sangramento na gravidez

5/14/2018 sangramento na gravidez - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/sangramento-na-gravidez 1/88

SANGRAMENTOSNA

GRAVIDEZAcadêmica:AnaJúliaBarrosDiniz

Preceptora:MariadoCarmoTolenno

Fevereiro/2012

FaculdadesUnidasdoNortedeMinas–FUNORTEInstutodeCiênciasdaSaúde–ICS

CursoMédico11ºPeríodo–InternatoGinecologiaeObstetrícia



SangramentosnaGravidez

1ªMetade

Abortamento

GravidezEctópica

DTG

OutrasCausas

2ªMetade

DPP

Placentaprévia

RoturaUterina

RoturadaVasaPrévia

RoturadoSeio

Marginal



SUMÁRIOPRIMEIRAMETADE

• Abortamento

– Formasclínicas

– IncompetênciaIstmocervical

– Esvaziamentouterino

• GravidezEctópica

• Doençatrofoblásca

gestacional

– Molahidaforme

SEGUNDAMETADE

• DPP

• Placentaprévia

• RoturaUterina

• RoturadeVasaPrévia

• Roturadoseiomarginal



SANGRAMENTOSDA1ªMETADEDAGRAVIDEZ

CONCEITO:Perdadesanguepelosgenitaisexternosdentrodoreferido

período,oquesempretraduzanormalidade.



ABORTAMENTO



DefiniçãoeIncidência

• Interrupção da gestação com feto pesando<500goucomIG<20semanas.

• Abortamento≠Aborto

• Amaioriaocorreantesdas8semanas(~95%)(CORRÊA,MD)



Eopatogenia

• Anomaliascromossômicas

• Anomaliasuterinas• Distúrbiosendócrinos

• SAAF

• Drogas• Infecções



FatoresdeRisco

• Idadematerna

• Usodedrogas

• Intervalointergestacionalcurto

• Medicações

• Abortamentosprovocadosprévios

• Baixopesoouobesidadematernos



FormasClínicas

• Os abortamentos espontâneos podem ser

classificadosemcincogrupos:

– Ameaçadeabortamentoeabortamentoiminente

– Abortamentoinevitável

– Abortamentoemevolução,completoeincompleto

– Abortamentoredo – Abortamentoderepeção



AmeaçaeAbortamentoIminente

• Ameaçadeabortamento

– Levesangramento+cólicas

– Dor suprapúbica+pressão

pélvica

– Colo:inalterado

• Abortamentoiminente

– Sangramento volumoso +coágulos+cólicas

– ÚterocompavelcomIG

– C o lo : a pa g ad o , c o mpossíveldilatação

1ºTrimestre!



• AmeaçaeAbortamentoIminente–Conduta:

– Repousorelavo

– Absnênciasexual

– Analgesiaeanespasmódicos

– Apoiopsicológico



AbortamentoInevitável

– 3formasdeapresentação

– Sangramentovolumoso+coágulos+LAnocanal

– Dilataçãocervical+úterodiminuído

– US: descolamento decidual + hematoma

retrocorial,sacogestacionalirregulareBCF

• Conduta=Esvaziamentouterino

70%=1ªs8sem!!



AbortamentoemEvolução

– Sangramento+Cólicaspersistentes

– Embrião/feto no canal cervical ou cavidade

vaginal

• Conduta: – Remoçãodoovo+esvaziamentouterino



AbortamentoCompleto

– Diminuiçãosúbitadosangramentoecólicas

– Úteroinvoluído,colofechado

– US:espessuraendometrial<15mm

• Conduta:

– Observação

Até8sem!



AbortamentoIncompleto

– Sangramentointermitente

– Úteroamolecido,aumentado,colodilatado

– US:Retençãodacoriodecídua

• Conduta:

– Esvaziamentouterino



AbortamentoIncompletoInfectado

– ComplicaçãodoAI

– Dor hipogástrica, febre, corrimento vaginal

fédo±sinaisdechoquesépco,peritonite

– Útero amolecido, mobilidade diminuída, coloentreaberto,doràmobilizaçãodocolo



– Estadiamento

• I:infecçãolimitadaàcavidadeuterina

• II:pelviperitonite

• III:sepse±choque

– US: Restos ovulares e/ou coleções purulentasnofundodesacodeDouglas

• Conduta:

– Fluidoterapia+AnbiócosIV+Cirurgia



AbortamentoRedo – Sangramentodiscreto;Coloimpérvio

– Regressãodosfenômenosgravídicos

– US: Saco gestacional irregular, alterações davesículavitelina,BCF

• Conduta:

– <12semanas:esvaziamentouterino

– >12semanas:amadurecimentocervical+ocitócitos+curetagem



AbortamentodeRepeção

• ≥3episódiosconsecuvosdeabortamento.

• PrimárioouSecundário• Riscodeabortamentosubsequente

• Causas



AbortamentodeRepeção

• Abordagem:

– Cariópo

– Perdasno2ºtrim:excluiralteraçõesmulerianas

– PesquisarSAAF

– Descartar:insuficiênciadocorpolúteo,DMe

reoidopaas



IncompetênciaIstmocervical

• Falênciadosistemaoclusivouterino

• 13% dos abortamentos de repeção no 2ºtrimestre(CORRÊA,MD)

• Mecanismosdeinterrupçãodagravidez:

– Dilataçãoistmocervical

– Contaminaçãodasmembranas

hp://colunainconnenciaistmocervical.blogspot.com/2010/12/ecografia-diagnosco-iic.html

2ºTrimestre




• Fatorespredisponentes:

– Amputaçõesaltasdocoloprévias

– Dilataçõesrudesdocoloparacuretagem

– Partosanterioreslaboriosos

– Fatorescongênitos:dielesbestrol

– Contraçõesuterinasanômalas




• Diagnósco

HISTÓRIACLÍNICA

DuranteaGravidez ForadaGravidez

ExameFísico

+US

Testedavelade

Hegar±

Histeroscopia



IncompetênciaIstmocervical• Tratamento

– Cerclagemelevaoudeurgência.

• Contra-indicações

– Dilatação>4cm

– Malformaçõesfetaisincompaveiscomavida

– Infecçãocervicalouvaginalpurulenta – RPMO

– IG>24semanas



hp://www.cerclagem.com.br/page_43.html

hp://www.cerclagem.com.br/relato_de_caso_14.html



EsvaziamentoUterino

• <12semanas:curetageme/ouAMIU

• >12semanas:expulsãofetal+curetagem

• Sefornecessáriadilatação:

Laminárias.WilliamsObstetrics

DilatadordeHegarWilliamsObstetrics



Ocitocina

• Ttocirúrgicos:Curetagem,AMIU

• Ttoclínico:ocitocina,misoprostolVG



GRAVIDEZECTÓPICA



IntroduçãoeIncidência• Oovoseimplantaesedesenvolveforada

cavidadeuterina:

• Importantecausademortematerna(13%-EUA)

edeproblemasparaaferlidade

Tubária–98,3%

Ovariana–0,15%

Abdominal–1,4%

CanalCervical–0,15%

hp://www.portalsaofrancisco.com.br/alfa/gestantes/gravidez-nas-trompas.php

(CORRÊA,MD)



FatoresdeRisco

• Idadematerna

• Cirurgiatubáriaanterior

• GE/abortamentoprévio

• DIP

• Alteraçõesanatômicas

tubárias

• Exposiçãoao

dieleslbestrol

• Tabagismo

• Reproduçãoassisda

• Hiperouhipoavidadedo

ovo



GravidezTubária

• LocalizaçãomaisfrequentedaGE.

• Sintomasiniciaisinespecíficos;podeevoluircomroturatubária

• Sintomasclássicos: – Dorabdominal,amenorréiaesangramentovaginal

Ampular–79,6%

Fimbrial–6,2%

Cornual–1,9%Ístmica–12,3%

hp://fatalidades-fulidades.blogspot.com/2007/12/gravidez-tubria.html



GravidezTubária

• Possíveisevoluções:

– Morteereabsorçãodoembrião

– Abortamentotubário

– Roturatubária

– Evoluçãoparaotermo



GravidezTubáriaANAMNESE • Atrasomenstrual

• Dorpersistenteembaixoventre• Sangramentogenitalleve

EXAMEFÍSICO • Massaanexialpalpável• Doràpalpaçãodoúteroeanexos• ÚteromenorqueoesperadoparaIG• Seruptura=instabilidadehemodinâmica• SinaisdeLaffont,CulleneProust

US • Sacogestacionalextrauterino• Massaanexialheterogêneaseparadadoovário• Líquidolivrenapelve

• Sinaldoanelaodoppler

CULDOCENTESE • Hemoperitônio=sangueescuro+coágulos

D.HORMONAL • β-hCG=níveismenores,estáveisoudiminuindo• Progesterona<5ng/ml

LAPAROSCOPIA • Diagnóscaeterapêuca



RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132




GravidezTubária

• Diagnóscodiferencial

ANEXITE • Dorabdominaldifusa+Hipertermia+secreçãovaginalpurulenta

• VHSaumentadoedetestesdegravidez(+)

TORÇÃOCISTOOVARIANO

• Úterodetamanhonormal+massacísticaemumdosanexos

• β-hCGnegativo

ROTURAFOLÍCULOOVARIANO

• Úteronãogravídico+massaspélvicas• Culdocenteseàpodeser(+)!



GravidezTubária

• Tratamento: – Condutaexpectante:

• β-hCHem24he48h+USsemanal

– Clínico:

• Metotrexato,50mgIM+β-hCHanteseno4ºe7ºdia

ÍNDICEDEELITO-CAMANO

PARÂMETROS 0 1 2

β-hCH >5000 1500-5000 <1500

Imagem Embriãovivo Aneltubário Hemossalpinge

Diâmetro >3cm 2,6-3cm <2,5cm

Doppler Riscoelevado Riscomédio Riscobaixo



GravidezTubária

• Tratamentocirúrgico

– VideolaparoscopiaouPfannesel

– Laparotomiamediana

– Tromparotaounãodesejaengravidarnovamente

• Salpingectomiatotalouparcial

– Trompaíntegra+desejodeengravidar• Salpingostomialinear

• Salpingectomia parcial com anastomose termino-

terminal



DOENÇATROFOBLÁSTICAGESTACIONAL–MOLAHIDATIFORME

DoençaTrofobláscaGestacional:

• Molahidaforme

• Molahidaformeinvasora

• Coriocarcinoma• Tumortrofobláscodesíoplacentário

• Miscelânea



IntroduçãoeIncidência

• Degeneração trofoblásca após gestação

tópicaouectópica.

• Ocidente:1:1000a1:2000gestações

• Molahidaforme – Completa

– Parcial

hp://anatpat.unicamp.br/lamgin29.html



FatoresdeRisco

• Idadematerna

• Molahidaforme

• Inferlidade

• Outros



MolaCompleta

• de elementos fetais; maior frequência de

apias

• Degeneraçãohidrópicadasvilosidadescoriônicas• Somentecromossomospaternos

23x 46xx

46xx

46xx23x



MolaParcial

• Ó v u l o n o r m a l f e c u n d a d o p o r 2espermatozóidesou1espermatozóidediplóide

• Duaspopulaçõesdevilosidades

• Fetosemprepresente

23x

69xxy

69xxy23x

23y 23y

23x23x

Rev.chil.obstet.ginecol.v.75n2Sanago2010



ManifestaçõesClínicas

• Sangramento intermitente + Útero grande,

indolor

• Hiperêmesegravídicaà26%doscasos• HAeproteinúriaà20%doscasos

• Eliminaçãodevesículasà“cachosdeuva”

• Complicações



Diagnósco

• US

– MHC:Ecosamorfos+embrião±cistostecaluteínicos

– MHP:Ecosdispersos+embrião/feto+cordãoumbilical

• β-hCG

– MHC:>100-200000mUI/ml

– MHP:≤100000mUI/ml(10%>)




MOLAPARCIAL



hp://eurp.books.officelive.com/20100102.aspx

J.Bras.Patol.Med.Lab.vol.47no.2RiodeJaneiroApr.2011

hp://anatpat.unicamp.br/pecasgin32.html RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132

MOLACOMPLETA



CompletaXParcial

CARACTERÍSTICA COMPLETA PARCIAL

Clínica Abortamentoespontâneo

Abortamentoretidoouespontâneo

IG 16-18semanas 18-20semanas

US Ecosamorfosintrauterinos

Ecosdispersosplacentários+feto

CistosTecaluteínicos Comuns Raros

Tamanhouterino GrandeparaIG PequenoparaIG

Complicações Frequentes Raras

β-hCG ++++ +

Comportamento 8-29%àTTG <5%àTTG



Conduta

• Avaliarcomplicações

• Imunoglobulina

• Esvaziamentouterino – Vácuoaspiração

– Histerectomia



ControlePós-molar

• β-hCG semanal até 3 dosagens consecuvas

negavasàmensalaté6-12meses• US:nãoéronadeacompanhamento

• Rxdetórax

• Contracepção



RiscoParaDoençaPersistente

• Molainvasoraoumetástases

• Sinaisdehiperplasiadotrofoblasto



RiscoParaDoençaPersistente

• QTx:

– EstadioIouIIbaixorisco=Mono-QTx

– EstadioIIaltorisco,IIIouIV=Poli-QTx



SANGRAMENTOSDASEGUNDA

METADEDAGRAVIDEZ

Tais gestações apresentam elevados índices de prematuridade e

mortalidade,qdocomparadosagestaçõessemsangramento.



DESCOLAMENTOPREMATURODAPLACENTA




• SeparaçãodaplacentaemgestaçãocomIG>20semeantesdaexpulsãofetal

• 1-2%dasgestações+20%ocultos(CORRÊA,MD)

• 3formasclínicas



FatoresdeRisco

• Usodedrogas

• Estadoshipertensivos

• Idade,paridade

• Gestaçãomúlpla• Corioamnionite,RPMO,Polidramnia



Fisiopatologia1)Sangramento

• Sangramento no interior da decídua à

HematomaretroplacentárioàDescolamento

abrupto + “cratera”à

Aumento da áreadescolada + extravasamento sanguíneo +

aumentodocoágulo

Círculovicioso!!

• Áreadescolada≥50%=Mortefetal



Fisiopatologia2)HipereHipotoniaUterina

• Sangue=irritante!àcontrações+hipertonia

• Hipotonia

• ÚterodeCouvelaire

WilliamsObstetrics



Fisiopatologia3)Coagulopaa

• Consumodefatoresdecoagulação+Fibrinólise

• Coáguloretroplacentário+CIVD

• F i b r i n o g ê n i o s é r i c o d i m i n u í d o +trombocitopenia



Classificação

• I:Dxpós-parto=coágulosformandoacratera

• II:Sangramentoleve+Hipertonia+Sofrimento

fetal• III: Sangramento importante + sofrimento/

mortefetal

• IV:Hemorragiaretroplacentária+descolamento

degrandeárea+hipertonia+mortefetal.



Diagnósco

• Clínico:

– DorAbintensaesúbita

– Sangramentointenso+coágulos – Taquissistolia–hipertoniauterina

– DiminuiçãooudoBCF

• US:

– Coáguloretroplacentário



Tratamento

• Amniotomia

• Fluidoterapia

• Resoluçãodagestação

• Monitorização

• Transfusões

• Complicações



PLACENTAPRÉVIA




• Implantação da placenta sobre o oriciocervicalinterno

• Principal causa de sangramento no 3º

trimestre.

• Ocorre em até 1% das gestações quealcançamo3ºtrimestre.

Apósa28ªsemana!

Cl ifi ã



Classificação

Marginal

Parcial

Completa

hp://accessmedicine.net/search/searchAMResultImg.aspx?rooerm=placenta+previa&rootID=26389&searchType=1



Patogenia

• Alteraçõesdadecíduabasal

• “Procura” de melhores condições para anutriçãofetal

• Inserçõesheterotrópicasdocordãoumbilical



FatoresPredisponentes

• Mulparidade

• Idade

• Curetagensanteriores• Gravidezgemelar

• Alteraçõesuterinas

• Cesarianasanteriores

• Ovohipoavo

• Tabagismo

Diagnósco



Diagnósco

• Sangramentovermelhovivo,indolor,deinícioe

cessarsúbitos

• Finaldo2ºouaolongodo3ºtrimestre

• Toquevaginal=C.I.

• US±Dopplerfluxometria

hp://www.meddean.luc.edu/lumen/MedEd/Radio/curriculum/OBGYN/Placentaprevia1.htm



DiagnóscoDiferencialCARACTERÍSTICA DPP PP

Início Súbitoegrave Insidioso,progressivo

Hemorragia Única,dolorosa Visível,intermitente,indolor

Dor Presente

Sangue Escuro Vivo(rutilante)Anemia +gravedoqueaparenta Proporcionalàperdadesangue

Sofrimentofetal Graveeprecoce Outardio

Hipertonia Típica

Hipertensão Típica Rara

Amniotomia Nãoalterahemorragia Diminuihemorragia

Metrossístole Diminuiahemorragia Aumentaahemorragia

USG Dispensável ConfirmaoDx



Tratamento

>37Semanas• Interrupçãodagravidez

• Cesariana

• ViavaginalàPPmarginal+apresentaçãocefálica

<37semanas• Internação

• Repousorelavo

• CIcoitoetoque• Corcoterapia+tocolícos

SN

• SuplementaçãodeFee

Ácidofólico

VerIG!!

Intensidadedosangramentoe

condiçõesmaternas!!



Complicações

Maternas

• Hemorragia

• Choque• Infecção

• Óbito

Fetais

• Prematuridade

• RPMO

• Apresentaçõesanômalas

• Mortalidadeperinatal=10-20%



ROTURAUTERINA




• Rompimentoparcialoutotaldomiométrio

• Frequência é inversamente proporcional à

qualidade da assistência pré-natal, e

principalmente,duranteoparto.

• 0,05%dasgravidezes(CORRÊA,MD)



FatoresdeRisco

• Cirurgiasetraumasuterinos

• Malformaçãocongênita• Malformaçõesuterinas

• Hipercontralidadeuterina

Cesariana

Induçãodoparto



ClassificaçãoeClínica

• IminênciadeRoturaUterina

• RoturaUterinaParcial

• RoturaUterinaTotal



Momentos...

NaGravidez

• EspontâneaouTraumáca

• 2 massas no abdome:

útero + feto com BCF

inaudível

• Laparotomia + ATB +Hemotransfusão

NoParto

• EspontâneaouProvocada

• Enfraquecimentodaparedeuterina

• Partoobstruído

• Localderotura

• Roturacomplicada



Tratamento

• Idenficaçãorápida=“Prevenção”

• Intervençãocirúrgicaimediata=laparotomia

– Rafiauterina

– Histerectomia

Dorabruptaeintensa+Choquehipovolêmico+ParadanoTP+Elevaçãodaapresentaçãofetal



ROTURADAVASAPRÉVIA



Introdução

• Rotura de vasos fetais

das membranas que

atravessam a região do

oriciointerno

• Poucocomum

• Frequentementelevaaoóbitofetal



QuadroClínicoeFatoresdeRisco

• Risco de rotura dos VP qdo da amniotomia ou

amniorrexeàexsanguinação+sofrimentofetal

=Riscodevida!!

• FatoresdeRisco

– Inserçõesmarginaisdocordãoumbilical

– Placentasbilobadas

– Placentassuscenturiadas

– Placentadelocalizaçãobaixa



Diagnósco

• US + doppler à Rastreamento de VP naspctescom:

– Placentaçãobaixa**

– Placentabilobada,suscenturiada – Gravidezporreproduçãoassisda

Rev.Bras.Ginecol.Obstet.vol.23no.7RiodeJaneiroAug.2001 hp://drugster.info/medic/term/vasa-previa/



Conduta

• Prognósco pior quando a veia umbilical é

acomeda

• Interrupçãodagestação(CESARIANA)naspctes

com≥36semanas

– Roturademembranas,TP,sangramentovolumoso



ROTURADOSEIOMARGINAL

I d ã



Introdução

• Causa frequente de hemorragia no 3ºtrimestre

• Formado pela borda periférica do corpoplacentário, que circunda a placenta,coletandosanguevenosomaterno.

ó



DiagnóscoeTratamento

• Sangramento vaginal indolor, vermelho vivo,

depequenamonta,connuo

• US:FazoDxdiferencialcomPP

• PodeevoluircomDPP

• TTO:Omesmodaplacentaprévia

f ê



Referências• Noçõesprácasdeobstetrícia/MárioDiasCorrêa,VictorHugodemELO,Regina

Amélia L. P. de Aguiar, Mario Dias Corrêa Junior, editores. 14ª ed. – BeloHorizonte:COOPMED,2011

• WilliamsObstetrics/Cunningham,F.Gary-Leveno,KennethJ.-Bloom,StevenL.-Hauth,JohnC.-Rouse,DwightJ.-Spong,CatherineY.23ªed,2010.

• Protocolodoacolhimentocomclassificaçãoderiscoemobstetríciaeprincipaisurgênciasobstétricas/SecretariaMunicipaldeSaúdedeBelhoHorizonte,2010

• AssistênciaPré-natal:ManualdeOrientação/FEBRASGO,2000

• ANDRADE, Jurandyr Moreira de. Mola hidaforme e doença trofobláscagestacional.Rev.Bras.Ginecol.Obstet.,RiodeJaneiro,v.31,n.2,Feb.2009.

• RIOS, Lívia Teresa Moreira.Anormalidades do primeiro trimestre da gravidez:ensaioiconográfico.RadiolBras.2010Mar/Abr;43(2):125–132.

• JUAREZ AZPILCUETA, Arturo; ISLAS DOMINGUEZ, Luis; DURAN PADILLA, MarcoAntonio. MOLA HIDATIDIFORME PARCIAL CON FETO VIVO DEL SEGUNDOTRIMESTRE.Rev.chil.obstet.ginecol.,Sanago,v.75,n.2,2010.

• hp://www.cerclagem.com.br



OBRIGADA!

sangramento na gravidez

Documents