sclérose en plaques (sep) rémittente _en_plaques.pdf · questionnaire? discussion. 4 symptômes...

Sclérose en plaques (SEP) rémittente

Présentation basée sur deux études de cas

22

ÉÉmiliemilie : : ÉÉtude de castude de cas

• Femme de 29 ans

• Elle présente un engourdissement dans les jambes qui s’arrête sous les seins et qui dure depuis trois jours

• Lorsque vous la questionnez, elle vous dit que l’engourdissement est apparu aux pieds et est remonté sur une période de deux jours jusqu’aux clavicules

• Elle se plaint également de fatigue

33

Quels autres symptômes Quels autres symptômes rechercherezrechercherez --vous au vous au

questionnaire?questionnaire?

DiscussionDiscussion

44

Symptômes de la SEPSymptômes de la SEP

•• Symptômes courantsSymptômes courants–– engourdissementsengourdissements

–– symptôme de Lhermittesymptôme de Lhermitte

–– faiblessefaiblesse

–– spasticitspasticitéé

–– perte de coordinationperte de coordination

•• Symptômes peu courantsSymptômes peu courants–– convulsionsconvulsions

–– ddéémence mence

–– aphasieaphasie

–– mictions impmictions impéérieusesrieuses–– perte visuelleperte visuelle–– dysfonction sexuelledysfonction sexuelle–– ddéépressionpression–– trouble cognitiftrouble cognitif–– fatigue excessivefatigue excessive

55

ÉÉmiliemilie : Autres symptômes: Autres symptômes

• Elle signale une douleur qui ressemble à un choc électrique associée à la flexion du cou (c.-à-d.., symptôme de Lhermitte)

• Elle signale aussi une lourdeur des jambes à la marche prolongée

• et une sensation occasionnelle de perte d’équilibre

• ainsi qu’une difficulté à retenir ses mictions

66

Si les symptômes signalSi les symptômes signal éés par s par ÉÉmiliemilie sont sont éévocateurs de la SEP, vocateurs de la SEP,

pouvezpouvez --vous vous éénumnum éérer drer d ’’autres autres causes possiblescauses possibles ??

Quelles questions devriezQuelles questions devriez --vous lui vous lui poser au sujet de ses antposer au sujet de ses ant ééccéédents dents

mméédicauxdicaux ??


77

ÉÉmiliemilie : ant: ant ééccéédents mdents m éédicaux rdicaux r éécentscents•• ÉÉmiliemilie vous dit qu’elle n’a jamais présenté un tel

épisode

• Elle ne fait état d’aucune maladie virale ou blessure récente

• Elle n’a présenté aucun symptôme systémique comme de la fièvre, de l’arthralgie ou un rash

• elle n’a pas chuté

• elle ne ressent pas de douleur du rachis

• Elle utilise un contraceptif oral

• Aucun membre de sa famille n’est atteint de SEP ou d’autres troubles neurologiques

88

Que rechercherezQue rechercherez --vous lors de vous lors de ll ’’examen neurologiqueexamen neurologique ? ?


99

Examen neurologique dans la SEPExamen neurologique dans la SEP

•• Fond dFond d’’œœil / Pupilles il / Pupilles

•• mesure de lmesure de l’’acuitacuitéé visuelle visuelle

•• Mouvements extraMouvements extra--oculaires (OIN)oculaires (OIN)

•• ÉÉliminer la possibilitliminer la possibilitéé dd’’une atteinte du une atteinte du faisceau pyramidal par lfaisceau pyramidal par l’é’évaluation de la valuation de la force et des rforce et des rééflexesflexes

•• ÉÉvaluation de la sensibilitvaluation de la sensibilitéé

•• DDéémarchemarche

1010

ÉÉmiliemilie : R: Réésultats de lsultats de l ’’examen physiqueexamen physique

• Fond d’œil / Pupilles / Mouvements extra-oculaires : normaux

• AV: 20/20 OU

• Force : légère faiblesse bilatérale des muscles fléchisseurs de la hanche

• Réflexes : diffusément vifs, cutané plantaire en extension au pied droit

• Voies sensitives : sensibilité vibratoire réduite aux orteils ; instabilité lors du test de Romberg ; pas de déficit sensitif à la piqûre

• Démarche : normale

• Examen physique général : sans particularités

1111

DD’’aprapr èès vous, os vous, o ùù se se situe la lsitue la l éésionsion ??

Quel est votre Quel est votre diagnostic diffdiagnostic diff éérentielrentiel ??


1212

Emplacement de la lEmplacement de la l éésionsion ::

moelle moelle éépinipini èère cervicalere cervicale

Qu’est-ce qui nous permet d’affirmer qu’il s’agit d’une lésion cervicale ?

• Aucune atteinte des nerfs crâniens

• symptôme de Lhermitte

1313

Diagnostic diffDiagnostic diff éérentielrentiel

• Lésion de la moelle épinière– Myélite transverse

– Lupus érythémateux disséminé (LED)

– Carence en vitamine B12

– Vasculite

– Sarcoïdose

– Tumeur

– Malformation artério-veineuse (MAV)

• Compression de la moelle épinière– Spondylose

– Disque

– Tumeur

diagnostic diffdiagnostic difféérentiel en grentiel en géénnééralral•• -- les tumeurs et les angiomes du tronc cles tumeurs et les angiomes du tronc céérréébral bral

-- les malformations de la charniles malformations de la charnièère crâniore crânio--encencééphalique et les tumeurs du trou occipital phalique et les tumeurs du trou occipital -- la myla myéélopathie cervicolopathie cervico--arthrosique arthrosique -- ll’’ataxie de Friedreich ataxie de Friedreich -- les syndromes neuroles syndromes neuro--ananéémiques miques -- les myles myéélopathies subaiglopathies subaigüües et particulies et particulièèrement les rement les shunts artshunts artéériorio--veineux (avec veineux (avec éévolution rvolution réécidivante), cidivante), -- ll’’adradrééomyomyééloneuropathieloneuropathie-- les encles encééphalophalo--mymyéélites aiglites aigüües disses dissééminminéées (dont es (dont l'l'éévolution cependant est monophasique) volution cependant est monophasique) -- la paraparla paraparéésie spastique progressive sie spastique progressive -- la maladie de Leber la maladie de Leber

1414

diagnostic diffdiagnostic difféérentiel en grentiel en géénnééralral•• -- la maladie de Whipple la maladie de Whipple

-- les angles angééites, la maladie de Behcet et les uvites, la maladie de Behcet et les uvééoo--nnéévraxites vraxites -- la borrla borrééliose (Lyme) liose (Lyme) -- le lupusle lupus

•• --la maladie de Sjla maladie de Sjöögren gren -- la sarcola sarcoïïdose dose -- les mles méétastases canctastases cancééreuses reuses -- la leucola leuco--encencééphalopathie multiphalopathie multi--focale progressive focale progressive -- les infections les infections àà VIH VIH -- le lymphome multi focal le lymphome multi focal -- la neuromyla neuromyéélite optique (maladie de Devic) lite optique (maladie de Devic) -- syringomysyringomyéélie. lie.

1515

importance de limportance de l’’IRMIRM

•• ll’’IRM a tout changIRM a tout changéé–– diagnosticdiagnostic

–– éévaluation des thvaluation des théérapiesrapies

–– quantification des atteintesquantification des atteintes

–– pronosticpronostic

–– éétude de la pathologie tude de la pathologie «« in vivoin vivo »»–– aspects dynamiques de laspects dynamiques de l’’immunoimmuno--

pathologiepathologie

–– éétudes fonctionnelles (plasticittudes fonctionnelles (plasticitéé ccéérréébrale)brale)

1717

IRMIRM

IRM initiale et pronosticIRM initiale et pronostic

•• ll’’IRM initiale est devenue un instrument de IRM initiale est devenue un instrument de travail essentiel:travail essentiel:–– notion de SCInotion de SCI

–– confirmation prconfirmation préécoce du Dxcoce du Dx

–– formulation du pronosticformulation du pronostic

–– éélléément majeur de la dment majeur de la déécision cision

•• de qui et quand traiterde qui et quand traiter

–– prpr éécieux instrument de recherchecieux instrument de recherche

importance de la ponction importance de la ponction lombairelombaire

•• plusieurs la jugent inutile depuis lplusieurs la jugent inutile depuis l’’IRMIRM•• cependant, surtout au dcependant, surtout au déébutbut•• elle consolide le diagnosticelle consolide le diagnostic•• elle diminue le risque delle diminue le risque d’’erreurserreurs•• elle constitue une forme de elle constitue une forme de «« biopsie cbiopsie céérréébralebrale »»•• elle sert aux fins de rechercheelle sert aux fins de recherche•• elle est sans risque vraielle est sans risque vrai•• on non n’’aurait pas idaurait pas idéée de ne pas faire un ECG chez un e de ne pas faire un ECG chez un

coronariencoronarien•• ni de ne pas faire un hni de ne pas faire un héémogramme chez un malade mogramme chez un malade

cliniquement ancliniquement anéémiquemique

bandes oligoclonales dans le LCR bandes oligoclonales dans le LCR

2121

bandes oligoclonales dans le LCR bandes oligoclonales dans le LCR

2222

2323

Quelle est la prochaine Quelle est la prochaine éétapetape ??


2424

•• Vous prVous pr ééfféérez ne pas risquer de rez ne pas risquer de retarder le diagnosticretarder le diagnostic ; vous adressez ; vous adressez donc donc ÉÉmiliemilie àà une neurologueune neurologue

ÉÉmiliemilie : Prochaines : Prochaines éétapestapes

2525

ÉÉmiliemilie : Suivi: Suivi

•• ÉÉmiliemilie a consulté une neurologue qui lui a fait passer d’urgence un examen IRM du cerveau et de la moelle épinière cervicale

• La neurologue a posé un diagnostic de syndrome clinique isolé (SCI) en fonction des critères de McDonald

2626

EnvisageriezEnvisageriez --vous une vous une corticothcorticoth éérapierapie ??

Pourquoi ou pourquoi pasPourquoi ou pourquoi pas ??

Si oui, que prescririezSi oui, que prescririez --vousvous ??


2727

Options de prise en charge des poussées aiguës

StStééroro ïïdesdes•• Par voie intraveineuse (i.v.) Par voie intraveineuse (i.v.)

(m(mééthylprednisolone thylprednisolone àà raison de 1 g par jour raison de 1 g par jour pendant 3 pendant 3 àà 5 jours)5 jours)

•• Par voie orale, Par voie orale, àà dose dose éélevlevéée (de (déécadron cadron ààraison de 40raison de 40--6060 mg par jour pendant 3 mg par jour pendant 3 àà 4 4 jours)jours)

LL’’une ou lune ou l’’autre option est acceptableautre option est acceptable11 –– le le choix dchoix déépend des pratiques de lpend des pratiques de l’é’établissement tablissement

et de la pret de la prééfféérence du mrence du méédecindecin

Les stéroïdes ne modifient pas l’évolution de la maladie, mais la durée et la gravité de la poussée.

1. MORROW, S.H. et autres. Neurology, vol. 63, n°6, 2004, p. 1079-1080.

2828

ÉÉmiliemilie : Suivi ult: Suivi ult éérieurrieur

•• ÉÉmiliemilie a reçu une corticothérapie

• Ses symptômes ont disparu• Trois mois plus tard, la neurologue lui a fait

passer un deuxième examen IRM et a confirmé le diagnostic de SEP

2929

ÉÉmiliemilie : Utilisation d: Utilisation d ’’un traitement un traitement prpr ééventifventif

• Une fois le diagnostic de SEP confirmé, ÉÉmiliemilie revient vous demander conseil

• La neurologue lui a prescrit un traitement préventif, mais elle n’est pas certaine de vouloir le suivre; le coût de la médication la préoccupe

• De plus, elle est incertaine quant à la nécessité de suivre le traitement : elle vous dit se sentir bien maintenant

3030

ÉÉmiliemilie aa--tt--elle raison de penser elle raison de penser ququ ’’elle pourrait se passer delle pourrait se passer d ’’un un

traitement prtraitement pr ééventifventif ??

Quel serait le dQuel serait le d éésavantage de ne savantage de ne pas mettre en route un traitement pas mettre en route un traitement

prpr ééventifventif ??


3131

RAPPEL : La perte axonale débute avantles manifestations cliniques

Temps (années)

Sym

ptôm

es c

liniq

ues

Seuil clinique

Perte axonale

Démyélinisation

Syndrome clinique

isolé

Première poussée clinique

SEPrémittente

SEP progressive-secondaire

3232

RAPPEL : Traitements de fond actuellement offerts

Nom générique Interféron bêta-1b

Interféron bêta-1a

Interféron bêta-1a

Acétate de glatiramère

Nom commercial Bétaséron ® Rebif ® Avonex ® Copaxone ®

Voie d’administration s.-c. s.-c. i.m. s.-c.

Dose 250 µg (8 MUI) tous les 2 jours

22 ou 44 µg(6 ou 12 MUI)3 x par sem.

30 µg(6 MUI)

1 x par sem.

20 mg1 x par jour

Réduction du nombre de poussées après 2 ans

↓ 34 % ↓ 32 % ↓ 18 % ↓ 29 %

Réduction du nombre de poussées modérées et graves

↓ 49 % ↓ 32 - 45 %

Aucune donnée

Aucune donnée

Premiers effets Significatifs après 1 mois

Significatifs pendant la 1re année

Significatifs pendant la 2e année

Significatifs pendant la 1re année

(après 6 mois)

D’après les monographies respectives

3333

Comment abordezComment abordez --vous la vous la question des coquestion des co ûûts des ts des traitements prtraitements pr ééventifsventifs ??


3434

ÉÉmiliemilie : Importance du traitement: Importance du traitement

• Vous expliquez à ÉÉmiliemilie que les traitements préventifs devraient réduire le nombre et la gravitédes poussées, pourraient prévenir la progression de la maladie et retarder l’incapacité

• Vous discutez des questions liées au remboursement du coût des médicaments, de l’inscription sur la liste des médicaments et des coûts de la maladie

• Vous passez en revue les divers médicaments offerts et les effets indésirables qui y sont associés

3535

ÉÉmiliemilie : D: Déécision quant au traitementcision quant au traitement

•• MalgrMalgréé votre discussion, votre discussion, ÉÉmiliemilie ddéécide de cide de ne pas suivre le traitement prne pas suivre le traitement prééventif qui lui ventif qui lui a a ééttéé prescrit prescrit

•• Elle est convaincue quElle est convaincue qu’’il sil s’’agit dagit d’’ununincident isolincident isoléé et quet qu’’elle nelle n’’aura pas de aura pas de ssééquellesquelles

3636

Un an et demi plus tardUn an et demi plus tard ……

•• ÉÉmilie revientmilie revient vous voir en raisonvous voir en raison ::–– dd’’une diminution de son une diminution de son ééquilibrequilibre

–– dd’’une vision doubleune vision double

–– dd’’un engourdissement du côtun engourdissement du côtéé droit du droit du visage visage

•• Elle craint quElle craint qu’’il sil s’’agisse dagisse d’’un accident un accident vasculaire cvasculaire céérréébral (AVC)bral (AVC)

3737

Que faitesQue faites --vousvous ??


3838

ÉÉmiliemilie : Ant: Ant ééccéédents mdents m éédicaux dicaux additionnelsadditionnels

•• ÉÉmiliemilie vous dit que, depuis sa dernivous dit que, depuis sa dernièère re visite, ellevisite, elle a eu un autre a eu un autre éépisode pisode dd’’engourdissement dans les pieds et le engourdissement dans les pieds et le bras droit bras droit

•• LL’é’épisode a durpisode a duréé trois jours trois jours

•• Elle nElle n’’y a pas prêty a pas prêtéé attentionattention

3939

ÉÉmiliemilie : Examen neurologique: Examen neurologique

ConstatationsConstatations ::

•• OphtalmoplOphtalmopléégie gie internuclinternuclééaire droiteaire droite

•• Faiblesse et Faiblesse et engourdissement du côtengourdissement du côtéégauche du visagegauche du visage

•• LLééggèère ataxie de la dre ataxie de la déémarchemarche

•• Nystagmus Nystagmus verticalvertical provoquprovoquéé par le par le regard vers le hautregard vers le haut

RAPPEL :

4040

Que faitesQue faites --vousvous ??


4141

ÉÉmiliemilie : Prochaines : Prochaines éétapestapes

•• Vous appelez la neurologue qui part en Vous appelez la neurologue qui part en vacances pendant une semaine le soirvacances pendant une semaine le soir--mêmemême

•• La neurologue vous dit de traiter votre La neurologue vous dit de traiter votre patiente patiente àà la mla mééthylprednisolone i.v. thylprednisolone i.v.

•• ou par dexamou par dexamééthasone orale thasone orale

•• ÀÀ son retour, la neurologue prescrit un son retour, la neurologue prescrit un interfinterfééron ron àà ÉÉmiliemilie

4242

Un mois plus tardUn mois plus tard ……

•• ÉÉmiliemilie vous consulte de nouveau, cette vous consulte de nouveau, cette fois en raisonfois en raison de symptômes pseudode symptômes pseudo--grippaux et de fatiguegrippaux et de fatigue

•• Elle prElle préésente sente éégalement une rougeur aux galement une rougeur aux points dpoints d’’injectioninjection

•• Vous appelez la neurologue, mais elle ne Vous appelez la neurologue, mais elle ne peut pas prendre votre appelpeut pas prendre votre appel

4343

DD’’aprapr èès vous, que se passes vous, que se passe --tt--ilil ? ?

Comment prenezComment prenez --vous ces vous ces symptômes en chargesymptômes en charge ??


4444

RAPPEL : Effets indésirables des interférons bêta

•• Ces effets indCes effets indéésirables sont gsirables sont géénnééralement ralement lléégers et transitoiresgers et transitoires

•• Parmi eux, on compteParmi eux, on compte ::–– FiFièèvre, frissons, autres symptômes vre, frissons, autres symptômes

pseudopseudo--grippauxgrippaux–– MyalgieMyalgie–– ArthralgieArthralgie–– RRééactions au point dactions au point d’’injectioninjection

•• Il faut surveiller la fonction hIl faut surveiller la fonction héépatique et la patique et la formule sanguine complformule sanguine complèète, ainsi que le taux te, ainsi que le taux de TSHde TSH

GALETTA, S.L. et C. MARKOWITZ. CNS Drugs, n°3, 2006, p. 239-262.

4545

Ils peuvent être pris en charge par le médecin de famille avec l’aide :

• du neurologue

• des programmes de soutien commandités par l’industrie

RAPPEL : Effets indésirables des interférons bêta (suite)

4646

Prise en charge des symptômes pseudo-grippaux•• Augmenter graduellement la dose de lAugmenter graduellement la dose de l’’interfinterfééron bêtaron bêta : :

administrer 25administrer 25 % de la dose maximale pendant les deux % de la dose maximale pendant les deux premipremièères semaines, puis augmenter la dose de 25res semaines, puis augmenter la dose de 25 % toutes les % toutes les deuxdeux semainessemaines

•• Informer les patients quInformer les patients qu’’ils doivent sils doivent s’’attendre attendre àà la survenue des la survenue des symptômes de deux symptômes de deux àà huit heures aprhuit heures aprèès ls l’’injection et injection et àà leur leur disparition dans les 24 heuresdisparition dans les 24 heures

•• Conseiller aux patients de sConseiller aux patients de s’’injecter le minjecter le méédicament avant le dicament avant le coucher pour qucoucher pour qu’’ils dorment pendant une partie de la pils dorment pendant une partie de la péériode oriode oùùles symptômes surviennentles symptômes surviennent

•• Recommander aux patients de prendre de lRecommander aux patients de prendre de l’’ibuprofibuprofèène ou de ne ou de ll’’acacéétaminophtaminophèènene

•• Prescrire un antiPrescrire un anti--inflammatoire non stinflammatoire non stééroroïïdien (AINS) ou des dien (AINS) ou des corticostcorticostééroroïïdes oraux que les patients prendront avant des oraux que les patients prendront avant ll’’injectioninjection


4747

Prise en charge des réactions au point d’injection•• Dire aux patients de bien se laver les mains avant lDire aux patients de bien se laver les mains avant l’’injection, de injection, de

nettoyer le point dnettoyer le point d’’injection injection àà ll’’aide daide d’’un tampon dun tampon d’’alcool et de alcool et de laisser slaisser séécher la peau avant de faire lcher la peau avant de faire l’’injectioninjection

•• Indiquer aux patients de laisser le mIndiquer aux patients de laisser le méédicament reconstitudicament reconstituééatteindre la tempatteindre la tempéérature ambiante avant de lrature ambiante avant de l’’injecterinjecter

•• Conseiller aux patients dConseiller aux patients d’’appliquer de la glace sur le point appliquer de la glace sur le point dd’’injection pendant 30 injection pendant 30 àà 60 secondes avant l60 secondes avant l’’injection et pendant injection et pendant plusieurs minutes aprplusieurs minutes aprèès celuis celui--cici

•• Envisager lEnvisager l’’utilisation dutilisation d’’anesthanesthéésie localesie locale

•• Indiquer aux patients de changer de point dIndiquer aux patients de changer de point d’’injection lors de injection lors de chaque administrationchaque administration

•• Envisager lEnvisager l’’utilisation dutilisation d’’ibuprofibuprofèène ou de corticostne ou de corticostééroroïïdes des topiquestopiques


4848

ÉÉmiliemilie : Conseils sur les attentes : Conseils sur les attentes relativement au traitementrelativement au traitement

•• Vous conseillez Vous conseillez ÉÉmiliemilie sur les effets sur les effets indindéésirables associsirables associéés aux traitements s aux traitements prprééventif et sur lventif et sur l’’importanceimportance de la de la poursuite du traitementpoursuite du traitement

•• Elle va bien pendant un anElle va bien pendant un an

4949

Un an plus tardUn an plus tard ……

•• ÉÉmiliemilie et son mari viennent vous voir et son mari viennent vous voir

•• Ils vous disent quIls vous disent qu’’ils aimeraient fonder une ils aimeraient fonder une famille famille

•• mais ils se posent plusieurs questionsmais ils se posent plusieurs questions

5050

Quels types de prQuels types de pr ééoccupations occupations lili éées es àà la grossesse peut avoir une la grossesse peut avoir une

femme atteinte de SEP ou un femme atteinte de SEP ou un couple dont la femme est atteinte couple dont la femme est atteinte

de SEPde SEP ??


5151

ÉÉmiliemilie et son et son éépouxpoux : Grossesse: Grossesse

•• ÉÉmiliemilie et son mari veulent savoiret son mari veulent savoir ::–– si leur bsi leur béébbéé prpréésenterait un risque accru de SEPsenterait un risque accru de SEP

–– ss’’il serait plus difficile pour il serait plus difficile pour ÉÉmiliemilie de devenir de devenir enceinte en raison de la SEP ou du traitement enceinte en raison de la SEP ou du traitement prprééventifventif

–– si la grossesse accentuerait les symptômes de la si la grossesse accentuerait les symptômes de la SEPSEP

–– si la grossesse serait plus difficile en raison de la si la grossesse serait plus difficile en raison de la SEPSEP

–– ss’’il y aurait des problil y aurait des problèèmes limes liéés s àà ll’’allaitementallaitement

5252

Sept ans plus tardSept ans plus tard ……

•• ÉÉmiliemilie et son et son éépoux ont maintenant deux poux ont maintenant deux enfants en bonne santenfants en bonne santéé

•• ÉÉmiliemilie nn’’a eu que deux poussa eu que deux pousséées es mineures au cours des sept dernimineures au cours des sept dernièères res annannéées et veut cesser de suivre son es et veut cesser de suivre son traitement prtraitement prééventifventif

Que devriezQue devriez --vous lui direvous lui dire ??

5353

ÉÉmiliemilie : Traitement de la SEP : Traitement de la SEP àà long long termeterme

•• Vous rVous rééservez une demiservez une demi--heure pour heure pour discuter du traitement discuter du traitement àà long terme, y long terme, y compriscompris ::–– Attentes rAttentes rééalistesalistes

–– Progression de la maladie Progression de la maladie (pathog(pathogéénnèèsese))

–– NNéécessitcessitéé dd’’un traitement un traitement àà long terme long terme dd’’apraprèès les donns les donnéées actuelleses actuelles

–– Options thOptions théérapeutiquesrapeutiques

5454

Messages clés à retenir :

Il faut diagnostiquer la SEP et commencer à la traiter le plus tôt

possible.

Le SCI est maintenant reconnu comme étant un stade précoce de la SEP.

5555


Poser un diagnostic de SEP est un processus complexe. Si vous

soupçonnez une SEP chez un patient, adressez-le à un neurologue.

Il existe maintenant des traitements qui peuvent modifier l’évolution de la SEP.

5656


Les effets indésirables des traitements préventifs peuvent être pris en charge

de façon efficace par le médecin de famille.

Le médecin de famille est la personne idéale pour promouvoir l’observance du

traitement de fond.

Prise en charge de la sclérose en plaques à un stade avancé

présentation basée sur une étude de cas

Partie intégrante d'un programme d'ÉMC accrédité MAINPRO-M1 àl'intention des médecins de famille

de l'Ontario et du Québec

5858

Max : Un nouveau patientMax : Un nouveau patient

•• Il a 40 ansIl a 40 ans

•• Il a rIl a réécemment quittcemment quittéé les les ÉÉ..––U. pour sU. pour s’’installer au installer au Canada Canada

•• Il est vendeur de chaussures Il est vendeur de chaussures

•• Il a reIl a reççu un diagnostic de SEP il y a quinze ans, u un diagnostic de SEP il y a quinze ans, mais il nmais il n’’a pas a pas ééttéé suivi de fasuivi de faççon continue, car il on continue, car il ne bne béénnééficiait pas toujours dficiait pas toujours d’’une assuranceune assurance--maladiemaladie

5959

Max : AntMax : Ant ééccéédents de SEPdents de SEP

•• Il y a dix ans, il a pris un mIl y a dix ans, il a pris un méédicament (dont il a dicament (dont il a oublioubliéé le nom) qule nom) qu’’il devait sil devait s’’autoauto--injecterinjecter

•• Il a suivi le traitement pendant trois mois, mais lIl a suivi le traitement pendant trois mois, mais l’’a a abandonnabandonnéé car il ncar il n’’aimait pas laimait pas l’’autoauto--injectioninjection

•• Il nIl n’’a pas a pas ééttéé suivi suivi par un neurologue car il ne par un neurologue car il ne bbéénnééficiait plus dficiait plus d’’une assuranceune assurance--maladiemaladie

6060

Max : AutoMax : Auto --éévaluation des symptômes rvaluation des symptômes r éécentscents

Au cours des deux derniAu cours des deux derni èères annres ann éées :es :•• DifficultDifficultéé croissante croissante àà monter les escaliersmonter les escaliers

Au cours de la derniAu cours de la derni èère annre ann ééee ::•• DifficultDifficultéé àà marchermarcher

•• Dysfonction Dysfonction éérectile (Drectile (DÉÉ))

6161

Max : AutoMax : Auto --éévaluation des symptômes rvaluation des symptômes r éécents (suite)cents (suite)

Au cours des derniers six mois :Au cours des derniers six mois :•• InstabilitInstabilitéé en position debouten position debout

•• Chute Chute àà deux reprises au travaildeux reprises au travail

•• Spasmes musculaires dans les jambes la nuitSpasmes musculaires dans les jambes la nuit

•• Mictions impMictions impéérieuses et nycturie quatre fois par rieuses et nycturie quatre fois par nuitnuit

•• Fatigue excessive qui rend le travail difficile Fatigue excessive qui rend le travail difficile (surtout lors d(surtout lors d’’un temps chaud et humide)un temps chaud et humide)

•• DifficultDifficultéé àà se concentrer (surtout problse concentrer (surtout probléématique matique au travail)au travail)

6262

Quelle est lQuelle est l ’é’évolution de la volution de la SEP chez ce patient?SEP chez ce patient?


6363

RAPPEL : Sur une période de 20 à 25 ans, chez 80 à85 % des patients, la maladie peut progresser de…

àRémittenteProgressive-secondaire

ouou

6464

QuQu’’est qui pourrait lest qui pourrait l ’’aider aider àà prendre prendre en charge les troubles moteursen charge les troubles moteurs ??

QuQu’’estest --ce qui pourrait soulager les ce qui pourrait soulager les crampes nocturnescrampes nocturnes ??


6565

Comment prendriezComment prendriez --vous en vous en charge les troubles urinaires charge les troubles urinaires et la dysfonction et la dysfonction éérectilerectile ??


6666

Prise en charge des troubles urinairesPrise en charge des troubles urinaires

Miction impMiction imp éérieuserieuse<< 100 mL post100 mL post --mictionmiction

Miction difficileMiction difficile>> 100 mL post100 mL post --mictionmiction

NycturieNycturie Jour + NuitJour + Nuit

5 mg5 mgdd’’oxybutynineoxybutynine

au coucherau coucher0,6 mg de DDAVP0,6 mg de DDAVP®®

au coucherau coucher

5 mg5 mgdd’’oxybutynineoxybutynine

bidbid--tidtid

100100--200 mg 200 mg dd’’urispasurispas®®

trois fois par jourtrois fois par jour2 mg de 2 mg de ddéétroltrol®®

deux fois par jourdeux fois par jour

MMééthode de thode de CrCrééddééConsultation en urologieConsultation en urologie

CathCathééttéérismes rismes ururéétraux intermittentstraux intermittents

Interventions Interventions ààdomiciledomicile

6767

Prise en charge de la DPrise en charge de la D ÉÉ

Ce que le mCe que le m éédecin de famille peut faire :decin de famille peut faire :

•• Envisager la prescription de : Envisager la prescription de :

•• sildsildéénafil (Viagranafil (Viagra®®))

•• tadalafil (Cialistadalafil (Cialis®®))

•• vardvardéénafil (Levitranafil (Levitra®®))

•• Adresser le patient Adresser le patient àà un urologueun urologue

6868

Comment expliquezComment expliquez --vous la vous la fatigue du patientfatigue du patient ??

Que pourriezQue pourriez --vous fairevous faire ??


6969

Prise en charge de la fatiguePrise en charge de la fatigue

Ce que le mCe que le m éédecin de famille peut faire :decin de famille peut faire :•• Prescrire la climatisationPrescrire la climatisation

•• Les personnes atteintes de SEP peuvent obtenir Les personnes atteintes de SEP peuvent obtenir jusqujusqu’à’à 1 000 $ en d1 000 $ en dééduction dduction d’’impôt fimpôt fééddééral (frais ral (frais mméédicaux) si la climatisation est prescrite par un dicaux) si la climatisation est prescrite par un mméédecindecin

•• ÉÉtablir une strattablir une stratéégie de gie de conservation de conservation de ll ’é’énergie nergie ((avec lavec l’’aide daide d’’un ergothun ergothéérapeuterapeute))

•• SS’’assurer que le patient reassurer que le patient reççoit le soutien approprioit le soutien appropriéé(en ergoth(en ergothéérapie et en physiothrapie et en physiothéérapie)rapie)

•• Envisager la prescription dEnvisager la prescription d’’amantadineamantadine®®

7070

MaxMax : Prise en charge du travail: Prise en charge du travail

•• Max signale quMax signale qu’’il se sent bien le matin, mais quil se sent bien le matin, mais qu’’il est il est fatigufatiguéé et quet qu’’il a mal april a mal aprèès le ds le dîînerner

•• Il trouve douloureux de rester debout dans le Il trouve douloureux de rester debout dans le magasin toute la journmagasin toute la journééee

•• Il sent que son patron le presse dIl sent que son patron le presse d’’être un vendeur être un vendeur plus dynamiqueplus dynamique

«« Il paraIl para îît que certains patients atteints de SEP t que certains patients atteints de SEP fument de la marijuana. Estfument de la marijuana. Est --ce que cela pourrait ce que cela pourrait

mm’’aideraider ? ? »»

7171

PrescririezPrescririez --vous de la marijuana vous de la marijuana ààdes fins mdes fins m éédicalesdicales ??

PourquoiPourquoi ??

Quelle expQuelle exp éérience avezrience avez --vous en ce vous en ce qui a trait qui a trait àà ll ’’usage musage m éédical des dical des

cannabinocannabino ïïdesdes ??


7272

Max : VaccinationMax : Vaccination

•• Max envisage de recevoir un vaccin Max envisage de recevoir un vaccin antigrippal, mais il a peur que cela dantigrippal, mais il a peur que cela dééclenche clenche une nouvelle poussune nouvelle poussééee

7373

Que diriezQue diriez --vous vous àà Max au sujet Max au sujet de la vaccination et de la SEPde la vaccination et de la SEP ??

Discussion Discussion

7474

Max : Regard vers lMax : Regard vers l ’’aveniravenir

• Max admet être terrifié à l’idée de se retrouver en fauteuil roulant

• Il s’inquiète de la façon dont il parviendra àsubvenir aux besoins de sa femme et de ses deux enfants, le cas échéant

• Il dit se sentir de plus en plus déprimé

7575

Comment rComment r éépondriezpondriez --vous aux vous aux inquiinqui éétudes du patienttudes du patient ??

Ce patient devraitCe patient devrait --il être traitil être trait éépour la dpour la d éépressionpression ??


7676

La dLa d éépression est plus frpression est plus fr ééquente quente chez les patients atteints de SEPchez les patients atteints de SEP

•• Risque de dRisque de d éépression au cours de la vie des pression au cours de la vie des personnes de la population en gpersonnes de la population en g éénnééral :ral :

•• Risque de dRisque de d éépression au cours de la vie des pression au cours de la vie des patients atteints de SEP :patients atteints de SEP :

6 % - 17 %

54 %

PATTEN, S.B. et L.M. METZ. Psychother Psychosom, vol. 66, 1997, p. 286-292.

7777

RAPPEL :RAPPEL : Pourcentage de patients devant utiliser un fauteuil roulant, en fonction du temps écoulé depuis la survenue de la maladieDD’’apraprèès la clinique de SEP de la UBCs la clinique de SEP de la UBC

D'après H. Tremblett et autres. Neurology, vol. 66, 2006, p. 172-177.

n = 2 837

25 %22 %14 %

0 %

20 %

40 %

60 %

80 %

100 %

30 ans 40 ans 44 ans

44 ans après la survenue de leur maladie, seulement 25 % des patients devaient utiliser

un fauteuil roulant

7878

RAPPEL :RAPPEL : IncapacitIncapacit éé par rapport par rapport àà ll ’’âge du patientâge du patientDD’’apraprèès la clinique de SEP de la UBCs la clinique de SEP de la UBC

D'après H. Tremblett et autres. Neurology, vol. 66, 2006, p. 172-177.

ÀÀ 50 ans :50 ans :

• 28 % des patients ont besoin d’une canne

• 6 % des patients doivent utiliser un fauteuil roulant

ÀÀ 60 ans 60 ans ::• 52 % des patients ont besoin d’une canne

• 12 % des patients doivent utiliser un fauteuil roulant

7979


Les patients atteints d'une forme récurrente de SEP peuvent voir

leur maladie évoluer vers une SEP progressive secondaire et leurs

incapacités augmenter.

8080


Il existe maintenant des traitements qui peuvent modifier l’évolution de la SEP.

Les effets indésirables peuvent être pris en charge de façon efficace par le

médecin de famille.

8181


L’inobservance du traitement préventif de la SEP peut être évitée.

Le médecin de famille est la personne idéale pour promouvoir l’observance du

traitement.

8282

FINFIN

8383

MERCIMERCI

sclérose en plaques (sep) rémittente _en_plaques.pdf · questionnaire? discussion. 4 symptômes...

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