Sclérose en plaques

SEP

• Décrite au XIXème siècle (Charcot ++)

• Lésions de dimension limitée dispersées dans le temps et l ’espace => polymorphisme clinique

• Cause inconnue

Epidémiologie

Epidémiologie en Europe

• Scandinavie et Europe centrale:De 40 à 100/100 000

• Ecosse: 184/100 000• Italie: 35 à 56/100 000• Sardaigne:103/100 000• Malte: 4/100 000• France: 40 à 60/100 000

• Incidence européenne annuelle: 0,8 à 5,9/100 000

Etudes familiales

Formes familiales (10%) X 10 si cas dans la fratrie X 20 si cas au premier degré X 5,5 si cas au second degré

Les vaccins

• Réglons le problème…– Vaccins vivants atténués CI

– Patients connus SEP: pas d’augmentation du nombre de poussée dans les 2 mois suivant un vaccin (RR:0,7)

– Hépatite B: Ascherio, Confavreux, Gellin (2004)• Pas d’association particulière vaccin hépatite B/SEP• Professionnels de santé: RR 0,7-0,9• Stratégie vaccinale: Vhep B obligatoire pour les personnels à risque

individuel de contamination, nourrisson dans la première année recommandé, arrêt de la vaccination collective en 6ème

Physiopathologie

• Plaque: foyer de démyélinisation• Macroscopie: zone grisâtre, dépolie à la surface de

la SB• Plaques plus nombreuses que le laisse supposer la

clinique• Siège:

– Moelle: cordons postérieurs, fx antéro-latéraux– Encéphale: régions périventriculaires, centre ovale– Tronc cérébral, cervelet– Myéline des nerfs optiques

• Respect du cortex, de la SG du TC • 2 étapes:

– démyélinisation réversible– Sclérose irréversible (gliose astrocytaire)

III. Clinique• POLYMORPHISME CLINIQUE• Début:

• Troubles sensitifs 40%• Troubles de la marche 35% surtout paraparésie• NORB, anomalies visuelles 15%• Faiblesse d ’un membre inférieur 15%• Faiblesse d ’un membre supérieur 10%• Diplopie 10%• Syndrome cérébelleux 5%• Troubles sphinctériens 5%• Vertiges 3%• Autres…. < 2%

NORB: baisse de l ’acuité visuelle +/- scotome et dyschromatopsie, douleurs péri-orbitaires ou rétroorbitaires ou à la mobilisation des globes

NORB: baisse de l ’acuité visuelle +/- scotome et dyschromatopsie, douleurs péri-orbitaires ou rétroorbitaires ou à la mobilisation des globes

Au bout de 5 ans

• Sémiologie pyramidale 80%• Troubles sensitifs 70%• Sémiologie cérébelleuse 70%• Atteinte des nerfs craniens 50%• Sémiologie du tronc cérébral 60%• Troubles sphinctériens et génitaux 55%• Troubles psychiques et cognitifs 35%• Manifestations paroxystiques: épilepsie

(5%) ou non épileptique

Formes cliniques

Formes rémittentes

Formes secondairementprogressives

Formes primairesprogressives

Bénigne (SCI)

Expanded Disability Status Scale : EDSS

Adapted from Kurtzke J.F. Neurology 1983; 33:1444-1452.

Neuro Normal

Sp discret

Limitation PM

Aide unilatérale

fauteuil

décubitus décès

Paraclinique

Bilan diagnostique

Sérum normalSérum normal LCRLCR

cellularité de 5 à 35 éléméntscellularité de 5 à 35 éléménts profil oligoclonal, Index IgGprofil oligoclonal, Index IgG Protéinorachie Nle ou < à 1gProtéinorachie Nle ou < à 1g

PEVPEV IRM IRM

CRITERESDIAGNOSTIQUES

La ponction lombaire

• Indispensable pour les: – Diagnostics

différentiels– Facteurs

pronostiques

• Synthèse intrathécale d’Ig (oligoclonale)

Paraclinique

• IRM:• Foyers de démyélinisation visibles en

hypersignal T2 surtout périventriculaires, mieux visibles en FLAIR

• Si prise de gadolinium en T1: plaques actives

IRM cérébrale

IRM

IRM

IRM cervicale

Pas de marqueur diagnostique spécifique donc nécessité d ’établir

des critères

Enjeux du diagnostic

• Intérêt d’un diagnostic le plus précoce possible– Introduire un traitement de fond le plus tôt possible

• Risque accru d’erreurs diagnostiques– Nécessité d’une prise en charge spécialisée

• Toujours être prudent en ce qui concerne le diagnostic!

Traitements

• Traitement des poussées• Traitement de fond• Traitement symptomatique

Traitement

• Traiter les poussées• Corticoïdes => méthylprednisolone

(SOLUMEDROL) 1 gramme/jour pendant 3 à 5 jours en perfusion

Corticoïdes

• Risque de rétention hydrosodée / HTA– Régime sans sel– Surveillance TA

• Supplémentation potassique• Diabète cortico-induit• Protection digestive• Effets secondaires

– Céphalées, insomnie– Photosensibilisation

Les traitements actuels1ère poussée/Rémittente

ImmunomodulateursINF ß, copaxone

Mc Donald +

ElSEPTysabriGilenya

Inflammatoire

Progressive

IFNßEndoxan

Abstention

Stratégies thérapeutiques de fond

FORMES RR AGRESSIVESStopper l’inflammation

Immunosuppression prolongéeNatalizumabFingolimodRituximab

BG0012Tériflunomide

FORMES RR AGRESSIVESStopper l’inflammation

Immunosuppression prolongéeNatalizumabFingolimodRituximab

BG0012Tériflunomide

FORMES RR AGRESSIVESStopper l’inflammation

Induction avec Immunosuppression forteAlemtuzumabMitoxantrone

CyclophosphamideGreffe de moelle

FORMES RR AGRESSIVESStopper l’inflammation

Induction avec Immunosuppression forteAlemtuzumabMitoxantrone

CyclophosphamideGreffe de moelle

Traitement à long termeImmunomodulateurs

InterferonsCopaxone

Traitement à long termeImmunomodulateurs

InterferonsCopaxone

Interférons

• Traitement immunomodulateur• Bétaféron, Avonex, Rebif

– Injections IM ou SC– 1 à 3 fois/semaine

• Effets indésirables– Réactions locales– Syndrome pseudo grippal

Copolymères

• Immunomodulateur• Copaxone• Injection SC tous les jours• Meilleure tolérance

Rôle infirmier

• Éducation du patient aux injections• Stylos injecteurs disponibles

Cyclophosphamide

• Immunosuppresseur• Endoxan

– Traitement de choix des SEP SP• Consentement obligatoire• Perf IV régulières pendant env 2 ans• Effets indésirables

– Troubles digestifs (Primperan, Zophren)– Immunosuppression, cancers– Toxicité vésicale (uromitexan)

• Nécesité d’un bilan pré thérapeutique

Mitoxantrone

• Immunosuppresseur puissant• Elsep

– Reservé aux formes agressives, critères stricts

• Consentement obligatoire• Perfusions (cycle de 3-4 mois maximum)• Effets indésirables et toxicité

– Troubles digestifs (Zophren)– Immunosuppression, cancers, hémopathies– Toxicité cardiaque (écho, ECG)– Tératogène

• CONTRACEPTION OBLIGATOIRE• Béta HCG avant chaque cure

Tysabri

• Natalizumab– Anticorps monoclonal– Cible = molécules d’adhésion à la surface des GB

• Immunosuppresseur– Utilisé dans certaines formes RR sévères

• Perfusions mensuelles• Bilan pré thérapeutique, consentement• Effets secondaires potentiellement

dangereux!– Choc anaphylactique, LEMP++

Nouveau traitement: Gilenya• FingolimodFingolimod (Favorise la rétention lymphocytaire

dans le thymus et les ganglions lymphatiques)

• Formes RR agressives• EII: Œdème maculaire, Bradycardie++,

infections respiratoires, VZV• NFS M1, M3, M6 puis /an (!! Ly<200/mm3)• Per os, ordonnance initiale hospitalière

par un neurologue, puis renouvellement hospitalier/6 mois

Traitements symptomatiques

• Rééducation fonctionnelle, physiothérapie• Orthophonie• Lutte contre la spasticité: Liorésal*, Dantrium*,

pompes intrathécales, injection botox• Tremblements (cérébelleux++): Nootropyl• Crises toniques: Tégrétol*• Asthénie: Mantadix, Modiodal*

Traitements symptomatiques

• Douleurs• Troubles vésico-sphinctériens• Troubles sexuels• Psychothérapie, groupes de

paroles, associations• Aspects sociaux: médecine du

travail, maintien au domicile, ALD, …