Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon ABD

Yoğun Bakım Bilim Dalı

ERKEN HEDEFE YÖNELİK

TEDAVİ

Prof. Dr. Melek TULUNAY

Kritik hastalarda sağkalım neye bağlıdır?

Erken tanı

Zaman –duyarlı tedavilere erkenden başlanması

Erken Hedefe Yönelik Tedavi

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe

Sepsis and Septic ShockEmanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler,

B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael

Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Erken Hedefe Yönelik Tedavi Nedir?

Eski bir teori ve tedavinin yeni VERSİYONU

Supranormal oksijen

Sunumu

Hedefe yönelik

tedavi

Erken Hedefe Yönelik Tedavi: Farkı nedir?

EHYT= Erken Tedavi + Hedefe Yönelik Tedavi

ERKEN TEDAVİ: Acil Serviste, ilk 6 saat içinde hedefe yönelik tedaviye

başlanması mortalitei azaltır

AMACA YÖNELİK TEDAVİ: Hemodinamik stabilite için: Kan basıncı, idrar debisi, SVB,

hedefi

Doku oksijenasyonu için: ScvO2 hedefine (>%70) göre

Sıvı,vazopressör, transfüzyon ve inotrop (dobutamin) uygulanması

Rivers E. N Engl J Med 2001;345:1368-77.

Endotrakeal entübasyon ve mekanik

ventilasyon ±Ek oksijen

Arteryel ve santral ven kateterizasyonu

SVP

Hastaneye kabul

kolloid

Vazoaktif ajanlar

Htc>%30 ‘a kadar transfüzyon

İnotropik ajanlar

kristaloid

Sedasyon paralizi (eğer entübeyse)

veya her ikisi

Ulaşılan

hedefler

ScvO2

OAB

evet

<%70

>%70

<%70

>90mmHg

65mmHg

<8mmHg

8-12mmHg

65mmHg ve

<90mmHg

>70mmHg

hayır

EHYT’nin algoritması

Rivers E. N Eng J Med 2001:345;1368

49.2%

33.3%

0

10

20

30

40

50

60

Standard Tedavin=133

Erken HYTn=130

P = 0.01*

*Temel farklılık MODS’da değil ani kardiyovasküler kollapsta idi

28-günlük Mortalite

Rivers E. N Eng J Med 2001;345:1368

Erken Hedefe Yönelik Tedavi Sonuçları

Erken hedefe yönelik tedavinin sonuçları

Surviving Sepsis Kampanyası Ciddi Sepsis ve

Septik Şok Tedavi KılavuzuSepsiste Sağkalım Kampanyası

(SSC) Ciddi Sepsis ve Septik Şokta

Tedavi Kılavuzu

Dellinger RP. Crit Care Med 2004;32:858-73.

SSC tedavi kılavuzunun yayınlanması

EHYT, benimseniyor

EHYT’yi benimseyen cemiyetler:

Joint Comission

Institude of Healtcare Improvement

Volunteer Hospitals Association

Sepsiste Sağkalım Kampanyası

Sepsis paketine dahil edildi

Nguyen HB. Acad Emerg Med 2007;14:1079-86.

Levy MM. Crit Care Med 2004;32:S595-7.

Sepsis bundle. www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Sepsis

Sepsis paketi

Resüsitasyon paketi (Akut sepsis paketi)(Başvurunun 6 saati içinde)

Serum laktatını ölçümü

Antibiyotikten önce kan kültürü alınması

AS’de 3 saat, YB’da 1 saat içinde antibiyotiğe başlanması

EHYT algoritmasının uygulanması

Sepsis tedavi paketi (Başvurunun 7-24 saat arasında)

Kortikosteroid, rAPC, Glukoz kontrolü, koruyucu ventilasyon

Nobre V. Curr Opin Crit Care 2007;13:586-91.

Sepsis bundle. www.ihi.org/IHI/Topics/Critical Care/Sepsis

Kazan kaynıyor

Erken Hedefe Yönelik Tedavi

ve SSC kılavuzu henüz

“prematür” dür.

Yoğun bakımcı gözünde EHYT ?

1

Koşulsuz uygulanmalıdır

2

Koşulsuz uygulanması için kanıt yetersizdir

QUO VADİS

Algoritması ?

Tekrarlanabilirliği ?

Uygulanabilirliği ?

Protokole uyumluluk ?

Güvenilirliliği ?

EHYT: Nereye gidiyor ?

EHYT’yi koşulsuz uygulayalım

EHYT’den yana olan kanıtlar

EHYT gerçek hayatta uygulanabilir mi?

EVET

Erken tanı ve EHYT ile erken kantitatif

resüsitasyon:

- UYGULANABİLİR

-HASTANE SAĞKALIMINDA ARTIŞA N.O.

Shapiro NI. Crit Care Med 2006; 34:1025-32.Trzeciak S.Chest 2006:129:225-35.Micek ST. Crit Care Med 2006;34:2707-13.Jones AE. Chest 2007; 132:425-32.

Protokole dayalı tedavi: Uygulanabilir

- AS’de Prospektif, girişimsel kohort çalışma (historik kontrollü)

- Protokol hastası:116

- MUST PROTOKOLÜ: -EHYT, antibiyoterapi, gerekende steroid ve APC, koruyucu ventilasyon,

sıkı glukoz kontrolü, yarı oturur pozisyon

- Disiplinlerarası sepsis tedavi protokolü uygulanabilir

- Potokol, tedavilerde değişikliğe yol açar:

- Antibiyotik başlama zamanı

- Sıvı tedavisi

- İlk 6 saatte vazopressör kullanımı

- Mortalite: Farksız

Shapiro NI. Crit care Med 2006;34:1025-32

Sepsis programı uygulanan çalışmaların

global olarak sonuçları

13 çalışmanın sonuçları

1,298 hasta

Mortalite:

EHYT programını uygulanmasından önce: %44.8 ± 7.8

Programın uygulanmasından sonra %24.5±5.5

Ortalama mortalite azalması: %20.3

Otero RM. Chest 2006;130:1579-95.

AS’de EHYT’nin etkinliği:

EHYT’ önce ve sonra çalışmaları

EHYT protokolünün

uygulanması ile daha

önceki yıllara göre

sağkalımda önemli artış

Rivers’in çalışmasındaki

etkinlik geçerli

.

Jones AE. Chest 2007; 132:425-32

Puskarich M. Crit Care 2009, 13:R167

(doi:10.1186/cc8138)

EHYT, Rivers’ten sorulursa

Tarama: 28 özet ve 8 yayın

2956 hasta EHYT uygulandıktan sonra

3042 hasta EHYT uygulanmadan önce

Yayınlarda

Rölatif risk azalması: >%25

Mutlak risk azalması : >%9

Rivers EP. Curr Opin Anesthesiol 2008;21:128-40

Dolaylı yayınların sonuçları nasıldır?

Sepsis paketine uyum ve mortalite

ilişkisi

Septik şokta paket programı: Sonuçları

Hangisi daha mortaldir? Düşük veya yüksek ScvO2

8 kör olmayan çalışma

1 i randomize, 7’i historik kontrollü

Paket kullanımı: Sağkalımda

Antibiyotik kullanımında önemli ve tutarlı iyileşme

Diğer paket ve EHYT komponentlerinin

mortaliteye etkisi: Çalışmaların

heterojenitesinden dolayı değerlendirilemez

Barochia AV. Crit Care Med 2010;38:668-78.

Pakete uyum ve mortalite ilişkisi

ABD, İngiltere, İspanya, Almanya

15.022 hasta

Paketinin tümüne uyum %50 hastada

Uyumda 2 yılda %20’dan %36’ya artış

Hastane mortalitesinde düşme

( %37 den %30.8 e)

Metaanalizler ne diyor ?

21 sepsis paket çalışması

Toplam 23.438 hasta, 6 sa.lik paket uygulanan 1819 hasta

Australian Crit Care 2011;24:229-243

OR 2.124

%95 CI: 1.701-2.651

Levy MM. Crit Care Med 2004;32:S595-7.

Nguyen HB. Acad Emerg Med 2007;14:1079-86

Paket ve EHYT kalite göstergesi midir?

Paket ve uygulanan

elemanlarının sayısı: Kalite

göstergesidir

Potansiyel medikolegal

sorumluluk kaynağıdır

Nguyen HB. Crit Care Med 2007;35: 1105-95.

Paketin kalite göstergesi olarak kullanımı

mortaliteyi azaltır

AS’de 2 yıllık gözlemsel çalışma

330 ciddi sepsis ve septik şoklu hasta

Çalışmanın sonunda pakete uyum:%0’dan %51.2’ye çıkmıştır

EHYT maliyette ve PAK kullanımında azalma

Maliyet etkinlik: Hastane maliyetinde (%23.4)

Sağkalanların hastanede kalma süresinde (%32.6)

Kurtarılan yaşam başına 32.336 $ kazanç)

PAK kullanımında azalma: PAK kullanımında %13.9 azalma

PAK kullanımında azalma (%43.8 den %9.1’e düşme)

Huang DT. Crit Care 2003; 7 (suppl)S116.

Trzeciak S. Chest 2006;129:225-32..

Otero RM. Chest 2006;130:1579-95

AS’de EHYT yapılması: Maliyet etkindir

Jones AE. Crit Care Med 2011;39:1306-1312

Toplam: 285 hasta

EHYT ile ilgili olumsuz çalışmalar

Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of

Severe Sepsis and Septic Shock

Emanuel Rivers, M.D., M.P.H., Bryant Nguyen, M.D., Suzanne Havstad, M.A., Julie Ressler,

B.S., Alexandria Muzzin, B.S., Bernhard Knoblich, M.D., Edward Peterson, Ph.D., Michael

Tomlanovich, M.D., for the Early Goal-Directed Therapy Collaborative Group

Rivers E. N Eng J Med 2001;345:1368

Rivers’in çalışmasının sorunları

Küçük (n: 263)

Kör olmayan

Tek merkezde yapılmış

Endüstri destekli bir çalışmadır

Kontrol grubunda mortalite kabul edilemeyecek

kadar yüksektir

EHYT ile ilgili çalışmaların sorunları

EHYT mutlak mortaliteyi %9-28 azalttığını bildiren çalışmalar:

Retrospektif

Historik kontrol kullanan

Kontrolü olmayan ve farklı hasta karışımları kullanan kohort

çalışmalar (preimplementation)

Kör olmadıkları için yanlı davranan çalışmalar

Çoğu EHYT’yi içeren paket tedavisini de kullannmıştır

Son hedef olarak hastane mortalitesinden çok primer sonuç

araştıran çalışmalar

Kontrol grubunda yüksek mortalite

Shapiro NI. Crit Care Med 2006; 34:1025-32

Trzeciak S.Chest 2006:129:225-35.

Micek ST. Crit Care Med 2006;34:2707-13.

Kortgen A. Crit Care Med 2006;34:943-9.

Rivers’in EHYT’si

EHYT paketinin önemli elemanlarının

düzeltilemez şekilde kusurlu çıktığı

görünüyor.

Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5

EHYT’nin 4 temel direği çatırdıyor

SVB: İntravasküler hacmin ve

sıvıya yanıtın göstergesi midir ?

Scv02: Doku hipoksisinin

göstergesi midir ?

Eritrosit transfüzyonu: Doku

oksijenasyonunun artırır mı ?

Dobutamin: Kardiyovasküler

performansın düzeltilr mi?

İncelenmeli

SVB: İyi bir gösterge değildir

SVB’a göre sıvı titrasyonunun sonuçları:

• Hipovolemi veya

• Yüklenme

MV sırasında sıvı yanıtının

saptanmasında güvenilir dinamik

yöntemler: Nabız basıncı değişimi

Atım hacmi değişimi

Pasif bacak kaldırma (spontan solumada)

Vena cava çapının değişimi (USG ile)(spontan

solunumda)

Yanagawa Y. J Trauma 2007;63:1245-8.

Marik PE. Chest 2008;134:172-8

Marik PE. Crit Care Med 2009;37:2642-7

Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5

Scv02 resüsitasyon son hedefi olamaz

Septik hastalarda ScvO2 genellikle normal veya

veya yüksek (O2ER azaldığından)

Normal/yüksek ScvO2 doku hipoksisini

dışlatmaz

Düşük ScvO2: Sunum/gereksinim bozukluğunun nedenini ve

Optimal terapötik yaklaşımı göstermez

Marik PE. Am J Emerg Med 2010;28:243-45

Otero RM. Chest 2006;130:1579-95

Scv02 resüsitasyon son hedefi olamaz

Septik hastalarda (düşük değil) yüksek Scv02 daha yüksek

mortalite ile ilişkilidir

EHYT sırasında doku oksijen saturasyonunu (StO2), Scv02,,yansıtmaz

Sepsiste organ disfonksiyonları mikrosirkülasyon bozukluğu

ile ilişkilidir

EHYT sırasında sidestream dark field videoskopi ile ölçülen

sublingual mikrosirkülasyon artışı ile 24 saatte SOFA azalışı

ilişkilidir

Pope JV. Crit Care 2008;12:130

Trzeciak N. Intensive Care Med 2008;34:2210-17.

Napoli AM. Acad Emerg Med 2010;17:349-52.

Hangisi daha mortal: Düşük veya yüksek ScvO2

-EHYT yapılmış 4 şehir hastanesi AS hastası

-N: (619)

- Gruplar:

Hipoksi: ScvO2 <%70

Normoksi: ScvO2 %71-%89

Hiperoksi: Scv02 %90-%100

Pope JV. Crit Care 2008;12:130.

Düşük değil yüksek ScvO2 yüksek mortalite

ile ilişkili

Tek değişkenli analiz

Çok değişkenli analiz

Pope JV. Crit Care 2008

Rivers’in sonuçları: Neden farklı dır?

Hastaneye geç gelme (sosyoekonomik

nedenlerden)

Daha fazla yandaş hastalığı olan hasta sayısı

Yüksek insidansında alkol kullanımı

Perel A. Crit Care 2008;12:223 (doi:10:1186/cc6979)

Bellomo R. Crit Care 2008;12:130(doi:10.1186/cc6841)

Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.

Riversin çalışmasında:

ScvO2: ortalama %49 ve hastaların %65’inde

<%70

Yeni çalışmalar : Farklı sonuçlar

Farklı AS’ler ve

YB’larda, EHYT’den

çok farklı Düşük Scv02 İnsidansı

EHYT Gereksinimi

Mortalite oranı

Düşük Scv02 : Son derece nadirdir

Van Beest PA. Crit Care 2008;12 :R33 (doi:10.1186/cc6811)

Düşük Scv02 insidansına seyrek rastlanır

Van Beest PA. Crit Care 2008;12:R33(doi:10.1186/cc6811)

YB hastalarında ( ciddi sepsis/ septik şok dahil)

düşük ScvO2 ve SvO2 insidansı çok düşük (%6)

EHYT olmaksızın mortalite daha düşük

Hollanda YB hastalarında, EHYT’nin uygulanması söz konusu edilemez

Eritrosit transfüzyonu: Dost yerine düşman

olabilir

Transfüzyon• İnfeksiyon

• ARDS ve

• Ölüm riskini artırır

• Restriktif strateji kritik hastada muhtemelen daha iyidir

Depo kanı:• Proinflamatuar ve protrombiktir

• Eritrositi daha az deforme olur

• Sepsiste mikrosirkülasyon ve doku oksijenasyonunu bozabilir

• P50’si düşüktür

• Az oksijen salınımı nedeni ile paradoksik olarak Scv02 artabilir

Hebert PC. N Eng J Med 1999;340:409-17

Vincent JL. JAMA 2002:288:1499-07

Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.

EHYT sırasında ES sonucu kötüleştirir

Tek merkezli retrospektif cohort çalışma

93 EHYT yapılan hasta

34 hasta ES alanb(4.6 ünit/hasta)

Değişken ES (+) (n:34) ES (-) (n:59) p değeri

MV (n)

Gün

25 (%73.5)

11.2

23 (%39)

5.0

p<0.05

YB günü 11.4 3.8 p<0.05

Hastane günü 25.9 12.5 p<0.05

Hastane

mortalitesi (n)

14 (%41.2) 20 (%33.9) NS

Fuller BM. Indian J Crit care Med 2010;14:165-9

EHYT’de dobutamin kullanımı mantıklı mı?

EHYT’de dobutamin:

Refraktör şok ve yetersiz perfüzyonu olanlarda

Yetersiz kardivasküler performansın nedenleri:

Önyük azalması ...............(sıvı)

Kontraktilite depresyonu .....(inotrop), ve/veya

Önemli vazodilatasyon ....... (vazoaktif ajan)

Ne SVB ve ne de Scv02 bu hemodinamik profilleri

birbirinden ayırabilir

Marik PE. Am J Emerg Med 2010:28:243-5.

EHYT olmadan da daha düşük mortalite

Ho BCH. Crit Care 2006;10:R80

•Retrospektif veri tabanı analizi

•4784 infeksiyonu olan AS hastası

•EHYT adayı:52 hasta•Hastaların %70 inde vazopressör kullanımı

•İlk SVB: 10.8 mmHg (EHYT’den 2 kat yüksek)

•Mortalite %28.8 (Rivers çalışmasından düşük)

EHYT olmaksızın da eğitimli kişilerin,

uygun hızlı tedavisi mortaliteyi azaltır

Benzerlik rastlantısal mıdır?

Kanıtlar çoğalıyor

ARISE Araştırmacıları ve ANZICS Erişkin Hasta

Veritabanı Komitesinin Raporu (2007)

7.649 ciddi sepsis/septik şoklu hasta, Hastane mortalitesi yaklaşık

%27

ANZICS Klinik Çalışma Grubunun Raporu (2008) 30 dan fazla hastane YB’da yapılan çalışma, mort. %27

ARISE Raporu (2009) 32 hastane, 324 hastada yapılan çalışma, YB Mortalitesi %24.7, hastane

mortalitesi %21.4

Mortalite (%21.4-27) EHYT olmadan da daha düşük

The ARISE Investigators and the ANZICS Adult patient database

management committee: Crit Care Resusc 2007;9:8-18.

Bellomo R. Curr Opin Anesthesiol 2007;20:100-5.

Peake SL. Resuscitation. 2009 Jul;80(7):811-8.

EHYT’nin faydası: Hayal mi ? Gerçek

mi?

Sarkar S. N Engl J Med 2002; 346:1025-6

Marik PE. N Engl J Med 2002; 346:1025-6

Abroug F. N Engl J Med 2002; 346:1025-6

EHYT’nin sonuçları gerçek olamayacak kadar iyi

Tek beden herkese uyar mı?

Perel A. Crit Care 2008;12:223 (doi:10:1186/cc6979

.......... bu yüzden SSC’nın hemodinamik komponenti tüm

septik hastalara özellikle de hastanede yatarken sepsis

gelişenlere UYGULANAMAZ

Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3

Bayesian metadolojisi

Re

sta

- Standard tedaviyi değiştirmek için yeterli kanıt yoktur

Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3.

Kalil AD. Plos ONE/www.plosone.org. 2008;3:e2291

EHYT’nin daha iyi olmama olasılığı

AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı?

Özellikle akademik hastaneler dışındaki hastanelerde EHYT protokolünün tümkomponentlerinin uygulanması zor

Carlbom DJ. Crit Care Med 2007;35:2525-32.

O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press.

Turi SK. J Emerg Nurs 2011. In Press.

•Uygulamalımıyız?

•Unutmalımıyız ?

•Beklemelimiyiz?

EHYT: Ne yapmalıyız?

Sonuçları beklenen çalışmalar

ARISE (The Australian Resuscitation Sepsis

Evaluation) çalışması (ANZICS Clinical Trial

Group) 1500 hasta

ProCESS (Protocolized Care for Early Severe

Sepsis) çalışması: ABD’de NIH sponsorluğunda

ProMISe (Protocolised Management of Sepsis

(İngiltere)

Delaney A. Crit Care 2008;12:210

Sonuç

Rivers’ten sonra en az 40 makalede EHYT’nin sağkalım faydası sağladığı saptanmıştır

Bu çalışmaların hemen çoğu, metadolojik kusurları olan çalışmalardır

Bu çalışmalarda, erken AB yapılmasının da sonuç üzerine EHYT’den bağımsız önemli etkilere sahip olması olasıdır

EHYT’nin temel komponentleri sorunludur

Bazı AS’ler ve YB’larda EHYT gerektiren hasta yoktur ve mortalite EHYT grubundan da daha düşüktür

Sepsis paketi hala yaygın olarak kullanılmaktadır

Kesin sonuç için çok merkezli, randomize, kontrollü çalışmalara gereksinim vardır

Sabrınız için teşekkürler

One/wwwç

Kalil AD. Intensive Care Med 2010;36:1-3.

Kalil AD. Plos ONE/www.plosone.org. 2008;3:e2291

AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı?

İşlemsel ve sistem bariyerleri

Sepsis tanısının konulamaması

Hemşire sayısının yetersizliği

SVB monitorizasyonu ve ScvO2 ölçümleri hakkında eğitim

eksikliği

Laktat ölçümleri seyrek yapılır

EHYT acil serviste kalış süresinde artışa yol açar

EHYT: AS’de uygulanması gerçekten kolay mı?

O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press. Doi:1016/j.jemed.2011.03.024

-Arteriyel kateterizasyon-ScvO2

-Laktat-Saatlik idrar takibi az yapılanlar

Nee PA. Emerg Med J 2011;8:3-4.

Dolaylı çalışmalar: EHYT yapılanlarda, AB’ye

başlama zamanının sağkalıma etkisi

Galeski DF. Crit Care med 2010;381045-53.

Acil serviste EHYT yapılan 261

hasta

Mortalitenin primer belirleyicisi: Triaj- uygun AB’ye başlama

EHYT-uygun AB’ye başlama

arasında geçen süre

AS’de EHYT’yi uygulamama nedenleri

Mikkelsen ME. 2010. Doi 10.137/chest.0.9-2210

340 hasta (2005-2007)

EHYT’yi başlatmamada rol oynayan bağımsız faktörler:- Hastanın kadın olması

- Klinisyenin kadın olması ve kıdemli olma

- Hemodinamik göstergelerden ziyade serum laktat düzeyine bakılması

- Ağır Sepsis Servisi ile konsültasyon yapılmaması

Hastaların %42’sinde EHYT başlanmamış, %43’ünde protokol

tamamlanamamış

Hastane mortalitesi: EHYT yapılanlarda %33, EHYT

tamamlanamayanlarda %36

EHYT sırasında ES sonucu kötüleştirir

Tek merkezli retrospektif cohort çalışma

93 EHYT yapılan hasta

34 hasta ES alanb(4.6 ünit/hasta)

Değişken ES (n:34) ES yok (n:59) p değeri

MV (n)

Gün

25

11.2

23

5.0

p<0.05

YB günü 11.4 3.8 p<0.05

Hastane günü 25.9 12.5 p<0.05

Hastane

mortalitesi (n)

14 20 NS

Fuller BM. Indian J Crit care Med 2010;14:165-9

EHYT’den önce, EHYT’den sonra

Pek çok merkezde kılavuz ve paketin kullanılması

EHY’den önce; EHYT’den sonra çalışmaları

EHYT, paket ve kılavuzun uygulanmasının

fizibilitesini ve mortaliteyi azalttığını gösteren

çalışmalar

Çeşitli derlemelerin vazgeçilemez konusu olma

Dellinger RP. Crit Care Med 2004;32:858-73.

Otero RM. Chest 2006;130:1579-95.

Durbin CG. Crit Care Med 2007;35:689-91.

Perel A. Crit Care 2008;12:223(doi:10.1186/cc6979).

Sepsis tanısının konulamaması

Özellikle monitorizasyon konusunda yetersiz eğitim

Doktora ait bariyerler:

Hastaya çok az şansı var ya da artık çok geç yaklaşımı

Hekim çok meşgul, zaman alıcı işlemlere vakti yok

Bu işlemlerin hastayı düzelteceğine inancı yok

Hastayı hemen YB’a sevkeder. Oradakiler bu işlemlere çok hevesli

EHYT çok fazla dikkat sarfetmesini gerektirir

Hemşirelere ait bariyerler

Basınç sistemlerinin hazırlanması ve kalibrasyonundan hoşnut olmaz

Kateter takılsa da ölçüm yapılmaz

Sisteme ait bariyerler

Yetersiz hemşire sayısı, malzeme bulma sıkıntılı

Dikkatlerin bir an önce hastanın YB nakline odaklanması

AC’de uygulanması: Gerçekten kolay mı?

Carlbom DJ. Crit Care Med 2007;35:2525-32.

O’Neil R. J Emerg Med 2011. In Press.

Turi SK. J Emerg Nurs 2011. In Press.