DAV

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LA MAYORÍA DE LAS PERSONAS hospitalizadas llevan uncatéter intravenoso (i.v.), y en muchas de ellas la aplicaciónde este catéter obliga a la realización de múltiples puncionesvenosas con un dolor innecesario.

En este artículo se describe la manera en que unavaloración apropiada puede ayudarle a seleccionar el mejordispositivo de acceso vascular (DAV) en su paciente. Elobjetivo es el siguiente: utilizar dispositivos menos invasivos,con el riesgo menor de complicaciones que reduzcan laduración del tratamiento o que puedan ser tratadas conmodificaciones mínimas. Con una pequeña planificación,usted puede evitar las punciones venosas repetidas yconseguir que el tratamiento i.v. constituya una experienciamejor tanto para el paciente como para usted1.

¿Es usted hábil?En una encuesta realizada sobre 1,8 millones de pacientesatendidos en 1.000 hospitales se observó que el 58% estabainsatisfecho con el grado de habilidad del profesional deenfermería que realizó la punción venosa2. Dado que en lamayor parte de las consultas y hospitales no existen equiposespecializados en tratamientos i.v., todos los profesionales deenfermería deben mantener al día su capacidad para realizartodas las formas de este tipo de tratamientos.

La valoración temprana puede reducir la duración de lahospitalización de un paciente y disminuir los costes deltratamiento i.v.; por ejemplo, la colocación de un catétercentral de inserción periférica (CCIP) que se mantienedurante toda la duración del tratamiento tiene un coste menorque el uso de múltiples catéteres periféricos. La realización depunciones venosas múltiples y de numerosos cambios delcatéter incrementa el riesgo de infección en el paciente ypuede comprometer la integridad de sus venas, dificultando laaplicación subsiguiente de otros DAV. Un CCIP que se debecolocar en el servicio de radiología intervencionista tiene uncoste mucho mayor que el colocado por el profesional deenfermería a la cabecera del paciente3. Debido a que minimizala necesidad de hacer cambios, la selección del DAVapropiado al comienzo del tratamiento también facilita untratamiento i.v. sostenido y constante. En el cuadro anexo

Cuando el paciente es un niño se recogen las ventajas de lavaloración temprana del DAV que se va a utilizar en lospacientes pediátricos.

La selección correcta: la historia clínica del pacienteSegún la Infusion Nurses Society (INS), la selección correctadel DAV debe basarse en la historia clínica, el examen físico yel diagnóstico del paciente, así como en el tipo y la duracióndel tratamiento, y en las habilidades necesarias por parte delos profesionales de enfermería para colocar y mantener eldispositivo4. A continuación se incluyen varios ejemplos delas preguntas que debe usted efectuar para realizar la mejorselección del DAV cuando complete la historia clínica delpaciente.

• ¿Se le ha colocado alguna vez un catéter i.v.? En casoafirmativo, ¿tuvieron las enfermeras que le atendieron algúnproblema al colocar el catéter i.v.?• ¿Cuántos intentos tuvo que realizar la enfermera paracolocarle el catéter i.v.?• ¿En qué parte de su cuerpo se le colocó el último catéteri.v.?• ¿Tuvo que ser sustituido el catéter que le colocaron debidoa algún problema?• ¿Se le ha colocado alguna vez un catéter denominadoCCIP? En caso afirmativo, ¿lo colocó un médico o unprofesional de enfermería? (Si el CCIP lo colocó un médico,es posible que el paciente presentara algún tipo de problemay que fuera necesaria la colocación del CCIP en el servicio deradiología.)• ¿Le ha colocado un médico alguna vez un catéter i.v. en elcuello o en el pecho?• ¿Prefiere usted algún tipo concreto de acceso i.v.?• Si los profesionales sanitarios necesitan extraer una muestrade su sangre, ¿en qué parte de su cuerpo lo hacen?• ¿Ha sido intervenido quirúrgicamente en alguna ocasión enel hombro o ha tenido problemas que podrían afectar a unode sus brazos (cirugía mamaria, accidente cerebrovascular,hemodiálisis o cirugía traumatológica)?

Selección del dispositivo de

Kathy Ludeman, RN, CPNP, CRNI, MSN

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Factores físicosLuego es necesario un examen físico para determinar si

el paciente presenta alguna limitación de carácter físico quepueda influir en la selección del DAV. Usted puede detectarproblemas que constituyan una contraindicación a ciertosDAV. Es importante tener en cuenta las consideracionessiguientes.

• Descartar la existencia de signos de traumatismo en lasmanos y los brazos (hematomas, fracturas, heridas abiertas o cerradas, o cicatrices).• Comprobar la hidratación general del paciente mediante la valoración de sus mucosas y de la turgencia cutánea.• Palpar las venas con esclerosis o tortuosas. Evitar el uso de estas venas por el riesgo de alteraciones adicionales en ellas o en los tejidos adyacentes.• Descartar la presencia de lesiones cutáneas.• Si el paciente presenta alguna forma de contracturamuscular o una disminución del rango de movimiento en los brazos, evitar el acceso i.v. en estas zonas.• Descartar que ya se haya colocado un DAV. Hay que teneren cuenta la posibilidad de pasar por alto en la valoración la existencia de un dispositivo de acceso implantado.• Si el paciente es portador de un marcapasos o de undesfibrilador/cardioversor implantado, no se debe realizar la canulación de una vía central en venas utilizadas para la introducción de las derivaciones vasculares.

Tratamiento: ¿qué fármaco y durante cuánto tiempo?

Cuando el paciente es hospitalizado es posible que todavíano se haya establecido el diagnóstico. Por esta razón, si elmédico prescribe, por ejemplo, la administración deantibióticos por vía i.v., es posible que no especifique laduración del tratamiento, pues todavía no dispone de losresultados de las pruebas diagnósticas. En defensa de supaciente, usted debe valorar el tratamiento prescrito y decidircuál es el mejor DAV en función de los hechos comprobados.

Por ejemplo, consideremos un paciente con diabetes tipo 2y una úlcera por decúbito en estadio III localizada en la zona

sacra, al que se ha prescrito vancomicina. El médico esperalos resultados de las pruebas diagnósticas para descartar unaosteomielitis y, por tanto, no ha especificado la duración deltratamiento con vancomicina. Aunque usted no sabe cuántova a durar el tratamiento, sí sabe que la vancomicina induceun efecto cáustico en las venas, que la curación de las heridases lenta en los pacientes con diabetes, con tendencia a lasinfecciones graves, y que su paciente posiblemente requeriráde 4 a 6 semanas de tratamiento por vía i.v., conindependencia de los resultados de las pruebas diagnósticas.Esta información es un buen punto de partida paraseleccionar el DAV correcto en el paciente.

Cuando el paciente es un niñoDado que la punción venosa puede

ser especialmente traumática yaterradora para los niños, la selección del

DAV correcto tiene una importancia especialen estos pacientes. Los niños y los lactantes expuestosrepetidamente a procedimientos dolorosos puedendesarrollar alteraciones comportamentales a largo plazo1.

La valoración temprana del paciente con elaboración deun plan respecto al DAV apropiado puede minimizar laexposición del niño a las punciones venosas repetidas,con prevención de una evolución negativa tanto a cortocomo a largo plazo. Por ejemplo, mediante el uso inicialde un CCIP usted puede reducir de manera drástica elnúmero de procedimientos dolorosos en un lactante depeso muy bajo en el momento de nacer y quepermanece ingresado en la UCI neonatal2.

BIBLIOGRAFÍA

1. Howard R. Current status of pain management in children. JAMA.290(18):2464-2469, November 12, 2003.

2. Janes M, et al. A randomized trial comparing peripherally insertedcentral venous catheters and peripheral intravenous catheters in infantswith very low birth weight Journal of Pediatric Surgery. 35(7):1040-1044,July 2000.

No hay un único tipo de acceso vascular que se ajuste a todas las necesidades.Puede ahorrarse tiempo, punciones y dinero con la aplicación de estasdirectrices antes de iniciar el tratamiento intravenoso.

acceso vascular correcto

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A la hora de determinar el mejor DAV, usted debeformularse las siguientes preguntas:

• ¿Cuáles son las características del medicamento prescrito?Por ejemplo, ¿es cáustico (pH inferior a 5 o superior a 9, uosmolalidad superior a 600 mOsm/l)? La nutrición parenteralcon una proporción superior al 10% de dextrosa y al 5% deproteínas, y la quimioterapia, son 2 ejemplos de tratamientosde carácter cáustico.• ¿Cuál puede ser la duración más probable del tratamiento?• ¿Va a ser necesaria la extracción frecuente de muestras desangre? ¿Es probable que el paciente requiera laadministración de soluciones i.v. incompatibles?

Si el paciente requiriera tratamiento i.v. ambulatorio, seríanecesario considerar los aspectos siguientes:

• ¿Quién va a cuidar del DAV cuando el paciente reciba elalta?• ¿El paciente va a recibir asistencia domiciliaria o va a tenerque acudir a la consulta del médico para la aplicación deltratamiento i.v.?• ¿Va a tener el paciente acceso a un servicio de enfermeríadisponible las 24 h del día?• ¿Qué grado de actividad va a poder llevar a cabo elpaciente?• ¿Cómo se va a financiar el tratamiento i.v.ambulatorio?

Tipos de DAVVeamos los principales tipos de DAVy los momentos en que esapropiada su utilización, según los estándares de prácticaasistencial de la INS.

• Catéter periférico corto. El catéter periféricocorto mide 7,5 cm o menos y se colocatípicamente en una vena del brazo para lostratamientos i.v. de una duración inferior a 7días. Este catéter se puede utilizar en la mayorparte de los tratamientos de perfusión, exceptopara medicamentos de tipo cáustico. Primero hayque seleccionar una zona distal en el brazo delpaciente, evitando las articulaciones y las zonasde flexión. El catéter se cambia cada 72-96 h,según la normativa de cada hospital.• Catéter de la línea media. El catéter de lalínea media mide entre 7,5 y 20 cm y constituyeuna buena alternativa en los tratamientos i.v. queduran entre 2 y 4 semanas4. Típicamente seintroduce en las venas basílica, cefálica, braquialo mediana, en la fosa antecubital o cerca de ella.A los adultos que mantienen un nivel de

conciencia apropiado se les debe informar que tienen quelimitar los movimientos del brazo mientras esté colocado elcatéter. La punta del catéter debe quedar al nivel de la axila o más abajo, distal al hombro.

De la misma manera que los catéteres periféricos, los de lalínea media no son adecuados para la perfusión de sustanciasde tipo cáustico. Además, tampoco se utilizan típicamentepara la obtención de muestras de sangre. Usted debe seguirlos protocolos del hospital o del fabricante para el cambio deestos catéteres.• CCIP. Se debe considerar el uso de un CCIP en lospacientes en los que el tratamiento i.v. tiene una duración de1 mes o más, así como en los pacientes en los que se haprescrito una perfusión de carácter cáustico o un tratamientoantibiótico a largo plazo. El CCIP se introduce en una vena

periférica (generalmente, las venas basílica o cefálica) en lasproximidades de la fosa antecubital, y se hace avanzar hastaque la punta del catéter se sitúa en el tercio inferior de la venacava superior. Para evitar la zona de flexión del codo, lamayor parte de los CCIP se introducen por encima de la fosaantecubital bajo control endoscópico5.

El CCIP se puede utilizar para la obtención de muestras desangre. Se desconoce el tiempo máximo de permanencia conseguridad de un CCIP, pero en algunos casos se hanmantenido durante muchos meses sin que hayan aparecidoproblemas. La INS recomienda la consideración de un catétervenoso central alternativo en los pacientes en los que eltratamiento se debe aplicar durante más de 1 año.• Catéter venoso central sin trayecto percutáneo.También denominado catéter venoso central de inserciónpercutánea a largo plazo, este catéter de calibre grande sesuele introducir en las venas yugular interna o subclavia y sehace avanzar su punta hasta que se sitúa en la vena cavasuperior. En ocasiones se utiliza la vena femoral conintroducción de la punta hasta la vena cava inferior. En lamayor parte de los países este tipo de catéter debe colocarlo

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un médico. Las indicaciones para el uso de catéteres sintrayecto percutáneo son similares a las correspondientes a losCCIP, y estos catéteres también se pueden utilizar para laobtención de muestras de sangre. Este tipo de catéter no esapropiado si el paciente está recibiendo tratamientoambulatorio, ya que se acompaña del riesgo decomplicaciones como la infección y el desplazamiento.

Otros inconvenientes de los catéteres sin trayectopercutáneo son el hecho de que la colocación en la vena

yugular puede ser incómoda yel hecho de que puede

haber dificultades parael mantenimiento delapósito.

Según la INS, loscatéteres venosos

centrales (incluyendolos que no presentan

trayecto percutáneo) no deben sustituirse de manerasistemática6.• Catéter venoso central con trayecto cutáneo. Estecatéter de calibre grande se coloca quirúrgicamente en lasvenas subclavia o yugular interna. Se introduce

superficialmente bajo la piel y aflora en la zona torácica.Todos los tratamientos i.v., incluyendo los intermitentes, sepueden administrar mediante este tipo de catéter, quetambién se puede usar para la obtención de muestras desangre. Estos catéteres son adecuados para los tratamientosi.v. a largo plazo y se pueden manejar fácilmente en elcontexto ambulatorio. El tiempo de permanencia máximo deeste catéter no se ha establecido.• Dispositivo de acceso implantado. Este reservoriolíquido se coloca quirúrgicamente en una bolsa subcutánea(generalmente en la parte superior del tórax). El catéterconectado al dispositivo se introduce por las venas yugularinterna o subclavia, y se mantiene en la vena subclavia con lapunta en la vena cava superior. Los dispositivos de tamañomenor se pueden colocar en el brazo. A través de estos

dispositivos se pueden administrar todos los tratamientos i.v.y también se pueden extraer muestras de sangre. Eldispositivo implantado debe verificarse cada mes con unaaguja angulada para el mantenimiento de la permeabilidadlíquida, y cuando se está utilizando es necesario cambiar laaguja cada semana. (La aguja angulada impide la alteracióndel tabique, lo que podría inutilizar la puerta de entrada.)

Los dispositivos de acceso implantados son adecuados parael tratamiento a largo plazo y se acompañan de un riesgo bajode infección. Puesto que se mantienen ocultos, tienen ventajasde carácter estético. Para minimizar el dolor de los pinchazoscon agujas que se requieren para acceder al dispositivo, sepueden utilizar anestésicos tópicos. El tiempo máximo depermanencia de un dispositivo implantado no se haestablecido.

Bien desde el principioVolvamos al paciente descrito inicialmente y al que se indicóun tratamiento con vancomicina. El catéter óptimo es elCCIP, ya que la vancomicina se debe administrar medianteperfusión por una vía central y el CCIP se puede utilizardurante meses, y debido también a que es económicamenterentable, cómodo y fácil de utilizar en el domicilio.

Con el conocimiento de los distintos tipos de DAV y de laforma de valorar al paciente en los primeros momentos de suhospitalización, usted puede seleccionar el DAV correcto paracada caso, mejorando así la evolución del paciente y el tiempode enfermería.

BIBLIOGRAFÍA

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Kathy Ludeman ejerce en el Peace River Regional Medical Center Home Health, enPort Charlotte, Florida.

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