Dr.FİLİZ KOŞARYEDİKULE GÖĞÜS HASTALIKLARI ve

GÖĞÜS CERRAHİSİ EAH

Planı Sorunun boyutu ve tanım

OHS’da solunum fizyolojisi açısından önemli ne gibi farklılıklar mevcut?

OHS’lu bir hasta klinikte karşımıza nasıl çıkabilir?

Akut dekompanse OHS’lu bir hastada yaklaşım nasıl olmalıdır?

Obes bir hastada YB sürecinde yaşanan ilave sorunlar var mıdır?

Türkiye’de DurumTürk Kardiyoloji Derneği (TKD) tarafından yapılan

ve 3681 kişiyi kapsayan TEKHARF çalışmasında; BKI >30 kg/m2 = obezite30 yaşını aşkın Türk erkeklerinin dörtte birinde (%25.2), kadınların da yarıya yakınında (%44.2) obezite tespit e dilmiştir. Orta yaşlı (31-49 yaş) ve yaşlı (50 yaş ve üzeri) gruplarda erkeklerde anlamlı biçimde değişmediği (%24.8 ve 25.7), kadınlarda ise önemli ölçüde arttığı (sırasıyla %38 ve %50.2) bildirilmiştir.

Obezite prevalansının zamanla yükseldiği 1990'da benzer yaşta erkeklerde %12.5 iken iki kat arttığı, elli yaş ve üzerindeki kadınlarda ise prevalansın %40'tan az iken %50'ye yükseldiği belirtilmiştir.

Türk Kardiyoloji Dergisi 31 (5): 279-289, 2003.

Tanım Obesite Kronik hipoventilasyon

Uykuda solunum bozukluğu

Diğer hiperkapni nedenleri mevcut değil

BMI >30kg/m2

Uyanık durumda hiperkapni(PaCO2 > 45 mm Hg , PaO2 <70 mm Hg)

OSA (%90) Obstrüktif olmayan uyku hipovent.(% 10)

(Uykuda PaCO2 de 10 mmHg’’dan fazla artma ve solunumsal nedenlerle açıklanamayan SaO2 düşmesi)

Ciddi obs. Hava yolu hast. Ciddi interstisyel akc. Hast. Ciddi göğüs duvarı deform. Ciddi hipotroidi Nöromusküler hastalık Konjenital santral hipovent.

Respir Care 2010;55(10):1347–1362.

Prevalans

ABD; Fransa ve İtalya’da BKİ değerlerine göre OHS prevalansı

Clin Chest Med 30 (2009) 467–478

Solunum sistemi mekaniği (1) Obezlerde Total Solunum Sistemi Kompliansı düşer

Göğüs duvarı kompliansı

Akciğer kompliansı

(Total Solunum Sistemi Kompliansı = Göğüs Duvarı Kompliansı + Akciğer Kompliansı)

Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11

Göğüs duvarı kompliansı azalır Toraks üzerinde adipoz doku yükü artmıştır

Batın aşırı bombedir ve yukarı doğru yer değiştirmiştir.

Akciğer kompliansı azalır; Pulmoner kan volümü artmıştır,

Küçük hava yollarının kollapsı söz konusudur

Mikroatelektazilere ya da FRC’deki düşüşe bağlı alveoler yüzey gerilimi artmıştır.

Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11

Solunum sistemi mekaniği (2)Diyafragma fonksiyonlarında bozulma:

Diyafragma kas lifleri sayı ve boyutunda azalma,

Diyafragmaya yağ dokusu infiltrasyonu,

Diyafragma kaslarının çevre yağ dokusunun yarattığı çekme gücü ile gerilmesi

Hipoksiye bağlı olarak diyafragmakontraktilitesinde azalma

Maksimal inspiratuar ve ekspiratuarbasınçlarda azalma

Obezlerde, hiperkapniye verilen solunum yanıtı (dakika ventilasyonun artışı) normal kilolulara göre azalmıştır.

Solunum işi, obezlerde normal kilolulara göre %70 oranında artmıştır.

Statik akciğer volümleri

FRC’nin azalması Hem karın obezitesine hem de interkostal adipoz doku

yüküne bağlıdır.

Salome CM. J Appl Physiol 2010; 108: 206-11

Dinamik akciğer volümleri Morbid obezitede dinamik akciğer volümleri de

etkilenir.

BKİ ile korele olarak FEV1 azalır.

FVC de azalacağı için genellikle oran normal kalır.

Akciğer tabanlarında küçük hava yollarının kapanmasına bağlı olarak maksimum ekspiratuarakım % 25-75 oranında azalır.

Deane S. Arch Dis Child 2006; 91: 188-91

↑PA basıncı : Sadece OSA’ya bağlı hafif – orta yükselmeler olabilir.

↓Total akciğer kapasitesi , ↓VC

↓FRC: atelektazi ve düşük oksijen depoları desatürasyonu arttırır.

↑Plevral basınç : göğüs duvarı kompresyonu nedeniyle

↓Solunum sistemi kompliansı : Akciğer ve göğüs duvarı katılaşmasına bağlı

↑Üst hava yolu rezistansında artma : Zor hava yolu ve uyku-apne nedeniyle

↑Hava yolu rezistansı : Hava yolu kapanması ve astmariski

↓Hiperkapniye ventilasyon cevabının azalması : OHS nedeniyle

Obesitenin fizyolojik parametrelere etkisi

Akciğer bazallerinde ventilasyon

Akciğer bazallerinde perfüzyon N,

Mikroatelektazialanlarında şant

Obeziteye bağlı hipoksemi nedenleri

Primer olarak V/Q dengesizliği sonucu

Obesite /Hiperkapni ilişkisi

RESPIRATORY CARE • OCTOBER 2010 VOL 55 NO 10

Morbidite /Mortalite

• Hospitalize hastalarda yaklaşık mortalite % 50Johns Hopkins Med J 1970; 126:

279–295

Am J Med 1974; 56:144–150

•Hipoventilasyonuolmayan obeslere göre daha fazla YB ihtiyacı (6% vs 40% )ve

daha fazla İMV ihtiyacı

(0% vs 6%)Am J Med 2004; 116:1–7

Arch Bronconeumol 2006; 42:423–429

Chest 2007;132;1322-1336

OHSAkut Dekompanse Solunum Yetmezliği

Kronik Kompanse OHS

Kronik SY üzerinde akut SY

Proc Am Thorac Soc Vol 5. pp 218–225, 2008

Management of patients with OHS requiringhospitalizationbecause of acute-on-chronichypercapnicrespiratory failure.

OHS Risk faktörleriMorbid obesiteHiperkapniUykuda solunum bozukluğu hikayesi

evetStabil olmayan durumPh<7.25, şuur bozukluğu, hemodinaik instabilite, çoklu organ yetmezliği

evetYoğun bakıma transfer ve IMV

evetNIMV ve BİPAP için uygun olmayan durum

Solunum destek ünitesi veya YB’da NIMV başlanması Monitörizasyon, 1-2 saat içinde arter kan gazı değerlendirilmesi Oro-nazal maske ile başlanır tolere edemiyor ise nazal maske Basınç Titrasyonu :EPAP; 5 cm H2O ile başlanıp apne, horlama ve dastürasyonlar ortadan kalkana kadar 2 cmH2Oarttırılarak devamIPAP; 10 cmH2O ile başlanıp SaO2 > % 92 olacak şekilde tedrici artışGerekiyorsa ilave O2 desteği , transkutanöz CO2 monitörizasyonu

Hayırİstenen hedefe ulaşma Solunum işinin azalması (DSS< 25),1-2 saatte asidoz ve hiperkapnide düzelme, SaO2’nin sürekli > % 92 olması

NIMV’a devam edilir (gece ve gündüz)12-24 saat sonra genellikle normal Ph değerine gelir

HAYIR

HAYIR

Akut dekompanse OHSNIMV için uygun bir hastada

BİPAP modu ile başlanır,

(VCPPV yedekte ve cevap alınamayan hastalarda

CPAP ilk seçilecek mod değil

Başlangıç modları: Standart NIMV uygulamasındakine benzer

OHS/NIMV/Maske Uyku sırasında

Nazal maske

Full face maske

Nazal pillow

Hibrid maske

Akut dekompansasyon sırasında ise uyanık iken dahi uygulama gerekir ve bu durumda sıklıkla oronazal maske ile uygulama

VCPPV (Hibrid Mod) Spontan solukların hepsine destek verebilmek için

asiste kontrol mod seçilmelidir.

Hava yolu basıncını 30 cm H20 seviyesinin altında tutacak en yüksek TV

Dakika ventilasyonunu 6-10 L/dak. tutacak şekilde DSS

SaO2 > % 90 olacak şekilde FIO2 ayarlanmalı

Ekspirium sonu basınçlar önceki EPAP ve CPAP değerlerine eşit tutulmalıdır.

evetStabil olmayan durumPh<7.25, şuur bozukluğu, hemodinaik instabilite, çoklu organ yetmezliği

evetYoğun bakıma transfer ve IMV

evetNIMV ve BİPAP için uygun olmayan durum

Hayır

Solunum destek ünitesi veya YB’da NIMV başlanması Monitörizasyon, 1-2 saat içinde arter kan gazı değerlendirilmesi Oro-nazal maske ile başlanır tolere edemiyor ise nazal maske Basınç Titrasyonu :EPAP; 5 cm H2O ile başlanıp apne, horlama ve dastürasyonlar ortadan kalkana kadar 2 cmH2Oarttırılarak devamIPAP; 10 cmH2O ile başlanıp SaO2 > % 92 olacak şekilde tedrici artışGerekiyorsa ilave O2 desteği , transkutanöz CO2 monitörizasyonu

Hayırİstenen hedefe ulaşma Solunum işinin azalması (DSS< 25),1-2 saatte asidoz ve hiperkapnide düzelme, SaO2’nin sürekli > % 92 olması

NIMV’a devam edilir (gece ve gündüz)12-24 saat sonra genellikle normal Ph değerine gelir

OHS Risk faktörleriMorbid obesiteHiperkapniUykuda solunum bozukluğu hikayesi

NIMVBasınç ihtiyacı genellikle yüksek

TV: 6-8 ml/kg

EPAP/PEEP > 7 cm H20 ve + 8-10 cm H20 IPAP

Tİ: 1.5-2 sn

DSS: 12-15 /dak.

CO2 düşüşü için gereken zaman daha uzun ve NIMV desteği gereken saat daha fazla

OHS’da IMV İntubasyon , MV, Weaning aşamasında yaşanan

zorluklar

Yoğun bakım hastalarının morbidite ve mortalitesiniönceden belirlemek için yoğun bakım ünitelerinde kullanılan skorlama sistemlerinin obes hastalar için kullanımı

KVS monitörizasyonu ve stabilizasyonu

Pulmoner emboli

Beslenme

İlaç kullanımı ve doz ayarlaması

Yatak yaraları

Obes hastada zor intubasyon Mallampati skoru> 3

Ağız açıklığı kısıtlı

Boyun hareketleri kısıtlı

OSA hikayesi mevcut

Uyanık durumda intubasyon (Fiberoptik intubasyonveya direk laringoskopi ile )

Videolaringoskop veya laringeal maskeler alternatif olabilir

%0.05-0.35 hastada entübasyonunyapılamıyor

Anesthesiology 92: 1229-1236, 2000Acta Anaesth Scand 20:248-254, 1976

Obesitede intubasyonu güçleştiren faktörler

Anotomik olarak zor hava yolu.

FRC’nin azalmış olması nedeniyle hızla desatürasyon

İlaç dağılım ve metabolizmasında bozukluk.

Altta yatan kardiomiyopati.

Altta yatan PHT.

Otonom refleksleri etkileyen DM .

Aspirasyon riski.

MV TV: 8ml/kg (İdeal vücut kilosuna göre),

ARDS’de ise 6 ml/kg (ideal vücut kilosuna göre)

Solunum frekansı: Normokapni olacak şekilde

Daha sonra PAP ve kan gazı ölçümlerine göre düzenleme

Plato basınç : < 35 cm H2O, (eğer bu mümkün olamıyor ise özofagial manometre ile göğüs duvarı kompliansı nedeniyle ortaya çıkan bu durumu kompanse edebilmek için transpulmoner basınç < 25 cm H2O olacak şekilde MV ‘a devam)

10 cm H2O PEEP (Obes ve ARDS’li bir hastada > 20 cm H20)

Thorax. 2008 October ; 63(10): 925–931

Transpulmonerbasınç =

Havayolu basıncı-plevral basınç

n engl j med 359;20 , 2008

Obesite + ARDS Obes hastalarda uygulanan oldukça yüksek

basınç düzeylerinde bile transpulmonerbasınçlar düşük kaldığı için emniyetle ventile edilebilmeleri mümkündür.

Akciğerin yeniden açılabilme potansiyeli (Posterior ve dependan bölgelerde akciğeri açabilmek için gereken basınçlar yüksek)

Parankimal heterojenite

Thorax. 2008 October ; 63(10): 925–931

MV sırasında baş 35-45 ◦ yukarıda tutulmalı

Kronik abdominal hipertansiyon mevcut,

Kusma-regürjitasyona eğilimli

Aspirasyon pnömonisi görülme olasılıkları yüksek

Weaning /Ekstubasyon Weaning süreleri daha uzun

VİP gelişme riski daha fazla

Weaning süresince bu hastaları baş yukarıda 45 oturur pozisyonda tutmak oldukça yararlı

Kooperasyon ve fizyoterapi , bilinçli sedasyon, delirium tablosunu önleme

Am J Crit Care 3.102-106, 1994.

Sedasyon Kısa etkili sedatifler ile yeterli sedasyon (Propofol veya

dexmedetomidine )

Uzun süreli sedasyon gereken hastalarda her gün sedasyon düzeyinin azaltılması suretiyle gereken düzeyin yeniden değerlendirilmesi

Analjezi gereken durumlarda opiatlar (fentanil en az hemodinamik yan etkisi olan)

Am J Crit Care 3.102-106, 1994.

Trakeostomi Uzun süreli MV ihtiyacı olacak hastalarda erken

trakeostomi

Yatak başında perkütan dilatasyon tekniği ile trakeostomi açılması da zor olabilir (trakeostomilokalisazyonunu bulmak zordur ve yağ dokusunun trakeanın derinliğini arttırdığı için kanülün boyu her zaman yeterli olmayabilir, kısa gelebilir )

J Am Coll Surg 202:618-622, 2006

OHS’da IMV İntubasyon , MV, Weaning aşamasında yaşanan zorluklar

Yoğun bakım hastalarının morbidite ve mortalitesiniönceden belirlemek için yoğun bakım ünitelerinde kullanılan skorlama sistemlerinin obes hastalar için kullanımı

KVS monitörizasyonu ve stabilizasyonu

Pulmoner emboli

Beslenme

İlaç kullanımı ve doz ayarlaması

Yatak yaraları

Morbid Obesity in the Medical ICUChest 2001;120;1989-1997 Obes olmayan hastalar ile kıyaslandıklarında YBÜ

mortalitesi daha yüksek

Uzamış MV ve uzamış weaning periodu

MOY mortalitede en iyi belirleyici

Hastanedeki sonucu tahmin etmede genel olarak kullanılan skorlama sistemleri kafi değil

KVS Monitörizasyon ve Stabilizasyonu

Birlikte mevcut olabilen KV yetmezlik nedeni ile sıvı tedavisi dikkatle yapılmalı

KVS monitörizasyonu önemli

İnvazif arter monitörizasyonu

Santral venöz kateter koymak oldukça zordur , kateterin yerinden oynaması, infeksiyon ve tromboz gibi lokal komplikasyonlar sık (Dopplereşliğinde )

Venöz Tromboembolizm

VTE için oldukça riskli grup Bu hastalara ikili proflaksi yani hem ekstremite

pnömatik kompresyon hem de düşük molekül ağırlıklı heparin veya unfraksiyone heparin (5000 Ü X günde 3 kez)

Up To Date , 2011

Beslenme /İlaçlar Mümkün olduğunca enteral beslenmeli

Beslenme gereksinimleri ve günlük ihtiyaçları özellikli

20-30 cal /kg (İVK) / Gün

1.5-2 g/kg günlük protein

Kullanılan sedatifler konusunda dikkat

(Benzodiazepinler lipofilik oldukları için kendileri ve aktif metabolitlerinin yarı ömürleri uzun )

TEŞEKKÜR EDERİM