sarcina prematura si prelungita

33
MODIFICĂRI DE DURATĂ ALE SARCINII

Upload: enache-stefania-camelia

Post on 28-Sep-2015

90 views

Category:

Documents


4 download

DESCRIPTION

1

TRANSCRIPT

  • MODIFICRIDEDURATALESARCINII

  • Diagnosticiconduitnnatereaprematur

  • Definiie: Prin naterea prematur se nelege naterea care survine ntre 28 i 37 sptmni complete de amenoree. Nou-nscutul prematur este definit de OMS (1948) ca fiind nou nscutul expulzat (extras) ntre 28 i 37 de sptmni, avnd o greutate cuprins ntre 1000-2500g i o lungime de minimum 35 cm. Aceste criterii de prematuritate funcioneaz n prezent i la noi n ar. S-au fcut progresele deosebite n recuperarea nou- nscuilor cu greuti mai mici de 1000 de grame. Pentru seciile de nou nscui performante, prezena semnelor de via (bti cardiace, pulsaii ale cordonului ombilical, contractura muscular la stimuli externi) sunt suficiente pentru a recurge la reanimarea i recuperarea produsului de concepie.

  • Diagnostic Se consider ameninare de natere prematur(ANP) situaia n care apar ntre sptmna 28-37 CUD nsoite de modificri cervico-segmentare minime +/- metroragii; i care n absena tratamentului tocolitic evalueaz de obicei spre travaliu i natere prematur; n cazul amendrii CUD, sarcina i va continua evoluia.

  • n vederea diagnosticului de ANP se va evalua la: - examenul clinic: - caracteristicile CUD : - frecvena, intensitatea, durata, tendina de sistematizare - examenul cu valve: - pierderea de snge sau LA; - eliminarea dopului gelatinos. - tueul vaginal: - colul uterin : - consistena (ferm, moale), poziia (anterior, intermediar, posterior ; - lungimea (lung, scurtat, aproape ters) -deschiderea (nchis, OE deschis, canal cervical permeabil la index-ambele orificii deschise, existena dilataiei); - segmentul inferior-format, grosime; - prezentaia-nivelul prezentaiei: sus situat, mobil, aplicat, fixat, angajat, cobort; - starea membranelor: intacte sau rupte.

  • Elemente de prognostic favorabil (risc sczut de natere prematur) sunt considerate: - Col situat posterior, lung, nchis, de consisten ferm; - Segment inferior gros, neformat; - Prezentaie sus situat; - Membrane intacte; - Absena pierderilor vaginale de snge; - Contracii rare, nesistematizate, de intensitate sczut.

  • Elemente de prognostic nefavorabil (risc crescut de natere prematur) sunt reprezentate de: - Col situat n centrul escavaiei, moale, incomplet ters sau dilatat (poziia intermediar sau anterioar a colului); - Segment inferior format subiere, ampliat de prezentaie; - Prezentaie angajata sau cobort; - Membrane fisurate sau rupte; - Pierderi vaginale de snge semnificative sau persistente; - Contracii cu tendina de sistematizare care devin din ce n ce mai frecvente i mai intense.

  • Conduitannatereaprematur

    1) Profilaxia naterii premature

    Profilaxia naterii premature are ca obiectiv recunoaterea factorilor de risc i intervenia pentru anularea lor. La prima consultaie prenatal (ideal nainte de 12 S ) se vor evalua factorii de risc pentru NP prin calcularea scorului de risc. Cel mai utilizat este coeficientul de risc Papiernik, care ia n calcul factorii socio-economici, modul de via, antecedentele gravidei, patologia asociat sarcinii i datele examenului clinic.

  • Pentru gravidele cu risc crescut, (scor > 5) se recomand: - supraveghere prin consultaii periodice: anamneaza, examen clinic, ecografie, examene biologice; - diagnosticarea i tratarea afeciunilor asociate; - repaus prelungit la pat n decubit lateral stng i evitarea eforturilor fizice; - hidratarea corespunztoare pentru optimizarea fluxului sanguin uterin; - renunarea la fumat; - interzicerea raporturilor sexuale dup sptmna 20; - efectuarea cerclajului colului uterin n caz de incompeten cervicoistmic.

  • 2)Tratament n ameninare de natere prematur APN

    Tratamentul se bazeaz pe urmtoarele principii : - internare obligatorie - repaus obsolut la pat (decubit lateral stng); - tratament tocolitic; - evaluare prin examen anamnestic i clinic riguros (general i obstetrical); - evaluare ecografic a viabilitii fetale - VG ,numrul feilor, dimensiunile i morfologia fetal ,prezentaie ,volumul LA ,localizarea placentei.

  • Dac s-a stabilit diagnosticul de ANP, se vor suplimenta investigaiile pentru: - urmrirea micrilor respiratorii fetale considerndu-se c existena micrilor respiratorii fetale indic improbabilitatea declanrii travaliului; - depistarea unei eventuale etiologii infecioase precum: - examenul bacteriologic al secreiei vaginale, culturi din col (pentru B-streptococi, genococi i chlamidii); - teste pentru bacteriuria asimptomatic, urocultura, tablou hematologic complet, proteina C reactiv ; -amniocenteza urmat de culturi din LA se va practica n caz de suspiciune de chorioamniotit; - diagnosticul RPM

  • Tratamentul tocolitic n momentul actual nu exist nici o metod farmacologic capabil s stopeze travaliul odat ce acesta s-a declanat. n schimb, n tratamentul ANP diferite substane i-au dovedit eficiena. Agenii simpatomimetici Reprezint medicaia tocolitic cea mai eficient. Se prefer substanele de generaia a II-a, cu selectivitate crescut pentru receptorii beta 2 miometriali, evitndu-se astfel afectele cardiovasculare prin stimularea concomitent a receptorilor beta 1.

  • Contraindicaii: Nu se vor administra beta simpatico mimeticele n: - afeciuni cardiace: tahiaritmii, miocardita, cardiomiopatie obstructiv, cardiopatii severe decompensate, afeciuni coronariene; - tireotoxicoza; - hipercalcemie; - hemoragii genitale-(placenta praevia, dezlipirea prematur de placent normal inserat); - DZ decompensat; - Glaucom; - disfuncii hepatice i renale; - HTA necontrolat; - HTA sever; - oc; - tulburri psihice.

  • Efectele adverse S-au constatat urmtoarele efecte adverse: - materne: palpitaii, tremor, greuri, vrsturi, cefalee, agitaie, discomfort respirator, ischemie miocardic (rar), hiperglicemie. - fetale prin traversarea de ctre betamimetice B a placentei, i deteminarea la ft i n.n. de: - tahicardie, - hipoglicemie neonatal (consecutive hiperglicemiei materne frecven i grav n cazul tocoliziei acute, necesitnd terapie prompt), - ileus meconial (ziua 2-a).

  • Supravegherea administrrii B-simpaticocomimeticelor n supravegherea administrrii B-simpaticocomimeticelor se vor urmri: - TA ; - Frecvena cardiac matern; - Apariia semnelor de decompensare cardiac. EPA poate apare ca urmare a supranclcrii lichidiene prin perfuzie; - Aspectele EKG, ecocardiografie; - Ionograma (risc de hipopotasemie) ; - Auscultaia BCF (nregistrare CT).

  • Rezultate Eficiena terapeutic este probat prin sistarea CUD dup maxim 24-48 h de la debutul terapiei. Efectul asupra gestaiei este variabil, unele sarcini ajungnd la termen. n cazul sarcinilor
  • Se consider contraindicaii absolute situaie n care nu se vor administra tocolitice : - suferina fetal grav, - malformaii fetale severe, ft neviabil, corioamniotita, - moarte intrauterin a ftului, - boli grave materne care contraindic meninerea sarcinii.

    Contraindicaiile relative sunt : - hemoragia matern (din placenta praevia); - suferina fetal cronic; - I.C.I.U.( insuficiena de cretere intrauterin).

  • 3 .Tratament adjuvant pentru profilaxia complicaiilor la ft Administrarea corticosteroizilor (CS) la gravid pentru a accelera maturarea pulmonar a ftului se indic n cazul ANP sau travaliul prematur ce survine ntre 28-34 S. Se utilizeaz: Betametazona (Celestone) sau Dexametazona Pentru ca tratamentul s fie eficient, naterea trebuie s survin la minimum 24h dup ncetarea administrrii. Efectul dureaz 7 zile. Dac naterea nu s-a produs n acest interval, se va repeta administrarea aceleai doze. Profilaxia hemoragiilor intraventriculare se poate realiza prin administrarea la mama a vitaminei K (fitomenadiona).

  • Conduita n NP Declanarea travaliului prematur poate fi: - Spontan : - n urma eecului terapiei tocolitice; - n urma RPM.

    -Provocat prin inducie medicamentoas impus n anumite condiii patologice (RPM neurmat de declanarea spontan, suferina fetal etc.)

  • Naterea pe ci naturale reprezint un stres major pentru prematur care este caracterizat printr-o fragilitate particular . n cazul prezenei unei patologii materno-fetale ce a stat la baza NP, stressul naterii se suprapune peste agresiunea etiologic prexistent. n general nainte de sptmna 26-28 se prefer naterea pe cale vaginal. ntre sptmna 28-34 se opteaz mai frecvent pentru operaia cezarian, aceasta efectundu-se n interes fetal. Dac totui femeia nate pe cale vaginal, conducerea travaliului nu difer major fa de conducerea travaliului la termen.

  • Operaia cezarian are urmtoarele indicaii: - prezentaii distocice-craniene deflectate, prezentaii transverse; - prezentaia pelvian; - suferina fetal - imposibilitatea declanrii medicamentoase a travaliului; - existena unor condiii obstetricale speciale precum placenta praevia . n caz de prematuritate nu se face prob de travaliu.

  • 3) ngrijirea prematurului Sala de natere trebuie s asigure condiii adecvate desfurrii naterii i efecturii primelor manevre de ngrijire a prematurului. Temperatura trebuie s fie de 26 grade C i trebuie respectate condiiile de asepsie. Imediat dup natere, se efectueaz aspirarea secreiilor din cile respiratorii superioare, iar nou nscutul este ters cu scutece calde, i va fi plasat sub o surs de cldur radiant. Nou nscutul va fi examinat sumar (examenul clinic minuios se va efectua n salonul special, n condiii de siguran pentru prematur i n momentul cnd starea clinic o permite).

  • n salonul de prematuri tendina de hipotermie este combtut prin asigurarea confortului termic oferit de temperatura adecvat n salon i dac este cazul, de plasarea prematurului n incubator, la o temperatur de 32-34 grade C i umiditate de 50-60%. Deficiena funciei respiratorii se combate prin dezobstrucia cilor aeriene, plasarea nou-nscutului n decubit lateral, n poziie uor ridicat i administrarea la nevoie de oxigen n incubator sau izolet. Cazurile grave pot necesita ventilaie cu presiune pozitiv pe balon i masc sau ventilaie asistat. Predispoziia la hemoragii se previne i prin administrarea de vitamina K . Protecia antiinfecioas este asigurat prin crearea seciilor cu circuit i personal, separat pentru prematuri, echipament de protecie pentru personal, igiena strict a minilor i dezinfectarea dup fiecare examinare sau manipulare a copilului, utilizarea instrumentarului i scutecelor sterile, dezinfecie curent i ciclic a saloanelor, incubatoarelor, paturilor i izoletelor i administrarea antibioterapiei la cazurile selectate.

  • Alimentaia prematurului

    Prematurul se caracterizeaz prin nevoi energetice mari n contrast cu deficienele de digestie, absorie i metabolizare. Necesitiile energetice: 58-68 kcal/kg/zi sunt cheltuite pentru ntreinerea organismului iar 41-51 kcal/kg/zi sunt reinute pentru sinteza de noi esuturi. Necesitiile de lichide variaz de la 60 ml/kg (ziua 1) la 130 ml/kg/zi ( n ziua a 7-a de via). Necesarul de proteine este de 35g/kg/zi. Necesarul de lipide este de 2-2,5 g/kg/zi, din care 50% sunt acizi grai nesaturai i 50% sunt acizi grai saturai. Necesarul de glucide este de 8g/kg/zi pn la 12 g/kg/zi. La prematur se indic alimentaia precoce, la 2-3 ore de la natere, pe cale enteral, cu sol glucoza 5% apoi continuat cu lapte n situaia n care starea copilului o permite.

  • Metodele de alimentaie depind de gradul de prematuritate. Prematurul cu vrsta gestional mai mare de 35 sptmni este capabil s sug la sn sau biberon. Prematurul cu vrsta gestional sub 35 de sptmni poate fi alimentat cu ajutorul tehnici de gravaj pe sonda nasogastric. Avantajul acestei metode este acela c previne aspirarea laptelui de cile respiratorii i efortul fizic. Alimentaia parenteral cu glucoza 5-10% este indicat la prematurii cu greutate sub 1.500 gr. sau la cei cu detres respiratorie. Dac alimentaia parenteral trebuie aplicat timp mai ndelungat se pot administra amestecuri de aminoacizi, carbohidrani, grasimi i soluii electrolitice. Alimentaia parenteral se poate asocia cu alimentaia enteral, aceasta din urm fiind progresiv crescut, n funcie de tolerana digestiv, pn la trecerea pe alimentaie per os complet. Numrul de mese este de 7/zi la prematurul de gradul I i de 8-10 mese/zi la prematurul de gradul II-IV

  • Sarcinaprelungit

    Definiie: Sarcina prelungit este sarcina cu durat ce depete 42 de sptmni sau 294 zile numrate din prima zi a ultimei menstruaii (dup OMS i FIGO). Unii autori consider ns c depirea termenului ncepe dela sfritul sptmnii a 41-a sau dup ziua a 287-a. Sinonime: sarcin cu termen depit, sarcin suprapurtat, sarcin postmatur. Incidena sarcinii prelungite este de: 3 12%. Aproximativ 80% dintre gravide nasc ntre 38-42 sptmni, 10% nasc prematur, restul de 10% nasc dup sptmna a 42-a.

  • Etiologia este neprecizat. Cele mai frecvente cauze ale unei sarcini posibil prelungite sunt: imposibilitatea gravidei de a-i aminti exact data ultimei menstruaii, lungimea variabil a fazei proliferative, ceea ce face ca data ovulaiei s varieze cu zile sau sptmni. Au mai fost incriminai factori materni, fetali i genetici precum: anomalii cervicoistmice, vrsta mamei prea naintat sau prea tnr, multiparitatea i multigestaia, predispoziia pentru sarcin prelungit, diverse afeciuni materne, malformaii fetale (anencefalia fr hidramnios), deficitul de sulfataz placentar, anomalii ale sintezei prostaglandinelor.

  • Consecinele prelungirii sarcini se manifest: -Asupra lichidului amniotic: - scderea volumului. - modificarea culorii i compoziiei - Asupra placentei prin senescena - Asupra ftului prin: - Macrosomia de 3 7 ori mai frecvent. - Sindromul de postmaturitate Sindromul are trei grade: - Gradul I: modificri cutanate: piele zbrcit, descuamat, indice ponderal sczut ; - Gradul II: gradul I + impregnare cu meconiu a pielii i membranelor; - Gradul III: gradul II + coloraie glbuie a pielii i anexelor fetale;

  • Riscurile depirii termenului constau n : Riscuri Materne : - Morbiditatea i mortalitatea matern sunt crescute prin : - complicaiile mori fetale intrauterine; - complicaii ale declanrii i evoluiei travaliului; - manevre obstetricale i chirurgicale mai frecvente.

    RiscuriFetaleianume: - Mortalitatea perinatal (decesele din timpul travaliului i din perioada neonatal) prin frecvena crescut a suferinei fetale acute, aspiraie de lichid amniotic meconial i manevre instrumentale. Perioada de risc maxim este cosiderat a fi debutul travaliului

    - Morbiditatea perinatal este generat de consecinele insuficienei placentare i macrosomiei (traumatisme obstetricale, suferin fetal acut, aspiraie de meconiu, hipoglicemie, hipotermie, policitemie).

  • Diagnosticulclinicimplic: - Anamneza corect i amnunit orientat spre stabilirea regularitii i a lungimii ciclului menstrual, data ultimei menstruaii, contactul sexual fecundant unic, data primelor micri fetale, identificarea unui fals travaliu la termenul presupus al naterii.

    - Examenul fizic repetat

    - Echografia poate fi folosit pentru stabilirea vrstei sarcinii

  • Evaluareaparaclinicafeilorpostmaturiserealizeazprin:

    1. Cardiotocografia n timpul testului nonstres i a testului contraciilor la stress.

    2. Profilul biofizic fetal se bazeaz pe studiul a cinci componente: testul nonstres, micrile respiratorii fetale, micrile active fetale, tonusul fetal i cantitatea de lichid amniotic. Fiecrui criteriu i se acord un punctaj dela 0 la 2 (scorul biofizic). Scorurile 8, 9, 10 sugereaz o stare bun a ftului.

  • Conduitaobstetrical Poate fi expectativ sau activ, de inducerea naterii. Deciziile trebuie luate n acord cu mama i cu partenerul acesteia.

    Conduita expectativ - Este propus ntre 39 sptmni i 40 sptmni i 6 zile - Este cazul sarcinilor care nu prezint nici o complicaie i pentru care nu se recomand o declanare programat a naterii. - Din sptmna 39 se urmrete maturizarea cervical i greutatea fetal. - n cazul asocierii altor factori de risc precum hipertensiune, diabet, restricie a creterii intrauterine, macrosomie, hidramnios, sarcin multipl se procedeaz la o supraveghere fetal strict sau la o natere programat. - Metodelor de supraveghere cuprind de regul asocierea ecografiei cu examenul colului i testul nonstres. - Prezena deceleraiilor la testul nonstres impune controlarea indicelui amniotic. - Un oligoamnios este o indicaie de declanare a naterii, oricare ar fi valoarea profilului biofizic, chiar i n prezena unei cardiotocograme normale. - Un scor biofizic peste 8 garanteaz bunstarea fetal pentru 48 ore. - Un scor 6 impune un control peste 12 ore. Un scor mai mic sau egal cu 4 impune o decizie terapeutic rapid.

  • Conduita activ La 41 42 sptmni de sarcin se opteaz de obicei pentru o natere programat. Cazurile beneficiaz de perfuzia ocitocic, cu rezultate optime cnd colul este maturat. Colul imatur beneficiaz de tratamentul cu gel de prostaglandin E2 (Prostine E2) care l nmoaie i induce travaliul.