salud bucal en el paciente oncológico

Salud Bucal en el Paciente Oncológico

Concepción Reñones GregoPresidenta de SEEO. Enfermera Gestora de Casos. Complejo Universitario Hospitalario Clínico de Santiago (CHUS)

Carmen Vena FernándezSupervisora de Oncología. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA)

Dolores Fernández PérezSupervisora de Oncología. Complejo Universitario Hospitalario de Ourense (CHOU)

Curso: Salud Bucal en el Paciente Oncológico

C/ Urano, 8 - Entreplanta D28850 Torrejón de Ardozwww.id-medica.com

Depósito legal: M-16255-2015

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Edita:

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INTRODUCCIÓN. SALUD BUCAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

• Definición de salud bucal • Higiene bucal adecuada • Prevención de la salud bucal, tratamiento y rehabilitación oral en el

paciente oncológico • Educación de salud oral en el paciente oncológico (cepillado, prótesis,

enjuagues, alcohol, tabaco, alimentación…) • Exploración y evaluación de la cavidad oral (clínica y radiográfica) • Diagnóstico y pronóstico • Factores de riesgo en el paciente y tratamiento

EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

• Prevención de la salud bucal del paciente oncológico en el diagnóstico • Cuidados de la salud bucal durante el tratamiento • Efectos secundarios o complicaciones durante el tratamiento de

quimioterapia y/o radioterapia

1. Mucositis, sangrado y hemorragias 2. Infecciones cervicofaciales3. Úlceras y caries 4. Alteración/pérdida del sentido del gusto 5. Xerostomía y xeroftalmia 6. Disfunción mandibular 7. Control del dolor 8. Neurotoxicidad (disfunción temporo-mandibular, hipersensibilidad

dental..)9. Disfagia 10. Osteonecrosis (radioterapia y bifosfonatos)

EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

• Cuidados de la salud bucal después del tratamiento• Educación de la salud oral después del tratamiento

BIBLIOGRAFÍA

p. 4

p. 17

p. 61

p. 63

ÍNDICE

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La salud bucodental es un componente esencial de la buena salud, es un derecho humano fundamental

y su contribución es fundamental para la salud general, para el bienestar y una buena calidad de vida.

Además de permitir la ingesta de alimentos, la boca facilita la comunicación a través del lenguaje, sir-

ve de herramienta para expresar emociones, pensamientos y sensaciones y para establecer contacto

íntimo y social con el resto de las personas. Por todo ello la salud bucal ejerce además un importante

impacto social, especialmente en relación con el dolor y el funcionamiento social e intelectual, en función

de las restricciones alimentarias, las restricciones de comunicación, el dolor, el malestar y la insatisfac-

ción estética. Esto es especialmente relevante en adultos mayores debido a su acelerado crecimiento

en las últimas décadas.

Se necesita una visión holística de la salud bucal ya que a pesar de los adelantos en salud oral realizados

en el último medio siglo, todavía hay mucho trabajo por hacer acerca de las desigualdades persistentes

en salud bucodental, la falta de acceso a la atención odontológica, la inasequilibidad de los tratamientos

dentales en muchos lugares, el crecimiento y el envejecimiento poblacional, los procesos legislativos en

curso relativos a materiales peligrosos y el creciente uso de tecnologías de la información y la comuni-

cación.

A nivel mundial, las enfermedades bucodentales son la cuarta patología más cara de tratar; la caries

dental afecta a la mayoría de los adultos y a un elevado porcentaje de escolares (entre el 60 y el 90%), y

sigue siendo hoy en día una de las enfermedades crónicas más comunes; la periodontitis es una de las

principales causas de pérdida de dientes en los adultos en todos los países y el cáncer oral es el octavo

cáncer más común y más caro. Como las infecciones bucodentales desempeñan un papel crucial en

una serie de complicaciones, ha quedado claramente establecido que la mala salud bucodental es un

factor importante que incide en varias enfermedades prevenibles.

Además debemos tener en cuenta que la boca es una cavidad llena de gérmenes sometida a múltiples

roces por la masticación, irritaciones por los alimentos, temperatura, etc. Lo que hace que sea más

susceptible a los efectos tóxicos de los tratamientos de quimioterapia y radioterapia porque impiden

que las células se renueven y hacen que la mucosa se vuelva más delgada y fácilmente ulcerable. De

hecho las complicaciones orales debidas al tratamiento pueden llevar a interrumpir el tratamiento y a

un serio compromiso de la vida del paciente. Se trata de una atención preventiva, terapéutica, paliativa

y rehabilitadora, con el fin de reducir al mínimo el riesgo de complicaciones bucales y sistémicas en la

terapia oncológica.

Todos tenemos un rol en cuanto a mejorar y promover la salud oral. Debemos trabajar juntos para

ampliar el conocimiento respecto a la importancia de la salud oral y su relevancia en cuanto a la salud

INTRODUCCIÓN

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general y el bienestar, y para asegurar que las medidas existentes de prevención, diagnóstico y trata-

miento de las enfermedades y trastornos orales están a disposición de todos. Resulta fundamental

aplicar un enfoque multidisciplinar en el tratamiento oral de los pacientes oncológicos antes, durante y

después de la terapia, ya que afecta la planificación del posible tratamiento dental, su priorización y el

momento oportuno.

DEFINICIÓN DE SALUD BUCAL

La salud oral significa mucho más que dientes sanos. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS)

“la salud bucal puede definirse como la ausencia de dolor orofacial crónico, cáncer de boca o garganta,

llagas bucales, defectos congénitos como labio leporino o paladar hendido, enfermedades periodonta-

les (de las encías), caries dental y pérdida de dientes, y otras enfermedades y trastornos que afectan a la

boca y la cavidad bucal”. Igualmente la OMS recuerda que las dolencias bucodentales comparten facto-

res de riesgo con las cuatro enfermedades crónicas más importantes que son las enfermedades cardio-

vasculares, el cáncer, las enfermedades respiratorias crónicas y la diabetes, ya que se ven favorecidas

por las dietas malsanas, higiene bucodental deficiente, el tabaquismo y el consumo nocivo de alcohol.

Existe el peligro de perder la salud de dientes, boca y cavidad bucal principalmente por enfermedades

como:

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• Caries dental, que padece la mayoría de la población mundial, tan sólo entre escolares de

todo el mundo la incidencia es de 60 a 90%.

• Periodontitis, enfermedades que afectan a las encías y ligamento periodontal que dan so-

porte a las piezas dentales.

• Sarro dental, que resulta de la acumulación de colonias de bacterias adheridas a los dientes.

• Cáncer bucodental, cuya incidencia es de 1 y 10 casos por 100.000 habitantes en la mayoría

de los países, según cifras de la OMS.

• Los defectos congénitos, como el labio leporino y el paladar hendido.

Estos trastornos bucodentales guardan estrecha relación con aspectos causales como:

• Dieta inadecuada, sobre todo con alto contenido de azúcares y grasas.

• Consumo de alcohol y bebidas ácidas.

• Tabaquismo.

• Enfermedades crónicas, entre ellas: diabetes, enfermedades cardiovasculares, cáncer, o en-

fermedades respiratorias como EPOC.

• Cualquier síndrome inmunodepresor, como la afección por el virus de inmunodeficiencia

humana (VIH) que hace más susceptible a infecciones y/o complicaciones de padecimientos

en la boca, garganta y dientes.

• Deficiente higiene bucodental.

• Falta de adecuada educación sobre hábitos de higiene bucodental y nutricional.

• Traumatismos en la región de la mandíbula también pueden afectar a la salud bucodental.

La Organización Mundial de la Salud (OMS), específicamente en la política de su Programa Mundial de

Salud Bucodental, enfatizó que la salud bucodental forma parte integral de la salud general y es un factor

determinante de la calidad de vida. Más recientemente, la OMS aprobó una resolución en la que se exhorta

a incorporar la salud bucodental en los programas de prevención de enfermedades crónicas.

El manejo apropiado de los pacientes oncológicos requiere de un equipo multidisciplinar constituido por:

oncólogos, patólogos, cirujanos plásticos, cirujanos buco-máxilo-faciales, nutricionistas, enfermeras,

protésicos buco-máxilo-faciales, odontólogos, higienistas, psicólogos, trabajadores sociales y fisiotera-

peutas. El manejo de las complicaciones orales derivadas de la oncoterapia comprende identificación

de poblaciones de alto riesgo, educación del paciente, inicio de intervenciones antes del tratamiento y

manejo oportuno de las lesiones que se presenten durante y luego de la radioquimioterapia (RQT). Para

que esto tenga éxito y se vea reflejado en el paciente, debe existir una correcta interrelación y comuni-

cación fluida entre todos los integrantes del equipo oncológico multidisciplinar para asegurar, de esta

manera, el mejor resultado posible del tratamiento oncológico, lo que repercutirá favorablemente en la

cantidad y calidad de la supervivencia del paciente.

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HIGIENE BUCAL ADECUADA

El control mecánico del biofilm oral es fundamental en la prevención y el tratamiento de las patologías

orales. Existen varias técnicas de cepillado para aconsejar al paciente y cada una de ellas se basa en las

necesidades particulares de la persona, dependiendo de la edad, destreza, motricidad manual, patolo-

gías y peculiaridades anatómicas de la cavidad bucal.

El cepillado dental eficaz es aquel por el cual el paciente consigue eliminar la placa y supone el primer

paso en la higiene bucodental para eliminar restos alimentarios de la superficie de los dientes. Lo reco-

mendable es cepillarse los dientes tres veces al día, inmediatamente después de cada comida, y con

una duración aproximada de dos minutos. En determinados casos especiales, cuando el paciente no

pueda llevar a cabo esta acción, se le recomendará hacerlo por la noche debido al mayor riesgo cario-

génico que existe.

También se debe complementar la higiene con enjuagues con gluconato de clorhexidina al 0,12 %

sin alcohol, media hora después del cepillado. También se puede usar solución salina al 0,9% con

o sin bicarbonato de sodio si el dentífrico produce irritación. Los enjuagues que contienen alcohol

deben evitarse ya que pueden lesionar la mucosa y agravar la xerostomía. También existen gamas

de productos desarrolladas para el cuidado e higiene de aquellas personas que sufren de sensación

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de boca seca (xerostomía). Su formulación calma la sensación de sequedad oral, refresca la boca,

previniendo la aparición de las alteraciones bucodentales ocasionadas por la disminución de saliva.

Algunos de estos productos no contienen gluten y son adecuados para su uso diario en la limpieza y

cuidado de la boca.

Hay que utilizar el hilo dental, con técnica atraumática, una vez por día, y se debe evitar la resequedad

de los labios con cremas y ungüentos a base de lanolina. También es importante usar medidas de flúor

sistémico y realizar frecuentemente topicaciones de flúor.

Se recomienda retirar las protésis o dentaduras removibles y limpiarlas también con cepillo después de

cada comida o al menos dos veces al día, y durante la noche dejarlas en un enjuague de clorhexidina

o hipoclorito sódico diluido si no hay componentes metálicos y enjuagarlas bien con agua antes de

recolocarlas.

Explicar al paciente y familia la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higiene oral

sugerido e informarle cuáles son las complicaciones posibles de la quimioterapia y la radioterapia contra

el cáncer. Esta rutina de higiene oral debería instalarse un mes antes de la terapia oncológica para que

el paciente se acostumbre a ella y la sistematice y luego controlar su eficacia y reforzar la motivación.

Otras medidas higiénico-dietéticas incluyen el asesoramiento en consejos nutricionales acerca de una

alimentación no cariogénica, el uso de suplementos alimenticios completos y el abandono de hábitos

tóxicos como el consumo de tabaco y alcohol para que el organismo esté en las mejores condiciones

para afrontar la terapia.

PREVENCIÓN, TRATAMIENTO Y REHABILITACIÓN ORAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

La OMS considera que el 40% de los casos de cáncer son prevenibles. La prevención, el diagnóstico

temprano y el tratamiento precoz limitarían la frecuencia y aparición de complicaciones bucales y mejo-

rarían la morbilidad y los índices de mortalidad por cáncer. Un manejo integral y multidisciplinar, con la

creación de departamentos oncológicos integrales provistos de la infraestructura necesaria para eliminar

o estabilizar la enfermedad oral, reduciría el riesgo de toxicidades orales, disminuiría el riesgo de secue-

las sistémicas, reduciría el coste de los cuidados y mejoraría la calidad de vida del paciente.

Según un informe realizado por el Consejo de Dentistas de España en 2010, alrededor del 7% de los

adultos refiere dolor dentario de forma muy frecuente y entre el 5% y el 8% tiene problemas para comer

como consecuencia de problemas dentales. En lo que respecta a la prevalencia de caries considera que

a partir de los 35 años de edad, la caries es una enfermedad generalizada: entre el 92-94% de la pobla-

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ción adulta tiene caries. Si hablamos del porcentaje de población con enfermedad periodontal habla de

que entre el 85- 94% de la población española mayor de 35 años presenta algún problema relacionado

con las encías y entre el 16-30% de los españoles mayores de 35 años tiene periodontitis, alcanzando

el grado de severa en el 5-11% de la población adulta.

Es fundamental mejorar las condiciones bucales:

• La exodoncia de dientes no recuperables por problemas pulpares, periodontales u oclusales

y lesiones periapicales crónicas extensas deberán realizarse entre 4 y 6 semanas antes del

tratamiento radioterápico y/o quimioterápico. Los tejidos tienen que estar reparados sin so-

luciones de continuidad para cuando comience el tratamiento.

• Retirar o ajustar prótesis para evitar que incrementen sus posibles efectos traumáticos y

eliminar los bordes cortantes de obturaciones.

• Erradicar la enfermedad periodontal y condiciones patológicas como quistes y dientes inclui-

dos, utilizando antisépticos, antifúngicos o aciclovir según sea necesario.

• Será imprescindible instruir y motivar al paciente y familia para que realice una cuidadosa

higiene de su cavidad bucal, incluyendo técnicas de cepillado, que puede complementarse

con enjuagues fluorados o antisépticos sin alcohol.

• Educación acerca de hábitos saludables como reducir la ingesta de azúcares, dejar de fu-

mar, reducir el consumo de alcohol, y mantener una dieta e hidratación equilibrada.

Una vez finalizada la terapia oncológica no podemos descuidar la rehabilitación de la cavidad oral. En

esta etapa se debe controlar periódicamente la eficacia de las medidas de higiene oral establecidas,

controlar el estado de salud oral y la eficacia de las restauraciones realizadas antes de la terapia onco-

lógica. También se deben diagnosticar las lesiones y/o patologías encontradas y realizar su tratamiento

lo antes posible. Es de especial importancia la realización de una revisión cada seis meses para detectar

una posible osteonecrosis. Hay que tener en cuenta que los pacientes de cáncer sometidos a qui-

mioterapia de altas dosis, radioterapia o a ambos suelen presentar cansancio relacionado ya sea con

la enfermedad o con su tratamiento, caquexia y/o depresión, y todo esto contribuye a que obedezca

pobremente a los protocolos de higiene oral ideados para reducir al mínimo el riesgo de complicaciones.

Por lo tanto se le debe recordar al paciente que la higiene oral sistemática y rutinaria es muy importante

para reducir la incidencia y la severidad de las secuelas y motivarlos en su compromiso. En los pacientes

portadores de prótesis dentales, éstas pueden utilizarse para retener medicamentos necesarios para la

higiene bucal como antibióticos o antimicóticos. Todas estas medidas de higiene cobran mayor impor-

tancia si hay hiposialia, ya que la placa y el detrito de los alimentos pueden acumularse como resultado

de la función salival reducida y podría ser necesario aumentar la frecuencia de la higiene.

Otro aspecto a considerar es restablecer la función y la estética oral y facial, en la medida de lo posible,

luego de la cirugía y radioquimioterapia en cabeza y cuello. Para ello se puede recurrir a las prótesis

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orales y/o buco máximo-faciales implantosoportadas con un grado de éxito variable que depende de

muchos factores, entre ellos el más importante es la dosis de radiación.

En los casos de neoplasias muy severas, o de osteonecrosis, en la región buco-máxilo-facial quedan

defectos quirúrgicos extensos tanto en tejidos duros como en tejidos blandos que deben, en lo posible,

reconstruirse para ofrecer funcionalidad y continuidad estética.

Es muy común ver pacientes que han sido sometidos a cirugías muy extensas como la hemimandi-

bulectomía, con o sin implicación articular, que deben ser solucionadas con injertos. De necesitarse

la cirugía, se recomienda el mismo protocolo de terapia de oxígeno hiperbárico usado para prevenir la

osteonecrosis excepto si se realiza de forma inmediata. Esta reconstrucción debe ser realizada lo más

inmediatamente posible, lo ideal es que se realice al mismo tiempo que la cirugía oncológica y de esta

manera evitar la distorsión de los tejidos remanentes.

La fisioterapia orofacial y de reeducación de la deglución se podría definir como el conjunto de métodos,

actuaciones y técnicas que, a través de la aplicación de agentes físicos, se encargan de prevenir, curar,

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recuperar y rehabilitar aquellos procesos clínicos del aparato bucofonador que sean causa de dolor

orofacial, trastornos de la masticación y/o de la deglución, de la respiración y de la fonación. El proceso

de reeducación ha de ser multidisciplinar e incorporar a la propia familia o los cuidadores del paciente.

El logopeda también es importante en este proceso de reeducación para así integrar las diferentes fun-

ciones: deglución, respiración y fonación.

El papel de la Fisioterapia antiálgica en el dolor orofacial está plenamente justificado, si bien son nece-

sarios la realización de un mayor número de estudios de investigación. Se utilizan métodos que han

demostrado su eficacia en el tratamiento del dolor como la electroterapia, ultrasonidos, laserterapia,

masoterapia, cinesiterapia, termoterapia, crioterapia y métodos de relajación.

Las principales metas en el tratamiento y reeducación de la disfagia son el mantener un adecuado apor-

te nutricional al mismo tiempo que se maximiza la protección del vía aérea. Una vez hecha la valoración

se utilizarán métodos directos como la estrategias posturales, técnicas del control del bolo, protección

voluntaria de la vía aérea, modificaciones dietéticas, aparatos protésicos o métodos indirectos como

la reeducación de las alteraciones de la sensibilidad y los reflejos, y de las alteraciones en el tono y la

movilidad normal.

En el caso de los trastornos de la voz y la articulación de la palabra, centrará su intervención en la mejora

de la eficacia mecánica del sistema tórax-pulmón, la reeducación de la respiración nasal y en la correcta

coordinación fono-respiratoria utilizando técnicas de cinesiterapia respiratoria.

EXPLORACIÓN Y EVALUACIÓN DE LA CAVIDAD ORAL

La planificación del tratamiento odontológico del paciente oncológico que va a ser tratado con quimio-

terapia/radioterapia, estará condicionado por una serie de factores, unos relativos a la característica

personal del paciente y otros sobre los métodos terapéuticos a aplicar.

• Historia clínica (anamnesis, antecedentes, factores de riesgo, diagnóstico, plan de tratamien-

to, evolución, etc.) La historia clínica incluye información detallada sobre hábitos de vida,

hábitos tóxicos, nutrición, hidratación e higiene oral. También habrá que incluir la exploración

radiológica complementaria, realizada basándose en los antecedentes y datos obtenidos.

• Preparación de la boca.

Se considerará el estado de salud o enfermedad de las piezas dentarias, del periodonto, de la mucosa

bucal, de los arcos desdentados, y de todas las zonas estomatológicas. Deben eliminarse todas aque-

llas aristas, cúspides en punta, obturaciones mal adaptadas o no pulidas, o sea, todo aquello que pueda

estar lesionando aún más la mucosa. Se ha de constatar la existencia de un plano dentario-protésico

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de oclusión, el cual le permita al paciente ocluir y deglutir sin dificultad incluyendo los los movimientos

mandibulares por si existe crujido de la articulación. Si es necesaria la exodoncia de dientes no recupe-

rables o alguna otra manipulación quirúrgica, debe ser realizada tres semanas antes del tratamiento de

promedio. Las prótesis desadaptadas deberán prepararse para el nuevo estado bucal.

Cuando todas las necesidades dentales no puedan tratarse antes del inicio de la quimioterapia/radiote-

rapia, las prioridades deben ser: infecciones, extracciones, tratamiento periodontal básico, eliminación

de factores de irritación tisular, endodoncia de piezas permanentes y reemplazo de obturaciones defec-

tuosas. Las lesiones de caries con mayor riesgo de provocar pulpitis se tratarán primero; las lesiones

pequeñas se pueden tratar con fluoruros y/o selladores hasta que se pueda completar su tratamiento

definitivo.

Exploración de la boca:

• Exploración extraoral. Valorar simetrías y asímetrias faciales, adenopatías, articulación tem-

poro-mandibular (grado de apertura, dolor, ruidos) e incluso la existencia de halitosis.

• Exploración intraoral. Evaluación sistémica en siete pasos: labios, mucosa labial y surcos,

comisuras, mucosa bucal y surco, encías y borde alveolar, lengua, piso de boca, paladar

duro y blando. Comenzar el examen observando los labios con la boca del paciente cerrada

y abierta, la mucosa de los labios y el surco vestíbular maxilar, frenillo y vestíbular mandibular.

Observar el color, textura y cualquier otra anomalía palpando también para evaluar consis-

tencia.

• Retractación de la mucosa bucal. Examine primero la mucosa bucal derecha, luego la iz-

quierda. Tener en cuenta cualquier cambio en la pigmentación, color, textura, movilidad y

otras anormalidades de la mucosa.

• Examinar la cara bucal de la encía y los bordes alveolares de derecha a izquierda. A conti-

nuación examinar también las caras linguales como se ha hecho en vestibular, en el paladar

(maxilar) y de izquierda a derecha en lingual (mandíbula). Observar si hay inflamación, ulcera-

ción, recubrimiento, o variación de tamaño, color y textura.

• Inspeccionar el dorso, borde y cara ventral de la lengua. Tener en cuenta también los cam-

bios en el patrón de las papilas. Luego explorar el paladar duro y blando incluyendo el suelo

de la boca, trígono retromolar y los pilares anteriores.

• Exploración dental. Deberemos tener en cuenta aspectos como tamaño, forma, color, posi-

ción y superficie dental. La dentición permanente está formada por 32 dientes entre los que

hay 4 incisivos, 2 caninos, 4 premolares y 6 molares por arcada (superior e inferior).

• Exploración periodontal. Valorar existencia de gingivitis (enrojecimiento, inflamación, hemo-

rragia) ya que pueden derivar en periodontitis, abscesos, tatuajes, granulomas y, si es visible,

el sarro dental.

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La exploración debe ser sistemática y rutinaria en cada paciente. Una vez que ya hemos escuchado

a nuestro paciente debemos pasar a su exploración minuciosa. Comenzaremos desde el exterior de

la cavidad oral para luego ir analizando su interior con todas sus estructuras. Se debe seguir siempre

una sistemática a la hora de explorar al paciente y el orden que se llevará será el siguiente: exploración

extraoral, exploración intraoral, exploración dental y exploración periodontal.

Los límites de la cavidad bucal son: el labio, tanto superior como inferior, el paladar, la mucosa bucal,

la región retromolar, la lengua y el piso de la boca, hasta la orofaringe, istmo de las fauces y las tonsilas

(amígdalas).

Exploración radiológica:

• Radiografías periapicales, de aleta de mordida y panorámica.

DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO

Las lesiones de la mucosa oral constituyen un grupo heterogéneo de alteraciones. La importancia de su

diagnóstico diferencial radica fundamentalmente en su proyección pronóstica y en sus distintos grados

de benignidad o malignidad, los cuales determinan su manejo terapéutico. Las lesiones de la mucosa

oral pueden manifestarse de muy diversas maneras, si bien una clasificación basada en la clínica funda-

mental del paciente (en este caso los datos obtenidos principalmente mediante la inspección) orientará

el diagnóstico y facilitará el diagnóstico diferencial inicial, que se realizará mediante el desarrollo de una

cuidadosa anamnesis dirigida a:

• Lesiones blancas como leucoplasia, candidiasis, hiperqueratosis, liquen, lesiones químicas

y físicas, carcinoma escamoso…

• Lesiones rojas como mucositis, anemia, lupus, eritema, eritroplasia….

• Lesiones pigmentadas como melanoma, nevus, ingestión de metales pesados, sarcoma de

kaposi, neurofibromatosis….

• Lesiones ulceradas como estomatitis aftosa, herpes, sífilis….

• Surcos y fisuras

• Lesiones hiperplásicas como fibromatosis, granulomatosis, leucemia, sarcoidosis…

• Lesiones vesículo-ampulosas como herpes, varicela-zóster, pénfigo….

• Tumoraciones y lesiones excrecentes como granulomas, mucoceles, quistes, verrugas, tu-

mores….

Una vez recogidos todos los datos clínicos y anatomopatológicos pertinentes, se deberá asegurar cuidado-

samente el diagnóstico diferencial que conducirá a unas indicaciones terapéuticas concretas y un estudio

histopatológico de la lesión para descartar malignidad y determinar si hay displasia y el grado de la misma:

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• Variantes de la normalidad (gránulos de Fordyce, lengua geográfica, lengua fisurada, len-

gua vellosa, pigmentación racial, quistes de la lámina dental, nódulos de Bohn y perlas de

Epstein, y leucoedema).

• Lesiones de origen mecánico y químico (quemaduras químicas, morsicatiobuccarum, esto-

matitis de contacto y por nicotina, mucositis por radiación, úlcera traumática.

• Lesiones inflamatorias localizadas no infecciosas (granuloma piógeno, glositis por deficiencia

vitamínica).

• Enfermedades infecciosas (herpes simple, virus de la varicela-zóster, virus Coxsackie A,

manchas de Koplik, tuberculosis, sífilis, candidiasis).

• Enfermedades autoinmunes y sistémicas (estomatitis aftosa recidivante, síndrome de Sjo-

gren, síndrome de Behçet, granulomatosis orofacial, enfermedad granulomatosa crónica,

granulomatosis de Wegener, eriterma multiforme, lupus eritematoso sistémico, neutropenis

inducida por fármacos, leucemia, linfoma no Hodgkin, sarcoidosis, anemia perniciosa y fe-

rropénica, enfermedad de Crohn, penfigoide de mucosas, pénfigo vulgar, pioestomatitisve-

getans, infección por VIH).

• Lesiones epiteliales proliferativas no premalignas (hiperplasia fibrosa focal, fibroma osificante

periférico, granuloma periférico de células gigantes, hiperplasia gingival inducida por fárma-

cos, manchas melánicas, melanosis del fumador, otras lesiones melánicas benignas).

• Lesiones premalignas (leucoplasia, eritroplasia, queilitis actínica, liquen plano).

• Lesiones malignas (carcinoma epidermoide, basiloma, carcinoma indiferenciado, linfomas

malignos, sarcomas).

El primer paso a considerar en el tratamiento de las lesiones precancerosas es la supresión de los

posibles factores relacionados con su etiología, excluir el tabaco y el alcohol, y eliminar cualquier factor

irritativo de tipo mecánico.

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Características de las lesiones precancerosas:

Leucoplasia: Placa de color blanco no diagnosticada como ninguna otra enfermedad. Es la más fre-

cuente (el 85% de todas las precancerosas), suele ser asintomática y el riesgo de malignización oscila

entre 3-20% y es mayor cuanto mayor tamaño, menor homogeneidad en su aspecto, mayor tiempo de

evolución, sin causa aparente, y localización en el suelo de la boca o en la lengua.

Eritroplasia: Placa roja, brillante y aterciopelada no diagnosticada como ninguna otra enfermedad que

a veces se asocia a la leucoplasia y también es asintomática. Tiene un alto porcentaje de malignización,

muchos autores la consideran un auténtico carcinoma in situ.

Quelitis actínica: Afecta casi exclusivamente al labio inferior y está relacionada con la exposición solar.

Aparece como una lenta progresión desde una pequeña área seca, fisurada y escamosa en el bermellón

labial, acompañada a veces de vesículas, dolor o sangrado. Maligniza en un 5-10 % de los casos, casi

siempre al cabo de años de evolución.

Liquen plano oral: De etiología desconocida, es una inflamación crónica que afecta a piel y mucosas

con una prevalencia en torno al 2% de la población general. Es más frecuente en la mucosa yugal y casi

siempre es bilateral. Hay varios tipos pero el más frecuente es el reticular consistente en líneas blanque-

cinas estrelladas y asintomáticas.

FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es una característica o circunstancias detectables en individuos o grupos, asociadas

con una probabilidad incrementada de experimentos sin daño a la salud. Los factores de riesgo pueden

ser tanto indicadores de riesgo como causas de daño a la salud.

• Factores de riesgo psicosociales:

- Estilos de vida no saludables: dieta rica en grasas, tabaquismo y alcoholismo.

- Bajo nivel de educación sanitaria.

- Personalidad y formas de afrontamiento.

- Ambiente social: relacionado con el bajo nivel económico que condiciona el déficit nu-

tricional y el estrés, y con la pobreza de vínculos afectivos de apoyo o falta de estos e

incluso el acceso a la atención odontológica.

- Estados afectivos.

- Funcionamiento familiar: comprensión, apoyo y colaboración con el enfermo.

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• Factores de riesgo generales:

- Edad: los ancianos y los niños son más vulnerables a las complicaciones.

- Estado nutricional deficiente.

- Estadio y ubicación del tumor: determinan la radicalidad en el tratamiento.

- Enfermedades de base como el SIDA y la diabetes entre otras.

• Factores de riesgo locales:

- Higiene bucal deficiente: propicia la aparición de caries, enfermedades periodontales e

infecciones de la mucosa.

- Caries y enfermedades endodónticas: pueden ocasionar dolor, comprometer su nutrición

y provocar fracturas dentarias.

- Restos radiculares: constituyen un riesgo de osteoonecrosis.

- Lesiones de la mucosa que pueden agravarse y comprometer la alimentación del pa-

ciente.

- Infecciones que pueden diseminarse sistémicamente.

- Dispositivos ortodóncicos y protésis desajustadas que pueden lesionar la mucosa.

- Disfunción de la articulación témporomandibular.

- Anomalías salivales.

- Traumas físicos.

• Factores de riesgo terapéuticos: Son aquellos que están relacionados con el tratamiento

como tal. Están controlados por el oncólogo o radioterapeuta el cual seleccionará el tra-

tamiento más efectivo pero también menos agresivo para lograr los objetivos terapéuticos

planteados.

- Tipo de fármacos (platinos, doxorrubicina, bleomicina, 5-FU, m-TOR), dosis y fracciona-

miento de los ciclos de quimioterapia.

- Tipo de radiación utilizada, dosis total y fraccionamiento del campo.

• Factores de riesgo inherentes a los servicios:

- Ubicación geográfica de las unidades estomatológicas.

- Falta de priorización en la atención a estos pacientes que pueda provocar la desmoti-

vación y la falta de cooperación, lo que al final se traduce en la no asistencia a consulta

o en la persistencia de los factores de riesgo de complicaciones antes del tratamiento.

- Limitaciones materiales.

- Accesibilidad cuali-cuantitativa de los servicios (cobertura).

• Atención estomatológica preventiva no realizada.

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Diferentes tratamientos contra el cáncer pueden afectar la salud dental y oral del paciente con cáncer.

La salud dental y bucal se refiere al bienestar de toda la boca, incluyendo los dientes, encías, mucosa

de la boca y las glándulas salivares. Efectos secundarios dentales y orales a estos tratamientos pueden

hacer difícil comer, hablar, masticar o tragar.

PREVENCIÓN DE LA SALUD BUCAL DEL PACIENTE ONCOLÓGICO EN EL DIAGNÓSTICO

La higiene bucal precaria suele estar relacionada con un aumento de la incidencia y gravedad de las

complicaciones orales en los pacientes con cáncer. Las medidas preventivas como consumo alimenti-

cio apropiado, higiene oral eficaz y detección temprana de lesiones orales, constituyen intervenciones

importantes previas al tratamiento.

La evaluación de la cavidad oral debe realizarse lo antes posible y siempre antes del tratamiento. Esto

permite determinar su estado antes de iniciar el tratamiento del cáncer y comenzar las intervenciones

necesarias para reducir las complicaciones orales durante el tratamiento y después de éste. En condi-

ciones ideales, este examen debe realizarse, por lo menos un mes antes del inicio del tratamiento del

cáncer para permitir la curación adecuada de cualquier procedimiento invasivo que fuera necesario. Las

exodoncias deben ser realizadas al menos con dos semanas de antelación a comenzar el tratamiento

del cáncer. Para las cirugías mayores la antelación debe ser de cuatro a seis semanas.

Las indicaciones más importantes antes de comenzar el tratamiento oncológico son:

• Exploración oral.

• Radiografías (panorámicas, periapicales, aleta de mordida...).

• Instrucción personal en higiene oral.

• Control de caries, si las hubiere.

• Profilaxis en general para prevenir y tratar de manera temprana cualquier complicación oral.

• Explorar y tratar las lesiones inflamatorias crónicas de los maxilares.

• Eliminar prótesis dentales traumáticas o mal ajustadas para evitar los posibles traumatismos

en la mucosa del paciente.

EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES DURANTE EL

TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

18


• Extracción de piezas irreparables (caries dental, enfermedad periodontal).

HIGIENE BUCAL

• Es importante informar al paciente que durante tratamiento de una enfermedad oncológica

es frecuente que se desarrollen infecciones sistémicas, muchas de ellas originadas en la

esfera bucomaxilar y es la razón fundamental por la cual debe seguir el programa de higie-

ne oral sugerido e informarle cuáles son las complicaciones posibles de la quimioterapia y

radioterapia.

19


• Esta rutina de higiene oral se debe instalar un mes antes de la terapia oncológica para que el

paciente se acostumbre a ella, la sistematice y luego se debe controlar su eficacia así como

también reforzarla.

• La higiene oral se debe realizar con cepillo de mango recto, cerdas blandas de nylon de 2 ó

3 hileras, tres a cuatro veces por día con el método Bass modificado para limpieza del surco

gingival, incluir la cara dorsal de la lengua y enjuagar la boca frecuentemente para que no

queden restos de la pasta dental. Se deben usar pastas con concentración de 1450 ppm de

flúor, o mayor concentración.

• Se debe considerar el uso de una pasta que tenga un sabor relativamente neutro. Enjuagar

el cepillo en agua caliente cada 15 o 30 segundos durante el cepillado ablanda el cepillo y

reduce el riesgo de ocasionar trauma. El cepillo debe secarse al aire libre entre cada uso para

evitar su contaminación y colonización bacteriana, lo que lo convertiría en un vector infeccio-

so y se lo debe cambiar cada 2-3 meses o cuando sus cerdas pierden forma y/o se doblan.

También se debe complementar la higiene con enjuagues antimicrobianos no azucarados y

sin alcohol, debiendo recordarle al paciente que éstos son sólo medios químicos auxiliares

y que es muy importante y más eficaz la remoción mecánica de la placa. Estos enjuagues

pueden ser con clorhexidina al 0,12% libre de alcohol durante 1 minuto, media hora después

del cepillado, también se puede usar povidona yodada.

• Se puede usar solución salina al 0,9% con o sin bicarbonato de sodio si el dentífrico produce

irritación. El bicarbonato de sodio es muy útil para neutralizar la acidez del medio generada

por la hiposialia y así contrarrestar la aparición de caries. Todas estas medidas se deben

complementar con el uso de hilo dental con técnica a traumática una vez por día, ya que la

quimioterapia dejará más lábiles a los tejidos blandos. Los hisopos pueden ser útiles para

limpiar los rebordes maxilares y mandibulares de áreas edéntulas, del paladar y de la lengua.

• Cuando no es posible el uso de cepillo de dientes común, una alternativa, aunque menos

eficaz, es el uso de cepillo de dientes de espuma y gel fluorado.

CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DURANTE EL TRATAMIENTO

Durante el tratamiento, las siguientes recomendaciones pueden ayudar a mejorar la salud oral y prevenir

efectos secundarios:

• Prevenir y controlar del estado bucodentario.

• Evitar cualquier maniobra invasiva en la cavidad oral.

• Mantener una buena higiene bucal (eliminar dieta cariogénica, colutorios antisépticos, fluo-

rizaciones).

• Cepillar suavemente los dientes dos veces al día y usar hilo dental con regularidad. Para sua-

vizar el cepillo, y que éste sea extra suave, se puede introducir en agua tibia para ablandar

las cerdas antes de cepillarse.

20


• Evitar el alcohol. Comer alimentos suaves. Ayudan a irritar la boca los alimentos muy calien-

tes, muy fríos, picantes, ácidos o crujientes. Hay que tratar de prescindir de ellos en la dieta.

• Evitar extracciones dentarias (Figura 1)

EFECTOS SECUNDARIOS O COMPLICACIONES DURANTE EL TRATAMIENTO DE QUIMIOTERAPIA Y/O RADIOTERAPIA

1. Mucositis, sangrado y hemorragias

La mucositis oral es la inflamación que tiene lugar en el epitelio oral, a consecuencia de los tratamientos

antineoplásicos tales como la radioterapia, la quimioterapia o el trasplante de médula ósea, siendo muy

frecuente en los tratamientos de los procesos oncohematológicos.

Las alteraciones de la mucosa oral deberían denominarse estomatitis, pues el término mucositis puede

hacer referencia a cualquier membrana mucosa del organismo. No obstante, parece existir un acuerdo

Coordinación, intercomunicación,

y planificación

Tratamiento odontológico previo

(21 días antes)

Tratamiento oncológico

(cirugía-QT-RT)

Tratamiento complicaciones de

QT-RT

Tratamiento odontológico rehabilitador

Endodoncia, cirugía, control y adaptación de prótesis, educación de técnicas de cepillado e higiene oral y consejos dietéticos

Control clínico, radiológico de los tratamientos previos. Tratamientos específicos por complicaciones del tratamiento oncológico. Reforzar educación previa

Prótesis, implantes, injertos,..etc

Figura 1

21


en la literatura internacional para denominar como mucositis oral o bucal a las alteraciones que los tra-

tamientos oncológicos provocan en la mucosa oral.

Este término, tal como describe Köstler, surgió a finales de los años 80 para definir la inflamación en

la cavidad oral inducida por la quimioterapia y la radioterapia, pues esta inflamación, representaba una

entidad distinta a otras lesiones orales, denominadas estomatitis, y con otra etiopatogenia.

Las mucositis orales representan un factor de riesgo significativo para las infecciones sistémicas, par-

ticularmente en el estado neutropénico en el que se encuentra el paciente, ya que un 20 – 50% de las

septicemias en los pacientes inmunodeprimidos se originan en la boca. Además, la presencia de muco-

sitis puede tener como consecuencia la interrupción del tratamiento antineoplásico, una limitación en la

dosis, la afectación de la calidad de vida o el fracaso del mismo, así como un incremento en los gastos

terapéuticos y de la estancia hospitalaria. Todo lo anteriormente expuesto explica la importancia que se

da a la mucositis oral en los tratamientos oncológicos.

Alteraciones en la mucosa de la boca

Las células de la mucosa se dividen de forma rápida, por lo que son muy sensibles a los efectos de la

quimioterapia. Así pues pueden aparecer alteraciones en la mucosa en más de la mitad de los pacientes

sometidos a quimioterapia.

22


La alteración más frecuente de la mucosa de la boca durante el tratamiento es la mucositis. Consiste

en una inflamación acompañada de llagas o úlceras dolorosas, y que en ocasiones pueden sangrar.

Suele aparecer de 7 a 10 días después de iniciar la quimioterapia y generalmente (si no existe infección)

mejora de 1 a 2 semanas después.

La boca es una zona del cuerpo con un nivel elevado de bacterias y hongos. Cuando la mucosa está

alterada y se destruye, como ocurre en la mucositis, se infecta con facilidad. Esto dificulta su curación,

pudiendo provocar infecciones (sobre todo si el paciente tiene las defensas disminuidas).

Medición de la mucositis

Mientras que el dolor y las incapacidades funcionales son potencialmente importantes por sus im-

plicaciones clínicas y de investigación, la cuantificación de estas variables puede presentar un reto

importante. Un obstáculo principal para la investigación de la mucositis ha sido la falta de un sistema

consensuado para medirla apropiadamente mediante el examen oral. En los últimos 30 años han sido

desarrollados distintos modelos para documentar y cuantificar los cambios en los tejidos epiteliales de

la cavidad oral y las alteraciones de su función, durante y después del tratamiento del cáncer. Estos

métodos varían desde los sencillos con 3 ó 4 grados de toxicidad hasta las “escalas de toxicidad” con

descriptores detallados y específicos de los acontecimientos y cambios que se producen, medidos en

distintas regiones anatómicas de la cavidad oral.

En las clasificaciones de las escalas, habitualmente se pueden diferenciar escalas “generales” de valora-

ción de la mucositis, y escalas de valoración de la mucositis con “múltiples variables”.

Las primeras suelen estar compuestas por 4 ó 5 variables y permiten relacionar con la mucositis el

estado global de la boca.

El segundo tipo de escalas, en cambio, valoran variables diferentes, y su correspondencia con el estado

de salud oral y la función; las puntuaciones obtenidas se suman y se obtiene una valoración global de

la severidad de la mucositis. A esta clasificación debemos añadir las escalas específicas, en las que se

diferencia el tipo de tratamiento efectuado que da lugar a este efecto secundario.

Actualmente las escalas disponibles son:

1. Escalas generales (Tabla 1):

1.1. Escala del Instituto de Investigación del Cáncer Fred Hutchinson (FHCRC).

1.2. Escala de Lindquist / Hickey.

1.3. Escala de la (OMS).

23


2. Escala de múltiples variables:

2.1. Escala de Beck.

2.2. Escala de Eilers.

2.3. Escala de Walsh.

3. Escalas específicas de cada tratamiento (Tabla 2):

3.1. Escala del Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR).

3.2. Escala del Instituto Nacional del Cáncer (INC).

3.3. Escala del Radiation Therapy Oncology Group / European Organization for Research and

Treatment of Cancer (RTOG/EORTC).

3.4. Oral Mucositis Rating Scale (OMRS).

3.5. Índice de Mucositis Oral (OMI).

3.6. Escala de Spijkervet.

De todos los sistemas de medición que se consideran válidos, el sistema de la OMS y el del INC son los

más utilizados. (Tabla 3).

La incidencia de las lesiones orales varía en función de la entidad clínica patogénica, el tipo de tratamien-

to aplicado y el estado bucal previo a la aparición de la enfermedad.

La mucositis severa es observada sobre todo cuando se realiza tratamiento simultáneo con quimiote-

rapia y radioterapia.

Estas complicaciones pueden reducirse si se siguen una serie de recomendaciones:

Tabla 1: Escalas generales de valoración de la mucositis

Escala Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

FHCRC* No Mucositis Mucositis Leve Mucositis Moderada Mucositis Severa Mucositis que amenaza la vida, mortal

Lindquist/Hickey No estomatitis Eritema ± ligero ardor

Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, pero puede comer.

Eritema y ulceración o placas blancas; dolor oral, incapacidad para comer.

OMS** Normalidad • Eritema generalizado.

• Mucosa enrojecida.

• No dolor.

• Voz normal.

• Eritema.

• Úlceras poco extensas.

• Se mantiene la deglución de sólidos.

• Dolor ligero.

• Úlceras extensas.

• Encías edematosas.

• Saliva espesa.

• Se mantiene la capacidad de deglutir líquidos.

• Dolor.

• Dificultad para hablar.

• Úlceras muy extensas.

• Encías sangrantes.

• Infecciones.

• No hay saliva.

• Imposibilidad de deglutir.

• Soporte enteral o parenteral.

• Dolor muy extenso.

* FHCRC, escala de valoración médica Fred Hutchinson Cancer Research Center** OMS: Organización Mundial de la Salud

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Antes de iniciar el tratamiento:

• Mantenga una dieta sana y equilibrada.

• Realice una adecuada higiene bucal.

• Consulte con el dentista varias semanas antes de iniciar el tratamiento, para que valore el es-

tado de la boca y pueda realizar los tratamientos oportunos (limpieza de la misma, empaste

de piezas cariadas, tratamiento de abscesos, etc...).

Tabla 2: Escalas específicas de tratamiento

EscalaTerapia anti-neoplástica

Grado 0 Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

NCI-CTC QT Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones.

Dolor, eritema, edema o úlceras, pero puede comer o tragar.

Dolor, eritema, edema o úlceras. Requiere hi-dratación intravenosa.

Ulceración severa o requiere nutrición enteral o parenteral o intubación profi-láctica.

NCI-CTC RT Ninguno Eritema mucoso Lesiónes pseudomembra-nosas irregulares, generalmente de 1,5 cm de diámetro y no contíguas.

Lesiones pseudomem-branosas confluyentes, y generalmente mayores de 1,5 cm de diámetro

Necrosis o ulcera-ciones profundas, puede incluir sangra-do o inducido por tráumas menores o abrasiones.

NCI-CTC TMO Ninguno No dolor, úlceras, eritema, o dolor leve en ausencia de lesiones.

Dolor, eritema, edema o úlceras, pero puede tragar.

Dolor, eritema, edema o úlceras, que dificultan tragar o que requieren hidratación enteral o parenteral, o soporte nutricional.

Ulceraciones se-veras que precisan intubación preventiva o que resultan en una pulmonía por aspiración.

WCCNR QT Ninguna lesión

Color Rosa >50%

Sangrado: Ninguno

Lesiones: 1-4

Color: Ligeramen-te Rojo >50%

Lesiones: >4

Color modera-damente Rojo > 50%

Sangrado con la comida o la higiene

Lesiones: Conclu-yentes en un 50% o más de la superficie mucosa

Color muy Rojo >50%

Sangrado espontáneo, sangre fresca o apari-ción de sangre seca en la almohada.

RTOG/EORTC RT Sin cambios Eritema. Dolor leve que no re-quiere analgesia.

Mucosis parchea-da. Sangrado inflamatorio. Dolor moderado que requiere analgesia.

Mucosis confluyente. Dolor severo.

Ulceración. Hemo-rragia. Necrosis.

Escala de Spijkervet*

TMO No mucosis Decoloración blanquecina

Superficie: < 1cm.

Eritema

Superficie: 1-2 cm.

Pseudomembranas

Superficie: 2-4 cm.

Ulceración

Superficie: > 4 cm.

* Áreas evaluadas: mucosa yugal derecha e izquierda, paladar duro y blando, dorso lingual, lateral de la lengua (derecho e izquierdo), suelo de la bocaQT: QuimioterapiaRT: RadioterapiaTMO: Transplante de médula ósea

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Durante el tratamiento:

• Utilice un cepillo con cerdas suaves (preferiblemente infantil) para evitar lesionar las

encías.

• Cepíllese los dientes después de cada comida (incluido almuerzo y merienda).

• No utilice colutorios que contengan alcohol y puedan irritar la mucosa.

• Utilice pasta de dientes suave.

• Utilice hilo dental para limpiar la placa entre los dientes.

• No fume ni consuma bebidas irritantes como alcohol o café.

• Si tiene dentadura postiza, evite su uso continuado, ya que podría dañar más la mucosa.

Empléela sólo en casos necesarios (para comer o salir a la calle).

Si aparece la mucositis:

• Extreme aún más la limpieza de la boca (cada 4 horas).

• Realice enjuagues con agua de bicarbonato o de manzanilla.

• Tome alimentos blandos o triturados, preferiblemente fríos o a temperatura ambiente.

• El médico añadirá, si es preciso, anestésicos locales y tratamiento para evitar la infección

por hongos.

• No utilice dentadura postiza, salvo para circunstancias imprescindibles (comer).

La hemorragia/sangrado puede ocurrir durante la trombocitopenia o la coagulopatía inducidas por el

tratamiento y es un aspecto de preocupación para aquellos pacientes que reciben altas dosis de quimio-

terapia o que se someten a trasplantes de células madre hematopoyéticas. Incluso la función normal o

la higiene oral habitual (cepillado y limpieza con hilo dental) puede provocar sangrado de las encías con

gingivitis y periodontitis preexistentes.

Tabla 3: Sistemas de medición

OMS INC

0 Sin evidencias subjetivas u objetivas de mucositis. 1Asintomático o síntomas leves. Sin indicación de intervenir.

1 Dolor oral con o sin eritema, sin úlceras. 2Dolor moderado, no interfiere con la ingesta oral. Se debe modificar la dieta.

2 Eritema y ulceración: puede tragar sólidos. 3 Dolor severo, interfiere con la ingesta oral.

3 Eritema y ulceracion: no puede tragar sólidos. 4Consecuencias potencialmente letales, se requiere intervención urgente.

4 Eritema y ulceración: no puede alimentarse. 5 Muerte.

OMS: Organización Mundial de la Salud; INC Instituto Nacional del Cáncer, Criterios de Toxicidad Comunes para Reacciones Adversas

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La hemorragia/sangrado oral puede ser leve (petequias situadas en los labios, el paladar blando o el

piso de la boca) o grave (en muy pocos casos; hemorragia gingival persistente o sangrado ante trom-

bocitopenia grave).

En ocasiones a los pacientes con un recuento plaquetario por debajo de 40.000/mm3 se les indica

que no utilicen cepillos de dientes e hilo dental, a menos que se trate de circunstancias atenuantes,

no es un buen consejo. La interrupción de la higiene oral habitual puede no solo aumentar el riesgo

de infección que facilite la hemorragia, sino también el riesgo de infección local y sistémica debido a

la acumulación de placa bacteriana, con lo cual se producen infecciones periodontales y ruptura del

tejido.

Si bien en estos casos, suele recomendarse el uso de cepillos de esponja para reducir el riesgo de he-

morragia/sangrado, por lo general, no es un buen consejo. Los estudios han mostrado que los cepillos

de esponja no pueden eliminar adecuadamente la placa dental a lo largo de márgenes gingivales, con lo

cual se promueve la infección y la hemorragia gingival.

2. Infecciones cervicofaciales

Las infecciones cervicofaciales son procesos infecciosos severos que afectan los espacios anatómicos cer-

vicales y faciales, siendo las odontogénicas las más comunes. La infección puede ser sistémica o localizada.

Otros orígenes de las infecciones cervicofaciales son: amigdalitis, sinusitis, inflamación de las glándulas

salivales, osteomielitis, impétigo, foliculitis, fracturas y quistes sebáceos.

Las infecciones cervicofaciales constituyen una enfermedad de gran importancia, tanto por su elevada

frecuencia, como por su potencial gravedad. Ocupan aproximadamente entre 20 y 25% de los pacien-

tes atendidos en los servicios de Cirugía Maxilofacial.

Se definen dos vertientes etiológicas en la región, individualizadas clínica y terapéuticamente: los

procesos de origen odontógenos y los no odontógenos. Las infecciones no odontogénicas ex-

cluyen el origen dentario y son secundarias a infecciones glandulares, sinusales, posquirúrgicas,

postraumáticas, cutáneas y mucosas, sobre infecciones de neoplasmas, quistes branquiales y der-

moides entre otros.

A pesar de que habitualmente la infección odontogénica es de fácil control, en algunos casos, en de-

pendencia de circunstancias que se tratarán más adelante, pueden surgir una serie de complicaciones

que hacen que este proceso morboso adquiera una gravedad importante hasta llegar a ser letal. La

clave para que esto no suceda es un diagnóstico oportuno en cuanto a certeza y precocidad, y un

tratamiento eficaz.

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Absceso Periapical

Es la infección odontogénica más común en la región cervicofacial; tiene como origen las estructuras

que forman el diente y el periodonto, y que en su progresión espontánea afecta el hueso maxilar en su

región periapical.

En su evolución natural busca la salida hacia la cavidad bucal en una zona no alejada del diente respon-

sable, aunque a veces, debido a las inserciones musculares, puede observarse una propagación hacia

regiones anatómicas ya más alejadas de la región periapical afectada en principio.

Actinomycosis Cervicofacial

Infección de origen bacteriano, crónica y supurativa que afecta a la región facial, cuello, y suelo de boca.

Su evolución está acompañada por la formación de múltiples fistulas alrededor de la lesión que drenan

gránulos amarillos, que por su semejanza han sido denominados gránulos de azufre.

Afecta a aproximadamente a un 60% de la región facial, y los sitios anatómicos que involucran con

mayor frecuencia son: maxilar inferior, maxilar superior, glándula parótida, lengua, seno maxilar, ganglios

y hueso alveolar.

El tratamiento consiste en la administración de altas dosis de antibióticos (penicilinas), drenaje del abs-

ceso y cirugía.

Infecciones profundas del cuello:

a. Adenoflemón y absceso cervical

Hoy en día son infrecuentes gracias a la antibioterapia, pero pueden ser muy graves, especialmente

si el absceso cervical se extiende al mediastino. Son consecuencia de la difusión extracapsular de la

inflamación de una adenitis aguda, por incumplimiento del tratamiento, inmunodepresión o presencia de

gérmenes hipervirulentos.

Inicialmente hay un empastamiento difuso con dolor espontáneo y a la palpación en el cuello, muy

frecuentemente en la región submaxilar. Cuando se constituye el absceso, el dolor aumenta y aparece

fiebre con marcada dificultad para lateralizar la cabeza.

El diagnóstico de sospecha se confirma mediante prueba de imagen que suele ser una tomografía com-

putarizada (TC) donde se aprecia la zona hipodensa del absceso con un reborde blanquecino.

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Es fundamental el tratamiento antibiótico intravenoso. La cervicotomía, que se realiza generalmente de

urgencia y bajo anestesia general para evacuar el contenido purulento y colocar drenajes es clave para

conseguir la curación y evitar posibles complicaciones vasculares como la trombosis de la VYI (síndrome

de Lemierre) y la extensión de la infección al mediastino.

b. Absceso retrofaríngeo

Es típico de la infancia, sobretodo en el primer año de vida, tras la infección de ganglios retrofaríngeos.

Los síntomas generales son malestar general, inquietud y fiebre, que pronto se acompañan de disfagia

y disnea. El diagnóstico se hace explorando la orofarínge y realizando una TC.

El tratamiento es análogo al de los otros abscesos cervicales, salvo que en este caso el drenaje se

realiza vía transoral, requiriéndose anestesia general e intubación para evitar la aspiración accidental del

contenido del absceso.

c. Absceso latero faríngeo

Se da tras una amigdalitis aguda o por la extensión de un flemón o absceso periamigdalino. A los sín-

tomas habituales de la amigdalitis (odinofagia, fiebre,...), se añade emplastamiento cervical alto y retro

mandibular, con trismo (dificultad para abrir la boca) y dificultad para lateralizar la cabeza.

Al explorar la faringe se aprecia la procidencia de la pared afecta. El estudio de imagen, en general TC,

informa de la localización y relaciones anatómicas del absceso.

La antibioterapia i.v. y la cervicotomía son las bases del tratamiento.

d. Amigdalitis

La amigdalitis es la inflamación de una o de las dos amígdalas palatinas, las masas ovaladas de tejido,

carnosas y grandes, que están en la pared lateral de la orofaringe, a cada lado de la garganta. Las célu-

las que producen anticuerpos útiles en la lucha contra la infección se encuentran en estas agrupaciones

de tejido.

La amigdalitis aguda es una infección de las amígdalas causada, normalmente, por virus. Las bacte-

rias también pueden provocar una amigdalitis, especialmente los estreptococos A.

La amigdalitis aguda se manifiesta por:

• Dolor local (odinofagia) que puede ser intenso.

• Fiebre, escalofríos y malestar general.

29


• Dolor de cabeza.

• Voz gangosa.

• Adenopatías cervicales dolorosas.

• Dificultad para la deglución (disfagia).

Cuando la amigdalitis es de causa viral puede acompañar: tos, rinitis o rinorrea, afonía y conjuntivitis; la

superficie de la amígdala puede ser de color rojo brillante y visible con las áreas blancas o estrías de pus.

Otros problemas o síntomas que pueden ocurrir son:

• Problemas respiratorios si las amígdalas son muy grandes.

• Problemas para comer o beber.

• Dificultad para respirar, interrupción de la respiración durante el sueño (apnea obstructiva

durante el sueño).

• Infección que se extiende profundamente en el tejido circundante (las amígdalas celulitis).

• Infección que resulta en una acumulación de pus detrás de las amígdalas (un absceso amig-

dalino).

En la amigdalitis crónica, el estreptococo puede estar presente en la garganta de las personas sin pro-

vocar síntomas, lo que se llama colonización. Las complicaciones de este tipo de amigdalitis pueden ser

graves y pueden abarcar:

• Absceso en el área alrededor de las amígdalas.

• Enfermedad renal causada por estreptococos.

• Fiebre reumática y otros problemas cardíacos.

Como recomendaciones para sentirse mejor de la garganta:

• Tomar líquidos fríos o tibios (no calientes).

• Chupar helados.

• Hacer gárgaras con agua tibia con sal o con productos con iodopovidona.

Las amígdalas inflamadas que no presenten dolor o que no causen otros problemas no necesitan tra-

tamiento.

Es importante seguir las pautas de dosificación y horarios de los antibióticos, tal y como el médico

indique, y continuar el tratamiento hasta el final aunque ya no existan síntomas de ningún tipo. Si el

tratamiento se abandona antes de lo previsto, la infección puede reaparecer.

Algunas personas que presentan infecciones repetitivas pueden necesitar cirugía para extirparles las

amídgalas (amigdalectomía).

30


3. Úlceras y caries

El tratamiento odontológico del paciente oncológico es quizás uno de los mayores desafíos a los

que se puede enfrentar el odontólogo, ya que ésta es una situación muy compleja. Cuando la secre-

ción salival disminuye, aumenta la patogenicidad de la flora bucal. La placa dental se pone pesada

y gruesa, permaneciendo las partículas en la boca y entre los dientes. El ácido que se produce

después de comer o beber alimentos dulces provoca más pérdida de minerales de los dientes y

produce caries.

Las caries, infecciones de la pulpa y periapicales de origen dental deben eliminarse 14-21 días antes

del comienzo de la terapia oncológica para asegurar un correcto período de curación y cicatrización

periapical.

La terapia endodóntica debe concluir por lo menos 14 días antes de la iniciación de la terapia oncológi-

ca. Aquellas lesiones periapicales radiolúcidas en dientes tratados endodónticamente deben de retratar-

se, realizar apicectomía o extraerse, ya que bien podrían ser lesiones donde defensa y agresión están en

equilibrio pero cuando el paciente queda inmunocomprometido se reagudizaría el proceso.

31


Aquellos dientes con pronóstico pulpar o periodontal desfavorable (expectativa menor a un año en boca)

deben extraerse. También se deben extraer los dientes retenidos y los que se hallan comprendidos en la

zona de irradiación. Para las extracciones se deben seguir las siguientes pautas: usar una técnica lo más

a traumática posible, estrictamente aséptica, realizar alveoloplastía si es necesario y regularización ósea,

lograr cierre por primera intención, dejando 14-21 días para su completa cicatrización y control periódico

de la misma. Antes de realizar las extracciones se debe de tener en mente cual va a ser el tratamiento

rehabilitador protésico oral o buco máxilo facial a realizar, para tener en cuenta los anclajes dentarios.

Si en el campo de irradiación hay un implante dental, depende del criterio profesional el retirarlo o no,

ya que se sabe que los metales causan sobredosis de radiación en su zona y la reducen en zonas

subyacentes.

Los dispositivos protéticos que no ajusten bien pueden traumatizar la mucosa oral y aumentar el riesgo

de invasión microbiana. Deben evaluarse las prótesis y ajustarlas según sea necesario para reducir el

riesgo de traumatismos y se debe recordar que durante el tratamiento oncológico sólo se deben usar

para alimentarse.

Caries dental secundaria a radiación

El riesgo de tener caries aumenta como efecto secundario a una serie de factores, entre ellos los cam-

bios en la flora debido a la inmunosupresión y acidificación del pH, hiposialia, concentraciones reducidas

de proteínas antimicrobianas salivales, malnutrición, dieta semisólida y rica en carbohidratos y pérdida

de los elementos mineralizadores.

Las superficies más afectadas son las cervicales .Hay que mantener una higiene oral óptima y evitar los

alimentos y bebidas azucaradas. Se puede mejorar la resistencia a la caries usando fluoruros tópicos

o fármacos remineralizantes. Se ha demostrado que realizar enjuagues con productos que contengan

sales de zinc evita la formación de la placa bacteriana y reducen la acidez generada por ella.

Los iones de zinc inhiben el transporte de azúcares en los Streptococcus Mutans e interfieren en el

metabolismo de la glucosa en los Streptococcus Sobrinus. Además el zinc tiene una alta capacidad de

adhesión, se adhiere a la mucosa oral y se libera lentamente por horas y evita la formación del fosfato

cálcico, principal componente del sarro. La hiposialia altera la capacidad de autolimpieza mecánica,

contribuyendo así a la caries dental y a la enfermedad periodontal progresiva, hay mayor colonización de

Streptococcus Mutans y Lactobacillus que aumentan el riesgo de desarrollar caries.

Los fluoruros tópicos y los enjuagues de clorhexidina podrían reducir el índice de Streptococcus Mutans

pero no el de Lactobacillus, los fármacos remineralizantes que contienen una alta concentración de

fosfato de calcio y de fluoruro pueden ser efectivos. Generalmente los pacientes sufren de hiposialia,

32


mucositis e infecciones oportunistas lo que hace que la alimentación sea dificultosa y dolorosa. Por lo

tanto se alimentan con una dieta blanda y rica en hidratos de carbono muy cariogénica, con lo que se

aumenta el riesgo de caries e infecciones.

4. Alteración/pérdida del sentido del gusto

La disgeusia (alteración en el sentido del gusto), puede presentarse durante el tratamiento del cáncer

y/o después del mismo. Algunos alimentos pueden tener un sabor diferente, otros pueden no tener

demasiado sabor o bien todo puede tener el mismo sabor. Específicamente, es posible que los alimen-

tos amargos, dulces y salados ahora tengan un sabor diferente, y algunas personas sienten un gusto

metálico o químico en la boca, en especial después de ingerir carne u otros alimentos con algo conte-

nido proteico. Los cambios en el gusto pueden producir rechazo a la comida, pérdida de apetito y en

consecuencia, pérdida de peso.

Las alteraciones del gusto son un efecto secundario frecuente de algunos agentes citotóxicos como el

cisplatino, la ciclofosfamida, la doxorrubicina, el fluorouracilo, el paclitaxel y la vincristina. Estas alteracio-

nes en el gusto que produce la quimioterapia suelen desaparecer entre tres y cuatro semanas después

de finalizado el tratamiento de quimioterapia.

La radioterapia en la cabeza y el cuello a menudo causa cambios en el gusto, pues daña las papilas

gustativas y las glándulas salivales, también puede producir cambios en el sentido del olfato; como el

gusto y el olfato están íntimamente vinculados, los cambios en el sentido del olfato pueden afectar el

sabor de los alimentos. Las alteraciones en el sentido del gusto producidas por la radioterapia suelen

comenzar a mejorar entre tres semanas y dos meses después de finalizado el tratamiento. La mejora

puede continuar durante alrededor de un año, pero es posible que el sentido del gusto no vuelva a ser

como antes del tratamiento, en especial si las glándulas salivales están dañadas.

Se pueden considerar las siguientes recomendaciones para sobrellevar las alteraciones en el gusto:

• Elegir alimentos con buen aroma y sabor.

• Eliminar los olores de la cocción. Los alimentos fríos o a temperatura ambiente, tienen menos

olor.

• Utilizar utensilios de plástico y de vidrio para minimizar el sabor metálico.

• Masticar chicle de menta y sin azúcar o caramelos de menta, limón o naranja sin azúcar, para

quitar el sabor metálico o amargo de la boca.

• Si la carne roja no tiene buen sabor, probar con otras fuentes de proteína, como carne de

aves de corral, pescado...

• Marinar las carnes en jugo de frutas, vinos dulces, condimentos para ensaladas u otras salsas.

• Condimentar los alimentos con hierbas, especias…

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• Mantener una buena higiene y salud bucal cepillándose con frecuencia y limpiándose con

hilo dental todos los días.

5. Xerostomía y xeroftalmia

Xerostomía

La xerostomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcio-

namiento de las glándulas salivares.

Se produce por la disminución de producción de saliva de estas glándulas. Se asocia además con sen-

sación de ardor, malestar, labios agrietados, boqueras, cambio en la superficie de la lengua y dificultad

para utilizar las prótesis dentarias.

Ciertos quimioterápicos son capaces de provocar alteraciones transitorias en el flujo salival y hasta el

cuarenta por ciento de los pacientes en tratamientos del cáncer se queja de este efecto secundario.

Así mismo, la radioterapia que se emplea para tratar tumores en la zona de cabeza y cuello afecta a

las glándulas salivales, provocando una disminución del flujo salival. La Xerostomía está asociada a los

diferentes tratamientos oncológicos, no sólo a radioterapia, a quimioterapia, sino también al trasplante

de médula ósea (leucemia), los cuales cursan con severas mucositis/estomatitis, que pueden en efecto,

suponer un motivo de interrupción del tratamiento oncológico.

Las caries constituyen uno de los principales signos de la Xerostomía, ya que son unas caries muy ca-

racterísticas, primordialmente ubicadas en las raíces de los dientes.

El daño por la radioterapia suele aparecer a los pocos días del inicio del tratamiento, con dosis

superiores a 1500 centigray (cGy). Se manifiesta con una sensación de una saliva más espesa y

viscosa por afección de las células acinares, la cual puede ser permanente en algunos pacientes

(dosis entre 4000-6000 cGy).

Síntomas:

• Sensación pegajosa y seca en la boca.

• Problemas para masticar, tragar, saborear o hablar.

• Sensación de ardor en la boca.

• Sensación de sequedad en la garganta.

• Labios resecos y partidos.

• Lengua seca y áspera.

• Llagas o aftas bucales.

• Infección en la boca.

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Recomendaciones para detectar este síntoma:

• Dificultad para una correcta alimentación.

• Puede causar dificultades para saborear, masticar, tragar y hablar.

• Enfermedad periodontal, aumento excesivo de caries.

• Viscosidad salivar excesiva.

Recomendaciones para evitar este síntoma:

• Evitar ingerir alimentos resecos o muy espesos.

• Evitar tomar bebidas gaseosas, ya que provocan sequedad.

• Evitar beber líquidos azucarados o ácidos.

• Evitar los alimentos con alto contenido en azúcar.

• Tomar a menudo pequeños sorbos de agua. Le aliviaran la resequedad.

• Beber 2 litros de agua al día.

• Ingierir alimentos blandos, purés, triturados.

• Sumergir los alimentos secos en caldos, salsas, mantequilla o yogurt.

• Masticar chicle o chupar caramelos sin azúcar.

• Chupar pequeños trocitos de hielo.

• Usar vaselina para hidratar los labios.

• Realizar una higiene oral sistemática: utilizar un cepillo suave y una pasta fluorizada para

cepillarse los dientes. Utilizar hilo dental.

• Enjuagar la boca con una solución salina y bicarbonato sódico 4-6 veces al día (1/2 cu-

charadita de sal y 1/2 cucharadita de bicarbonato en un vaso de agua tibia). Sustitutos

salivares o la saliva artificial (carboximetilcelulosa, glicerol y sorbitol) que alivian la inco-

modidad de la xerostomía al humedecer temporalmente la mucosa oral, en razón de uso

cada 1-2 horas.

• Utilizar productos con acciones como:

- Equilibrantes salivales: Sus componentes activos actúan como un regulador salival que

compensa el déficit de sales minerales de la saliva y estimula la secreción de la misma,

favoreciendo su equilibrio y el flujo salival.

- Protección frente a la caries y remineralización del esmalte dental.

- Prevención de la inflamación y el sangrado de encías: La eficaz acción antimicrobiana del

Triclosán reduce la formación de placa dental (o biofilm) de forma prolongada y disminuye

la inflamación de los tejidos gingivales, previniendo la aparición de gingivitis y sangrado

gingival.

- Tonificador de encías, incluso que puedan contener Aloe Vera, cuya acción sinérgica de

enzimas, aminoácidos, minerales y vitaminas restablece la mucosa gingival. Por último,

contiene Glicirricinatodipotásico que previene la irritación de las mucosas y encías.

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- Neutralizantes del mal aliento y el mal sabor de boca: Al reequilibrar el flujo salival, se

recupera la eficaz protección de la saliva frente a las bacterias causantes de mal aliento

y mal sabor de boca.

- Colutorios formulados sin alcohol y con un excipiente muy suave, que puedan ser utiliza-

dos para el uso diario de personas con una mucosa oral muy delicada.

• Utilizar humificadores de ambiente por la noche.

Informes en la literatura han sugerido que puede haber una disminución en la xerostomía con tratamien-

to de oxígeno hiperbárico, este ha demostrado tener buenos resultados aumentando el flujo salival y el

confort del paciente, se administrará en: máscara de oxígeno al 100%, presión 2,4 atm, 90 minutos al

día/5 días por semana).

Xeroftalmia

La xeroftalmia es una enfermedad de los ojos caracterizada por sequedad persistente de la conjuntiva

y opacidad de la córnea. Es una enfermedad autoinmune, en la que las glándulas secretoras lacrimales

y salivares se ven afectadas, disminuyendo su producción, y es diez veces más frecuente en mujeres

que en hombres.

La xeroftalmía se inicia clínicamente por la hiposecreción de las glándulas lacrimales principal y acce-

sorias.

Casos leves o grado1

Moderada inestabilidad de la película lacrimal, irritación ocular, enrojecimiento, escozor, sensación de

arenilla y crisis de visión borrosa. A veces puede haber crisis de lagrimeo paradójico por irritación de la

superficie ocular.

Casos medios o grado 2

Hay ruptura fácil de la película lacrimal, lacrimales escasos con detritos abundantes, filamentos y placas

muco-epiteliales precorneales, erosiones epiteliales cornéales y conjuntivales y ligera hipostesia corneal.

Casos graves o grado 3

Hay ulceraciones corneales estromales, vascularización y opacificación corneal, y muy raramente, per-

foración ocular y ceguera. La hinchazón de las glándulas lacrimales es rara.

Las complicaciones oftálmicas más frecuentes del tratamiento contra el cáncer -que pueden resultar

de la quimioterapia, la radioterapia, la cirugía y el trasplante de células madre- son la enfermedad de

la superficie ocular con xeroftalmía, trastornos de los párpados, cataratas, inflamación e hinchazón de

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los tejidos oculares, infecciones y sangrado. Algunas de estas afecciones son de intensidad menor y

resultan fácilmente tratables.

Aunque la mayoría de los efectos oculares secundarios del tratamiento oncológico pueden ser transito-

rios y reversibles, los exámenes oftalmológicos regulares y una comunicación efectiva entre el médico y

el paciente pueden ayudar a los pacientes con cáncer a evitar daños permanentes.

Síntomas de Xeroftalmia o queratoconjuntivitis:

- Sequedad de los ojos por ausencia de lágrimas.

- Esta produce sensación de quemazón y de cuerpo extraño.

- Picor enturbiamiento de la visión.

- Legañas.

- Enrojecimiento conjuntival.

Debido a que la sequedad ocular es un efecto secundario común de cualquier tratamiento oncológico,

los pacientes siempre se beneficiarán de una hidratación de los ojos concomitante. Esto es crucial, ya

que minimiza el potencial de microabrasiones e infección. Las lágrimas artificiales sin conservantes,

pueden ayudar en este sentido, al igual que las compresas tibias.

6. Disfunción mandibular

Se pueden presentar síndromes musculoesqueléticos secundarios a la radiación y a la cirugía. Las

lesiones incluyen fibrosis de los tejidos blandos, discontinuidad mandibular inducida por la cirugía

y hábitos parafuncionales relacionados con tensión emocional a causa del cáncer y su tratamiento.

Los pacientes pueden recibir instrucciones durante las intervenciones fisioterapéuticas que incluyan

ejercicios para estirar la mandíbula y el uso de aparatos prostéticos ideados para reducir la gra-

vedad de la fibrosis. Es importante poner en práctica estos enfoques antes de la presentación de

trismo. De presentarse alteraciones clínicas importantes, se pueden considerar varios enfoques,

como los siguientes:

• Estabilización de la oclusión.

• Uso de la inyección del punto desencadenante y otras estrategias para el manejo del dolor.

• Uso de relajantes musculares.

• Uso de medicamentos tricíclicos.

Trastorno de la Articulación Temporo Mandibular (ATM)

Para algunas personas esta alteración anatómica de la posición normal del disco articular no origina

ningún malestar, en otros casos el tragar, comer y hablar puede convertirse en un auténtico suplicio por

el dolor que ocasiona.

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La ATM es la articulación más compleja y utilizada del cuerpo, responsable de abrir y cerrar la boca.

Gracias a ella, la mandíbula se articula con el hueso temporal del cráneo, delante del oído y a cada lado

de la cabeza. Esta articulación se utiliza para funciones esenciales en el ser humano como es masticar,

hablar, tragar y bostezar.

Los síntomas que provocan esta disfunción van desde un dolor agudo y crónico dentro o delante de los

dos oídos que se irradia a la cabeza, cara, piezas dentales, mandíbula, boca, garganta, nuca, cuello,

hombros y brazos. También el paciente puede sentir ruidos articulares como chasquidos y crujidos así

como zumbidos o pitidos.

La alteración de esta articulación puede generar problemas funcionales como articulares, musculares

(no poder masticar, contracturas); oclusales (apretar o rechinar los dientes) y óticos (taponamiento,

vértigo y acúfenos).

Otros problemas son el adormecimiento facial, molestias visuales, pérdida de oído y neuralgia del

trigémino.

Cuando la articulación ATM se desplaza, se contracturan todos los músculos de la cabeza y de la cara

para proteger la articulación lo que origina un intenso dolor. Esta contractura de los músculos produce

una irritación continua de una o de varias de las ramas del trigémino (dolencia que produce el dolor más

intenso según la escala del dolor de la OMS).

Causas de la disfunción de la ATM son:

• Malas oclusiones biológicas son provocadas por tratamientos dentales.

• Mala colocación de los dientes.

• Desplazamiento del disco articular por traumatismo.

• Bruxismo o tratamiento de dientes, tensión emocional y estrés, contracturas musculares

prolongadas por malas posturas, tratamientos dentales.

• Tensión emocional y estrés.

• Contracturas musculares prolongadas por malas posturas.

• Tratamientos dentales: empastes, extracciones, ortodoncias, implantes, colocación de fun-

das…

Recomendaciones para los pacientes:

Evitar abrir mucho la boca: No morder ni partir los alimentos con los dientes; trocear los alimentos

en bocados pequeños; controlar el bostezo con la mano o bien bajando la barbilla al pecho; no apretar

ni rechinar los dientes.

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Relajar la mandíbula: Mantener los labios juntos y los dientes separados; hablar poco; no masticar

chicles, caramelos masticables, frutos secos, verduras crudas ni cualquier alimento que precise una

masticación prolongada; tomar una dieta semiblanda.

Adoptar una postura correcta durante el día: espalda erguida, hombros hacia atrás: evitar sujetar

el teléfono con el hombro o utilizar los dispositivos adecuados para ello, es aconsejable realizar algún

ejercicio físico suave que mantenga el tono muscular general.

Muy importante es favorecer el reposo, tanto de la articulación témporomandibular, como de las es-

tructuras asociadas (músculos, columna cervical, etc.) y del organismo en general. En ocasiones es

necesario el uso de antiinflamatorios y analgésicos para aliviar la fase aguda. Asimismo en casos como

el bruxismo una férula de descarga nocturna permite aliviar la articulación y proteger los dientes de

movimientos excéntricos.

El bloqueo de la articulación temporomandibular es un problema relativamente frecuente y, en muchas

ocasiones, se soluciona con una intervención relativamente sencilla denominada artrocentesis.

7. Control del dolor

El dolor puede ser provocado por diferentes causas:

a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal

Caries - Abcesos dentales Un absceso dental es una acumulación de pus que es causada por una infección bacteriana. El absceso

puede ocurrir en diferentes regiones del diente por diferentes razones.

a. Enfermedades producidas por microorganismos y que producen dolor bucal:• Caries-abscesos dentales.• Inflamación de la lengua (glositis).• Herpangina.• Infección de la glándula salivar (parotiditis).• Candidiasis bucal.• Inflamación de las encías (gingivitis) y de la boca (estomatitis); boca de trinchera; pio-

rrea; llagas o úlceras; herpes de boca y de labios; sialolitiasis.

b. Enfermedades degenerativas:• Leucoplasia• Cáncer bucal

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Hay 3 tipos de abscesos dentales: Absceso gingival: el absceso es sólo en el tejido de las encías

y no afecta el diente o el ligamento periodontal. Absceso periodontal: se inicia en las estructuras

de soporte de tejido de hueso de los dientes. Aparece en pacientes que sufren de Periodontitis

(Piorrea). Absceso periapical: comienza en la pulpa suave del diente. El origen sucede bien por una

caries de larga evolución que ha afectado al nervio o un empaste que está muy cerca del nervio y

ha acabado afectándolo.

Un absceso dental por lo general requiere tratamiento; de lo contrario, puede empeorar y dar lugar a la

destrucción del tejido óseo.

Síntomas que produce:

- Dolor - el síntoma principal. Dolor punzante, y con frecuencia intenso. Generalmente comienza de

manera repentina. Dolor en la zona afectada al morder. Tocar el área afectada puede ser doloroso.

- Sensibilidad a los alimentos y líquidos fríos o calientes.

- Hinchazón en la cara o en las mejillas.

- Inflamación de los ganglios linfáticos de la mandíbula o en el cuello.

Glositis

Inflamación de la lengua; a veces se aplica a la lengua de color rojo carnoso encontradas en ciertos

estados de déficit, el cambio es debido a la atrofia de las papilas de la lengua y al adelgazamiento de

la mucosa, con exposición a la vascularización subyacente. En algunos casos estos cambios atróficos

conducen a la inflamación e incluso a ulceraciones superficiales.

Los síntomas de esta enfermedad aparecen de manera diferente en cada caso, a veces se presentan de

forma lenta y a veces en muy corto plazo de tiempo. Pero en todos los casos suelen ser:

- Dificultad para masticar, deglutir e incluso hablar.

- Superficie de la lengua aparentemente lisa.

- Dolor en la lengua.

- Cambios en el color de la lengua (tono pálido o rojo intenso en función de la causa).

- Inflamación de la lengua.

La buena higiene oral (cepillado completo, uso de seda dental, evaluación y limpieza profesional regula-

res) puede ayudar a prevenir la glositis.

Herpangina Es una enfermedad viral que consiste en úlceras y llagas (lesiones) dentro de la boca, dolor de garganta

y fiebre. Es una infección común de la infancia. La herpangina es causada típicamente por los virus de

Coxsackie del grupo A, los cuales son contagiosos.

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Síntomas:

- Fiebre.

- Dolor cabeza.

- Inapetencia.

- Dolor de garganta o dolor al deglutir.

- Ulceras en la boca y la garganta y ulceras similares en los pies, las manos y los glúteos.

Las úlceras generalmente tienen una base de color blanco o blancuzco-grisáceo y un borde rojo. Pue-

den ser muy dolorosas y generalmente sólo hay unas pocas.

ParotiditisPopularmente denominada como paperas, es una enfermedad contagiosa que puede ser aguda o

crónica, localizada fundamentalmente en una o ambas glándulas parótidas, que son glándulas salivales

mayores ubicadas detrás de las ramas ascendentes de la mandíbula. Es causada por un virus causando

una enfermedad clásicamente de niños y adolescentes, aunque puede también causar infecciones en

adultos sensibles. Por lo general, la enfermedad produce inmunidad de por vida, por lo que puede ser

prevenida por la administración de una vacuna, (la vacuna triple vírica).

Síntomas:

- Dolor en la cara.

- Fiebre alta.

- Escalofríos.

- Falta de apetito.

- Dolor de cabeza.

- Dolor de garganta.

- Hinchazón de las sienes o de la mandíbula.

Candiasis bucalLa candidiasis bucal es causada por un hongo llamado Candida albicans, el cual vive en la boca y usual-

mente no provoca ninguna patología. Sin embargo, cuando la resistencia a la infección es baja, el hongo

puede crecer, llevando a que se presenten lesiones en la boca y la lengua.

Las siguientes circunstancias pueden reducir la resistencia a la infección e incrementar las probabilida-

des de desarrollar candidiasis bucal:

• La toma de antibióticos.

• Tener mala salud en general.

• Población infantil y tercera edad.

• Tener una infección por VIH o SIDA.

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• Recibir quimioterapia para el cáncer o medicamentos que inhiban el sistema inmunitario.

• Tomar esteroides orales o inhalados.

• Tener diabetes.

• Portar prótesis dentales.

Síntomas:

La candidiasis bucal aparece como lesiones aterciopeladas y blanquecinas en la boca y en la lengua.

Debajo de este material blanquecino, hay tejido enrojecido que puede sangrar fácilmente. Las úlceras

pueden aumentar lentamente en número y tamaño y producir dolor al tragar.

Inflamación de las encías (Gingivitis) y de la boca (Estomatitis)- Boca Trinchera: Boca de trinchera, estomatitis de Vincent o gingivitis ulceronecrosante aguda es

una infección bacteriana dolorosa que incluye inflamación y úlceras en las encías.

Síntomas:

- Llagas dolorosas entre los dientes, frecuentemente con una capa gris sobre las llagas.

- Encías rojas, inflamadas y sangrientas.

- Fiebre y cansancio.

- Mal aliento.

- Sabor metálico.

- Glándulas inflamadas en el cuello.

- Piorrea: La piorrea o periodontitis es una enfermedad inflamatoria que conduce a la destrucción

del hueso de sostén dental. Es una patología compleja, un proceso infeccioso de la encía y del apa-

rato de inserción adyacente al diente, producido por diversos microorganismos.

- Llagas o úlceras bucales: Son úlceras o lesiones abiertas en la boca y son ocasionadas por

muchos trastornos, como:

• Aftas.

• Gingivostomatitis.

• Herpes simple (boca y labios).

• Liquen plano oral.

La lesión cutánea de histoplasmosis también puede aparecer como una úlcera en la boca.

• Aftas

Es una úlcera o llaga abierta y dolorosa en la boca. Las aftas son de color blanco o amarillo y están

rodeadas por un área roja y brillante. No son cancerosas.

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Las aftas suelen aparecer en las superficies interiores de los carrillos y los labios, la lengua, el velo del

paladar y la base de las encías.

Los síntomas abarcan:

- Mancha o protuberancia roja y dolorosa que se transforma en una úlcera abierta.

- La parte media de la úlcera es de color blanco o amarillo.

- Usualmente pequeña (de menos de 1 cm), pero ocasionalmente más grande.

- La úlcera puede tornarse de color gris justo antes de comenzar a sanar.

Los síntomas menos comunes abarcan:

- Fiebre.

- Malestar o indisposición general (malestar general).

- Ganglios linfáticos inflamados.

El dolor por lo general disminuye en un período de 7 a 10 días y pueden pasar de 1 a 3 semanas para

que las aftas sanen por completo. Las úlceras más grandes pueden tardar más tiempo en sanar.

• Gingivoestomatitis

Es una infección de la boca y las encías que lleva a que se presente hinchazón y úlceras. Puede deberse

a un virus o bacteria.

La gingivoestomatitis herpética primaria es la infección vírica más común que afecta al tejido gingi-

val. Se trata de una infección causada por un virus Herpes, que afecta a la boca, labios y encías.

La enfermedad se presenta como numerosas vesículas de cabeza de alfiler, que se rompen rápidamente

para formar úlceras dolorosas irregulares cubiertas por membranas de color amarillo-gris. Linfadenitis

sub-mandibular, halitosis y la negativa a beber son concomitante habitual.

Periodo de incubación de 10-14 días. Comienza con la aparición de fiebre y linfoadenopatía, seguido

después de un par de días por implicación difusa de los tejidos gingivales y la mucosa oral.

• Gingivitis y dolor.

• Vesículas frágiles.

• Úlceras suelen tener muy pocos milímetros de diámetro.

Las lesiones recurrentes suelen localizarse en el bermellón de los labios o tratarse de herpes intrabucal,

que aparece como vesículas con halo eritematoso que rompen dejando ulceras que forman áreas de

coalescencia en la encía y paladar.

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La gingivoestomatitis herpética afecta más comúnmente a los niños, a pesar de que las personas ma-

yores también pueden contraer esta infección.

• Herpes simple

Enfermedad infecciosa inflamatoria de tipo vírico, que se caracteriza por la aparición de lesiones cutá-

neas formadas por pequeñas vesículas agrupadas en racimo y rodeadas de un aro rojo.

Suele comenzar con fiebre, malestar general y dolor alrededor de la boca. Las vesículas herpéticas se

pueden ver en el paladar, encías, labios o lengua. Si evolucionan pueden aparecer llagas abiertas. Ade-

más, se produce dolor al tragar, que puede derivar en deshidratación. Se acompaña también de una

inflamación de los ganglios linfáticos (adenopatías) situados debajo de la mandíbula. Tras 7-10 días, las

lesiones curan sin dejar secuelas.

Tras el cual el virus persistirá de forma latente en el organismo hasta la reaparición del siguiente episodio

activo. Los tipos de herpes simple han de distinguirse del herpes zóster que es una entidad nosológica

totalmente distinta. Actualmente no existe cura definitiva para el herpes.

• Sialolitiasis

La inflamación de las glándulas salivales es causada de forma general por un cálculo salival (sialoli-

tos) que se encuentra en el conducto de salida de la glándula salival. Se produce una obstrucción y la

consiguiente multiplicación de bacterias y virus, originando una inflamación. Dicha inflamación en las

glándulas salivales suele presentarse de manera repentina y localizada.

Cuando se produce una inflamación de este tipo, independientemente de la glándula en la que se encuen-

tre, se recomienda estimular la producción de saliva mediante el consumo de dulces sin azúcar,

chicles o bebidas, lo que ayudará a limpiar las glándulas salivales y poder expulsar cálculos menores.

Síntomas:

- Problemas para abrir la boca o tragar.

- Boca seca.

- Dolor en la cara o en la boca.

- Hinchazón de la cara o del cuello (puede ser intensa al comer o beber).

Los síntomas ocurren con mayor frecuencia al comer o beber.

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b. Enfermedades degenerativas:

LeucoplasiaEs la lesión premaligna más frecuente de la cavidad oral. La Organización Mundial de la Salud la define

clínicamente como una lesión predominantemente blanca de la mucosa oral que no puede caracteri-

zarse como ninguna otra lesión conocida y con una elevada tendencia a convertirse en un cáncer oral.

- La leucoplasia homogénea es una lesión uniformemente blanca, de consistencia firme, de

poco espesor y de superficie lisa o arrugada que en ocasiones presenta surcos poco profundos.

Es la más frecuente de todas las formas clínicas.

- La leucoplasia verrucosa es una lesión sobreelevada con bordes irregulares.

- La leucoplasia nodular se presenta con pequeñas elevaciones de la mucosa redondeadas, blan-

cas y rojas que le dan un aspecto granular .También se la ha denominado leucoplasia moteada.

La sintomatología en las formas homogéneas es anodina y en muchas ocasiones el diagnóstico es

realizado en inspecciones rutinarias de la cavidad bucal. Las formas no homogéneas pueden cursar con

sensación de rugosidad y leves molestias, y las formas erosivas con dolor.

Cáncer bucalEntenderemos por cáncer oral aquellas neoplasias malignas desarrolladas a partir de la mucosa oral, la

cual comprende las siguientes áreas:

• Labios y comisura labial.

• Mejillas.

• Suelo bucal y lengua móvil.

• Paladar duro.

• Istmo de las fauces.

Entre los tipos de mucosa oral tenemos la mucosa masticatoria que incluye la encía y el paladar duro, la

mucosa especializada focalizada en la cara dorsal de la lengua y la mucosa de revestimiento que abarca

la cara interna de los labios, mejillas, vestíbulos, suelo de la boca, cara ventral lengua y velo del paladar.

Síntomas:

El cáncer oral puede aparecer como una tumoración o úlcera en la boca:

- Puede ser una fisura profunda y de borde duro en el tejido.

- Pálida, oscura o pigmentada.

- En la lengua, el labio u otra área de la boca.

- Indolora al principio, luego puede producir una sensación de ardor o dolor cuando el tumor está

avanzado.

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Otros síntomas que pueden ocurrir abarcan:

- Problemas para masticar.

- Ulceras bucales que pueden sangrar.

- Dolor al deglutir.

- Dificultades en el habla.

- Dificultad para deglutir.

- Ganglios linfáticos inflamados en el cuello.

- Problemas linguales.

- Pérdida de peso.

Dolor orofacial en los pacientes con cáncer

El dolor en los pacientes con cáncer puede surgir a partir de la aparición de la enfermedad y durante la

supervivencia y obedecer a los siguientes factores:

• Enfermedad maligna.

• Complicaciones agudas o crónicas del tratamiento del cáncer.

• Causas coincidentes y no relacionadas con el cáncer.

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El dolor del cáncer ocasiona un aumento de la morbilidad, una disminución del estado funcional, un

aumento de la ansiedad y la depresión y una disminución de la calidad de vida (CV). Las siguientes son

las dimensiones del dolor agudo o crónico:

• Sensorial

• Fisiológica

• Afectiva

• Cognitiva

• Conductual

• Sociocultural

El tratamiento del dolor de la cabeza y el cuello, y del dolor oral puede ser especialmente complicado

debido a que comer, hablar, deglutir y otras funciones motoras de la cabeza, el cuello y la orofaringe

desencadenan dolor de manera constante.

Dolor orofacial debido al cáncer

El dolor agudo o crónico del cáncer puede obedecer a varios factores, como los siguientes:

• Dolor por la enfermedad maligna:

- Cáncer local o regional.

- Compromiso oral en el cáncer sistémico o hematopoyético.

- Enfermedad metastásica.

• Dolor por el tratamiento:

- Cirugía.

- Radiación.

- Quimioterapia.

• Dolor sin relación con la enfermedad.

Con frecuencia, el dolor en el momento del diagnóstico es de baja intensidad, pero se suele tornar más

frecuente y grave conforme avanza la enfermedad. Los efectos de tumores locales o distantes pueden

causar el dolor del cáncer. La invasión directa del cáncer puede ocasionar dolor como resultado de

mecanismos neuropáticos e inflamatorios. Para lograr la prevención y el tratamiento eficaces del dolor

del cáncer, es necesario conocer los factores y mecanismos implicados.

Se calcula que entre 45 y 80% de todos los pacientes de cáncer tienen un manejo inadecuado del dolor.

De 75 a 90% de los pacientes de cáncer terminal o avanzado pueden sentir dolor, el cual puede estar

presente en hasta 85% de los pacientes con cánceres de cabeza y cuello (CCC) en el momento del

diagnóstico.

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El dolor orofacial relacionado con el tratamiento del cáncer es un efecto adverso bien conocido del trata-

miento. El dolor que produce la mucositis oral es la queja más frecuente de los pacientes durante el trata-

miento del cáncer. La mucositis grave y dolorosa está relacionada con un ingreso hospitalario adicional y

durante tiempo más prolongado, lo que conlleva a una dilación, interrupción o alteración de los protocolos

terapéuticos de cáncer que pueden afectar el pronóstico, la CV y costo del tratamiento. La enfermedad

de injerto contra huésped (EICH) es una complicación habitual del trasplante de células hematopoyéticas

(TCH), que se presenta en 25 a 70% de los pacientes; por lo general, las lesiones orales son dolorosas.

Además de los CCC, las manifestaciones orales de la leucemia y el linfoma pueden causar dolor y pérdida

de la funcionalidad. Los linfomas y las leucemias pueden inducir dolor mediante la infiltración de estructuras

sensibles a este y mediante infecciones orales secundarias. El mieloma múltiple, con frecuencia, se presen-

ta con dolor y cuando está relacionado con los dientes, representa un reto para el diagnóstico. Las neo-

plasias malignas intracraneales pueden dar origen al dolor orofacial y a las cefaleas. Aun en pacientes con

diagnóstico de cáncer, es difícil el pronóstico de metástasis intracraneal de cefalea nueva o modificada.

El dolor se puede presentar de forma similar a la neuralgia trigeminal clásica. El dolor en la mandíbula pue-

de ser a causa del cáncer metastásico y de los tumores que surgen de la mama, la próstata, la tiroides,

el pulmón y el riñón, son propensos a diseminarse a los huesos de la cabeza y el cuello; esto se observa,

con mayor frecuencia, en la mandíbula posterior. En más del 60% de los pacientes, la primera indicación

de una neoplasia maligna distante sin descubrir, puede ser una metástasis en la región oral. Los pacientes

con cáncer de la nasofaringe dan cuenta de un dolor que puede reflejarse en la región de la articulación

temporomandibular y pasar como un trastorno temporomandibular. Hay informes de que el dolor orofacial

se ha presentado en pacientes con cáncer distante no metastásico, por lo general, en los pulmones.

Se piensa que el mecanismo del dolor es consecuencia del compromiso del nervio vago o frénico. Los

procesos paraneoplásicos se pueden presentar con neuropatía periférica, en particular, en pacientes de

cáncer de pulmón y linfoma. Habitualmente, se informa de neuropatías en pacientes con neoplasias ma-

lignas (1,7–5,5%) debido a los efectos directos del tumor, los síndromes paraneoplásicos y los efectos

tóxicos relacionados con el tratamiento.

Dolor orofacial debido al tratamiento del cáncer

El efecto secundario oral agudo más común de la radioterapia o la quimioterapia del cáncer es la mu-

cositis oral. La mucositis oral y los dolores relacionados son los síntomas que causan mayor aflicción en

los pacientes que reciben radioterapia a la cabeza y el cuello y regímenes quimioterapéuticos intensivos

que inducen neutropenia. La combinación de radioterapia y quimioterapia produce un aumento de la

frecuencia, gravedad y duración de la mucositis.

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El dolor provocado por la mucositis puede interferir con las actividades cotidianas en por lo menos un

tercio de los pacientes, y con las actividades sociales y el humor en más de la mitad de estos. El dolor de

la mucosa puede persistir mucho tiempo después de que desaparezca la mucositis. Son comunes los

informes que dan cuenta de sensibilidad en la mucosa al año de seguimiento, lo que indica que los sínto-

mas crónicos pueden tener relación con el cambio en los tejidos, como la atrofia epitelial o la neuropatía.

El dolor orofacial después del tratamiento del CCC puede obedecer a síndromes musculoesqueléticos,

como los trastornos temporomandibulares relacionados con fibrosis muscular, cicatrización y desali-

neamiento de la mandíbula. La cirugía ablativa puede conllevar a defectos tisulares que pueden causar

pérdida significativa de la función orofacial. El resecado del maxilar superior y el inferior conlleva una

disfunción sensorial y más de la mitad de los pacientes presentan hiperalgesia regional o alodinia. Los

puntajes del dolor luego de una cirugía de CCC son más altos para los cánceres de la cavidad oral,

seguidos de los cánceres de laringe u orofaringe.

A más de seis meses de la cirugía, se puede observar una disfunción que obedece a dolor moderado o

intenso en aproximadamente un tercio de los pacientes. Por lo habitual, se usan analgésicos y fisiotera-

pia para el tratamiento del dolor de estos pacientes. Los supervivientes a largo plazo de CCC (>3 años)

continúan presentando más dolor y problemas funcionales. El dolor relacionado con la cirugía implica

mecanismos del dolor inflamatorio y neuropático.

La osteonecrosis por radiación y la osteonecrosis relacionada con bisfosfonatos son complicaciones

orales reconocidas por su capacidad de provocar dolor; sus presentaciones clínicas incluyen dolor, ede-

ma y exposición ósea. La EICH oral representa una manifestación local de enfermedad sistémica des-

pués del TCH que puede causar dolor artrítico y mucosítico. La reactivación viral de los virus del herpes

puede causar dolor. La neuralgia posherpética puede producir dolor crónico que ocasiona parestesia

dolorosa en el área afectada, la cual puede persistir por años.

Tratamiento del dolor en los pacientes de cáncer

El tratamiento del dolor se debe dirigir al diagnóstico de los factores etiológicos, los mecanismos del

dolor implicados y la intensidad del dolor.

Los siguientes son los mecanismos del dolor del cáncer:

• Inflamación.

- Enfermedad maligna.

- Complicaciones del tratamiento.

- Infección.

• Invasión tumoral, presión en las estructuras o ulceración en la superficie de la mucosa.

49


• Dolor nociceptivo.

• Dolor neuropático.

Tratamiento del dolor por mucositis oral

El dolor de la mucositis oral se relaciona con una liberación de citocinas proinflamatorias y neurotrans-

misores que activan los nocirreceptores en el sitio de la lesión y puede aumentar por una infección

secundaria de la mucosa. El dolor se ve influido por el grado de ansiedad, depresión, variaciones socio-

culturales, y calidad y cantidad del sueño.

Enfoques tópicos para el alivio del dolor de la mucosa

Los anestésicos tópicos presentan un efecto de duración limitada en el dolor de la mucositis (15–30

minutos), puede escocer sobre la mucosa dañada, y afectar el gusto y el reflejo de arcada. Algunos pa-

cientes aplican anestesia local directamente al sitio específico de ulceración, pero no se tienen informes

de estudios controlados.

Con frecuencia, los anestésicos tópicos se mezclan con sustancias de recubrimiento microbianas, como

la leche de magnesia, la difenhidramina o la nistatina, pero no han sido objeto de estudios controlados. Sin

embargo, estas mezclas causan la dilución de cada componente, que podría limitar el efecto terapéutico.

Además, varias sustancias en la mezcla pueden interactuar y reducir los efectos de los componentes.

La benzidamina tópica, es un fármaco antinflamatorio analgésico y anestésico que ha mostrado reducir el

dolor de la mucositis oral y la necesidad de analgésicos sistémicos en estudios controlados aleatorizados.

Los siguientes son otros enfoques tópicos:

• Una aplicación única de doxepina tópica, un antidepresivo tricíclico, en los pacientes de

cáncer produce analgesia por 4 horas o más. Además de producir el alivio prolongado del

dolor, la aplicación de doxepina tópica a la mucosa dañada no causa ardor.

• La morfina tópica se ha mostrado eficaz en el alivio del dolor, pero hay preocupación sobre

dispensar volúmenes grandes de este medicamento.

• El fentanilo tópico, preparado en forma de pastilla para chupar, mostró aliviar el dolor de la

mucositis oral en un estudio aleatorizado controlado con placebo.

• La capsaicina tópica se ha estudiado para el control del dolor de la mucositis oral, pero su

tolerancia por parte de los pacientes es precaria. La iniciación del pretratamiento con cap-

saicina puede representar un enfoque para desensibilizar a los pacientes antes de que se

establezca la mucositis.

50


Hay ciertas sustancias tópicas para reducir el dolor de la mucositis. Las sustancias recubiertas, como el sucral-

fato, pueden desempeñar una función en el tratamiento del dolor mucosítico, pero no reducen el daño tisular.

Medicamentos sistémicos

Las siguientes son las estrategias para el tratamiento del dolor dirigidas al mecanismo del diagnóstico y el dolor:

• Anestésicos o analgésicos tópicos.

- Tratamiento tópico antes que sistémico; si los tópicos son eficaces, continuar al tiempo

que se añaden analgésicos sistémicos.

• Analgésicos sistémicos.

• Medicamentos adyuvantes (relajantes musculares, antiinflamatorios, ansiolíticos, antidepre-

sivos y anticonvulsivos).

• Radioterapia paliativa.

Las siguientes son las técnicas adicionales que no involucran fármacos para el manejo del dolor en oncología:

• Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea.

• Compresas húmedas frías y calientes.

• Hipnosis.

• Acupuntura.

• Enfoques psicológicos:

51


- Distracción.

- Relajación o imaginería.

- Tratamiento cognoscitivo o conductual.

- Terapia musical, dramaterapia.

- Consejería.

Las siguientes son las sugerencias para el uso de opioides para el dolor del cáncer:

• Usar la dosis eficaz más baja.

• Fundamentar las recetas contingentes de corta duración en las características del fármaco.

• Administrar analgésicos, en caso de dolor intercurrente.

• Combinar con analgésicos no opioides.

• Proveer tratamiento o profilaxis para el estreñimiento.

• Evaluar el dolor con regularidad y modificar su tratamiento según el control del dolor.

• Seguir las pautas de la OMS sobre la escalera analgésica

La Escalera analgésica de la OMS es una estrategia de tres pasos para el manejo del dolor en los pa-

cientes de cáncer. El tratamiento del dolor se debe enfocar en su intensidad; para un mejor control del

dolor, se puede usar la dosis más baja de opioides fuertes, en lugar de opioides suaves (paso 3 de la

escalera de la OMS).

Los analgésicos se deben administrar de forma contingente de corta duración a fin de crear un estado

continuo de analgesia; cuando se hace necesario, el medicamento debe estar disponible para manejar

ESCALA VISUAL ANALOGICA DEL DOLOR

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

LEVE MODERADA INTENSA

52


el dolor intercurrente. Se deben tomar en cuenta medicamentos adyuvantes, como los antidepresivos

tricíclicos, la gabapentina y otros medicamentos analgésicos de acción central, particularmente, a la luz

del entendimiento de los mecanismos neuropáticos comunes involucrados en el dolor de cáncer. Son

necesarias la evaluación regular del dolor y la modificación de los medicamentos para el dolor.

El fentanilo transcutáneo se usa ampliamente en el tratamiento de duración prolongada para el manejo

del dolor en el entorno ambulatorio. La ciclooxigenasa-2 (COX-2) se regula en sentido ascendente en la

mucositis; por lo tanto, los inhibidores del COX-2 constituyen posibles fármacos que pueden incidir en

el dolor y en la evolución de la mucositis.

Se deben administrar medicamentos adyuvantes además de analgésicos. En un ensayo controlado

aleatorizado, se estudiaron pacientes con dolor neuropático del cáncer y que recibían amitriptilina ade-

más de morfina. Se observó un efecto analgésico adicional limitado y un aumento de la somnolencia,

confusión y boca seca; sin embargo, la acción central de la amitriptilina puede mejorar el sueño.

La gabapentina es un bloqueador del canal de calcio dependiente de voltaje que se usa en el manejo de

una variedad de afecciones dolorosas y puede mejorar el control del dolor cuando se usa junto con la

morfina en los pacientes de cáncer. Los medicamentos que afectan el receptor de N-metil-D-aspartato

pueden afectar el dolor neuropático; la gabapentina es uno de estos y es bien tolerada. Los siguientes

son otros fármacos que se pueden usar en el tratamiento del dolor:

• Canabinoides.

• Agonistas de los receptores adrenérgicos α-2.

• Nicotina.

• Lidocaína.

• Ketamina.

En general, la adicción en el tratamiento con opioides no es una preocupación para los pacientes de

cáncer; el enfoque debe ser la intensificación a opioides más fuertes según se necesite (con base en

la evaluación) y en enfoques adyuvantes para proveer un alivio adecuado del dolor. Sin embargo, los

médicos siempre deben estar alerta de posibles conductas en las que el paciente busque el medi-

camento.

La tolerancia y los efectos secundarios físicos, como el estreñimiento, las náuseas, los vómitos,

la obnubilación mental, se presentan con opioides y se debe tratar, de ser posible, de forma pro-

filáctica. Se deben iniciar los ablandadores de heces y otros enfoques para el tratamiento de los

intestinos junto con la receta inicial de opioides. Se debe evaluar con regularidad qué tan adecuado

es este enfoque.

53


Estrategias para el tratamiento no farmacológico del dolor

En ensayos aleatorizados, la hipnosis ha mostrado ser una estrategia útil para el tratamiento del dolor

en los pacientes de cáncer. Se han descrito técnicas psicológicas adicionales, como la orientación, la

distracción, las técnicas de relajación y otros programas de entrenamiento conductual y cognoscitivo

(ver la lista de enfoques psicológicos para las técnicas de tratamiento del dolor).

El tratamiento físico del dolor orofacial comprende el uso de hielo picado para refrescar la boca, compre-

sas frías y fisioterapia. La estimulación nerviosa transcutánea, terapia de grupo, autohipnosis, relajación,

imaginería, entrenamiento conductual cognoscitivo y terapia de masaje, se han tenido en cuenta en el

alivio del dolor de los pacientes con cáncer. La relajación y la imaginería pueden aliviar el dolor ocasio-

nado por la mucositis oral.

Resumen sobre el dolor orofacial

El dolor orofacial es común en los pacientes con cáncer y puede obedecer al cáncer mismo y a su tra-

tamiento. El dolor orofacial se relaciona, a menudo, con el cáncer locorregional, pero también puede ser

un signo de cáncer sistémico o distante.

El tratamiento del dolor requiere de un diagnóstico de las diversas causas y mecanismos del dolor en los

pacientes con cáncer. Los médicos deben obtener, con regularidad, una evaluación del dolor durante el

tratamiento de pacientes con dolor relacionado con el cáncer. Debido a que el dolor es, con frecuencia,

multifactorial el abordaje de cada una de las dimensiones del dolor del paciente puede mejorar el control

del dolor. Se debe prestar atención al estado general de salud del paciente, así como a su salud oral.

Es importante reconocer y manejar los efectos secundarios del tratamiento analgésico, en especial, aquellos

inducidos por los opioides y los medicamentos adyuvantes. El uso de un tratamiento tópico eficaz para el

dolor con la lesión mucosítica oral inicial permitiría una reducción de la duración o de la dosis de los medica-

mentos sistémicos. Es esencial estar consciente de los enfoques adyuvantes para el tratamiento; se deben

tener en cuenta tanto los fármacos como los tratamientos complementarios con pruebas de su efecto.

8. Neurotoxicidad (disfunción temporo-mandibular, hipersensibilidad dental..)

Neurotoxicidad

Ciertos fármacos antineoplásicos como los antimetabolitos (metotrexato) o los alcaloides de la vinca

(vincristina y vinblastina) pueden causar neurotoxicidad directa. Puede haber síntomas a nivel general

como insensibilidad, hormigueo, mareos, vómitos, ataxia, debilidad motora y confusión, y a nivel oral do-

lor mandibular profundo y pulsátil. Como este último síntoma también ocurre con la enfermedad aguda

54


de la pulpa dental, es importante tener un historial completo y hacer un examen clínico oral cuando hay

dolor; por lo general se necesitan radiografías y exámenes de la vitalidad de la pulpa dental. Una vez que

se haya diagnosticado correctamente, la neurotoxicidad se maneja apoyando al paciente, explicándole

la corta duración de la misma y ofreciéndole orientación respecto al dolor. Los síntomas generalmente

se resuelven dentro de una semana después del cese de la quimioterapia.

La hipersensibilidad dental puede surgir semanas o meses después de que el paciente haya disconti-

nuado el tratamiento con citostáticos. La aplicación tópica de fluoruro o dentífrico desensibilizante puede

reducir la incomodidad. La radioterapia también puede generar neurotoxicidad tardía (meses o años)

dando síntomas como cefalea.

9. Disfagia

La disfagia y la odinofagia son comunes en los pacientes de cáncer y pueden estar presentes antes,

durante y después del tratamiento:

• La disfagia predispone a la aspiración y, tal vez, a complicaciones pulmonares potencial-

mente mortales.

• Los trastornos de deglución pueden conllevar cambios alimentarios desfavorables y una

disminución de la ingesta oral, lo que puede causar deshidratación, desnutrición, dilación en

la cicatrización y resistencia a las infecciones.

• Puede ser necesaria la alimentación por tubo, lo que también puede comprometer la deglución.

• Los opioides que se administran para el tratamiento de la odinofagia pueden ocasionar

xerostomía y estreñimiento.

• Las dificultades para hablar, comer y beber o salivar pueden afectar la salud mental y aislar

socialmente al paciente y sus familiares.

Todos estos problemas más la percepción del paciente de las dificultades para deglutir disminuyen

significativamente la calidad de vida relacionada con la salud.

La disfagia es más prominente en los pacientes con cánceres de cabeza y cuello, pero también se puede pre-

sentar en pacientes con otras neoplasias malignas como síntoma de la mucositis o la infección de la orofarin-

ge o del esófago. Además, la disfagia puede estar relacionada con la enfermedad de injerto contra huésped.

La prevalencia y la gravedad de la disfagia, antes del tratamiento, relacionada con los tumores de la cabe-

za y el cuello depende del estadio del tumor y de su ubicación. La disfagia antes del tratamiento es más

prevalente en pacientes con cánceres de faringe o laringe. Las intervenciones quirúrgicas para los tumores

de la cabeza y el cuello generan lesiones anatómicas y neurológicas con patrones de disfagia específicos

al sitio. En general, mientras más grande sea el resecado, mayor será el deterioro de la deglución.

55


La gravedad de la disfagia inducida por la radiación depende de los siguientes factores:

• Dosis total de radiación.

• Tamaño de la fracción y programa.

• Volúmenes objetivo.

• Técnicas de administración del tratamiento.

• Quimioterapia simultánea.

• Factores genéticos.

• Estado de alimentación (mediante el tubo de gastrostomía endoscópica percutánea [GEP] o

nil per os [NPO, dieta absoluta]).

• Estado de fumador.

• Factores psicológicos para afrontar situaciones.

Los programas intensificados y el uso de radioquimioterapia han mostrado mejorar el control locorregio-

nal y la supervivencia, pero implican efectos secundarios agudos y crónicos más graves. La radioterapia

de intensidad modulada (IMRT) ha surgido como una técnica eficaz para suministrar las dosis de radia-

ción total al tumor y a las regiones en riesgo mientras se reduce la exposición a los tejidos saludables

circundantes. Sin embargo, la preservación anatómica no se traduce necesariamente en la preservación

de la función de deglución.

Es posible que la mucositis inducida por la radioquimioterapia o la quimioterapia sola, el edema, el dolor,

el espesor de la mucosa y la hiposalivación, la dermatitis por radiación y las infecciones contribuya a la

disfagia aguda. El uso de inhibidores del factor de crecimiento epidérmico no parece estar relacionado

con el aumento de la mucositis y la disfagia agudas.

Tres meses después del tratamiento se han resuelto, en gran medida, los efectos clínicos agudos y, en

la mayoría de pacientes, se comienza a restablecer la función de una deglución normal. Desafortuna-

damente, en los pacientes de cáncer de cabeza y cuello tratados con quimiorradiación, una cascada

continua de citocinas inflamatorias desencadenadas por tensión oxidativa e hipoxia pueden dañar el

tejido expuesto, y puede surgir disfagia aun años después de completar el tratamiento. Las siguientes

son las secuelas tardías que pueden producir disfagia crónica:

• Reducción del flujo capilar.

• Atrofia y necrosis.

• Linfedema.

• Fibrosis neuromuscular que produce trismo y la formación de estenosis.

• Hiposalivación.

• Infección.

56


Para un tratamiento eficaz de la disfagia se requiere lo siguiente:

• Colaboración interdisciplinaria.

• Pruebas de diagnóstico tempranas y precisas.

• Estrategias eficaces, preventivas y terapéuticas.

• Enfoque individual encaminado a las características únicas del paciente.

Se ha identificado la disfagia y las estructuras relacionadas con la aspiración; la reducción de la radiación

a estos tejidos circundantes mejora la deglución. Debido a que la hiposalivación afecta la función de

deglución, las estrategias que apuntan a conservar las glándulas salivales, como la IMRT y el uso de

amifostina pueden mejorarla.

Se ha adoptado un modelo de pronóstico para la disfunción persistente de la deglución luego de la ra-

dioquimioterapia para el cáncer de cabeza y cuello. La inclusión temprana de un terapeuta de lenguaje

es de suma importancia para evaluar la función de deglución y el riesgo de aspiración y para crear un

plan de tratamiento que incluya la capacitación del paciente y la terapia para deglutir. Es importante coo-

perar con un nutricionista para garantizar una nutrición segura y adecuada. La intervención prostodón-

tica puede mejorar la función de deglución y los pacientes se pueden beneficiar de apoyo psicológico.

Disgeusia

La disgeusia puede ser un síntoma importante en los pacientes que reciben quimioterapia o radiación a

la cabeza o el cuello. La etiología probablemente se relacione con varios factores, incluso neurotoxicidad

directa de las papilas gustativas, xerostomía, infecciones y acondicionamiento psicológicos. Además, la

disfunción del gusto se puede relacionar con el daño causado a las unidades de percepción del gusto

por la Enfermedad de injerto contra huésped.

Los pacientes que reciben quimioterapia pueden sentir un sabor desagradable secundario a la difusión

del fármaco en la cavidad oral. Además, los pacientes de quimioterapia suelen notificar disgeusia en las

primeras semanas después del cese de la terapia citotóxica. En general, este síntoma es reversible y la

sensación de sabor se normaliza en pocos meses.

No obstante, una dosis total de radiación fraccionada mayor de 3.000 Gy reduce la agudeza de la sensa-

ción de los sabores dulces, agrios, amargos y salados. Se ha propuesto que el daño a la microvellosidad

y a la superficie externa de las células gustativas como el mecanismo principal de la pérdida del sentido

del gusto. En muchos casos, la agudeza del sabor se recupera dos o tres meses después del cese de la

radiación. Sin embargo, muchos otros pacientes presentan hipogeusia permanente. Se ha observado que

la complementación con zinc (220 mg de sulfato de zinc 2 veces al día) es útil para algunos pacientes, pero

todavía no se sabe exactamente cuáles serán los beneficios generales de este tratamiento.

57


Consideraciones nutricionales

Los pacientes con cáncer de cabeza y cuello tienen riesgo alto de problemas nutricionales. Los siguien-

tes son los riesgos que contribuyen a la desnutrición:

• La neoplasia maligna misma.

• La mala nutrición antes del diagnóstico.

• Las complicaciones de la cirugía, la radioterapia o la quimioterapia.

En los pacientes de cáncer, la pérdida de apetito se puede presentar como algo secundario a la mucositis,

xerostomía, pérdida del gusto, disfagia, náuseas y vómitos. La calidad de vida se ve comprometida en la

medida en que comer se torna más problemático. El dolor oral que se presenta al comer puede llevar a selec-

cionar comidas que no agravan los tejidos orales, muchas veces a expensas de una nutrición adecuada. Las

deficiencias nutricionales se pueden disminuir al modificar la textura y consistencia de la dieta y al añadir co-

midas más frecuentes y meriendas para aumentar las calorías y la proteína. Una constante evaluación y con-

sejería sobre la nutrición con un nutricionista profesional debe ser parte del plan de tratamiento del paciente.

Muchos pacientes que reciben radioterapia sola pueden tolerar comidas suaves; sin embargo, en la

medida en que el tratamiento avanza, la mayoría de los pacientes deben pasar a dietas líquidas usando

complementos líquidos ricos en proteínas y calorías, y algunos pueden necesitar tubos de alimentación

enteral para satisfacer las necesidades nutricionales. Casi todos los pacientes que reciben quimioterapia

y radioterapia de manera simultánea dependerán completamente de la nutrición enteral en 3 a 4 se-

manas de tratamiento. En varios estudios se han demostrado los beneficios de la nutrición enteral que

empieza al inicio del tratamiento, antes de que se presente una pérdida de peso significativa.

La nutrición oral se restablece una vez concluya el tratamiento y el sitio de radiación se haya sanado de

forma adecuada. A menudo, la nutrición oral requiere de un enfoque de equipo. La ayuda de un terapeu-

ta de lenguaje y un terapeuta de deglución que evalúen cualquier disfunción en la deglución producto

de la cirugía o el tratamiento es, por lo general, necesaria y beneficiosa para facilitar las necesidades de

transición a la comida sólida. La alimentación por sonda se puede disminuir a medida que el paciente

aumenta la ingesta oral; la alimentación por sonda se puede interrumpir cuando el paciente satisface

oralmente 75% de sus necesidades alimentarias. Aunque la mayoría de los pacientes retoman una in-

gesta oral adecuada, muchos continuarán presentando complicaciones crónicas, como cambios en el

gusto, xerostomía y varios grados de disfagia que pueden afectar su estado nutricional y calidad de vida.

10. Osteonecrosis (Radioterapia y Bifosfonatos)

La osteonecrosis es una entidad clínica poco frecuente, asociada a una alteración del aporte sanguíneo

o a una inhibición de la osteoblastogénesis e incremento de la apoptosis de los osteocitos.

58


La osteonecrosis de la mandíbula, también denominada ONM, se produce cuando el hueso de la man-

díbula queda expuesto y las células comienzan a morir por falta de sangre. Como su nombre lo indica

(osteo significa hueso y necrosis significa muerte), el hueso comienza a debilitarse y muere, lo que suele

provocar dolor en la mayoría de los casos.

El riesgo de osteonecrosis puede aumentar con las extracciones dentales y la mala higiene bucal, de tal

manera que al exponerse el hueso a la flora, se infecta produciendo:

- Dolor.

- Inflamación.

- Infección con supuración.

- Finalmente necrosis ósea.

El tratamiento de los tumores de la cavidad bucal incluye en la mayoría de los casos la combinación

de cirugía y radioterapia. Dentro de las secuelas de la radioterapia de la región cervicofacial podemos

distinguir efectos agudos como radio derrnitis, mucositis e hiposialia, y efectos tardíos como necrosis

cutánea, mucosa y ósea. La necrosis ósea u osteorradionecrosis es la complicación más severa de la

radioterapia cervicofacial, siendo la mandíbula la zona de la cavidad bucal que presenta una mayor inci-

dencia. La incidencia de osteorradionecrosis en estos pacientes varía entre el 4 y el 14%.

Entre los factores que influyen en la aparición de osteorradionecrosis se incluyen la dosis total de radia-

ción, la utilización de radioterapia intralesional (braquiterapia), la proximidad del tumor primario al hueso

y la predisposición sistémica del paciente.

El tratamiento de la osteorradionecrosis es fundamentalmente quirúrgico, aunque se discuten también

otros tratamientos coadyuvantes, tales como el uso del oxígeno hiperbárico y la estimulación electro-

magnética. Un factor básico para evitar o bien disminuir la severidad de las complicaciones de la radio-

terapia es la prevención,para ello es necesaria una estrecha colaboración entre cirujano, radioterapeuta,

oncólogo, odontólogo e higienista dental.

Establecen un protocolo de actuación respecto a estos pacientes debe ser personalizada; por tanto,el

protocolo de cada paciente será diferente, aunque existen una serie de actuaciones comunes para

todos antes, durante y después del tratamiento:

Antes de la radioterapia:

• Realizar el estudio clínico del paciente, estableciendo el protocolo de extracciones dentarias

y técnicas odontológicas conservadoras.

• Comunicarse con el radioterapeuta para decidir la posibilidad de realizar alguna prótesis

protectora.

59


• Instruir al paciente sobre la higiene bucal y explicarle a él y a sus acompañantes lo que im-

plica su incumplimiento.

• Confeccionar cubetas individuales para fluorización y enseñarle la técnica de cepillado bucal

correcto.

• Retirar puentes y coronas dudosas.

• Retirar o modificar prótesis que puedan ser traumáticas.

• Tartrectomía.

Durante la radioterapia:

• Reevaluación periódica de la placa bacteriana y del estado bucal.

• No permitir el uso de prótesis.

• Suprimir al máximo los hidratos de carbono de la dieta (consejos dietéticos). Fluorizaciones

tópicas.

• Enjuagues con colutorios antisépticos.

Después de la radioterapia:

• Seguir estimulando al paciente en cada control, insistiendo en el cambio de dieta y la higiene.

• Seguir la fluorización hasta seis meses después de fmalizadas las sesiones de radioterapia.

• Introducir colutorios sialogogos.

• Administrar micostáticos si es preciso.

• Evitar las exodoncias, si se puede.

• Realizar ortopantomografías de control, cada seis meses, por lo menos los dos primeros años.

• Aplicar oxígeno hiperbárico si aparecen lesiones mucosas u óseas.

Los bisfosfonatos están adquiriendo en los últimos años una importancia creciente en el tratamiento de

diversas patologías entre las que se incluyen las metástasis óseas líticas, la hipercalcemia maligna, el

mieloma múltiple, la osteoporosis y la enfermedad de Paget.

Con el incremento de su uso, se están documentando casos de necrosis ósea mandibular, y en menor

medida maxilar, de difícil solución y con una importante afectación de la calidad de vida de los pacientes

en tratamiento con estos fármacos.

La previsión, las intervenciones atraumáticas y el tratamiento conservador, parecen ser los medios más

adecuados para minimizar la incidencia o resolver las complicaciones.

El conocimiento de este posible efecto secundario de los bisfosfonatos debería ser tenido en cuenta

antes de cualquier intervención en este tipo de pacientes.

60


En España, un panel de expertos recomienda la utilización de los siguientes criterios para la definición

de ONM en pacientes neoplásicos tratados con bifosfonatos intravenosos:

1. Paciente que recibió o está recibiendo tratamiento con bifosfonatos intravenosos.

2. Presencia de una o varias lesiones ulceradas en la mucosa de los procesos alveolares, con

exposición del hueso maxilar o mandibular. También pueden existir casos sin exposición

ósea, con dolor o fístulas, que deben ser considerados como candidatos para realizar un

estudio más detallado.

3. El hueso expuesto presenta un aspecto necrótico.

4. La lesión se presenta de forma espontánea o, más frecuentemente, tras un antecedente de

cirugía dento-alveolar (especialmente exodoncias).

5. Ausencia de cicatrización durante un periodo de, al menos, 6 semanas.

El tratamiento odontológico de los pacientes que están en tratamiento con bifosfonatos o que iniciaran

el uso de los mismos permitirá actuar de manera preventiva. Si el paciente manifiesta la lesión el mismo

será tratado dependiendo delestado actual de la enfermedad (Tabla 4).

Tabla 4: Criterios y recomendaciones propuestas para el manejo de pacientes vinculados al uso de bifosfatos

Estado del paciente Criterios y recomendaciones

Pre-tratamiento

1. Cualquier procedimiento dental quirúrgico debe ser finalizado antes del tratamiento con bifosfatos.

2. Examen odontológico, clínica y radiográficamente, enfatizando la necesidad de mantener una buena higiene bucal.

3. Dientes con mal pronóstico deben ser extraidos.

En tratamiento

1. Control Odontológico de 3 a 6 meses. Higienización odontológi-ca de rutina cuidadosa, evitando heridas en tejidos blandos.

2. Prótesis removibles deben ser chequeadas por su potencial de producir trauma.

3. Tratamiento endodóntico es preferido antes de la extracción dental.

4. Cirugías necesaria, con antibiótico prequirúrgico y postquirúrgico por un periodo mínimo de 10 días.

5. Cicatrización por primera intención de todas las heridas orales incluyendo sitios de exodoncia.

Pacientes con ONM

1. Desbridamiento mínimo de la lesión. Accesos quirúrgicos no son recomendados.

2. Dispositivos removibles intra-bucales son recomendados para proteger a la lesión de futuros tráumas.

3. Enjuagues con digluconato de clorexidina al 0,12% es recomen-dado en todos los casos.

61


CUIDADOS DE LA SALUD BUCAL DESPUÉS DEL TRATAMIENTO

Una vez finalizado el tratamiento del cáncer se deberá proporcionar un seguimiento para detectar y con-

trolar tanto una recidiva como los efectos tardíos o a largo plazo debidos al tratamiento antineoplásico

recibido. Es muy importante que los pacientes sigan sintiéndose apoyados por el equipo como cuando

estaban con el tratamiento, por lo que recibir un plan de atención de seguimiento que disipe temores y

preocupación por el que va a pasar después.

Los efectos tóxicos tardíos relacionados con los tratamientos recibidos van a depender de varios factores:

• Relacionados con el paciente: edad, predisposición genética, sensibilidad y capacidad de

regeneración del tejido dañado, estado general.

• Relacionados con el tratamiento: radioterapia, quimioterapia y cirugía.

• Relacionados con el tumor: alteraciones orgánicas, efectos mecánicos y los que ejerce so-

bre los tejidos afectados.

De todas las complicaciones tardías las segundas neoplasias quimioinducidas son las más graves por

su morbilidad y mortalidad. Los factores de riesgo están relacionados con el tipo de tratamiento y con la

susceptibilidad, principalmente debida a mutaciones genéticas, del propio paciente.

La susceptibilidad a la enfermedad dental después del tratamiento puede ser de por vida por lo que va

a requerir una especial vigilancia con controles periódicos odontológicos e intervenciones específicas.

• Puede afectar al esmalte dental que junto con la disminución de la saliva aumenta el riesgo

de problemas dentales a largo plazo y sequedad de boca crónica. Se recomienda una pre-

vención continua de la caries dental con una higiene dental adecuada utilizando dentífricos

fluorados, el uso de gel de clorhexidina durante un periodo de dos semanas cada tres meses

y fármacos remineralizantes (zinc). Para la sequedad de boca sustitutos de saliva, pilocarpina

e hidratación adecuada con ingesta frecuente de agua.

• Fisioterapia para la rigidez de la mandíbula progresiva y la limitación de apertura con ejerci-

cios para la articulación temporo-mandibular y el uso de prótesis correctoras.

• Las restauraciones posteriores deben ser simples para garantizar el mantenimiento de la

función y estética aceptables. Las extracciones dentales suponen un riesgo de osteonecro-

EDUCACIÓN Y CUIDADOS. RECOMENDACIONES TRAS EL TRATAMIENTO ONCOLÓGICO

62


sis por lo que deben evitarse si es posible, y si no hay que utilizar una profilaxis antibiótica

adecuada y el mínimo trauma posible para asegurar el cierre de tejidos blandos.

• Lo mismo sucede con las dentaduras o prótesis, se evitarán en lo posible y de ser necesarias

se insistirá en medidas higiénicas estrictas y su retirada durante la noche. Si se producen

infecciones por cándida el tratamiento antifúngico será de al menos de dos semanas.

• Para evitar la osteonecrosis se llevará a cabo una monitorización de la salud oral que garantice

el cumplimiento de la prevención, tratamiento dental oportuno y reducir el trauma ora. Se reco-

mienda una dieta blanda, el ajuste de las prótesis y en casos graves el uso de oxigenoterapia

hiperbárica. También hay estudios con resultados prometedores con el uso de ultrasonidos.

• De acuerdo con el Instituto Nacional del Cáncer los supervivientes tienen un 14% más de

riesgo de desarrollar un nuevo cáncer y se cree que suele ser consecuencia de los trata-

mientos recibidos ya que producen daños en las células de la médula ósea y en las células

de crecimiento rápido como las del tracto digestivo y folículos pilosos. El seguimiento y

control de los pacientes permitirá evaluar el riesgo de segundas neoplasias y facilitará un

diagnóstico precoz.

• Otro punto importantísimo son los efectos psicológicos y emocionales por lo que necesi-

tarán el apoyo del equipo multidisciplinar de oncología con profesionales especializados

y la ayuda para ponerse en contactos con grupos de apoyo de pacientes. Las principales

preocupaciones son:

- Consecuencias del tratamiento con cambios físicos que a veces suponen una alteración

de la imagen corporal, de la funcionalidad o de la esfera íntima del paciente.

- Temores y preocupaciones relacionados con la enfermedad como el control de la toxicidad

tardía, la rehabilitación, el miedo a síntomas y enfermedades nuevas que puedan parecer

una recaída, a las revisiones y sus resultados, la inseguridad, el “síndrome de Damocles”.

- Dificultades para la reinserción laboral si es posible.

- Cambios en las dinámicas familiares y de pareja así como las dificultades en las relacio-

nes sociales.

- Problemas de baja autoestima.

- Cambios en el estilo de vida y recuperación de la vida cotidiana.

El abordaje integral por parte de un equipo multidisciplinar de todos estos problemas del superviviente

irá encaminado a mejorar su calidad de vida, potenciar su autonomía y aumentar la percepción de con-

trol sobre la amenaza de la enfermedad lo que incluye entre otras muchas cosas el fomento de estilos

de vida saludables.

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www.lacerodontologia.com PN

/XL-

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Solicitada acreditación a la Comisión de Formación Continuada de las Profesiones Sanitarias de la

Comunidad de Madrid - Sistema Nacional de Salud

salud bucal en el paciente oncológico

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