SEÇÕES ANÁTOMO-CLINICAS

CENTRO DE ESTUDOS SURTO DE PSEUDO-EXACERBA-

"REYNALDO QUAGLIATO" CAO EM PACIENTE DIMORFO COMVASCULITES GRANULOMATOSAS

(Hospital "Lauro de Souza Lima", ESPECÍFICAS DISSEMINADAS.Bauru, Sao Paulo, Brasil).

Patologista : R.N. FLEURYPresidente: D.V.A. OPROMOLLA

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Secretário : C. TONELLO

Rvirchowiaano de treritematomembrosriores dogranulomanormalmequase genníveis daque envopara estesreacionalpequenosfatos: 1. Apela hansadjacenteem granuvasos nãode tubercreação gralesiva sobPalavras-chave: Hanseniase. Tuberculose. Vascu

1. RELATÓRIO CLÍNICO:

mHsaxila direita com secreção purulenta.

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línicos: V. ZORSETO, C.S. TONEL-

LO E J.C.A. PERNAMBUCO

ESUMO — Um paciente idoso de cor negra com diagnóstico de hanseniasena e tuberculose ganglionar, após apresentar surtos de eritema nodoso no primeiroatamento é internado com surto reacional caracterizado por difusa infiltraçãosa cutânea, edema intenso de mãos e pés e lesões necróticas, tipo vasculite, nosinferiores que evoluem para ulcerações e extensas necroses dos segmentos ante-s pis. Falece em choque. Os achados de autopsia permitem demonstrar reaçãotosa tuberculóide, disseminada nas localizações cutâneo-neurais, mucosas e visceraisnte envolvidas na hanseniase virchowiana, chamando atenção o comprometimentoeralizado dos vasos nestas localizações por reação granulomatosa em todos osparede vascular. Nas extremidades ha nítida correlação entre estas vasculites

lvem veias e artérias de pequeno calibre e as necroses cutâneas. A interpretaçãoachados é de que este paciente apresentou na vigência do tratamento um surto

do tipo pseudo-exacerbação ou "reversal reaction" que caprichosamente envolveuvasos. A etiologia hansênica destas vasculites foi confirmada pelos seguintess vasculites manifestaram-se apenas nas localizações habitualmente envolvidas

enfase. 2. Havia, concomitantemente, comprometimento dos filetes nervososs por granulomas com as mesmas características. 3. Foram encontrados baciloslomas de parede vascular, em segmentos vasculares não comprometidos e emenvolvidos pela reação granulomatosa. Ë levantada a hipótese de que o quadro

ulose ganglionar possa ter alterado o estado imuno-alérgico e propiciado umanulomatosa com características fortemente tuberculóides e com grande capacidadere vasos e nervos.

lite.

ue mostrava periodos de melhora eiora. 0 exame físico evidenciou fistulaa axila direita com drenagem sero-urulenta, massas nodulares aderentesm torno do trajeto fistuloso e cicatrizugestiva de fistula na regido sub-man-

Um paciente de cor negra, do sexoasculino, 82 anos, internou-se emospital Geral em abril de 1978. Apre-

entava na ocasião lesão dolorosa na

ibular. Foi realizada biópsia do linfo-

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eosinófilos : 4%; linfócitos : 16%; hemossedimentação 43 mm na 1.a hora.

Durante esta internação foi examinado por oftalmologista que encontroureação uveal e depósitos ceráticos nendotélio corneano. Foi medicado novamente para reação tipo eritema nodosoRecebeu alta em 17-01-79. Apresentounova internação por eritema nodoso em21-11-79. Em 23-11-79 apresentou edema de mãos com características sugestivas de mão reacional e as radiogragias demonstraram alterações compatíveis com artrite reumatóide incipienteVinte dias após a internação passoumostrar intercorrencia caracterizadpor tosse produtiva, hipertermia de dfícil controle e estertores crepitantes nterço médio dos pulmões. Contactuavmal, com raros periodos de lucidez. Nvigésimo segundo dia de internaçãopaciente mostrava aspecto infiltradoeritematoso de todo o tegumento, compele normal se restringindo As regiõeaxilares e ingilinais. Ao mesmo tempobservavam-se lesões sugestivas de vasculites no dorso dos pés, mais evidentee extensas A esquerda, enquanto as mãoe pés mostravam-se edemaciados. Nestmesmo dia o exame físico evidenciouestertores subcrepitantes no pulmão esquerdo, PA: 130/80, fígado e bago nãpalpados e diminuição de amplitude dopulsos de membros inferiores que eramno entanto, bem palpáveis. Os examesubsidiários mostraram: Htc: 27 —leuc. 5700 — bast. 7% — seg. 78%eos. 3% — linf. 11%. Demais exameinalterados em relação aos anteriore(exceto discreta proteinária).

Foram colhidas biópsias de pele dtronco e outra de uma área sugestivde vasculite. Os diagnósticos foram dhanseniase dimorfa e necrose extensda pele, não foram observadas vascultes. 0 paciente evoluiu mal com claudcação cerebral importante e extensãdas areas isquêmicas e necróticas dopés, que comprometiam todo o dorso domesmos e quase todos os pododáctilos.

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odo axilar cujo exame andtomo-pato-ógico revelou hanseniase virchowiana eminfonodo. O paciente foi cuidadosa-

ente examinado por dermatologistas quepenas sugeriram a existência de umanfiltração difusa pouco perceptí- vel eiscutível. A baciloscopia cutânea foiositiva em várias áreas (+ granulosos).om o diagnóstico de hanseníase, foincaminhado para tratamento ambulatorialm Posto de Saúde.

Em outubro de 1978, foi internado noospital "Lauro de Souza Lima" com

eação tipo eritema nodoso. Nestanternação foram realizados os seguintesxames: Parasitológico de fezes: negativo;rina I: normal; uréia: 44,8; creatinina: 1,90;licemia: 73; hematócrito: 45;emoglobina: 15,6; leucócitos: 7.900;astonetes: 15% ; seg.: 73%; eosinófilos:%; basófilos: 0; linfócitos : 7,0; monócitos0; Machado Guerreiro: negativo ; Raio X

oelhos : aspecto osteoarticular normal.asos calcificados nas pernas.

Foi medicado para reação e recebeu altao dia 2 de dezembro de 1978. Rein-ernou-se dois dias após a alta com queixae febre e vômitos. Ao exame físicopresentava-se com nódulos entematososolorosos nas pernas ; febril, pulmões

ivres, bulhas normofonéticas, semopros, PA: 140/80 mm Hg, abdômenlácido, indolor, fígado não palpável. UmX de tórax mostrou velamento de tiponeumônico em ambas as bases, ectasia daorta. Outros exames subsidiáriosostraram : Raio X esôfago: calibre e

rânsito normais ; tórax : velamentopneumônico) de am- bas as bases, ectasiae aorta ; pernas : articulações tibiotársicasnormais, va- sos das pernas calcificados ;letroforese- proteínas: albumina : 3,1;ama : 1,76, demais normais ; glicemia :,2; ureia 27,6; creatinina : 1,30;ematócrito : 34; hemogloblina : 10,5anisocitose, hipo- cromia micro eacrocitose) ; leucóci- tos'. 6.300;

astonetes: 2; seg.: 78%;

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cutânea, envolvidos por fibrose nos pla-nos adjacentes. Os linfonodos apresen-tavam nas superfícies de corte Areasamarelas e cavidades ocupadas por te-cido pastoso, também de cor amarela.O músculo reto anterior direito doabdômen mostrava, logo abaixo da cica-triz umbilical, aumento de volume,aspecto tumefeito e densa infiltraçãohemorrágica. O exame das cavidadescorpóreas e das vísceras mostrou os se-guintes achados macroscópicos: 1. Ar-teriosclerose, "état lacunaire" e amole-cimento focal na ponte cerebral. 2. Hi-drot6rax bilateral discreto e hidroperi-cárdio discreto. 3. Congestão e edemados pulmões. 4. Arteriosclerose coroná-ria. 8. Arteriosclerose da aorta e seusprincipais ramos. 9. Úlceras agudas deesôfago. 10. Bócio colóide multinodular.11. Calculose vesicular. 12. Espleno-megalia com características infecciosas.13. Arteriosclerose dos rins, que mos-travam múltiplas Areas cicatriciais epequenos nódulos brancos na zona me-dular. Hiperplasia nodular da próstatae hipertrofia de parede vesical.

O exame microscópico confirmou osachados patológicos observados na ma-croscopia. Quanto ao substrato da infil-

ermanecia febril, alimentando-se pou-o. Surgiu quadro inflamatório de joe-hos, tendo sido realizada uma punçãoe liquido sinovial e biópsia de sinóvia.s resultados foram os seguintes:Liquido sinovial: turvo; viscosidadeoderada ; teste de mucina ++ grupoole; cristais ausentes; fagócitos 10%;

ontagem: 76 leucócitos; 85% neutró-ilos e 15% mononucleares ; proteínas:,40%; látex positivo ++++ Gram:ão foram visualizadas bactérias ; Ziehl-eelsen: não foram visualizados B.A..R.Biópsia de sinóvia hanseníase di-orfa. Houve progressiva piora do

stado geral, com hipertermia,resença de extensas Areas de necroseutânea nas extremidades comransudação. Desidratava-se facilmente,pesar de permanente reposição deolume (cristalóide e colóide). No 36.°ia de interna- ção mantendo o quadrocima descrito passou a responder mal axpansão do volume plasmático cominais de vaso constrição periférica. Osulmões mostravam roncos disseminados,uídos estertorosos evidentementeltos (laringotraqueais) eipoventilação difusa. Neste dia

aleceu.

. RELATÓRIO ANATOMO-PATOLÓGICO

No ato da autópsia tínhamos um in-ivíduo do sexo masculino, de cor pretaem regular estado geral de nutrição.

ela coloração da pele e pelas condiçõesost-mortem não foi possível a visuali-ação das alterações cutâneas difusasbservadas em vida. Havia intensodema das extremidades superiores enferiores e, nestas últimas, lesões bas-ante sugestivas de gangrena seca en-olvendo principalmente os pododácti-os, além de múltiplas necroses super-iciais e ulcerações sugestivas de vas-ulites. A regido axilar direita mos-rava linfonodos aumentados de volumetrajetos fistulosos para a superfície

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tração cutânea observada em vida, no-tamos nos vários cortes de pele exami-nados, múltiplos focos de reação granu-lomatosa tuberculóide em situação pen-vascular e peri-anexial em pele, tecidocelular subcutâneo e interstício mus-cular subjacente. Chamava atenção, noentanto, nestas localizações, que os gra-nulomas além de se instalarem no inte-rior de filetes nervosos, desarranjandosua estrutura, também comprometiamintensamente a parede dos vasos, toman-do todas as camadas, tanto de pequenasartérias como veias, levando a -intensoespessamento da parede e redução daluz vascular. Não notamos trombosesvasculares. Esta reação vascular eraintensa e generalizada, e a pesquisa debacilos foi positiva tanto nos segmentosnão comprometidos dos vasos, como nas

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nesta localização. Não conseguimos de-

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finir a natureza desta lesão necrotizante hemorrágica muscular que se acompanhava de intensa reação histiocitaricom fagocitose de fibras muscularesalgumas vasculites não especificas dtipo necrotizante e proliferativo.

Nos linfonodos axilares, alem daareas de infiltração histiocitária difusencontramos linfonodos com granulomas mais nitidamente tuberculóidecontornados por fibrose ou confluindem nódulos com porção central caseifcada e em continuidade com trajetofistulosos periganglionares ocupadopor necrose caseosa. A baciloscopia naAreas de necrose era positiva com rarisimos bacilos. Também foram encontrados nódulos caseosos, na ausência de infiltrado histiocitário hansenico, em linfonodos mediastinais e com baciloscoppositiva (rarissimos bacilos na massnecrótica). Há, pois, aspectos bastantsugestivos da concomitância de 2 comprometimentos granulomatosos diferentes nos linfonodos. Pode ocorrer necroscaseosa em hanseniase, mas em gerrelacionada com hanseniase tuberculóide e comprometendo filetes nervosocutâneos ou troncos nervosos perifércos, não havendo descrição desta eventualidade nos linfonodos. Além disso,associação de linfadenigranulomatosa e necrotizante, combaciloscopia positiva, em mediastinoaxila e provavelmente em situaçãsubmandibular (vide história) emindivíduo de cor negra, comfistualização e febre, é altamensugestiva de tuberculose ganglionamesmo na ausência de comprometmento especifico tuberculoso dos pumões.

Ficaria uma interrogação se a granulomatose vascular sistêmica não poderia ser também de origem tuberculosa. Cremos que não baseados nos seguintes pontos : 1. Não é referido esttipo de comprometimento para a tubeaulose. 2. As vasculites se restringiramAs localizações orgânicas habitualmencomprometidas na hanseniase. 3. Sem

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áreas de granuloma e em vasos parcial-mente preservados. Esta alteração gra-nulomatosa vascular, neural e intersti-cial se repetiu em todas as localizaçõesorgânicas habitualmente envolvidas nahanseniase, ou seja vias aéreas superio-res, linfonodos, testículos, sinewia, figa-do, bago e troncos nervosos periféricos.Os linfonodos mostravam infiltração di-fusa por células histiocitarias volumo-sas, com núcleos vesiculosos, tendo depermeio células gigantes e apresentandoareas com esboço de arranjo tubercu-lóide. Estas características foram obser-vadas nos linfonodos axilares, ingiiinais,cer,vicais e justa aórticos, no entanto ainfiltração não era tão extensa e gene-ralizada como na hanseniase virchowia-na e raramente encontramos pequenosgrupamentos de células histiocitariasmultivacuolizadas. Estes grupamentosde células histiocitárias multivacuoliza-das com características de células deVirchow também foram observados emfígado e bago, alternando-se com os gra-nulomas tuberculóides. A baciloscopiaem todas estas localizações, com exceçãodo fígado, foi positiva com escassos ba-cilos granulosos, em células histiocitá-rias, parede vascular e filetes nervosos.Observou-se um granuloma tuberculóideno interstício renal, constituindo-se aúnica localização orgânica envolvida pelareação granulomatosa, onde habitual-mente não se observa comprometimentoespecifico. Acompanhando as vasculitescutâneas havia extensos focos de ne-crose da pele; em nivel muscular obser-vamos necroses disseminadas de fibrasmusculares estriadas e aspectos regene-rativos. Nas restantes localizações nãoconseguimos detectar alterações isque-micas ou necróticas decorrentes destetipo de comprometimento vascular.

A necrose e infiltração hemorrágicada musculatura abdominal anterior apa-rentemente não estava relacionada comas alterações vasculares granulomato-sas, mesmo porque estas eram ausentes

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FIGURA 1 Linfonodo axilar. Difuso infiltrado histiocitario para-cortical com redução do componente linfocitário.H.E. 16 aumentos.

FIGURA 2 Detalhe da figura anter ior, mostrando as caracter ís ticas das célu las his t ioc i tá rias com esboço granuloma-toso tuberculó ide e cé lu la s gigantes. H.E. 100 aumentos.

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IGURA 3 Linfonocio axilar. Extensa reação granulomatosa, fibros,mte e caseosa com extensão aos tecidos peri-ganglio-nares. Tuberculose produtivo — caseosa de linfonodo. H.E. 16 aumentos.

IGURA 4 Aspecto do derma profundo em Area de necrose da pele. Reação granulomatosa envolvendo parede venosa,arterial e filetes nervosos. H.E. 40 aumentos.

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50 C e n t r o d e E s t u d o s " R E Y N A L D O Q U A G LI A T O" Surto de p s e u d o -exacerbação e m p a c i en t e d i m o r f o

FIG URA 5 Epid id imo. Vascul ites granulomatosas entre ductos ep idid imar ios. H.E. 40 aumentos.

IG URA 6 Nervo t ib ia l pos te rior . Vascul i te granulomatosa no interstício. H.E. 40 aumentos.

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FIGURA 7 Parede de ve ia do derma profundo. Escassos gr â n ul o s bacilares no in ter ior de vacUolo em célula muscu lar .Fite-Faraco 400 aumentos.

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pre notou-se concomitância de lesõesvasculares com lesões neurais e emam- bas o encontro de bacilosgranulosos com disposição própriado bacilo de Hansen.

Aceitando-se a natureza hansênicadas reações vasculares comopodemos explica-las? A literaturadescreve muito bem ocomprometimento vascular nahanseniase virchowiana, inclusivecom envolvimento de veias periféricascalibrosas. Por outro lado, quandopesquisamos bacilos em pacientesvirchowia- nos ou dimorfos em fasede regressão, temos notado que atéem casos onde os próprios filetesnervosos não contém mais bacilos,estes são encontrados em pequenosgrupamentos na parede de vasoscutâneos (arteriais ou venosos) e emmúsculo eretor do pelo, enquantonas fases de maior atividade dainfec- gão a invasão bacilar daparede vascu- lar pode ser intensa.Sendo a parede vascular, em todosseus níveis, um local onde os bacilospodem se albergar nas

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formas mais baciliferas da doença épossível que em determinadascondições ai se instalem reaçõeshistiocitarias granulomatosas tipotuberculóide. observamos este fato,principalmente em biopsiasprofundas (subcutâneo, fascias,músculo esquelético) em pacien- tesdimorfos. No caso atual a extensãodo comprometimento cutâneo-neural, muscular e visceral sugereque este pa- ciente em umadeterminada fase de sua evoluçãotenha desenvolvido, por umadeficiência de imunidade celular,uma maior proliferação edisseminação baci- lar. Estaacarretou alterações histioci- tdriasmuito semelhantes its encontradasna hanseniase virchowiana como de-monstram os focos de célulasmultiva- cuolizadas encontrados noslinfonoclos, fígado, baço e supra-renais, bem como a instalação dobacilo em locais como vasos e nervosonde permaneceu quies- cente, semser atingido pela reação his-tiocitaria. Os surtos reacionais tipoeritema nodoso referidosclinicamente su-

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gerem que este paciente mostrou em suaevolução características próprias de pa-cientes virchowianos, e/ou de pacientesdimorfos próximos do pólo virchowiano.Pois bem, por qualquer razão (trata-mento) este paciente apresentou umaalteração em sua reatividade que clini-camente se manifestou pela difusa infil-tração eritematosa e histologicamentepela reação granulomatosa tuberculóide.Esta alteração da reação imune celulartem interpretações diversas que nãovamos discutir aqui, mas propicia o apa-recimento de reação granulomatosa emtodas as Areas onde o bacilo esteja pre-sente. No caso presente esta reação foiintensissima e com características tu-berculóides muito semelhantes A própriahanseniase tuberculóide com toda a ca-pacidade lesiva que esta reação provocanas estruturas onde incide. Justificam-se pois, as inúmeras lesõesnecrotizantes e ulcerativas, do tipovasculite observa- das nas extremidadesinferiores, sendo que a grande extensãodas lesões necro- tizantes ao nivel dospododáctilos talvez possa ser explicadapela potencialização do efeito isquêmicodas vasculites em decorrência daintensa arteriosclerose periférica, jáobservada em vida por examesradiográficos e confirmadas no

post mortem pelo exame dos feixesvásculo-nervosos periféricos.

Em resumo estamos diante de umcaso de um paciente hanseniano do gru-po dimorfo, que apresentou em sua evo-lução um surto reacional intenso, prova-velmente de tipo pseudo-exacerbação ou"reversal reaction" que mostrou a pe-culiaridade de provocar panvasculitesgranulomatosas, ao lado de lesões neu-rais em todas as Areas habitualmenteenvolvidas pelo infiltrado hansenico.Para o lado cutâneo as lesões se mani-festaram de maneira preponderante nasextremidades, provavelmente potencia-lizadas pela arteriosclerose periféricaintensa, gerando extensas necrosesponto de partida para uma série de al-terações hidroeletroliticas e hemodinâ-micas, responsáveis pelo óbito. Talvez aassociação de tuberculose produtivo-caseosa de linfonodos tenha influencia-do as condições imuno-alérgicas, levan-do a um surto reacional até com gra-nulomas próprios dos encontrados notipo tuberculóide, em um paciente cujascaracterísticas clinicas e histopatológi-cas prévias sugeriam tratar-se de umdimorfo mais próximo do pólo vircho-wiano.

ABSTRACT — An aged black patient diagnosed as having Virchowianhanseniasis as well as gangliar tuberculosis, after presenting an outbreak of Erythemanodosum in his first year of treatment, is interned with a reaction characterized by diffuseinfiltration of cutaneous erythema, intense edema of the hands and feet, and necroticlesions of the vasculites type in the lower members which later evolve into extensivenecrotic ulcers in the anterior segments of the feet. The patient died in shock. The findingsof the autopsy showed a granulomatous tuberculoid reaction spread in neural-cutaneousmucous and visceral areas affected by Virchowian hanseniasis. Especially remarkable is thealmost generalized involvement of the veins the affected areas as a result ofgranulomatous reaction in all levels of the vascular wall. In the extremities there is a clearcorrelation between these vasculites which affect small veins and arteries and thecutaneous necroses. The explana- tion given for these findings is that during treatment thispatient presented a reactional outbreak of the pseudo-exacerbation type or a "reversalreaction" which arbitrarily affected small veins. The hansenic etiology of these vasculiteswas confirmed by the following facts: 1 The vasculites appeared only in areas usuallyaffected by hanseniasis. 2 There was, concomitantly, an involvement of the adjacent nerveendings by granulomas with the same characteristics. 3 Bacilli were found in granulomas ofthe vascular wall, in non-affected vascular fragments and in veins untouched by thegranulomatous reaction. The hypothesis raised is that the ganglionar tuberculosis may havealtered the patient's immuno-allergic state thus favoring a granulomatous reaction havingstrong tuberculoid characteristics and with a great capability of harming veins and nerves.Key words: Hanseniasis. Tuberculosis. Vasculitis.

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