Introducere

Aparatul digestiv începe la nivelul buzelor şi se termină la nivelul liniei ano-rectale, fiind constituit din 2 segmente distincte şi anume:

1. tubul digestiv propriu-zis, compus din mai multe elemente:1.1. cavitatea bucală

1.1.1. buzele1.1.2. limba1.1.3. mucoasa bucală1.1.4. planşeul bucal1.1.5. bolta palatină1.1.6. vălul palatin şi lueta1.1.7. gingiile1.1.8. dinţii1.1.9. glandele salivare

1.2. faringele1.3. esofagul1.4. stomacul1.5.duodenul1.6. intestinul subţire1.7. colonul1.8. regiunea ano-rectală

2. organele anexe:1.1. ficatul1.2.pancreasul1.3.vezicula şi căile biliare

Studiul semiologiei şi patologiei digestive este extrem de important, întrucât problematica acestui segment este foarte frecvent întâlnită în populaţia generală, ceea ce justifică şi apariţia unei discipline de sine stătătoare, numită gastroenterologie.

De menţionat că, mai mult decât la studiul altor aparate şi sisteme, în studiul semiologiei tubului digestiv şi organelor anexe anamneza are un rol covârşitor, ceea ce impune competenţă, răbdare şi tact din partea examinatorului.

În continuare vor fi descrise părţile componente ale tubului digestiv propriu-zis.

1

Capitolul I

CAVITATEA BUCALĂ

Cavitatea bucală este constituită la rândul ei din mai multe elemente, cu caracteristici semiologice particulare.

Examenul complet, atent, al cavităţii bucale poate releva, pe lângă afecţiuni locale, specifice unor discipline medicale distincte (ORL, stomatologie etc.) şi unele afecţiuni generale, din domeniul medicinei interne. Osler aprecia cavitatea bucală drept „oglinda întregului organism”. Astfel, studii recente au demonstrat că, aproximativ 90% din pacienţii infectaţi cu virusul HIV au sau vor dezvolta cel puţin o manifestare clinică la acest nivel.

De asemenea, aici se pot încadra şi manifestările bucale ale unor afecţiuni cu răsunet general: leucemii acute, LES, intoxicaţii medicamentoase, boli infecţioase acute etc.

I.1. EXAMENUL OBIECTIV

1. Buzele

Examinarea buzelor vizează atât porţiunea cutanată cât şi cea mucoasă şi urmăreşte câteva repere şi anume:

Volumul buzelor, cu unele conotaţii rasiale şi individuale, este uneori foarte sugestiv pentru unele afecţiuni, astfel:

Creşterea volumului buzelor se poate produce, în mod acut în edemul alergic (Quinque) şi inflamaţii bucal (furuncul, abces) sau cu caracter cronic în mixedem, acromegalie, tumori ale regiunii etc.

Diminuarea volumului buzelor, cu îngustarea concomitentă a orificiului bucal (microstomie) şi retracţii ale tegumentului din vecinătate este întâlnită în sclerodermie sau în paralizii de nerv facial.

Culoarea normală a buzelor poate fi modificată, în diverse stări patologice, astfel: Paloarea, ca expresie a anemiilor de diverse tipuri, putând exprima şi alte

stări temporare ca indispoziţie, oboseală, indigestie, lipotimii. Cianoza, caracteristică unor boli cardio-pulmonare, dintre care menţionăm:

stenoza mitrală, insuficienţa cardiacă dreaptă sau congestivă,

2

bronhopneumonii, compresiunea de venă cavă superioară, cardiopatii congenitale cianogene etc.

Roşeaţa, descrisă în poliglobulie (policitemia vera, b. Vaquez) şi mai rar, în ciroză hepatică (buze carminate) şi porfirie hepatică.

Pigmentări diverse, cum ar fi cele melanice din sindromul Peutz-Jegers sau negricioase în acanthozis nigricans.

Modificări morfostructurale, sistematizate astfel: Uscăciunea buzelor, asociată uneori cu cruste brune pe marginea liberă a

buzelor şi pe limbă, gingii etc., care poartă numele de fuliginozităţi, întâlnite în deshidratări severe, peritonite, toxiinfecţii alimentare, febră tifoidă, pneumonii comunitare severe, acidocetoză diabetică etc.

Erupţii labiale, dintre care cel mai frecvent întâlnit este herpesul labial, întâlnit în pneumonii, gripă, stări febrile, meningite sau cu caracter ciclic, recidivant. Se mai poate întâlni uneori şi în impetigo al buzelor, de etiologie streptococică, în special la copii, asociind vezicule şi cruste gălbui pe un fond eritematos.

Ulceraţii şi fisuri, mai ales la nivelul buzei inferioare şi a comisurilor bucale, din care menţionăm:

- Cheilita angulară (zăbăluţa, perleche), de etiologie microbiană sau micotică, dar şi în cadrul unor anemii, avitaminoze A şi B.

- Şancrul luetic, rotund sau ovalar, cu margini indurate şi adenopatie satelită.

Anomalii congenitale, dintre care cel mai frecvente este cheiloschizisul (buza de iepure), asociat frecvent cu modificări similare la nivelul palatului, care pe lângă aspectele estetice este supărătoare şi tulburări severe funcţionale, în special de masticaţie.

Tumorile buzelor, în special cele maligne, din care cel mai frecvent întâlnit este epiteliomul labial, mai ales la vârstnici şi fumători (uneori pe fond de leucoplazie).

Telangiectazii, afectând în afara buzelor şi limba şi faringele, întâlnite cel mai frecvent în boala Rendu-Osler.

Mişcări involuntare şi defectuoase ale buzelor, de tipul tremurăturilor involuntare (în boala Parkinson, etilism cronic) sau în unele afecţiuni neurologice şi de tip miopatic, conducând la dificultăţi în pronunţia consoanelor şi modificări ale mimicii.

Cicatrici, unele liniare, cu aspect de rozetă, la nivelul comisurilor , în sifilisul congenital.

2. Mucoasa bucală

3

Examenul suprafeţei interne a obrajilor este important întrucât la acest nivel se întâlnesc frecvent inflamaţii difuze, denumite generic stomatite, precum şi unele modificări ale aspectului şi culorii regiunii.

Stomatitele sunt inflamaţii ale mucoasei cavităţii bucale, fie independente sau primitive (mai rar), fie secundare unor afecţiuni generale (diabet zaharat, pelagră, leucemii acute, avitaminoze, insuficienţă renală cronică, tratamente prelungite cu antibiotice etc.)

Se descriu mai multe forme anatomo-clinice şi anume:- Stomatita eritematoasă sau catarală (uneori eritemato-pultacee)

caracterizată prin roşeaţă difuză, tumefiere a zonei, depozite alb-gălbui.

- Stomatită ulceroasă sau ulcero-membranoasă, caracterizată prin ulceraţii cu contur neregulat, cu margini drepte şi mucoasa de vecinătate de culoare roşie. Apar, în special în boli hematologice de tipul agranulocitoze şi leucozelor acute, sau după intoxicaţii cu metale grele (bismut, arsenic).

- Stomatite veziculo-ulceroasă, la care elementele principale, iniţial sunt veziculele, care se ulcerează ulterior, situaţii întâlnite în aftoze, herpes simplu, herpangină sau zona zoster.

- Stomatite gangrenoase, mai rar întâlnite, cu evoluţie severă, apărute în infecţii grave cu anaerobi, pe fond de imunodepresie.

În afara stomatitelor descrise, mucoasa bucală poate fi sediul şi al altor modificări patologice cum ar fi:

- Hemoragii, în leucoze şi trombocitopenii- Ulceraţii banale, posttraumatice, mai ales după lucrări dentare, dar şi

postinfecţioase, severe, cu tendinţă spre cangrenă.- Erupţii, dintre care un loc aparte îl ocupă cea din rujeolă, cu caracter

patognomonic, situată pe mucoasa bucală, în dreptul molarilor superiori, caracterizată prin puncte albicioase, înconjurate de o zonă roşietică, cunoscută sub denumirea de semnul Köplich.

- Modificări de culoare (paloare, cianoză etc.), cu aceeaşi semnificaţie ca la modificările buzelor.

- Tumefacţii localizate, în special cea din jurul canalului Stenon, în parotidite şi litiază salivară.

3. Limba

Pentru examinarea ei, în afara inspecţiei simple, este nevoie şi de o spatulă, mai ales pentru baza limbii şi regiunile laterale.

Se vor avea în vedere următoarele modificări:

4

Volumul poate fi modificat în sensul măriri acestuia (macroglosie), situaţie ce poate

surveni acut, în edemul alergic (alături de modificarea buzelor), abces lingual, flegmon difuz sau cu caracter cronic în acromegalie, mixedem, tumori linguale, amiloidoză primară, sifilis terţiar etc.

micşorarea volumului limbii (microglosia), apare în paralizia nervului hipoglos (XII), paralizii pseudobulbare precum şi congenital (atrezie) asociată uneori cu distrofii dentare şi cutanate.

Culoarea şi aspectulSe evidenţiază câteva tipuri semiologice ale limbii, unele caracteristice

pentru o serie de afecţiuni şi anume: limba saburală (încărcată), acoperită de depozite alb-gălbui, ce poate

apărea în stări febrile, deshidratări, sindroame dispeptice, gastro-enterite acute, mai ales în condiţiile unei igiene bucale deficitare.

limba uscată (prăjită), cu suprafaţă neregulată şi cu depozite de culoare maronie, mai ales în zona centrală, situaţie care se întâlneşte în deshidratările severe (acidocetoza diabetică etc.), peritonitele acute sau după tratamente cu parasimpatomimetice (atropină, pilocarpină).

limba de papagal este o formă particulară, caracterizată prin depozite brun-negricioase, situate pe faţa dorsală a limbii, ce apare uneori în pneumoniile severe, febră tifoidă, septicemii.

limba roşie, apărută prin descuamare epitelială cu hipertrofia papilelor este întâlnită în următoarele afecţiuni:

- scarlatină – cu nuanţă roşie-zmeurie, cu evoluţie centripetă, începând din ziua a 4-a de boală.

- ciroză hepatică – cu tentă zmeurie.- anemii, cu aspect roşiatic lucios, în special în anemia megaloblastică

(glosita Hunter) şi anemia feriprivă severă (sindr. Plummer-Vinson). limba neagră, cu aspect rugos, cu papile hipertrofiate şi epiteliu keratinizat,

uneori cu suprapunerea unor fungi cromogeni, situaţie întâlnită după tratamente masive cu antibiotice, dar şi în febra tifoidă, b. Addison şi alcoolism cronic.

limba albă, care poate să apară în cadrul unor leziuni acute banale (afte), după tratamente prelungite cu antibiotice (micoze linguale), dar mai ales în cazul unor leucoplazii, cu localizare mai ales în zona anterioară (uneori şi pe mucoasa jugală), cu aspect de zone rotunde sau ovalare, alb-sidefii, indolore, care necesită urmărire pe termen lung, având în vedere potenţialul lor malign, mai ales la fumători, alcoolici, purtători de proteze dentare defectuoase, implante dentare sau în avitaminoze A.

limba geografică (glosita benignă exfoliativă), caracterizată prin descuamări zonale policiclice, delimitate de porţiuni cu aspect normal,

5

acoperite de depozite albicioase şi care se întâlnesc în alergii, sau la femei în perioada premenstruală, fără a avea o semnificaţie patologică deosebită.

limba scrotală, având o conotaţie congenitală este caracterizată prin şanţuri orientate în toate direcţiile, pe toată suprafaţa limbii, imitând piele scrotului sau circumvoluţiunile cerebrale. A fost descrisă în sifilisul congenital sau în achilia gastrică.

limba foliacee, este o formă particulară a celei descrise anterior, care este caracterizată printr-un şanţ central anterior, de la care emerg nervuri laterale.

limba de tip mărgăritărel, întâlnită în micozele linguale post antibioterapie (candidoze) şi în boli severe, debilitante, caracterizată iniţial printr-o coloraţie roşie-violacee, pe care, ulterior, apar puncte albe, care confluează, formând un strat cremos.

Se mai descriu unele forme particulare linguale ca:- limba depapilată – în anemia Biermer.- limba amiloidă – în amiloidoză.- limba smălţuită – în lues.- limba de porţelan – în gripă, hiperpirexie.

Mobilitatea (dischineziile limbii), poate fi modificată în următoarele situaţii: imposibilitatea de a scoate limba sau devierea laterală a limbii, în paralizia

de nerv hipoglos. pareze şi paralizii, în cazul unor tumori cerebrale, sau leziuni de nerv

hipoglos. tremurături ale limbii, în etilismul cronic, b. Parkinson, hipertiroidie,

tumori cerebrale, scleroză în plăci, paralizia generală progresivă.

Umiditatea, care este un indicator fidel al stării de hidratare a organismului, poate fi afectată şi uşor de evidenţiat în stările severe de deshidratare.

Ulceraţiile linguale, obligă la investigaţii complexe, pentru a determina cauza lor, locală sau generală. Astfel, dintre cauzele locale menţionăm protezele dentare defectuoase şi leziunile cauzate de corpi străini, tumorile ulcerate ale limbii, intoxicaţii cu acizi sau baze sau ca urmare a muşcării limbii în criza epileptică. Cauzele generale pot fi şi în cadrul unor neoplazii, lues sau tuberculoasă.

4. Planşeul bucal şi regiunea inferioară a limbii

Se examinează după ridicarea limbii de către bolnav, utilizând eventual şi o sursă de lumină.

La acest nivel se pot evidenţia o serie de modificări de tipul:

6

anchiloglosie, adică fuzionarea bazei limbii cu planşeul bucal, având drept consecinţă o scurtare a firului lingual şi întârzierea vorbirii.

tumefierea glandelor sublinguale şi a canalului Wharton, datorită prezenţei calculilor la acest nivel.

ranula, care este un chist salivar sublingual, rezultat prin obstrucţia canalului de excreţie al glandelor salivare, dar fără semnificaţie patologică specială.

flegmonul planşeului bucal, cu manifestări locale (tumefiere şi adenopatie submandibulară satelită) şi generale (durere, febră, modificarea stării generale etc.), mai ales când procesul are o evoluţie rapidă şi severă.

turgescenţa venelor de pe faţa inferioară a limbii, la un cardiac cunoscut, având semnificaţie de insuficienţă as cordului drept.

5. Bolta palatină

Poate fi sediul următoarele modificări: malformaţii congenitale, de tipul palatoschizis, adesea asociat cu

cheiloschizis, descris anterior, realizând un aspect complex, la copii, de tip cheilo-palatoschizis, care se rezolvă favorabil printr-o intervenţie chirurgicală, cu dispariţia şi a tulburărilor de alimentaţie şi fonaţie.

perforaţii ale bolţii palatine, secundare gomelor sifilitice, foarte rare în perioada actuală.

aspectul ogival al bolţii palatine, întâlnit în formele severe de rahitism. coloraţia roşie-intensă a mucoasei bolţii palatine, în unele forme de

scarlatină, rujeolă, gripă etc.

6. Vălul palatin şi lueta

Pot prezenta următoarele modificări: aspect inflamator, evoluând concomitent cu inflamaţiile acute specifice

regiunii faringo-amigdaliene. tulburări de motilitate (paralizii, pareze, asimetrii etc.) ca o consecinţă a

inflamaţiei acute ale zonei, difteriei sau afectării nervului vag. tumefierea regiunii, în edemul Quinque. mişcări ritmice, sincrone cu pulsul, în insuficienţa aortică (semnul Müller).

7. Gingiile

7

Întrucât gingiile reprezintă o porţiune a mucoasei bucale, vom regăsi, în linii mari aceleaşi modificări ca şi cele descrise la capitolul respectiv.

S-au identificat, totuşi, câteva aspecte particulare şi anume:

Modificări de volum, în sensul: hipertrofiile gingivale, ce pot fi întâlnite la unele persoane în perioada

pubertăţii, în timpul sarcinii, în diabetul zaharat, leucemiile acute sau după administrarea unor medicamente (difenilhidantoina, inhibitori ai ovulaţiei etc.).

hipotrofii, atrofii sau retracţii gingivale, de cauză locală (paradontita, pioreea alveolară) sau generală (tabagism excesiv, senilitate sau după iradieri în scop terapeutic).

Modificări de culoare, în sensul apariţiei unui lizereu caracteristic la nivelul marginii libere a gingiei cu diverse nuanţe, în intoxicaţiile cronice cu diverse metale grele şi anume: gri-albăstrui, în intoxicaţia cu plumb (lizereul Burton), albastru-roşietic după bismut sau cenuşiu, după administrare de preparate pe bază de mercur.

Inflamaţiile (gingivitele), acompaniază de obicei patologia dentară, sau cea a mucoasei bucale (stomatite), fiind produse de diverşi agenţi bacterieni, dar şi de ciuperci şi virusuri. Factorii favorizanţi sunt igiena bucală deficitară, protezele dentare defectuoase şi micile traumatisme locale. Se întâlnesc în cadrul leucemiilor acute, agranulocitozei, sindroamelor hemoragipare, intoxicaţiilor cu metale grele, descrise mai sus, cirozelor hepatice, sau după antibioterapie prelungită.Sângerările gingivale, care pot fi banale, ocazionale, după traumatisme sau infecţii locale minore, dar care pot fi revelatoare pentru afecţiuni severe ca: hemofilia, aplazia medulară, leucoza acută, insuficienţa hepatică sau renală cronică, precum şi pentru supradozaj de anticoagulante.

8. Dinţii

Deşi fac obiectul unei discipline medicale separate – stomatologia, vom prezenta succint elemente semiologice care au semnificaţie pentru patologia medicală generală şi anume:

anomalii de formă şi volum, adică macro sau microdonţie. O situaţie specială o reprezintă triada Hutchinson, din sifilisul congenital (hiperplazia incisivilor, surditate, keratită).

anomalii de număr, în sensul dinţilor supranumerari sau lipsurilor dentare. anomalii de implantare, realizând malpoziţii dentare diverse.

8

anomalii de aspect şi culoare, situaţie întâlnită în copilărie (dinţi de lapte galbeni şi mici) sau cei din fluoroză, având zone alb-cretoase sau gălbui la nivelul smalţului (dinţi pătaţi).

patologia proprie a aparatului dentar: caria dentară, granulomul apical şi paradontopatia cronică marginală.

De menţionat că aceste afecţiuni, mai ales cele cu caracter inflamator constituie focare de infecţie, care pot fi generatoare de afecţiuni severe secundare cum ar fi RAA, glomerulonefrita difuză acută etc.

9. Glandele salivare principale

a. parotideleb. glandele submaxilarec. glandele submandibulared. glandele sublinguale

Acestea constituie obiectul de studiu al altor discipline medicale (stomatologia, chirurgia buco-maxilo-facială) şi vor fi tratate la alte capitole.

I.2. ANAMNEZA

Principalele simptome ale bolilor cavităţii bucale sunt:

1. Durerea

Poate fi spontană, interesând una sau mai multe structuri ale cavităţii bucale, sau provocată de diverse manevre, alimente, corpi străini, inflamaţii, tumori etc.)

Dintre zonele de durere locală, cel mai frecvent întâlnite în practica medicală menţionăm:

Durerile dentare, mai frecvente în pulpite, abcese dentare, carii. În pulpite, durerile au caracter continuu, de tip nevralgic, fiind uneori pulsatile, predominent vesperale sau nocturne.

Durerile din stomatită şi gingivită au caracter de arsură. durerile din suferinţele limbii şi în special din glosite poartă numele de

glosodinie. Nevralgiile de trigemen sunt dureri intense, tenace, greu influenţate de

tratament, cu localizare mai ales pe ramurile maxilare şi mandibulare ale nervului.

9

Unii bolnavi relatează şi unele senzaţii de tip parestezii la nivelul cavităţii bucale, mai ales lingual, cu caracter de usturimi, arsuri, înţepături etc. De asemenea, sindroamele algice ale organelor de vecinătate (sinusuri, cavităţi nazale, urechi) pot iradia la nivelul structurilor cavităţii bucale, mai ales sub formă de parestezii.

2. Tulburările secreţiei salivare

Se descriu 2 tipuri de tulburări din această categorie şi anume:

Creşterea secreţiei salivare, denumită hipersalivaţie sau ptialism. Atunci când cantitatea de salivă este excesivă şi se scurge din gură se numeşte sialoree. Cauzele hipersalivaţiei sunt: graviditate, erupţii dentare la copilul mic, greţuri, afecţiuni ale mucoasei bucale, dinţilor, afecţiuni faringiene, esofagiene şi gastrice, parazitoze intestinale, crize epileptice, sau reflex, la evocarea unor alimente preferate. În caz de sialoree, se descriu drept cauze o serie de tulburări neurologice (tabes, afecţiuni ale bulbului, boala parkinson), turbarea, stomatitele toxice etc.

Scăderea secreţiei salivare poartă numele de xerostomie, sau asialie, caracterizată printr-o senzaţie de uscăciune permanentă a gurii, situaţie ce se întâlneşte în deshidratări severe, stări de hiperpirexie, sau după administrare de medicamente vagolitice (atropină, scopolamină etc.). O situaţie particulară o reprezintă sindromul Sjögren, în cadrul căruia xerostomia este permanentă şi se însoţeşte şi de alte modificări patologice (keratoconjunctivită uscată şi poliartrită).

3. Tulburările apetitului

Sunt întâlnite în foarte multe boli digestive sau extradigestive având un impact psihic negativ asupra bolnavilor.

Ele trebuiesc de la început diferenţiate de senzaţiile de saţietate precoce (în situaţiile de stomac mic, de diverse cauze) de situaţiile în care se impune ingerarea unor alimente neapetisante (cu gust neplăcut, nesărate etc.) sau a unor alimente care, prin compoziţia şi modul lor de preparare declanşează reacţii negative la alte nivele ale tubului digestiv (colecist, colon etc.). În reglarea apetitului intervin şi factori educaţionali şi psihici.

Se diferenţiază 3 tipuri de tulburări ale apetitului şi anume:

Diminuarea până la pierderea apetitului, situaţie cunoscută sub numele de inapetenţă sau anorexie şi întâlnită într-un număr mare de situaţii patologice şi anume:

10

neoplasme gastrice sau cu altă localizare. boli ale tubului digestiv cu hiposecreţie gastrică, tulburări de tranzit

intestinal sau malabsorbţie. afecţiuni hepato-biliare. boli febrile cu hiperpirexie. afecţiuni renale cu caracter cronic. insuficienţă cardiacă, datorată stazei hepatice şi splahnice. boli respiratorii severe. tulburări psihice (anorexie mentală, nevroze). intoxicaţii acute şi cronice. boli endocrine, de tip b. Addison, hipertiroidism etc. boli hematologice severe (leucemii, limfoame, anemii).

De menţionat şi un tip particular de anorexie selectivă, mai ales pentru carne şi pâine, situaţie care sugerează clinicianului posibilitatea dezvoltării unui neoplasm gastric.

De obicei pierderea apetitului se însoţeşte de greţuri.

Creşterea apetitului, cunoscută sub numele de hiperorexie, poate apărea atât în situaţii fiziologice (efort fizic şi intelectual susţinut, sarcină) sau în unele condiţii patologice ca:

diabetul zaharat şi hiperinsulinismul parazitoze intestinale hipertiroidism convalescenţă după boli infecţioase

Senzaţia de foame excesivă poartă numele de bulimie, care se întâlneşte în unele afecţiuni psihice (bulimia de stres) şi care se manifestă prin nevoia imperioasă de a consuma cantităţi mari, necontrolate uneori, de alimente.

Pervertirea apetitului se numeşte paraorexie şi este frecvent întâlnită în afecţiuni psihice. Dintre formele cele mai cunoscute menţionăm:

pica – ingestia de nisip sau var geofagia – ingestia de pământ alotricofagia (coprofagia) – ingestia de excremente malacia – dorinţa de ingerare a alimentelor acide.

4. Tulburările gustului

Pot fi sistematizate astfel:

Diminuarea sau dispariţia senzaţiilor gustative, situaţie denumită agenzie, întâlnită cel mai frecvent în afecţiuni neurologice severe (tumori cerebrale, accidente vasculare cerebrale etc.)

11

Exagerarea senzaţiilor gustative, sau hipergenzia se întâlneşte în sarcină, la nevrotici sau, cu caracter benefic, la degustătorii profesionişti de diverse băuturi alcoolice.

Perceperea unor senzaţii gustative particular, dintre care menţionăm: gust acru – în refluxul gastro-esofagian gust amar – în bolile colecistului şi căilor biliare gustul metalic – în condiţiile existenţei unor proteze dentare, datorită

aliajelor metalice din compoziţia protezei. gust dulceag – în diabetul zaharat, în micile sângerări ale cavităţii bucale şi

la nevrotici. gust neplăcut, mergând de la gustul fetid, în boli ale cavităţii bucale

(pioree alveolară, gingivite, stomatite), ale faringelui (amigdalite pultacee), nasului şi sinusurilor.

5. Modificările patologice ale mirosului aerului expirat

Sunt de asemenea frecvent întâlnite într-o multitudine de afecţiuni şi situaţii şi poartă numele de halenă. Dintre situaţii întâlnite, menţionăm:

mirosul de aldehidă la alcoolici mirosul de acetonă (sau de mere putrede) în acidocetoza diabetică mirosul fetid, uneori putrid în abcesul pulmonar, bronşectazie, gangrenă

pulmonară şi angine ulcero-necrotice mirosul fecaloid în ocluzia intestinală neglijată mirosul amoniacal în IRC în stadiul uremic miros de ficat crud (foetor hepatic, ex ore) în insuficienţa hepatică mirosuri particulare (usturoi, migdale amare) în intoxicaţii acute cu fosfor,

cianuri etc. miros neplăcut la pacienţii cu igienă bucală deficitară sau carii dentare

neglijate.

În concluzie se poate spune că un examen complet al cavităţii bucale presupune parcurgerea mai multor etape şi anume:

examenul exobucal, care necesită doar inspecţie şi palpare examenul endobucal, care evidenţiază toate elementele descrise anterior aprecierea funcţionalităţii articulaţiei tempoo-mandibulare aprecierea unor elemente funcţionale, strâns legate de această regiune

anatomică şi anume fonaţia şi mimica.

12

I. 3. METODE DE EXPLORARE A CAVITĂŢII BUCALE

Sunt puţine explorările care se încadrează în domeniul strict al medicinei interne sau semiologiei medicale, multe dintre ele fiind, aşa cum am mai arătat apanajul altor specialităţi distincte, cum ar fi stomatologia, ORL etc.

Putem menţiona câteva din investigaţiile uzuale şi anume:1. aprecierea debitului, pH-ului, vâscozităţii şi compoziţiei salivei2. examenul bacteriologic al salivei sau al altor produse patologice recoltate

din această regiune3. teste imunologice salivare4. examenul radiografic al reperelor osoase ale regiunii5. examenul ecografic6. tomografia computerizată7. biopsia mucoasei bucale

I. 4. SINDROAMELE CAVITĂŢII BUCALE

Manifestările bucale în contextul patologiei medicale sunt foarte frecvente ajungând uneori până la procente impresionante (70-95%), mai ales în limfoproliferările maligne, diabetul zaharat, colagenoze etc. Aceste manifestări sunt, în general, tulburări salivare, de deglutiţie, modificări dentare, linguale sau ale mucoasei bucale, care, după unii autori pot fi sistematizate în cadrul „sindromului bucal”.

1. Astfel, în bolile aparatului respirator se descriu: modificări salivare, calitative şi cantitative (hipersalivaţie, salivă vâscoasă) tulburări senzoriale (hipogenezie, halenă fetidă) tulburări parodontale (parodontopatia marginală) tulburări odontale (carii) modificări ale mucoaselor (hipertrofia papilelor, limbă saburală, stomatită

micotică, herpes peribucal)

2. Proporţia manifestărilor buco-dentare la bolnavii cardiovasculari este estimată la aprox. 45%, în special la cei cu insuficienţă cardiacă, valvulopatii, endocardită bacteriană etc. Sindromul bucal în astfel de situaţii se manifestă prin:

tulburări salivare (hipersalivaţie în valvulopatii sau hiposialie în insuficienţă cardiacă)

tulburări senzoriale (halenă bucală)

13

tulburări parodontale (parodontită cronică marginală în insuficienţă cardiacă)

modificări ale mucoasei (cianoză, roşeaţă şi paloare a luetei şi oscilaţia limbii în insuficienţă aortică)

tulburări senzitive (glosodinie, durere mandibulară şi gingivală)

3. Cele mai frecvente şi caracteristice modificări ale cavităţii bucale se întâlnesc în afecţiunile tubului digestiv. De altfel este binecunoscută relaţia dintre aspectul cavităţii bucale şi în special al limbii şi funcţionalitatea aparatului digestiv.Această relaţie este de fapt în dublu sens, adică se descriu tulburări digestive în afecţiuni bucale şi afecţiuni digestive care au o reflectare directă la nivelul cavităţii bucale.Sintetizând, simptomatologia bucală a bolilor digestive se prezintă astfel:

tulburări salivare, în sensul hipersecreţiei, în boli ca ulcer gastro-duodenal, enterocolite şi al hiposecreţiei în cancerul gastric

tulburările senzoriale sunt frecvente în hepatită cronică şi ciroza hepatică (halenă fetidă), colecistopatii (gust amar)

tulburări parodontale, cum ar fi gingivoragia din ciroza hepatică,prin tulburări de coagulare.

modificări ale mucoaselor, în enterocolite (limbă saburală, afte) sau în ciroze (stomatite, limbă hepatică sau saburală, glosită)

sindromul Peutz-Jegers, care asociază, pe lângă hipersalivaţie şi distrofii dentare, pete pigmentare peribucale şi parodontită cronică marginală.

4. În bolile renale cu caracter cronic şi în special în stadiul final al insuficienţei renale cronice (uremie) se regăsesc următoarele semne şi simptome salivare (parodontită uremică), stomatite cronice, glosodinie, modificări ale dinţilor (focare de infecţie, pulpopatii etc.)

De altfel modificări importante ale aparatului dentar s-au descris în ultima vreme la bolnavii dializaţi sau după transplant renal (asociate cu candidoze bucale, datorită dozelor mari de medicamente imunosupresoare).

5. Un alt capitol de patologie în care manifestările bucale sunt frecvente, grave şi foarte sugestive îl reprezintă hemopatiile. Astfel, în leucoze se întâlnesc hiperplazii gingivale, stomatite ulcero-necrotice, gingivoragii, hemoragii difuze, carii generalizate, hiperemii pulpare, în anemii, în special în cea megaloblastică întâlnim limbă roşie, dureroasă, lăcuită (glosita Hunter), iar în hemofilie se evidenţiază frecvent sângerări dentare şi gingivale, hematoame, elemente purpurice etc.

6. În diabetul zaharat poate apărea, la copii, o întârziere a cronologiei erupţiei dentare, mobilitate anormală a dinţilor, uscăciunea mucoasei jugale, gingivita diabetică, parodontoză, depapilarea limbii şi o halenă specifică (mere crude)

14