Seminário sobre Propaganda e Seminário sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Uso Racional de Medicamentos

Regional Norte/Centro OesteRegional Norte/Centro OesteBelém, março de 2006.Belém, março de 2006.

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIALenita WannmacherLenita Wannmacher

Professora de Farmacologia Clínica da Universidade de Passo Fundo, RSProfessora de Farmacologia Clínica da Universidade de Passo Fundo, RSMembro Efetivo do Comitê de Especialistas sobre Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, Genebra, 2005-2009Membro Efetivo do Comitê de Especialistas sobre Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, Genebra, 2005-2009

Seminário sobre Propaganda e Seminário sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Uso Racional de Medicamentos

Regional Norte/Centro OesteRegional Norte/Centro OesteBelém, março de 2006.Belém, março de 2006.

ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSESISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

Declaro total ausência de Declaro total ausência de conflito de interesses sobre conflito de interesses sobre

o tema a ser exposto.o tema a ser exposto.

FERRAMENTA DE MUDANÇAFERRAMENTA DE MUDANÇA

PARADIGMA DAS CONDUTAS PARADIGMA DAS CONDUTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIASBASEADAS EM EVIDÊNCIAS

19901990

““Uso consciente, explícito e judicioso da Uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais.”pacientes individuais.”

David L. Sackett, 2000David L. Sackett, 2000

CONCEITO DE MBECONCEITO DE MBE

Converter as necessidades de informação em Converter as necessidades de informação em questões respondíveisquestões respondíveis

Capturar a melhor informação disponívelCapturar a melhor informação disponível

Avaliar criticamente esta informação (validade e Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade)utilidade)

Incorporar a evidência à práticaIncorporar a evidência à prática

Avaliar os resultados da decisão tomada Avaliar os resultados da decisão tomada

ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMAETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA

HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIAHABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA

BMJlearning_Hosdoc BMJlearning_Hosdoc

Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado.Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado.

Treinar o raciocínio no aprendizado de solução de problemas.Treinar o raciocínio no aprendizado de solução de problemas.

Tornar a busca o mais seletiva possível (“Limites” na Tornar a busca o mais seletiva possível (“Limites” na MedlineMedline).).

Minimizar o tempo de procura.Minimizar o tempo de procura.

Procurar fontes que apliquem esse paradigma.Procurar fontes que apliquem esse paradigma.

Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente.Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente.

Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica.Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica.

Gruppen LD, Rana GK, Arndt TS. A controlled comparison study of the efficacy of training medical students in Gruppen LD, Rana GK, Arndt TS. A controlled comparison study of the efficacy of training medical students in evidence-based medicine literature searching skills. evidence-based medicine literature searching skills. Acad MedAcad Med 2005; 80 (10): 940-944. 2005; 80 (10): 940-944.

HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIAHABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA

Escolha do veículo da publicação Escolha do veículo da publicação científica, leitura do título do estudo e da científica, leitura do título do estudo e da isenção de conflito de interesse dos isenção de conflito de interesse dos autoresautores

Escolha da tipologia dos estudos Escolha da tipologia dos estudos farmacológico-clínicosfarmacológico-clínicos

TREINAMENTO PARA INTERPRETAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO TREINAMENTO PARA INTERPRETAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO (VALIDADE E UTILIDADE)(VALIDADE E UTILIDADE)

Comparação entre diferentes estratégiasComparação entre diferentes estratégias

Tratar Tratar X X Não tratarNão tratar

Medicamento Medicamento X X PlaceboPlacebo

Medicamento novo X Medicamento novo X Medicamento usualMedicamento usual

ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADOENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

Número de participantesNúmero de participantes Duração do estudoDuração do estudo Medida dos desfechosMedida dos desfechos Análise estatística dos resultadosAnálise estatística dos resultados Relevância clínica dos achados Relevância clínica dos achados Desfechos de interesse (primordiais Desfechos de interesse (primordiais versusversus

substitutos)substitutos)

ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA DA ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA DA INVESTIGAÇÃOINVESTIGAÇÃO

PrimordiaisPrimordiais

Desenlace (Desenlace (MortalidadeMortalidade) ) Doença (Doença (MorbidadeMorbidade) ) Desconforto Desconforto Deficiência Funcional Deficiência Funcional Descontentamento Descontentamento Despesa (Despesa (CustoCusto) )

SubstitutosSubstitutos

Dados LaboratoriaisDados Laboratoriais ((bioquímicos, microbiológicosbioquímicos, microbiológicos, , radiológicos etcradiológicos etc..)) Medidas Clínicas Medidas Clínicas (peso, pressão arterial, índice de massa corporal etc(peso, pressão arterial, índice de massa corporal etc.).) EscalasEscalas

DESFECHOS DOS ESTUDOSDESFECHOS DOS ESTUDOS

I.I. revisão sistemática; metanálise; ECRrevisão sistemática; metanálise; ECR

II.II. ECR com menor correção metodológicaECR com menor correção metodológica

III.III. estudo quase-experimental com controles estudo quase-experimental com controles contemporâneoscontemporâneos

IV.IV. estudo quase-experimental com controles históricos; estudo estudo quase-experimental com controles históricos; estudo de coortede coorte

V.V. estudo de casos e controlesestudo de casos e controles

VI.VI. série de casossérie de casos

NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM RECOMENDAÇÕES DE CONDUTARECOMENDAÇÕES DE CONDUTA

A.A. pelo menos um estudo de nível Ipelo menos um estudo de nível I

B.B. pelo menos um estudo de nível IIpelo menos um estudo de nível II

C.C. pelo menos um estudo de nível III pelo menos um estudo de nível III ou dois de níveis IV ou Vou dois de níveis IV ou V

D.D. recomendações de especialistasrecomendações de especialistas

HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃOHIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

Grau AGrau A de recomendação de recomendação

A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético desconhecê-la ou não a adotar.desconhecê-la ou não a adotar.

Grau DGrau D de recomendação de recomendação (especialistas, consensos, diretrizes, simpósios-satélites em congressos)(especialistas, consensos, diretrizes, simpósios-satélites em congressos)

Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade de generalização. Geralmente há nítida permeação da indústria de generalização. Geralmente há nítida permeação da indústria farmacêutica.farmacêutica.

““Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar."Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar." Goethe Goethe

INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICAINCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

215 diretrizes sobre medicamentos 215 diretrizes sobre medicamentos ((US National Guideline ClearinghouseUS National Guideline Clearinghouse 2004) 2004)

45% sem referência a conflito de 45% sem referência a conflito de interesseinteresse

31 livres da influência da indústria 31 livres da influência da indústria farmacêutica (I F)farmacêutica (I F)

Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. NatureNature 2005; 2005; 437: 1070-1071437: 1070-1071..

DIRETRIZES INTERNACIONAISDIRETRIZES INTERNACIONAIS

DESAFIO AOS DEUSESDESAFIO AOS DEUSES

DO LUCRODO LUCRO DA IGNORÂNCIADA IGNORÂNCIA

DA PREPOTÊNCIADA PREPOTÊNCIA

DA NEGLIGÊNCIA PROFISSIONALDA NEGLIGÊNCIA PROFISSIONAL

Corrigan PW, Steiner L, McCracken SG, Blaser B, Barr M. Strategies for Disseminating Evidence-Based Corrigan PW, Steiner L, McCracken SG, Blaser B, Barr M. Strategies for Disseminating Evidence-Based Practices to Staff Who Treat People With Serious Mental Illness. Practices to Staff Who Treat People With Serious Mental Illness. Psychiatr ServPsychiatr Serv 2001; 52: 1598- 2001; 52: 1598-1606.1606.

INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICAINCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

CONDIÇÃO INVESTIGACIONALCONDIÇÃO INVESTIGACIONAL

Populações homogêneasPopulações homogêneas

Doença únicaDoença única MonoterapiaMonoterapia

Período de pesquisa curtoPeríodo de pesquisa curto

AmostraAmostra

AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA DECISÃO TOMADAAVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA DECISÃO TOMADA

CONDIÇÃO DE USO REALCONDIÇÃO DE USO REAL

Populações heterogêneasPopulações heterogêneas

ComorbidadeComorbidade

PoliterapiaPoliterapia

Duração variável de usoDuração variável de uso

PopulaçãoPopulação

Os que acreditamOs que acreditam

Os que contestam Os que contestam

Os que acreditam, mas não incorporam Os que acreditam, mas não incorporam à sua práticaà sua prática

Os que empregam na prática médicaOs que empregam na prática médica

REPERCUSSÃO MUNDIALREPERCUSSÃO MUNDIAL

PrósPrós

Movimento de reforma na medicinaMovimento de reforma na medicina Melhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuaisMelhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuais Evidência Evidência versusversus ideologia ideologia Tomadas de decisão mais racionais na política de Tomadas de decisão mais racionais na política de

medicamentosmedicamentos Pesquisas voltadas à solução de problemasPesquisas voltadas à solução de problemas

Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Perspectives in Biology and MedicinePerspectives in Biology and Medicine 2005; 48 (40):570-584. 2005; 48 (40):570-584.

AMIGOS E INIMIGOS DA MBEAMIGOS E INIMIGOS DA MBE

ContrasContras

Mudança de poder, especialmente na AcademiaMudança de poder, especialmente na Academia Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à

estatísticaestatística Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ECRs e Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ECRs e

rejeição de outras formas de evidênciarejeição de outras formas de evidência Influência comercial como viés da evidênciaInfluência comercial como viés da evidência

Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Perspectives in Perspectives in Biology and MedicineBiology and Medicine 2005; 48 (40):570-584. 2005; 48 (40):570-584.

Bluhm R. From Hierarchy to Network: a richer view of evidence for evidence-based medicine. Bluhm R. From Hierarchy to Network: a richer view of evidence for evidence-based medicine. Perspectives in Perspectives in Biology and MedicineBiology and Medicine 2005; 48 (4): 535-547 2005; 48 (4): 535-547. .

AMIGOS E INIMIGOS DA MBEAMIGOS E INIMIGOS DA MBE

APLICAÇÕESAPLICAÇÕES

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIASMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Ensinar ao aluno aEnsinar ao aluno a

lidar com a incerteza.lidar com a incerteza. não se envergonhar de admitir a ignorância.não se envergonhar de admitir a ignorância. não acreditar piamente nas publicações médicas.não acreditar piamente nas publicações médicas. ler criticamente a informação e aplicar a que se ler criticamente a informação e aplicar a que se

evidencia como útil. evidencia como útil. não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da

medicina moderna.medicina moderna. aprender como aprender.aprender como aprender. basear suas condutas em evidências.basear suas condutas em evidências. valorizar o paciente em primeiro lugar. valorizar o paciente em primeiro lugar.

NO ENSINO MÉDICONO ENSINO MÉDICO

Programa de Residência em Medicina de Família Programa de Residência em Medicina de Família Auto-Auto-avaliação (questionário validado)avaliação (questionário validado)

Experiência positivaExperiência positiva Aprendizado de habilidades práticas para captura da Aprendizado de habilidades práticas para captura da

evidênciaevidência Aquisição de maior confiança no processo de tomada de Aquisição de maior confiança no processo de tomada de

decisãodecisão Capacitação para escrever protocolos clínicosCapacitação para escrever protocolos clínicos Melhora da qualidade de atendimento a pacientesMelhora da qualidade de atendimento a pacientes Melhor compreensão de políticas de saúdeMelhor compreensão de políticas de saúde

Kahan NR, Fogelman Y, Waitman D-A, Kahan E, Bar-Yochai A, Meidan A, MD, Kitai E. Kahan NR, Fogelman Y, Waitman D-A, Kahan E, Bar-Yochai A, Meidan A, MD, Kitai E. Teaching Evidence-based Medicine in a Managed CareTeaching Evidence-based Medicine in a Managed Care Setting: From Didactic Exercise Setting: From Didactic Exercise to Pharmacopolicy Development Tool. to Pharmacopolicy Development Tool. Am J Manag Care Am J Manag Care 2005; 11: 570-572.2005; 11: 570-572.

NA RESIDÊNCIA MÉDICANA RESIDÊNCIA MÉDICA

Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente.Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente.

Incentivar o conhecimento contemporâneo de Incentivar o conhecimento contemporâneo de iniciativas capazes de mudar a prática médica.iniciativas capazes de mudar a prática médica.

Acreditar que mudança de comportamento é possível.Acreditar que mudança de comportamento é possível.

Identificar fatores facilitadores e dificultadores para Identificar fatores facilitadores e dificultadores para mudanças.mudanças.

Lidar com a incerteza e comunicar ao pacienteLidar com a incerteza e comunicar ao paciente

NA PRÁTICA ASSISTENCIAL MÉDICANA PRÁTICA ASSISTENCIAL MÉDICA

Redução de inaceitável variabilidade na Redução de inaceitável variabilidade na prática clínicaprática clínica

Melhora nos desfechos dos pacientesMelhora nos desfechos dos pacientes

Tomada de decisão clínica mais Tomada de decisão clínica mais racionalracional

CONSEQÜÊNCIAS NA PRÁTICA MÉDICACONSEQÜÊNCIAS NA PRÁTICA MÉDICA

Decisões empíricas Decisões empíricas versusversus decisões racionais decisões racionais

Decisões casuísticasDecisões casuísticas versus versus decisões com critériosdecisões com critérios a a prioripriori

Otimização dos recursos disponíveisOtimização dos recursos disponíveis

Aumento da qualidade na tomada de decisãoAumento da qualidade na tomada de decisão

Goodman KW. Ethics, Evidence, and Public Policy. Goodman KW. Ethics, Evidence, and Public Policy. Perspectives in Biology and MedicinePerspectives in Biology and Medicine 2005 48 (4): 548-556 2005 48 (4): 548-556..

CONSEQÜÊNCIAS NAS TOMADAS DE DECISÃO GERENCIAISCONSEQÜÊNCIAS NAS TOMADAS DE DECISÃO GERENCIAIS

HARLOT plcHARLOT plcAMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕESAMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES

HHow to ow to AAchieve positive chieve positive RResults without esults without actually actually LLying to ying to OOvercome the vercome the TTruthruth

Companhia especializada em:Companhia especializada em: garantir resultados positivos para fabricantes de medicamentos e garantir resultados positivos para fabricantes de medicamentos e

equipamentos que não querem submeter-se aos riscos de uma equipamentos que não querem submeter-se aos riscos de uma ciência desapaixonada. ciência desapaixonada.

estimular profissionais a aumentar a demanda de procedimentos estimular profissionais a aumentar a demanda de procedimentos diagnósticos e tratamentos desnecessários e de testes de diagnósticos e tratamentos desnecessários e de testes de triagem em desuso.triagem em desuso.

incentivar serviços de saúde a implementar políticas irracionais incentivar serviços de saúde a implementar políticas irracionais que atendam a interesses próprios.que atendam a interesses próprios.

Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJBMJ 2003; 327: 1442-1445. 2003; 327: 1442-1445.

HARLOT plcHARLOT plcAMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕESAMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES

Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJBMJ 2003; 327: 1442-1445. 2003; 327: 1442-1445.

A surrealistic mega-analysis of A surrealistic mega-analysis of redisorganization theories redisorganization theories

Oxman AD, Sackett DL, Chalmers I, Prtescott TE. Oxman AD, Sackett DL, Chalmers I, Prtescott TE. A surrealistic mega-analysis of redisorganization theoriesA surrealistic mega-analysis of redisorganization theories . . J R Soc MedJ R Soc Med 2005; 98: 563-568 2005; 98: 563-568..

““Descobrimos muitas razões para repetidas reorganizações: a mais comum sendo Descobrimos muitas razões para repetidas reorganizações: a mais comum sendo nenhuma boa razão”.nenhuma boa razão”.

Obrigada pela atenção !Obrigada pela atenção !

MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIASMEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

Lenita WannmacherLenita Wannmacher