Scompenso cardiaco tra ormoni e clinicaAosta , 5 marzo 2010

La terapia medica

Maria Sabina Modesti

SC Medicina Generale Ospedale Regionale U.Parini di Aosta

RAZIONALE DELLA STRATEGIA RAZIONALE DELLA STRATEGIA TERAPEUTICATERAPEUTICA

PAZIENTI ASINTOMATICI PAZIENTI SINTOMATICI

PREVENZIONE

Ritardare il rimodellamentoventricolare

Impedire lo sviluppo disintomi

TRATTAMENTO

Ridurre la sintomatologia

Aumentare la sopravvivenza

Terapia CHF:cambiamento stili di vita

• No fumo• Controllo PA-Colesterolo- Glicemia• Dieta( calorie ac grassi saturi sale)

• Riduzione consumo alcool• Riduzione introduzione liquidi• Controllo quotidiano del peso• Es. fisico costante (aerobico, camminate a passo svelto o cyclette 3-4 v alla

settimana per 20-30’.Nello SC avanzato non è raccomandabile esercizio fisico routinario)

TerapiaTerapia farmacologicafarmacologica dell’insufficienzadell’insufficienza cardiacacardiaca in in ItaliaItalia

Italian Network Chronic Heart Failure (INItalian Network Chronic Heart Failure (IN--CHF) CHF) databasedatabase

DiureticiDiureticiACEACE--inibitoriinibitoriDigitaleDigitaleNitratiNitratiAnticoagulantiAnticoagulantiAmiodaroneAmiodaroneBetaBeta--bloccantibloccantiCalcioCalcio--antagonistiantagonisti

83,5 %83,5 %80,8 %80,8 %65,0 %65,0 %39,5 %39,5 %26,1 %26,1 %19,8 %19,8 %17,9 %17,9 %13,0 %13,0 %

Senni M and Gavazzi A, Eur J Heart Failure 2001;3:257-260

STADIO AAlto rischioNo sintomi

STADIO DSintomi refrattari

STADIO CCardiopatia

Sintomi

STADIO BCardiopatiaNo sintomi

Riduzione dei fattori di rischio, educazione al paziente e ai familiariTrattamento ipertensione, diabete, dislipidemia; ACEi/sartanico

ACEi/sartanico; betabloccanteDieta iposodica, diuretici, digitale

Terapia di resincronizzazione cardiacaAssistenza multidisciplinare

InotropiVAD, Trapianto

Terapiapalliativa

Inibitori aldosterone

Terapia chirurgica conservatrice

Terapia antiipertensiva nello scompenso cardiaco: Linee-Guida SIIA/SIC/ANMCO

Agabiti Rosei E. e Coll.: Ipertensione Arteriosa e Patologia Cardiaca:Linee Guida diagnostico-terapeutiche. G. Ital. Cardiol. ; 2008; 9: 427 – 454.

ESC Guidelines 2008

Individua co.morbilità efattori precipitanti

non cardivascolari anemiapatologie polmonariinsufficienza renaledisfunzione tiroideadiabetecardiovascolariischemia/CADipertensionevalvulopatiedisfunzione diastolicafibrillazione atrialearitmie ventricolaribradicardia

Diuretici + ACE -Ititolare fino a stabilità clinica

B-Bloccanti

Persistenza dei segni e/o sintomi?si no

FE <35%

no

Non ulteriore terapia

Aggiungi AA o ARB

Persistenza dei sintomi?Si No

QRS>120 mms

Si No

Considera CRT-P o CRT-D

Considera: Digossina, idralazina/nitratitrapianto

Si

Considera ICD

Scompenso cardiaco sintomatico + riduzione frazione di eiezione

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONE

RENINA

ALISKIREN

Angiotensinogeno Angiotensina IACE-I

A.C.E.

Angiotensina IIARBs

ATI ATII

ACE-IGLI ACE-I DOVREBBERO ESSERE SOMMINISTRATI, ECCETTO CHE AI PAZ CHE NON LI TOLLERANO O CUI SIA CONTROINDICATO, IN TUTTI I PAZ. CON SCOMPENSO CARDIACO (HF) SINTOMATICO ED FE <40%. GLI ACE-I MIGLIORANO LA FUNZIONE VENTRICOLARE, RIDUCONO I RICOVERI PER HF ACUTO E MIGLIORANO LA SOPRAVVIVENZA.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI CLASSE A

ESC GUIDELINES 2008

ACE-ICHI TRATTARE: PAZ Sintomatici/TUTTI I PAZ CON FE <40%

STENOSI AA RENALE BILATERALE

STORIA DI ANGIOEDEMA

CHI NON TRATTARE: K+ >5 MeQ/LCrs > 2,5 mg/dlSTENOSI AORTICA SERRATA

PRIMA DI INIZIARE TRATTAMENTO:MONITORARE FUNZIONE RENALE E DOSAGGIO ELETTROLITI SIERICIRICONTROLLARE A 1 E 2 SETTIMANE DALL’INIZIO DELLA TERAPIA

ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA

• GLI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II (ARB) DOVREBBERO ESSERE IMPIEGATI, SE NON CONTROINDICATI, IN TUTTI I PAZ. CON HF SINTOMATICO E FE <40% CHE, NONOSTANTE IL TRATTAMENTO CON ACE-I E BB, RIMANGANO SINTOMATICI, TRANNE IN QUELLI CHE STIANO GIA’ ASSUMENDO (AA).

• GLI ARB HANNO AZ VASODIL MISTA ; MIGLIORANO LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LE CONDIZIONI CLINICHE; RIDUCONO, INOLTRE, I RICOVERI PER HF ACUTO.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI TIPO A

ESC GUIDELINES 2008

ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II

• GLI ANTAGONISTI RECETTORIALI DELL’ANGIOTENSINA II (ARB) RIDUCONO LA MORTALITA’ PER CAUSE CARDIOVASCOLARI.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIaEVIDENZA DI TIPO B

• SE NE RACCOMANDA L’IMPIEGO IN ALTERNATIVA AGLI ACE-I (PAZ. INTOLLERANTI); IN TAL CASO E’ STATA DIMOSTRATA RIDUZIONE DELLA MORTALITA’ PER CAUSE CARDIOVASCOLARI E RIDUZIONE DEI RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI TIPO B

ESC GUIDELINES 2008

DIURETICIINDICATI NEI PAZ. CON HF E SEGNI CLINICI O SINTOMI DI CONGESTIONE.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI LIVELLO C

DIURETICI II• MIGLIORANO SINTOMI E SEGNI DELLA CONGESTIONE

POLMONARE E SISTEMICA NEI PAZ. CON HF.• I DIURETICI CAUSANO ATTIVAZIONE DEL SRAA E QUINDI

DEVONO SEMPRE ESSERE ASSOCIATI CON ACE-I/ARB.• GENERALMENTE NELLO SCOMPENSO MODERATO-

SEVERO SI IMPIEGANO I DIURETICI DELL’ANSA.• I TIAZIDICI POSSONO ESSERE IMPIEGATI IN

ASSOCIAZIONE CON I DIURETICI DELL’ANSA PER L’EDEMA RESISTENTE (CON CAUTELA PER VIA DELLA POSSIBILE IPONATRIEMIA, IPOKALIEMIA ED IPOTENSIONE).

• E’ NECESSARIO MONITORARE GLI ELETTROLITI E LA CREATININEMIA IN CORSO DI QUESTI TRATTAMENTI.

ANTIALDOSTERONICI• AGGIUNGERE BASSE DOSI DI ANTIALDOSTERONICI (AA), TRANNE

NEI CASI CONTROINDICATI O MAL TOLLERATI, DOVREBBE ESSERE PRESO IN CONSIDERAZIONE PER TUTTI I PAZIENTI SEVERAMENTE SCOMPENSATi (NYHA III -IV) ED FE <35% CHE NON SIANO IPERKALIEMICI O CHE ABBIANO COMPROMISSIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE.

• QUANDO AGGIUNTI ALLA TERAPIA GIA’ IN CORSO GLI AA: • -RIDUCONO I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF

-MIGLIORANO LA SOPRAVVIVENZA

• IN TUTTI I PAZIENTI OSPEDALIZZATI DOVREBBE ESSERE SEMPRE INIZIATO IL TRATTAMENTO CON AA.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI TIPO B

ESC 2008 GUIDELINES

ANTIALDOSTERONICI IIIINDICAZIONI

• FE <35%

• SINTOMI E SEGNI MODERATO-SEVERI

• PAZ. GIA’ IN TRATTAMENTO CON BB E ACE-I O ARB (NON ENTRAMBI) A DOSE TARGET.

CONTROINDICAZIONI• K+ > 5 MEQ/L

• CRS >2,5 MG/DL

• PRECEDENTE ASSOCIAZIONE ACE-I E ARB.

DOSAGGI DEI FARMACI IMPIEGATI NELLO SCOMPENSO ARDIACO

ESC GUIDELINES 2008

DOSE TARGET (mg/dl)DOSE STARTER (mg/dl)

10 x 11,25 x 1NEBIVOLOLO

200 x 112,5-25 x 1METOPROLOLO

25-50 x 23,125 x2CARVEDILOLO

10 x 11,25 x 1BISOPROLOLOBETA-BLOCANTI

25-50 x 125 x 1SPIRONOLATTONE

50 x 125 x 1EPLERENONEAA

160 x 240 x 2VALSARTAN

32 x 14-8 x 1CANDESARTANARB

4 x 10,5 x 1TRANDOLAPRIL

5 x 22,5 x 1RAMIPRIL

20-35 x 12,5-5 x 1LISINOPRIL

10-20 x 22,25 x 2ENALAPRIL

50-100 x 36,25 x 3CAPTOPRILACE-I

IDRALAZINA E ISOSORBIDE DINITRATO (H-ISDN)

NEI PAZ. CON HF SINTOMATICO E FE < 40% L’ASSOCIAZIONE DI H-ISN PUO’ ESSERE CONSIDERATA IN CASO DI INTOLERANZA AD ACE-I E ARB. L’AGGIUNTA DI H-ISDN DOVREBBE ESSERE PRESA IN COSIDERAZIONE IN QUEI PAZ. CHE RIMANGONO SINTOMATICI NONOSTANTE LA TERAPIA CON ACE-I, BB, ARB O AA.

IN QUESTI PAZ. SI RIDUCE IL RISCHIO DI MORTE.CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIa

EVIDENZA DI LIVELLO BIN QUESTI PAZ. SI RIDUCONO I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIaEVIDENZA DI LIVELLO B

IN QUESTI PAZ. MIGLIORA LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LA RESISTENZA ALL’ESERCIZIO FISICO.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIaEVIDENZA DI LIVELLO A

ESC GUIDELINES 2008

DIGITALE• NEI PAZ. CON HF SINTOMATICO + FA PUO’ ESSERE IMPIEGATA PER

RIDURRE LA FREQUENZA VENTRICOLARE. • NEI PAZ. CON FA E FE <40% PUO’ ESSERE IMPIEGATA PER

CONTROLLARE LA FC ANCHE IN ASSOCIAZIONE CON I BB.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IEVIDENZA DI LIVELLO C

• NEI PAZ. IN RS CON HF SINTOMATICO E FE <40% LA TERAPIA CON DIGOXIN (IN ASSOCIAZIONE CON GLI ACE-I) MIGLIORA LA FUNZIONE VENTRICOLARE E LE CONDIZIONI CLINICHE, RIDUCE I RICOVERI PER RIACUTIZZAZIONE DI HF MA NON MODIFICA LA SOPRAVVIVENZA.

CLASSE DI RACCOMANDAZIONE IIaEVIDENZA DI LIVELLO B

DIGITALEINDICAZIONI

FIBRILLAZIONE ATRIALE con Fc >80 bpm a riposo o > 110-120 bpm sotto sforzo.

Disfunzione sistolica del Vs (FE <40%)

RITMO SINUSALE Sintomi medio-severi (NYHA III-IV)Dose target di ACE-I e/o ARB, BB e AA

CONTROINDICAZIONIBLOCCO AA-V DI II O III GRADO (SENZA PM)SINDROME DA PRE-ECCITAZONEPRECEDENTE EVIDENZA DI INTOLLERANZA ALLA DIGITALE

N.B. CAUTELA SE SI SOSPETTA S.S.S.

DIGITALE (DIGOXIN) III• STARTING DOSE: GENERALMENTE NON E’ NECESSARIA

DOSE DI CARICO NEI PAZ. IN RS.• COMUNEMENTE NEI PAZ. CON NORMALE FUNZIONE

RENALE E’ INDICATA UNA DOSE DI MANTENIMENTO DI 0,250 MG/DIE.

• NEGLI ANZIANI E NEI PAZ. CON ALTERAZIONE DELLA FUNZIONALITA’ RENALE RIDURRE LA DOSE/DIE A 0,125 MG O 0,0625 MG.

• LA DIGOSSINEMIA (V.N. 0.6 - 1.2 MCG/ML) VA MONITORATA NEGLI ANZIANI E NEI PAZIENTI CON ALTERATA FUNZIONALITA’ RENALE.

• ALCUNI FARMACI POSSONO AUMENTARE LA DIGOSSINEMIA (AMIODARONE, DILTIAZEM, VERAPAMIL, ALCUNI ANTIBIOTICI E LA CHINIDINA).

Scompenso acutoValutazione clinica

Ossigeno ventilazione non invasivaDiuretici dell’ansa ± vasodilatori

SBP > 100 mmHg SBP 90 -100 mmHg SBP < 90 mmHg

vasodilatorinitrati, nesiritidelevosimendan

vasodilatori ± inotropidobutamina

Inibitori della fosfodiesterarsilevosimendan

Considerare la riduzione del precarico

con dopamina

Buona rispostaStabilizzare

iniziare diureticiACEI/ARB-blocker

Scarsa rispostainotropi

vasopressorSupporto meccanico

Fig. 1trattamento

LG ESC Congress 2008

Terapia: • Ace-i Sartani-betaBloccanti e diuretici non

ci sono modifiche• Statine raccomandate in classe IIb per la

prevenzione dei ricoveri ospedaliero (Michael Bohm)

Punti salienti delle Linee Guida ACC/AHA : confronto 2005-2009

Soggetti con ridotta LVEF-Classe I

2005Misure indicate come Cl I di raccommandazioni vallide

per Stadio A-B-C (livello di evidenza:A,B,C appropriato)

Diuretici e restrizione di sale per i soggetti sintomatici e/o con segni di ritenzione idrica (livello di evidenza: C)

Ace-Inibitori raccomandati per tutti i soggetti con iniziali sintomi di HF e ridotta LVEF eccetto complicazioni(Livello di evidenza:A)

Beta-Bloccanti- 1 dei 3 che ha dim di ridurre la mortalità-bisoprololo,carvedilolo,metoprololo-per i soggetti stabili con iniziali sintomi di HF e LVEF ridotta eccetto controindicazioni (Livello di evidenza: A)

Sartanici sono approvati nel trattamento dello Hf sono raccomandati nei soggetti con iniziali sintomi intolleranti agli Ace-I (angioedema) con elenco dei singoli agenti testati (Livello di evidenza: A)

FANS-Molti antiaritmici-Molti Calcio-antagonistidovrebbero essere evitati o sospesi nei soggetti con iniziali sintomi di HF e LVEF ridotta

Aggiunta di Antagonisti dell’Aldosterone nei soggetti con sintomatologia moderatamente severa-sevra con monitorizzazione funzione renale (Creat <=2,5 mg/dl maschio e <=2.0 mg/dl nella donna con K < 5 mEq/lt

2009Raccomandazione mantenutaRaccomandazione mantenuta

Raccomandazione mantenuta

Raccomandazione mantenuta

Raccomandazione mantenuta ma eliminato dal testo elenco dei singoli agenti farmacologici

Raccomandazione mantenuta

Raccomandazione mantenuta…………………………

……………………………………………………………..ecc

STRATEGIA TERAPEUTICA