schilddrüse & schwangerschaft - ade-rlp.de · hyperemesis gravidarum, hyperth. factitia...

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Schilddrüse & Schwangerschaft PD Dr. Anca Zimmermann ADE 11.02.2017 Schwerpunkt Endokrinologie & Stoffwechselerkrankungen Leiter: Univ.-Prof. Dr. Matthias M. Weber Universitätsmedizin Mainz I. Medizinische Klinik und Poliklinik · Univ.-Prof. Dr. med. Peter R. Galle

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Page 1: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Schilddruumlse ampSchwangerschaft

PD Dr Anca Zimmermann

ADE

11022017

Schwerpunkt Endokrinologie amp Stoffwechselerkrankungen

Leiter Univ-Prof Dr Matthias M Weber

Universitaumltsmedizin MainzI Medizinische Klinik und Poliklinik Univ-Prof Dr med Peter R Galle

Gliederung

bull Physiologische Veraumlnderungen

bull Pathologische Veraumlnderungen- Hypothyreose- antiTPO-AK- postpartum Thyreoiditis- Hyperthyreose- Struma nodosa Malignitaumlt

bull Screening

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

2-3 fach erhoumlhte Synthese verlaumlngerte HWZ

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in derSchwangerschaft

bull -erhoumlhte TBG Bindungskapazitaumlt vergroumlszligerter T4 Verteilungspoolerhoumlhte T4 Verstoffwechslung

Anstieg der Schilddruumlsenhormonsynthese

1 Gestationsmonat + 30

2 Gestationsmonat + 45

3 Gestationsmonat + 60

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfsbull tgl Bedarf steigt um 50 250 microg (WHO)bull verstaumlrkte Hormonsynthesebull verstaumlrkte renale Clearancebull fetaler Jodverbrauch

bull Halbierung der Jod-Plasmaspiegelbull verstaumlrktes Jod-Defizit in

Jodmangelgebiet

Yarrington CDampPearceEN Clin Obstet Gynecol 2011Shi et al JCEM 2015

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 2: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Gliederung

bull Physiologische Veraumlnderungen

bull Pathologische Veraumlnderungen- Hypothyreose- antiTPO-AK- postpartum Thyreoiditis- Hyperthyreose- Struma nodosa Malignitaumlt

bull Screening

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

2-3 fach erhoumlhte Synthese verlaumlngerte HWZ

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in derSchwangerschaft

bull -erhoumlhte TBG Bindungskapazitaumlt vergroumlszligerter T4 Verteilungspoolerhoumlhte T4 Verstoffwechslung

Anstieg der Schilddruumlsenhormonsynthese

1 Gestationsmonat + 30

2 Gestationsmonat + 45

3 Gestationsmonat + 60

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfsbull tgl Bedarf steigt um 50 250 microg (WHO)bull verstaumlrkte Hormonsynthesebull verstaumlrkte renale Clearancebull fetaler Jodverbrauch

bull Halbierung der Jod-Plasmaspiegelbull verstaumlrktes Jod-Defizit in

Jodmangelgebiet

Yarrington CDampPearceEN Clin Obstet Gynecol 2011Shi et al JCEM 2015

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 3: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

2-3 fach erhoumlhte Synthese verlaumlngerte HWZ

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in derSchwangerschaft

bull -erhoumlhte TBG Bindungskapazitaumlt vergroumlszligerter T4 Verteilungspoolerhoumlhte T4 Verstoffwechslung

Anstieg der Schilddruumlsenhormonsynthese

1 Gestationsmonat + 30

2 Gestationsmonat + 45

3 Gestationsmonat + 60

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfsbull tgl Bedarf steigt um 50 250 microg (WHO)bull verstaumlrkte Hormonsynthesebull verstaumlrkte renale Clearancebull fetaler Jodverbrauch

bull Halbierung der Jod-Plasmaspiegelbull verstaumlrktes Jod-Defizit in

Jodmangelgebiet

Yarrington CDampPearceEN Clin Obstet Gynecol 2011Shi et al JCEM 2015

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 4: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in derSchwangerschaft

bull -erhoumlhte TBG Bindungskapazitaumlt vergroumlszligerter T4 Verteilungspoolerhoumlhte T4 Verstoffwechslung

Anstieg der Schilddruumlsenhormonsynthese

1 Gestationsmonat + 30

2 Gestationsmonat + 45

3 Gestationsmonat + 60

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfsbull tgl Bedarf steigt um 50 250 microg (WHO)bull verstaumlrkte Hormonsynthesebull verstaumlrkte renale Clearancebull fetaler Jodverbrauch

bull Halbierung der Jod-Plasmaspiegelbull verstaumlrktes Jod-Defizit in

Jodmangelgebiet

Yarrington CDampPearceEN Clin Obstet Gynecol 2011Shi et al JCEM 2015

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 5: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfsbull tgl Bedarf steigt um 50 250 microg (WHO)bull verstaumlrkte Hormonsynthesebull verstaumlrkte renale Clearancebull fetaler Jodverbrauch

bull Halbierung der Jod-Plasmaspiegelbull verstaumlrktes Jod-Defizit in

Jodmangelgebiet

Yarrington CDampPearceEN Clin Obstet Gynecol 2011Shi et al JCEM 2015

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 6: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen eines langanhaltenden Jod- und Schilddruumlsenhormon-Mangels

Wachstumsalter- Lern- und Merkschwierigkeiten

- Entwicklungsstoumlrungen

Schwangerschaft

- Strumawachstum (10-suffiz Jodzufuhr bis 40-

Jodmangel)

- Verschlechterung der muumltterlichen und fetalen

Schilddruumlsenfunktion

- Erhoumlhtes Risiko fuumlr Fehl- amp Totgeburten

- Stoumlrung der fetalen Entwicklung

Stillzeit- Verschlechterung des Schilddruumlsenstatus der Mutter

- Produktion einer jodarmen Milch

de Escobar GM et al Publ Health Nutr 2007

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 7: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

waumlhrend Schwangerschaft und Laktation Prophylaxe mit 150 microg Jodid pro Tag

Optimal 3 Mo vor der SchwangerschaftStagnaro-Green et al Thyroid 2011WHO 2007Alexander et al ATA guidelines 2017 Thyroid 2017Andersen amp Laurberg Eur Thyr J 2016 535

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 8: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Anstieg des Thyroxin bindenden Globulins (TBG)

Zunahme der Gesamt-Thyroxin (tT4) Konzentration

Zunahme des Jod-Bedarfs

starker Anstieg von HCG bull Maximum 10-12 SSWbull HCG stimuliert TSH-Rezeptor

bull Abfall von TSH im 1 Trimenon

bull selten Ursache fuumlr eineSchwangerschaftshyperthyreose

0

10

20

30

40

50

10 20 30 40

Gestationswoche

05

10

15

TS

H (

mIU

m

l)

hCG

x 1

000

(mIU

m

l) TSH

hCG

Veraumlnderungen des Schilddruumlsen-Stoffwechsels in der Schwangerschaft

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 9: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

TSH-Zielwerte

01-25 mUl 1 Trimenon

02-30 mUl 2 Trimenon

03-30 mUl 3 Trimenon

unter Beruumlcksichtigung von ethnischen und geographischen Faktoren und BMI

Stagnaro-Green et al Thyroid 2011deGroot et al JCEM 2012

Alexander et al Thyroid 2017

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 10: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haumlufigkeitbull 3-10 aller Schwangeren latent hypothyreot

TSH gt 25 mUl fT4 und T3 normal

bull 03 - 05 aller Schwangeren manifest hypothyreotTSH gt 25 mUl fT4 und oder fT3 erniedrigt

bull antiTPO AK bei 5-10 der euthyreoten Frauen im reproduktionsfaumlhigen Alter

bull 50 der Schwangeren mit latenter und 80 der Schwangeren mit manifester Hypothyreose haben anti TPO AK

Ursachenbull Hashimoto-Thyreoiditisbull Zn SD-Operation oder Radiojodtherapiebull Sekundaumlre Hypothyreose bei Zn Hypophysenadenom

bull konnatalCasey BM et al Obstet Gynecol 2005

deGroot et al JCEM 2012

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 11: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten SGA

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

- retardierte motorische Entwicklung im 6 und 12 Lebensmonat

- retardierte motorische Entwicklung im 10 Lebensmonat

- reduzierte kognitive Leistung im 10 Lebensjahr

Smit et al Acta Paediatr 89291 2000

Pop et al ClinEndocrinol 50149 1999

Haddow et al NEJM 341 549 1999

Hypothyreose und Schwangerschaft

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 12: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Neurologische Entwicklung und T4-Spiegel beim Kind

Myelinisation

Cerebellum

Hippocampus

Hirnrinde

Cochlea

Striatum

Gesicht

C Callosum

0 1 2 3 4 5 6 7 8 Geburt

von der Mutter

vom Kind

Serum-T4 beim

Kind

Gestationsalter (Monate)

Auge

angeboreneHyothyreose

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 13: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

(zB 3-4 Punkte geringerer IQ)

Hypothyreose und Schwangerschaft

Haddow et al NEJM 341 549 1999Maraka et al BMJ 2017 356

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 14: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hypothyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hypothyreose

bull eingeschraumlnkte Fertilitaumlt

bull erhoumlhte Rate an Geburtskomplikationen

bull 2-fach erhoumlhte Rate an Fruumlhgeburten

bull eingeschraumlnkte neuropsychologische Entwicklung

Folgen der subklinischen Hypothyreose

bull gleiche Risiken und Folgen

in abgeschwaumlchter Form und geringerer Assoziation

Die Thyroxin-Substitution kann die Folgen einer maternalen Hypothreose verhindern

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 15: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Substitution bei vorbestehender Hypothyreosebull Praumlkonzeptionell Ziel TSH lt 25 mUl oder

bull sobald Schwangerschaft bestaumltigt L-Thyroxin-Dosis um 25-30 erhoumlhen (sp 4 - 6SSW)

bull dann Dosis am TSH orientierenZiel TSH lt 25 mUl (unterste Haumllfte des Trimester-spezifischen Referenzintervalls) Bedarf ca 2-24 ugkgKG (100-150 microg bei TSHgt10 mUl)

bull monatliche TSH-Kontrolle

bull postpartal auf Praumlkonzeptions-Dosis reduzieren

Hypothyreose und Schwangerschaft

Aktuelle Leitlinien

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011deGroot et al ES Guidelines JCEM 2012Alexander et al Thyroid 2017Alexander et al NEJM 20014

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 16: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaftbull Optimale Versorgung mit Schilddruumlsenhormon schon vor

der Schwangerschaftbull Eine manifeste Hypothyreose muss rasch korrigiert werden bull Eine subklinische Hypothyreose soll vermieden und

substituiert werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 17: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

TPO-AK und FertilitaumltTPO-AK sind ein Hindernis fuumlr die Reproduktion

Infertilitaumlt PraumleklampsieIVF-

Versagen

Wiederholte

Fehlgeburt

Lat Hypo +

Fruumlhabort

TPO-AK +TPO-AK -

Poppe 2003 Kim 1998 Meccaci 2000 Meccaci 2000 Allan 2000

Haumlu

figke

it

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 18: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

Stagnaro JAMA 1990

Glinoer JCEM 1991

Lejeune BrJObGyn 1993

Glinoer JCEM 1994

Pratt FertilSteril 1993

TPO-AK +Schwangere

TPO-AK -Schwangere

Nachweis von TPO-AK in der Schwangerschaft ist unguumlnstig

Feh

lgeb

urts

rate

Thangaratinam et al BMJ 2011Chen et al Clin Endocrinol Oxf 2011

Metaanalyse gt12000 Schwangere 2831 Studien zeige n eine Assoziation zwischen antiTPO AK und Fehlgeburten (OR23-39)

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 19: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Screening und fruumlhzeitige Substitution auch bei latenter Hypothyreose fuumlhren zu einer reduzierten Komplikationsrate der Schwangerschaft (OR 043)

auch antiTPO neg Schwangere mit TSH 25-5 mUl haben houmlhere Abortraten als Schwangere mit TSH lt 25 mUl Negro R et al JCEM 2010 95(4)

Negro R et al JCEM 2010 95(9)Liu et al Thyroid 2014 24(11)

TPO-AK und Fehlgeburtsrate

4562 Frauen Screening case findingSubstitution wenn TSH gt 25 mUl + antiTPO AK

Start asymp 88 SSW

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 20: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

TPO-AK und Fruumlhgeburten

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017Meena et al J Clin Diag Res 2016

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 21: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

TPO-AK und Postpartum -ThyreoiditisTPO-AK kuumlndigen die post partale-Thyreoiditis an

Inzidenz allgemein

1 TrimesterTPO-AK +

Zum TerminTPO-AK +

PPT 5-Jahres Risiko fuumlr

Hypothyreose

5 ndash 9

~33

~50

~25

Haumlu

figke

it

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 22: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Die Postpartum -ThyreoiditisHaumlufigkeitbull nach 4-9 aller Schwangerschaften 3-4uarr DM1bull nach 33-50 aller TPO-AK positiven SchwangerschaftenHyperthyreote Phasebull nach 1-6 Monaten Dauer 1-2 Monate selbstlimitierendbull DD zum M Basedow TcUptake 0

TRAK negativbull thyreostatische Therapie nicht sinnvoll symptomatisch (Propanolol)Hypothyreote Phasebull nach 3-8 Monaten Dauer 4-6 Monatebull voruumlbergehende LT4-Substitution Auslassversuchbull erhoumlhtes Risiko fuumlr permanente Hypothyreose (20-60 )bull Erhoumlhtes Risiko fuumlr PPT in der naumlchsten Schwangerschaft (bis 70)Bei TPO pos Frauenbull TSH nach 4 Wo danach alle 3 Mo bis 1 Jahr danach 1xJahr

Smallridge RC Clin Appl Immunol Rev 2000Alvares-Marfani et al JCEM 1994

Fuumlhrer et al Dt Med Wochenschrift 2014

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 23: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

TSH Werte in der Schwangerschaft - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

B

AC

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 24: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Fehlgeburten

Fruumlhgeburten

Negro et al J Clin Endocrinol Metab 2006Lepoutre et al Gynecol Obstet Invest 2012

Effekte einer L-Thyroxin-Therapie bei euthyreotenschwangeren Frauen

Weniger Fehl- und Fruumlhgeburten unter T4 bei euthyreotenSchwangeren mit SD-AK - Gruppe A

TPO-Ak pos behandelt mit LT4

- Gruppe B TPO-Ak pos ohne LT4

- Gruppe C TPO-Ak neg

BA C

BA C

Subklinische Autoimmunitaumlt der Schilddruumlse und Schwangerschaft

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 25: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Aktuelle LeitlinienHypothyreose und Schwangerschaft

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Sollen euthyreote Schwangere mit positiven SD-Autoantikoumlrpern substituiert werden

Ja (+-)

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Entsprechend den TSH-Zielwerten in der Schwangersch aft (Start 25-50 microg LT4)

Euthyreote TPO-AK pos uarr Risiko fuumlr Hypothyreose (20)TSH bei Feststellung der Schwangerschaft und alle 4 Wo bis Mitte der Schwang + 1 x 30 Wo

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 26: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Schilddruumlse und SchwangerschaftAb wann substituieren

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 27: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Isolierte Hypothyroxinaumlmie

bull KHenrichs et al JCEM 2010

Henrichs et al Clin Endocrinol 2013Dosiou amp Medici EJE 2017 1761

TSH normwertig fT4 25-5 PerzentileNicht ausreichend Evidenz fuumlr eine generelle Thera pieempfehlung

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 28: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Ursachen der manifesten Hyperthyreosebull Morbus Basedow (gt 85 )

bull Autonomie Thyreoiditis

bull selten Blasenmole Chorionkarzinom Hyperemesis gravidarum Hyperth factitia

Haumlufigkeitbull 01 ndash 04 aller Schwangeren manifest hyperthyreot

(TSH lt 01 mUL fT4 und T3 erhoumlht)

bull in ca 4 transiente subklinische Hyperthyreose

bull in 3-10 Hyperemesis gravidarum mit subklinischer Hyperthyreose

Krassas GP et al Endocr Rev 2010Netter FH 1965

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 29: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der manifesten Hyperthyreose

bull Fehlgeburt

bull Fruumlhgeburt

bull Praumleklampsie

bull Herzinsuffizienz

bull Thyreotoxikose

bull Placentaabloumlsung

bull Geringes Geburtsgewicht

bull Small-for-gestational-age

bull Intrauterine Wachstums-retardierung

bull Abort Todgeburt

bull Schilddruumlsenfehlfunktion

Mutter Kind

Laurberg P et al Eur J Endocrinol 2009Laurberg et al EJE 2016 1755

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 30: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hyperthyreose und SchwangerschaftFolgen der manifesten Hyperthyreose

GeringesGeburtsgewicht

FruumlhgeburtSchwerePraumleklampsie

Millar et al ObstetGynaecol 84946 1994

bei Entbindungvor Konzeption

Relatives Risiko

184 Patientinnen mit Hyperthyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 31: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 32: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes maternales Risiko

Casey et al Obstet Gynecol 107337 2006

Vergleich von 433 Schwangeren mit subklinischer Hyperthyreose mit 23124 normalen Schwangerschaften

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 33: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Laurberg et al EJE 2016 1755

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 34: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Folgen der subklinischen Hyperthyreose

bull kein erhoumlhtes fetales Risikobull kein erhoumlhtes maternales Risiko

bull kein verbessertes Schwangerschafts-Ergebnis unter thyreostatischer Therapie

aber

bull Gefahr der iatrogenen Hypothyreose

keine thyreostatische Therapie bei subklinischermilder Hyperthyreose

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Hyperthyreose und Schwangerschaft

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 35: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Thiamazol versus Propylthiouracil

bull Laumlngere Halbwertszeit

bull 1x tgl Einnahme

bull Wenig Tabletten

bull Einzelfaumllle von Embryopathie

Aplasia cutis

OumlsophagusatresieVentrikelseptumdefekt

Thiamazol

bull Kuumlrzere Halbwertszeit

bull 2 - 3 x tgl Einnahme

bull Mehr Tabletten

bull Fulm Hepatotoxizitaumlt

Propylthiouracil

2+3 Trimenon

1 Trimenon

Azizi F Expert Opin Drug Suf 2006Rivkees SA et al Int J Pediatr Endocrinol 2009

Stagnaro-Green et al ATA guidelines 2011

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 36: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Uumlberwachung und Durchfuumlhrungbull - Minimale Thyreostatika-Dosis zur Zielerreichung (Th 10-20 mg

PTU 200-400 mg)

bull - fT4 alle 2 - 4 Wochen Ziel oberes Drittel der Norm TSH suppr

bull - ggf symptomatisch Propanolol

bull - selten chirurgische Therapiebei Unvertraumlglichkeit der Thyreostatikabei Therpieversagen non Compliance

bull - Radiojodtherapie ist kontraindiziert

bull - TRAK- Kontrolle jedes Trimester

bull - fetale Kontrolle (Ultraschall Wachstumsverhalten kardiale Funktion selten Nabelschnurblutentnahme)

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al Thyroid 2017Laurberg et al EJE 2016 755

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 37: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Potentielle Gefahr bei M Basedow

bull 1 TRAK sind placentagaumlngig (TRAK = Immunglobuline G)

bull 2 Hohe TRAK-Spiegel verursachen Hyperthyreose beim Kind (auch bei Zn RJT OP)

bull 3 Risiko steigt ab TRAK gt 2-3-fache der Norm

bull 4 Folgen prauml- und postnatale Hyperthyreose beim Kind Struma Wachstums- u Entwicklungsstoumlrungen HFgt170Min Herzinsuff fetaler Hydrops

bull 5 Bestimmung am Anfang und 22-26 Wo 30 Wo

bull 6 TRAK persistieren gt 6 Wochen nach der Entbindung

Hyperthyreose-Therapie in der Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011Alexander et al ATA Guidelines Thyroid 2017

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 38: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Hyperthyreose-Therapie in der Stillzeit

Azizi et al JEndocrinolInvest 25493 2002Alexander et al ATA guidelines Thyroid 2017

Untersuchung bei stillenden Muumlttern mit Hyperthyreo se (n=88)

bull Therapiemonat 1 max 20 mg Thiamazold (max 450 mg PTU)

bull Therapiemonat 2 10 mg Thiamazoldbull Danach 5 - 10 mg Thiamazold

bull Kontrolle der Schilddruumlsenwerte bei den Kindern 1 2 6 und 12 Monate nach Therapiebeginn

ErgebnisAlle Kinder blieben euthyreot

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 39: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Aktuelle LeitlinienHyperthyreose und Schwangerschaftbull bei subklinischer Hyperthyreose

keine TherapieUnterscheidung M Basedow und Schwangerschafts-assoziierte Hyperthyreose

bull bei manifester Hyperthyreosethyreostatische Therapie mit PTUThiamazolZiel T4 obere Norm

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green ATA Guidelines Thyroid 2011

Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

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Aktuelle Leitlinien

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Abalovich et al Clinical Guideline Thyroid Dysfunction amp Pregnancy JCEM 2007

Schilddruumlsen-ScreeningATA Kein generelles Schilddruumlsen-Screening

Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese)ES generell case finding

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 41: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Schilddruumlse und Schwangerschaft

Schilddruumlsen-Screening bei hohem Risiko1 pos Vorgeschichte (Hypo-Hyperthyreose) oder akt Symptome2 Bekannte antiTPO oder Struma3 Zn Radiatio KopfHals oder Zn Thyreoidektomie4 Alter gt 30 Jahre5 Diabetes mellitus Typ 1 oder andere Autoimmunitaumlten6 Vorgeschichte Abort Fruumlhgeburt Infertilitaumlt7 ge 2 Schwangerschaften 8 Familienanamnese fuumlr Schilddruumlsenerkrankungen9 BMI ge 40 kgmsup210 Amiodaron Lithium jodhaltiges KM11 Region mit moderatem bis starkem Jodmangel

Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 42: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

- 21846 Schwangere BE Ende 1 Trimenon- Screening (TSHgt975P fT4lt25P) ndash LT4- Ziel TSH 01-1 mUl- Kontrollgruppe (Serum eingefroren)- Vergleich der Kinder 3 Jahre

Keine signifikanten Unterschieden im IQ

Lim med Start asymp 13 SSW med TSH 31-38mUl

Lazarus et al NEJM 2012 366(6)

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

Page 43: Schilddrüse & Schwangerschaft - ade-rlp.de · Hyperemesis gravidarum, Hyperth. factitia Häufigkeit • 0,1 – 0,4 % aller Schwangeren manifest hyperthyreot (TSH < 0,1 mU/L, fT4

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

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Generelles Schilddruumlsenscreening oder Risikostratifizierung bei Schwangeren

Vaidya et al J Clin Endocrinol Metab 2007n = 1560 Frauen in Fruumlhschwangerschaft prospektiv Schilddruumlsenstatus Risikostatus

26 (401560) TSH-Erhoumlhung

1240 ohne Risikofaktoren

30 aller Schwangeren mit manifester o subklinischer Hypothyreose werden nicht erfasst

Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

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Aktuelle LeitlinienSchilddruumlse und Schwangerschaft

Stagnaro-Green et al ATA Guidelines 2011Alexander et al ATA Guidelines 2017 Thyroid 2017

Lazarus et al ETA guidelines Thyroid 2014 3

Schilddruumlsen-Screeningbull Kein generelles Schilddruumlsen-Screening bull Schilddruumlsenlabor nach Risikostratifizierung

(bekannte SD Erkrankung Autoimmunerkrankung positive Familienanamnese Infertilitaumlt)

bull74 ATA ja ETA

Sollen alle Schwangeren bzgl der Schilddruumlse untersucht werden ja

Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen

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Vielen Dank fuumlr Ihre Aufmerksamkeit

Gebaumlude 303Schwerpunkt Endokrinologie und Stoffwechselerkrankungen