PINO RODRÍGUEZ MARTINÓNMIR – I

CIRUGÍA GENERAL Y DEL A . DIGESTIVOC.H. U. DE SANTIAGO DE COMPOSTELA

Semiología del abdomen

Recuerdo anatómico descriptivo - topográfico

LÍMITES INTERNOS:- Superior: DF- Inferior: estrecho superior pélvico- Posterior: columna lumbar- Anterior y lateral: pared abdominalLÍMITES EXTERNOS:- Superior: reborde costal + xifoides (línea

toracoabdominal)- Inf: arcadas crurales, crestas iliacas, L4 ( línea

abdominopelviana).

Músculos superficiales abdominales

Anatomía clínica

ESCUELA FRANCESA / LATINA- División en nueve cuadrantes- Cuatro líneas que se cruzan perpendicularmente- Dos líneas verticales: inicio en extremo externo

rama horizontal del pubis hasta extremos costales- Línea horizontal superior: une la X costilla con su

homónima- Línea horizontal inferior: une ambas espinas

ilíacas anterosuperiores

Pared posterior del abdomen:

- Dos líneas verticales laterales: de costilla XII hasta tercio posterior de cresta ilíaca

Por dentro: zona renal o lumbar interna

Por fuera: zona lumbo abdominal, que se continúa con los cuadrantes anteriores

ESCUELA ANGLOSAJONA

Utiliza sólo dos líneas, que se cruzan perpendicularmente en el ombligo, dando lugar a cuatro cuadrantes

- Súpero – interno- Súpero – externo- Ínfero – interno- Ínfero – externo

Proyecciones viscerales

EpigastrioCara anterior cuerpo estómago, antro y píloroEpiplon gastrohepático: art. Hepática, vena porta,

conducto cístico y colédocoHiato de WinslowSegunda y tercera porción del duodenoPáncreasArteria mesentérica superiorPlexo celíacoColumna vertebralAorta, vena cava y conducto torácico

Hipocondrio derechoLóbulo derecho del hígadoFondo vesícula biliarColon transverso ( ángulo hepático)Extremo sup riñón derecho + suprarrenalHipocondrio izquierdoLóbulo izquierdo hígadoCurvatura mayor gástrica. CardiasEpiplon gastroesplénicoRiñón izquierdo + suprarrenalCola páncreasAsas yeyuno

MesogastrioEpiplon mayorPorción baja gástricaColon transversoAsas del delgadoMesenterioCava y aorta

Vacío o flanco izquierdo:Delgado y colon izquierdoVacío o flanco derecho:Delgado y colon derechoHipogastrio:Epiplon mayorDelgadoVejiga y uréterÚtero en mujeres

Fosa ilíaca izquierda:SigmoideParte baja del c.descendenteDelgadoOvario + trompa en mujeresVasos ilíacos PsoasFosa ilíaca derechaCiego y apéndiceDelgadoPsoasGenitales en mujerVasos ilíacos

Técnicas de exploración

Idealmente debería seguirse esta secuencia1. Inspección2. Auscultación3. Percusión4. Palpación superficial5. Palpación profunda

El sujeto debiera tener la vejiga vacíaEn decúbito supino, con la máxima relajación musculatura

abdominal. Miembros superiores e inferiores apoyados en extensión sobre la camilla

¿ Completamente horizontal? Extensión del cuello no permite la total relajación del abdomen.

Mejor: cabeza a la misma altura que tórax

Técnicas de exploración ( II)

Examinador colocado al lado derecho del paciente

Empezar por donde no hay dolor, preferiblemente, la zona más alejada

Exploración sistemática: mayor provecho

Inspección

Contorno, simetría, movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.

Pedirle que tosa: dolor, protusión de masasCicatrices quirúrgicasExistencia vascularización colateralEstrías: tumores abdominales, enf. CushingRespiración abdominal en hombres

Distensión generalizada con ombligo invertido: obesidad, distensión gaseosa

Distensión mitad inferior: embarazo, masa ovárica, vejiga

Distensión generalizada con ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical

Abdomen excavado: desnutriciónAbdomen que en decúbito “desborda”: en alforjaHemiabd inf que cuelga en bipedestación: en

delantal

Signo de Cullen

Signo de Grey Turner

Circulación colateral

Auscultación

No necesario auscultar cada cuadrante, excepto si hay hipoactividad: auscultar cada cuadrante entre 1 – 2 minutos.

- Ruidos hidroaéreos: membrana. 5 – 35 /min- Ruidos vasculares / roces: campana.

Patológicos

Ruidos prolongados y de tono bajo: borborigmos.

No ruidos: silencio abdominal íleo paralíticoRuidos metálicos íleo mecánico

Percusión

Técnica de Gerhardt o dígito – digitalImpresión de conjunto, existencia de sonidos

anormalesPredominio del timpanismo ( vísceras huecas)

sobre la matidez ( masas y órganos sólidos)Signo de Holman: dolor a la percusión suave.

Palpación

Palpación superficial: pulpejo de los dedos. Corpúsculos de Meissner

Palpación profunda: palma de la mano y dedos. Corpúsculos de Paccini, de Golgi y husos muscualres

Mano de plano u oblicua: consistencia, resistencia, desniveles…

Hipertonía parietal

Cubrir piel abdominal con vaselina, talcoMétodos Galambos: deprimir una zona del

abdomen para palpar con la otra mano zonas cercanas ( 10 cm)

Anestesia local / anestesia general

Palpación de la pared abdominal – Palpación superficial

Palpación superficial monomanual: dedos extendidos y unidos, movimientos hacia abajo, intentando deprimir abdomen 1 cm.

Defectos de la pared: persisten al sentarse, inspirar, elevar cabeza o pies. Pedirle que trate de incorporarse: si intraabdominal, deja de percibirse.

Palpar el músculo recto abdominal. Si masa protuye: intentar reducirla. Palpar el orificio de la protusión,

hacer toser.

Palpación profunda

Tensión abdominal : equilibrio entre la presión intracavitaria ( vísceras) y la resistencia de la pared.

Paciente en decúbito supino. Se puede mover a decúbito lateral para desplazar un órgano a la línea media.

Respiración:- Inspiración: ↑↑ presión intraabdominal- Espiración: ↓↓ presión intraabdominal

Palpación profunda

Puede realizarse mono o bimanual

- Palpación bimanual con índices en contacto: manos con cierta oblicuidad.

- Palpación bimanual con manos superpuestas: vencer la resistencia de la pared, palpa la mano de bajo

- Palpación bimanual anteroposterior o de peloteo ( Chauffard) : la mano posterior empuja, siendo la superior la que palpa.

- Maniobra de deslizamiento de los dedos sobre los órganos.

Exploración del hígado

Habitualmente entre 5 – 7º espacio intercostal – borde costal

Mediante percusión: empezar un poco más inferior del reborde costal e ir ascendiendo por línea medioclavicular hasta transición timpánico – mate proyección hepática

- 6 – 12 cm normal- >12 cm hepatomegalia Palpación: desde lado derecho. Borde

en muchas ocasiones no se palpa. Lóbulo de Riedel: variante

anatómica. Lóbulo derecho del hígado que baja hasta cresta ilíaca.

Exploración del bazo

Por detrás línea medio axilar:

- Matidez esplénica entre 6º y 10º costilla

- No deberá superar la línea axilar anterior si es así: esplenomegalia.

- Palpar polo inferior ( no siempre posible)

Signos del abdomen

APENDICITIS:- Signo de Rovsing- Signo de Tressder: decúbito prono alivia dolor

apendicitis- Signo de Brittain ( ap. Gangrenosas): palpación

cuadrante inf-derecho provoca retracción testicular- Signo de Blumberg: irritación peritoneal- Signo del obturador: dolor en hipogastrio a la

rotación int – flexión en la cadera- Signo del psoas: flexión pierna dolor en FID ( ap.

Retrocecal)

Signos del abdomen ( II)

VESÍCULA E HÍGADO- Signo de Murphy- Signo de Clark: desaparición de la matidez

hepática por distensión intestinal- Signo de Couvisier: vesícula muy distendida

+ ictericia orientan a neoplasia más que cálculo.

Signos del abdomen ( III)

ESTÓMAGO:- Signo de Jakoucheff: completo silencio,

interrumpido por “clicks” sincrónicos con la respiración, en un punto concreto. Perforación gastroduodenal.

- Signo de Brenner: paciente sentado, ruido metálico tras XII costilla, por acúmulo de burbujas de aire entre DF y estómago.

Signos del abdomen ( IV)

PERITONITIS:- Signo de Gueneau – Mussy: dolor difuso a la

descomprensión.- Signo de Wynter: falta de respiración abdominal

en peritonitis aguda.- Signo de Holman- Signo del uraco: palpación del cordón fibroso del

uraco. Peritonitis tuberculosa- Signo de Thomayer: el mesenterio se contrae,

arrastrando el intestino hacia la derecha. Derecho mate. Izquierdo timpánico.

Signos del abdomen ( V)

ASCITIS:- Signo de la ola: golpear flanco y se observa

onda líquida que llega a la mano situada en el otro flanco

- Signo del témpano: sensación de choque al comprimir bruscamente la pared del abdomen, vísceras sumergidas en líquido.

Muchas gracias