Faculdade de Cincias Mdicas

2011/2012

Teraputica Resumos das Aulas

por Rita Gameiro

NOTAS:

1) Algumas tabelas de recomendaes so a ttulo informativo (ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA, SCA e AVC);

2) No coloquei tpicos sobre Alteraes do Equilbrio Hidro-electroltico (apresentaes dadas nas aulas

prticas).

1

NDICE

HIPERTENSO ARTERIAL ............................................................................................................................................................................................................................................ 2

INSUFICINCIA CARDACA CRNICA .......................................................................................................................................................................................................................... 5

NUTRIO .................................................................................................................................................................................................................................................................. 9

FLUIDOTERAPIA ........................................................................................................................................................................................................................................................ 12

DIABETES MELLITUS ................................................................................................................................................................................................................................................. 18

DOR .......................................................................................................................................................................................................................................................................... 25

OXIGENOTERAPIA E VENTILAO ............................................................................................................................................................................................................................ 29

IATROGENIA E EFEITOS ADVERSOS .......................................................................................................................................................................................................................... 36

ANTIBIOTERAPIA ...................................................................................................................................................................................................................................................... 39

INFECES DO TRACTO URINRIO (ITU) ............................................................................................................................................................................................................. 41

PNEUMONIA ........................................................................................................................................................................................................................................................ 44

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA .......................................................................................................................................................................................................... 52

ATEROSCLEROSE E DISLIPIDMIA ............................................................................................................................................................................................................................ 62

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR.......................................................................................................................................................................................................................... 70

TERAPUTICA ANTITROMBTICA ............................................................................................................................................................................................................................ 73

SNDROME CORONRIO AGUDO ............................................................................................................................................................................................................................. 78

ANTICOAGULAO ORAL ......................................................................................................................................................................................................................................... 94

ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL .............................................................................................................................................................................................................................. 98

2

HIPERTENSO ARTERIAL

Factores de risco, LOA ou doena

Normal PAS 120-129 ou PAD

80-84

Normal Alta PAS 130-139 ou PAD

85-89

HTGrau 1 PAS 140-159 ou PAD

90-99

HTGrau 2 PAS 160-179 ou PAD

100-109

HTGrau 3 PAS 180 ou PAD

110

No h Risco CV normal S/ interveno

Risco CV normal S/ interveno

Risco CV baixo Mudana estilo de vida

por vrios meses e depois medicao se PA

no-controlada

Risco CV moderado Mudana estilo de vida por vrias semanas e depois medicao se PA no-controlada

Risco CV alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata

1-2 FR Risco CV baixo

Mudana estilo de vida

Risco CV baixo Mudana estilo de

vida

Risco CV moderado Mudana estilo de vida

por vrias semanas e depois medicao se PA

no-controlada

Risco CV moderado Mudana estilo de vida por vrias semanas e depois medicao se PA no-controlada

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata

3 FR, SM ou LOA Risco CV moderado Mudana estilo de

vida

Risco CV alto Mudana estilo de vida e considerar

medicao Risco CV alto

Mudana estilo de vida e medicao

Risco CV alto Mudana estilo de vida

e medicao

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata Diabetes

Risco CV moderado Mudana estilo de

vida

Risco CV alto Mudana estilo de vida e medicao

Doena CV ou renal estabelecida

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao imediata

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao imediata

Risco CV muito alto Mudana estilo de vida e medicao

imediata

1. FR clssicos:

Valores de PAS e PAD

Idade

Tabagismo

Dislipidmia (CT, LDL, HDL e TAG)

Glicmia em jejum

IGO

Obesidade abdominal (permetro

cintura)

Histria familiar de DCV prematura

2. SM: 3 das seguintes

PA > 130/85 mmHg

Permetro abdominal

HDL

TAG

Glicmia em jejum

3. LOA subclnica:

HVE

Cl creatinina estimada < 60 mL/min

Microalbuminria

Creatininmia

Espessamento ou placa carotdea

Aumento da rigidez arterial

ndice tornozelo/brao

4. DM:

Glicose em jejum

Glicmia ocasional

PTOG

HbA1c

5. Doena CV ou renal estabelecida:

DCerebroV AVC isqumico ou hemorrgico e

AIT

DCardaca EAM, angina, revascularizao e IC

DRenal nefropatia diabtica, IR e Proteinria

DArterialPerif

Retinopatia avanada hemorragias ou

exsudados e papiledema

3

No

-fa

rmac

ol

gica

Dieta (do consumo de sal, do consumo de frutas e vegetais, do consumo de gorduras) Exerccio fsico (aerbio)

/estabilizao do peso

Evico tabgica

Evico/consumo moderado de lcool

Evitar frmacos/qumicos (AConcO, AINEs, esterides, cocana, anfetaminas, EPO, ciclosporina e glizirrizina)

Farm

aco

lgi

ca

Classe e PA Aco Uso Teraputico Uso em grupos

especiais Efeitos adversos CI Absolutas CI Relativas

1. Diurticos tiazdicos: HCTZ e indapamida 2. Diurticos de ansa: furosemida

Diminuem o VS e o DC Reduzem a RV na teraputica crnica

1. HT sistlica isolada (idoso), IC e HT nos negros 2. IR de estadio terminal e IC

Idosos IR em teraputica combinada Mulher!

1. Hipocalimia 2. Hiponatrmia 3. Hiperlipidmia 4. Hiperuricmia 5. Hiperglicmia 6. Cuidado na IR e IH

1. 1. Gota 2. 1. SM 3. 2. Intolerncia

glicose 4. 3. Gravidez

Antagonistas dos canais de Ca2+ 1. Dihidroperidinas: amlopidina, felodipina, lercanidipina e nifedipina 2. Verapamil e diltiazem

Bloqueiam a entrada de Ca2+ atravs dos seus canais Vasodilatao e reduo da RVP Sem efeitos na glicemia e lpidos NICOS que NO causam disfuno erctil!

1. HT sistlica isolada (idoso), angina de peito, HVE, aterosclerose coronria/cartida, gravidez e HT nos negros 2. Angina de peito, aterosclerose cartida e taquicardia SV

Idosos DAC FA Gravidez SM (ou AC + IECA/ARA II)

5. 1. Flushing 6. 2. Cefaleias 7. 3. Edemas

maleolares

8. 1. BAV de 2/3 grau

9. 2. IC

10. 1. Taquiarritmias 11. 2. IC (disfuno

VE)

IECAs: lisinopril, perindopril, enalapril e ramipril

Inibem a ECA, a formao de AGT e bloqueiam os seus efeitos Preservam o perfil metablico Proteco da evoluo doena e LOA

IC, disfuno do VE, ps-EAM, nefropatia no-diabtica, HVE, aterosclerose cartida, proteinria/microalbuminria, FA e SM

Diabticos IR DCerebroV (+ diurtico) Ps-EAM SM (+ AC ou tiazdico de baixa dose)

12. 1. Tosse seca (optar por ARA II)

13. 2. Hipotenso 14. 3. Hipercalimia 15. 4. creatininmia 16. 5. Angioedema

17. 1. Gravidez 18. 2. Angioedema 19. 3. Hipercalimia 20. 4. Estenose

bilateral da art renal

21.

4

Farm

aco

lgi

ca

Classe e PA Aco Uso Teraputico Uso em grupos

especiais Efeitos adversos CI Absolutas CI Relativas

ARA II: losartan, valsartan, irbesartan e olsartan

Bloqueiam receptor AGT II e inibem efeitos da AGT II Preservam o perfil metablico Proteco da evoluo da doena e LOA

IC, ps-EAM, nefropatia diabtica, Proteinria/microalbuminria, HVE, FA, SM e tosse induzida por IECA

Diabticos IR DCerebroV (+ diurtico) Ps-EAM FA SM (+ AC ou tiazdico de baixa dose)

1. Hipotenso 2. Angioedema

1. Gravidez 2. Angioedema 3. Hipercalimia 4. Estenose bilateral da art renal

-bloqueantes: atenolol, metoprolol, bisoprolol, carvedilol e nebivolol

Bloqueio dos receptores 1 cardacos Bloqueio receptores 2 renais e inibio da libertao de renina Reduo da FC, contractilidade e DC

Angina de peito, ps-EAM, IC, taquiarritmias, glaucoma e gravidez

Ps-EAM FA (+ AC verapamil ou diltiazem) Gravidez (no grave ou crise hipertensiva)

Letargia Disfuno erctil Bradicardia Hiperlipidmia Cuidado com a mscara dos sinais de hipoglicmia

1. Asma 2. BAV de 2/3 grau

1. Doena arterial perifrica 2. SM 3. Intolerncia glicose 4. Atletas 5. DPOC 6. BAV de 1 grau

Como escolher a teraputica?

1. Experincia prvia com determinada classe

2. Efeito do frmaco relativamente ao risco CV

3. Durao de aco 24 h toma nica

4. Presena de LOA subclnica, DM ou IR

5. Presena de outras comorbilidades potencialmente

limitantes

6. Interaco com outros frmacos ou CI

7. Custo

Combinaes habituais:

Diurticos ou AC + IECA ou ARA ou BB

HTA na Mulher:

O factor volmia muito importante diurticos!

IECA e ARA II tm efeitos teratognicos

AConcO progestagnicos

TSH sem benefcio CV

HTA na Gravidez:

1. Medidas gerais vigilncia apertada e restrio actividade

2. Medicao se PA > 140/90 mmHg

3. No 1 trimestre os diurticos tiazdicos esto CI

4. Pr-eclmpsia com EAP nitrato (no dar diurtico!)

5. Emergncia hipertensiva se PA > 170/100 mmHg labetalol ou nitroprussiato sdio EV,

metildopa (algumas CI) e nifedipina oral

5

INSUFICINCIA CARDACA CRNICA

O qu a ICC? uma sndrome caracterizada por:

Sintomas dispneia de esforo ou em repouso, cansao,

astenia e inchao do tornozelo

Sinais taquicardia, taquipneica, crepitaes, efuso

pulmonar, PVJ, edema perifrico e hepatomeglia

ECD anormalidade estrutural ou funcional do corao em

repouso (cardiomeglia, S3, sopros, ECO anormal e pptido

natriurtico

Classificao da IC:

NYHA (funcional)

I Sintomas muito ligeiros (dispneia, cansao p/ grandes

esforos) e s/ limitaes da vida diria

II Sintomas moderados (dispneia, cansao p/ mdios

esforos) e limitao moderada da vida diria

III Dispneia, cansao p/ pequenos esforos e limitao

das AVDs

IV Sintomtico em repouso (dispneia) e AVDs muito

limitadas ou mesmo acamado

Anormalidade estrutural ou funcional do corao

Disfuno sistlica

Disfuno diastlica

Fraco de ejeco

Algoritmo para a teraputica I:

IC sintomtica + Fraco de ejeco

Diurtico + IECA (se tosse ARA II)

Titular dose at atingir dose estvel

Adicionar -bloqueante

H sintomas e/ou sinais?

Se SIM, adicionar ARA II ou espironolactona

Sintomas persistem?

Se SIM, usar durao do complexo

QRS (> 0,12 s)

Se NO, usar fraco de ejeco

do VE (< 35%)

Se SIM, considerar

desfibrilhador

Se NO, considerar

medicao (digoxina,

hidralazina, nitratos)

ou transplante

Se SIM, considerar

dispositivo

Se NO, no h outro

tratamento indicado

Se o doente j toma IECA + ARA II + -bloqueante, mas ainda

tem HTA associar um AC. S se podem usar dihidropiridinas

(felodipina e amlodipina)

Sndrome Cardiorrenal: frequente, agravando o prognstico. Est associado com a DM e a HTA. Provoca condicionamentos ao nvel da medicao: IECA, ARA II,

espironolactona e digoxina. Os IECAs so mais utilizados (monitorizar creatininmia e calimia!). Os doentes frequente/ desenvolvem hiponatrmia por

hipervolmia e anemia (associar ferro e EPO).

6

Algoritmo para a teraputica II:

Estadio A Risco elevado para IC

S/ doena cardaca estrutural ou sintomas de

IC

Estadio B Doena cardaca estrutural

S/ sintomas de IC

Estadio C Doena cardaca estrutural c/ sintomas de IC actuais

ou prvios

Estadio D IC refractria, requerendo

intervenes especializadas

1. Tratar a HTA 2. Interromper hbitos tabgicos 3. Tratar as alteraes lipdicas 4. Praticar regular/ exerccio fsico 5. Interromper o consumo de drogas 6. IECA para os doentes adequados

1. Todas as anteriores estadio A 2. IECA para os doentes adequados 3. -bloqueante para os doentes adequados

1. Todas as anteriores estadio A 2. Medicamentos para uso dirio: diurticos, IECA, -bloqueante e digitlicos 3. Dieta com restrio de sal

1. Todas as anteriores 2. Dispositivo de assistncia ventricular mecnica 3. Tx cardaco 4. Perfuso inotrpico para paliao 5. Centros especializados em cuidados paliativos

Recomendaes da ACC/AHA para o tratamento da IC por DSVE em 2005

7

No

-fa

rmac

ol

gica

1. Adeso teraputica (conhecimento da medicao aco, RAM, tomas, titulaes, interaces medicamentosas e impacto no prognstico) 2. Reconhecimento de sintomas 3. Monitorizao de peso 4. Nutrio (restrio de sal, lpidos e lcool) 5. Evico tabgica 6. Imunizao (vacina da gripe e antipneumoccica)

7. Exerccio fsico (recomendado s classes I a III de IC) 8. Actividade sexual 9. Gravidez 10. Viagens 11. Distrbios do sono 12. Depresso e alteraes do humor

Farm

aco

lgi

ca

ICC

c/

Dis

fun

o

Sis

tlic

a V

en

tric

ula

r

Classe e PA CI Precaues/Particularidades Como escolher Como tomar

IECAs: captopril, enalapril, lisinopril, ramipril e trandolapril

1. Estenose bilateral da art renal 2. Edema da glote 3. Gravidez 4. Hipotenso sintomtica (PA < 90mmHg) 5. Tosse (substituir por ARA II)

Vigiar PA, funo renal e calimia Trandolapril eliminado em parte por via heptica, contrariamente aos restantes frmacos da classe, que so eliminados maioritria/ por via renal. Melhor para IR? A absoro de Captopril afectada pelos alimentos

Ensaiados nos grandes estudos Maior durao de aco (menor tomas dirias ideal uma toma) Absoro no alterada pelos alimentos

Iniciar com dose baixa e subir at dose mxima tolervel pelo doente

-bloqueantes: carvedilol, bisoprolol e nebivolol

1. Asma brnquica 2. Bradicardia sinusal (FC < 50 bpm) 3. Bloqueio AV de grau avanado 4. Hipotenso sintomtica 5. ICC Classe IV c/ reteno hidrosalina grave

DPOC durante a fase de hiperreactividade no pode ser usado Cuidado com crises hipoglicmicas na DM So ptimos frmacos: aumentam a esperana de vida e diminuem a morte sbita Melhoram a FC, mas os seus efeitos no so imediatos

Ensaiados nos grandes estudos Maior durao de aco (menor tomas dirias ideal uma toma) Absoro no alterada pelos alimentos Selectividade dos receptores

Iniciar com dose muito pequena e subir pouco a pouco de 2/2 ou 3/3 semanas at ser atingida a dose desejvel dose diurtico se congesto digoxina se FC hipotensores se hipotenso

ARA II Ver tabela HTA Em associao com diurtico, espironolactona e -bloqueantes Em associao a IECAs (optimizao teraputica) Diminuem a fibrose cardaca e vascular, impedindo o remodelling cardaco

- -

8

Farm

aco

lgi

ca

ICC

c/

Dis

fun

o

Sis

tlic

a V

en

tric

ula

r Classe e PA CI Precaues/Particularidades Como escolher Como tomar

Antagonistas da aldosterona A. Espironolactona B. Eplerenona

A. Creatininmia > 2,5 mg/dL e calimia > 5,0 mmol/L

A. RAM: 1. Ginecomastia 2. Impotncia 3. Irregularidades menstruais 4. Hipercalimia A. Dose mxima: 25 mg/dia B. Menor RAM; menor mortalidade, morbilidade e morte sbita; no comparticipado

Doentes em classes III e IV do NYHA B. ICC ps-EAM (precoce/ utilizada)

Comear com dose mais baixa de 25 mg e aumentar at atingir 25-50 mg

Diurticos Ver tabela HTA RAM: 1. Hipocalimia/hipomagnesmia (+ espironolactona) 2. Hiponatrmia (parar tiazdico ou mudar para dd ansa se possvel) 3. Hiperuricmia (+ alopurinol, p/ sintomas usar colchicina e evitar AINEs) 4. Hipovolmia/desidratao (considerar dose) 5. Resposta insuficiente ou resistncia (verificar compliance e ingesto de fluidos, dose, + espironolactona, combinar dd ansa c/ tiazida/metolazona, administrar 2x/dia dd ansa ou considerar infuso EV de dd ansa) 6. IR (verificar hipovolmia, excluir uso de nefrotxicos, retirar espironolactona, parar tiazida se em associao c/ dd ansa ou IECA/ARA)

IC moderada a grave: diurtico de ansa (+ eficcia na diurese e natriurese) Apenas para alvio sintomtico

Dose adaptada ao doente c/ objectivo de manuteno de peso com a dose + baixa Auto-controlo da dose c/base em sinais e sintomas Monitorizar funo renal e ionograma

Digoxina IR No um anti-arrtmico! Controla a FC (cronotrpico negativo). Excelente estimulador vagal Eliminado por via renal Intoxicao -> Hipocalimia

IC sintomtica e FA Tambm pode ser usada nos doentes em ritmo sinusal

Pequena dose por via oral Classe III ou IV do NYHA associao com IECA e/ou ARA II, -bloqueante e espironolactona

Antiarrtmico: amiodarona

1. Associado c/ ritonavir 2. D. ndulo sinusal grave 3. Bloqueio 2/3 grau 4. Bradicardia c/ sncope

RAM: arritmia, assstolia, bradicardia, bloqueio cardaco, IC, hipotenso, paragem do n sinusal, neutropnia, pancitopnia, IH, toxicidade pulmonar, disfuno tiroideia, fadiga, microdepsitos na crnea, pigmentao cutnea azulada e fotossensibilidade

- -

9

NUTRIO

DIE

TAS

OR

AIS

Tipo Quando usar Particularidades & Suplementao Inclui

Lquida Dietas

transitrias e de curta durao

Cle

ar

No

nu

trit

iva 1. Pr e ps-cirrgico imediato

2. Antes de exames de diagnstico 3. Aps jejum prolongado

Baixo contedo em resduos Incompleta e desequilibrada: fluidos, electrlitos e energia (at 600 kcal e 20g protenas); menor lpidos e ies

1. gua 2. Chs 3. Sumos de fruta s/ polpa

4. Gelatina 5. Caldos

Co

mp

leta

Nu

trit

iva

1. Ps-cirrgico 2. Aps jejum prolongado

Lquidos ou semilquidos Nutricionalmente adequadas se planeadas Perodos maiores SUPLE: micro e macronutrientes

1. Ch 2. Caf ou cevada 3. Sumos c/ polpa de fruta 4. Leite e iogurte

5. Sopas trituradas 6. Sobremesas lquidas 7. Suplementos completos

Pastosa Muito utilizada

A. Doentes com: 1. Alteraes fsicas/inflamatrias na cavidade oral, esfago ou estmago 2. Alteraes da dentio B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia

Alimentos facil/ deglutveis e s/ necessidade de mastigao SUPLE: micro e macronutrientes

1. Ch 2. Caf ou cevada 3. Sumos 4. Leite e iogurte

5. Papas 6. Sopas trituradas c/ carne ou peixe 7. Sobremesas cremosas

Mole J se v o prato

A. Doentes com: 1. Dificuldade de mastigao 2. Disfagia B. Ps-cirurgia ou ps-radioterapia da cavidade oral

Textura mole Alimentos ligeiros

1. Alimentos Dieta Pastosa 2. Purs 3. Esparregados

4. Empades 5. Picados de carne ou peixe

Dieta Equilibrada:

Protenas 15% energia (1 g/kg de peso corporal)

Lpidos 30% energia (7,5% saturada, 7,5% polinsaturada e 15% monoinsaturada)

HC 10% simples + 45% complexos

As dietas lquidas podem agravar os quadros clnicos, principalmente num doente com IResp. Isto deve-se

exausto dos msculos respiratrios. Devem ser iniciados suplementos, quando estas dietas se prolongam.

Av. do Estado Nutricional:

Anamnese Clnica

Instrumentos de avaliao nutricional

Histria diettica

Semiologia nutricional

Medidas antropomtricas (IMC, peso, estatura, % de perda

ponderal, pregas cutneas, circunferncias)

Avaliao laboratorial (albumina, pr-albumina, transferrina

e CTL)

10

AD

EQU

A

O

S

PA

TOLO

GIA

S

Tipo O que tem e quando usar

Die

tas

Hipoglucdica 1. Diabetes 2. Alteraes do metabolismo dos HC

Hipocalrica 1. Obesidade 2. Excesso ponderal

Hipopurnica 1. Gota

2. Hiperuricmia 3. Litase renal

4. Alterao do metabolismo purnico

Hipolpidica 1. Dislipidmias 2. Alterao da funo heptica

Pobre em resduos (resduos so fibras

insolveis)

Tiram-se fibras, lpidos, lactose e xantinas.

1. Pr e ps-cirurgia 2. MCD de TI

3. Alterao da funo intestinal 4. Estenoses do intestino

Hipoproteica 1. IRC 2. Encefalopatia heptica

Hipossalina 1. HTA

2. Doena cardaca, vascular ou renal

3. Encefalopatia heptica

Sup

lem

en

tos

Tradicionais 1. Leite em p 2. Clara de ovo

3. Amido de milho 4. Farinha de alfarroba

Comerciais 1. Modulares (dextrinomaltose,

casena e TCM) 2. Completos (hiperpoteicas, hipercalricas

e enriquecidos em fibra

Die

tas

Ent

rica

s P

olim

ric

as

Standard 1. Normocalrica

2. Hipocalrica 3. Energtica

Especiais 1. Hipoglucdica 2. Hipolpidica

3. Hiperproteica

4. Enriquecida em fibra solvel e/ou insolvel

5. Imunomoduladora

Semielementares 1. AA livre e pptidos de cadeia

curta 2. AG livre e TAG de cadeia mdia

3. Monossacridos

Dietas adaptadas para as seguintes patologias:

1. Diabetes Mellitus

2. Obesidade

3. IC

4. DPOC

11

Plano Diettico

HC Protenas Lpidos Outros

Diabetes Mellitus

50-55% VCT

Fraccionamento e associao HC (absoro lenta e rpida)

Supresso/limitao do consumo de sacarose

15% VCT (se NEFROPATIA 10% VCT)

Protena vegetal (leguminosas)

Protena animal (mega 3)

30% VCT

7,5-10% AGSaturados

< 300 mg/dia colesterol

AGMonoinsaturados (azeite, leo de amendoim e cnola)

7,5% AGPolinsaturados

Fibra

20-35 g/dia

Fibra solvel (aveia, frutas e legumes)

Na+

< 7 g/dia de NaCl

2400-3000 mg/dia RDA Sdio (se HTA ligeira 2400; grave ou nefropatia 2000)

lcool

Recomendaes para adulto saudvel (H: 2 doses; M: 1 dose)

Edulcorantes

Energticos: frutose, sorbitol, manitol, xilitol e lactilol

No-energticos: sacarina, aspartamo, acessulfamo K, sucralose, ciclamato e stevia

Obesidade

50-60% VCT

20% Absoro rpida

15% VCT 25-30% VCT

7% AGS

10% AGP

13% AGM

Fibra

20-30 g/dia Restrio calrica moderada: gradual de 500-1000 kcal, 15-30% VCT habitual e ateno aos balanos negativos p/ manuteno ou perda ponderal

Lquidos: 1500 mL/1000 kcal

6 refeies/dia

IC

50-60% VCT 15% VCT

Dependente do estado nutricional e IRenal

25-30% VCT

7,5% AGS

15% AGM

7,5% AGP

200-300 mg colesterol

Na+

Grau de IC

Balano HE K+

Diurticos expoliadores

consumo ou suplementao Ca2+, Mg2+, Zn+

Diurticos expoliadores

Aporte hdrico

30-35 mL/kg

Se restrio bebidas e lquidos dos alimentos

Grau de IC e balano HE Fraccionamento e Consistncia

> 5 refeies

Dieta mole ou pastosa Fitosteris

200-400 mg/dia

SUPLE: 3-4 g/dia Antioxidantes

DPOC

Normoponderal: 50-60% VCT

Desnutrio

Normoponderal: 15-20% VCT

Normoponderal: 25-30% VCT

Incidncia de desnutrio por dos msculos respiratrios

Obesidade

Aumento da necessidade energtica

IMC no deve ser usado isoladamente

Avaliao laboratorial + IMC + Inqurito alimentar Desnutrio: 500-1000 kcal/ dia

Obesidade: 500 kcal/dia

12

FLUIDOTERAPIA

1. Soros

Porque se utilizam soros?

1. Manuteno da volmia

2. Correco de alteraes electrolticas e metablicas

3. Nutrio

4. Manuteno de via canalizada

Como se administram?

1 mL = 20 gotas = 60 microgotas n gotas/min = mL/h x 4

Qual a distribuio de gua corporal?

H 60% e M 50%

Intracelular (40%), extracelular (20% intravascular 5% e intersticial 15%)

Qual a composio dos fluidos corporais?

Caties: Na+, K+, Ca2+, Mg2+

Anies: Cl-, HCO3-, SO4

2-, HPO42-, protenas

Estes ies variam consoante o tipo de secreo GI.

Dfice de gua (L) = 0,6 x peso (kg) x [ Na (mmol/L)

140 1]

As perdas hdricas dividem-se nas sensveis e nas insensveis.

Sensveis: urina, intestinal e suor

Insensveis: pulmonar e pele consideram-se 1000 mL

8 10 mL/kg/D 10%/ 1 C 150 mL/C

As necessidades hdricas de manuteno calculam-se tendo por

base o peso, contudo no tm em conta as perdas!

0-10 kg 100 mL/kg/D

10-20 kg 50 mL/kg/D

Cada + 20 kg 20 mL/kg/D

Para o clculo do balano hdrico consideram-se os aportes e as

perdas.

Osmolaridade = soluto

soluto+solvente

Osmolalidade = soluto

solvente

Osmolalidade plasmtica = 2 Na + Glucose

18+

Ureia

2,8

Tonicidade = osmolalidade efectiva = = 2 Na + Glucose

18

Alteraes na Uosm so muito superiores s alteraes na Posm (1:95). Uosm

de 50 a 1200 mOsm/L. A secreo de solutos na urina de 800 mOsm/dia.

O volume urinrio de 670 mL a 12 L dirios.

Desvantagens da via venosa: hematomas, infeces, veias dificilmente

canalizveis

Desvantagens de soros hiperosmolares: provocam fibrose e flebite das veias. So utilizados em situaes de desidratao celular.

Lactato de Ringer: utilizado nos politraumatizados, nos queimados e em casos de hemorragia digestiva. pouco utilizado, pois pode ser prejudicial.

NaCl 0,9%: no so fisiolgicos, pois as []s inicas no so iguais s corporais. um soro acidificante, sendo utilizado para correco de uma alcalose

metablica.

NaCl 0,45%: utiliza-se no coma hiperosmolar e na desidratao com hipernatrmia acentuada.

13

Tipos Composio Osmolaridade g/L mOsm/L Volume (mL) Outras caractersticas

Cristalides necessrio mais tempo para manter

uma PA

Isotnicos Lactato de Ringer

NaCl, KCl, CaCl, lactato

276 - Na+ 138; K+ 5,4; Ca2+ 2,7; Cl- 111

500 e 1000 25% permanecem no espao intravascular

NaCl 0,9% Soro fisiolgico

NaCl 308 Na+ 9; Cl- 9 Na+ 154; Cl- 154

50 a 1000

Solues salinas hipertnicas

NaCl 3%

Solues hipotnicas

Dextrose 5% o hiposmolar mais utilizado

Dextrose 278 50 50 a 1000 < 10% permanecem no espao intravascular, sendo inadequados para RCR

NaCl 0,45% NaCl 154 Na+ 4,5; Cl- 4,5

Na+ 77; Cl- 77 500

Colides Contm

molculas de alto peso

molecular, permanecendo mais tempo no

espao intravascular

Albumina 5% So bons em indivduos hipotensos, mas revelaram-se prejudiciais. A mortalidade aumentava, pois as molculas acabavam por se deslocar para o 3 espao. Assim, havia um agravamento da situao

ATENO (cristalides + colides): 1. Aumentos da volmia podem provocar edema pulmonar 2. S se fazem transfuses sanguneas quando o Ht < 25 e Hb < 8

25%

Dextrano

Gelifundol

Haes-steril 10%

2. Sdio

VR: 135-145 mmol/L

A natrmia importante para calcular o estado de volmia, mas para

avaliar a natrmia necessrio saber a volmia.

Hipernatrmia: > 145 mmol/L, estado de hiperosmolaridade

Hiponatrmia: < 135 mmol/L

15 mL/kg/D nos idosos!

VR: 3,5-5,0 mmol/L

Alteraes da calimia provocam maioritariamente alteraes

musculares. Ao nvel do corao, h queixas rtmicas.

Hipercalimia: > 5,0 mmol/L

Hipocalimia: < 3,5 mmol/L

14

HIPERNATRMIA

Sintomas e sinais Como avaliar?

Irritabilidade neuromuscular

Astenia, letargia e irritabilidade

1. Qual o estado de volmia?

Delrio, convulses e coma

Polidipsia e poliria

Hipovolmia

Hipotenso ortosttica, da PVJ e taquicardia

Desidratao da pele e mucosas e

oligria

Hipervolmia Edema, RHJ,

estase, S3 e peso

Correco

Lenta (correces rpidas implicam leses cerebrais!)

Reduo da natrmia de 0,5

mEq/L/h (no mximo at 12

mEq/L/dia!)

Reposio hdrica

Riscos: 1. Edema cerebral e encefalopatia

2. Convulses 3. Leso neurolgica

4. Morte

Excepes: 1. Hipernatrmia hipovolmica: corrigir a instabilidade hemodinmica; inicial/ soro isotnico e depois soro hipotnico 2. Diabetes insipidus: 2.1. Central desmopressina 2.2. Nefrognica dietas hipossalinas, hipoproteicas e diurticos tiazdicos 2.3. Outras medidas parar frmacos (AINEs, clorpropamida, clofibrato e carbamazepina)

Excesso de Sdio

[ +] Na+ + + Na+

( a) +

2. Qual

o

VR: 135-

145

mmol/L

VR: 3,5-5,0

mmol/L

3.

Pot

ssi

o

Diabetes

Insipidus

4. Uosm 300-800

mOsmol/kg?

Ganho de

Na+

VEC /N VEC

3. Uosm < 300 mOsmol/kg?

Administrao ADH

Uvol < 500 mL/dia

Uosm > 800-1400

mOsmol/kg

Se Uosm

50% ou +,

ser DIC

Na

Cl gua Diurt

icos

Perdas

insensveis ou

DIC parcial

DIN parcial

15

HIPONATRMIA

Sintomas e sinais Como avaliar?

Nuseas e mal-estar geral

Cefaleias, letargia, confuso e obnubilao

Convulses, coma, hrnia subtentorial e morte

Assintomtica se crnica e moderada

Correco

Hiponatrmia assintomtica: 1. Ligeira restrio hdrica

2. Moderada NaCl 0,9% ( Na dirio de 5 a 8 mEq/L/dia)

Hiponatrmia sintomtica: A. 1 s 3-4 h - < 2 mEq/L B. 1 s 24h - < 10 mEq/L C. 1 s 48h - < 18 mEq/L

A correco deve ser lenta e no ultrapassar os 10 mEq/L/dia.

Riscos:

1. Mielinlise centropntica 2. Sobrecarga hdrica

Excepes: 1. SIADH: restrio hdrica e diurticos de ansa NaCl PO; da carga diria de solutos (dieta rica em sal e protenas ou administrao de ureia oral 30-60 g); fludrocortisona e demeclociclina; antagonistas do receptor da ADH (conivaptan EV) 2. Hiponatrmia Hipovolmica: soluo salina isotnica e correco da hipocalimia 3. Hiponatrmia Hipervolmica: restrio da ingesto de gua e Na+, correco da hipocalimia, diurtico da ansa com reposio de Na+

Dfice de Sdio (mmol) = 0,6 x peso (kg) x (140 Na)

Corrigido para a glicemia = Na x [ , 1 0

100]

Cuidado com a aplicao de frmulas! O clculo da osmolalidade muito importante.

1. Posm?

Alta (>290 mOsm/L) Normal (275-290 mOsm/L) Baixa ( 20mEq/L

1. Dfice Cortisol 2. Hipotiroidismo

3. SIADH 4. Insuficincia Supra-

Renal

Hipervolmico

20mEq/L

1. ICC 2. Cirrose

3. S. Nefrtico

1. IR

[Na+]urinrio?

20mEq/L

16

HIPERCALIMIA

Sintomas e sinais Quais as causas?

Alteraes do estado de conscincia 1. Hipercalimia fictcia: trombocitose, leucocitose e policitmia; erros na colheita e processamento laboratorial da amostra 2. Desvio transcelular: deficincia de insulina e hiperosmolaridade; -bloqueantes no-selectivos e toxicidade por digitlicos; acidose metablica com GA normal; lise celular; ex. intenso e relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina); paralisia peridica hipercalimica 3. Aporte aumentado: alimentos ricos em potssio (frutos secos, tomates, batatas, espinafres, bananas e laranjas) 4. Excreo renal diminuda: 4.1. IR oligrica 4.2. Hipovolmia 4.3. Hiperaldosteronismo (doena de Addison, hiperaldosteronismo hiporreninmico e acidose tubular distal tipo 4, frmacos) 4.4. Resistncia aco da aldosterona (doena tbulo-intersticial e acidose tubular distal tipo 1, pseudo-hipoaldosteronismo, frmacos)

Manifestaes neuromusculares

Fraqueza muscular, parestesias, arreflexia, paralisia flcida,

hipoventilao e leus paraltico

Arritmias cardacas

Bradicardia ( assistolia), bloqueio cardaco completo, FVentricular,

palpitaes e sncope

Alteraes da conduo cardaca Correco

5,5-6,5 mEq/L Ondas T elevadas

Intervalos PR prolongados

A. Aguda 1. Estabilizar o miocrdio: gluconato de clcio (10 mL a 10% EV; incio aco de 2-3 min; durao de 30-60 min; no diminui a calimia) 2. Aumentar K+ intracelular: insulina (10-20 U) + glicose (20-50g) [incio aco de 15-30 min; durao de 4-6 h; monitorizao de glicemia capilar]; bicarbonato de sdio EV (importante nos doentes em acidose metablica); agonistas 2-adrenrgicos (incio aco de 30 min; durao de 2-4 h; albuterol [nebulizador]) 3. Promover a eliminao de K+: 3.1. Resinas: sulfato poliestireno sdico + sorbitol; incio aco de 1-2 h; durao de 4-6 h; colite isqumica e perfurao intestinal 3.2. Diurticos de ansa e tiazdicos: incio aco de 15 min; durao de 4-6 h; depende da resposta/funo renal 3.3. Hemodilise e dilise peritoneal: incio aco imediato B. Crnica 1. Modificao da dieta 2. Correco da expanso de volume 3. Administrao de mineralocorticides exgenos

6,5-8,0 mEq/L

Complexos QRS prolongados

Perda das ondas P Batimentos ectpicos

> 8,0 mEq/L

Complexos QRS bifsicos

FVentricular Assistolia

Bloqueio de ramo

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HIPOCALIMIA

Sintomas e sinais Quais as causas?

Ligeira gravidade 3,0-3,5 mEq/L Sem sintomas 1. Aporte reduzido: < 1 g/dia 2. Desvio do LEC para o LIC: alcalose metablica, frmacos (insulina, simpaticomimticos, xantinas, verapamil, cloroquina e catecolaminas) 3. Perdas: 3.1. Perda renal por frmacos: diurticos, mineralocorticides, glucocorticides, licopdio, carbenoxolona, mascar tabaco, laxantes, clisteres, penicilina e seus derivados, anfotericina B, aminoglicosdeos e foscarnet 3.2. Diarreia, vmitos, sudorese excessiva, alcalose metablica, hiperaldosteronismo primrio e secundrio, sndrome de Cushing, dfice de -hidroxiesteride desidrogenase, hipomagnesmia, glisosria, leucemia aguda, ATR, sndromes de Bartter, de Gitelman e de Liddle

Ligeira/moderada gravidade

2,5-3,0 mEq/L Astenia, mialgias,

cibras e obstipao

Moderada gravidade

< 2,5 mEq/L Necrose

muscular e leus paraltico

Grave < 2,0 mEq/L Paralisia

crescente e IResp

Alteraes da conduo cardaca Correco

1. Rectificao ou inverso da onda T 2. Onda U proeminente

3. Fuso T-U 4. Depresso do segmento ST

5. Intervalo QT prolongado 6. Prolongamento do intervalo PR

7. Voltagem reduzida 8. Alargamento do complexo QRS

1. Pesquisa e correco da hipomagnesmia reposio efectiva de K+: [Mg2+] < 0,5 mEq/L dificulta substancial/ a reposio de K+ por [K+]intra (disfuno da Na

+/K+ ATPase) e provoca perda renal de K+ 2. Sais de potssio: 2.1. Via oral mais segura que a via EV, maiores doses, monitorizao deve ser feita durante a teraputica; RA intolerncia digestiva (nuseas, vmitos, ulcerao gstrica, clicas intestinais e flatulncia; de modo a diminuir os efeitos devem-se utilizar formas de libertao prolongada e a tomar os medicamentos durante ou aps as refeies 2.2 Via EV utilizado em hipocalimia grave e administrao oral no disponvel; em veia perifrica no > a 60-80 mEq/L e em veia central no > a 100 mEq/L (provocam ardor na via canalizada!); a taxa de infuso no deve exceder 10-20 mEq/h excepto se paralisia ou arritmias ventriculares malignas; no mais de 200 mEq/24h e 80 mEq/L! KCl: deve ser misturado com NaCl a 0,9% e no com soro glicosado (o de insulina provoca o movimento intracelular de K+, o que provoca exacerbao da hipocalimia); observao rigorosa quanto a manifestaes clnicas de hipercalimia; se as doses recomendadas forem ultrapassadas, monitorizar de 4/4h ECG e calimia quando resolvida a emergncia, adoptar teraputica menos agressiva 3. Frmacos poupadores de potssio: triamtereno, amilorido e espironolactona; utilizados na perda renal crnica de potssio e no hiperaldosteronismo primrio no opervel; terapia contnua com diurticos tiazdicos ou de ansa; precaues evitar em doentes com IR e no utilizar conjuntamente entre si 4. Alimentao

Doentes de Risco

1. IC 2. Digoxina

3. IHep encefalopatia 4. IUrinria

5. Idosos 6. Diarreia ou vmitos

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DIABETES MELLITUS

Classificao:

1. DM tipo 1 caracterizada pela destruio das clulas , o

que provoca um dfice em insulina

2. DM tipo 2 caracterizada por insulinorresistncia e dfice

progressivo de secreo de insulina)

3. Diabetes gestacional

4. Outros tipos de DM defeitos genticos das clulas e da

aco da insulina, doenas do pncreas excrino (fibrose

qustica), diabetes induzida por drogas (antiretrovirais,

imunossupressores e corticides)

Notas: alguns doentes apresentam-se sem evidncia clara de

um dos tipos de DM, pois a apresentao clnica e a

progresso da doena variada.

Critrios de diagnstico:

1. Glicmia em jejum 126 mg/dL

2. Sintomas de hiperglicemia clssicos e/ou crise de hiperglicemia com glicemia 200

mg/dL

3. Glicmia 200 mg/dL s 2h na PTGO com 75 g de glicose (a dose varia na criana)

Indicaes para PTGO (implica alimentao no restritiva 150 g HC/dia e exerccio

fsico regular nos 3 dias anteriores; deve ser feito aps uma noite de jejum de 8-14h):

1. Glicmia em jejum 110 ou < 126 mg/dL

2. Glicmia em jejum N em paciente de alto risco

3. Gravidez para diagnstico de DG

4. Reclassificao ps-parto

Estadios da pr-diabetes:

1. Anomalia da glicemia em jejum (AGJ) isolada: glicemia em jejum entre 100-125 mg/dL

2. Tolerncia diminuda glicose (TDG) isolada: glicemia 2h ps PTGO entre 140-199

mg/dL

3. Combinao das duas categorias

Recomendaes para o tratamento da pr-diabetes:

1. Modificao do estilo de vida (perda de 5-10% do peso, actividade fsica moderada 30

min/dia)

2. Metformina 850 mg, 2 vezes/dia: se AGJ ou TDG e < 60 anos de idade, IMC = 35 kg/m2,

histria familiar, perfil lipdico alterado (TAG e HDL-c ), HTA ou Hb1Ac > 6,0%

Rastreio:

1. Indivduos com excesso de peso ou obesidade

2. IMC > 25 kg/m2

3. Presena de um dos seguintes critrios: HFamiliar de DM

(membros em 1 grau), HTA, DGestacional e/ou mulheres com

histria de filhos macrossmicos, dislipidmia, SM, histria

prvia de pr-diabetes, SOP, medicao hiperglicemiante,

doenas predisponentes, sintomas e/ou sinais de doena

aterosclertica, quadro clnico compatvel com complicaes

crnicas de DM

4. Indivduos assintomticos com idade > 45 anos (se N,

repetir aos 3 anos)

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DM tipo 1: h deficincia absoluta em insulina, o que resulta de destruio

auto-imune das clulas . Os marcadores de destruio imunolgica so

autoanticorpos dirigidos contra as clulas , contra a insulina e contra a GAD.

A forma mais indolente est associada diabetes latente auto-imune do

adulto (LADA). Pode estar associada a outras doenas AI, como doena de

Graves, vitligo, doena celaca. A teraputica intensiva com insulina diminui

os acidentes micro e macrovasculares, sendo o protocolo teraputico.

DM tipo 2: mais frequente. Causada pela combinao de alteraes

metablicas complexas: resistncia aco da insulina no msculo e tecido

adiposo. H declnio progressivo dos nveis de insulina por diminuio da

secreo pancretica. H alterao da neoglicognese heptica. Estes 3

mecanismos vo causar um aumento da glicemia, que responsvel por

alteraes patolgicas e funcionais.

Est associada obesidade e a outros FR, como histria de DG, doena CV,

HTA, dislipidmia e pr-disposio gentica. Aumenta com a idade e com o

sedentarismo.

Est dividida em etapas: TDG, hiperglicmia ps-prandial, DM tipo 2 fase 1,

fase 2 e fase 3.

Diabetes gestacional (DG): afecta cerca de

7% das grvidas, iniciando-se

maioritariamente no terceiro trimestre

(maior resistncia insulina). Complica a

gravidez e termina aps o parto.

predisposio para desenvolvimento de

diabetes no futuro, sendo obrigatria a sua

reclassificao entre a 6-8 semana aps o

parto.

Diagnstico da DG:

20

Objectivos do controlo glicmico: 1. Hb1Ac 6,5%

2. Glicmia em jejum/pr-prandial 110 mg/dL 3. Glicmia ps-prandial (2h) < 140 mg/dL

No-farmacolgica

1. Dieta 2. Actividade fsica 3. Ensino de autocontrolo e automonitorizao 4. DM 2 (DCV): cessao tabgica, PA, perfil lipdico e antiagregante

5. Educao com particular referncia s complicaes agudas e crnicas 6. Ensino de auto-administrao de insulina

Farmacolgica

Insulinoterapia Vantagens: sem dose

limite, barata, melhora o

perfil lipdico Desvantagens:

injeces, monitorizao, hipoglicemia,

peso

nica teraputica na DM tipo 1 e DG. Indicada tambm na DM tipo 2 em casos especficos. Corresponde a um produto biossinttico, purificado e tratado enzimaticamente, que um anlogo da insulina. Dividida em insulina prandial e basal (ps-absoro). Vias de administrao: SC, IM ou EV (duas ltimas apenas em meio hospitalar).

Insulina prandial: - Cobre a 1 e 2 fases da insulinosecreo; - Existe sob duas formas de aco: curta e rpida. A insulina de aco curta corresponde insulina regular e administrada 30-60 min antes das refeies. A insulina de aco rpida corresponde insulina lispro ou aspartato e deve ser administrada 10-15 antes das refeies.

Insulina basal: - necessria para garantir um estado de jejum normal, caso contrrio h estimulao da lpase e libertao de AGL com produo heptica de corpos cetnicos. - Existe sob 3 formas de aco: intermdia, prolongada e prmistura. A insulina de aco intermdia corresponde ao NPH (Neutral Protamina Hagedorn), sendo administrado uma ou duas vezes por dia, antes do pequeno-almoo e ao jantar ou deitar. A insulina de aco prolongada corresponde ao glargine e detemir, que tm menor risco de hipoglicemia nocturna. A insulina prmistura corresponde ao NPH, lantus, levemir ou misturas e so administrados uma ou duas vezes por dia.

Tipo de aco Nome Nome comercial Incio de aco Pico de aco Durao de

aco

Aco rpida (anlogos)

Lispro Humalog 15 min 60-90 min 3-5 h

Aspartato Novorapid

Aco curta Regular Actrapid (rpida), Insuman rapid,

Humulin regular 15-60 min 2-4 h 5-8 h

Aco intermdia

NPH Insulatard, Insuman, Humulin 2 h 6-10 h 13-20 h

Aco longa (anlogo)

Glargine Lantus 1-3 h 8-10 h 24 h

Detemir Levemir

Misturas Prmisturas Mixtard Insuman, Humulin,

NovoMix30, Humalog Mix 25 e 50 Associao do efeito rpido com o efeito

intermdio

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Farmacolgica

ALGORITMO Alterao do estilo de vida

Agente Modo de aco Vantagens Desvantagens Hb1Ac (%)

Metformina (MET)

1. Actua perifericamente, melhorando a sensibilidade insulina e a sua utilizao pelo msculo-esqueltico 2. Diminui a neoglicognese heptica 3. Melhora o metabolismo lipdico

1. Potencia a reduo do peso ou no induz aumento de peso 2. Sem risco de hipoglicemia (deve ser iniciado em baixa dose com titulao progressiva) 3. Barata

RAM: 1. Efeitos GI (distenso, flatulncia, clicas) 2. Acidose lctica (rara, mas + frequente se > 75 anos acompanhado por IR, IC ou processo agudo) CI: IR, IC (usar com cautela), IHep, compromisso hemodinmico

Deve ser suspensa em qql situao aguda!

1,0-1,5

Hb1Ac? 6,5-7,5% > 9,0%

7,6-9,0%

Monoterapia: MET, DPP4, GLP1, TZD, ACB

Teraputica dupla: 1. MET + GLP1 ou DPP4/TZD,

glinida ou SU 2. TZD + GLP1 ou DPP4

3. MET + ACB

Teraputica tripla MET + DPP4:

1. + TZD 2. + Glinida ou SU

Insulina outros agentes

Teraputica dupla: 1. MET + GLP1 ou DPP4 ou

TZD 2. MET + SU ou Glinida

Teraputica tripla MET: 1. + GLP1 ou DPP4 + TZD 2. + GLP1 ou DPP4 + SU

3. + TZD + SU

Sob teraputica: Insulina outros agentes

Naive

Sintomtico

Assintomtico

Teraputica tripla MET: 1. + GLP1 ou DPP4 SU

2. + TZD SU 3. + GLP1 ou DPP4 TZD

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Farmacolgica

Agente Modo de aco Vantagens Desvantagens Hb1Ac (%)

Sulfonilureias (SU)

Glibenclamida, gliburide, glipizida,

glicazida e glimepiride

1. So metabolizadas no fgado e excretadas no rim 2. Estimulam a libertao de insulina pelas clulas pancreticas 3. Suprime a neoglicognese heptica

1. Melhora os nveis de glicose, diminuindo os seus nveis em jejum 2. Barata

RAM: 1. Esgota a capacidade secretria do pncreas 2. peso 3. Hipoglicmia CI: disfuno heptica; IR ( dose)

Na disfuno renal moderada, no necessrio a da dose da glicazida e da

glimepirida. Priveligiar as de nova gerao, pois tm menos tomas dirias e menor risco de

hipoglicemia.

1,5

Glitazonas (TZD)

Pioglitazona

1. Ligam-se a receptores nucleares com maior expresso nos adipcitos envolvidos na regulao do metabolismo dos HC e lpidos 2. a sensibilidade do msculo, tecido adiposo e fgado para a insulina endgena e exgena 3. Inibem a liplise 4. os nveis de citocinas inflamatrias 5. Melhoram a funo das clulas

1. Melhoram o perfil lipdico 2. Podem reduzir o risco CV

RAM: 1. peso 2. Anemia por hemodiluio 3. Reteno hdrica, que origina edema pulmonar e IC CI: simultneo com insulina, disfuno heptica, IC (classe III e IV)

Preo elevado Risco de EAM e fracturas distais na mulher e

no homem Vigilncia obrigatria devido ao risco de

cancro da bexiga

0,5-1,5

Inibidores -glicosidases

Acarbose (ACB)e miglitol

Bloqueiam competitiva/ as dissacaridases, dificultando a clivagem dos oligossacridos em monossacridos

1. Reduzem a absoro de HC, o que a glicemia ps-prandial 2. No induzem hipoglicemia 3. Efeito neutro no peso Mais indicado na pr-

diabetes

RAM: efeitos GI (clicas abdominais, flatulncia, diarreia e distenso abdominal)

ABANDONO TERAPUTICO! (titulao progressiva para evitar os efeitos) Mltiplas doses e preo elevado

0,5-0,8

23

Farmacolgica

Agente Modo de aco Vantagens Desvantagens Hb1Ac (%)

Metaglinidas (glinidas)

Repaglinida e nateglinida

1. Estimulam a secreo de insulina, actuando num receptor diferente das SU 2. Metabolizado no fgado pelo sistema citocromo p450

1. Incio de aco rpido e durao de aco curta (em relao s SU) 2. Eficazes no controlo da hiperglicmia ps-prandial

RAM: 1. peso 2. Hipoglicmia ( SU) CI: disfuno heptica e renal

Vrias tomas dirias: 3-4 vezes por dia antes das refeies

Maior custo e menor experincia de utilizao

1,0-1,5

Agonistas do GLP1

Exenatide

1. Estimula a secreo de insulina e suprime a glucagina 2. Atrasa o esvaziamento gstrico e a motilidade

1. Reduz a ingesto calrica atravs do efeito no apetite 2. peso No animal observou-se efeito regenerador das

clulas

RAM: diarreia Administrao por via SC

No comercializado em PT Experincia limitada e preo elevado

0,5-1,0

Inibidores DPP4

(sitagliptina, vildagliptina ou

associaes com MET)

Estimulam a secreo de insulina Baixo risco de hipoglicmia

Custo elevado e experincia limitada 0,5-1,0

Agonistas da amilina

Pramlintide

1. Atrasa o esvaziamento gstrico 2. Reduz a ingesto calrica 3. saciedade 4. Inibio da produo de glucagina

1. peso 2. Reduo dos picos de glicmia ps-prandial

RAM: nuseas, diarreia e vmitos Necessidade de injeco antes das refeies

Preo elevado e experincia limitada 0,5-1,0

Inibidores do transporte de

sdio NOVOS!

1. Expoliao de glicose e sdio 2. diurese c/ glicosria ( glicemia) 3. PA (hipotensor; pseudodiurtico)

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Recomendaes para FR

associados e complicaes

crnicas

FR Recomendaes

HTA

A PA tem de ser < 130/80 mmHg (se nefropatia < 125/75). Deve ser medida em todas as consultas e valores superiores aos referidos devem ser confirmados noutra consulta. Frmacos de 1 linha: IECAS e ARA II Na grvida com DG e HTA crnica, os valores alvo so de 110-129/65-79 mmHg. Os frmacos referidos esto CI, utilizando-se - metildopa, labetalol, diltiazem, clonidina e prazosin. Nos idosos, a reduo gradual da PA evita efeitos deletrios. Se neuropatia e DCV rastrear a neuropatia autonmica com medio da PA em ortostatismo

Antiagregao plaquetria

Aspirina: 75-162 mg/dia c/o preveno secundria nos diabticos c/ histria prvia de EAM, bypass vascular, AVC ou AIT, DAP/claudicao e/ou angina de peito; c/o preveno primria nos DM tipo 1 e 2 c/ risco de DCV (risco 5%), homem c/ > 50 anos ou mulher c/ > 60 anos c/ outros FR associados (HTA, histria familiar de DAC, Dislipidmia, tabagismo e albuminria) Usar outro AAP se CI de aspirina

Nefropatia

Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Doseamento anual na DM tipo 1 e na DM tipo 2 data do diagnstico e na DG. Micro ou macroalbuminria: IECA ou ARA II (excepto gravidez) Iniciar dieta c/ restrio proteica e monitorizar os nveis de ureia, creatinina e potssio. Controlar clearance de creatinina.

Retinopatia

Optimizao dos valores de PA e do controlo glicmico. Avaliao na DM tipo 1 aos 3-5 anos de evoluo e na DM tipo 2 data do diagnstico. Na grvida com diabetes prvia, a 1 avaliao deve ocorrer no 1 trimestre e a reavaliao deve ser no 1 ano aps o parto. Manter seguimento anual. Laseroterapia reduz risco de perda de viso. Se edema macular, retinopatia no-proliferativa grave ou retinopatia proliferativa referenciar a centro oftalmolgico experiente.

Doena arterial perifrica e Neuropatia perifrica

Diagnstico de polineuropatia cuidados especiais c/ calado permitem risco de amputao Neuropatia seguimento a cada 3-6 meses Avaliao anual c/ rastreio para neuropatia perifrica e doena arterial perifrica

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DOR

Classificao da dor

Cronicidade

Aguda (< 3-6 meses)

Visceral

Somtica

Crnica (> 3-6 meses)

Nociceptiva

Neuroptica

Indeterminada ou idioptica

Psicosomtica

Intensidade

Ligeira

Moderada

Grave

Fisiopatologia

Definio: experincia sensorial emocional desagradvel, associada a dano tecidular actual, potencial ou descrito nesses termos. 1. + TZD

CRONICIDADE: Dor visceral: mediada por nociceptores; descrita como uma dor profunda, perfurante e tipo clica; mal localizada. Dor somtica: mediada por nociceptores, resultante da estimulao da pele ou dos tecidos profundos. Dor nociceptiva: causada pela estimulao de nociceptores; h preservao do sistema nervoso; uma dor visceral ou somtica. Dor neuroptica: h estimulao das fibras C; h feixes inibitrios, em cujos terminais so libertados opiides endgenos; envolve SNC ou perifrico; h alterao do percurso do impulso, no respondendo bem aos analgsicos; responde a frmacos que actuam a nvel central, c/o antidepressivos; mais difcil de controlar. Dor indeterminada: de etiologia indeterminada. Dor psicosomtica: no responde ao tratamento com analgsicos.

INTENSIDADE: A classificao faz-se atravs da utilizao de escalas de dor em avaliaes iniciais, consultas de reavaliao ou em alterao/monitorizao do tratamento. Escala numrica: 1. Escala numrica de 0 a 10, sendo 0 a ausncia de dor e 10 a pior dor imaginvel; pode ser verbal ou escrita. 2. Escala categrica agrupa a numrica: nenhuma dor (0), mdia (1-3), moderada (4-6) e severa (7-10) Escala de faces de Wong-Baker: caracterizada por 6 faces diferentes, que representam aumentos graduais de dor 0 (muito alegre, sem dor), 2 (di pouco), 4 (di um pouco mais), 6 (di ainda mais), 8 (di imensurvel/mais) e 10 (di o mximo imaginvel, no sendo necessrio chorar); esta escala muito utilizada em crianas, que seleccionam a cara que acham mais semelhante com que esto. Escala FLACC: est dividida em 5 categorias (face, pernas, actividade, choro e consolo), correspondendo a cada uma um score (1-3, excepto consolo que de 0-2), cujo total est compreendido entre 0 e 10.

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No opiides

Substncia Mecanismo de aco Tempo de aco (min) Precaues Mxima dose diria

Paracetamol AINE inibidor das COX 15-30 Hepatotoxicidade 4-6 x 1000 mg

Aspirina AINE inibidor das COX cido carboxlico derivado saliclico

15-30 Toxicidade GI, alergias e inibio plaquetria

3 x 1000 mg

Ibuprofeno AINE inibidor das COX cido

carboxlico derivado propinico

15-30 ou 120 (libertao prolongada

ou gis)

Toxicidade GI e renal 4 x 600 mg 3 x 800 (prolongada)

Cetoprofeno 30 Toxicidade GI e renal 4 x 75 mg

Naproxeno 30 Toxicidade GI e renal 2 x 500 mg

Diclofenac AINE inibidor das COX cido

carboxlico derivado heteroacilactico

- Toxicidade GI e renal -

cido mefenmico AINE inibidor das COX cido

carboxlico derivado fenmico

30 Toxicidade GI e renal 4 x 500 mg

Opiides Essenciais no controlo da

dor Medos

Classe Substncia Mecanismo de aco Potncia em

relao morfina

Forma de administrao

RAM Precaues Outros

Fracos Aliviam dor de

4-6

Codena Agonista puro do receptor 1/10 Cpsulas de 30

mg de aco prolongada

Nusea e obstipao

Glaucoma, HBP e DPOC

Usa-se em associaes com

AAS ou paracetamol

Tramadol Agonista parcial do receptor 1/5

Gotas, cpsulas,

supositrios e injectvel

- Dose mxima

de 400 mg dirias

Maior biodisponibilidade

que codena

Abordagem teraputica:

Formulao e implementao de um plano especfico consoante o tipo de dor;

Tratamento de reabilitao fisioterapia ou terapia ocupacional;

Teraputica farmacolgica Princpios da prescrio: por via oral, no horrio prescrito e escalonizado Tratamento individualizado com ateno aos detalhes, como RAM ou CI

Toma mxima e de 4gNo alcoolico e 2g

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Opiides Essenciais no controlo da

dor Medos

Classe Substncia Mecanismo de aco Forma de administrao Precaues & outras caractersticas

Fortes Aliviam dor > 7

Morfina Agonista puro do receptor Soluo, comprimidos e

injectvel por via EV, SC e IM

Efeito de 1 passagem pelo fgado na via oral, assim necessrio um ajuste de dose quando passamos de

oral para parentrica (ratio 3:1)

Fentanil Agonista puro do receptor Transdrmico e formulao oral

para aplicao transmucosa

Baixo peso molecular, muito lipoflico e com boa permeabilidade na pele

Iniciar fentanil TD: efeitos secundrios da morfina, dificuldades na deglutio e m adeso teraputica

oral Menor depurao nos idosos e caquticos

PRESCRIO DE OPIIDES: Na seleco do opiide ter em conta: 1. Tipo de dor e sua gravidade 2. Idade, comorbilidades e experincias prvias com outros opiides 3. Diferenas especficas entre frmacos 4. Formulaes disponveis e custos 5. Via de administrao usar a via menos invasiva e considerar a convenincia do doente e a adeso teraputica Qual a dose? A dose apropriada aquela que alivia a dor do doente durante a vida do frmaco sem causar efeitos secundrios graves. - Antes de iniciar teraputica considerar previamente as doses requeridas e as potncias analgsicas requeridas, comeando sempre pela dose eficaz mais baixa; - Aumentar a dose gradualmente at se conseguir a analgesia pretendida ou at ocorrerem efeitos secundrios limitativos; - Considerar a posologia de acordo com os padres temporais da dor; - Considerar medicao suplementar para a dor irruptiva. Monitorizao Monitorizar a eficcia do tratamento, RAM e outras respostas ao longo do tempo, considerando a possibilidade de modificaes.

RAM: 1. Obstipao 2. Nuseas 3. Confuso 4. Sonolncia 5. Prurido 6. Depresso do centro respiratrio 7. Sedao So utilizados agentes farmacolgicos para diminuir os efeitos adversos: A. Nuseas e vmitos metoclopramida, proclorperazina, meclizina, escopolamina ou antagonista de 5-HT3 B. Prurido difenidramina, hidrocortisona ou dexametasona C. Sedao cafena, dextroanfetamina ou metilfenidato Medos: dependncia fsica e tolerncia; adio Patologias que afectam a farmacocintica dos opiides: 1. Cirrose dextropropoxifeno e petidina ( biodisponibilidade e clearance) 2. IR dihidrocodena ( clearance), dextropropoxifeno ( metabolito txico), morfina ( metabolito activo) e petidina ( metabolito txico) Morfina oral (mg/24h)/fentanil TD (g/h): so feitos ajustes na dose

Pode levar a aumento de histamina e por sua vez a broncoconstriao

No liberta histamina. acao mais rpida que morfina

No dar no caso de cirrose ou insuficincia heptica grave

Antagomosta: naloxona

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Agentes analgsicos adjuvantes

Caractersticas Agentes

teis na dor neuroptica. Actuam na transmisso da dor ao nvel da medula do corno dorsal. Diminuem a dosagem dos frmacos opiides. Mecanismo de aco: 1. Diminuem a inflamao 2. Diminuem a excitabilidade 3. Inibem a transmisso GABArgica 4. Inibem os canais de clcio 5. Bloqueiam a recaptao de 5-HT/NAD

Antidepressivos Amitriptilina, nortriptilina e imipramine

Anticonvulsivos Carbamazepine, fenitona e gabapentina

Corticosterides Dexametasona e prednisona

Anestsicos locais e frmacos antiarrtmicos Lidocana e tocainide

Dor Oncolgica: Deve-se a 3 mecanismos: 1. Efeito directo do tumor por metastizao ssea ou compresso ssea 2. Complicaes do tratamento (neuropatia ps-quimioterapia ou dor cirrgica) 3. Outras comorbilidades associadas Tipo de dor: 1. Dor somtica 2. Dor visceral 3. Dor neuroptica Evoluo temporal: 1. Aguda 2. Crnica Caracterizao: 1. Qualitativa 2. Quantitativa Abordagem: 1. Apoio psicolgico 2. Teraputica oncolgica 3. Teraputica dirigida para a dor 4. Medidas anestsicas de interrupo de via da dor 5. Medidas de reabilitao fsica

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Dependente do DC, da capacidade da bomba do corao esquerdo, do fluxo sanguneo e da PA

Cardiovascular

Dependente do transporte de O2 no sangue:

Dissolvido pouca expresso e insuficiente para as necessidades vitais dos tecido = 3%

Combinado = ligado Hb 97%; ligado Hb no interior dos eritrcitos de formar reversvel na forma de oxiHb

Curva de dissociao O2-Hb dependente da [Hb], da pO2 e de outros factores do eq cido-base (pH e pCO2)

da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a direita

da [CO2] ou pH a afinidade da Hb para o O2 deslocam a curva para a esquerda

Hematolgico

Tem a funo de garantir uma adequada entrega de O2 e eliminar o CO2 produzido pelas clulas, devendo mantes um eq cido-base N no organismo

Respiratrio

Necessita de integridade do CR situado a nvel do tronco cerebral: bulbo e ponte; desconexes com o crtex cerebral; sensibilidade dos quimiorreceptores e barorreceptores

SNC

OXIGENOTERAPIA E VENTILAO

A. O transporte de O2 aos tecidos depende da integridade de vrios rgos e sistemas:

Definio: administrao de O2 a uma presso superior contida no ar atmosfrico para corrigir a hipxia alveolar ou tecidular.

A sensibilidade dos tecidos hipxia muito varivel. O crebro muito sensvel, tolerando poucos minutos de hipxia (15 s = inconscincia; 3 min = danos irreparveis).

Contrariamente, o msculo liso da bexiga pode sobreviver vrios dias sem O2.

A CIANOSE indicativa de hipoxmia grave.

4. Formulaes disponveis e custos

Quando se considera hipoxmia? Valores de

saturao de O2 < 90% (a FiO2 insuficiente)

Como se detecta a hipoxmia?

1. Oximetria de pulso: no nos diz como est a

PpCO2 e nas situaes de m perfuso perifrica ou

c/ onda de pulso fraca pode no ser fidedigna.

2. Gasimetria arterial: conseguimos perceber a

forma de instalao, porque vemos se houve

compensao atravs de HCO3-

Sat O2 (%)

PaO2 (mmHg)

Valores normais

GSA

100 >150 pH 7,35-7,45

97 90 100 PaCO2 35-45 mmHg

90 60 PaO2 80-100 mmHg

80 46-48 HCO3- 22-28 mEq/L

75 40 BE -2 a 2

50 27 Sat O2 > 95%

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B. Tipos de Insuficincia Respiratria:

1. Hipoxmica (Tipo I ou Parcial):

PaO2 < 60 mmHg

+ frequente

Mecanismo: inadequada troca gasosa por perturbao da

relao V/Q e shunt arterio-venoso

Associado a quase todos os tipos de doena pulmonar, edema

pulmonar, embolia pulmonar, ARDS e trauma

Pode ser secundrio a situaes de hipoperfuso, como no

choque

2. Hipercpnica (Tipo II ou Global):

PaCO2 > 50 mmHg (isolada rara, aparecendo mais frequente/ induzida)

A hipoxmia comum

Mecanismo: inadequada V ( ventilao alveolar)

Causas + frequentes: intoxicaes, doenas neuromusculares, anomalias da parede torcica, asma e DPOC 3. Mista (Tipo III ou Global):

Hipoxmia e hipercpnia

C. Formas de instalao:

1. Aguda

Desenvolve-se em poucos minutos a horas

Acidmia grave com pH < 7,3

Mecanismos:

o Hipoventilao: causa comum por depresso do SNC (drogas),

doenas neuromusculares; pCO2 e pO2

o Distrbio na relao V/Q: causa frequente de hipoxmia pe por

embolia pulmonar; responde bem oxigenoterapia; PaCO2 no geral/

afectada

o Shunt: hipoxmia persiste apesar de O2 a 100%; existe mistura de

sangue oxigenado com venoso a nvel da microcirculao; hipercapnia s se

desenvolve quando o shunt excessivo (> 60%)

2. Crnica

Lenta

Permite a compensao renal com HCO3- (pH menos baixo)

Pesquisar sinais crnicos de hipoxmia: policitmia (Ht por

estimulao renal com libertao de EPO) e cor pulmonale

D. Factores que estimulam o CR:

1. O2: clulas nervosas especializadas no interior da aorta e artrias

cartidas chamadas quimiorreceptores perifricos monitorizam a [O2] no

sangue e informam o CR. Se a [O2] no sangue , o CR a FR e a amplitude

respiratria.

2. CO2: quimiorreceptores perifricos tambm monitorizam a [CO2] no

sangue. Alm disso, os quimiorreceptores centrais na medula monitorizam a

[CO2] no LCR. Se a [CO2], so enviados sinais ao CR, que a FR e a

amplitude. Esta resposta permite o retorno aos valores normais.

3. pH: os quimiorreceptores centrais e perifricos so sensveis ao pH do

sangue e do LCR. Se pH , FR - taquipneia.

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E. Respostas fisiolgicas hipoxmia

A partir de valores de PaCO2 < 55 mmHg, a FR p/

proporcionar PaO2 e PaCO2

O leito vascular, que suprime os tecidos c/ hipxia, dilata, o

que induz uma taquicardia compensatria, que o DC e melhora o aporte de O2 e a

circulao pulmonar

Vasoconstrio pulmonar em resposta hipxia alveolar

que permite uma circulao + lenta no leito pulmonar,

melhorando a relao V/Q na rea pulmonar afectada

A hipoxmia estimula a secreo de EPO p/os rins, causando

eritrocitose e consequente/ da capacidade de transporte de O2

pelos eritrcitos e + libertao de O2 para os tecidos

Estes efeitos produzem benefcios a curto prazo, mas se persistirem pode surgir uma resposta deletria. H prolongamento da vasoconstrio pulmonar, o que pode originar HTP, IC, poliglobulia, estados trombticos, doenas pulmonares crnicas e morte.

A avaliao clnica muito importante para a oxigenoterapia. A histria, o EO e a avaliao por ECD orientam-nos para uma etiologia, forma de apresentao e

histria pregressa.

F. Indicaes para a administrao de O2: 1. Absolutas:

Hipoxmia aguda (PaO2 < 60 mmHg ou SatO2 < 90%)

Paragem cardaca e respiratria

Hipotenso (PAS < 100 mmHg)

Taquipneia (FR > 24 cpm)

2. Relativas:

EAM no complicado

Dispneia sem hipoxmia

Crise falciforme

Angina instvel

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Objectivos da Oxigenoterapia: 1. Reverter e prevenir a hipxia tecidular

2. Assegurar uma ventilao eficaz

Modalidades de administrao

Curta durao: - Limitada no tempo; usada em regime hospitalar; est indicada nas situaes agudas

Longa durao OLD: - Contnua: doentes com IR crnica estabelecida - No contnua: determinadas situaes que agravam os sintomas respiratrios, c/o esforo, agudizao da doena e sono

Hiperbrica

Fontes de O2 Como escolher?

Basear nas caractersticas

individuais do doente e ainda nas condies sociais, econmicas e

habitacionais

Concentrador de O2: - Mais adequado e econmico, mas menos prtico - Requer electricidade - Pouca portabilidade, sendo ideal para doentes dependentes acamados

Lquido: - Mais caro - Armazenado em recipientes leves e facil/ transportveis, sendo ideal para pessoas activas

Gasoso: - Mais usado - necessrio a sua humidificao antes que o O2 alcance as vias areas, excepto quando o fluxo usado for < 4 L/min (fluxos acima destes causam secura da mucosa nasal e orofarngea, cefaleia, desconforto torcico e aumento da produo de muco) - Apresenta-se em botijas mdias ou pequenas

Sistemas de administrao de O2

Cnulas nasais: culos e cateter nasal - So as mais usadas por serem de fcil utilizao, prticas e cmodas - Permitem que o doente mantenha as suas AVDs, como falar e comer - No devem ser usadas com dbitos > 6 L/min ideais para dbitos reduzidos! - Desvantagens tm um dimetro muito reduzido e causam secura das mucosas e algum desconforto

Mscaras de baixo e alto fluxo: - Fornecem [O2] mais elevadas at 60% e mais humidificado - Interferem com as AVDs e deslocam-se durante o sono - Risco de aspirao do vmito nos doentes com depresso do estado de conscincia - Sistemas de alto dbito MSCARAS DE VENTURI

Cateter transtraqueal e peas em T: - Usadas em situaes mais especficas - 1 usado em ambiente extrahospitalar em doentes com vida activa que necessitam de altos dbitos de O2; insero de um pequeno cateter ao nvel do 1 anel da traqueia; maior vantagem consiste na economia de O2 de 50% em repouso e 30% durante o exerccio, devido ao armazenamento do oxignio no espao morto da via area superior e traqueia; esteticamente a melhor opo; pouco usado entre ns - 2 usado em doentes com vias areas artificiais

Mscara de Venturi:

O O2 passa por um orifcio sob presso, causando aspirao do ar ambiente para o interior da mscara. Desta forma, o paciente respira a mistura de ar ambiente mais O2

So fornecidas [O2] controladas e fixas, independente/ da ventilao minuto do doente

No pode ser prescrita para uso domiciliar devido ao alto fluxo utilizado (no mn 3 L/min)

Mscara facial com reservatrio fornece [O2] entre 60-100 %

Azul 2 L/min e 24%; branca 4 L/min e 28%; amarela 6 L/min e 35%; vermelha 8 L/min e 40%; verde 12 L/min e 60%

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Prescrio de OLD Quando?:

1. Hipoxmia por progresso da doena ou exacerbao aguda PaO2 < 55 mmHg ou

SatO2 < 88% ou

PaO2 entre 55-59 mmHg e cor pulmonale, policitmia apesar da teraputica

optimizada

2. Prescrever O2 para PaO2 > 60 mmHg (SatO2 >90%), durante o repouso, sono e

exerccio

3. Titular a PaO2 ou SatO2 em repouso (SatO2>90%)

No exerccio e no sono adicionar 1L/min

4. Hipoxmia identificada durante exacerbao?

6. Se SIM Repetir gasimetria dentro de 30-90

dias

5. Se NO Continuar OLD

7. PaO2 < 55 ou 55-59 e cor pulmonale, policitmia, agravamento em repouso,

exerccio, sono?

8. Se NO Descontinuar OLD

9. Se SIM Continuar OLD

Recomendaes para OLD: 1. Formais

PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% em repouso, respirando ar ambiente

PaO2 entre 55-65 mmHg em repouso ou SatO2 < 90% em repouso, respirando ar ambiente, em doentes com cor pulmonale, HTP e/ou policitmia, apesar da teraputica optimizada 2. Relativas

Em exerccio: PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% em esforo, respirando ar ambiente

Durante o sono: PaO2 55 mmHg ou SatO2 < 90% no sono, respirando ar ambiente

Efeitos benficos da OLD: 1. da sobrevida de doentes com DPOC (se > 15h/dia e o mais prxima de 24h/dia) 2. Melhora a hemodinmica pulmonar 3. Reduz a progresso para HTP e cor pulmonale ( a hipoxmia alveolar, a PSAP e a RVP) 4. Melhora o desempenho cardaco 5. Aumenta a capacidade ao exerccio fsico 6. Aumenta a performance neuropsicolgica 7. Melhora a qualidade do sono 8. Reduz o estado protrombtico por diminuio da eritropoiese

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OXIGENOTERAPIA HIPERBRICA:

Folha de prescrio OLD: importante preencher correcta/ a requisio para que possa ser comparticipada. Assim, deve conter:

Tipo de tratamento OLD contnua

Tipo de O2 gasoso ou lquido

Dbito

N de horas dirias

Durao do tratamento

Doena subjacente

Repercusses

ltimo resultado de GSA (sempre que possvel)

Modalidade de tratamento que consiste na inalao de O2 puro em ambiente hiperbrico. administrado em cmaras hiperbricas, que consistem em compartimentos estanques. Mecanismo: PaO2 alveolar provoca difuso de molculas de O2 para o sangue capilar pulmonar, o que a saturao de Hb. Deste modo, o n de molculas de O2 livres no plasma. Assim, h uma maior disponibilidade de O2 ao nvel dos tecidos. Isto causa:

Redistribuio da volmia a favor dos tecidos sos

Atenuao do edema

Aumento da cicatrizao

Estimulao da angiognese local e da reepitelizao

Combate infeco local

Indicaes: 1. Embolia gasosa 2. Doena descompressiva 3. Intoxicao pelo CO 4. Intoxicaes ciandricas 5. Mionecroses clostridiais 6. Cistopatia ps-rdica hemorrgica 7. Gangrena gasosa 8. Sndrome de Fournier 9. Infeces necrotizantes de partes moles 10. Osteomielites crnicas 11. Viabilizao de enxertos cutneos e de retalhos msculo-cutneos

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VENTILAO NO-INVASIVA:

Tipos de VNI: 1. CiPAP (continuous positive airway pressure): permite aplicar uma presso positive contnua nas vias areas atravs de um aparelho compressor e uma mscara, impedindo o colapso das vias areas, principalmente durante a inspirao e o sono. 2. BiPAP (bilevel positive airway pressure): aplica dois nveis de presso positiva nas vias areas, EPAP e IPAP, uma expiratria e a outra inspiratria. Permitem melhorar a entrega de O2, aumentar a quantidade de O2 recebida, aumentar a quantidade de CO2 libertada e manter os pulmes abertos em cada ciclo respiratrio.

Critrios para VNI: 1. Doentes com IRespA ou IRespC, moderada a grave 2. Benefcios comprovados em doentes com EAP/IC, DPOC, asma, obesidade mrbida, pneumonia ou em doentes ps VI 3. FR > 25 cpm

Reduz a necessidade de EOT e VI. Reduz a mortalidade e o tempo de permanncia em UCIs.

O doente deve estar consciente, capaz de colaborar, com via area intacta e reflexos respiratrios ntegros. No deve ser feito em doentes que

vomitem ou que tenham sofrido cirurgia ao tracto GI recente/. Critrios de excluso para VNI: 1. Paragem respiratria ou cardaca 2. Instabilidade CV 3. Sonolncia, estupor, coma ou agitao 4. Alto risco de aspirao 5. Secrees brnquicas abundantes 6. Cirurgia facial ou gastroesofgica recente 7. Traumatismo crnio-facial ou anomalias nasofarngeas 8. Obesidade extrema

Doentes sob VNI devem estar em ambientes vigiados, sob monitorizao electrocardiogrfica e oximetria.

A sedao deve ser usada cuidadosamente.

Doenas respiratrias com maior probabilidade de resposta VNI: IR com hipoxmia 1. EAP cardiognico s/ instabilidade hemodinmica 2. IR em doentes com pneumonia a P. jiroveci ou carinii 3. IR em doentes imunodeficientes (situaes hemato-oncolgicas ou transplantes) 4. No seguimento de VI para desmame ventilatrio IR com hipercpnia 1. DPOC agudizada 2. Asma brnquica agudizada 3. Doentes com fibrose qustica 4. Doentes no candidatos a VI 5. No seguimento de VI para desmame ventilatrio

Critrios para VENTILAO INVASIVA: 1. No tolerncia VNI ou CI 2. Dispneia grave com uso dos msculos acessrios e movimento abdominal paradoxal 3. FR > 35 cmp 4. Hipoxmia severa com perigo de vida 5. Acidose grave (pH < 7,25) e/ou hipercapnia (PaCO2 > 60 mmHg) 6. Paragem respiratria 7. Sonolncia e depresso do estado de conscincia 8. Complicaes CV (hipotenso ou choque) 9. Outras complicaes (distrbios metablicos, spsis, pneumonia, embolia pulmonar, barotrauma, derrame pleural volumoso)

RISCO DA OXIGENOTERAPIA: incndios, altamente explosivo em contacto com gorduras, toxicidade com uso de altos dbitos, carbonarcose nos doentes com DPOC se o nvel de O2 for excessivo

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IATROGENIA E EFEITOS ADVERSOS

Iatrogenia: qualquer efeito adverso resultante da aco de um profissional de sade.

Reaco Adversa a Medicamentos (RAM): qualquer resposta prejudicial e indesejada a um medicamento que ocorre com doses habitualmente usadas para profilaxia,

diagnstico ou tratamento ou para modificao de funes fisiolgicas.

Incidente com um Dispositivo Mdico (IDM): qualquer evento que produza, ou tenha potencial para produzir, um efeito inesperado e indesejado que possa

comprometer a segurana dos doentes e utilizadores de dispositivos mdicos.

Tipos de RAM: 1. Tipo A Corresponde a um efeito farmacolgico aumentado. o mais frequente e est relacionado com o mecanismo de aco do frmaco. Assim sendo, os seus efeitos so previsveis e dose-dependentes. Tm uma alta incidncia e morbilidade, mas tem uma baixa mortalidade. O seu tratamento consiste no ajuste da dose do frmaco. Como exemplos temos: digitlicos, varfarina, teofilina e AD tricclicos. 2. Tipo B Corresponde a um efeito idiossincrtico. Constituem cerca de 20% das reaces, no so previsveis e so dose-independentes. Esto relacionadas com alergias e so os mais preocupantes, tendo a maior mortalidade. O tratamento sintomtico. Como exemplos destas reaces temos: anafilaxia, hepatotoxicidade, nefrotoxicidade e sndrome de Steven-Johnson.

3. Tipo C Corresponde a um efeito crnico. Um exemplo so os corticosterides, que a longo prazo podem causar diabetes, imunossupresso, osteoporose, obesidade e HTA. Outros exemplos so: AINEs, ABs e neurolpticos. 4. Tipo D Corresponde a um efeito de longa latncia. Quando se administra um frmaco e surge um efeito adverso anos depois. Exemplos destas reaces surgem com citostticos e radioterapia. 5. Tipo E Corresponde a um efeito de supresso, como ocorre com as benzodiazipinas ou os antidepressivos em que temos um sndrome de privao (agitao, confuso, mialgias e febre).

Janela Teraputica e ndice Teraputico: Quanto menos for o ndice teraputico, menor a janela teraputica e, assim, maior o risco de toxicidade. Como exemplos temos: digoxina, gentamicina, vancomicina, anfotericina B e polimicina B. Factores de Risco: 1. Doentes crnicos 2. Idosos 3. Comorbilidades 4. Um doente tem vrios mdicos especialistas 5. Polimedicao e automedicao

Quanto maior o nmero de medicamentos que um doente toma, maior a probabilidade de surgimento de uma RAM. A probabilidade de mortalidade tambm aumenta.

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INTERACES MEDICAMENTOSAS

Benficas

Aumento dos efeitos

Associao de ABs, citostticos e tubercolostticos

Minimizar EA Isoniazida + vit B6; carbidopa + levodopa; HCTZ + amilorido; politerapia no tramento da HTA

Antagonizar efeitos

Anexato e naloxona; Acs anti-digoxina; sulfato de protamina; vit K; acetilcistena

Efeitos Adversos

(EA)

Causas farmacocinticas

Menor concentrao no

local de aco

Antes da administrao

Menor absoro no tubo digestivo

Formao de complexos inactivos 1. Colestiramina e digoxina, varfarina, corticides

2. Ca, Mg, Al, Fe e tetraciclinas, quinolonas 3. Caulino/pectina em suspenso, sucralfato

Alterao pH gstrico IBP e bases fracas, como cetoconazol

Atraso no esvaziamento gstrico Beladona e levodopa

Alterao na distribuio

1. Frmacos com o mesmo processo activo de transporte 2. Competio pelo transporte

Aumento do metabolismo

Estimulao do cit P450 metabolismo heptico 1. Rifampicina, fenobarbital, lcool e tabaco 2. Corticides, teofilina, varfarina, AContO

3. Alguns -bloqueantes, ciclosporina

Tipos de IDM a notificar: Morte ou deteriorao grave do estado de sade de um doente ou utilizador por: 1. Defeito, avaria ou deteriorao das caractersticas e/ou funcionamento 2. Impreciso na rotulagem ou nas instrues de uso Retirada sistemtica do mercado dos dispositivos do mesmo tipo

(por questes tcnicas ou de sade).

Farmacovigilncia: Fichas de Notificao - Monitorizao de RAM e IDM - Notificao espontnea de mdicos, farmacuticos, enfermeiros, outros profissionais de sade e indstria farmacutica

O que notificar? 1. RAM graves - Causem morte - Pe a vida em risco - Motiva ou prolonga hospitalizao - Resulta em incapacidade persistente ou significativa - Causa anomalia congnita ou malformao 2. RAM inesperados - Qualquer RAM no referida no resumo das caractersticas do medicamento.

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INTERACES MEDICAMENTOSAS

Efeitos Adversos

(EA)

Causas farmacocinticas

Maior concentrao no

local de aco

Maior absoro no tubo digestivo

Esvaziamento gstrico aumentado Metoclopramida

Trnsito intestinal mais lento Anti-colinrgicos

Alterao na distribuio

Competio na ligao s protenas Sulfonamidas expulsam fenobarbital

Diminuio do metabolismo

Inibio do CYP3A4 1. Cetoconazol e terfenadina arritmias

2. Omeprazol e diazepam, varfarina, teofilina, imipramina, eritromicina e teofilina, terfenadina, valproato, carbamazepina, digoxina, ciclosporina, fenitona interaces medicamentosas

Menor eliminao renal

1. Fenilbutazona e MTX 2. AINEs, diurticos e ltio

Causas farmacodinmicas

(so a grande maioria!)

Interaco a nvel de receptores em

comum

1. Anti-histamnicos e lcool 2. IECAs e AINEs aco dos IECAs

3. Varfarina e aspirina hemorragia digestiva

Interaco a nvel de mecanismos fisiopatolgicos

1. -bloqueantes em diabticos a fazerem Insulinoterapia 2. IECAs e espironolactona e funo renal limiar

Alterao do meio Diurticos expoliadores de K+ e digoxina

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ANTIBIOTERAPIA

A antibioterapia tem diversos benefcios: 1. A teraputica precoce de uma infeco reverte os sintomas e melhora o prognstico do doente;

2. til na preveno e profilaxia das infeces. Contudo, h que ter cautela na prescrio de ABs, pois a generalizao do seu uso leva ao aparecimento de estirpes bacterianas resistentes e mais difceis de erradicar.

Assim, exige-se um emprego disciplinado e regrado.

Como escolher e utilizar um AB? H que responder a diversas questes: 1. Est indicado o uso de AB

2. Possibilitou-se a identificao do agente patognico 3. Qual o agente patognico mais provvel

4. Qual o AB mais indicado 5. H indicao para associar ABs

6. Quais as caractersticas do hospedeiro 7. Qual a via de administrao

8. Qual a dose apropriada 9. Deve modificar-se o tratamento emprico iniciado aps o conhecimento do resultado das culturas

10. Qual a durao do tratamento e qual o risco de surgir resistncia ao tratamento

1. Est indicado o uso de AB? Usa-se em infeces graves, que requerem tratamento urgente e nos seguintes casos: meningite, endocardite e doente imunodeprimido. Usa-se em infeces localizadas, como no caso de pneumonia ou erisipela. No est indicado em infeces respiratrias simples ou doenas infecciosas auto-limitadas.

2. Possibilitou-se a identificao do agente patognico? Nem sempre necessrio identificar o agente patognico, s se realizando caso a situao clnica o permita. Nos restantes casos, faz-se teraputica emprica tendo em vista o agente patognico mais provvel. Pode no ser correcto ficar espera de um resultado num infeco grave ou a probabilidade de identificar o agente pode ser muito baixa. A identificao do agente feita atravs de diversas amostras (sangue, urina, expectorao) para cultura.

3. Qual o agente patognico mais provvel? Tem de se ter em conta diversos factores: a) Localizao da infeco b) Local de aquisio comunidade ou hospitalar c) Histria clnica do doente infeces de repetio anteriores a um agente conhecido d) Gram e metabolismo do agente

4. Qual o AB mais indicado? Tem de cobrir sempre E. coli! muito importante saber se existe um AB de 1 linha para a infeco presente. Inquirir o doente acerca de alergias prvias a ABs, como no caso das penicilinas e seus derivados (reaco contra o ncleo -lactmico). O AB deve actuar no local da infeco. Devem ser conhecidos os EA, como por exemplo: cloranfenicol e aplasia medular; tetraciclinas e efeitos odontolgicos nas crianas e grvidas; quinolonas e formao cartilagnea nas fases de crescimento; aminoglicosdeos e nefrotoxicidade.

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4. Qual o AB mais indicado? Deve-se ter em conta a actividade bactericida ou bacteriosttica do AB escolhido. Alm disso, devemos saber o custo do AB, a sua via de administrao, posologia, vantagem de monitorizao, risco de toxicidade e se um AB de largo espectro ou dirigido.

5. H indicao para associar ABs? a) A associao de ABs permite o sinergismo, como no caso do cotrimoxazol. Corresponde associao de trimetoprim e sulfametoxazol, que inibem o crescimento bacteriano por bloqueio de diversos passos na sntese do cido flico. Outro exemplo o caso da associao de penicilinas e aminoglicosdeos, que permitem a penetrao nos enterococcos por alterao da parede celular. b) Aumento de eficcia c) Infeces por mltiplos organismos d) Evitar e prevenir o surgimento de resistncias, como no caso da associao de tubercolostticos e na erradicao de H. pylori. Apesar de haver casos em que a associao benfica, h desvantagens tambm: maior risco de toxicidade, risco de colonizao por organismo multirresistente, risco de antagonismo, aumento dos custos e falsa sensao de segurana.

6. Quais as caractersticas do hospedeiro? a) Factores genticos b) Idosos c) Gravidez durante a gravidez e a amamentao so seguros as penicilinas, cefalosporinas, eritromicina e aztreonam; possveis com cautela temos aminoglicosdeos, clindamicina, vancomicina, imipenem/cilastina, trimetropim e nitrofurantona; esto CI o cloranfenicol, eritromicina esterearato, tetraciclinas, quinolonas, cotrimoxazol, metronidazol, Sulfonamidas e ticarcilina d) Funo renal necessrio monitorizao, modificando-se a dosagem consoante a depurao de creatinina e) Funo heptica se , aumenta o risco de toxicidade; assim sendo, devem ser ajustadas as doses quando o AB tem metabolizao heptica f) Vias de excreo g) Doente neutropnico ou infeco de vlvulas protsicas

7. Qual a via de administrao? a) Via EV infeces graves ou com risco aumentado; na impossibilidade de via oral; garante nveis sricos adequados b) Via oral infeces menos graves do ambulatrio; absoro imprevisvel; completar teraputica EV nas infeces em resoluo

8. Qual a dose apropriada? a) Dose mais baixa que eficaz reduz risco de toxicidade, custo e potencial de superinfeco b) Caractersticas do hospedeiro idade, peso e patologias concomitantes

9. Deve modificar-se o tratamento emprico iniciado aps conhecimento do resultado das culturas? Para agentes com menor espectro deve-se alterar o AB sempre que possvel, pois reduz o risco de colonizao e de superinfeco com organismos resistentes. Quando as culturas so repetidamente negativas e estamos perante organismos atpicos ou outra etiologia que no a infecciosa.

10. Qual a durao do tratamento e o risco de surgir resistncia ao tratamento? a) A durao pode estar definida ou ser emprica; b) O tratamento muito prolongado pode aumentar o risco de desenvolvimento de resistncias atravs da seleco de estirpes resistentes; c) A infeco por organismo resistente requer hospitalizao, maior tempo de internamento e tem maior mortalidade; d) Os ABs de largo espectro recentes devem ser evitados.

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ITU

Infeco urinria baixa

Bacteriria assintomtica

Cistite

Infeco urinria alta

PNA

Infeco urinria associada ao

catter urinrio

Prostatite

Infeces urinrias

recorrentes

INFECES DO TRACTO URINRIO (ITU)

Bacteriria Assintomtica: UC - > 100000 UFC/mL em 2 amostras de urina em doente assintomtico risco de complicaes graves e requer teraputica em crianas (spsis, IR), grvidas (PNA, parto pr-termo), imunodeprimidos, neutropnico, DM, cirurgia urolgica prvia, anomalias urolgicas, transplante renal e infeces por Proteus spp (clculos de estruvita) Muito frequente nos doentes idosos e em algaliados Doente Idoso a) Corresponde a 10-50% das ITUs, sendo mais frequente no sexo feminino; b) H FR associados: alglia, doenas neurolgicas, uso de AB, incontinncia urinria e DM; c) No implica da mortalidade; d) Aps teraputica, h recorrncia alta nos 6 meses seguintes. Grvida a) Corresponde a 2-11% dos ITUs; b) o risco de PNA e de parto pr-termo; c) Teraputica:

1. Penicilinas; 2. IBL; 3. Cefalosporinas; 4. Nitrofurantona 5. Fosfomicina

d) Durao do tratamento: 7-10 dias e) Tem uma