Scanner Thoracique en Pratique Sénologique Diagnostique et Interventionnelle

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soins, enseignement et recherche

Service d’Imagerie Médicale

S. Touraine, C. Malhaire, F.Thibault, L. Ollivier, A. Athanasiou, C. El Khoury, A. Tardivon

Introduction

• Le scanner thoracique est exclu du dépistage du cancer du sein.

• L’irradiation délivrée par le scanner est supérieure à celle de la mammographie et pour des performances moindres [1-3].

• Le bilan standard repose donc sur la mammographie +/- échographie.

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• Le bilan standard repose donc sur la mammographie +/- échographie.

• Dans la population générale, l’IRM mammaire est parfois indiquée en complément du bilan standard. En aucun cas, il s’agit d’un examen de dépistage en dehors de la population des femmes à risque génétique (consultation d’onco-génétique) qui doivent bénéficier annuellement de la triade IRM-mammo ± écho [4-5].

Introduction

• Les scanners thoraciques peuvent cependant livrer des informations utiles sur une pathologie mammaire de découverte fortuite ou connue.

• En situation diagnostique, on distinguera 3 cas de figure : absence de pathologie mammaire connue pathologie mammaire prouvée: lésion ACR6 et bilan d’extension à distance

Introduction

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pathologie mammaire prouvée: lésion ACR6 et bilan d’extension à distancesein traité

• En pratique interventionnelle, le recours au TDM est envisagé si le ciblage est impossible ou à risque avec les procédures habituelles (prélèvement ou repérage sous mammographie, échographie, et biopsie sous IRM).

Scanner thoracique en situation diagnostique

Absence de lésion mammaire connue

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Lésion mammaire en cours d’exploration

Lésion mammaire traitée

Absence de lésion mammaire connue

Le scanner thoracique est prescrit pour une exploration autreLe scanner peut être réalisé pour le bilan d’une métastase ganglionnaire d’un

adénocarcinome sans primitif connu [6].Selon l’indication, l’acquisition n’est pas toujours réalisée après injection.

La sémiologie répond à certaines caractéristiques morphologiques connues sur le bilan standard:

• Masse

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• Masse• Rarement: asymétrie de densité et rupture architecturale• Exceptionnellement: calcifications

Si le scanner est injecté• Asymétrie de rehaussement• Intensité du rehaussement par rapport au tissu glandulaire adjacent • Absence d’étude cinétique (irradiation trop élevée)

Masses

Localisation: suspecte si développée en dehors de la glande ou de sa distribution majoritaire: zones interdites de Tabar (graisse pré-pectorale, espace rétroglandulaire, quadrants internes).

Morphologie: les lésions ovalaires à grand axe parallèle à la peau sont plus souvent bénignes, les masses rondes peuvent traduire des lésions infiltrantes de haut grade sans réaction desmoplastique (« pushing margins »), les masses stellaires (réaction desmoplastique) sont typiquement malignes (seins non opérés).

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L’analyse des contours est moins précise qu’en mammographie ou en échographie en raison d’une résolution spatiale moindre alors qu’il s’agit d’un des critères le plus discriminant sur le bilan standard.

La densité de la masse est un critère important à considérer. La nécrose est un critère péjoratif en l’absence de contexte infectieux (abcès mammaire).

Masse du QSI droit (Cancer Canalaire Infiltrant) aspect TDM IV+ (a, b), IRM IV+ et soustraction (c) et échographique (d)

a c

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b d

Masse du QIE gauche (Cancer Canalaire Infiltrant): aspect TDM IV+ (a,b), IRM IV+ (c) et échographique (d)

a b

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c d

Aspect TDM IV+ : Masses nécrotiques (a, b), masse spiculée (c)

a b

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c

Asymétrie de densité et rupture architecturaleRehaussement pathologique

En contraste spontané

Les asymétries de densité et rupture architecturale sont rarement décrites en scanner alors qu’elles sont d’appréciation plus immédiate avec une imagerie en projection (mammographie)

La distribution du tissu fibro-glandulaire n’est pas obligatoirement symétrique

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La distribution du tissu fibro-glandulaire n’est pas obligatoirement symétrique au niveau des 2 seins si bien que ce n’est pas toujours un argument suffisant pour conduire à d’autres explorations.

La localisation en zone interdite et l’organisation pseudo- nodulaire peuvent être des arguments pour conduire à des explorations sénologiques standards

Après injection une prise de contraste pathologique peut révéler une masse. La différence de rehaussement entre le tissu glandulaire sain et la lésion peut donner un rehaussement de type non masse, se rapprochant de la sémiologie IRM.

Asymétrie de densité et rupture architecturaleRehaussement pathologique

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L’aspect sera d’autant plus suspect que la prise de contraste est:• intense: >20 UH pour une hélice précoce, >30 UH pour une hélice tardive• asymétrique, focale, segmentaire, en cocarde• révélant une masse mal identifiée en contraste spontanée.

• Absence d’étude dynamique possible en raison de l’irradiation

Rehaussement non masse, femme BRCA1 (Cancer Canalaire Infiltrant). Mammographie négative. Aspect TDM IV+ (a), IRM IV+ (soustraction: b), échographie ciblée (c)

a b

c

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c

Femme de 45 ans, mammographie négative (densité mammaire type IV).Asymétrie focale de rehaussement: aspect TDM IV+ (a, b), IRM IV+ (soustraction: c)

et échographique (d)

a c

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b d

29 ans, nodosité palpable au décours d’un allaitement. Asymétrie de densité et de rehaussement non masse: Aspect TDM IV+ (a, b), IRM IV+ soustraction (c) et échographique (d)

a c

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b d

Calcifications

Les plus observables en TDM sont les macrocalcifications (les moins intéressantes car les moins péjoratives).

La résolution spatiale ne permet pas l’observation des microcalcifications et encore moins leur analyse morphologique ou leur dénombrement.

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Rarement, des microcalcifications suffisamment nombreuses peuvent former un groupement focal identifiable en TDM.

Le scanner n’est cependant pas un examen fiable pour la recherche ou la caractérisation de groupements de microcalcifications dans ces limites techniques actuelles.

31 ans. Mastite carcinomateuse et microcalcifications ACR6 AVANT chimiothérapie néo-adjuvante:a) calcifications rétro-aérolaires droites avec rétraction mamelonnaire et épaississement cutané , b) calcifications ganglionnaires métastatiques axillaires et rétro-pectorales, c) métastases pulmonaires synchrone, d) avec calcifications nodulaires parenchymateuses secondaires

a c

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bd

Cancer connu: Extension loco- régionale

Le scanner thoracique est prescrit dans le cadre d’un bilan d’extension d’un cancer infiltrant

Il permet d’évaluer l’extension ganglionnaire axillaire, inter et rétropectorale et mammaire interne.

Si la lésion mammaire est identifiable en TDM, il faut préciser localement son extension à la paroi thoracique antérieure et postérieure (muscle grand pectoral) afin d’ajuster au mieux le traitement chirurgical (6).

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• L’infiltration cutanée peut se manifester en TDM par un épaississement de la peau, une rétraction, une fistulisation. La plaque aérolo- mamelonnaire peut être rehaussée de façon physiologique. L’extension à la peau ou à l’hypoderme est généralement clinique (peau d’orange, rétraction, coloration, ulcération, fistulisation)

• En profondeur du sein, on étudie les rapports avec le muscle pectoral: effacement de l’interface graisseux pré-pectoral, infiltration/rehaussement pathologique du tissu musculaire

Aspect TDM IV+ de l’extension à la peau d’une masse (Cancer Canalaire Infiltrant) en coupes axiale (a) et sagittale (b)

a

b

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Extension Postérieure: Masse mammaire (Cancer Canalaire Infiltrant) envahissant le muscle grand pectoral. Coupes axiale (a) et sagittale (b)

a b

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Extension postérieure d’une masse mammaire carcinomateuse infiltrant le muscle grand pectoral: aspect TDM IV+ (a, b) et IRM (T1 et T2 STIR : c, d)

a cc

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b dd

Cancer connu: Multi- focalité et – centricité. Bilatéralité

Le scanner peut permettre d’identifier secondairement:• une multi-focalité ou -centricité non identifiée lors du bilan standard.• la détection d’une lésion contro-latérale.

Le scanner peut conduire à la relecture des mammographies, à une

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Le scanner peut conduire à la relecture des mammographies, à une échographie ciblée, voire à une IRM lorsque les arguments TDM sont suffisants et que le bilan standard demeure négatif.

Le scanner n’est cependant pas un outil suffisamment sensible pour un dépistage controlatéral ou la recherche de multifocalité/ centricité.

Cancer mammaire bilatéral: aspect TDM IV+ d’ une volumineux cancer nécrotique gauche (a) , détection d’une masse suspecte infra- centimétrique controlatérale (b) ayant conduit à une échographie ciblée (c) et au diagnostic de bilatéralité

a

b

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c

Cancer mammaire multifocal du sein droit: aspect TDM IV+ en coupes axiales (a, b) et coronales (c, d)

a c

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b d

Sein Traité

En post-thérapeutique récent ou semi-récent, le scanner thoracique peut visualiser une collection de type lymphocèle.

Les explorations TDM pour complications infectieuses post-opératoires sont rares.

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En cas de tumorectomie blanche, le scanner peut être un recours utile en cas de négativité sur le bilan standard (compression douloureuse, surdensité masquante, échographie difficile à proximité du site opératoire) et lorsque l’IRM n’est pas disponible ou contre-indiquée.

Sein Traité

Le scanner thoracique prescrit dans le cadre de la surveillance d’une pathologie mammaire infiltrante peut identifier la reprise évolutive au niveau d’un sein traité de façon conservatrice:

• apparition d’une masse• modification du lit cicatriciel• apparition suspect d’un rehaussement focal

Hagay C. et al. montre en 1996 (7) qu’il est possible de positiver en scanner des

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Hagay C. et al. montre en 1996 (7) qu’il est possible de positiver en scanner des récidives locales en caractérisant des prises de contraste péjoratives: rehaussement en moyenne de 45 UH, 2 minutes après injection.

Le scanner peut être un outil de surveillance intéressant dans les cas de:• traitement tumorostatique ou après radiothérapie seule

• chimiothérapie néo-adjuvante dans le cadre de mastite carcinomateuse (8).• contre-indication à l’IRM.

Sein traité, aspects TDM (IV+) : a) lymphocèle au contact d’un clip chirurgical (curage axillaire)b) et c) récidive locale au niveau du lit cicatriciel de tumorectomie

a

b

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c

Sein traité: récidive d’une cancer infiltrant le muscle petit pectoral: aspect TDM IV+ (a) confirmé par l’échographie (b)

ab

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Sein traité: aspects TDM (IV+)a) récidive au contact du muscle petit pectoral b) récidive profonde au contact du clip de tumorectomie

a b

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Scanner thoracique en sénologie interventionnelle

Biopsies et repérages

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Biopsies et repérages

Corrélations avec l’IRM

Biopsies mammaires sous guidage scanner

Rarement pratiquées.

Contrôle difficile du bon positionnement de l’extrémité de l’aiguille dans un volume mobile avec la respiration. L’aiguille de prélèvement doit être maintenue dans l’axe du plan de coupe.

Réservées aux lésions:

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Réservées aux lésions:• Identifiées et non accessibles sous IRM (mammo et écho ciblées négatives)• Identifiées en scanner sans ciblage possible en mammo/ écho et avec

impossibilité de réaliser une IRM (CI à l’IRM).

Dans la grande majorité des cas, les lésions peuvent être prélevées sous échographie ou sous mammographie (stéréotaxie).

Biopsie d’une lésion mammaire sous scanner IV- (IRM+, siège pré- pectoral) lésion ciblée (a), mise en place de l’aiguille de prélèvement (b), contrôle après tirs (c ), histologie (Carcinome Canalaire Infiltrant) (d)

a b

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c d

Repérages sous scanner

Le scanner est rarement utilisé; mais, il est un recours intéressant lorsque la cible est visible et qu’elle ne peut faire l’objet d’un repérage sous échographie et/ou mammographie

Les techniques standards peuvent être prises en défaut lorsque la cible

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Les techniques standards peuvent être prises en défaut lorsque la cible est très profonde dans le sein voire dans le prolongement axillaire.

Le scanner est également intéressant lorsque la procédure est à risque pour le matériel prothétique en place.

Récidive sur reconstruction mammaire avec prothèse. Foyer de calcifications (CCIS) au contact de la prothèse visible uniquement en oblique externe en mammographie. Mammographie (incidence MLO): a), aspect TDM IV- avant et après mise en place du repère (b, c), contrôle mammographique après repérage (d).

a b

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c d

Corrélations avec l’IRM mammaire

Lésion ACR 4 visible à l’IRM, non visible en mammographie, avec échographie ciblée difficile. Si un scanner a été réalisé, il peut aider à la corrélation IRM- échographie car:

• La lésion est possiblement visible sous scanner• Le scanner est réalisé dans les même conditions que l’échographie (décubitus dorsal,

absence de compression) • Il va améliorer le ciblage: profondeur et distance / au mamelon

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Le scanner est un recours possible lorsqu’une lésion ACR4 est visible en TDM et IRM mais négative en imagerie standard et que la procédure de prélèvements ou de repérage sous IRM n’est pas possible techniquement (9):

• Sein de petit volume• Profondeur de la lésion• Procédure non tolérée (sein douloureux, tolérance médiocre pour IRM) • IRM non disponible

Récidive locale (CCIS avec infiltrant de 1,5mm), identifiée à l’IRM (évolution péjorative en 1 an d’un focus). Mammo et écho ciblées négatives. Biopsie sous IRM non envisageable (proximité de l’aréole et faible épaisseur du sein). Aspect IRM IV+ (a), TDM sans injection (b), après mise en place du repère (c), mammographie pré- opératoire (la lésion n’est pas perceptible) (d)

a c

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b d

Conclusions

Messages

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Messages

Perspectives

MessagesLe scanner n’est pas à utiliser de façon systématique (dépistage ou

surveillance) en raison de l’irradiation et de performances moindres face la mammographie, échographie et l’ IRM.

Il faut analyser systématiquement les aires mammaires lors d’un examen TDM et rapporter toute anomalies indiquant un bilan sénologique.

Le scanner peut permettre d’identifier des lésions mammaires évolutives avec

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Le scanner peut permettre d’identifier des lésions mammaires évolutives avec une sémiologie proche de celles décrites avec les techniques de référence.

Il peut permettre:• de préciser l’extension d’une lésion à la paroi thoracique.• d’identifier une multifocalité/centricité, une bilatéralité ou une récidive locale (sein traité).

Il peut être un recours à un geste interventionnel

Perspectives: scanner mammaire dédié, cone- beam CT

Les perspectives en pathologie mammaire et scanner s’orientent vers l’amélioration des 2 points faibles de cette technique: réduire l’irradiation et améliorer la résolution spatiale (10-11).

Le cone-beam CT semble une perspective intéressante (12) ainsi que le scanner mammaire dédié (13: Radiology Septembre 2010).

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mammaire dédié (13: Radiology Septembre 2010).

L’analyse volumique de l’ensemble du sein s’effectue avec une très bonne résolution spatiale permettant la détection de masses et de calcifications.

L’irradiation thoracique mammaire devient proche de l’irradiation mammographique.

Bibliographie

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