sağ ve sol dal bloğu morfolojisi gösteren geniş qrs ... · wide qrs complex tachycardia,...

5
Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Barış BUĞAN**, Dr. Basri AMASYALI*, Dr. Mevlüt KOÇ*** *Gata Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye **Asker Hastanesi Kardiyoloji Servisi, Malatya, Türkiye ***Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Adana, Türkiye Yirmi bir yaşında erkek hasta son 3 yıldır olan çarpıntı hikayesi ile başvurdu. Taşikardi esnasındaki elektrokardiyografi kuzey-batı aks ile sağ dal bloğu morfolojisi göstermekteydi. Tanınız nedir? ANAHTAR KELİMELER Geniş QRS kompleks taşikardi, gizli aksesuar yol, sağ dal bloğu, sol dal bloğu ÖZET A 21 year-old male patient was admitted with a history of palpitation in the last 3 years. Electrocardiography showed right bundle branch block morphology with north-west axis during tachycardia. What is your diagnosis? KEYWORDS Wide QRS complex tachycardia, concealed accessory pathway, right bundle branch block, left bundle branch block ABSTRACT İLETİŞİM ADRESİ Dr. Sedat KÖSE GATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye A Wide QRS Complex Tachycardia With Right And Left Bundle Brunch Block Morphology Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

Upload: hoangdang

Post on 30-Apr-2019

217 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Dr. Sedat KÖSE*, Dr. Hasan Kutsi KABUL*, Dr. Barış BUĞAN**, Dr. Basri AMASYALI*, Dr. Mevlüt KOÇ***

*Gata Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye**Asker Hastanesi Kardiyoloji Servisi, Malatya, Türkiye

***Numune Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Kardiyoloji Bölümü, Adana, Türkiye

Yirmi bir yaşında erkek hasta son 3 yıldır olan çarpıntı hikayesi ile başvurdu. Taşikardi esnasındaki elektrokardiyografi kuzey-batı aks ile sağ dal bloğu morfolojisi göstermekteydi. Tanınız nedir?

ANAHTAR KELİMELERGeniş QRS kompleks taşikardi, gizli aksesuar yol, sağ dal bloğu, sol dal bloğu

ÖZET

A 21 year-old male patient was admitted with a history of palpitation in the last 3 years. Electrocardiography showed right bundle branch block morphology with north-west axis during tachycardia. What is your diagnosis?

KEYWORDSWide QRS complex tachycardia, concealed accessory pathway, right bundle branch block, left bundle branch block

ABSTRACT

İLETİŞİM ADRESİ

Dr. Sedat KÖSEGATA Kardiyoloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye

A Wide QRS Complex Tachycardia With Right And Left Bundle Brunch Block Morphology

Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

96 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011

ŞEKİL 1

A. Olgunun taşikardi esnasında kaydedilen elektrokardiyografisi, B. Olgunun bazal elektrokardiyografisi.

Olgu SunumuYirmi bir yaşında erkek bir hasta, 3 yıldır

devam eden çarpıntı yakınması ile merkezimi-ze başvurdu. İlk değerlendirmede kalp ritmik, nabız hızı 104 vuru/dakika, arteriyel kan basın-cı 120/80 mmHg ve diğer sistem bulguları nor-mal olarak tespit edildi. Kan biyokimyası, te-legrafisi ve ekokardiyografisi normal sınırlar-daydı. Hastanın bazal EKG kaydı normal olup, çarpıntı esnasında çekilen EKG’de, kuzey-batı aks ile sağ dal bloğu morfolojisinde geniş QRS kompleks bir taşikardi saptandı (Şekil 1). Has-ta yoğun bakım ünitesine gözlem altına alına-rak, geniş QRS kompleks taşikardi ayırıcı tanısı için elektrofizyolojik çalışma (EFÇ) planlandı.

Tanınız Nedir?Hasta 8 saatlik açlık sonrası elektrofizyo-

loji laboratuvarına alındı. Sağ femoral ven yo-luyla multipolar elektrod kateterler yüksek sağ atriyum, his demeti ve koroner sinüs bölgesi-ne yerleştirildi. Yüksek sağ atriyumdan yapılan inkremental ve programlı atriyal stimülasyon ile preeksitasyon gösterilemedi. Sol dal bloğu

morfolojisinde geniş QRS kompleksli taşikardi indüklendi. İndüklenen taşikardi, kısa süre son-ra dar QRS kompleksli taşikardiye daha sonra da klinik taşikardi örneği ile aynı morfolojide olan sağ dal bloğu morfolojisinde geniş QRS kompleksli taşikardiye dönüştü (Şekil 2 A). İn-düklenen tasikardide, 1:1 ventrikülo-atriyal ile-tinin varlığı ve HV intervalinin pozitif olma-sı nedeniyle ventriküler taşikardi (VT) tanı-sı dışlandı. Taşikardi siklus uzunluğu, sol dal bloğu morfolojisindeyken 318 msn, dar QRS ve sağ dal bloğu morfolojisindeyken 277 msn tes-pit edildi (Şekil 3). Taşikardinin sol dal bloğun-dan, dar QRS komplekse dönerken hızlanması ve taşikardi sırasında en erken atriyal aktivas-yonun koroner sinüs distalinde gözlenmesi üze-rine sol lateral gizli aksesuar yola bağlı ortodro-mik taşikardi ile uyumlu olduğu sonucuna va-rıldı (Şekil 2B).

Aksesuar yolun lokalizasyonu tespit edil-dikten sonra, ablasyon işlemine geçildi. Sağ fe-moral arter yoluyla retrograd transaortik yakla-şımla ablasyon kateteri sol ventriküle ilerletil-di. Ventriküler uyarı altında mitral anulusun la-

97Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011

teral kesimine uygulanan radyofrekans kateter ablasyonu ile VA disosiasyon gözlendi ve akse-suar yol iletimi ortadan kaldırıldı (Şekil 4). Ab-lasyon işleminin ardından ve 30 dakika sonra tekrarlanan programlı atriyal ve ventriküler sti-mülasyon teknikleri ile taşikardi indüklenme-di. İşlem sonrası 24 saat süreyle, yoğun bakım ünitesinde monitörize izlenen hastada taşikardi

atağı gözlenmedi. Hasta 3 aylık takip dönemi boyunca asemptomatik olarak kaldı.

TartışmaGeniş QRS kompleksli taşikardilerin tanısı-

nın bir an önce konulması uygun tedavi yön-lendirilmesi amacıyla önem taşımaktadır (1,2). Geniş QRS kompleksli taşikardilerin büyük ço-

ŞEKİL 2

A. Sol dal bloğu morfolojisinin dar QRS komplekse ve ardından sağ dal bloğu morfolojisine dönüştüğü yüzey elektrokardiyografisi, B. VA’sı 152 msn ölçülen taşikardinin intrakardiyak kaydı ve en erken atriyal aktivasyonun koroner sinüs distalinde gözlenmesi (ok).

ŞEKİL 3

A. Taşikardinin sol dal bloğu morfolojisinden (318 msn) dar QRS komplekse (277 msn) dönüşürken siklus uzunluğunun kısaldığı ve B. Taşikardinin dar QRS kompleksten sağ dal bloğu morfolojisine dönüşürken sabit kaldığı intrakardiyak kayıtlar.

98 Türk Aritmi, Pacemaker ve Elektrofizyoloji Dergisi

CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011

ğunluğu VT’dir. Geniş QRS kompleksli taşi-kardilerin yaklaşık %25-30’nu oluşturan, abe-ran iletili supraventriküler taşikardiler (SVT) ve antidromik atriyoventriküler reentrant taşi-kardiler de ayrıcı tanıda düşünülmelidir (2).

Hastanın öncelikle klinik özelliklerinin ve fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi yol gösterici olabilir. Yaşlı bir hastada VT, otuz beş yaş altı bir hastada ise SVT ön planda dü-şünülmelidir. Yapısal kalp hastalığı olan hasta-larda VT olasılığı artmaktadır. Klinikte hemo-dinamik kararsızlık ile başvuran hastalarda he-men VT tanısı konulamaz. Çünkü hemodina-miyi etkileyen asıl faktörler kalp hızı, altta ya-tan klinik sorun ve eşlik eden diğer faktörle-rin varlığıdır. Bu nedenle, hemodinamisi bozuk hastalarda tanı ne olursa olsun acilen elektriki kardiyoversiyon uygulanmalıdır (2-4).

Yüzey EKG’nin detaylı incelenmesi yararlı ipuçları verebilir. Özellikle aks sapması, AV di-sosiyasyon ve füzyon vurularının varlığı VT ta-nısını destekleyen bulgulardır. Hastamızın taşi-kardi esnasındaki EKG’si incelendiğinde (Şekil 1), sağ dal bloğu morfolojisinde kuzey-batı aks

ve V6’da R<S olduğu görülmektedir ve önce-likle fasiküler VT’yi akla getirmektedir. Fakat hastanın yüzey EKG’sinde de QRS ekseni nor-mal olmayıp kuzey-batı eksene yakın görünüm-dedir. Bazal EKG ile değerlendirildiğinde taşi-kardi sırasında 40º’yi geçen eksen değişikliği olmamıştır. Bu bulgu SVT lehine yorumlanabi-lir. Elektrofizyoloji laboratuvarına indüklenen tasikardide, 1:1 ventrikülo-atriyal iletinin var-lığı ve HV intervalinin pozitif olduğu gözlendi ve VT olmadığı anlaşıldı.

Geniş QRS kompleksli taşikardilerin etiyo-lojisinde aberan SVT’ler önemli yer tutmakta-dır. Aberasyon kalıcı olabileceği gibi, aralıklı ve her iki dalı etkileyen bir tablo olarak da karşı-mıza çıkabilir. Sağ dal bloğu ile aberan iletiye daha sıklıkla rastlanmaktadır. Aksine altta ya-tan yapısal kalp hastalığı varlığında ise sol dal bloğu ile aberan iletiye daha fazla rastlanmak-tadır. Aberan ventriküler iletilerin oluşmasın-daki en önemli mekanizma, gelen uyarının His-Purkinje sisteminde, dallardan birini hücrenin refrakter periyodu olan membran repolarizas-yonunun tam sağlanmadığı dönemde yakalama-

ŞEKİL 4

A. Sol lateral gizli aksesuar yolun ventriküler uyarı altında ablasyon öncesi kayıtları. B. Ablasyon sonrası intrakardiyak kayıtlarda VA iletinin disosiye olduğu izlenmektedir.

99Sağ ve Sol Dal Bloğu Morfolojisi Gösteren Geniş QRS Kompleksli Taşikardi Olgusu

CİLT 9, SAYI 2, Haziran 2011

KAYNAKLAR

1. Issa ZF, Miller JM, Zipes DP. Clinical Arrhythmology and Electrophysiology: A Companion to Braunwald’s Heart Disease, 1st ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2009:446-483.

2. Tada H, Ito S, Naito S et al. Idiopathic ventricular arrhythmia arising from the mitral annulus: A distinct subgroup of idiopathic ventricular arrhythmias. J Am Coll Cardiol 2005; 45:877–886.

3. Wu XY, Liang ZG, Tan Z, Gu HY, Zhang S, Li WM. Radiofrequency catheter ablation of idiopathic ventricu-lar tachycardia and symptomatic premature ventricular contraction originating from valve annulus. Chin Med J (Engl). 2008;121:2241-5

4. Kimber SK, Downar E, Harris L, et al. Mechanisms of spontaneous shift of surface electrocardiographic configu-ration during ventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1992;20:1397– 404.

sı ve diğerini kullanarak ventrikülleri uyarması-dır. Böyle bir durumda gelişen aberasyon, tipik dal bloğu morfolojisini yansıtmaktadır. VT du-rumunda ise uyarı His-Purkinje sisteminin ak-sine miyositler aracılıyla ilerlediği için tipik dal bloğu morfolojisine benzememektedir (3,4). Ol-gumuzda klinikte sağ dal bloğu morfolojisinde taşikardi gözlenirken, elektrofizyoloji laboratu-arında sağ ve sol dal bloğu morfolojisinde ve dar QRS kompleksli taşikardi indüklendi. Tasikar-di sırasında en erken atriyal aktivasyonun koro-ner sinüs distalinde gözlenmesi bize sol lateral gizli aksesuar yolun varlığını düşündürdü. Ayrı-ca taşikardinin sol dal bloğundan dar QRS’e ge-çiş gösterdiği kayıtlarda taşikardi siklus uzun-luğunun kısaldığı gözlendi. Bu da bize sol late-

ral yerlşeimli gizli aksesuar yola bağlı ortdoro-mik taşikardi tanısını koydurdu. Aberan iletili taşikardiler esnasında, taşikardi siklus uzunlu-ğundaki değişimler, aksesuar yolun yerinin be-lirlenmesine yardımcı olur. Aksesuar yolun bu-lunduğu tarafta dal bloğu geliştiğinde taşikardi siklus uzunluğu artmaktadır (5,6).

Sonuç olarak klinik, fizik muayene ve yü-zey EKG ile önemli ipuçları elde edilse de ge-niş QRS kompleksli taşikardi olgularının ayı-rıcı tanısında EFÇ en önemli yeri oluşturmak-tadır. Aberasyona bağlı geniş QRS kompleksli taşikardiler sanıldığından daha sık görülmekte-dir ve aberasyonun taşikardi siklus uzunluğuna olan etkisi aksesuar yol tanısında klinisyenle-rin aklından çıkarmaması gereken bir olgudur.