semiologia abdomen agudo y apendicitis
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ABDOMEN AGUDOBRAHYAN STEVEN LOPEZ L.
DefiniciónConjunto de signos y síntomas locales y generales que tienen como base eldolor abdominal intenso de principio brusco o insidioso, de rápida evolución(24 a 48h), que puede ser de origen abdominal o extraabdominal.Los síntomas que con mayor frecuencia lo acompañan son distensiónabdominal, resistencia muscular, vómito y fiebre. El dolor se caracteriza por:
▫ Origen intraabdominal, extraabdominal o ambos.▫ Referido a abdomen.▫ Agudo (cronología e intensidad).▫ Acompañado de alteraciones del transito intestinal.▫ Ocasiona un deterioro grave del estado general.
NO se incluyen urgencias abdominales que cursen sin dolor.Requiere una decisión pronta y, que en lo posible cuando el paciente requieretratamiento quirúrgico de urgencia deberá de tenerse el diagnostico etiológicopara una mejor terapéutica.
• Regla de Cope.
Definición
Dolor de instalación rápida (minutos u horas) que semanifiesta en el abdomen y cuyo síntoma principal esel dolor abdominal.La rapidez con que se instala el cuadro, la importanciade su diagnostico precoz y la decisión de operar o no,hacen de este síndrome uno de los más apasionantesde la medicina.Desde el punto de vista practico, se va a definir comocualquier dolor abdominal que obligue al paciente aconsultar de manera urgente al medico o a usar elservicio de urgencias.
Etiología
1. Dolor abdominal inespecífico2. Apendicitis aguda3. Colecistitis, colelitiasis.4. Obstrucción intestinal5. Enfermedades ginecológicas6. Enfermedades urológicas7. Ulcera péptica perforada8. Cáncer9. Enfermedad diverticular10.Otros
Clasificación
• Según la conducta:
▫ Quirúrgico.
▫ No quirúrgico.
• Según la causa:
▫ Traumático.
▫ No traumático.
• Origen anatómico
▫ Intraabdominal.
▫ Extraabdominal.
▫ Sistémico.
• Origen fisiopatológico
▫ Infeccioso
▫ Inflamatorio
▫ Obstructivo
▫ Vascular
▫ Perforativo
▫ Hemorrágico
▫ Inespecífico
Origen Intraperitoneal
Inflamatorias Mecánica
PeritonitisApendicitisPancreatitis
HepatitisEPI
Endometritis
BridasÍleo
LitiasisNeoplasias
Hepatomegalia congestiva
Hemoperitoneo Isquémicas
AAAEER
Ruptura de bazo
Isquemia mesentéricaHernia estrangulada
Vasculitis
Traumática
Ruptura de víscera huecaHemorragia
Origen Extraperitoneal
Torácicas Genitourinarias
NeumoníaEmbolia pulmonar
IAMPericarditis
ICC
PielonefritisInfarto renal
Urolitiasis
Metabólicas Neurogénicas
Acidosis diabéticaPorfiria aguda intermitente
Insuficiencia suprarrenalUremia
Herpes zosterRadiculopatía por compresión
Toxicológicas Sistémicas
Hierro, Plomo, DrogasAlcohol
Lupus eritematoso sistémicoEsclerodermia
SIGNOS Y SINTOMAS VERDADERO / QUIRURGICO FALSO / MEDICO
DOLOR MAS INTENSO
APARICION BRUSCA
MENOS INTENSO, NO ES SUFICIENTE PARA
UNA DIFERENCIACION
LOCALIZACION CONSTANTE
RARA VEZ CAMBIA
MUY DEFINIDO
CAMBIA DE LUGAR
MENOS CONSTANTE
MAL DEFINIDO
ESPASMO MUSCULAR
ABDOMINAL VERDADERO.
(CONTRACTURA)
INVOLUNTARIO
LOCALIZADO EN AREA ABDOMINAL
COMPROMETIDA
VOLUNTARIO
DESAPARECE AL DISTRAER LA ATENCION
DISTENSION ABDOMINAL MAS INTENSA
MAS PEMANENETE
MAS DOLOROSA
AL INICIO MAS LOCALIZADA
VARIABLE
MENOS DOLOROSA
DIFUSA
SENSIBILIDAD ABDOMINAL DIRECTAMENTE SOBRE EL ORGANO
COMPROMETIDO
MENOS INTENSA
DIFUSA
MASA PALPABLE A VECES SOBRE EL AREA COMPROMETIDA NUNCA EXISTE
IRRADIACION DEL DOLOR SIEMPRE SIGUE LAS METAMERAS DE
INVERVACION
NO ES DEFINIDA
DURACION DE SINTOMAS HISTORIA DE CORTO TIEMPO DE SINTOMAS
AGUDOS
HISTORIA LARGA CON EPISODIOS PREVIOS
MODO DE COMIENZO MAS FRECUENTE
BRUSCO
VIOLENTO
GRADUAL
DISOCIACION ENTRE PULSO Y
TEMPERATURA
CON MUCHA FRECUENCIA SE PRESENTA MENOS FRECUENTE
CONTRACTURA DEL
DIAFRAGMA, INMOVILIDAD DEL
ABDOMEN EN RESPIRACION
PRECOZ TARDIAMENTE
TACTO RECTAL DOUGLAS, CASI SIEMPRE DOLOROSO GENERALMENTE NO ES DOLOROSO
Para recordar
• No hay abdomen agudo sindolor.
• En el verdadero, el dolorinicia primero; después sepresentan los otrossíntomas.
• En el falso, se presentanprimero otros síntomas yluego el dolor.
• En el verdadero la fiebre noes alta en el comienzo, niprecedida de escalofrío.
Epidemiología
• Está dentro de las 3 principales causas deconsulta en Colombia y el mundo.
• 2/3 de los pacientes son de manejo medico y 1/3requieren intervención quirúrgica.
• 1/3 no es posible identificar su causa: dolorabdominal inespecífico.
• 1/4 tiene apendicitis.• 1 de cada 10 ingresa con colecistitis aguda.• La causa más frecuente de cirugía es apendicitis
(1 de cada 2).
Fisiopatología
• El peritoneo parietal está inervado por fibrassomáticas de origen espinal que producen unasensación de dolor bien localizado, conducidaspor fibras tipo A δ.
• El peritoneo visceral esta inervado por el SNAproduciendo un dolor sordo e insidioso, mallocalizado, de larga duración y dando lasensación del origen del dolor en la línea mediadel abdomen distante de la víscera afectada,conducidas por fibras tipo C.
Dolor Visceral
Por estimulación de fibras C, mal mielinizadas yde conducción lenta. Ramas sensitivas del vago yla mayor parte de los nervios raquídeos.Inespecífico: pocas fibras aferentes inervan áreasmuy amplias.Puede ser tipo cólico, retortijones, apretón,apagado, paroxístico, difuso.Las terminaciones nerviosas de una víscera huecase localizan en las paredes musculares, las devísceras macizas están en la capsula.
Dolor Parietal
Por estimulación de terminaciones nerviosas delperitoneo parietal que viajan en fibras A, bienmielinizadas, de conducción rápida. Ramassensitivas de nervios C7 a L1.
Más intenso y definido, de aparición brusca,agravado por el movimiento, tos o respiración,bien localizado, constante.
Procede de estructuras profundas no viscerales.
Dolor Referido
Percibido en sitios diferentes a la estructuracomprometida. Por convergencia de fibrasaferentes viscerales con las aferencias de otrasestructuras como la piel.
Se siente en un área diferente al lugar donde seencuentra localizada la víscera afectada. Se daporque la víscera afectada comparte el mismosegmento medular embriológico.
Suele presentarse luego de un dolor visceral.
Dolor Irradiado
Sigue el curso de un nervio somático periférico y su área de influencia. (dermatomas)
Motivo de Consulta
Dolor abdominal• Cuánto• Inicio• Tipo • Cronología • Severidad • Localización • Irradiación o referencia• Factores que lo agravan o disminuyen• Dolores similares• Síntomas asociados
HD Epigastrio HI
Colecistitis
Colelitiasis
Abscesos Hepáticos
Hepatitis
Congestión Hepática
Neumonía o Pleuritis
Condritis
Apendicitis (Embarazadas)
Ulcera péptica
Pancreatitis
Esofagitis
Infartos de miocardio
Hernias hiatales
Apendicitis (inicios)
Infartos esplénicos
Abscesos esplénicos
Neumonías
Diverticulitis
Condritis
Hernias diafragmáticas
FD Periumbilical/Mesogastrio FI
Urolitiasis
Pielonefritis
Abscesos del psoas
Lumbalgias
Hernias discales
Apendicitis retrocecal
Obstrucción intestinal
Diverticulitis de Meckel
Isquemia Mesentérica
Hernia Umbilical
Apendicitis (inicios)
Gastroenteritis
Urolitiasis
Pielonefritis
Abscesos del psoas
Lumbalgias
Hernias discales
Diverticulitis
FID Hipogastrio FII
Apendicitis
Ileitis
Adenitis mesentérica
Escroto agudo
Fiebre tifoidea
Tumores ciegos
Enfermedad pélvica
Embarazo ectópico
Endometriosis
Cistitis
Proctitis
Prostatitis
Diverticulitis
Quiste de ovario
Colitis isquémica
Escroto agudo
Colitis ulcerativa
Colitis amebiana
Síntomas Concomitantes
• Vomito: Se genera por distensión de una víscera hueca, irritación demucosa gástrica, inflamación serosa peritoneal o estimulación del SNC.
▫ En cuncho de café en EAP▫ Fecaloide es característico de
obstrucción mecánica del intestino delgado.
▫ Bilioso (precedido de dolor en epigastrio o HD) en colecistitis o pancreatitis.
▫ En recién nacidoAtresia intestinal el vomito tiene bilis.
Hipertrofia congénita del píloro no contiene.
▫ Es raro en obstrucción colonica▫ En apendicitis se presenta 3 a
4horas después del dolor y es escaso.
Síntomas Concomitantes
• Diarrea: Aumento de la frecuencia y/o cantidad delas deposiciones que puede ser ocasionado por unainflamación o infección del intestino, efectoshormonales sobre la mucosa intestinal o malaabsorción.▫ Sanguinolentas o melenas en casos de colitis
amebianas, ulcerativas o intususcepción.▫ Abundante y explosiva en casos de gastroenteritis
bacteriana o viral.▫ Asociada a tenesmo rectal en colitis amebiana o
ulcerativa.
Síntomas Concomitantes
• Estreñimiento: Dificultad para evacuar heces,deposición de materia fecal de consistencia dura yseca y sensación de evacuación incompleta.▫ Presente en cuadros de obstrucción intestinal asociada
a distensión abdominal, vomito y dolor tipo cólico.
• Anorexia: Inapetencia o falta de apetito que puedeocurrir en circunstancias muy diversas, comoestados febriles, enfermedades generales ydigestivas o simplemente en situaciones transitoriasde la vida cotidiana.▫ Muy importante en apendicitis.
• Distensión abdominal: Es una afección en la que elabdomen se siente lleno y apretado, puede estarvisiblemente hinchado.▫ Obstrucción intestinal▫ Íleo paralitico▫ Desequilibrios electrolíticos▫ Ascitis▫ Peritonitis
• Fiebre: Temperatura del cuerpo más elevada de lonormal como parte de las defensas del organismo contralas infecciones.▫ Infecciones bacterianas o virales.▫ Si se asocia a escalofríos se debe pensar en infecciones
urinarias o abscesos intraabdominales.
Síntomas Concomitantes
Anamnesis
• Elementos generales▫ Paciente con intenso dolor que se mueve constantemente, que no
se calma en ninguna posición: dolor tipo cólico.▫ Paciente que ingresa en camilla y permanece inmóvil, con
respiración superficial y cualquier movimiento le genera dolor:abdomen en tabla propio de peritonitis por ulcera pépticaperforada, diverticulitis perforada, pancreatitis aguda.
▫ Paciente acostado con el muslo flexionado sobre el tronco:inflamación del musculo psoas por absceso o apendicitisretrocecal o retroperitoneal.
▫ Posición mahometana: pancreatitis.• Genero
▫ En mujeres son frecuentes causas ginecológicas .▫ En hombres jóvenes, las patologías escrotales.▫ En mujeres adultas colecistitis y colelitiasis.▫ En hombres adultos urolitiasis y aneurisma de aorta abdominal.
Anamnesis
• Edad
▫ Los inespecíficos son más frecuentes en <50años (aprox. 40%)
▫ Apendicitis en 2ª y 3ª década de vida.
▫ Colecistitis en adultos
▫ Diverticulitis, cáncer, AAA en ancianos
▫ Los adultos mayores tienen mayorprobabilidad de terminar en cirugía.
Recién
Nacidos
Lactantes Niños
Menores
Adolescente
s
Adultos Ancianos
Atresias I
Estenosis I
Mal rotaciones
Íleo Meconial
RGE
Enterocolitis
Estenosis
hipertrófica
del píloro
Invaginación
intestinal
RGE
Hernias
Gastroenteriti
s
Apendicitis
Diverticulitis
de Meckel
Apendicitis
Adenitis
mesentérica
Infecciones
Urinarias
Estreñimiento
Hernias
EPI
Síndromes
Hematológico
s
Parasitosis
Apendicitis
EPI
EER
Patología
testicular
Hernias
Parasitosis
Gastroenteriti
s
Apendicitis
Colecistitis
Colelitiasis
Pancreatitis
Urolitiasis
Ulcera
perforada
Patología
ginecológica
Bridas post
quirúrgicas
Colecistitis
Coledocolitiasi
s
Obstrucciones
intestinales
Diverticulitis
Neoplasias
Estreñimiento
AAA
Isquemia
Mesentérica
Apendicitis
Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velásquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 2.1 Causas de Abdomen Agudo, de acuerdo con la edad.
“En: Abdomen Agudo. Un enfoque práctico”. Pág. 21. Cali: Universidad del Valle.
• Procedencia▫ Salubridad deficiente: colitis, abscesos hepáticos
amebianos, gastroenteritis, áscaris que producen obstrucción intestinal, colangitis por áscaris en colédoco.
• Trabajo▫ Personas que trabajan con fundiciones,
soldaduras, pinturas y baterías tienen riesgo de sufrir saturnismo.
▫ Trabajadores del campo están mas expuestos a parasitosis o intoxicaciones por plaguicidas.
Anamnesis
• Antecedentes ▫ Enfermedades metabólicas. ▫ Alcoholismo.▫ Cirugía abdominal previa. ▫ Patologías cardiovasculares como: historia de
cardiopatía isquémica o valvulopatia previa. ▫ Mujer en edad reproductiva con antecedentes de flujos
vaginales.▫ Ingesta crónica de AINES o corticoides.▫ Amenorrea. ▫ Intolerancia a las grasas.▫ Insuficiencia renal crónica, diálisis peritoneal o
cirrosis hepáticas con peritonitis primarias..
Anamnesis
• Revisión por sistemas
▫ Busca evidenciar otros elementos que permitanaclarar la enfermedad actual.
▫ Síntomas constitucionales (fiebre, escalofríos,perdida de peso, artralgias).
▫ Función digestiva (anorexia, nausea, vomito,flatos, estreñimiento).
▫ Embarazo.
▫ Ictericia.
▫ Cambios en el habito intestinal.
Anamnesis
Inspección
▫ Abdomen distendido: Obstrucción intestinal, ascitis y estreñimiento,masas abdominales o peritonitis.
▫ Circulación colateral: Hipertensión portal.
▫ Abdomen excavado: Tumores gastrointestinales.
▫ Piel cianótica con llenado capilar lento: Sepsis abdominal oisquemia mesentérica.
▫ Piel seca, delgada y descamativa: Enfermedades crónicas ydesnutrición.
▫ Ictericia: Patología hepatobiliar.
▫ Petequias y equimosis: Trastornos de la coagulación.
▫ Ruidos intestinales visibles: obstrucción intestinal.
▫ Abultamientos irregulares: Tumores o plastrones inflamatorios.
▫ Masas en anillos inguinales, umbilicales o cicatricesquirúrgicas: hernias encarceladas.
▫ Movimientos respiratorios superficiales: peritonitis.
▫ Cicatrices previas: obstrucción por bridas.
HD Epigastrio HI
Colecistitis
Colelitiasis
Abscesos Hepáticos
Hepatitis
Congestión Hepática
Neumonía o Pleuritis
Condritis
Apendicitis (Embarazadas)
Ulcera péptica
Pancreatitis
Esofagitis
Infartos de miocardio
Hernias hiatales
Apendicitis (inicios)
Infartos esplénicos
Abscesos esplénicos
Neumonías
Diverticulitis
Condritis
Hernias diafragmáticas
FD Periumbilical/Mesogastrio FI
Urolitiasis
Pielonefritis
Abscesos del psoas
Lumbalgias
Hernias discales
Apendicitis retrocecal
Obstrucción intestinal
Diverticulitis de Meckel
Isquemia Mesentérica
Hernia Umbilical
Apendicitis (inicios)
Gastroenteritis
Urolitiasis
Pielonefritis
Abscesos del psoas
Lumbalgias
Hernias discales
Diverticulitis
FID Hipogastrio FII
Apendicitis
Ileitis
Adenitis mesentérica
Escroto agudo
Fiebre tifoidea
Tumores ciegos
Enfermedad pélvica
Embarazo ectópico
Endometriosis
Cistitis
Proctitis
Prostatitis
Diverticulitis
Quiste de ovario
Colitis isquémica
Escroto agudo
Colitis ulcerativa
Colitis amebiana
Palpación
• Punto cístico: En la unión del reborde costalderecho con el borde externo del musco rectoabdominal derecho. Si existe dolor se sospechade colecistitis.
• Punto McBurney: En la unión del tercioexterno con los dos tercios internos de la líneaque une el ombligo con la espina iliaca superiorderecha. Dolor en esta localización se puedeencontrar en apendicitis.
• Puntos ureterales: Se ubican así:▫ Superior: Una línea que sale del punto medio del
ligamento inguinal hacia arriba y se interceptacon una línea horizontal que pasa por el ombligo.Corresponde a la unión pieloureteral.
▫ Medio: Tercio externo de una línea horizontalentre las dos espinas iliacas anterosuperiores.
▫ Inferior: Sólo se logra estimular en un tacto rectalo vaginal. Corresponde a la unión ureterovesical.
Palpación
• Contracturas musculares involuntarias: se producenpor acto reflejo que inicia en la estimulación de lasterminaciones nerviosas del peritoneo parietal queviaja por fibras aferentes somáticas A, penetrandopor la raíz nerviosa posterior hasta las astasposteriores de la medula donde hace sinapsis conuna neurona motora eferente que conduce impulsoshasta el musculo, produciendo la contractura.
Auscultación
• Aumento de los ruidos intestinales frente a una obstrucción mecánica.
• Disminución en un íleo.
• Soplos en presencia de lesiones vasculares comoAAA, fistulas arteriovenosas o aneurismasvasculares.
• Debe incluir el tórax, pues las lesiones pleuro-pulmonares se pueden manifestar comoabdomen agudo.
Percusión
▫ Timpanismo: en obstrucciones
▫ Perdida de matidez hepática: perforaciones gástricas, duodenales o colonicas.
▫ Matidez cambiante: liquido ascítico, tumores avanzados o cirrosis hepática.
Signos Especiales
• Blumberg (rebote): Se presiona suavemente la pared abdominalmientras se distrae al paciente; luego se retira súbitamente la mano y seobserva su expresión. Positivo cuando el paciente presenta o manifiestadolor con la descompresión. La presión debe hacerse en un áreadiferente a la señalada por el paciente como la de mayor dolor.▫ Indica irritación peritoneal localizada
• Rovsing: Se presiona en FII, preguntándole al paciente donde sientedolor. Es positivo si al presionar FII, el paciente manifiesta dolor enFID.▫ Irritación peritoneal localizada en algunos casos de apendicitis.
• Murphy: Paciente en decúbito supino se le pide que inspireprofundamente mientras el examinador presiona progresivamente elHD. Positivo cuando el paciente detiene la inspiración o se queda dedolor al palpar el HD.▫ Colecistitis aguda, patologías inflamatorias o infecciones del hígado que producen
distensión de la capsula hepática.
Signos Especiales
• Psoas: En decúbito supino se le pide que flexione el muslo sobre lacadera mientras el examinador ejerce presión en sentido contrarioal movimiento del paciente. Positivo cuando el paciente detiene elmovimiento por dolor o cuando refiere dolor durante el mismo.▫ Procesos infecciosos retroperitoneales como absceso del psoas,
apéndices retrocecales/retroperitoneales o colecciones retroperitoneales.• Obturador: Paciente en decúbito en supino el examinador rota la
cadera medial y lateralmente. Positivo cuando este movimientogenera dolor.▫ Inflamaciones retroperitoneales y pélvicas.
• Dolor a la percusión abdominal: Paciente acostado el examinadorpercute todos los cuadrantes buscando áreas de dolor. Positivocuando la percusión genera dolor en el paciente.▫ Irritación peritoneal. De gran ayuda en el diagnóstico de apendicitis,
diverticulitis y colecistitis.
Otros Signos
• Cullen: equimosis en la región periumbilical queaparece, de forma excepcional, en la pancreatitisaguda necrohemorrágica.
• Grey Turner: equimosis en flancos en casos depancreatitis necrohemorragicas severas.
• Laffont: dolor referido al hombro y escapuladerecha en casos de irrritacion del diagrama porcolecistitis o abscesos hepáticos.
• Jacob: dolor referido en la región periumbilicalen los estadios iniciales de apendicitis aguda.
• Wynter: respiración superficial, sin movimientode los musculos abdominales, en casos deabdomen en tabla por peritonitis generalizada.
• El principal objetivo es llegar a un diagnósticoacertado, rápido y eficiente, de manera que sepueda establecer pronto el tratamiento.
• La mayor parte de los casos es un dx clínico, quedepende del interrogatorio de los antecedentes,principio y evolución de síntomas que puedenllevar a un dx presuntivo, reafirmado oconfirmado con ayudas dxs.
Shock Hemodinámico
• Definir si se trata de una perdida aguda desangre. El paciente requiere control de sangradovía endoscópica o quirúrgica.
• Si la causa del shock es un estado séptico deorigen abdominal, el paciente se recupera conlíquidos endovenosos isotónicos, se inicianantibióticos empíricos. Luego de estabilizar alpaciente se inicia la búsqueda de la causa deabdomen agudo y se define la necesidad de ttomedico o quirúrgico.
Estable
• Se identifica el posible dictamen y se define lanecesidad de ayudas dx adicionales.
▫ Si la certeza dx, antes de realizar mas exámenes,es elevada, se inicia tratamiento definitivo sinanálisis adicionales.
▫ Cuando el dx es dudoso se solicitan imágenes dxcon base en la hipótesis y el cuadrante anatómicode mayor dolor.
Interconsulta
• Un análisis costo-efectivo en el estado deCalifornia en 1993 con 31.005 pacientes queingresaron con dx de apendicitis, se concluyeque la manera más costo-efectiva de evaluar ymanejar pacientes con AA es, una vez realizadala HC llamar tempranamente al cirujano paraque evalúe al paciente.
• Interconsultar tempranamente al cirujano paradisminuir el número de exámenes innecesarios ymejorar la exactitud diagnostica.
Analgesia
• Estudio controlados y una revisión delCHOCHRANE, concluyen que el uso de opiáceos abajas dosis, en pacientes ansiosos con AA, nodificulta el dx ni los somete a riesgo y,adicionalmente, el interrogatorio se mejora.
• Si el paciente se queja de un dolor insoportable se lepuede colocar una dosis de analgesia con opiáceosprevia a la valoración por el cirujano ya que noretarda el diagnostico ni aumenta la morbi-mortalidad, solo con conocimiento y autorizacióndel cirujano.
Ayudas Diagnosticas
• Hemoleucograma.
• Pruebas de coagulación.
• Determinación de química sanguínea.
• Gases arteriales.
• Análisis de orina.
• Prueba de embarazo.
No se deben solicitar exámenes que no cambien laconducta terapéutica del paciente.
Ayudas Diagnosticas
• Ecografía.
• TAC.
• Laparoscopia.
• Endoscopia.
• RX.
• Angiografía.
Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo yVelásquez Galvis, Mauricio (2010).Figura 3.1 Diagrama de flujo. “En:Abdomen Agudo. Un enfoquepráctico”. Cali: Universidad del Valle.
Apendicitis Aguda
Epidemiologia
• Constituye aproximadamente el 50% de todas las urgenciasquirúrgicas por abdomen agudo.
• El riesgo de desarrollar▫ 1 a 5 al momento de nacer.▫ 1 en 35 a la edad de 50 años.▫ Riesgo de 7% de desarrollarla a lo largo de la vida.
• La segunda y tercera década de la vida son los grupos de edad conmayor incidencia.
• Es muy rara en niños menores de 6 años y en los adultos mayores.• Relación hombre - mujer
▫ 1,5 : 1 en población joven▫ 1:1 en mayores de 50 años.
• Mortalidad global▫ Menor al 1%▫ Se incrementa en ancianos del 5% al 15%▫ En niños entre 1 y 3 años 3%.
Epidemiologia
• Mientras más tiempo transcurra entre el inicio delos síntomas y la cirugía, existe más riesgo deperforación:▫ 7% en las primeras 24 horas.▫ 38% entre 24 y 48h.▫ 90% después de 72h.
• Tasa de apendicitis perforada▫ 10 a 40% en la población general.▫ 66% a 70% para los ancianos.
“JB Murphy (1889): la responsabilidad está en elprimer doctor que es llamado a ver el paciente”
Fisiopatología
• Obstrucción de la luz
▫ Hiperplasia de los nódulos linfoides
▫ Oclusión por fecalito
▫ Cuerpos extraños
▫ Tumores
▫ Áscaris
▫ Bario
▫ Invasión amebiana a luz apendicular
Fisiopatología
• Acumulación de moco, secreción inflamatoria y bacteriasque producen aumento de la presión en las paredes delapéndice.
• Dolor inicial del cuadro referido en epigastrio y/o regiónperiumbilical.
• Aumento del peristaltismo produce el dolor tipo cólico.• La inflamación continúa se compromete peritoneo
parietal• Dolor en el cuadrante inferior derecho.• Contractura muscular por arco reflejo involuntario.• Isquemia que lleva a gangrena y finalmente a
perforación.• Formación de plastrón.
Inflamación de la pared
Obstrucción de la luz
Edema de la pared
Disminución del riego sanguíneo
Gangrena de la pared
Perforación libre Plastrón
apendicular
Signos y Síntomas.
• Dolor es el síntoma más significante.▫ Inicia como dolor vago difuso, de localización en la
línea media entre epigastrio y ombligo. (visceral)▫ De 4 a 6 horas después se sitúa en FID. (parietal)
• Se siguen vómitos de características alimentarias(gastrobiliar) y febrícula.
• Fiebre y taquicardia de 6 a 8h después de iniciado elproceso.
• ANOREXIA• Defensa voluntaria y rigidez en FID, con presencia de
algunos signos de irritación peritoneal• Tacto rectal: dolor a la palpación del lado derecho en la
pelvis.
• Si se perfora:
▫ Abdomen en tabla.
▫ Masa palpable en CID: De bordes poco definidos,consistencia blanda y dolorosa.
▫ Acompañado de signos y síntomas de sepsis nocontrolada.
Signos y Síntomas.
Síntomas Signos Predictor
Migración del dolor
Dolor como síntoma inicial
Dolor a la palpación en FID
Defensa localizada en FID
Fuerte
Fuerte
Dolor seguido de vomitoEpigastralgia inicialAusencia de dolores
similares
BlumbergRovsing
Percusión dolorosa en FID
IntermedioIntermedioIntermedio
AnorexiaNauseas
Vomito alimentarioDiarreaFiebre
Dolor a talo-percusionPsoas
ObturadorTaquicardia
Temperatura <38,5ºCDolor en FID al tacto
rectal
DebilDebilDebilDebilDebilDebil
Fuente: Gonzales Hadad, Adolfo y Velásquez Galvis, Mauricio (2010). Tabla 4.1 Predictores
fuertes, intermedio y débiles en apendicitis. “En: Abdomen Agudo. Un enfoque práctico”. Cali:
Universidad del Valle.
Otras Formas de Apendicitis
APENDICITIS RETROCECALAPENDICITIS EN EL EMBARAZO
• Dolor en región periumbilicalde la misma forma, pero eldolor rara vez migra a CID,
• En ocasiones se acompaña dediarrea y síntomas urinariospor la inflamación yproximidad del apéndice conel ciego y uréter derecho.
• El ciego y el apéndice seencuentran desplazados haciala parte superior del abdomendependiendo del crecimientouterino.
• Síntomas iniciales iguales perodolor se localiza en puntoMcBurney y CSD.
Exámenes “de rutina”
• HEMOGRAMA▫ *El recuento de leucocitos y
neutrófilos tiene unasensibilidad entre 70 y 90%individualmente y de 95%asociados, pero deespecificidad cuestionada.
• PARCIAL DE ORINA.▫ *Entre 19% y 40% tienen
resultados patológicos y secontrolan como infeccionesurinarias.
• PROTEINA C REACTIVA▫ *Sensibilidad entre 47 y 75%
y especificidad entre 56 y82%.
• IMÁGENES
▫ RX: No es específico.Innecesario.
▫ Ecografía abdominal:Sensibilidad entre 76 y 96%y especificidad de 84 a 94%.Indicado en pacientes en losque hay duda.
▫ TAC abdominal: la masusada. Sensibilidad entre 87y 100%, especificidad de 84a 97%. Uso en casos depacientes con probabilidadintermedia y de difícilmanejo.
• MÉTODOS ENDOSCÓPICOS
Dx Diferencial
• Todas las causas de abdomen agudo.
▫ Mujeres en edad reproductiva:
EPI,
EER
Quiste de ovario
Quiste hemorrágico roto
Ovulación dolorosa
Endometriosis.
▫ Enfermedades del tracto urinario, uréter derecho ypielonefritis.
▫ Colecistitis, pancreatitis o infarto y necrosis intestinal.
Manejo
• Pacientes con baja probabilidad y enfermedad menor:▫ Buscar otros diagnósticos.▫ Indicaciones para volver en casos de presentar signos de
alarma.• Pacientes con alta probabilidad:
▫ Cirugía sin solicitud de exámenes de laboratorio oimágenes.
• Pacientes con probabilidad intermedia:▫ Observación clínica activa durante 24 horas para disminuir
el número de apendicetomías innecesarias sin riesgo deperforación y usar las ayudas dx mas convenientes.
▫ Interconsulta con cirujano disminuye hospitalizacionesprolongadas, solicitud de exámenes innecesarios yapéndices perforados.
Tratamiento
• Apendicetomía: de elección desde hace 120 años.▫ Abierta ▫ Laparoscópica
• Antibioticoterapia: evidencia muy pobre. ▫ Monoterapia▫ Terapia combinada
• Antibioticoterapia + apendicetomía 6 semanas después del cuadro agudo.
• Antibiótico inicial + apendicetomía si reaparecen síntomas
Tratamiento
• Pacientes con plastrón: no se ha definido manejo especifico.
▫ Masa palpable en examen físico: TAC de abdomen.
Plastrón sin colecciones: tto medico con antibióticos y apendicetomía en 6 semanas.
Plastrón con colecciones: drenaje con punción dirigida por TAC o ECO, seguido de tto antibiótico y apendicetomía en intervalo 6 semanas.
Bibliografía• Gutiérrez Samperio, César; Arrubarrena Aragón, Víctor Manuel y Campos
Campos, Salvador Francisco. “Abdomen agudo”. En: Fisiopatologíaquirúrgica del aparato digestivo.3 ed. México: Manual Moderno, 2006. pp515 - 533.
• …………………………”Abdomen agudo no quirúrgico (seudoabdomen agudo)”……………………………… pp 589 - 595.
• …………………….…………”Apendicitis aguda” ……………………………………………………………………………… pp 373 - 378.
• Vélez A, Hernán; Borrero R, Jaime; Restrepo Molina, Jorge. “Abdomenagudo”. En: Fundamentos de medicina: Gastroenterología, hepatología,nutrición. 2 ed. Medellín: Corporación para Investigaciones Biológicas,1982. Pp 265 - 275.
• Argente, Horacio y Álvarez, Marcelo. “Dolor abdominal”. En: Semiologíamedica. 2 ed. Buenos Aires: Médica Panamericana, 2013. pp 649 – 654
• ……………………………………..”El paciente con dolor abdominal” ……………….………………………………… pp 790 – 794.
• Gonzalez Hadad, Adolfo y Velasques Galvis, Mauricio. Abdomen agudo: unenfoque practico. Cali: Universidad del valle, 2010.
Casos Clínicos
• Ulrico, de 83 años, es traído a la guardia por sufamilia por confusión, acompaña de fiebre yescalofríos, y dolor abdominal e ictericia de unasemana de evolución. En el examen físico, lafrecuencia cardiaca es de 112 por minuto, estáhipotenso y la temperatura axilar es de 39ºC. Sedetecta ictericia y presenta dolor a la palpaciónprofunda en el hipocondrio derecho.▫ ¿Cual es su dx?▫ ¿Qué método diagnostico utilizaría?
Casos Clínicos
• Juan Bautista, de 27 años, consulta por dolorabdominal agudo de 24 horas de evolución,localizado en FID. Refiere haber comenzado conestado nauseoso y dolor en epigastrio. No tieneantecedentes de importancia. El examen físicomuestra taquicardia, temperatura axilar 37,8ºC, y sepalpa una masas de bordes poco definidos, muydolorosa, en FID, se auscultan escasos ruidoshidroaereos.▫ ¿Cuál es su impresión diagnostica?▫ ¿Cómo interpreta el hallazgo de la masa abdominal?
Casos clínicos
• Norman, de 52 años, consulta por dolor abdominal generalizado de 3 días de evolución, acompañado por distensión del abdomen y estado nauseoso. Desde que comenzó el cuadro no ha tenido deposiciones. No tiene antecedentes clínicos de importancia. El examen físico demuestra: FC 120/minuto, PA 170/110 mmHg. El abdomen es blando, esta distendido y es doloroso en forma generalizada con dolor leve a la descompresión en la palpación profunda. No se auscultan ruidos hidroaereos. Lo mas llamativo es su estado de consciencia, se halla somnoliento y confuso.▫ ¿Cual es su impresión diagnostica?▫ ¿Qué examen de laboratorio debe ser jerarquizado?