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L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA

L'ESAME OBIETTIVO IN ORTOPEDIA L'esame obiettivo rappresenta una delle tappe fondamentali nella diagnosi e quindi nella terapia di qualsiasi patologia; tuttavia, in ambito ortopedico, il legame con altri momenti diagnostica quali unattenta anamnesi del paziente e dell'eventuale trauma e la diagnostica strumentale, che trae dallesame obiettivo delle preziose indicazioni, ancora pi inscindibile. I momenti salienti di un preciso ed attento esame obiettivo di tipo ortopedico possono essere cos riassunti: - ispezione intesa anche come valutazione dell'atteggiamento - palpazione - misurazioni e valutazione della motilit - semiotica del segmento in valutazione - valutazione di eventuali deficit vascolo-nervosi Dopo avere valutato latteggiamento del paziente o del segmento che, in condizioni fisiologiche, definito indifferente, mentre in situazioni patologiche, causa anchilosi dolore contratture, definito obbligato; nellispezione viene valutata la normale morfologia del segmento corporeo in esame. Pertanto vengono annotate deviazioni nei vari piani quali varismo e valgismo, procurvazione e recurvazione, intra ed extrarotazione, scoliosi iperlordosi e ipercifosi, supinazione e pronazione. Vengono altres osservate la presenza di eventuali reperti quali ecchimosi, edemi, aree eritematose, ferite che possono aiutare lesaminatore nella comprensione della dinamica traumatica o ad identificare la sede della sintomatologia. Nelleffettuazione della palpazione requisito fondamentale la conoscenza anatomica della struttura in esame, onde potere riconoscere i vari reperi anatomici cos da ricondurre a precise strutture il riscontro obiettivo. Vengono inoltre raccolti dati relativi al tono-trofismo muscolare, alla temperatura cutanee, alla presenza di versamenti articolari e non, alle dimensioni, consistenza e mobilit di eventuali neoformazioni. Nellesame degli arti risulta fondamentale la misurazione completa dei due segmenti onde accertare eventuali dismetrie. I reperi usualmente utilizzati per la misurazione dell' arto superiore sono: il trochite omerale e lepicondilo per la misurazione del braccio; l'epicondilo e lo stiloide radiale per quella dellavambraccio. I reperi dell' arto inferiore sono la spina iliaca antero-superiore e la rima articolare mediale del ginocchio per la misurazione della coscia; l' emirima articolare mediale ed il malleolo interno per la gamba. La misurazione va effettuata prima per l'intero arto quindi per i singoli segmenti. Oltre alla misurazione di eventuali dismetrie segmentarie, a livello articolare vengono valutate la mobilit delle singole articolazioni, appurando cos la presenza di eventuali deficit dovuti a impedimenti meccanici quali la

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perdita dei normali rapporti articolari o a contratture antalgiche, rapportando i valori ottenuti a quelli fisiologici riportati successivamente unitamente alle principali manovre di semiotica ortopedica. Proseguendo nella valutazione l'esaminatore dovr ponderare la presenza di eventuali deficit vascolo-nervosi da ricondurre all'evento traumatico o alla patologia ortopedica in atto oppure a concomitanti patologie. Ecco perci l' importanza dell' attento esame dei riflessi nervosi osteoarticolari, dei vari tipi di sensibilit nervosa, della presenza o meno dei polsi arteriosi, del decorso dei principali fasci vacolo-nervosi. Esistono infine alcuni accorgimenti fondamentali nella esecuzione di un accurato esame obiettivo che sono: - essenziale mettere a nudo completamente la parte da esaminare - le articolazioni portanti dovrebbero essere esaminate con il paziente in piedi e in posizione seduta - necessario esaminare sempre le articolazioni a monte e a valle di quella sintomatica - si possono mettere in evidenza sottili modificazioni se si confronta sempre l' articolazione controlaterale. Di seguito vengono analizzati i singoli distretti osteo-muscolari riportando i fisiologici valori di motilit articolare, i principali gruppi muscolari con le relative innervazioni e le principali manovre di semiotica ortopedica. LE MANI E I POLSI Movimenti: Polso: Estensione: 70 (C 6,7) m. estensore lungo e breve radiale del carpo, m. estensore ulnare del carpo (N. Radiale) Flessione: 80 m. flessore radiale del carpo (N. Mediano), m. flessore ulnare del carpo (N. Ulnare) Deviazione radiale: 20 Deviazione ulnare: 30 Mano: Estensione delle dita: MCF 30, IFP: 0, IFD: 5: m. estensore comune delle dita, dell' indice e del V dito ( N. Radiale) Flessione delle dita: (C8) - IFP: 110 m. flessore superficiale delle dita (N. Mediano) - IFP: 90 m. flessore profondo delle dita (N. Mediano) - MCF: 90 2 m. lombricali mediali (N. Ulnare). 2 m. lombricali laterali (N. Ulnare) Adduzione delle dita: (T1) m. interossei palmari (N. Ulnare) Abduzione delle dita: (T1) m. interossei dorsali, abduttore del V dito (N. Ulnare) Estensione del pollice: - MCF 50, m. estensore breve del pollicefile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (2 di 135)10/05/2008 19.45.32


- IF 5, m. estensore lungo del pollice (N. Radiale) Flessione del pollice: - MCF 50, m. flessore breve del pollice (N. Mediano e Ulnare) - IF 5, m. flessore lungo del pollice ( N. Mediano) Abduzione: 70, m. abduttore breve e lungo del pollice (N. Mediano) Adduzione: m. adduttore del pollice (N. Ulnare) Tests speciali: Sindrome del tunnel carpale: - Test di Tinel: percussione sopra il nervo mediano con la mano supinata - Test di Phalen: il paziente deve flettere i polsi e tenerli uniti per 60 secondi Ambedue i tests sono positivi se provocano dolore e/o parastesie nel territorio del nervo mediano. Tenosinovite di de Quervain: - Test di Finkestein: il pollice viene flesso attraverso la superficie palmare del polso e poi viene formato il pugno. la mano poi deviata verso il lato ulnare, provocando dolore distalmente al processo stiloideo del radio. I GOMITI Movimenti: Flessione: 135 m. brachiale, m. bicipite (C 5,6) Estensione: 0-5 m. tricipite (C7-8) Supinazione: m. bicipite, m. supinatore Pronazione: m. pronatore rotondo e pronatore quadrato. Tests Speciali: - Epicondilite: l' estremit superiore del braccio bloccato dall' esaminatore e, con l' estremit inferiore del braccio flessa a 90, viene effettuata una dorsiflessione del polso contro resistenza. Se il test positivo, viene percepito il dolore all' epicondilo laterale sede d' inserzione dei muscoli estensori del polso. LA SPALLA Movimenti: Adduzione:45, m. gran pettorale, m. gran dorsale Abduzione: 180, m. deltoide, m. sopraspinato (C 5,6) Rotazione interna: 55, m. sottoscapolare, m. gran pettorale Rotazione esterna: m. piccolo rotondo, m. sopraspinato, m. sottospinato Flessione: 90, m. deltoide, m. coracobrachiale



Estensione: 50, m. gran dorsale, m. gran rotondo, m. deltoide Tests Speciali: Segni di instabilit dell' articolazione scapolo omerale: - Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente supino impugnando la testa omerale e mantenendo fissa con l' altra mano la spalla omolaterale alla manovra di traslazione sul piano antero-posteriore dell' epifisi omerale si apprezza una motilit ipernaturale. Tale manovra pu essere ripetuta su diversi piani in caso di instabilit multidirezionali. - Segno dell' apprensione: all' abduzione ed extrarotazione della spalla il paziente riferisce dolore nel timore di una manovra analoga a quella lussativa Patologie a carico della cuffia dei rotatori: - Arco doloroso: all' abduzione del braccio il paziente riferisce dolore tra i 60 e 120 e nei casi di estese rotture tale movimento impedito - Segni di conflitto acromion-claveare: esistono numerose manovre cliniche (segno di Neer, di Jobe, di Yocum etc.) in cui l'esaminatore cerca di accentuare l' "impigment" tra trochite omerale e acromion con relativo trauma a carico delle strutture interposte (cuffia e borse) - Segno di Neer: l' esaminatore posto dietro al paziente che seduto. La rotazione della scapola bloccata con una mano, mentre l' altra solleva il braccio del soggetto in avanti, producendo una flessione anteriore e abduzione che creano un conflitto tra il trochite ed il bordo antero-inferiore dell' acromion. - Segno di Yergason: a paziente seduto con il gomito flesso a 90, una ulteriore flessione effettuata contro resistenza causer un vivo dolore localizzato in corrispondenza del capo lungo del bicipite identificandone una sofferenza. L' ANCA Movimenti: Estensione: 5-20, m. grande gluteo (S1) Flessione:120, m. ileopsoas (L1,2,3) Abduzione: 60 m. gluteo medio (L5) Adduzione: m. adduttore lungo (L2, 3, 4 N. Otturatorio) Tests Speciali: Lussazione congenita dell' anca: - Segno di Ortolani: a paziente supino si esegue un movimento passivo combinato di flessione, abduzione e rotazione esterna della coscia: in caso di dislocazione della testa femorale, questo movimento provoca una riduzione della lussazione, per cui la testa del femore scivola sopra il bordo dell' acetabolo e rientra nella cavit,file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (4 di 135)10/05/2008 19.45.32


producendo un tipico "click" o rumore di scatto. Insufficienza degli abduttori dell' anca: - Segno di Trendelemburg: in ortostatismo in posizione monopodaliaca, la contrazione degli abduttori dell' anca controlaterale solleva la pelvi. In alcune patologie a carico dell' anca, gli abduttori sono indeboliti e la pelvi controlaterale non si solleva. Deformit in flessione: - Test di Thomas: il malato posto in posizione supina su di un lettino elimina la fisiologica lordosi lombare tramite la flessione dell' anca sana. Se l' anca controlaterale si solleva dal lettino, presente una deformit in flessione fissa di quell' anca. Accorciamento: - Test di Allis: il paziente supino ad anche flesse con i piedi ad uno stesso livello sul lettino. L' altezza delle ginocchia dovrebbe essere uguale. se il lato malato pi basso, ci indica o uno spostamento posteriore della testa del femore o un accorciamento del femore o della tibia. IL GINOCCHIO Movimenti: Estensione:0-5 m. quadricipite (L 2,3,4) Flessione: 135 m. bicipite (S1), m. semimenbranoso (L5), m. semitendinoso (L5) Tests Speciali: Segni di lassit legamentosa: - Cassetto antero-posteriore: a paziente supino con il ginocchio da esaminare flesso a circa 90 con il piede appoggiato al lettino, impugnando la parte prossimale della tibia con ambo le mani si cerca di provocare una traslazione anteriore (Leg. crociato anteriore) e posteriore (Leg. crociato posteriore) della gamba indice di una eventuale lassit legamentosa. - Test di Lachman: a paziente supino impugnando contemporaneamente con le mani sia il femore distale sia la tibia prossimale si sollecita la traslazione della tibia sul femore a ginocchio lievemente flesso sul piano anteroposteriore per la valutazione dei 2 Leg. crociati - Stess in varo-valgo: a paziente supino vengono valutati i due legamenti collaterali mediale e laterale, sollecitando una deviazione mediale e laterale della tibia impugnata con una mano dall' esaminatore a livello sovramalleolare e mantenendo il femore fisso con l' altra mano. La manovra va ripetuta a completa estensione e a 30 di flessione del ginocchio. Segni Meniscali:



- Digitopressione delle emirime articolari: paziente supino con il ginocchio flesso a circa 90 si effettua una digitopressione dell' emirima mediale e laterale dell' articolazione femoro-tibiale in corrispondenza dei due menischi, alla ricerca di dolorabilit, segno di sospetta lesione meniscale. - Test di McMurray: a paziente supino, si sollecita la gamba in intra ed extrarotazione mantenendo il ginocchio in massima flessione. In caso di patologia meniscale si desta dolorabilit associata a volte a sensazione di scatto in corrispondenza dell' emirima mediale o laterale. - Test di Appley: a paziente prono con ginocchio flesso a 90 in caso di patologia meniscale, si causa dolore localizzato alla emirima articolare corrispondente esercitando una intra o extrarotazione della gamba mantenendo contemporaneamente una modica pressione sulla pianta del piede. Segni di patologia a carico dell' articolazione femoro-rotulea: - segno della raspa: a paziente supino con il ginocchio esteso, si imprime alla rotula un movimento di "va e vieni" sia in direzione prossimo-distale sia latero-mediale: Il movimento provoca una sensazione di una pialla rugosa accompagnata da dolore retrorotuleo nei soggetti in cui esiste un attrito femoro-rotuleo. IL PIEDE E LA CAVIGLIA Movimenti: Dorsiflessione della caviglia: 15 m. tibiale ant., m. estensore lungo dell' alluce, estensore lungo delle dita (L4,5) Flessione plantare: 55 m. gastrocnemio, soleo, peroneo lungo e breve (S1, 2) Inversione: 35 m. tibiale ant. (L4, 5) Eversione: 25 m. peroneo lungo e breve (S 1) Tests Speciali: Segni per la valutazione del tendine achilleo: - Test di Thompson: a paziente prono si stringe con una mano il polpaccio del paziente con conseguente flessione plantare del piede. nel caso di rottura tendinea la compressione non provoca alcun movimento del piede Segni di instabilit della tibio-tarsica: - Segno del cassetto antero-posteriore: a paziente seduto sul bordo del lettino a gamba pendente, si impugna posteriormente il calcagno con una mano, mentre con l' altra si impugna anteriormente la parte distale della tibia: Si sollecitano quindi delle traslazione in avanti e indietro dei 2 piani ossei, nei casi di instabilit capsulolegamentosa si apprezzer un movimento preternaturale del calcagno (ed astragalo) sul piano antero-posteriore rispetto alla tibia. - Test della corregibilit spontanea dell' avampiede nei neonati: impugnando e mantenendo fisso il retropiede con una mano, viene valutata con l' altra mano la corregibilit dell' avampiede deviato in alcune patologie del



bambino (metatarso varo, piede torto). Questo suggerisce all' esaminatore indicazioni sulla terapia da intraprendere: dall' astensione da qualsiasi terapia nelle facili riducubilit, all'intervento chirurgico nelle persistenti e gravi deformit. IL RACHIDE Movimenti: Flessione anteriore: il paziente dovrebbe essere capace di appoggiare il mento sul torace Flessione laterale: 30 sia a destra sia a sinistra Estensione: 30 il paziente dovrebbe essere capace di guardare il soffitto Rotazione: 80 sia a destra sia a sinistra (linea della spalla) Tests Speciali: Segni di deviazione della normale curvatura fisiologica della colonna: - Asimmetria dei triangoli della taglia: in soggetti affetti da scoliosi si osserver una aimmetria degli spazi delimitati dal profilo mediale dell'arto superiore e dal profilo laterale del torace e del fianco. - Segno dello strapimbo: calando un filo a piombo dal rilievo cutaneo della prima vertebra cervicale, in condizioni naturali questo deve passare nel solco intergluteo. - Segno del gibbo: alla flessione anteriore del rachide si apprezza un gibbo costale indice della grave componente rotatoria nella deviazione scoliotica. Segni di sofferenza radicolare: - Test di Lasegue: a paziente supino, si flettono anca e ginocchio a 90, estendendo quindi la gamba sulla coscia si provoca cos na trazione sul nervo sciatico. - Test di Valleix: a paziente prono si effettuano delle pressioni in corrispondenza del decorso del nervo sciatico ( recione glutea, colletto del perone, malleolo esterno) provocando dolore. - Manovra di Valsalva: il paziente viene invitato ad un' espirazione forzata a glottide chiusa con un relativo aumento della pressione endorachidea. - Segno di Wasserman: a paziente prono con ginocchio flesso a 90 viene sollecitato lo stiramento delle radici del nervo femorale iperestendendo l'anca. - Segno di Dandy : a paziente supino con ginocchio esteso viene saggiata la validit della flessione dorsale dell' alluce contro resistenza, che risulta ipovalida nei casi positivi. - Valutazione dei riflessi steotendinei: la valutazione di alcuni riflessi nervosi localizzati all' arto inferiore pu indicare una sofferenza ( ipo- ed iper-riflessia ) nervosa come : il riflesso rotuleo (L4), il riflesso achilleo (S1) ed il riflesso medioplantare (S1). Segni a carico della sindrome dello toracico:file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (7 di 135)10/05/2008 19.45.32


- Test di Adson: viene palpato il polso radiale ed il aziente viene istruito a fare una inspirazione profonda e mantenuta con il capo verso la parte affetta. Il segno positivo se c' una riduzione del polso radiale dal lato affetto e/o parestesie nell' estremit superiore.BIBLIOGRAFIA HOPPENFIELD S. L' esame obbiettivo dell' apparato locomotore Aulo Gaggi Editore, Bologna 1976 MANCINI A., MORLACCHI C. Clinica Ortopedica Piccin Editore Padova, 1977 RANDELLI M., ROSSI P. Valutazione della motilit articolare O.I.C. Medical Press Firenze, 1984 MCMINN R.M.H., HUTCHINGS R.T. Atlante di anatomia umana Harofarma U.K. Ltd. London, 1992

AGRIFOGLIO E. Manuale di oropedia e traumatologia Societ Editrice Universo Roma, 1987

GLI ESAMI STRUMENTALI IN ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

Nel 1895, un secolo fa il fisico tedesco Wilhelm Conrad Roentgen metteva a punto il primo apparecchio che consentiva la visione dell'interno del corpo umano, su lastre opache di materiale impressionabile, mediante radiazioni. La prima prova che esib come risultato dei suoi esperimenti fu una "fotografia" della sua mano in cui era chiaramente apprezzabile lo scheletro; per i suoi studi ricevette il primo premio Nobel per la fisica nel 1901. Da allora questa tecnica ha avuto un grande sviluppo sia per le metodiche sia per quanto riguarda la sicurezza di medici e pazienti, non dimentichiamo infatti come i primi radiologi abbiano costituito una categoria ad altissimo rischio professionale, fino a che non si compreso interamente il pericolo dell'esposizione ai raggi X. A questo tipo di indagine sono stati affiancati molti altri mezzi diagnostici. Attualmente in Ortopedia e Traumatologia vengono utilizzate le seguenti tecniche di diagnostica strumentale: - roentgendiagnostica



- raggi X - radioscopia, intensificazione di brillanza, radiografia e xeroradiografia - diagnostica con isotopi radioattivi - raggi gamma e alfa - ecografia - ultrasuoni - ecografia Doppler - termografia - raggi infrarossi - risonanza magnetica nucleare - emissioni per risonanza Alcune di queste metodiche oltre ad un significato diagnostico vengono attualmente utilizzate a scopo antiflogistico (ultrasuonoterapia e roentgenterapia) in campo specialistico ortopedico, mentre la radioterapia, che trova un suo razionale nel trattamento di forme neoplastiche, non viene adoperata nelle neoformazioni di origine muscolo scheletrica.Roentgendiagnostica Questa metodologia si fonda sul rilevamento, su di uno schermo fluoroscopico o su di una pellicola fotografica, delle radiazioni residue che non avvengono assorbite dal passaggio attraverso un corpo solido. Si ottiene cos una proiezione bidimensionale di un oggetto tridimensionale; bisogna tenerlo sempre presente quando si legge un esame di questo tipo. Si tratta di esami che comportano l'assorbimento di radiazioni e perci nocivi. L'immagine che si ottiene presenta aree opache costituite da tessuti come lo scheletro, aree ad opacit media come le parti molli ed infine aree radiotrasparenti come l'aria o organi cavi. Radiografia Si potr eseguire un esame radiologico diretto con proiezioni in anteroposteriore, in obliquo e in laterale; a queste si aggiungono le proiezioni assiali con cui possibile mettere in evidenza segmenti ossei che altrimenti non vengono visualizzati per sovrapposizioni proiettive. L'esame pu essere eseguito con un decubito prono o supino oppure con il soggetto in ortostatismo. Si possono utilizzare mezzi di contrasto variamente associati. Dato che l'ingrandimento non costante si deve effettuare l'esame con repere noto nel caso si voglia ottenere una lastra da utilizzare per un piano preoperatorio corretto.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (9 di 135)10/05/2008 19.45.32


Oltre alla radiografia le altre modalit di indagine che sfruttano i raggi X sono la tomografia , la tomografia assiale computerizzata, l'esame ad ingrandimento diretto (utile per lo studio delle dita della mano), l'artrografia, la arteriografia, la fistolografia, la mielografia. Con la lastra tradizionale si possono studiare le alterazioni scheletriche congenite ed acquisite (processi osteodisplasici, disostosici ed osteodistrofici, disturbi dell'accrescimento e malformazioni isolate), alterazioni infiammatorie acute e croniche nonch alterazioni di origine traumatica (fratture e loro evoluzione), cambiamenti del metabolismo osseo in rapporto a malattie sistemiche o a processi accrescitivi benigni o maligni. A livello articolare verranno evidenziate modificazioni della rima articolare, dei capi, dell'apparato legamentoso e capsulare, ottenendo talvolta informazioni sullo stato delle parti molli endo e paraarticolari. Si potranno inoltre rilevare calcificazioni muscolari, elaiomi. Tomografia Questa tecnica permette di ottenere una lastra con i tessuti che si trovano su di un preciso piano predeterminato dall'operatore, cancellando tutto ci che si trova in piani differenti. Risulta molto utile per lo studio delle fratture. Mielografia Per mezzo dell'iniezione di un mezzo iodato nello spazio subaracnoideo si pu studiare la morfologia delle guaine radicolari, e ci assume una certa importanza nello studio della patologia degenerativa discale (ad esempio nelle lesioni dei plessi per stabilirne la sede). Artrografia Si realizza con l'immissione di un mezzo di contrasto nella cavit articolare; viene utilizzata generalmente per lo studio delle grandi articolazioni e per la valutazione di lesioni traumatiche dell'albero artero - venoso. Arteriografia Pu rivelarsi di grande utilit nel precisare la natura istologica di lesioni di sospetta origine neoplastica. Radioscopia Attualmente viene utilizzata la radioscopia con intensificazione di brillanza, che viene impiegata generalmente durante gli interventi chirurgici per la minore esposizione alle radiazioni ionizzanti a cui sottopone paziente e medico permettendo inoltre di eseguire esami dinamici, estremamente utili nel caso si voglia controllare il posizionamento di un mezzo di sintesi o la riduzione di una frattura. L'immagine pu essere registrata o modificata sul visore; i tessuti risultano colorati in modo inverso rispetto ad una radiografia tradizionale, quindi le parti scheletriche appaiono pi scure rispetto agli altri tessuti, comunque esame con un potere risolutivo nettamente inferiore rispetto ad una lastra tradizionale.



Xeroradiografia Costituisce una particolare modalit di rilevazione dell'immagine prodotta dalle radiazioni ionizzanti, sfruttando la propriet dei raggi X di annullare la carica elettrostatica di una piastra con un sottile strato di selenio. Si ottengono immagini molto suggestive, soprattutto per quanto riguarda le parti molli, a scapito per di una notevole dose di radiazioni e di una minore sensibilit; perci un esame che attualmente viene prescritto sempre pi raramente. Fornisce un'eccellente riproduzione delle protesi in silicone e delle miositi ossificanti. Tomografia assiale computerizzata(TAC) Si utilizza un elaboratore elettronico per raccogliere e processare un gran numero di misure relative all'assorbimento di fotoni X per volumi minimi di una sezione corporea. In Ortopedia ha assunto grande importanza la mineralometria ossea computerizzata (MOC) che consente la monitorizzazione del metabolismo osseo. E' di grande utilit inoltre nello studio della colonna vertebrale (ernia del disco), e del ginocchio (patologia meniscale). Con lo sviluppo notevole della chirurgia protesica viene utilizzata anche per lo studio della morfologia del collo omerale o femorale. Diagnostica con isotopi radioattivi Si somministrano al paziente isotopi radioattivi (radionuclidi omologhi al calcio)e si rilevano con una gamma camera l'emissione di radiazioni per mezzo di cristalli scintillatori; si parla in questo caso di scintigrafia. E' un esame che trova vasta applicazione in Ortopedia per la possibilit di rilevare neoplasie a livello scheletrico, zone ad aumentato metabolismo osseo o zone dove sia in atto un'infezione. E l'esame che pi precocemente mostra questo tipo di alterazioni. Ecografia Per la rilevazione ultrasonografica si sfrutta la qualit fisica del suono di propagarsi con una resistenza diversa a seconda della densit del corpo che attraversa. Questa diversa impedenza causa una diversa rifrazione che viene infine rilevata da una sonda. Esistono diversi tipi di sonda a seconda dell'organo che si vuole studiare. E' una metodica estremamente sicura, non essendo riportati danni da esposizione a questo tipo di onda nella letteratura internazionale. L'indicazione all'esame ecografico viene posta in pazienti con sospette sinoviti o versamenti articolari, nei neonati per la valutazione della displasia e della lussazione congenita dell'anca (l'esame pu cos essere effettuato anche nei primi sei mesi di vita quando il nucleo di ossificazione dell'epifisi prossimale del femore non ancora radiopaco), e per tutte le patologie che riguardano le parti molli e in particolare i traumatismi a carico di tendini, muscoli e legamenti, evidenziando calcificazioni, la presenza di ematomi o corpi estranei, le patologie infiammatorie (mettendo in evidenza il carattere essudativo, stenosante o batterico) e neoplastiche.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (11 di 135)10/05/2008 19.45.32


Ultrasuonografia Doppler+ Con questo esame si pu verificare la perviet di un vaso e l'entit di un flusso vascolare sia arteriosa che venoso; ci di interesse in Ortopedia nel caso si abbia un sospetto di trombosi venosa profonda, e nel caso si voglia effettuare interventi in elezione per verificare la normalit del circolo vascolare (questo soprattutto importante a livello della mano). Termografia Questa tecnica rileva l'emissione di energia da parte di un corpo, evidenziando anche minime differenze di temperatura. Consente di rilevare stati infiammatori a livello del sistema muscolare, o al contrario lesioni ischemiche, sempre per in aree superficiali. Pur essendo un esame scarsamente invasivo, non viene utilizzato per la relativa sensibilit di cui dotato. Risonanza magnetica Nucleare E' una tecnica di indagine diagnostica relativamente recente, e come tale in continuo divenire, ma che offre delle prospettive estremamente interessanti. Le informazioni vengono in questo caso ottenute stimolando un corpo con onde elettromagnetiche dopo averlo posto in un potente campo elettromagnetico. Sono rilevate grazie ad apparecchiature computerizzate, immagini caratterizzate da una finezza e da un dettaglio al momento senza eguali in medicina. I tessuti possono essere analizzati in ogni piano dello spazio. Un altro pregio costituito dall'utilizzo di campi elettromagnetici che non vengono attualmente considerati dannosi anche se prove conclusive sono ancora al vaglio dei ricercatori. I limiti di questa metodica sono da ricercare nella lunghezza dell'esecuzione dell'esame stesso unita alla necessit di mantenere il paziente immobile per lunghi periodi di tempo (possono evidenziarsi problemi di claustrofobia), nell'impossibilit di eseguire l'esame in determinate classi di pazienti (pace-maker, protesi di cristallino, portatori di impianti metallici, tatuaggi). E' un esame di difficile lettura ed interpretazione per la necessit di confrontare tra loro diverse sequenze di ripresa (T1,T2, Spin echo). In sintesi ricordiamo che lo studio delle componente scheletrica utilizzer: esame radiografico diretto,

xeroradiografia, tomografia, tomografia assiale computerizzata, arteriografia, mineralometria. Verranno adoperate: esame radiografico diretto, xeroradiografia, tomografia, tomografia assiale computerizzata, artrografia semplice e con doppio contrasto, arteriografia, ecotomografia, termografia e risonanza magnetica per lo studio delle articolazioni. Le metodiche utilizzate per lo studio di muscoli e tendini sono: esame radiografico diretto, xeroradiografia, tomografia assiale computerizzata, arteriografia, ecotomografia e termografia.BIBLIOGRAFIAfile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (12 di 135)10/05/2008 19.45.32


New Grolier Multimedia Encyclopedia Martinenghi C., Martinenghi C. Radiologia e diagnostica per immagini Raffaello Cortina Editore Milano, 1991 De Flaviis L., Scaglione P. Ecografia e xeroradiografia in ortopedia , traumatologia e reumatologia vol I e II Ce.d.ri.m., Milano

I MUSCOLI Inizio documento I muscoli striati o dello scheletro sono costituiti da fibre muscolari longitudinalmente e trasversalmente striate ed ad essi sono dovuti i movimenti volontari e riflessi coi quali l'organismo si pone in relazione con l'ambiente in cui vive. Il muscolo volontario (scheletrico) l'organo pi grande del corpo umano e conta per il 40% o anche pi del peso corporeo: in un uomo di 70 kg si ha una media di 30 kg, cio il 42,85%. Il numero dei muscoli che possono essere contati nel corpo umano dipende dal grado di suddivisione che viene utilizzato per valutare un dato muscolo e dal numero di muscoli considerati. Secondo Sappey sarebbero circa 501 i muscoli presenti nel corpo umano, 500 per il Chiarugi. Bardeen, riferendosi alla Basle Nomina Anatomica, elenca 347 muscoli pari e 2 impari, per un totale di 696 muscoli. Non contando i capi, i ventri e le altre parti dei muscoli, la Nomina Anatomica citata dal Comitato Internazionale della Nomenclatura Anatomica in base alla Convenzione di Berna, elenca 200 muscoli pari, per un totale di 400 muscoli. Generalit sui muscoli Nei muscoli scheletrici si distinguono due estremit: l'origine e la inserzione. L'origine quella situata sulla parte ossea che non viene mossa dal muscolo, l'inserzione sulla parte che viene spostata. Negli arti l'origine sempre prossimale, l'inserzione distale. In corrispondenza dell'origine si trova il capo muscolare, al quale segue il ventre, che termina con il tendine. I muscoli, contraendosi, compiono un lavoro meccanico che consiste generalmente nell'avvicinamento di un segmento scheletrico ad un altro. Il segmento che si muove corrisponde a quella macchina semplice conosciuta in meccanica con il nome di leva. Nell'uomo sono rappresentati tutti e tre i tipi di leva, ma predomina quella di terzo genere, pur essendo la meno economica, per il fatto che le possibilit di accorciamento di un muscolo sono limitate. La forza del muscolo dipende dal suo diametro, che risulta dalla somma di tutti i diametri delle fibre muscolari; in tal modo si pu determinare la forza muscolare assoluta. La forma del ventre muscolare dipende dalla spazio a sua disposizione. Per la funzione



importante la parte terminale, effettrice. Il tendine del muscolo pu essere piegato, per esempio, intorno ad una parte scheletrica, troclea muscolare, che serve da punto fisso di riflessione. Un tendine lungo

pu essere vantaggioso qualora la parte scheletrica cui destinato il muscolo sia di piccole dimensioni. L'esempio pi tipico rappresentato dai muscoli lunghi delle dita dove i ventri muscolari sono situati nell'avambraccio e l'effetto visibile solo sulle dita. A seconda del modo con il quale le fibre muscolari si portano verso il tendine, si distinguono varie forme muscolari. Il muscolo fusiforme costituito da fibre lunghe che permettono movimenti estesi ma con poca forza; il tendine relativamente breve. Un'altra forma il muscolo semipennato che ha un tendine lungo dove si inseriscono fibre muscolari brevi; quindi si ottiene un diametro fisiologico alto con una forza muscolare maggiore. Il muscolo bipennato corrisponde nella sua morfologia a quello semipennato, solo che l'inserzione delle fibre muscolari sul tendine bilaterale. Esistono, inoltre, i muscoli multipennati con fibre muscolari orientate in varie direzioni. Un muscolo pu originare in pi punti e quindi si parla di muscoli con due, tre o quattro capi, i quali si uniscono in un solo ventre e terminano con un tendine unico. A questo tipo muscolare appartengono per esempio il muscolo bicipite o il tricipite brachiale. Se un muscolo ha un solo capo di origine, ma presenta uno o pi tendini intermedi, inserzione tendinea, lo si chiama un muscolo con due o pi ventri. Un muscolo con due ventri, muscolo biventre, ha due corpi muscolari all'incirca uguali. A seconda della forma si distinguono anche i muscoli larghi, forniti di un tendine piatto, aponeurosi. Tali muscoli possono essere triangolari o quadrati. I muscoli possono essere estesi su di una, due o pi articolazioni e si parla di muscoli uni-, bi- o pluriarticolari. Questi possono provocare nelle articolazioni singole vari movimenti qualche volta anche opposti. Cos ad esempio, i muscoli interossei della mano sono flessori dell'articolazione metacarpofalangea ed estensori delle articolazioni interfalangee. I muscoli che collaborano in un movimento sono sinergici e quelli che si oppongono nello stesso movimento sono antagonisti . La combinazione di sinergici ed antagonisti pu variare per i diversi movimenti. Ad esempio, pi muscoli sono sinergici nella flessione del carpo, ma diventano antagonisti nella abduzione radiale. Per la loro funzione, importante che i muscoli conservino, anche a riposo, uno stato di semi contrazione detto tono muscolare. Il muscolo si pu trovare in stato di insufficienza attiva o passiva. Nell'insufficienza attiva il muscolo insufficiente perch ha raggiunto il suo massimo accorciamento. Nell'insufficienza passiva gia stata raggiunta la posizione terminale dal lato opposto (per esempio impossibilit di chiudere il pugno con la mano estesa al massimo). Si distingue nella funzione muscolare una funzione attiva di movimento ed una passiva di postura. Un muscolo pu funzionare sia passivamente come muscolo posturale, che attivamente come muscolo di movimento. Per la funzione dei muscoli sono necessari vari dispositivi ausiliari. Tra queste sono: a) fasce, cio guaine connettivali che avvolgono muscoli singoli o gruppi muscolari e quindi permettono lo



scivolamento dei vari muscoli b) guaine tendinee (vagine sinoviali tendinee) che migliorano le capacit di scorrimento dei tendini. Esse sono costituite da due strati: lo strato interno, strato sinoviale, formato da una lamina viscerale, avvolta direttamente intorno al tendine, ed una lamina parietale collegate tra loro mediante il mesotendine. Tra queste due lamine si trova la sinovia che migliora lo scivolamento. Verso l'esterno lo strato sinoviale rivestito dallo strato fibroso. c) borse di scivolamento (borse sinoviali) che hanno la funzione di proteggere il muscolo nei punti ove esso ha maggior attrito con l'osso. d) ossa sesamoidi che si trovano nei punti dove i tendini sono sottoposti a fenomeni di pressione. Il pi voluminoso osso sesamoide la patella. e) cuscinetti adiposi, situati tra i vari muscoli ed anch'essi favorenti lo scivolamento; sono distribuiti in numero variabile in tutto il corpo (per esempio il corpo adiposo ascellare). Richiami di istologia Il muscolo pu essere considerato una macchina che trasforma energia chimica in lavoro meccanico. Questa trasformazione ha luogo durante la contrazione muscolare ed iniziata e mantenuta dagli impulsi nervosi che arrivano al muscolo attraverso il suo nervo motore. Ogni muscolo formato da un elevato numero di unit motorie, ciascuna della quali comprende: - un neurone la cui cellula trovasi nel tronco encefalico o nel midollo spinale e il cui cilindrasse decorre nei nervi di moto sino a raggiungere la placca motrice, una struttura nervosa terminale di collegamento con il muscolo - le fibre muscolari subordinate a quello specifico neurone. Le fibre striate dei muscoli volontari hanno forma cilindrica; il loro diametro varia da 10 a 100 micron. In molti animali alcuni gruppi muscolari scheletrici appaiono di colorito giallo pallido, altri di colorito rosso: si parla, perci, di muscoli bianchi e di muscoli rossi. In taluni specie, come nell'uomo, uno stesso muscolo pu presentare fibre bianche e fibre rosse. Lo studio di queste caratteristiche viene effettuato su sottilissime sezioni di tessuto muscolare ricavate da frammenti prelevati con agobiopsia o biopsia chirurgica estemporanea. Le sottilissime sezioni di muscolo vengono colorate con ATPasi a differenti pH di incubazione e con NADH-TR. Si ottiene una suddivisione in fibre di tipo I (o rosse, o lente; STF) e di tipo II (o bianche, o veloci; FTF), ulteriormente suddivise nei tipi IIa (FTF di tipo intermedio), IIb (FTF di tipo esplosivo o veloci assolute) e IIc di tipo embrionale, il cui riscontro definito occasionale dalla letteratura accreditata e sta generalmente ad indicare una vivace attivit rigenerativa, indice di sofferenza muscolare da esercizio. Il criterio di tipo metabolico conduce ad un diverso inquadramento delle denominazionifile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (15 di 135)10/05/2008 19.45.32


delle diverse fibre muscolari, con una definizione di significato funzionale certamente pi specifica TIPO I (STF o rosse)= a contrazione lenta, ad alta capacit ossidativa e bassa attivit glicolitica TIPO II (FTF o intermedie)= a contrazione rapida, ossidativa, glicolitica TIPO II (FTF o bianche)= a contrazione rapida, alta capacit glicolitica, bassa attivit ossidativa Ben nota la strutturazione microscopica e submicroscopica della fibra muscolare striata (sarcolemma, sarcoplasma , reticolo sarcoplasmatico, miofibrille, etc.) e gli eventi che conducono all'accopiamento fra la eccitazione nervosa del muscolo e la sua contrazione. La massima forza contrattile del muscolo strettamente correlata alla sua superfice di sezione, mentre la velocit di contrazione si correla al tipo di fibre muscolari coinvolte ( veloci o lente ) ed alla capacit di reclutamento neuro-muscolare. Anche le caratteristiche elastiche del muscolo sono fondamentali per lo sviluppo di tensioni elevate ed elevati impulsi di forza, in un movimento breve di tipo balistico. Semeiotica del muscolo L'esplorazione clinica delle masse muscolari realizzabile attraverso i comuni procedimenti dell'esame obbiettivo. Le fasi principali di questo (ispezione , palpazione) vengono integrate dallo studio funzionale dei segmenti scheletrici, esaminandone la motilit attiva e passiva. La semeiotica speciale del muscolo comprende quel complesso di esami strumentali e di prove farmacologiche (prostigmina) e di laboratorio attraverso i quali realizzabile, per lo meno in parte, una diagnosi di natura della lesione muscolare. Tra gli esami strumentali ricordiamo i mezzi grafici (ergografia, miografia e l'elettromiagrafia nelle sue diverse forme), l'ecotomografia, l'esame TAC, la RMN, la xeroradiografia. Le determinazioni di laboratorio (VES, tests reumatici, T3 T4, CPK, LDH ed altri enzimi serici, elettroliti, etc.) consentono in molti casi specificazioni che sono molto utili dal punto di vista diagnostico differenziale; utilissimo il ricorso alla biopsia muscolare nei casi dubbi.

LE ARTICOLAZIONIInizio documento

Le articolazioni sono dispositivi giunzionali che assicurano la mobilit dei diversi segmenti corporei e possono essere suddivise in sinartrosi (articolazioni per continuit) e in diartrosi (articolazioni per contiguit). Nelle SINARTOROSI, la giunzione tra i capi scheletrici garantita dall'interposizione di tessuto fibroso (sindesmosi), cartilagineo (sincondrosi) o fibrocartilagineo (sinfisi) che permette solo movimenti reciporoci.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (16 di 135)10/05/2008 19.45.32


Nelle sindesmosi si identificano le suture, quando si ha contatto osseo per margini sottili (suture craniche), le gonfosi o articolazioni per infissione di una componente nell'altra (denti - cavit alveolari), le schindelesi o suture ad incastro (rostro - vomere). Tra le sincondrosi si ricordano le articolazioni costo - sternali. Nelle sinfisi (sinfisi pubica) sono presenti le anfiartrosi (articolazioni intersomatiche vertebrali), che contrariamente alle altre sinartrosi, grazie al disco intervertebrale, presentano un certo grado di motilit. Nelle DIARTOSI i capi ossei si affrontano con superfici rivestite di cartilagine ialina e la loro connessione mantenuta dalla capsula articolare che racchiude i capi ossei nella cavit articolare. La capsula articolare rivestita internamente dalla membrana sinoviale ed lubrificata dal liquido sinoviale. La stabilit articolare garantita dall'apparato legamentoso e tendineo che con la forma dei capi articolari consentono ben precisi tipi di movimento. Tra le diartrosi si distinguono: le artrodie che presentano superfici di contatto piane (tarso metatarsiche); le enartrosi che pesentano i capi ossei a forma di segmento di sfera, uno convesso e l'altro concavo (coxo - femorale ) e presentano il piu' alto grado di motilit; le condiloartrosi , i cui capi articolari sono segmenti di ellissoide, uno pieno (condilo) ed uno cavo (cavit condiloidea), (temporo - mandibolare); le pedartrosi o articolazioni a sella: una delle superfici articolari convessa in una direzione e concava in direzione ortogonale alla prima e la superficie articolare contigua ha curve inverse (trapezio - metacarpale); le articolazioni a ginglimo: i capi articolari sono a segmento di cilindro uno convesso e l'altro concavo. Ginglimo parallelo, o laterale, o trocoide: gli assi longitudinali sono paralleli (atlo - odontoidea); ginglimo angolare o troclea: gli assi dei cilindri sono ortogonali (interfalangee). L'innervazione articolare assicurata da fibre somatiche e viscerali di cui ricca la capsula articolare. In alcune articolazioni si trovano i menischi, strutture fibrocartilaginee che facilitano l'adattamento dei capi ossei articolari. Lo scorrimento fra strutture muscolo-tendinee e piano osteo-legamentoso assicurato anche dalle guaine sinoviali di scorrimento tendineo e dalle borse sinoviali periarticolari.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (17 di 135)10/05/2008 19.45.32


CARTILAGINE ARTICOLARE E' un tessuto connettivo con il compito di diminuire lo stress meccanico dei capi articolari e di facilitare lo scorrimento. La cartilagine articolare formata da tessuto di origine mesenchimale (cartilagine di incrostazione o cartilagine ialina per l'aspetto translucido). E' presente in tutte le diartrosi, con spessore variabile e con un colore azzurrognolo, presentando una superficie che ad occhio nudo appare liscia. La nutrizione garantita dal liquido sinoviale, infatti la cartilagine non vascolarizzata e solo gli strati pi profondi fruiscono del plesso subcondrale. La componente cellulare rappresentata dai condrociti che si trovano nella sostanza fondamentale o matrice, nella quale si ritrovano le fibre collagene. L'architettura della cartilagine articolare presenta piu' strati: - lamina splendens - strato superficiale o tangenziale - strato intermedio o di transizione - strato profondo o radiale - strato calcifico Al microscopio elettronico si evidenzia che la superficie della cartilagine articolare non liscia, ma presenta irregolarit, nei cui avvallamenti si trova il liquido sinoviale, che favorisce la lubrificazione delle superfici articolari; questi avvallamenti aumentano con l'et. Nella cartilagine articolare si trovano: la componente cellulare (condrociti), la componente fibrillare (fibre collagene) e la sostanza fondamentale (essenzialmente proteoglicani).I condrociti: sono pi numerosi e metabolicamente pi attivi nella cartilagine fetale e giovanile e la loro attivit metabolica sembrerebbe essere stimolata dalle sollecitazioni meccaniche della struttura fibrillare che avvalorerebbe quindi l'importanza del movimento per il normale trofismo cartilagineo. Fibre collagene: nei vertebrati sono state riconosciute almeno venti diverse catene che caratterizzano 11 tipi di collagene con diversa localizzazione tissutale. Il collagene di tipo II quello pi rappresentato a livello di cartilagine articolare sana. Sostanza fondamentale: composta essenzialmente dai glicosaminoglicani ( composti polisaccaridici ), che contribuiscono alle doti di elasticit e di resistenza della cartilagine.Questi glicosaminoglicani sono rappresentati da: condroitinsolfato, cheratansolfato e acido ialuronico. Le catene di glicosaminoglicano si legano covalentemente ad una catena proteica centrale (core protein) e formano una catena di proteoglicano (unit proteoglicanica). Le catene di proteoglicani hanno una rete di cariche elettronegative che per reciproca repulsione danno rigiditfile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (18 di 135)10/05/2008 19.45.32


al sistema e mantengono legata una elevata quantit di molecole di acqua, che protegge questi complessi macromolecolari da eccessive deformazioni. Queste interazioni spiegano come una noxa patogena possa alterare le doti di elasticit e resistenza alla pressione della cartilagine articolare. Membrana sinoviale: ricopre la cavit articolare all'interno delle strutture fibrolegamentose della capsula senza raggiungere le superfici cartilaginee dei corpi articolari. La vascolarizzazione maggiore a livello della inserzione periostale, zona in cui la membrana sinoviale assume una struttura villosa, per i piu' rapidi ed intensi scambi che si hanno tra liquido sinoviale e letto capillare. E' formata da un sottile strato connettivale, che nei punti di scorrimento separato dalla capsula da materiale adiposo, che pu aggettarsi verso il cavo articolare, creando cos vegetazioni intraarticolari. La membrana sinoviale svolge tre funzioni essenziali: 1) ha propriet fagocitarie grazie a sinoviociti di tipo A ed ai macrofagi subsinoviali che depurano il cavo articolare da cataboliti e materiale estraneo; 2) in grado di filtrare le sostanze isciolte nel sangue per il loro passaggio nel liquido sinoviale 3) una membrana secretrice che produce acido ialuronico che garantisce viscosit al liquido sinoviale. Liquido sinoviale: un dializzato del plasma, di colore citrino, contenente il 2% di proteine costituite in gran parte da albumina (75%). Questo liquido ha due funzioni fondamentali: 1) nutrizione cartilaginea ; 2) lubrificazione articolare di tipo idrodinamico e per strati molecolari.

Il tipo idrodinamico si realizza durante la deambulazione, in cui il liquido sinoviale viene continuamente fatto scorrere sulle superfici articolari; mentre la lubrificazione per strati si ha se l'articolazione ferma in carico, infatti il film va progressivamente diminuendo fino ad uno strato praticamente monomolecolare, in queste condizioni i capi articolari si muovono per scivolamento di uno strato molecolare sull'altro. ARTRODIE (TARSO - METATARSICA) L'articolazione tarso-metatarsica o interlinea di Lisfranc, in una visione dall'alto, mette a contatto da una parte i tre cuneiformi in dentro ed il cuboide in fuori, dall'altra parte la base dei cinque metatarsi. Questa articolazione formata da una successione di artrodie. La base del II metatarso si incastra nel mortaio dei tre cuneiformi. Si possono distinguere: in dentro il leg. di Lisfranc che decorre dalla faccia esterna del I cuneiforme alla faccia interna della base del II metatarso; in fuori un sistema legamentoso con fibre dirette fra C2 e M2 e fra C3 ed M3 e con fibre crociate fra C3 ed M2 e fra C2 ed M3. La solidit articolare garantita anche da numerosi legamenti tesi dalla base di ciascun metatarso all'osso del tarso corrispondente e alla base dei vicini metatarsi.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (19 di 135)10/05/2008 19.45.32


ENARTROSI (ANCA) I suoi movimenti si hanno solo a livello dell'articolazione coxofemorale; si tratta di una enartrosi, dotata di un movimento inferiore della scapolo-omerale (compensata dal rachide lombare) ma con una stabilit maggiore, quindi minor episodi di lussazione. L'articolazione dell'anca caratterizzata da tre assi e tre gradi di libert: 1) asse trasversale: su un piano frontale su cui si effettua la flesso-estensione 2) asse posteriore: su un piano sagittale passante per il centro dell'articolazione su cui si effettua la abduzioneadduzione 3) asse verticale: se l'anca in asse si confonde con l'asse longitudinale dell'arto inferiore, su cui si ha extraintrarotazione La testa femorale formata per i 2/3 da una sfera di 40-50 mm. di diametro ed connessa alla diafisi tramite il collo. L'asse del collo femorale forma con l'asse diafisario un angolo di "inclinazione" di 125 nell'adulto e con il piano frontale un angolo di declinazione o antiversione di 10-30. Il cotile ha la forma di una semisfera circondata dal ciglio cotiloideo. La cartilagine ricopre il cotile solo perifericamente (faccia semilunare) mentre la parte centrale pi' profonda e non ha contatto con la testa. La cavit cotiloidea non orientata direttamente in fuori, ma guarda anche in basso ed in avanti: l'asse cotiloideo forma un angolo di 30-40 con l'orizzontale quindi la parte superiore del cotile deborda la testa femorale in fuori (angolo di copertura di Wisberg che normalmente di 30). La testa femorale esercita la maggior pressione a livello del tetto cotiloideo. Nella retrocavit cotiloidea si trova il legamento rotondo, che una listarella fibrosa di circa 30-35 mm. di lunghezza, che decorre dall'incisura ischio-pubica alla testa femorale. La funzione del legamento rotondo, pur avendo un carico di rottura di Kg 45, non principalmente meccanica, ma vascolare, infatti dalla branca posteriore dell'arteria otturatoria parte l'arteria del legamento rotondo, che con le arterie capsulari branche delle circonflesse anteriori e posteriori, collaterali della femorale profonda, vascolarizzano la testa ed il collo femorale. Il cercine cotiloideo, in sezione, si presenta triangolare ed ha tre facce: una interna, inserita al ciglio ed al legamento trasverso, una centrale, ricoperta di cartilagine e rivolta verso il centro dell'articolazione ed una faccia periferica alla quale si fissa la capsula articolare. La capsula articolare si presenta come un manicotto cilindrico teso fra ileo ed estremit superiore del femore. L'estremit interna del manicotto capsulare si fissa sul ciglio cotiloideo, sul legamento trasverso e sul lato periferico del cercine ed ha rapporti con il tendine del retto femorale; mentre l'estremit esterna si inserisce alla base del collo seguendo una linea di inserzione che passa in avanti lungo la linea intertrocanterica anteriore ed in dietro non segue la linea intertrocanterica posteriore ma si inserisce all'unione del terzo esterno e dei due terzi interni della superficie posteriore del collo. La capsula articolare presenta anteriormente e posteriormente dei potenti



legamenti. Anteriormente: il legamento ileo-femorale (Bertin) il legamento pubo-femorale Posteriormente: il legamento ischio-femorale Movimenti dell'anca Flessione attiva: ginocchio esteso (90) ginocchio flesso (> 120) Flessione passiva: supera sempre i 120, per a ginocchio flesso supera i 140 Estensione attiva: ginocchio esteso (20) ginocchio flesso (10) Estensione passiva: nell'affondo arriva a 20, raggiungendo i 30 quando l'arto fortemente esteso indietro. Abduzione - Adduzione: (45-0-30). PEDARTROSI O ARTICOLAZIONI A SELLA (TRAPEZIO-METACARPALE) L'articolazione trapezio metacarpale ha un ruolo fondamentale nei movimenti del pollice perch permette di orientarlo in rapporto al resto della mano. La superficie articolare del trapezio guarda in basso ed un po' in fuori, di forma grossolanamente ellittica, presenta un asse maggiore orientato in senso postero-anteriore, convesso e presenta una lieve concavit in senso trasversale. La superficie articolare del I metacarpo di forma grossolanamente ellittica, di dimensioni maggiori, presenta una concavit dall'avanti all'indietro e la convessit in senso traseversale maggiore di quella del trapezio. Questo tipo di articolazione presenta due gradi di libert di movimento della superficie superiore in rapporto all'inferiore; per nella realt solo la superficie inferiore mobile infatti il movimento della trapezio metacarpale determinato dal movimento della base metacarpale nei due piani di libert, mentre il trapezio bloccato dall'artrodia dello scafoide. L'articolazione trapezio metacarpale lavora in compressione assiale il che permette di orientare il metacarpo in tutte le direzioni dello spazio. La stabilit della trapezio metacarpale data dalla capsula articolare, dai legamenti, in particolare il legamento postero interno e dai tendini motori della colonna del pollice. Movimenti della trapezio metacarpale:file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (21 di 135)10/05/2008 19.45.32


Anteposizione - retroposizione: il pollice, partendo dalla posizione di riposo, si porta rispettivamente al davanti ed ortogonalmente al piano della mano (anteposizione) ed al contrario il pollice si porta indietro sullo stesso piano della mano (retroposizione); escursione compresa tra i 50 ed i 90. Adduzione - abduzione: il pollice si avvicina o si allontana dall'asse anatomico della mano; l'ampiezza di questo movimento di circa 40 - 50. GINGLIMO ANGOLARE O TROCLEA (INTERFALANGEE) Le articolazioni interfalangee sono delle trocleoartrosi (o ginglimo angolare sec. gli antichi Autori) dotate di un solo movimento attivo di flesso - estensione. Questa articolazione costituita: - dalla testa della falange superiore che si presenta appiattita dall'avanti all'indietro, con una superficie articolare convessa a forma di troclea e con un solco mediano e due condili laterali - dalla base della falange inferiore, appiattita, con una superficie concava a grande asse trasversale, con due cavit glenoidee corrispondenti ai condili e una cresta smussa corrispondente alla gola della troclea. I mezzi di unione sono rappresentati dalla capsula (sottile, ispessita anteriormente dalla placca volare), dai legamenti collaterali e dalla sinoviale. Movimenti delle interfalangee Sono dotate di un solo movimento: la flesso-estensione. La flessione palmare circa 100-120 nella prima interfalangea e circa 50-60 nella seconda interfalangea con variazioni individuali, costituzionali ed attitudinali.

BIBLIOGRAFIABalboni Anatomia Umana B. Colombo, L.Sinigaglia Reumatologia I. A. Kapandji Fisiologia Articolare Volume I e Volume II

GENERALITA' SULLE FRATTURE OSSEE

FRATTUREInizio documento



Per frattura si intende una soluzione di continuit della struttura ossea che pu essere di origine traumatica o spontanea ( patologica ). Nel caso in cui vi sia un trauma, questo pu essere diretto, cio un osso pu fratturarsi nel punto in cui vengono applicate forze di entit tale da superare i limiti di resistenza dell'osso stesso; oppure pu essere indiretto, in cui forze ( di torsione, di flessione, di compressione, di strappamento ) applicate ad una leva scheletrica possono determinare frattura ad una certa distanza dal punto della loro applicazione. Vi sono fratture da fatica ( o da stress ) determinate da ripetuti stress e sollecitazioni esercitati sull'osso ( tipico esempio la frattura da marcia o dei marciatori che interessa il secondo metatarso ). La frattura spontanea o patologica si instaura su un osso morfologicamente anormale o interessato da un processo patologico che ne determina una minore resistenza; perci forze di lieve entit o irrisorie possono causare una frattura. In base all'integrit o meno del tegumento cutaneo vi sono fratture chiuse, in cui la cute rimane integra, e fratture esposte , in cui vi lacerazione delle parti molli e quindi esposizione esterna dell'osso; tutte le fratture esposte sono ad elevato rischio di infezione. La frattura pu essere completa, in cui vi interessamento a tutto spessore dell'osso da parte della rima di frattura, o pu essere incompleta e presentare quindi una semplice infrazione dell'osso. Vi un tipo di frattura caratteristico nei bambini in cui l'osso sottoposto a flessione si interrompe nella zona di maggiore convessit mantenendo per integro il periostio nella zona concava ( frattura a legno verde ). La rima di frattura pu essere unica o multipla se l'interruzione ossea determina due frammenti o pi frammenti (frattura pluriframmentaria). In base al decorso della rima di frattura si distinguono: a) fratture trasversali: la rima di frattura disposta ad angolo retto rispetto all'asse longitudinale dell'osso b) fratture oblique: la rima di frattura forma un angolo inferiore a 90 rispetto all'asse longitudinale dell'osso (fratture a becco di clarino) c) fratture spiroidi: la rima di frattura compie un decorso a spirale lungo il segmento osseofile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (23 di 135)10/05/2008 19.45.32


d) fratture longitudinali: la rima di frattura parallela all'asse longitudinale dell'osso e) fratture complesse: si hanno due rime di frattura f) fratture comminute: si hanno pi rime di frattura per presenza di pi frammenti.In rapporto all'eventuale spostamento dei segmenti fratturati si distinguono fratture composte, in cui i segmenti di frattura hanno conservato la loro posizione anatomica, e fratture scomposte in cui si verificato uno spostamento dei frammenti che pu avvenire: a) ad latus: scomposizione laterale b) ad longitudinem: scomposizione longitudinale con variazione della lunghezza dell'osso c) ad axim: scomposizione angolare d) ad peripheriam: scomposizione rotatoria assiale del frammento distale Vi sono inoltre le fratture ingranate in cui un frammento si inserisce nell'altro; queste interessano solitamente l'osso spugnoso.Le fratture da schiacciamento avvengono per eccessiva compressione (es. compressione dei corpi vertebrali). Nella frattura doppia o segmentaria l'osso fratturato a due diversi livelli; nella frattura multipolare l'osso interrotto a pi livelli. Caratteristiche sono le fratture da avulsione provocate cio da un'improvvisa contrazione muscolare che determina un distacco osseo a livello inserzionale del muscolo stesso (es. Base quinto metatarso - m. peroneo breve; tuberosit tibiale e polo superiore della rotula - m. quadricipite; piccolo trocantere - m. ileo psoas). Si ha frattura articolare quando vi interessamento della rima di frattura a livello articolare. Una frattura stabile quando non subentrano forze deformanti (es. forze muscolari) che impediscono il contatto reciproco e l'immobilit dei frammenti ossei; altrimenti si avr una frattura instabile. Il quadro clinico per la diagnosi di frattura, oltre ai dati anamnestici riguardanti il tipo, la violenza del trauma e la sua sede di applicazione, comprende: SEGNI DI CERTEZZA e SEGNI DI PROBABILITA'.. a) i primi consistono nella deformit del segmento scheletrico (accorciamento, rotazione, angolazione), nella motilit preternaturale per discontinuit dei segmenti ossei, nello scroscio o crepitazione per sfregamento reciproco delle superfici fratturate. b) i segni di probabilit consistono nel dolore a livello del focolaio di frattura, nella tumefazione e nell'ecchimosi del distretto interessato, nell'impotenza funzionale e nell'atteggiamento caratteristico di difesa o di riposo dell'arto traumatizzato. Alla diagnosi clinica va sempre affiancata una diagnosi strumentale per una conferma dei segni di certezza con un'indagine radiografica nelle due proiezioni ortogonali. DISTACCHI EPIFISARIfile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (24 di 135)10/05/2008 19.45.32


Per distacco epifisario si intende una separazione traumatica del nucleo epifisario dalla sua sede metafisaria di impianto; interessa esclusivamente soggetti in et infantile e adolescenziale perch a livello metafisario presentano la cartilagine di coniugazione che rappresenta una zona di minore resistenza alle forze traumatiche indirette. Vi un Distacco Epifisario Puro quando si ha interessamento a livello della sola cartilagine di coniugazione, vi Distacco Epifisario Misto quando si distacca anche un frammento di osso metafisario. Classificazione di Salter e Harris secondo criteri radiografici: Tipo 1 : L'intera epifisi completamente distaccata (distacco epifisario puro) Tipo 2 : Distacco epifisario con un frammento metafisario; la lesione pi comune (distacco epifisario misto) Tipo 3 : Distacco epifisario incompleto Tipo 4 : Distacco epifisario incompleto con un frammento metafisario Tipo 5 : Schiacciamento di tutta o parte dell'epifisi Se tempestivamente trattati, mediante riduzione e immobilizzazione con tutori gessati, i distacchi epifisari guariscono senza esiti. Le principali localizzazioni si hanno a livello dell'epifisi distale del radio, del capitello radiale, del condilo omerale esterno, dell'epitroclea, dell'epifisi prossimale dell'omero, dell'epifisi distale della tibia, dell'epifisi prossimale della tibia e dell'epifisi distale del femore.

FRATTURE LUSSAZIONIInizio documento

Si ha frattura-lussazione quando vi lussazione di una articolazione associata alla frattura di uno dei componenti ossei dell'articolazione. Tipiche sono le lussazioni d'anca con frattura della parete cotiloidea e le fratture del collo anatomico o del collo chirurgico dell'omero con lussazione della testa; il trattamento essenzialmente cruento e prevede la sintesi ossea previa la riduzione della lussazione. Le complicanze pi frequenti consistono nelle lesioni nervose, nella rigidit e nella necrosi avascolare. Menzioniamo qui tre fra le fratture-lussazioni di maggiore riscontro clinico: Frattura - lussazione di Monteggia Caratterizzata dalla frattura dell'ulna nel terzo prossimale con concomitante lussazione del capitello radiale la cui dislocazione pu determinare come complicanza principale un danno pressorio del nervo radiale. Il trattamento preferibilmente chirurgico nell'adulto



Frattura - lussazione di Galeazzi Consiste nella frattura della diafisi radiale nel terzo distale, nella frattura del processo stiloideo ulnare e nella lussazione dell'articolazione distale radio-ulna.

Frattura - lussazione di Bennett Consiste nella frattura della base del primo osso metacarpale con lussazione della prima articolazione carpometacarpale; si verifica come conseguenza di caduta sulla mano flessa con pollice abdotto; la rima di frattura determina la formazione di un frammento della base del primo metacarpale sul lato ulnare e la lussazione radiale del primo osso metacarpale. Il trattamento pu essere cruento previa manovra riduttiva per mezzo di una forte estensione e abduzione del pollice e immobilizzazione in apparecchio gessato. Il trattamento cruento prevede la riduzione e sintesi con filo di Kirschner o con vite.

BIBLIOGRAFIAMancini-Morlacchi Clinica Ortopedica Manuale - Atlante Kuner Traumatologia Pietrogrande Lezioni di Clinica Ortopedica e Traumatologica Mc Rae

FRATTURE DELLA ESTREMITA' SUPERIORE DEL FEMORE

Con questo termine intendiamo le fratture del collo del femore e del massiccio trocanterico escludendo le fratture sottotrocanteriche che tratteremo nel capitolo dedicato alle fratture diafisarie del femore. Sono fratture molto gravi perch, come vedremo, sono quanto mai sfavorevoli al processo di riparazione; possono colpire tutte le et essendo per, maggiormente frequenti nell' et senile. Per generarsi, nel giovane, richiedono traumi di notevole intensit mentre nell'anziano, si verificano comunemente per semplici cadute o comunque per l'azione di forze di scarsa entit. Ci determinato dalla particolare struttura anatomica del collo del femore che qui di seguito ricordiamo; la struttura costitutiva del collo del femore prevede una disposizione trabecolare nella quale si possono distinguere essenzialmente tre sistemi traiettoriali di resistenza importanti; compreso tra questi sistemi si distingue una zona triangolare, detta zona di Ward, nella quale l'impalcatura scheletrica risulta meno



resistente. Tale zona determina un "locus" di minore resistenza ove pu generarsi la frattura. La frattura risulta maggiore come frequenza nell'anziano per la presenza concomitante di una riduzione del tono calcaneare e del numero delle trabecole, caratteristiche queste, dell'osteoporosi senile. Per quel che riguarda la vascolarizzazione dell'epifisi necessario ricordare che essa deriva essenzialmente dalle seguenti arterie: - l'arteria circonflessa anteriore che irrora il gran trocantere e manda un ramo alla testa femorale, essa decorre nella parte anteroinferiore del collo; - l'arteria circonflessa posteriore che d un ramo all'epifisi femorale oltre che per il grande trocantere; - l'arteria del legamento rotondo, nutre la regione della fovea, decorre nel legamento rotondo ed ha un ruolo secondario ai fini della vascolarizzazione della testa. Questo vaso in et avanzata solitamente obliterato.La frattura del collo determina inevitabilmente una lesione a carico di questi rami, che decorrono lungo il collo, dalla base trocanterica del collo alla testa interrompendo cos la circolazione ematica. Volendo classificare le fratture del collo dobbiamo innanzitutto dividere le: - fratture mediali, interessano il collo fino alla sua base: 1) sottocapitata, al limite tra testa e collo e totalmente intraarticolare 2) transcervicale o mediocervicale, parzialmente articolare - fratture laterali 1) basicervicali (cio alla base del collo) 2) pertrocanteriche, con rima che decorre dal piccolo al grande trocantere 3) isolate dei trocanteri Questa divisione corrisponde ad una diversa prognosi oltre che ad un differente trattamento. Questo legato al fatto che: a) l'inserzione capsulare, differente in quanto la capsula copre una porzione del collo, perci le fratture mediali saranno quasi totalmente intracapsulari, quelle laterali del tutto extracapsulari; b) in base alla descrizione dell'irrorazione sanguigna possiamo affermare che la regione della testa e del collo supportata solo dai rami circonflessi e quindi da una circolazione di tipo terminale, mentre il trocantere dotato di pi sistemi; quindi quest'ultimo meno sensibile al danno provocato da una eventuale frattura. c) la muscolatura altrettanto importante, di fatti nelle fratture mediali manca un manicotto contentivo e



protettivo d) gli aspetti meccanici spiegano poi, come siano estremamente rare le fratture della testa in quanto ben protetta nell'acetabolo e siano pi frequenti quelle del collo ove minore la protezione e maggiore la forza muscolare che agisce determinando scomposizione dei monconi medesimi. Importante anche analizzare lo spostamento dei monconi, infatti nelle fratture mediali abbiamo che: - la testa resta fissa - il moncone prossimale soggiace all'azione del carico che tende a: a) spostarlo in basso se la rima trasversa (valgo) b) compattarlo se la rima orizzontale (varo) - il moncone distale soggiace alle forze muscolari che tendono a: a) a far risalire il frammento distale b) a farlo ruotare all'esterno Detto questo si pu concludere che le fratture mediali hanno cattiva prognosi e lunghi tempi di consolidazione anche in considerazione dell'et del paziente. Le manifestazioni cliniche sono caratterizzate da: - dolore: all'anca, alla coscia ed eventualmente al ginocchio, non di rado esso limitato o addirittura assente - atteggiamento dell'arto: accorciato ed extraruotato; l'extraruotazione tipica delle fratture della base del collo in quanto in quelle pi prossimali, cio capulari, la presenza di quest'ultima agisce da freno all'extrarotazione che non supera di norma i 60 - impotenza funzionale: impossibilit a sollevare attivamente l'arto dal piano del letto - ematoma, tardivo La diagnosi oltre che alla clinica affidata alla radiologia convenzionale che attraverso la proiezione panoramica del bacino ed una proiezione assiale rende la diagnosi sicura.Per quel che riguarda la terapia vari sono i parametri di cui tenere conto: il tipo di frattura, ovvero se mediale o laterale, le caratteristiche meccaniche e biologiche della frattura e l'et del paziente. Per quel che riguarda le fratture mediali dobbiamo partire dalla valutazione dell'et del paziente considerando che tanto pi avanzata , tanto minore dovr essere il tempo di immobilizzazione del paziente al letto, evitando cos tutte quelle complicanze tipiche della lunga degenza; il trattamento sar, quindi, mirato a sostituire la testa del femore con una protesi (endoprotesi). Per quel che riguarda poi la tipologia della frattura dobbiamo ricordare che una frattura mediale interrompe l'irrorazione ematica alla testa e che tale interruzione sar tanto maggiore quanto pi la frattura sar vicinafile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (28 di 135)10/05/2008 19.45.32


all'epifisi e tanto maggiore sar lo spostamento relativo dei monconi; le fratture sottocapitate e gravemente scomposte saranno quelle a peggiore prognosi mentre quelle basicervicali e composte avranno migliore prognosi. Quindi nelle fratture biologicamente pi sfavorevoli si preferir un trattamento che prevenga il rischio di pseudoartrosi e necrosi sostituendo la testa del femore con una protesi (endoprotesi). L'osteosintesi, cio l'immobilizzazione della frattura mediante viti o chiodi previa riduzione, ha il vantaggio di essere meno invasiva rispetto alla protesi e di consentire una precoce mobilizzazione senza per consentire una rapida ripresa del carico. Sar da utilizzare quindi nei soggetti giovani e che presentano fratture laterali (basicervicali o pertrocanetriche) o comunque ben ingranate. E' necessario comunque fare riferimento anche all'eventuale trattamento mediante trazione ed immobilizzazione (incruento) da riservarsi a casi di fratture incomplete e ben ingranate o a casi non operabili. Le fratture della testa del femore presentano spesso complicazioni; esse sono sia di ordine generale, in riferimento all'et del paziente ed alla prolugata immobilizzazione, sia di ordine locale, quasi esclusivamente a carico delle fratture mediali e che sono la pseudoartrosi e la necrosi epifisaria. FRATTURE DELLA DIAFISI FEMORALE Sono fratture frequenti, soprattutto nei giovani, sono determinate da traumi semplici o di notevole intensit e possono essere di vario genere. Per la lunghezza della leva scheletrica spesso sono multiple anche a pi livelli potendo cos essere responsabili di una intensa sintomatologia dolorosa. Circa il 15 % di tali fratture sono esposte; rare sono le lesioni vascolari importanti, al contrario, spesso coesiste un rischio di shock legato all'imponente perdita ematica che si verifica. Altro importante rischio collegato a questo tipo di fratture l'embolia adiposa legata al rilascio in circolo do microparticelle grasse dai tessuti circostanti lesionati. Le embolie che ne derivano possono essere polmonari o renali, e possono provocare gravi necrosi e fatti flogistici. L'azione della muscolatura gioca poi un ruolo importante nella scomposizione della frattura che in questo caso quasi inevitabile. Distinguiamo schematicamente: - le fratture del terzo superiore ( o prossimale) mostrano, per l'azione traente della muscolatura, una deviazione ad axim: il moncone prossimale per l'effetto della muscolatura glutea viene abdotta e flessa, mentre il moncone distale, sollecitato dalla muscolatura adduttoria, si sposta medialmente - le fratture del terzo medio mostrano una predominanza all'accavallamento dei monconi, ad latus, ove per l'azione dello psoas e dei muscoli pelvi trocanterici si mette in flessione, abduzione e rotazione esterna, mentre il moncone distale per la contrazione degli adduttori e dei muscoli lunghi della coscia, si porta in alto.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (29 di 135)10/05/2008 19.45.32


- le fratture del terzo inferiore ( o distale ) lo spostamento sar ad axim con uno spostamento mediale ed in avanti del moncone prossimale, mentre il moncone distale per l'azione del gastrocnemio, si porta in in flessione, che tanto pi accentuata quanto pi bassa la rima di frattura. Nel bambino sono frequenti le fratture subperiostee di tipo spiroide che comportano una minore scomposizione. La sintomatologia di queste fratture caratterizzata dal dolore, intenso, dall'impotenza funzionale, costante e dalla deviazione assiale. Tipicamente l'arto si presenta accosciato e deviato generalmente in varo. Frequente un quadro di shock anche molto grave, dovuto alla vasta perdita ematica. Vaste possono essere le ecchimosi.Le complicazioni delle fratture oltre a quelle sopraddette sono: scomposizione con esposizione e rischio di infezioni; lesioni vascolari della femorale e della poplitea; l'irriducibilit per la interposizione di muscoli; vizio di consolidazione e pseudoartrosi. Il trattamento, che un tempo si basava sull'uso di apparecchi gessati di tipo pelvipodalico con l'impedimento cos della flessione del ginocchio e lo sviluppo di una precoce ipotrofia muscolare, prevede, oggi, una iniziale trazione al fine di ridurre la frattura e la successiva contenzione cruenta che consente cos una precoce mobilizzazione e una riduzione delle complicanze. La contenzione della frattura potr essere ottenuta mediante: - placche e viti, si tratta di un sistema di sintesi ampiamente utilizzata di tipo molto stabile, che consiste nell'apertura del focolaio di frattura e nella successiva immobilizzazione con placca e viti; l'eccessiva stabilit e lo scollamento del periostio, necessario per l'applicazione della placca, fanno s che il callo periosteo, il pi importante per la consolidazione, sia scarso e che quindi l'uso di questo tipo di sintesi sia spesso associato a ritardi di consolidazione ed infezioni. Per ridurre queste complicanze sono in studio delle placche semirigide od elastiche in materiali nuovi; di fatto la sintesi con placca sta' subendo una evoluzione concettuale che porta alla ricerca di una placca ideale formata da materiale biocompatibile, sufficientemente elastico da consentire le sollecitazioni eutrofiche e nello stesso tempo resistente per impedire sollecitazioni abnormi durante la consolidazione. - chiodo endomidollare, in questo caso si ottiene dapprima la riduzione a cielo chiuso della frattura e successivamente si introduce, dalla porzione prossimale del femore, un lungo chiodo, a sezione differente, per tutta la lunghezza della diafisi ottenendo cos la stabilizzazione; ideato negli anni '40 con indicazione per le fratture oblique del terzo medio del femore oggi viene, dopo sviluppi nei disegni e nell'applicazione utilizzato per il trattamento di varie fratture anche comminute; vari sono i tipi di chiodi utilizzati, quelli di Rush e di Ender ( elastici ), quello di Kuntscher ( meno elastico) e quello di Grosse-Kempf ( rigido ). L'inchiodamento endomidollare consente una rapida mobilizzazione del paziente, non disturba la circolazione periostea ed di facile rimozione.file:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (30 di 135)10/05/2008 19.45.32


-fissatore esterno, di tipo assiale o circolare, si applica a cavallo della rima di frattura, con fissazione all'osso mediante grossi chiodi (fisches) o fili trapassanti, posti a monte e a valle del focolaio. Tale sistema consente di dosare la rigidit dell'intero sistema agendo sulla stabilizzazione degli elementi di presa sull'osso, poco invasivo nell'applicazione, non comporta l'apertura del focolaio di frattura, rendendo questo sistema insostituibile nel trattamento delle fratture infette, esposte o dove coesistano perdite di sostanza a carico dei tessuti molli. FRATTURE DELLA ESTREMITA' INFERIORE DEL FEMORE Le tipiche fratture del terzo inferiore della diafisi sono a rima trasversale od obliqua e l'interruzione della diafisi avviene in un tratto compreso tra la base dei condili e circa 10 cm. prossimalmente a questi.Le fratture dell'estremit distale del femore possono essere molto difficili da trattare, a prescindere dalla scelta di metodi conservativi o chirurgici. Esisitono difficolt oggettive, come, ad esempio tenere un paziente anziano in trazione, e successivamente in un apparecchio gessato, sia problemi di sintesi e di infezione quando si seguono metodi chirurgici.Recenti miglioramenti, sia dal punto di vista chirurgico sia dal punto di vista conservativo, hanno permesso di ottenere migliori risultati nel trattamento delle fratture dell'estremit distale del femore. Queste fratture possono essere classificate in: - sovracondiloidee, senza interessamento della articolazione che a loro volta possono essere con spostamento e senza spostamento. - condiloidee, con interessamento dell'articolazione che possono essere monocondiloidee o bicondiloidee. Nelle fratture condiloidee il quadro clinico dominato dai segni della compromissione articolare; per la presenza dell'emartro i rilievi ossei del ginocchio sono scomparsi; l'ecchimosi imponente e si estende a distanza nel cavo del poplite e lungo la faccia posteriore della gamba. Il ginocchio pu essere deviato in varismo od in valgismo a seconda che la frattura sia al condilo interno o a quello esterno. La deformit pi accentuata la si ha nelle fratture bicondiloidee in cui pu rilevarsi un evidente accorciamento dell'arto. Le fratture senza spostamento possono essere trattate con una trazione di alcuni giorni seguita dall'applicazione di un apparecchio gessato. La trazione attuata mediante filo di Kirschner in prossimit della tuberosit tibiale, successivamente viene applicato un apparecchio gessato di tipo pelvi-podalico (dal bacino al piede). Per quel che riguarda le fratture condiloidee, al fine di ottenere dei risultati funzionali buoni, ci dobbiamo preoccupare di garantire un'accurata riduzione della frattura. Per questo il trattamento generalmente di tipo chirurgico utilizzando delle lame-placca o placche condiliche ove, comunque, il successo del trattamento dipende dall'accuratezza della tecnica chirurgica e dalla presenza di tessuto osseo con sufficiente resistenza.E' importante che la placca venga applicata al lato esterno del femore e che sul lato mediale i frammenti osseifile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (31 di 135)10/05/2008 19.45.32


costituiscano un puntello osseo, questo per evitare rotture dei mezzi di sintesi. Qualora mancasse sufficiente resistenza del sistema, come nel caso di gravi fratture comminute ci si pu servire di trapianti ossei.Le fratture isolate dei condili vengono efficacemente trattate mediante l'uso di viti da spugnosa o placche e viti. Successivamente il trattamento prevede il precoce inizio di una terapia di movimento attiva che pu essere iniziata poco dopo l'intervento chirurgico cui fa seguito una ripresa del carico che dipender dal tipo di osteosintesi e dal mezzo di sintesi usato. FRATTURE DELLA ROTULA Le fratture della rotula, osso sesamoide compreso nello spessore del tendine rotuleo, rappresentano circa l'1 % di tutti i traumi dello scheletro; possono essere causate da traumi indiretti, soprattutto nei casi in cui il quadricipite si contrae violentemente nel tentativo di estendere il ginocchio che si trova in flessione forzata. Queste fratture sono generalmente trasversali o comminute e non risparmiano i legamenti alari del ginocchio che possono essere in questo modo lesionati e determinare l'entit della diastasi dei monconi.La rotula per anche esposta anche a fratture derivanti da traumi diretti, di fatti la posizione sottocutanea in cui si trova la rende vulnerabile a tali traumi; l'urto violento contro il cruscotto della autovettura o una caduta a terra spesso determinano fratture gravemente comminute; in genere il grado di scomposizione minimo.Clinicamente tali fratture si manifestano con una emorraggia notevole con il sangue che si riversa sia nell'articolazione sia attraverso le lacerazioni della capsula e della fascia nel tessuto sottocutaneo. Il dolore sempre presente soprattutto ai movimenti dell'articolazione del ginocchio e alla pressione della rotula. Il trattamento differente in funzione della composizione dei monconi: le fratture composte vengono trattate immobilizzando il ginocchio in estensione completa con una ginocchiera gessata; la consolidazione richiede circa sei settimane al termine di tale periodo se la consolidazione sufficiente possibile iniziare una cauta mobilizzazione attiva e passiva.Le fratture trasversali con diastasi (scomposizione) dei monconi richiedono il trattamento chirurgico; dunque i frammenti devono essere ridotti in posizione anatomica e fissati mediante cerchiaggi, cos detti, ad "8" avvolti intorno a chiodi conficcati nel corpo della patella.Anche in questo caso la mobilizzazione deve essere intrapresa solo dopo una buona consolidazione della frattura. Nel caso di severe fratture comminute a carico del polo superiore od inferiore della rotula si proceder ad una patellectomia subtotale con conservazione di almeno una met della superficie articolare. FRATTURE DEL PIATTO TIBIALE

Le fratture del piatto tibiale sono fratture articolari e, coinvolgendo un'articolazione che sopporta importanti carichi di lavoro, hanno prognosi incerta. Il meccanismo traumatico a volte di difficile comprensione anche se solitamente di tipo indiretto efile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (32 di 135)10/05/2008 19.45.32


si realizza per compressione del condilo femorale sull'emipiatto tibiale sottostante. L'emipiatto tibiale esterno si frattura pi frequentemente di quello interno; questo dovuto al fisiologico valgismo del ginocchio, alla trabecolatura dell'osso che nell'emipiatto esterno meno resistente di quello interno e perch i traumi si realizzano pi spesso in valgo. Si possono verificare anche fratture bicondiloidee la cui incidenza inferiore rispetto alle precedenti.CLASSIFICAZIONE

Distinguiamo tre differenti tipi di frattura: - fissurazione; - compressione; - fissurazione-compressione.La fissurazione porta alla formazione di un cuneo osseo che si stacca dalla estremit prossimale di tibia; sono pi frequenti nei giovani perch provocate da traumi ad alta velocit.La frattura per compressione produce un'impronta sull'emipiatto per impattamento del condilo femorale; si realizza prevalentemente in persone anziane soprattutto se affette da osteoporosi. La fissurazione-compressione presenta entrambe le caratteristiche.

CLINICA Il dolore sempre presente, viene esacerbato dalle manovre semeiologiche e pu essere diffuso a tutta l'articolazione. La tumefazione solitamente importante e pu richiedere l'esecuzione di artrocentesi. La diffusione del versamento articolare negli spazi periarticolari prova la lacerazione della capsula. Difficilmente si hanno complicazioni vascolari e/o nervose (paralisi del nervo sciatico-popliteoesterno). Le lesioni legamentose sono rare mentre pi frequenti sono le lesioni meniscali associate.ESAMI STRUMENTALI

La diagnosi Rxgrafica viene posta con l'esecuzione di proiezioni standard (antero-posteriore e laterale); la proiezione obliqua pu essere d'aiuto nel caso in cui vi sia un dubbio diagnostico. L'anatomia della frattura viene studiata sottoponendo il paziente a Stratigrafia e T.C. capaci di informare accuratamente sulle caratteristiche della frattura.TRATTAMENTOfile:///C|/Documents and Settings/Fulvio/Desktop/esameobiettivoinriabilitazione.htm (33 di 135)10/05/2008 19.45.32


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Il trattamento pu essere conservativo, chirurgico a cielo aperto o in artroscopia. Quest'ultima metodica consente di trattare agevolmente eventuali lesioni meniscali e/o legamentose associate. Il trattamento conservativo pu essere eseguito mediante l'applicazione di un apparecchio gessato femoro-podalico per un periodo di 3-6 settimane, oppure mediante la tecnica di trazione e mobilizzazione che consente di mantenere una corretta riduzione e allineamento della frattura pur mobilizzando passivamente e attivamente l'articolazione. Il paziente dovr mantenere la trazione per un tempo variabile dalle 4 alle 18 settimane. Il trattamento conservativo indicato nelle fratture composte o poco scomposte. Il trattamento chirurgico a cielo aperto prevede l'utilizzo di viti e/o placche metalliche a seconda del tipo di frattura. Nei gravi infossamenti e nelle importanti scomposizioni pu essere richiesta una zappatura dell'osso.FRATTURE DI GAMBA

Le fratture di gamba sono fratture extra-articolari e per definizione interessano contemporaneamente entrambe le ossa della gamba. Sono frequenti, spesso esposte e pertanto ad alto rischio infettivo. Il meccanismo traumatico pu essere sia di tipo indiretto sia di tipo diretto. Nel primo caso si realizzano per brusche torsioni o flessioni della gamba con la caviglia immobilizzata (trauma da sci); la rima di frattura solitamente di tipo spiroide od obliqua ed localizzata ad un livello diverso rispetto al punto in cui avvenuto il trauma. Le fratture per trauma diretto si verificano frequentemente negli incidenti automobilistici; la rima di frattura pu essere trasversale, obliqua o comminuta e si trova nel punto in cui avvenuto il trauma. L'80% delle fratture interessa 1/3 medio di gamba.

CLASSIFICAZIONE Inizio documento

Da un punto di vista anatomo-patologico distinguiamo fratture semplici e fratture complesse; nelle



fratture semplici si realizzano due frammenti ossei mentre nelle fratture complesse pi di due frammenti.Le fratture semplici possono essere: - fratture trasversali ed oblique corte provocate principalmente da traumi in flessione; - fratture spiroidi od oblique lunghe; sono secondarie ad un trauma indiretto in torsione esterna, pi raramente per torsione interna. Le fratture complesse si distinguono in: v fratture a tre frammenti: - ad ala di farfalla per torsione: sono determinate da un trauma importante raramente sono esposte e il perone sempre fratturato; - ad ala di farfalla per flessione: sono pi frequenti delle precedenti e sono esposte; - fratture bifocali: caratterizzate dalla presenza di due rime di frattura isolate da un frammento intermediario; sono dovute a traumatismi violenti e diretti; - fratture comminute; - per torsione; date da un trauma indiretto; - per flessione: risultano da un traumatismo diretto, sono pi gravi delle precedenti e spesso accompagnate da lesioni dei tessuti molli. LESIONI ASSOCIATEInizio documento

Lesioni cutanee Le lesioni cutanee sono frequenti nelle fratture di gamba e se presenti condizionano il trattamento iniziale della frattura che deve essere considerata a rischio per infezioni.Si distinguono tre tipi di lesioni cutanee: - Tipo1: ferite semplici, facili da suturare; - Tipo 2: ferite lace