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  • Schilddrüse & Schwangerschaft:

    was muss der Arzt wissen, was ist zu tun?

    PD Dr. Anca Zimmermann

    Herbsttagung der ADE

    8.11.2014

    Schwerpunkt Endokrinologie & Stoffwechselerkrankungen

    Leiter: Univ.-Prof. Dr. Matthias M. Weber

    Klinikum der Johannes Gutenberg-Universität I. Medizinische Klinik und Poliklinik · Univ.-Prof. Dr. med. Peter R. Galle

  • Gliederung

    • Physiologische Veränderungen

    • Pathologische Veränderungen - Hypothyreose - antiTPO-AK - postpartum Thyreoiditis - Hyperthyreose - Struma nodosa, Malignität

    • Screening

  • Veränderungen des Schilddrüsen- Stoffwechsels in der Schwangerschaft

    Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

    • 2-3 fach erhöhte Synthese • verlängerte HWZ

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Veränderungen des Schilddrüsen-Stoffwechsels in derSchwangerschaft

    • erhöhte TBG Bindungskapazität • vergrößerter T4 Verteilungspool • erhöhte T4 Verstoffwechselung

    Anstieg der Schilddrüsenhormonsynthese:

    1. Gestationsmonat: + 30%

    2. Gestationsmonat: + 45%

    3. Gestationsmonat: + 60%

    Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

    Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

    Stagnaro-Green et al, Thyroid 2011

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Veränderungen des Schilddrüsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

    Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

    Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

    Zunahme des Jod-Bedarfs • tgl. Bedarf: 250 µg (WHO) • verstärkte Hormonsynthese • verstärkte renale Clearance • fetaler Jodverbrauch

    • Halbierung der Jod-Plasmaspiegel • verstärktes Jod-Defizit in

    Jodmangelgebiet

    Yarrington CD&PearceEN, Clin Obstet Gynecol 2011

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddrüsenhormon-Mangels

    Wachstumsalter

    - Lern- und Merkschwierigkeiten

    - Entwicklungsstörungen

    Schwangerschaft

    - Strumawachstum

    - Verschlechterung der mütterlichen und fetalen Schilddrüsenfunktion

    - Erhöhtes Risiko für Fehl- & Totgeburten

    - Störung der fetalen Entwicklung

    Stillzeit

    - Verschlechterung des Schilddrüsenstatus der Mutter

    - Produktion einer jodarmen Milch

    de Escobar GM et al, Publ Health Nutr 2007

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddrüsenhormon-Mangels

    Wachstumsalter

    • Lern- und Merkschwierigkeiten

    • Entwicklungsstörungen

    Schwangerschaft

    • Strumawachstum

    • Verschlechterung der mütterlichen und

    fetalen Schilddrüsenfunktion

    • Erhöhtes Risiko für Fehl- & Totgeburten

    • Störung der fetalen Entwicklung

    Stillzeit

    • Verschlechterung des Schilddrüsenstatus der Mutter

    • Produktion einer jodarmen Milch

    • Entwicklungsstörungen des Kindes

    Effekt von 100 ug Jodid +- 100 ug T4 auf Strumawachstum während Gravidität in leichtem Jodmangelgebiet

    WHO/ICCIDD/UNICEF, 2007

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Veränderungen des Schilddrüsen- Stoffwechsels in der Schwangerschaft

    Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

    Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

    Zunahme des Jod-Bedarfs

    während Schwangerschaft und Laktation: Prophylaxe mit 150 µg Jodid pro Tag!

    Stagnaro-Green et al, Thyroid 2011 WHO 2007

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

    Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

    Zunahme des Jod-Bedarfs

    starker Anstieg von HCG • Maximum 10.-12. SSW • HCG stimuliert TSH-Rezeptor

    • Abfall von TSH im 1. Trimenon

    • selten Ursache für eine Schwangerschaftshyperthyreose

    0

    10

    20

    30

    40

    50

    10 20 30 40

    Gestationswoche

    0,5

    1,0

    1,5 T

    S H

    ( m

    IU /

    m l)

    hC G

    x 1

    00 0

    (m IU

    / m

    l) TSH

    hCG

    Veränderungen des Schilddrüsen- Stoffwechsels in der Schwangerschaft

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • TBG

    TT4

    TSH

    FT4

    1. Trimester 2. Trimester 3. Trimester

    +100 %

    +50 %

    0 %

    -50 %

    Panesar et al. Ann Clin Biochem 2001

    Veränderungen des Schilddrüsen- Stoffwechsels in der Schwangerschaft

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Neue TSH-Zielwerte

    0,1-2,5 mU/l 1. Trimenon

    0,2-3,0 mU/l 2. Trimenon

    0,3-3,0 mU/l 3. Trimenon

    Stagnaro-Green et al, Thyroid 2011 deGroot et al, JCEM 2012

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Hypothyreose und Schwangerschaft

    Häufigkeit • 3-10 % aller Schwangeren latent hypothyreot

    TSH > 2,5 mU/l, fT4 und T3 normal

    • 0,3 - 0,5 % aller Schwangeren manifest hypothyreot TSH > 2,5 mU/l, fT4 und / oder T3 erniedrigt

    • antiTPO AK bei 5-10% der euthyreoten Frauen im reproduktionsfähigen Alter

    • 50% der Schwangeren mit latenter und 80% der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

    Ursachen • Hashimoto-Thyreoiditis • Z.n. SD-Operation oder Radiojodtherapie • Sekundäre Hypothyreose bei Z.n. Hypophysenadenom • konnatal

    Casey BM et al, Obstet Gynecol 2005 deGroot et al, JCEM 2012

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Folgen der manifesten Hypothyreose

    • eingeschränkte Fertilität

    • erhöhte Rate an Geburtskomplikationen

    • 2-fach erhöhte Rate an Frühgeburten, SGA

    • eingeschränkte neuropsychologische Entwicklung

    - retardierte motorische Entwicklung im 6. und 12. Lebensmonat

    - retardierte motorische Entwicklung im 10. Lebensmonat

    - reduzierte kognitive Leistung im 10. Lebensjahr

    Smit et al., Acta Paediatr 89:291, 2000

    Pop et al., Clin.Endocrinol. 50:149, 1999

    Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999

    Hypothyreose und Schwangerschaft

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Folgen der manifesten Hypothyreose

    • eingeschränkte Fertilität

    • erhöhte Rate an Geburtskomplikationen

    • 2-fach erhöhte Rate an Frühgeburten

    • eingeschränkte neuropsychologische Entwicklung

    IQ-Score < 85% Soll Konzentrationsdefizit Verbaler IQ-Score Lernschwäche Klassenwiederholer

    24% 60%

    103 + 16 37% 13%

    4% 15%

    107 + 17 15% 3%

    Kontrollen n=124

    Hypothyreose n=64

    Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999

    10 Jahre postpartum

    Hypothyreose und Schwangerschaft

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

    Myelinisation

    Cerebellum

    Hippocampus

    Hirnrinde

    Cochlea

    Striatum

    Gesicht

    C. Callosum

    0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

    von der Mutter

    vom Kind

    Serum- T4 beim

    Kind

    Gestationsalter (Monate)

    Auge

    angeborene Hyothyreose

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Folgen der manifesten Hypothyreose

    • eingeschränkte Fertilität

    • erhöhte Rate an Geburtskomplikationen

    • 2-fach erhöhte Rate an Frühgeburten

    • eingeschränkte neuropsychologische Entwicklung

    Folgen der subklinischen Hypothyreose

    • gleiche Risiken und Folgen

    in abgeschwächter Form und geringerer Assoziation

    (z.B. 3-4 Punkte geringerer IQ)

    Hypothyreose und Schwangerschaft

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

    Haddow et al., NEJM 341: 549, 1999

  • Hypothyreose und Schwangerschaft

    Folgen der manifesten Hypothyreose

    • eingeschränkte Fertilität

    • erhöhte Rate an Geburtskomplikationen

    • 2-fach erhöhte Rate an Frühgeburten

    • eingeschränkte neuropsychologische Entwicklung

    Folgen der subklinischen Hypothyreose

    • gleiche Risiken und Folgen

    in abgeschwächter Form und geringerer Assoziation

    Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

    I. Med. Klinik u. Poliklinik Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

  • Hypothyreose und Schwangerschaft

    Thyroxin-Substitution

    Vorbestehende Hypothyreose • Erhöhter Bedarf an Thyroxin (+25 bis +50%) • insbesondere nach Ablation

    0

    50

    100

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