1

Prof. Sergio LeoniProf. Sergio LeoniDirettore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia

Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.

2

•Grade•Prostate-specific antigen•Risk assessment schemes•Biopsy specimens•Molecular markers and targets•Transrectal ultrasound

•Magnetic resonance imaging/magneticresonance spectroscopy

•Computed tomography scan•Bone scans•PET

3

4

1) Percent (%) of positive systematic prostate biopsies is significantlyassociated with the likelihood of • extraprostatic disease extension,• tumor volume, • seminal vesicle invasion,• surgical margin status • the likelihood of lymph• node metastases. 2) After RRP • may be an important predictor of biochemical disease recurrence

5

6

© 2 0 0 5 B J U I N T E R N A T I O N A L 9 6 , 1 2 5 8 – 1 2 6 3

Variabili più comuni per predire la possibilità di malattia organo confinata e

la progressione dopo il trattamentoGleason Score

PSA preoperatorioClinical TNM

Insufficenti per predire il clinical outcome post operatorio!!!!

La percentuale di biopsie prostatiche positive (PPBC) è stato correlata inoltrealla probabilità di metastasi linfonodali, all’estensione extraprostatica, alla ripresa biochimica di malattia (anche se follow-up ancora troppo breve: 21 mesi)

7

Definizione

Prostatectomia Radicale:asportazione dell’intera ghiandola

prostatica che viene staccata dall’uretra edalla vescica con la resezione di entrambe

vescicole seminali

8

Linfadenectomia

La linfadenectomia pelvica bilaterale è stadiante:

dissezione dei linfonodi otturatori

e iliaci interni

Vai al QuestionarioVai al Questionario

9

Ruolo della linfadenectomia pelvica

Stadiante Prognostico

La conoscenza della presenza di linfonodi

pelvici positivi consente di eseguire la terapia adiuvante che migliora la sopravvivenza causa-specifica

Linfadenectomia estesa Curativa?

10

LINFADENECTOMIA (LND)

Minima: fossa otturatoria

Standard: fossa otturatoria vasi iliaci esterni

Estesa: fossa otturatoria vena iliaca esterna arteria iliaca interna

LND estesa??

11

Extended LND vs Modified LND : 27% vs 12%23% vs 7% (Stone et al. J. Urol 1997; 158:1891-4)26% vs 12% (Heidenreich et al; J Urol 2002;167;1681-6

Più studi hanno confermato che la LND estesa nell’ADK localizzato aumenta (x 2-3) il riscontro di L+

12

Scopo della linfoadenectomia 1°) stadiante2°) potrebbe migliorare la sopravvivenza ?????

Incremento della sopravvivenza libera da relapse biochimico del PSA……ma servono studi con follow-up più lunghi!!

13

14

Schema di trattazione

• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Risultati e complicanze

• Qualità della vita dopo RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

15

INDICAZIONI alla RP

…Di che cosa si deve tenere conto..?

16

INDICAZIONI alla RP

Fattori Legati

A) Condizioni del pz

B) Specifici della neoplasia

17

1. Età

2. Aspettativa di vita

3. Performance status

A) Fattori legati alle condizioni del paziente

INDICAZIONI alla RP

18

dopo i 70 aa.?No a rigidi limiti di età

Anche se…

Con l’età avanzata aumentano progressivamente le comorbidità e si

riduce il rischio di morire per un CaP localizzato

1. Età

19

> 10 anni

2. Aspettativa Di Vita

20

Karnofsky Performance Scale Index

ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group)

3. Performance Status

21

B) Fattori specifici della neoplasia

1. Stadio (TNM 2002)

2. Grado (Gleason score)

3. PSA d’esordio

Nomogrammi:(Partin, Kattan e altri)

22

23UPDATE MARCH 2005

© European Association of Urology 2006

24

Pin di alto gradoHGPIN

La presenza di PIN di alto grado non deve essere considerata una

indicazione al trattamento radicale, in quanto il PIN può essere un

fenomeno reversibile....

il 30% dei pz. con PIN di alto grado avrà un CaP invasivo entro 5 anni e l’80% entro 10 anni

25

Stadio clinico T1a(<5% di tessuto neoplastico alla Turp)

Dopo 5 aa.: progressione della malattia solo nel 5%

Dopo 10 – 13 aa.: progressione della malattia nel 50%

Trattamento indicato nei pazienti giovani con aspettativa di vita > a 15 aa.

26

Stadio clinico T1b(>5% di tessuto neoplastico alla Turp oppure <5% ma Gleason score > 6 )

Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 50%

Trattamento indicato con aspettativa di vita > 10 aa.

27

Stadio clinico T1c(Tumore non palpabile PSA elevato)

E’ lo stadio di più frequente riscontroDal 30% al 45% dei casi lo stadio patologico viene

corretto in modo peggiorativo, (tumori localmente avanzati).

La quota di tumori insignificanti (PSA e Gleason score bassi)

in questo stadio varia dal 11% al 16%ma non esistono ancora parametri anatomopatologici

per definirli insignificanti preoperatoriamente

28

Stadio clinico T2amalattia palpabile che coinvolge 1/2 lobo

Dopo 5 aa.: progressione della malattia dal 35 al 55% dei pz. non trattati

Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

29

Stadio clinico T2cmalattia palpabile che coinvolge 2 lobi

Dopo 5 aa.: progressione della malattia in più del 70% dei pazienti non trattati

Raccomandata in questi pazienti quando hanno una aspettativa di vita > 10 aa.

30

Stadio clinico T3

• Nella maggior parte dei pazienti la malattia progredisce indipendentemente dal trattamento (La recidiva biochimica si verifica nell’80% dei pazienti trattati entro i 5 anni)

• Trattamento definito controverso per l’alta probabilità di concomitante malattia linfonodale e/o sistemica al momento della diagnosi (ma non più scoraggiato)

T3a perforazione

capsulare

T3b coinvolgimento delle vescicole

seminali

31

Può essere accettabile come opzione quando:

estensione extracapsulare è limitata e monolaterale,

Gleason score < 8 PSA < 20 ng/ml.

Stadio clinico T3

32

• Il 15% degli stadi clinici T3 sono sovrastadiati (cT3/pT2)

• La combinazione chirurgia, ormonoterapia,

radioterapia ha una discreta popolarità.

• Con la prostatectomia radicale si previene e si

riduce la probabilità di una sintomatologia ostruttiva

da malattia localmente avanzata.

Stadio clinico T3

33

2 condizioni essenziali

T1c

Basso rischio di malattia extracapsulare(Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL)

Pazienti motivati perché potenti preoperatoriamente

Indicazioni al nerve-sparing bilaterale

34

T2a

nerve sparing controlaterale al nodulo palpabile

nerve-sparing monolaterale

35

T2b: NO!

nerve-sparing

36

Terapia ormonale neoadiuvante alla RP

4 studi prospettici e randomizzati

Schulmann CC Eur Urol 2000;38:706

Van Poppel Uro Oncology 2001;1:301

Soloway MS J Urol 2002;167:112

Aus G BJU Int 2002; 90:561

37

Terapia ormonale neoadiuvanteQuesti studi hanno dimostrato:

•Nessun vantaggio nella procedura chirurgica

•Una riduzione dei margini chirurgici positivi

•Ma nessuna differenza nelle recidive biochimiche dopo 3-5 anni

Con questi risultati non è raccomandata

la terapia ormonale neoadiuvante

nei pazienti eleggibili a terapia chirurgica radicale

38

L’immediata irradiazione postooperatoria dopo RP nei pazienti con tumore allo stadio patologico T3 N0 M0 prolunga l’intervallo libero da malattia biochimico e

clinico

Un’opzione alternativa è quella di somministrare il

trattamento radioterapico alla recidiva biochimica

prima che il PSA salga sopra l’1.5 ng/mL

RADIOTERAPIA complementare/adiuvante

39

Indicazioni

• Nei pazienti con stadio T1b-T2, Nx-N0, M0 e aspettativa di vita superiore a 10 anni

(livello di evidenza 1b)

Opzionale

• Nei pazienti con lunga aspettativa di vita e stadio T1a (livello di evidenza: 3)

Pazienti con stadio T3a , Gleason score > 8 e PSA < 20 ng/mL

Commenti

• Short-term (3 mesi) terapia neoadiuvante con LH – RH analogo non è raccomandato

nel trattamento negli stadi T1-T2 (livello di evidenza: 1a)

• Nerve-sparing nei pazienti potenti che hanno un basso rischio di malattia

extracapsulare (T1c, Gleason score < 7 e PSA < 10 ng/mL secondo i nomogrammi

(livello di evidenza : 3)

• Il nerve sparing monolaterale è una opzione negli stadi T2a (livello di evidenza : 4)

• Il ruolo della RP nei pazienti ad alto rischio di coinvolgimento dei linfonodi o come

parte di un trattamento multimodale pianificato (con ormoni per lungo tempo e/o

radioterapia adiuvante), non è stato ancora sufficientemente valutato ma non è

scoraggiato (livello di evidenza:4)

Guidelines on prostate cancer 2003 (update 2005)

40

Schema di trattazione

• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Complicanze e Risultati

• Qualità della vita do RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

41

Complicanze precoci e tardive della RP

0.0 – 0.7Ureteral obstruction

2.0 – 9.0Urethral stricture

0.5 – 14.6Bladder neck obstruction

29.0 - 100Impotence

8.0 - 15.4Severe stress incontinence

4.0 – 50.0Slight stress incontinence

0.3 – 15.4Urine leak, fistula

1.0 – 3.0Lymphocele

0.8 – 7.7Pulmonary embolism

0.0 – 8.3Deep venous thrombosis

0.0 – 5.4Rectal injury

1.0 –11.5Major bleeding

0.0 – 2.1Peri-operative death

Complication Incidence %

42

Schema di trattazione

• Definizione (Breve storia e descrizione)• Indicazioni • Risultati e complicanze

• Qualità della vita dopo RP • Rapporto urologo paziente nella scelta chirurgica

La chirurgia nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato

43

Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting

2002 (11) 347: 790 – 796

Steineck G.et al.For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4

376 pazienti

189 sottoposti a RP

187 assegnati al “Watchful Waiting”

44

“….As compared with patients randomly assigned to watchful

waiting, men assigned to radical prostatectomy for localized prostate cancer had a higher prevalence of erectile dysfunction and urinary

leakage but a lower prevalence of obstructive voiding problems…”

Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful Waiting2002 (11) 347: 790 – 796

Steineck G.et al.For the Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4

45

Dysfunction of the Urinary Tract

46

Sexual dysfunction

47

Psychological Symptoms

“…All nine psychological variables presented had a lower prevalence among men assigned to radical prostatectomy than among those assigned to watchful waiting…”

48

Natural history of early, localized prostate cancer.

Johansson J.E. et al. june 9, 2004-Vol.291 n.22, 2713

...Obviously, radical prostatectomy is a major procedure with substantial adverse effects, chiefly impotence and incontinence. Because these complications are surprisingly well tolerated, many patients may prefer a radical prostatectomy even if prolonged survival is an uncertain consequence...."

49

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: Diagnosi e Terapia

Prof. Sergio LeoniProf. Sergio LeoniDirettore Struttura Complessa di UrologiaDirettore Struttura Complessa di Urologia

Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.Az. Osp. S. Maria Nuova R.E.

50

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

51

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

52

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

Definizione di successo del trattamento: PSA non dosabile dopo 28gg

Ripresa:Ogni PSA dosabile dopo iniziale “azzeramento” [PSA

best practice policy – AUA, 2000]

Nella pratica clinica non è risultato applicabile:Misurazioni del PSA non accurate a valori molto bassi

Possibile produzione ectopica di PSA

Ghiandole di IPB residue a RP

pg. 54

53

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

≥ 0,2ng/mL 100% progr. entro 3 anni [Freedland SJ, Urology 2002]

> 0,4ng/mL 70% progr. entro 3 anni vs 49% < 0.3 [Pound CR, JAMA 1999]

≥ 0,4ng/mL 90% progr. vs 49% ≥ 0,2ng/mL [Amling CL, J Urol 2001]

Non esiste una definizione universalmente accettata

54

Quando è ripresa di malattia dopo PR?

CONCLUSIONI

0,2 ng/ml Allarme Rosso

follow up ravvicinato

0,4 ng/ml Quasi Certezza

ragionare in termini di

ripresa di malattia,

decisioni

diagnostico/terapeutiche

55

Quando è ripresa di malattia dopo RT?

Non c’è un valore standard di definizione di successo

• Livello di nadir del PSA dipende anche da volume della prostata

• Decremento lento del PSA: Tempo al nadir (17-32 mesi, valore mediano > 24 mesi).

• PSA bounce nei 24 – 36 mesi successivi alla RT

• Nadir influenzato della eventuale T.Ormonale neoadiuvante e adiuvante

56

57

58

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

59

Se negativa non vuol dire assenza di recidiva locale

Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

60

Perché perdere tempo e correre il rischio di complicanze se non è clinicamente efficace?

61Prostascint non disponibile in Italia

CT utile se PSA >20ng/ml [Seltzer MA, J Urol 1999] BS utile se PSA >30ng/nl [Pound CR, JAMA 1999])

Non è diagnostica con valori di PSA utile per RxT di salvataggio

62

Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo PR

Cinetica del PSA– Tempo di comparsa della recidiva biochimica

– Pattern di crescita (PSA velocity, PSA log slope, tempo di raddoppiamento)

Fattori predittivi istologici – Gleason score, stadio patologico, margini

chirurgici

Numerosi studi, su vaste casistiche di PR, hanno rilevato la correlazione tra sede di ripresa di malattia e fattori predittivi (Partin AW, Urology 1994; Trapasso JG, J Urol 1994; Patel A, J Urol 1997; Ornstein DK, Urol Clin North Am 1998; Han M, J Urol 2001; Roberts SG, Mayo Clin Proc 2001)

63

Indice di concordanza 0.93

64

65

Diagnosi di sede di ripresa di malattia dopo RT

?

?

66

Ripresa di malattia dopo trattamento definitivo: poche certezze, molto dubbi

Quando è ripresa di malattia?

È ripresa locale o a distanza?

Quando e come trattare la ripresa di malattia?

67

Ripresa locale di malattia dopo PR

RxTerapia: riduce la % di progressione biochimica

68

La finestra per intervenire efficentemente è stretta

69

Chirurgia Brachiterapia Crioterapia

70

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60% Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni >60%

71

Morbidità della PR di salvataggio

Incontinenza urinaria (no pads) 44-61%

Lesione rettale 2-5%

Stenosi dell’anastomosi 22-30%

Casistiche del MSKCC e Mayo Clinic dopo curva di apprendimento

Proposta a pazienti selezionati, motivati e disposti a accettare l’alto rischio di morbidità

72

Sopravvivenza libera da progressione a 5 anni ~35%

Casistiche datateComplicanze relativamente

frequenti

73

Impotenza 86%, Incontinenza 11%, Urge incontinence 6%

In conclusione i risultati delle terapie di salvataggio dopo RT sono poco soddisfacenti……aspettando l’HIFU…..

74

Ripresa di malattia a distanza

Trattamento ormonale precoce?

75

• Il primo studio che documenta un beneficio della T. precoce nella ripresa biochimica dopo RP, per il momento solo nei pz. ad alto rischio

• Livello di Evidenza non elevato

• T. Precoce: PSA 0,2-5ng/mL

76

77

78

“The people who were rising quickly, if they died, they died of prostate cancer!”

79