Edição EspecialS p e c i a l E d i t i o n

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SafetyDigest

Member of:

Uma aeronave em movimento no solo está bem mais vulnerávelque voando – “lá em cima”, há possibilidade de se “defender” nos três

eixos. No solo só em dois... e muito mais vagarosamente.É aí que os “grandes pássaros” estão realmente mais sujeitos às

“colisões horizontais”...O tema “Runway Incursion” é bem da atualidade.

Esta é uma edição totalmente dedicada ao tema. É a nossacontribuição para a sua prevenção.

Boa leitura e... “Fly safe”!

Cmte. (A330) RockyTAM Flight Safety

An aircraft moving on the ground has more vulnerability than when it isflying – there are more defense possibilities “up there” on the three axis. On

the ground just two… and quite slower.The “big birds” in that very place are really more vulnerable to the

“horizontal collisions”…The Runway Incursion topic is well suitable to be discussed nowadays.

This edition is completely dedicated to this topic. It is our contribution to itsprevention.

Good reading and... “Fly Safe”!

Capt. (A330) RockyTAM Flight Safety

Latin America

Expediente

Cmte. Rolim Adolfo Amaro(in memorian)Patrono

Daniel Mandelli MartinPresidente da TAM

Eng. Ruy AmparoVice-Presidente TécnicoOperacional

Marco A. de M. Rocha -Cmte. RockyTAM Flight Safety

FotosCmte. Rocky (TAM), Victor G.Casseta (TAM) e Alan Nielsen(ASA)

Projeto Gráfico eEditoração EletrônicaASA Assessoria eComunicação

Direção de ArteRogério Augusto

TraduçõesRoberto GomesCmte. Rocky (TAM)

ImpressãoMultiformas

TAM Safety Digest é umapublicação realizada peloFlight Safety TAMRua Gal. Pantaleão Teles, 210São Paulo - SP -Cep 04355-040Tel. 55 11 5582 8866Fax: 55 11 5034 5404E-mail: safety@tam.com.br

A reprodução dos artigos destapublicação é encorajada desdeque citada a fonte.

Reproduction of the articles fromthis publication is encouragedsince the source is mentioned.

ÍndiceEditorial ConvidadoCmte. (A330) Otávio P. FilhoPiloto Chefe - TAM

Guest EditorialCapt. (A330) Otávio P. FilhoTAM Chief Pilot

Conversando sobre Segurança de VôoMarco A. de M. Rocha - Cmte. (A330) RockyTAM Flight Safety

Talking about Flight SafetyMarco A. de M. Rocha - Capt. (A330) RockyTAM Flight Safety

Colisão em Fase de Decolagem -Aeroporto Charles de Gaulle - ParisCollision at Takeoff - Charles de Gaulle Airport - ParisBSV #46 - Air France

Decolagem Abortada Evita Colisão emPista Após Falha do Sistema ATCRejected Takeoff Prevents Runway Collision AfterSystem of ATC Defenses Fails

Equipe Editorial da FSF / FSF Editorial Staff

Runway Incursions: Onde Nos Encontramos?Runway Incursions: Where Are We?

Robert Baron

Os Precursores dos Maiores AcidentesAntecipating Major Accidents

Bulletin D’Information sur la Securité des Vols #49

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SafetyDigest

SafetyDigest

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Cmte. (A330) Otávio P. FilhoPiloto Chefe - TAMTAM Chief Pilot

Editorial convidadoGuest Editorial

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Tráfego aéreo intenso, pouca atenção nas

comunicações, pouca ou nenhuma

familiarização com o aeroporto onde está se

operando. Ausência de um “briefing”, muitas

chances de se cometer um erro, como por

exemplo ingressar na pista em uso sem

autorização - “Runway Incursion”.

Devemos sempre estar atentos às instruções

do ATC, principalmente nas áreas críticas,

familiarizando-nos com o “lay-out” do aeroporto,

suas taxiways, sinalizações e NOTAMS.

Na TAM, operamos presentemente em dois

aeroportos internacionais de muito movimento,

Miami e Paris, onde temos ainda a questão do

idioma que não o nosso “nativo” – atenção

redobrada!

Precisamos exercer um bom CRM, disciplina

no cockpit, “readback” das instruções do

controlador e observância das cartas de “lay-out”

de todos os aeroportos onde estivermos a

operar.

Todos esses fatores são necessários para se

tornar o vôo mais seguro, de “gate a gate”.

Intense air traffic, lack of attention incommunications, unfamiliarity with the

operating airport. Absence of briefing,many chances of committing an error,such as entering the runway in usewithout proper clearance - “RunwayIncursion”.

We must be concentrated on theATC’s instructions, mainly at the criticalareas, and be familiar with the airportlayout, its taxiways, marks, signs andNOTAMS.

At TAM, we currently operate at twobusy international airports, Miami andParis, where we may have languageproblems which calls for an increaseattention!

We need to exercise good CRM,cockpit discipline, instructions readbackof controllers, full compliance with thelayout charts of operating airports.

All these factors combined arenecessary to make flights safer, from“gate to gate.”

Conversando sobreSegurança de Vôo

Editorial

Talking About Flight Safety

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Tenerife, 27 de Março de 1977 - Duas aeronaves “wide-body” taxiando sob condições de baixa visibilidade,

devido a nevoeiro (FOG). Diversos “fatores contribuintes”;“runway incursion”, causando o maior acidente da aviaçãocomercial até a presente data...

Esta ocorrência é muito bem conhecida, porém pelasua gravidade e probabilidade de recorrência, nunca é demaislembrar!

O crescimento do tráfego aéreo leva, inevitavelmente aum maior movimento nas pistas – pátios – taxiways dosaeroportos. Em decorrência, a chance de se entrar emsituação de “incursion” é também crescente.

Diversos aeroportos, por mais que seja alertado,requerido e se disponha de tecnologia, ainda apresentamalto potencial desse risco de “Runway Incursion”.

Alguns podem ser considerados “modelos” em suaprevenção, tal como CDG (Charles De Gaulle) em Paris.Outros não possuem uma simples pintura vermelha no soloindicando “RWY AHEAD”; poucos galões de tinta paramuitas vidas (vide nossa capa).

Contudo, mesmo dispondo de boa infra-estrutura, ainterferência de “fatores humanos” pode levar a acidentescomo o relatado em “COLISÃO EM FASE DE DECOLAGEM– AEROPORTO CHARLES DE GAULLE – PARIS”.

Está no cockpit, com a tripulação, a “última barreira”para se evitar acidentes. “DECOLAGEM ABORTADA EVITACOLISÃO EM PISTA APÓS FALHA DO SISTEMA DO ATC”bem mostra como uma tripulação alerta e treinada reagiuprontamente e evitou um acidente na decolagem, quandouma outra aeronave foi tratorada pela pista na qual decolavam.

Essas ocorrências continuam a se repetir, apesar de muitosesforços preventivos, tal como podemos ver em “RUNWAYINCURSIONS: ONDE NOS ENCONTRAMOS?

Os “PRECURSORES” dessas ocorrências – acidentessão bem conhecidos; veja uma lista deles e algumas proteçõespara preveni-los.

Apesar do acidente de Tenerife, em 1977, ter começadoa “sumir na névoa do passar do tempo”, o potencial de umaocorrência ainda está presente, e muitas vezes “oculto emum nevoeiro”.

Tenhamos um ano de 2003 de progressos, evitando“Runway Incursion”. Esforços têm sido feitos. Esse temajá foi inclusive adotado como “Item – 2” da agenda do PAAST(Pan American Aviation Safety Team) para 2003 com aprodução de um instrutivo CD-ROM.

Taxie, decole e ... Fly Safe!

Tenerife, March 27th, 1997 - Two wide-body aircrafttaxiing under very low visibility conditions due to

FOG. Several ”contributing factors”; runway incursion,resulting in the biggest commercial aviation accidentever since…

This is a notorious occurrence, however due to itsgravity and great recurrence chance, it is always goodto be remembered!

Inevitably, air traffic growth leads to a growingmovement of runways, aprong and taxiways atairports. Therefore, the chances of facing an incursionsituation are also increased.

Despite the alerts, demands and access totechnology, several airports still pose a high risk of“Runway Incursion”.

Some airports can be considered as ‘role models’in its prevention, such as CDG (Charles de Gaulle) inParis. Others have not shown a single red painting inthe ground with the “RWY AHEAD” marks yet; sofew gallons of paint for so many lives (see our cover).

Nevertheless, even if good infrastructure is available,the interference of human factors can lead to accidentsas shown in the “COLLISION AT TAKE-OFF – CHARLESDE GAULLE AIRPORT – PARIS” article.

“The last frontier” to avoid accidents is in thecockpit with the crew. The article “REJECTEDTAKEOFF PREVENTS RUNWAY COLLISION AFTERSYSTEM OF ATC DEFENSES FAILS” illustrates howa well trained and alert crew promptly reacted andavoided an accident during take-off, when anotheraircraft was being towed on the active runway.

As you can see in the “RUNWAY INCURSIONSWHERE ARE WE?” article, this is a frequent commonoccurrence, although lots of preventive efforts arebeing made.

The “PRECURSORS” of such occurrences –accidents are well-known; see the list and someprotections to prevent them.

Notwithstanding the fact that the Tenerifeaccident in 1997 is “vanishing in the mist of time”,the potential for its recurrence is still at large, andmost of the time “hidden in the fog”.

Have a 2003 of progress avoiding “RunwayIncursions”. Efforts are being made. This subject hasbeen adopted as “Item 2” of the PAAST (PanAmerican Aviation Safety Team) agenda for 2003and was included in the production of an instructiveCD-ROM.

Taxi, take-off and … Fly Safe!

Cmte. (A330) RockyTAM Flight Safety

SafetyDigest

Colisão em Fase de Decolagem -Aeroporto Charles de Gaulle - Paris

O relatório a seguir apresenta asconclusões técnicas obtidas pelo BureauEnquêtes-Accidents (BEA) sobre ascircunstâncias e causas do acidente emquestão.

De acordo com o Anexo 13 da Convenção sobrea Aviação Civil Internacional, incluindo a norma diretiva95/56 da Comunidade Européia e a Lei nº 99-243 de29 de março de 1999, a análise do acidente, asconclusões e as recomendações de segurança de vôocontidas neste relatório, não têm a intenção de atribuirfalhas ou apontar responsabilidades individuais oucoletivas. O único objetivo do relatório é tirar liçõesdesta ocorrência, as quais podem ser úteis paraprevenir futuros acidentes ou incidentes.

A aeronave MD83 de prefixo F-GHED foiautorizada a decolar da pista 27 do AeroportoCharles de Gaulle em Paris. Ao mesmo tempo, aaeronave Shorts 330, de prefixo G-SSWN, foi entãoautorizada a alinhar e aguardar permissão paradecolagem como “número dois”. O controladoracreditou que as duas aeronaves estavam no inícioda pista, mesmo tendo sido o Shorts autorizado a

Collision at Takeoff - Charles deGaulle Airport - Paris

BSV #46 - Air France

This report presents the technicalconclusions reached by the BureauEnquêtes-Accidents (BEA) on thecircumstances and causes of thisaccident.

In accordance with Annex 13 of theConvention on International Civil Aviation,with EC directive 94/56 and with Law No.99-243 of 29 March 1999, the analysis ofthe accident and the conclusions and safetyrecommendations contained in this reportare intended neither to apportion blame, norto assess individual or collective responsibility.The sole objective is to draw lessons fromthis occurrence which may help to preventfuture accidents or incidents.

The MD 83 registered F-GHED wascleared to takeoff from runway 27 at ParisCharles de Gaulle. Meanwhile the Shorts 330registered G-SSWN was then cleared to lineup and to wait as “number two”. The controllerbelieved that both aircraft were at the thresholdof the runway, whereas the Shorts had been

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SafetyDigest

utilizar uma taxiway intermediária. O Shorts adentroua pista no momento em que o MD83 alcançava suavelocidade de rotação. A ponta da asa esquerda daMD83 atravessou o interior do cockpit do Shorts330 e atingiu os dois pilotos da aeronave. O MD83abortou a decolagem.

Histórico do Vôo

No dia 25 de maio de 2000, o MD83, prefixo F-GHED, com o identificador de chamada Liberté 8807,fora programado para efetuar o vôo charter IJ8807com destino a Madrid. A aeronave havia deixado aposição Y4 (Terminal 1) e tinha sido autorizada a taxiaraté o ponto de espera da RWY 27, às 0h12min40s.

0h23min41s - A tripulação, então em contato como controlador da torre, reportou a existência de um

cleared to use an intermediate taxiway. TheShorts entered the runway at the moment theMD 83 was reaching its rotation speed. The tipof the MD 83’s left wing went through the Shorts330’s cockpit and hit both pilots. The MD 83aborted its takeoff.

History of the Flight

On 25 May 2000, the MD 83 registeredF-GHED, call sign Liber té 8807, wasundertaking charter flight IJ 8807 to Madrid.The aircraft had left stand Y4 (air terminal 1)and was cleared to taxi to holding point 27at 0 h 12 min 40 s.

0h23min41s - The crew, then in contact withthe tower controller, notified them of a

MD83

Shorts330

SafetyDigest

problema técnico e solicitou permissão para aguardar.Cerca de quatro minutos mais tarde, o controladorsugeriu que eles aguardassem na taxiway 18.0h29min33s - O controlador da torre solicitou queo MD83 passasse para a freqüência de solo, o que foifeito. Logo após, o controlador de solo identificou aaeronave na taxiway Q. As 0h29min57s, ele propôsque a decolagem fosse realizada utilizando-se a pista26R (departure L’AIGLE 8 Bravo).0h38min25s - O Shorts 330, prefixo G-SSWN, como identificador de chamada Streamline 200, deixou aposição N51 (área de carga) e foi autorizado a taxiaraté o ponto de espera da RWY 27. Esta aeronavefora programada para realizar o vôo cargueiro SSW200 com destino a Luton (Grã Bretanha) para aChronopost.0h44min25s - O controlador de solo perguntou àtripulação do Shorts 330 se eles gostariam de decolardo ponto intermediário da pista acessado pela taxiway.A tripulação solicitou a taxiway16 para decolagem efoi devidamente autorizada.0h47min10s - O controlador de solo solicitou aoMD83, que tinha sido autorizado a retornar à pista27, que contatasse a freqüência da torre. A aeronave,nesse momento, utilizava a taxiway Q para alcançar acabeçeira da pista 27.0h47min52s - O controlador da torre confirmou asubida L’AIGLE 8 Bravo para o MD83. Atendendo àtripulação, que solicitou a confirmação da pista 27, apartida foi corrigida para a L’AIGLE 8 Alfa.0h48min37s - O MD83 recebeu instruções paraalinhar na pista 27 após o pouso de um B737 emaproximação final (identificador de chamada AEA 941)e aguardar.0h48min40s - O controlador de solo solicitou àtripulação do Shor ts 330 que passasse para afreqüência da torre.0h50min45s - O B737 deixou a pista 27, pelataxiway 10, após ter passado em frente ao Shorts330.0h50min52s - O MD83 foi autorizado a decolar naRWY 27.0h50min57s - O Shorts 330 recebeu instruçõespara alinhar na RWY 27 e aguardar. O controladorespecificou “número 2”. A tripulação taxiou para apista, procurando pelo “número 1”, justamentequando o MD83 se aproximava. Pouco antes doimpacto, o comandante do Shor ts 330 notou a“beacon light” do MD83 e freiou. Por sua vez, atripulação do MD83, que já havia passado da V1, notouo Shorts 330 na lateral da pista.0h52min01s - A asa esquerda do MD83 colidiucom a hélice direita e atravessou o cockpit doShorts 330.

technical problem and requested permission towait. Approximately four minutes later, the controllersuggested they should wait on taxiway 18.0h29min33s - The tower controller asked theMD 83 to tune to Ground frequency, which wasdone. Shortly afterwards, the Ground controlleridentified the aircraft on taxiway Q. At0h29min57s, he proposed that its crew takeoff from 26 right (departure L’AIGLE 8 Bravo).0h38min25s - The Shorts 330 registered G-SSWN, call sign Streamline 200, left stand N51(freight area) and was cleared to taxi to holdingpoint 27. This aircraft was undertaking cargoflight SSW 200 to Luton (Great Britain) forChronopost.0h44min25s - The ground controller asked theShorts 330 if they wanted to takeoff from anintermediate access taxiway. The crew requestedtaxiway 16 and it was granted.0h47min10s - The ground controller asked theMD 83, which had been cleared to return torunway 27, to tune to tower frequency. Theaircraft was then taxiing down taxiway Q tothreshold 27.0h47min52s - The tower controller confirmeddeparture L’AIGLE 8 Bravo to the MD 83.Following a remark from the crew, who requiredconfirmation of runway 27, the departure wascorrected to departure L’AIGLE 8 Alpha.0h48min37s - The MD 83 received theinstruction to line up on runway 27 behind aB737 on final approach (call sign AEA 941),and to wait.0h48min40s - The Ground controller askedthe Shorts 330 crew to tune to towerfrequency.0h50min45s - The B737 vacated runway 27 viataxiway 10, which made it pass in front of theShorts 330.0h50min52s - The MD 83 was cleared to takeoff on runway 27.0h50min57s - The Shorts 330 received theinstruction to line up on runway 27 and to wait.The controller specified “number two”. The crewtaxied onto the runway, all the while looking for“number 1”, just as the MD 83 arrived. Shortlybefore impact, the Shorts 330 Captain noticedthe MD83 beacon lights and braked. On theirside, the MD 83 crew noticed the Shorts 330on the edge of the runway. The aircraft had bythen passed V1.0 h52min01s - The left wing of the MD 83collided with the right propeller and cutthrough the Shorts 330 cockpit.

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Informações Adicionais do Comandantedo MD83

Quando estava taxiando em direção ao pontode espera da cabeceira 27 pela taxiway B, ocomandante notou “beacon lights” à sua esquerda,entre as quais ele pensou que havia luzes rotativase/ou luzes piscantes.

Quando estava alinhando-se para a RWY 27,ele imaginou que possivelmente, devido as luzesà sua esquerda, houvesse outra aeronave atrás dasua.

Após receber permissão para decolar, ele ouviumensagens transmitidas em inglês, as quais em seuentendimento, somente poderiam ser endereçadasà aeronave que se localizava à sua retaguarda. Estainformação, entretanto, não determinou mudançano seu curso de ação.

Quando ele percebeu a presença do Shorts, tevea impressão de que a aeronave estava posicionadaa 90º da linha central da pista, parada e a umadistância adequada. Pensou ser uma aeronave queainda estivesse na freqüência de solo.

Informação adicional doCo-piloto do MD83

Durante a aplicação de potência para a decolagem,a atenção do co-piloto não estava voltada à mensagemrelativa ao Shor ts, devido a presença de outraaeronave na retaguarda do MD83.

Durante o táxi para a decolagem, sua atençãoestava focada nos parâmetros dos motores e nasvelocidades. Ele manteve o manche no modo“super visor y over r ide” , de acordo com osprocedimentos da companhia.

Ele reconheceu imediatamente o tipo de aeronavecom a qual a sua havia colidido.

Durante a abortagem da decolagem, ele seguiu asações do comandante de acordo com osprocedimentos normais.

O Comandante do Shorts 330

Os horários aqui citados são da hora de Londres (UTC +1)

A tripulação havia voado e voltado do AeroportoCharles de Gaulle, em Paris, na noite anterior. Ocomandante fora para casa às 5h da manhã de 24 demaio de 2000. Dormiu até as 13:00 horas e deixou suacasa às 18h30 para chegar ao Aeroporto de Luton as19h45. O vôo para Paris havia transcorrido sem problemas.

Additional information from theMD83 Captain

When taxiing down taxiway B towardsholding point 27, the Captain noticed beaconlights on his left, among which he thought, inretrospect, he had seen rotating lights and/orflashing lights.

When lining up runway 27, he supposedthat due to those lights on his left, there wouldbe another aircraft behind his.

After receiving permission to take off, heheard messages transmitted in English which,for him, could only be addressed to the aircraftsituated behind him. This information, however,did not cause him to modify his course ofaction.

When he discovered the presence of theShorts, it seemed to him that the aircraft wasat 90° to the runway centerline, at a standstilland at an adequate distance from the runway.He thought it must have been an aircraftthat was still on the ground frequency.

Additional information from theMD83 First Officer

During power-up at takeoff, the First Officer'sattention was not drawn by the message relatingto the Shorts, due to the presence of anotheraircraft behind the MD 83.

During taxiing for take off, his attentionwas focused on the engine parameters andspeeds. He held the control column insupervisory override mode, in accordance withairline procedures.

He immediately recognized the type ofaircraft they had collided with.

During the aborted take off, he secondedthe Captain's actions in accordance withnormal procedures.

The Captain of the Shorts

N.B: The times given are London times (UTC +1).

The crew had made a rotation to Paris Charlesde Gaulle the previous night. The Captain had gonehome at 5 h 00, on the morning of 24 May 2000.He had slept until 13 h 00 and had left home at 18h 30 to arrive at Luton aerodrome at 19 h 45. Theflight to Paris Charles de Gaulle had gone smoothly.

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Antes da partida do vôo de retorno, o comandanteefetuou o check externo da aeronave e verificou ocorreto funcionamento de todas as luzes. Sentado àesquerda, ele era o “pilot flying” desta etapa e estava acargo do táxi da aeronave. Era a primeira vez que seucompanheiro de tripulação tinha que efetuar as tarefasde co-piloto em sua totalidade.

Inicialmente eles taxiaram para o ponto deespera da cabeceira 27. O alinhamento foi solicitadoa par tir da intersecção da taxiway 16. Naquelemomento ele sabia que havia uma aeronave à suafrente, que aparentava ter ido demasiadamentelonge na taxiway Q.

Ele parou a aeronave no ponto de espera dataxiway 16. A aeronave foi então transferida para afreqüência da torre. Ele ouviu uma mensagem emfrancês, que não entendeu. A instrução em inglês, porsua vez, dizia “alinhar e manter. Você é o númerodois”. Ele começou a mover-se para a frenteimediatamente. Imaginou então que o “número um”seria a aeronave que havia acabado de passar emfrente a eles em velocidade um pouco superior.Enquanto se moviam para frente, ele notou que essaaeronave que acabava de passar, diminuia a velocidadee abandonava a pista. Ele inclinou-se para a direita eviu as luzes de uma aeronave correndo na pista. Eleaplicou os freios imediatamente e sua aeronave parou.Ele percebeu que não havia nada que ele pudessefazer para livrar a pista.

O choque o atirou para a esquerda e seus péssaíram dos pedais. Pareceu-lhe que a aeronave estavasendo empurrada para frente e talvez para a direitae que o motor direito havia parado, enquanto oesquerdo ainda funcionava. Ele empurrou o corpodo co-piloto, que havia caído em cima dele, e tentoumover a aeronave para fora da pista, enquantoiluminava o painel de controle acima dele com a sualanterna. Após isto tentou cor tar os motores,utilizando para tal as “fuel levers”. Ele notou as viaturasdo serviço de resgate se aproximando e tentoualertá-las, com o filtro vermelho de sua lanterna, deque as hélices ainda estavam girando. Foi entãoretirado da aeronave.

O Controlador da Torre

No dia do acidente, o controlador da torre estavaem seu sexto dia de treinamento. Ele começou suasfunções às 18h e deveria acabar às 5h da manhã. Seuturno de trabalho acabaria à 01h30. No momentodo evento, portanto, ele estava no final de seu período.Ele trabalhava com fones de ouvido.

O aeródromo operou com duas torres durante o

Before departure of the return flight, theCaptain went round the aircraft and checked alllights for correct operation. Seated in the left seat,he was pilot flying on this leg and in charge ofaircraft taxiing. It was the first time his fellowcrew member had to perform the First Officer’sduties completely.

First of all, they taxied to the holding point ofthreshold 27. Line up had been requested fromthe intersection of taxiway 16. At that time, he knewthere was an aircraft taxiing ahead of them, whichappeared to have gone too far on taxiway Q.

He stopped the aircraft at the holdingpoint of taxiway 16. They were then tunedto tower listening frequency. He heard amessage in French which he did notunderstand. The instruction in Englishconcerning them was “line up and wait, youare number two”. He began to move forwardimmediately. He thought then that “numberone” was the aircraft which had just passedin front of them on the runway at a ratherhigh speed. While they were moving forward,he noticed the aircraft which had just passedwas slowing down and leaving the runway.He leaned over to look right. He saw thelights of an aircraft taxiing on the runway.He applied the foot brakes immediately andhis aircraft stopped. He realised there wasnothing he could do to vacate the runway.

The shock threw him to the left and hisfeet left the pedals. It appeared to him thatthe aircraft was being pushed forward andmaybe to the right. It appeared to him thatthe right engine stopped and the left one wasstill running. He pushed away the body of theFirst Officer, which had fallen onto him, andattempted to move the aircraft off the runwaywhile lighting the control panel above him withhis torch. After this, he tried to stop the engines,for which he had used the fuel shut-off levers.He saw the rescue services approaching andtried to warn them, with the red filter of historch, that the propellers were still rotating.He was then evacuated from aircraft.

The LOC controller

On the day of the accident, the towercontroller was on his sixth training day. He hadstarted duty at 18 h 00 and was due to finishat 5 h 00. His duty shift was due to end at 1 h30. He was therefore at the end of his controlperiod at the time of the event. He was workingwith headphones.

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dia e depois o controle foi concentrado na TorreNorte. As obras em curso nas taxiways 17 e 17.1causaram problemas de acesso ao ponto de esperada pista 27. Na tela do radar ASTRE (situada na partedireita da torre combinada), haviam diversos alvos fixose móveis com “interferências secundárias” afetandotambém a totalidade da imagem. A tela AVISO nãoestava acessível devido a sua distante localização, sendoque somente as posições de controle de solo estavamequipadas com ela.

A visibilidade direta era dificultada devido à“poluição de luzes” das obras. O monitoramento visualde uma aeronave, neste contexto, era impossível,exceto se a mesma fosse rastreada visualmente (istoé, sem tirar os olhos dela).

Não havia tensão na equipe de controle, nemstress aparente devido à carga de trabalho. O pequenoexcitamento normal estava desaparendo, devido aatividade não-corriqueira da noite e da presença depessoal adicional, de controladores e da equipe degerenciamento.

O grau de cansaço do controlador não era maiordo que o usual. Ele teve alguns períodos de descansodurante seu turno, incluindo uma pausa para refeição.Durante a noite, e na hora do evento, o chefe doATC se encontrava entre as estações “solo” e “torre”ajudando na transferência das strips dos vôos. A prioriisso não configuraria nenhum problema para ele.

Durante um cur to intervalo de tempo, umasensação de rotina havia tomado conta de seuspensamentos. Isso construiu um quadro mental noqual, devido ao local da construção, todas as aeronavesestariam utilizando a taxiway B. Em seu pensamento,todas as aeronaves estariam decolando do princípioda pista. Conforme mencionado, no entanto, seriaquase impossível determinar a exata localização decada aeronave.

O MD83 atingiu o ponto de espera da cabeceira27. A tripulação enfrentou problemas técnicos einformou o controlador da torre da sua situação,afirmando que tentariam resolvê-los. Naquelemomento a aeronave barrava o acesso à cabeceira 27,onde outra aeronave era aguardada. O controladorouviu instruções do controlador de solo e do chefedo ATC, de acordo com as quais não seria difícildesocupar o acesso para o ponto de espera. Dessaforma, o MD83 deveria contatar a freqüência “solo”novamente e taxiar utilizando outra taxiway. Uma vezque esta manobra deveria ser “negociada” com ocontrolador de solo, o contato com a aeronave foitransferido para a freqüência “solo”. Ele então ouviuinstruções do controlador de solo e do chefe do ATCpara evitar um giro de 180º, manobra consideradaperigosa, fazendo referência a um incidente recente.

The aerodrome had operated with the twotowers during the day, then control wasgrouped in the North Tower. Work on taxiways17 and 17.1 caused access problems toholding point 27. On the ASTRE radar screen(situated on the right-hand side of thecombined station) there were many fixed andmobile targets as “secondary interference”which also affected the whole image. TheAVISO screen was not accessible due to itsdistant location, bearing in mind that only theground positions are equipped therewith.

Direct visibility was difficult since there wasa lot of light pollution due to repair work. Visualmonitoring of an aircraft in this context wasimpossible, except by “tracking” (i.e. withoutlosing sight of it).

There was no tension in the control team,nor apparent stress due to work load. Therehad simply been some excitement which wasdisappearing, because of the unusual activityof the night and the unusual presence ofaddit ional personnel , control lers andmanagerial staff.

The controller was no more tired thanusual. He had had a few breaks during hisduty, including one for a meal. During the night,and at the time of the event, the head of ATCwas between the ground and tower stationsto help transfer the strips. This posed noproblem to him a priori.

Over a short period of time, a feeling ofroutine developed in his mind. This created amental picture in which, due to the work site,all aircraft went via taxiway B. He thoughtthat, all aircraft would be taking off from thethreshold. As mentioned above, it was difficult,not to say impossible, to have the exactlocation of each aircraft.

The MD 83 reached holding point 27. Thecrew experienced technical problems andinformed the tower controller of the situation,stating that they would try to solve them. Atthat time, the aircraft was barring access torunway threshold 27 where another aircraftwas expected. The controller heard the groundcontroller and the Head of ATC say that itwould be simpler, to vacate access to theholding point, for the MD 83 to contact groundagain and taxi to another taxiway. Since thismanoeuvre had to be negotiated with theground controller, he tuned the aircraft to thisfrequency. He then heard the groundcontroller and the head of ATC say that, toavoid a 180° turn, a manoeuvre deemed risky

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Nesse caso, seria preferível que o MD83 utilizassea taxiway Q e taxiasse para a cabeceira 26R.

Uma vez que aparentemente os problemas doMD83 tinham sido resolvidos, a aeronave foi instruídaa monitorar novamente a freqüência da torre. Naquelemomento, tudo aparentava indicar que o MD83 estavano ponto de espera da RWY 26R.

Durante essa seqüência completa de tráfego, ochefe do ATC o estava auxiliando a passar as stripsidentificadoras das aeronaves transferidas pelocontrolador de solo.

O controlador se lembra dos detalhes anotadosna strip do MD83: o número 27 impresso, o 26Rescrito à mão no campo reservado para a informaçãode QFU, as indicações 8A e 8B no campo reservadopara a partida e um dos números 27 ou 8A riscados.A combinação 26R/8B não parecia confusa.

Por este motivo ele confirmou a partida 8B parao MD83. Foi informado que a aeronave aguardava noponto de espera da RWY 27. Ele então indicou quegostaria de ter visto a informação precisa registradana strip sem sinais de ambigüidade, e a informaçãoerrônea também riscada sem sinais de ambigüidade.

Após esclarecer todas as dúvidas com a tripulação,ele confirmou a partida 8A da RWY 27 e atualizou astrip de acordo. A tripulação confirmou corretamentea informação recebida.

Ele recorda ter autorizado o MD83 a alinhar, semprecisar se o alinhamento estaria condicionado aopouso de outra aeronave. Ele achou que alinharia oShorts na seqüência, o que foi feito, tomando o devidocuidado de solicitar o aguardo e alocá-lo comonúmero 2 para a decolagem.

Ele ouviu um barulho semelhante a uma reversãode motor. Surpreendeu-se ao ouvir isso e, apósverificar na tela do ASTRE e ver o ponto representadopelo MD83, constatou que a aeronave havia abortadosua decolagem. Ele perguntou a tripulação senecessitava de assistência ou serviços de auxílio deemergência. A tripulação comunicou ter colidido comuma outra aeronave. Em seu entendimento, isso nãoteria sido possível e assim sendo, solicitou ao MD83confirmação da colisão e de eventuais danos e pediuao gerente da torre que acionasse o alarme. Ele aindanão havia percebido que o Shorts poderia ser a causado conflito.

Logo após, contatou o Shorts sem obter qualquerresposta. Enquanto isso, o gerente da torre fez soar oalerta vermelho. O controlador da torre foi substituídoem seguida.

Não houvera partidas da taxiway 16 durante todaa noite e devido as obras, ele acreditava que todasas par tidas eram realizadas da taxiway B, queconduzia ao início da pista 27. Não houve

(reference to a recent incident). It was preferableto have the MD 83 take taxiway Q, then taxito holding point 26R.

Once the MD 83’s problems appeared tobe solved, it was tuned back to monitor the towerfrequency. At that moment, it looked as if theMD 83 was standing at runway holding point26R.

During this whole traffic sequence, the headof ATC was assisting him with passing the stripsof the aircraft transferred by the ground controller.

The controller recalls the details recordedon the MD 83 strip: the figures 27 printed and26R handwritten in the space reserved for QFUinformation, the indications 8A and 8B in thespace reserved for departure and one of thefigures 27 or 8A crossed out. The combination26R/8B did not seem to be muddled.

For this reason, he granted departure 8B tothe MD 83. He was informed that it was waitingat holding point 27. He then indicated that hewould have liked to see the precise informationrecorded on the strip unambiguously, and thewrong information crossed out unambiguouslyalso.

After clearing up all doubts with the crew,he confirmed departure 8A from 27. Heupdated the strip accordingly. The crew read backcorrectly.

He recalls he cleared the MD 83 for line up.He does not remember whether or not the line-up was conditional on the arrival of anotheraircraft. He thought he would line up the Shortsin sequence, which he did, taking care to ask itto wait and assigning it number two for takeoff.

He heard a noise similar to that of a thrustreversal. He was surprised to hear it and, afterlooking at the ASTRE screen and seeing the MD83 plot, he realized the aircraft had aborted itstakeoff. He asked the crew if they neededassistance or emergency ser vices. Theyannounced they had collided with anotheraircraft. For him, this was impossible and he askedthe MD 83 to confirm the collision and possibledamage. He requested that the Tower Managersound the alarm. He still had not realized thatthe Shorts could be the cause of the conflict.

When he realized it, a moment later, heasked the Shorts if they were receiving him andobtained no answer. Meanwhile, the TowerManager had sounded the red alert. The towercontroller was replaced shortly after.

There were no departures from taxiway 16the whole night and, due to the work, repair hebelieved all departures took place from taxiway B

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coordenação verbal com o controlador de soloquando a strip foi transferida para indicar a partidado Shorts da taxiway 16 ou, em outra hipótese, elenão ouviu esta indicação.

A organização das strips era feita de modo totalmenteconvencional. Ele havia disposto as cinco strips que tinhaem duas colunas na seqüência para a decolagem: quatropara a RWY 27 e uma para a RWY 26R, sendo quecada coluna correspondia a uma pista. Ele não registroua informação de táxi nas strips uma vez que, em seupensamento, só havia um acesso para o início da pista27. Esta técnica de acesso seletivo à informação é normalem um ambiente de trabalho onde somente ainformação necessária e pertinente é retida.

Recomendações do BEA -Bureau Enquêtes-Accidents

1. Ocupação de PistaA investigação mostrou a importância para a

segurança, da precisão na utilização da pista e os gravesriscos criados por qualquer equívoco, especialmentequando os procedimentos do aeroporto permitem apresença de mais de uma aeronave na pista.Conseqüentemente, o BEA recomenda que:

1.1O Aéroports de Paris e o DGAC estudem emconjunto todos os procedimentos e os meiosassociados para a utilização simultânea de duas partesdiferentes da pista, de modo a garantir, em todas ascircunstâncias, o mesmo nível de segurançaencontrado quando somente uma aeronave a estejautilizando.

1.2 A terminologia utilizada na prática pelo controladorde solo inclua a identificação sistemática do pontode espera específico para a taxiway solicitada durantea instrução de táxi em direção à pista;

1.3 A terminologia utilizada na prática pelo ATC doaeródromo inclua a identificação sistemática dataxiway na qual a aeronave deve alinhar-se;

1.4 A terminologia utilizada na prática pelo ATC doaeródromo inclua a identificação sistemática, ondeuma autorização seja dada para alinhamento naretaguarda de aeronaves em fase de partida, etransmitida a identificação clara e formal de talaeronave;

1.5 O procedimento para o alinhamento seqüencial sejadefinido, bem como as condições para a sua aplicação;

leading to threshold 27. There was no verbalcoordination with the ground controller whentransferring the strip to point out the Shortsdeparture from taxiway 16 or, in any case, if therewere, he did not hear it.

The organization of his strips was quiteconventional. He had laid out the five strips hehad in two columns, in take off sequence: four forrunway 27 and one for runway 26R, i.e. one columnper runway. He had not referred to the taxiwayinformation on the strips since, in his mind, therewas only one access possible to threshold 27. Thistechnique of selective access to information isnormal in a work environment where it is onlynecessary to retain pertinent information.

BEA Bureau Enquêtes-Accidents Recommendations

1. Runway OccupationThe investigation showed the importance for

safety of great precision in runway usage andthe grave risks created by any misunderstanding,especially when the aerodrome’s proceduresallow for the occasional presence of more thanone aircraft on the runway. Consequently, theBEA recommends that:

1.1 Aéroports de Paris and the DGAC togetherstudy all procedures and associated meansfor the simultaneous use of two different partsof a runway so as to guarantee, in allcircumstances, the same level of safety aswhen the runway is used by only one aircraft.

1.2 Terminology used in practice by the groundcontroller include the systematic identificationof the holding point specific to the requiredtaxiway during the instruction to taxi towardsthe runway;

1.3 Terminology used in practice by theaerodrome air traffic control include thesystematic identification of the taxiway fromwhich the aircraft must line up;

1.4 Terminology used in practice by theaerodrome air traffic control systematicallyinclude, where a clearance is issued to line upbehind a departing aircraft, the formal andunambiguous identification of said aircraft;

1.5 The procedure for sequential line-up bedefined, as well as conditions for its application;

1.6 As posições de controle no aeroporto Charles deGaulle, em Paris, sejam equipadas com o equipamentode radar de solo de última geração;

1.7 A utilização das saídas de alta velocidade paraalinhamentos sejam sujeitas à existência de medidasque garantam o nível de segurança equivalente àsverificações visuais realizadas pela tripulação.

Em complemento, e salientando que a investigaçãonão visa avaliar as vantagens e as desvantagens dautilização sistemática de um só idioma, que:

1.8 À luz da análise desse acidente e da experiência préviaadquirida, o DGAC estude a conveniência e osmétodos de implementação para a utilizaçãosistemática do idioma inglês no controle de tráfegoaéreo do Aeroporto Charles de Gaulle, em Paris, bemcomo a extensão dessa medida a outros aeródromosque possuam tráfego internacional significante.

2. Organização do ATCA investigação trouxe à luz a imperfeição dos

procedimentos individuais ou do ato de checarcuidadosamente as tarefas, assim como a importânciade uma definição mais sistemática e rigorosa dos métodose práticas do ATC.

Conseqüentemente, o BEA recomenda que:

2.1 O DGAC estabeleça a definição precisa e oprocedimento de verificação para os manuais deoperações da torre de controle;

2.2 O DGAC estude a implementação, no ATC, depráticas sistemáticas de verificação de procedimentos;

2.3 O DGAC acelere e organize a implementação decursos de treinamento de gerenciamento de um ATCque enfatize as questões relativas à coordenação.

O BEA também recomenda que:

2.4 As funções de um assistente (papel, prerrogativas epossível quantificação de funcionários nesta posição)sejam definidas;

2.5 Somente seja permitido que o gerente da torremaneje uma posição de controle quando houvercompatibilidade com as suas outras responsabilidades;

2.6 Procedimentos para a liberação de controladorespara a função, a serem definidos de modo a excluir adependência de auto-avaliação.

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1.6 The control positions at Paris Charles deGaulle aerodrome be equipped with the latestground radar equipment;

1.7 The use of high speed exits for line-ups besubjected to the existence of measures whichguarantee a level of safety equivalent to visualchecks performed by the crew.

In addition, and stressing that the investigationdoes not aim to evaluate the advantages anddisadvantages of the systematic use of a singlelanguage, that:

1.8 In the light of the analysis of this accidentand previously acquired experience, the DGACstudy the expediency and methods ofimplementation for the systematic use of theEnglish language for air traffic control at ParisCharles de Gaulle aerodrome, as well as theextension of this measure to other aerodromeswith significant international traffic.

2. Organization of ATCThe investigation brought to light the

inadequacy of individual or cross checkprocedures of tasks, as well as the importanceof a more systematic and rigorous definition ofATC methods and practices.

Consequently, the BEA recommends that:

2.1 The DGAC establish a precise definition anda verification procedure for control toweroperations manuals;

2.2 The DGAC study the implementation in ATCpractices of systematic checking procedures;

2.3 The DGAC accelerate and systematize theimplementation of an ATC resourcemanagement training course, specificallytaking into account questions related to co-ordination.

The BEA also recommends that:

2.4 The functions of an assistant (role,prerogatives and possible manning of theposition) be defined;

2.5 It only be permissible for the tower managerto handle a control position when it remainscompatible with his other responsibilities;

2.6 Procedures for releasing controllers to dutybe defined so as to exclude this beingdependant on self-assessment.

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Decolagem Abortada Evita Colisão emPista após Falha do Sistema do ATC

Rejected Takeoff Prevents Runway CollisionAfter System of ATC Defenses Fails

O Conselho Holandês de Segurança de Vôoafirmou que a tripulação do Boeing 767observou o Boeing 747 cruzando a pista,sendo rebocado, em condições de mínimavisibilidade. A autorização para decolagemresultou da má interpretação do radar demovimentação de solo quanto à posição eao curso da movimentação do B-747.

No dia 10 de dezembro de 1998, às 10h32, horalocal, a tripulação do vôo 39 da Delta Airlines, umBoeing 767-300, abortou a decolagem no aeroportoSchiphol em Amsterdã, Holanda, após receber doControle de Tráfego Aéreo (ATC), autorização paradecolar. A tripulação havia iniciado a corrida dedecolagem quando observou um Boeing 747 sendotratorado no cruzamento da pista, escoltado por umavan amarela do aeroporto (identificador de chamadaCharlie 8). O B-767 parou antes de alcançar a posiçãoonde se encontrava o B-747 tratorado e a van. Nãofoi registrado nenhum ferimento entre os 12

The Dutch Transportation SafetyBoard said that the Boeing 767 flightcrew observed the Boeing 747 as it wasbeing towed across the runway in low-visibility conditions. The takeoffclearance involved misinterpretationof the surface movement radar displayof the B-747's position and direction ofmovement.

On Dec. 10, 1998, at 1032 local time, theflight crew of Delta Air Lines Flight 39, a Boeing767-300, rejected takeoff on Runway 24 atAmsterdam Airport Schiphol, Netherlands, afterreceiving takeoff clearance from air traffic control(ATC). The crew had initiated the takeoff roll andthen observed a Boeing 747 being towed acrossthe runway escorted by a yellow airport van(call sign Charlie 8). The B-767 was stoppedbefore reaching the position of the towed aircraftand van. No injuries were reported among the12 crewmembers or 126 passengers, and nodamage was reported. The B-767 was departing

Equipe Editorial da FSF/FSF Editorial Staff

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membros da tripulação ou entre os 126 passageiros,assim como nenhum dano às aeronaves. O B-767cumpria um vôo regular de Amsterdam para Atlanta,Geórgia, EUA e, devido às condições meteorológicas,operava por instrumentos.

O Conselho Holandês de Segurança de Vôo, emseu relatório final, afirmou que na hora do incidentea visibilidade reduzida e uma baixa camada de nuvenstornou impossível o acompanhamento visual dasaeronaves e de veículos pela torre de controle. Dessaforma, procedimentos de baixa-visibilidade foramutilizados pelo ATC.

“Todas as possíveis linhas de defesa do ATC foramcruzadas” diz o relatório. “O vôo 39 iniciou a rolagemquando Charlie 8 cruzava a pista vindo do pátio demanobras S (uma área utilizada para o estacionamentotemporário de aeronaves) em direção à taxiwaylocalizada na parte oeste da pista em uso (da saída 2Eem direção a saída 2W). Somente devido à razoávelvisibilidade na pista, naquele momento, e a rápida eeficiente ação da tripulação, que abortou a decolagem,um acidente catastrófico foi evitado. O grave incidenteaconteceu porque, na presunção de que a pista estavalivre, foi autorizada a decolagem para o vôo 39 quandona realidade Charlie 8 estava ainda em processo decruzamento da pista. Uma razão importante para estasuposição errônea foi a má interpretação da posiçãoefetiva e da direção do cruzamento do Charlie 8”.

As condições meteorológicas, perto da RWY 24,na hora do incidente, eram de 1.700 metros (5.578pés) de visibilidade em meio à nevoa, com alcancevisual de 1.600 metros (5.250 pés) na posição A e de1.800 metros (5.906 pés) nas posições B e C. Havia7/8 de nuvens a 100 pés e 8/8 a 1.200 pés.

Pátios de manobras, taxiways e pistas não eramvisíveis das posições de trabalho do ATC – localizadasa aproximadamente 87 metros (285 pés) acima dosolo – devido à camada de nuvens baixas, a visibilidadea partir da torre era praticamente zero, como afirmouo relatório.

“Os procedimentos de baixa visibilidade estavam emvigor desde as 17h50 do dia anterior e a sua condiçãoatual era classificada como Fase B” (uma de quatro fases),afirmou o relatório. “Não havia nenhum registro nocontrole ATC (Holanda) que indicasse que aimplementação dos procedimentos de baixa visibilidadetenha sido passada às organizações requeridas. Quandoos procedimentos de baixa visibilidade estão em vigor,todos os movimentos de tratoramento no aeroportorequerem permissão prévia da torre de controle. Porconseguinte a torre de pátio tem que coordenar estesmovimentos com o controlador de solo”.

for a scheduled passenger flight from Amsterdamto Atlanta, Georgia, U.S., under instrument flightrules due to meteorological conditions.

The Dutch Transportation Safety Board, inits final report, said that at the time of theincident, reduced visibility and a low cloud basemade it impossible for ATC to have visual controlof aircraft and vehicles. Thus, low-visibilityprocedures were in use by ATC.

"All possible defense lines for ATC [were]crossed," said the report. "[Flight 39] started thetakeoff roll while Charlie 8 was crossing therunway from the S apron [an area used for thetemporary parking of aircraft] to the taxi trackson the west side of the active takeoff runway(from exit 2E towards exit 2W). Only due to areasonable actual visibility at the takeoff runwayand quick and proficient action by the flight crew,who [rejected] the takeoff, a catastrophic accidentwas avoided…This serious incident happenedbecause – on the assumption that the runwaywas clear – [Flight 39] was given takeoff clearancewhile in reality [Charlie 8] was still in the processof crossing the runway. An important reason forthis (wrong) assumption was the misinterpretationabout the actual position and direction of crossingof Charlie 8."

Weather conditions near Runway 24 atthe time of the incident were 1,700 meters[5,578 feet] visibility in mist; runway visualrange at Runway 24 of 1,600 meters [5,250feet] at position A and 1,800 meters [5,906feet] at position B and position C; seven-eightsovercast at 100 feet and eight-eights overcastat 1,200 feet.

Aprons, taxiways and runways were notvisible from ATC working positions – locatedapproximately 87 meters (285 feet) abovethe ground – because of the low cloud baseand because the visibility from Schiphol towerwas "close to zero," said the report.

"At the time of the incident, low visibility[ATC] procedures…had been in force from1750 the previous day; the current status wasphase B [one of four phases]," said the report."There was no log entry at Air Traffic Control[Nether lands] indicating that theimplementation of the low-visibility procedureswas passed on the [required] organizations.When low-visibility procedures are in force,all tow movements at the [airport] requireprior permission from ground control. Therefore,the apron tower has to coordinate thesemovements with the ground controller."

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Stop Bars projetadaspara proteger “incursions”

As stop bars são ativadas por um botão localizado noconsole central da torre de controle, possibilitandoproteção geral contra as “runway incursions” duranteoperações noturnas e/ou operações em pistas comcondições meteorológicas de baixa visibilidade. (veja nota)

“As stop bars em alguns pontos de cruzamentopodem ser desligadas para permitir que aeronaves eveículos cruzem uma pista”, dizia o relatório. “Paraapagar as luzes das stop bars individuais é necessárioque os botões correspondentes sejam pressionadosno painel de controle, localizado normalmente noconsole das posições de trabalho T6 e/ou T8”.

[Sete estações de trabalho para controladores sãodispostas nos consoles arranjados em forma oval, comvista para fora na torre de controle do aeroporto Schiphol,em Amsterdã. Cada posição foi designada pela letra T(table), seguida por um número. Na hora do incidente, ocontrolador assistente que ocupava a posição T2 eraresponsável pelo controle de acionamento e liberaçãodas autorizações; um controlador assistente na estaçãoT3 era responsável pela inserção de dados nocomputador para ativar o controle interno de fluxo dedados das aeronaves em fase de partida; um controladorde solo na estação T4 era responsável pelo tráfego desolo na parte norte do aeroporto; um controlador desolo na posição T5 era responsável pelo tráfego de solona parte sul do aeroporto e por fim, um controlador/trainee na posição T8 (com um instrutor) era responsávelpelas decolagens da RWY 09. As atribuições docontrolador/trainee da torre na posição T6, do controladorassistente na T7 e o supervisor/instrutor da torre estãolistadas na seção “Pessoal da Torre Citado no Incidente”.]

Após terem sido apagadas, as luzes da stop barautomaticamente se acendem novamente quandouma aeronave ou veículo passa pelos sistemas dedetenção de veículos/aeronaves localizados em ambosos lados da faixa da taxiway, ou após intervalo deaproximadamente sessenta segundos – o queprevalecer primeiro. A maioria dos movimentos deaeronaves sendo rebocadas em Schiphol envolve ocruzamento da RWY 04/22 e da RWY 01R/19L. Emtodas as posições dessas pistas existem luzes detráfego (RWY 04/22) ou uma combinação de luzesde tráfego e de stop bars (RWY 01R/19L).

A regulamentação do aeroporto referente aosfuncionários envolvidos em atividades de tratoramentoinclui, como requisitos, que as stop bars sejam ativadasquando a visibilidade for inferior a 1.500 metros; queas stop bars ativas nunca sejam cruzadas; que veículosde reboque equipados com rádio estabeleçamcomunicação conjunta com a torre de pátio; que todos

Stop Bars Designed forIncursion Protection

General protection against incursionsduring nighttime and/or low-visibility weatherconditions runway operations is provided bystop bars, activated by pressing a button atthe central console in the tower.(see note)

"To allow aircraft or vehicles to cross arunway, stop bars at some crossing points canbe switched off," the report said. "Extinguishingindividual stop bars is done by pushing acorresponding button at the control panel inthe console, normally at the working positionsT6 and/or T8.

[Seven controller working positions facedoutward inside an oval arrangement of ATCconsoles in the Amsterdam Airport Schipholcontrol tower. Each position was designatedby the letter T (for "table") followed by anumber. At the time of the incident, anassistant controller at working position T2 wasresponsible for start-up control and clearancedelivery; an assistant controller at T3 wasresponsible for computer inputs to activatethe internal electronic data flow for departingaircraft; a ground controller at T4 wasresponsible for ground traffic on the northernside of the airport; a ground controller at T5was responsible for ground traffic on thesouthern side of the airport; and a towercontroller/trainee at T8 (with a coach) wasresponsible for departures from Runway 09.Duties of the tower controller/trainee at T6,the assistant controller at T7 and the towersupervisor/coach are listed under "TowerPersonnel Cited in Incident."]

After being extinguished, the stop barslights automatically switch on again when anaircraft or car passes vehicle/aircraft detectionsystems on both sides of the taxi track orafter a time interval of approximately 60seconds, whichever comes first. The majorityof movements with towed aircraft at Schipholinvolve the crossing of [Runway] 04/22 and[Runway] 01R/19L. At all positions on theserunways where towed aircraft may be crossing,there are traffic lights (Runway 04/22) or acombination of traffic lights and stop bars(Runway 01R/19L).

Airport tow regulations for drivers of towvehicles included requirements that stop barsbe activated when visibility is below 1,500meters; that activated stop bars never be crossed;that tow trucks be equipped with a radio to

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os movimentos de tratoramento sejamcoordenados com antecedência pelo controle de pátiocom a torre de controle ATC, e que permissão préviado controle de solo seja concedida quando a visibilidadefor inferior a 1.500 metros (4.921 pés).

“As luzes de tráfego são conectadas a um sistemade alarme instalado na torre para aler tar oscontroladores quando uma ou mais pistas estãoocupadas” apontou o relatório. “Este sistema écomposto de alertas visuais e sonoros. O alerta visualfaz com que uma luz amarela pisque em todos ospainéis da torre sempre que um controlador mudapara verde uma luz de tráfego em uma pista.”

O alerta sonoro é um som em forma de estalido,ativado automatico e simultaneamente com o alertavisual”.(Nota: deve ser destacado que, conforme oAnexo 14 da regulamentação da ICAO, a utilizaçãode stop bars para a proteção das pistas é tratada comoequipamento convencional em um aeroporto, desde1º de janeiro de 2000. Conseqüentemente a utilizaçãodas luzes de tráfego, neste contexto, não está mais deacordo com o padrão internacional. Seguindo estepadrão, todas as luzes de tráfego relevantes noaeroporto de Schiphol, em Amsterdã, devem sersubstituídas por stop bars.)

O relatório apontou que as stop bars controladasa distância foram instaladas na saída 2 da RWY 06/24– sem luzes de tráfego ou alertas visuais ou sonorosautomáticos durante o cruzamento da pista – pois opátio S (cuja pista foi cruzada por Charlie 8) foidestinado inicialmente para servir de plataforma decarga e descarga. A saída 2 não foi melhorada após1997, quando o aeroporto começou a utilizá-la comoárea temporária para o estacionamento de aeronaves,o que freqüentemente envolvia operações detratoramento.

As stop bars na saída 2 da RWY 06/24 foramconstruídas após o projeto e a instalação do painelde controle geográfico para todas as outras stop barsdas pistas. No painel, os interruptores foramsobrepostos a um diagrama do aeroporto. Os botõesde controle da stop bar da RWY 06/24 foramidentificados por etiquetas impressas em um painelde controle separado.

Pessoal da torre envolvido no incidente

Entre os 11 controladores em serviço na torre decontrole na hora do incidente – sete posições detrabalho, dois instrutores (instrutores OJT, incluindoo supervisor da torre) e dois controladores derevezamento – os envolvidos diretamente noincidente eram:

establish two-way radio communication withthe apron tower; and that all tow movementsbe coordinated in advance by the apron towerwith the ATC control tower and require priorpermission from ground control when visibility isless than 1,500 meters (4,921 feet).

"The traffic lights are connected to a built-inwarning system in the tower to alert controllersthat one or more runway(s) is/are occupied,"said the report. "This system consists of bothvisual and aural alerts. The visual alert will causea yellow-lit runway to blink on all panels in thetower whenever a controller switches a trafficlight at that runway to "green."

The aural alert is a clicking sound activatedautomatically and simultaneously with the visualalert (Note: It should be noted that [InternationalCivil Aviation Organization (ICAO)] regulationsas provided for in Annex 14 [Aerodromes]require the use of stop bars with regard torunway protection as a standard as from 1January 2000. Consequently, the use of trafficlights in this connection is no longer in accordancewith international standardization. Following thisstandard, it is the intention that all relevant trafficlights at [Amsterdam Airport] Schiphol [be]replaced by stop bars.)

The report said that remote-controlled stopbars were installed at exit 2 of Runway 06/24– with no traffic light or automatic visual alert oraural alert during crossing of the runway –because S apron (from which Charlie 8 crossedthe runway) was designed initially to be a freightplatform for the loading and unloading of cargo,and exit 2 was not upgraded after 1997, whenthe airport began to use the platform as a bufferfor temporary parking of aircraft, which involvedfrequents tows.

The stop bars at exit 2 of Runway 06/24were constructed after the design and installationof the geographical control panel for all otherrunway stop bars, on which switches aresuperimposed on an airport diagram. Stop-barcontrol buttons for Runway 06/24 were identifiedby printed labels on a separate control panel.

Tower PersonnelCited in Incident

Among 11 controllers on duty in thecontrol tower at the time of the incident –seven working positions, two coaches (on-the-job-training instructors, including the towersupervisor) and two relief controllers – thoseinvolved directly in the incident were thefollowing:

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• O supervisor da torre que estava ministrandotreinamento e monitorando as ações docontrolador/trainee na posição T6;

• O controlador/trainee da posição T6, uma dasduas posições de controle da tor re . Estecontrolador era responsável pelos pousos naRWY19R e pelas decolagens na RWY 24 na horado incidente; e

• Um controlador assistente na estação T7 que secomunicava, em holandês, com os veículos na áreade manobras do aeroporto em freqüência derádio dedicada.

Controladores, em determinadas posições,possuem diversos monitores de computador quepossibilitam selecionar, conforme necessário, a telade texto, a tela do radar de aproximação do terminalou a tela do sistema de radar de solo, conhecidocomo radar de movimentação de superfície (SMR)e como equipamento de detecção da superfície doaeroporto (ASDE). Eles podem também ajustar oraio de ação, brilho e a amplitude de um sinal epodem mudar a tela do radar de solo da posiçãocentral, conforme solicitação de algum controladorem particular.

“Embora existam somente poucas diretivasbásicas determinadas para a utilização deste aplicativo,os controladores de solo e da torre normalmenteutilizam este recurso, especialmente durante ascondições meteorológicas de baixa visibilidade”, diziao relatório.

Eventos mostram perdade Conciência Situacional

A abor tiva de decolagem ocorreuaproximadamente 15 minutos após o ATC termodificado a ordem de utilização das pistas. Atéentão, as RWYs 19R e 1R eram utilizadas para pousose a RWY 09 utilizada para decolagens. Após amudança, as RWYs 09 e 24 foram selecionadas paradecolagens e a RWY 9R para pousos.

Os dados mostrados pelo radar de solo da torrede Schiphol não foram gravados (e asrecomendações do relatório incluíram a adição deum dispositivo de registro) e a reconstrução doincidente foi conduzida através do posicionamentodas aeronaves e dos veículos e do estudo dosresultados revelados.

O relatório apontou que os seguintes eventosocorreram logo após as mudanças efetuadas naordem da utilização das pistas:

• The tower supervisor who was thecoach monitor ing the actions of thecontroller/trainee at tower position T6;

• A controller/trainee at tower controlposition T6, one of two tower controlpositions. This controller was responsiblefor land ings on Runway 19R anddepartures from Runway 24 at the timeof the incident; and,

• An assistant controller at position T7who communicated with vehicles on theairport maneuvering area using the Dutchlanguage on a dedicated radio frequency.

Controllers at some positions havemulti-mode computer screens with theability to select, as needed, text display,terminal approach radar display or adisplay from the ground radar system,known as surface movement radar (SMR)and as a i rpor t sur face detect ionequipment (ASDE). They can also adjustrange, brightness and gain, and can shiftthe ground-radar display on the screenoff center as required by individualcontrollers.

"Although there are only few basicdirect ives given for the use of thisappliance, ground [controllers] and towercontrollers often use this facility, especiallyduring low-visibility weather conditions,"the report said.

Events Show Loss ofSituational Awareness

The re jected takeof f occur redapproximately 15 minutes after ATCchanged from using Runway 19R andRunway 01R for landings and Runway 09for departures, to using Runway 09 andRunway 24 for departures and Runway19R for landings.

Ground-radar display data at Schipholtower were not recorded [and the report'srecommendations included the addition ofa logging device], and a reconstruction ofthe incident was conducted by positioningaircraft and vehicles, and studying theresulting displays.

The report said that the followingevents occurred following the runwaychanges:

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• “Às 10h27 o controlador na posição T6 liberou ovôo Martinair 629 para alinhamento na RWY 24.Em seguida desviou sua atenção para a RWY 19R,a fim de observar o pouso de uma aeronave e secertificar de que ela estivesse realmente em soloantes de autorizar a decolagem do vôo Martinair629, na RWY 24.”

• “Alguns segundos mais tarde, o controladorassistente, na posição T7, recebeu uma chamada,por meio do canal 1 (a freqüência dedicada aosveículos), de Charlie 8, que reportou encontrar-seem frente à RWY 06/24, seguido por uma aeronavesendo rebocada. Solicitou então autorização paracruzá-la na saída 2. Apesar de a transmissão deCharlie 8 ter apresentado distorção, o controladorna posição T6 ouviu a solicitação e avisou aocontrolador assistente na posição T7 que instruísseCharlie 8 a aguardar na posição. O controladorassistente assim procedeu e Charlie 8 confirmouque estaria se mantendo na posição. O controlador,subseqüentemente, perguntou ao controladorassistente qual seria a posição de Charlie 8 e esterespondeu que Charlie 8 estaria aguardando paraefetuar o cruzamento em frente ao pátio “S”. A partirdessas informações, o controlador deduziu queCharlie 8 estaria aguardando na parte oeste daRWY 24 (o que é condizente com a movimentaçãoem direção a esse pátio).”

• “Após liberar o vôo Martinair 629 para decolageme certificar-se positivamente de que a aeronaveestava no ar, o controlador da torre da posição T6autorizou o controlador assistente a dar a Charlie8 a permissão para cruzamento. Ao transmitir essaautorização para o controlador assistente, ele foichamado pela tripulação do vôo Delta 39, quehavia acabado de ser transferida pelo controle desolo para a freqüência da torre. O controladorautorizou o vôo Delta 39 a se alinhar na RWY 24quase no mesmo momento em que o controladorassistente comunicava a Charlie 8 que a sua van ea aeronave rebocada estavam autorizadas a cruzara RWY 06/24.”

• “Quando Charlie 8 confirmou a permissão dadapara o cruzamento, o motorista solicitou a torreque apagasse as luzes da stop bar. Isto pode tercoincidido com a ação do controlador para apertaro botão que apagava as luzes da stop bar no ladooeste na saída 2 da RWY 06/24 ou, em outrahipótese, o pedido efetuado pode ter precipitado amesma ação. De qualquer forma, durante osubseqüente diálogo entre o controlador assistente

• "At 1027 the controller at T6 clearedMartinair 629 to line up on Runway 24.He then shifted his attention to Runway19R to observe the landing of an aircrafton that runway. This aircraft had to bepositively on the ground before he couldclear Martinair 629 for takeoff fromRunway 24;"

• "A few seconds later, the assistant controllerat T7 received a call via channel 1 (thededicated frequency for vehicles) from [Charlie8]. Charlie 8 reported that he was in front ofRunway 06/24, with a tow following him, andhe requested to cross the runway at exit 2.Although the transmission from Charlie 8 wasdistorted, the [tower] controller at T6 heardthe request and told the assistant controllerat T7 to instruct Charlie 8 to hold position.The assistant controller did so, and Charlie 8acknowledged that he was holding position.The [tower] controller subsequently asked theassistant controller what the position of Charlie8 was, to which the assistant controller repliedthat Charlie 8 was waiting to cross towardsthe "S" apron. From this the controller derivedthat Charlie 8 had to be waiting on the [west]side of Runway 24 (which is consistent with amovement toward [this] apron);"

• "After he had cleared Martinair 629 for takeoffand was positive that the aircraft was airbone,[the tower controller at T6] authorized theassistant controller to give Charlie 8 permissionto cross. While giving this authorization to theassistant controller, he was called by [the crewof] Delta [Flight] 39, who had just beentransferred by ground control to the towerfrequency. The controller authorized Delta[Flight] 39 to line up [taxi into position] onRunway 24 at almost the exact moment thatthe assistant controller told Charlie 8 that [thetow] was permitted to cross Runway 06/24;"

• "When Charlie 8 acknowledged the permissionto cross, the driver immediately asked thetower [controller] to extinguish the stop bar.This may have coincided with the action bythe controller to push the button thatextinguishes the stop bar on the west side atexit 2 of Runway 06/24, or the request mayhave triggered the same action. In any case,during the subsequent conversation betweenthe assistant controller and Charlie 8 to repeatwhat was said [the request to extinguish the

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e Charlie 8 para repetir o pedido de apagar as luzesda stop bar, o controlador já apertava o botão emseu painel de controle. Ao notar que não houvenenhum resultado decorrente da sua ação, percebeuque esse painel ainda estava configurado para aprévia ordem de utilização das pistas. O painel naposição T6 somente controlava o setor oeste doaeroporto (isto é, as RWYs 01L/19R), enquanto ostrês setores remanescentes ainda estavam alocadosno painel na posição T8. Ele imediatamente solicitouao controlador da posição T8 para apagar as luzesda stop bar na parte oeste da saída 2 da RWY 06/24, e assim foi feito. O controlador então voltousua atenção para a tela do radar de aproximaçãopara monitorar a seqüência esperada para a RWY19R.”

• “Enquanto isso, na torre , uma conversa sedesenvolveu entre o supervisor, o instrutor daposição T8 e um terceiro controlador que haviachegado para substituir o controlador/trainee, arespeito da alocação do painel de controle da stopbar, com relação às respectivas responsabilidadesdas posições T6 e T8. O supervisor explicou aoterceiro controlador que a situação corrente eraconsistente com a configuração previamenteutilizada das pistas. Foi então acordado que, em razãoda configuração atual, seria preferível alocar somenteo setor norte para a posição T8 e os três outrossetores para a posição T6. Estas novas alocaçõesforam imediatamente efetivadas pelo instrutor docontrolador/trainee na posição T8. Comoconseqüência, o controlador da estação T6 teria, apartir daí, que comandar a stop bar da saída 2 daRWY 06/24.”

• “Um minuto e 10 segundos após seu últimochamado, Charlie 8 solicitou novamente a torrepara apagar as luzes da stop bar. O controladorassistente passou esta solicitação ao controlador daposição T6, que novamente apertou o botão parao lado oeste da saída 2 da RWY 06/24. Esta açãofoi reportada pelo controlador assistente paraCharlie 8, que por sua vez reportou que as luzes dastop bar ainda estavam acesas. Com oconsentimento de seu instrutor, o controlador entãoapertou os botões referentes a ambos os lados dasaída 2 da pista 06/24, apagando simultaneamenteas luzes da stop bar dos lados oeste e leste.”

• “Ao mesmo tempo, o controlador da posição T6estava também monitorando a seqüência esperadapara a RWY 19R, onde o vôo Air UK 82S seaproximava para pouso. Ele acreditou que haveria

stop bar], the controller was already pushingthe button on his control panel.

…The controller then noticed that there wasno result from pushing the button on his controlpanel and realized that this panel was stillconfigured for the previous [runwaysconfiguration]. The panel at T6 only controlledthe west sector of the airport (i.e., Runway01L/19R) while the three remaining sectorswere still allocated to the panel at [controllerposition] T8. He immediately asked thecontroller at T8 to extinguish the stop bar onthe west side at exit 2 of Runway 06/24,which this controller did. The controller thenswitched his attention to his approach-radar[display] to monitor the inbound sequencefor Runway 19R;"

• "Meanwhile, in the tower, a discussion haddeveloped between the [tower]supervisor…and a third controller, who hadarrived to relieve the controller/trainee and[the] coach at T8, about the stop bar control-panel allocation in relation to the respectiveresponsibilities at T6 and T8. The supervisorexplained to the third controller that thecurrent situation was consistent with thepreviously used runway configuration. It wasthen agreed that in view of the current runwayconfiguration it would be preferable to allocateonly the north sector to T8 and the other threesectors to T6. These new allocations wereinstantly effected by the coach of the controllertrainee at T8. As a consequence, the controllerat T6 had command of the stop bars at exit2 of Runway 06/24; since then"

• "One minute and 10 seconds after his previouscall, Charlie 8 called the tower again with therequest to extinguish the stop bar. The assistantcontroller relayed this request to the [tower]controller at T6, who once again pushed thebutton for the west side of exit 2 of Runway06/24. This action was reported by theassistant controller to Charlie 8, after whichCharlie 8 reported that the stop bar was stillactivated. With the consent of his coach, thecontroller then pushed the buttons for bothsides of exit 2 of Runway 06/24, thusextinguishing the stop bars on the west [side]and east side simultaneously;"

• "Meanwhile the [tower] controller [at T6]had also been monitoring the inbound sequencefor Runway 19R where Air UK [Flight] 82S wasapproaching for landing. In his judgment, there wouldbe an opportunity for the departure of Delta [Flight] Safety

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uma oportunidade para a partida do vôo Delta 39tão logo o Air UK 82S estivesse no solo na RWY19R. A “janela de partida” (intervalo) não demorariao suficiente para que a próxima aeronave emaproximação para pouso (indicador de chamada CSA316) entrasse na freqüência da torre. Se ele quisesseutilizar este “intervalo” (“slot”), teria que se certificarde que o Delta 39 tivesse começado sua decolagemantes que o CSA 316 estivesse a três milhas náuticasdo pouso na RWY 19R, conforme prescrito nosprocedimentos ATC estabelecidos, em referência aseparação entre aeronaves pousando e decolando.Ele então voltou sua atenção para a tela do radar desolo de modo a observar o pouso do Air UK 82S.Quando viu na tela do radar de solo que o Air UK82S havia pousado na RWY 19R, ele teve consciênciaque só poderia autorizar o Delta 39 para decolagemassim que a van e a aeronave sendo rebocadativessem livrado a RWY 06/24. Ele então observoua parte inferior da sua tela do radar de solo, onde asaída 2 da RWY 06/24 era visível, notando um pontona saída, ao lado do pátio S, bem afastado da pista.”

• “O controlador da estação T6 interpelou ocontrolador assistente com a intenção de garantir aconfirmação de que a van e a aeronave rebocadahaviam liberado a pista. Nesse momento notou queas luzes indicadoras da stop bar, no seu painel decontrole, haviam mudado de verde para vermelhonovamente. Isso significava que as stop bars, na saída2 da RWY 06/24, estavam ativadas novamente,conforme requerido.Subseqüentemente ouviu, na troca de mensagensentre Charlie 8 e o controlador assistente, aconfirmação, vinda de Charlie 8, de que a pista estavaliberada. Ele olhou para o controlador assistente embusca de confirmação, mas este estava de costas,olhando para a tela do radar de solo, na posição T7R(à sua direita e à esquerda do trainee da estação T8).Ele olhou para a tela do seu radar de aproximação enotou que o “slot” para a partida do Delta 39 estavaainda disponível, mas prestes a se expirar.”

• "Acreditando que Charlie 8 e a aeronave rebocadajá tinham cruzado a pista, ele autorizou o Delta 39para a decolagem. Cerca de 20 segundos mais tardeo Delta 39 comunicou que havia abor tado adecolagem. Ele pensou inicialmente se tratar de umproblema técnico com a aeronave e que a mesmapossivelmente necessitaria de assistência. Disse emvoz alta para os demais instrutores da torre quehavia registrado um “alerta“ devido a decolagemabortada de um B767 na RWY 24”.

39 as soon as Air UK [Flight] 82S was on theground at Runway 19R. The "departure window"was not overly large, for the next aircraftapproaching for landing (call sign CSA 316) wasalready on the tower frequency. If he wanted touse this "departure window" he had to ensure thatDelta [Flight] 39 would have commenced its takeoffbefore CSA 316 would be three nautical miles fromtouchdown [on] Runway 19R, as prescribed in thestanding ATC procedures regarding separationbetween landing and departing aircraft. Hetherefore switched his attention to the ground-radar[display] in order to watch for the landing of Air UK[Flight] 82S. When he saw on the ground-radar[display] that Air UK [Flight] 82S had landed onRunway 19R, he was aware that he only couldclear Delta [Flight] 39 for takeoff once the crossing[van] and tow have vacated Runway 06/24. Hetherefore looked at the bottom of his ground-radar[display], where exit 2 of Runway 06/24 wasvisible…and noticed a target on the exit, at theside of the S apron, well clear of the runway;"

• "[The controller at T6] then turned to the assistantcontroller with the intention of asking forconfirmation that the [van] and tow had vacatedthe runway, and while turning he noticed that theindicator lights at his stop-bar control panel hadchanged from green to red again. This meant thatthe stop bars at exit 2 of Runway 06/24 wereactivated again, as required. Subsequently, he heardan exchange of messages between Charlie 8 andthe assistant controller, which he assumed to bethe report from Charlie 8 that the runway wasvacated. He looked at the assistant controller forconfirmation, but the assistant controller's backwas turned to him [because] he was busy lookingat the ground-radar [display] at [tower position]T7R (to his right, and to the left of the trainee atT8). He looked at his approach-radar [display]and noticed that the "window" for the departureof Delta [Flight] 39 was still available but about toexpire;"

• "In the belief that Charlie 8 and the towhad already crossed the runway, he clearedDelta [Flight] 39 for takeoff. When, some20 seconds later, Delta [Flight] 39 reported[rejecting] takeoff, his first thought was thatthere had to be a technical problem withthe aircraft and that the aircraft probablywould require assistance. He said in a loudvoice in the tower that there was an "alert"because of [a rejected] takeoff of a [B-767]on Runway 24;"

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• “O controlador da posição T6 verificou sua tela deradar de solo e viu que o Delta 39 havia diminuídosua velocidade até quase a parada total, em algumlugar entre a saída 4 e a saída 3 da RWY 06/24.Naquele momento, o Delta 39 reportou que tinhaà sua frente uma aeronave da KLM. Somente quandoo Delta 39 acrescentou que a aeronave da KLMestava sendo rebocada, ele compreendeu o quetinha causado a abortagem na decolagem e notou,pela primeira vez, que a van e a aeronave que aseguia realizavam o cruzamento na direção opostaa que ele supunha.”

• “O supervisor da torre não ouviu a liberação paradecolagem dada ao Delta 39. Entretanto, sesurpreendeu completamente com o anúncio do“alerta. “O reboque estava bem no cruzamento dapista, mas ainda não completamente liberado” [natela do radar de solo]."

• "O controlador assistente verificava a tela do radarde solo na posição T7R (à sua direita), algumas vezes,a fim de que pudesse localizar Charlie 8, mas nãoteve sucesso. A tela da posição T7R era utilizadapelo controlador da posição T8 para monitorar otráfego na pista 9. Ele a tinha ajustado de modo amostrar que a linha divisória estivesse localizadamais ao sul, junto à saída 2 da RWY 06/24, o quedificultou a avaliação da situação pelo controladorassistente. Quando o controlador da posição T6anunciou o “aler ta” e a decolagem abortada, ocontrolador assistente não tinha consciência de quehavia uma decolagem em curso na RWY 24."

Linhas de defesa falharam emprocedimentos de baixa visibilidade.

O relatório ilustrou os pontos nos quais osprocedimentos das linhas de defesa falharamantes da abor tagem da decolagem. São eles:

• Nenhuma informação foi dada acerca daposição real, da rota de táxi e de destinoquando o motorista Charlie 8 chamou pelapr ime i r a vez o cont ro l ador a s s i s ten te .Conseqüentemente, a informação passada aocontrolador da posição T6 foi passada de modoincorreto, pois o controlador assistente nãoesclareceu todos os itens da informação. Ainterpretação errônea da posição de Charlie8, da rota de táxi e do destino não foramdescober tas antes do incidente.

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• "[The controller at T6] looked at the ground-radar[display] and saw that Delta [Flight] 39 had sloweddown to an almost complete stop, somewhere inbetween [exit] 4 and [exit] 3 of Runway 06/24.At that moment Delta [Flight] 39 reported thatthey had "a KLM" [aircraft] in front of them…Onlywhen Delta [Flight] 39 added that the KLM aircraftwas being towed did he realize what had causedthe [rejected] takeoff, and he noticed for the firsttime that the [airport van] and tow were crossingin the direction opposite to what he had beenexpecting;"

• "The [tower] supervisor…had not heard the takeoffclearance given to Delta [Flight] 39…Howeverhe was completely surprised by the "alert"announcement.…The tow was well across therunway but not yet clear [on the ground-radardisplay];"

• "The assistant controller had been looking at theground-radar [display] at T7R (to his right) a coupleof times in order to spot Charlie 8, but had beenunsuccessful…The screen at T7R was used bythe controller (working at T8) to monitor his trafficon Runway 09 [and he had]…adjusted the[display] in a way that…the southernmostboundary of the [display] was just across exit 2 ofRunway 06/24, which made it difficult for theassistant controller to correctly assess thesituation…When the [tower] controller [at T6]announced the "alert" and [the rejected] takeoff,[the assistant controller] was unaware that therehad been a takeoff in progress on Runway 24."

Lines of Defense Failed in Low-visibility Procedures

The report said that points at whichprocedural defense lines failed beforet he r e j e c t ed t akeo f f i n c l uded t hefollowing:

• No information was given about actualposition, requested taxi route anddestination when the driver of Charlie 8first called the assistant controller. Theassistant controller did not clarify theseitems of information and consequentlypassed incorrect information to thecontroller at T6. The misinterpretation ofChar lie 8's position, taxi route anddestination was not discovered before theincident;

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• O controlador da posição T6, baseado em interpretaçãoerrônea, pressionou um botão incorreto para apagar asluzes da stop bar vistas por Charlie 8. Esse controlador,com o consentimento do supervisor/instrutor da torre,apagou as luzes da stop bar em ambos os lados da RWY24 sem considerar a possibilidade de que a interpretaçãoerrônea da posição de Charlie 8 pudesse explicar osproblemas aparentes com as luzes da stop bar;

• O controlador da posição T6 verificou novamente suatela de radar de solo e observou um ponto localizadona posição da saída 2E... onde ele esperava encontraro ponto referente a Charlie 8 após o cruzamento;

• O controlador da posição T6 assumiu que Charlie 8havia reportado já ter abandonado a pista para ocontrolador assistente. No entanto, “Charlie 8 informavaao controlador assistente que estava iniciando ocruzamento da pista”; e

• O supervisor/instrutor da torre “provavelmente nãoouviu” a autorização de decolagem dada ao Delta 39e não interveio porque “a figura geral da situação dotráfego estava faltando”, naquela ocasião.

A investigação identificaoutros problemas

O relatório incluiu ainda as seguintes conclusõesadicionais:

• “Não houveram indicações de que a coordenaçãoprévia da movimentação do reboque entre ocontrole de pátio e a torre, conforme exigido emcondições de baixa visibilidade, tenham acontecido”.

• “O projeto e a posição dos painéis de controlepara as stop bars e as luzes de tráfego eramambíguos e portanto, propensos ao erro humano”.

• “A não-utilização de um checklist durante amudança na ordem de utilização das pistas resultou,a princípio, numa configuração errônea do painelde controle da stop bar, com respeito às atividadesdo controlador. Isto reforçou a dúvida doscontroladores sobre o correto funcionamento dosistema, ao invés de sanar suas dúvidas acerca dainterpretação errônea da posição e damovimentação do reboque”.

• “O supervisor/instrutor falhou na supervisãoadequada das operações da torre em geral e nãointerveio a tempo de evitar o incidente”.

• The controller at T6, based on a misinterpretation,pressed an incorrect button to extinguish the stopbar seen by the driver of Charlie 8. This controller,with the consent of the tower supervisor/coach,extinguished the stop bars on both sides ofRunway 24 without considering the possibilitythat misinterpretation of Charlie 8's positionwould explain the apparent stop bar problems;

• The controller at T6 rechecked his ground-radardisplay and observed a target at the exit 2Eposition…where he expected the target ofCharlie 8 after crossing;

• The controller at T6 assumed that Charlie 8was reporting clear of the runway to theassistant controller, but "Charlie 8 wasinforming the assistant controller that he wasbeginning to cross the runway"; and,

• The tower supervisor/coach "probably missed"the takeoff clearance being transmitted toDelta Flight 39 and did not intervene because"an overall picture of the traffic situation wasmissing" at the time.

Investigation IdentifiesOther Problems

The repor t included the fol lowingadditional conclusions:

• "There are no indications that pr iorcoordination of the tow movement betweenapron control and tower, as required underlow-visibility conditions, took place;"

• "Design and position of the control panelsfor stop bars and traffic lights are notunambiguous and therefore [are] prone tohuman error ;"

• "The nonuse of checklists during the [airportrunway] changeover…resulted in an initiallywrong setup for the stop-bar control panelin relation to the controller duties. Thisreinforced [the controllers'] doubt about thecorrect functioning of the system insteadof realizing their misunderstanding [about]the position and movement of the tow;"

• "The supervisor/coach failed to adequatelysupervise the tower operations in generaland did not timely intervene to prevent theincident;"

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• “O grupo em serviço não trabalhou como uma equipe”.

O Conselho Holandês de Segurança de Vôoafirmou que as causas prováveis do incidente foramas seguintes:

• “Condições meteorológicas de baixa visibilidade, queimpediram o ATC identificar visualmente veículos nosolo”;

• “Informação inadequada durante as comunicaçõesde rádio entre a van e a torre”;

• “Interpretação errônea da posição e damovimentação do reboque”;

• “Autor ização para decolagem dada semconfirmação positiva da desobstrução da pista”;

• “ Insuficiente supervisão e trabalho de equipe”.

Recomendações, dispositivos dedetecção, problemas de fatores humanos

O relatório continha as seguintes recomendaçõesde segurança (apontando a organização responsávelentre parênteses ao final de cada recomendação):

• “Os recursos tecnológicos existentes no aeroportode Schiphol, em Amsterdã, referentes à proteçãode pista devem ser condizentes com o objetivo depermitir práticas comuns a todas as atividades decruzamento de pista (particularmente em relaçãoà saída 2 da RWY 06/24). Ao mesmo tempo, asmovimentações de/para o pátio S que não incluamaeronave em processo de taxiamento não devemser permitidas durante condições meteorológicasde baixa visibi l idade . Neste contexto, érecomendável seguir a prática dos padrões doAnexo 14 da ICAO tão logo for possível”;(ATC)

• “Treinamento na atualização de procedimentos ede comunicação de rádio deve ser proporcionadoà equipe da torre e a outros funcionários”; (ATC eAeroporto Schiphol)

• “Super visores de torre não devem exerceratividades adicionais”;(ATC)

• “Checklists devem ser util izados quando aconfiguração da utilização das pistas for trocada”;(ATC)

• "The staff on duty was not working as ateam."

The Dutch Transportation Safety Boardsaid that the probable causes of the incidentwere the following:

• "Low-visibility weather conditions, whichprevented [ATC from] visually [identifying]vehicles on the ground;"

• "Inadequate information during the radiocommunications between [the] tow (yellowvan) and tower;"

• "Misinterpretation of posit ion andmovement of the tow;"

• "Takeoff clearance [issued] without positiveconfirmation that the runway wasunobstructed; [and]"

• "Insufficient teamwork and supervision."

Recommendations, Target Devices,Human Factors Problems

The report contained the following safetyrecommendations (designating the responsibleorganization in parentheses at the end of eachrecommendation):

• "Technical facilities with regard to the protectionof runway exits at Amsterdam Airport Schipholshould be identical to allow standardprocedures for all runway crossing([particularly] so with regard to exit 2 ofRunway 06/24). In the meantime, movementsto/from S apron, other than by taxiing aircraft,should not be allowed during low-visibilityweather conditions. In this connection, it isrecommended to follow up ICAO Annex 14standards as soon as possible.” (ATC)

• "Refresher training [on] procedures and radiocommunication should be provided to ATCtower staff and [other] employees” . (ATC andAmsterdam Airport Schiphol)

• "A tower supervisor should not have additionalduties”. (ATC)

• "Checklists should be used when changingthe [runway] configuration”. (ATC)

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• “Os painéis de controle das stop bars e as luzes detráfego devem ser re-projetados e integradosgeograficamente para evitar qualquer ambigüidade”;(Aeroporto Schiphol e ATC)

• “Adicionar um dispositivo de registro ao radar desolo existente”; (ATC)

• “As posições do controlador assistente devem serequipadas com telas de modos múltiplos”; (ATC)

• “Treinamento do gerenciamento de recursos deequipe deve ser implementado para os funcionáriosda torre”; (ATC)

• “Reavaliação dos atuais procedimentos decoordenação e de comunicação entre o ATC e oAeroporto Schiphol”. (ATC e Aeroporto Schiphol)

NotaOs padrões e as práticas recomendadas pela

Organização Internacional da Aviação Civil constantesno Anexo 14, Aeródromos, 5.3.17 “Stop Bars”,prescrevem (numeração de parágrafo omitida): “Acolocação de uma stop bar deve ser prevista em cadaposição de ponto de espera ligado a uma pista, quandoessa for utilizada em condições visuais de alcance menoresque 350 metros (1.148 pés) – exceto onde auxílios eprocedimentos apropriados estejam disponíveis na ajudapara prevenir inadvertidas invasões de pista por aeronavese veículos, ou procedimentos operacionais existam paralimitar a uma o número de aeronaves na área de manobra,e de veículos ao mínimo essencial, em condições visuaisde alcance menores que 550 metros (1.805 pés)”. Aseção 5.13.17 exprime, em parte: “Stop bars devem serposicionadas ao lado da taxiway, no ponto em que édesejável que o tráfego seja paralizado. Stop bars devemconsistir de luzes espaçadas em intervalos de 3 metros(9,8 pés), obliquamente à taxiway, indicando para a direçãode aproximação planejada a cor vermelha”.

Nota da FSF:Este ar tigo, exceto onde for especificamente

apontado, é baseado no Relatório Final nº 98-85/S-14,N193DN, Boeing 767, 10 de dezembro de 1998,Aeroporto de Schiphol, Amsterdã, Janeiro de 2001. Orelatório de 50 páginas contém apêndices, diagramas efotografias.

• "The control panels for stop bars and trafficlights should be redesigned and integratedgeographically to avoid any ambiguity”.(Amsterdam Airport Schiphol and ATC)

• "Add a logging device to the existing groundradar”. (ATC)

• "Assistant controller positions should beequipped with a multi-mode screen”. (ATC)

• "Team resource management training shouldbe implemented for [ATC] staff ”. (ATC)

• "Reevaluate present coordination [procedures]and communication procedures between AirTraffic Control and Amsterdam AirportSchiphol". (ATC and Amsterdam AirportSchiphol)

NoteInternational Civil Aviation Organizationstandards and recommended practices in Annex14, Aerodromes, 5.3.17 "Stop Bars," say(paragraph numbering omitted), "A stop bar shallbe provided at every runway-holding positionserving a runway when it is intended that therunway will be used in runway visual rangeconditions less than a value of 350 meters[1,148 feet], except where appropriate aids andprocedures are available to assist in preventinginadvertent incursions of aircraft and vehiclesonto the runway; or operational procedures existto limit, in runway visual range conditions lessthan a value of 550 meters [1,805 feet], thenumber of aircraft on the maneuvering area toone at a time and vehicles on the maneuveringarea to the essential minimum." Section 5.13.17says, in part, "Stop bars shall be located acrossthe taxiway at the point where it is desired thattraffic stop…Stop bars shall consist of lightsspaced at intervals of three meters [9.8 feet]across the taxiway, showing red in the intendeddirection(s) of approach."

FSF Editorial noteThis article, except where specifically noted,

is based on the Dutch Transportation SafetyBoard Final Report nº 98-85/S-14, N193DN,Boeing 767, 10 December 1998, AmsterdamAirport Schiphol, January 2001. The 50-pagereport contains appendixes, diagrams andphotographs.

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“Runway Incursions”:Onde nos Encontramos?

Runway Incursions:Where Are We?

Robert Baron

Quando eu estava no Aeroporto Linate em Milão,na Itália, no inverno de 2001, tive um mau pressentimentosobre o que vi (ou o que não vi). Eu estava voando umLearjet 31A, dando treinamento a um executivo suíçona sua nova aeronave. Nosso vôo partiu de Genebra, naSuíça, no meio da manhã. Realizamos algumas manobrasem vôo e depois interceptamos o ILS 36R naaproximação para a única pista de Milão. Se você já vooupelo espaço aéreo europeu no inverno, deve ter umanova e completa valorização dos procedimentos IFR, dasautorizações do ATC e da espera (sim, espera!).Conforme as informações meteorológicas indicavam,o aeroporto Linate estava operando nos mínimos eesta era mais uma típica manhã na área. Uma densaneblina obstruía a visibilidade a meia milha, às vezesmais, às vezes menos densa. Tivemos sorte, já quedurante nossa aproximação a visibilidade era de meiamilha.

Passamos algumas horas no solo em Milão. Quandoretornamos ao aeroporto para nos preparar para a curtaviagem a Cannes, na França, comecei a ter um maupressentimento sobre os movimentos no solo em razãona baixa visibilidade reinante no Aeroporto Linate. O pátiode estacionamento da aviação geral tem duas vias deentrada e saída (veja a página 29), a via norte e a via sul.

When I was at Milan Italy’s Linate Airport in thewinter of 2001, I had a real bad feeling about whatI saw (or didn’t see). I was flying a Learjet 31A,giving a Swiss businessman some training in his newaircraft. Our flight had departed Geneva, Switzerlandaround mid-morning. We did some airwork, and thenshot the ILS 36R approach into Milan’s single runwayairport. If you have ever flown in European airspacein the winter, you have found a whole newappreciation for IFR procedures, ATC clearances, andholding (yes, holding!). With the reported weather atLinate Airport right at minimums, it was just anothertypical morning in the area. Low dense fog wasobscuring visibilities to 1⁄2 mile. At times it was lessand at times it was more. We lucked out…. wewere treated to 1⁄2 mile visibility on our approach!

We had spent a few hours on the ground inMilan. When we got back to the airport to preparefor our short trip to Cannes, France, I started to geta bad feeling about surface movements in lowvisibility at Linate Airport. The general aviation-parkingramp has two routes in and out (see page 29).There is a north route and a south route. Whenexiting the ramp, the normal and safest way to taxiis via the north route (this precludes having to crossthe active runway). The south route, which can also

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Quando se abandona o pátio, a via normalmenteutilizada, é a via norte, por ser mais segura (o que evita ocruzamento da pista). A via sul, que também pode serutilizada para taxiar para a pista ativa, envolve o cruzamentoda pista no ponto intermediário, para alcançar-se a taxiwayno lado oposto. Devido as construções que estavam sendofeitas na época, a única via disponível para a RWY 36R eraa via sul. Fomos instruídos para taxiar pela R6 e aguardarjunto à RWY 36R. Naquele momento a visibilidade erade cerca de 200 pés. Mal podíamos ver duas luzes debalizamento à frente. Quando chegamos na linha do pontode espera da RWY 36R, comentei comigo mesmo queesse aeroporto era perfeito para grandes “runwayincursions”. Mesmo quando taxiávamos, existiamelementos presentes que poderiam levar a um sérioacidente no solo.

Alguns desses fatores incluíam:

• Rampa norte fechada devido a obras.• Baixa visibilidade.• Problemas de idioma.• Um “cotovelo” no táxi para cruzar a 36R. Normalmente

existem taxiways perpendiculares em complementoàs de saída em alta velocidade. Neste caso elas eramangulares. Isto consome mais tempo no cruzamentoda pista ativa, como também confunde. Em caso debaixa visibilidade, isto se torna uma tarefa dificíl!

• Ausência de radar de solo.• Visibilidade limitada dos movimentos no solo pela torre.• Falta de familiaridade com o aeroporto.

Seja por sorte, habilidade ou combinação de ambosos fatores, nós conseguimos “quebrar um ou dois elosda corrente” e partir sem acidentes para nosso destino.Infelizmente, meu medo maior em Linate foi constatadosete meses mais tarde no pior desastre da aviação naItália, como descrito na notícia a seguir:

8 de outubro de 2001118 mortos na colisão entre

jato comercial e jato executivoem pista da Itália

Milão, Itália (AP) – “Um jato comercial da SAS emfase de decolagem, com destino à Dinamarca, colidiuna segunda-feira com um jato executivo que estavano meio da pista de decolagem, atingindo em chamaso terminal do aeroporto e matando 114 pessoas emambas as aeronaves, além de quatro pessoas quetrabalhavam no solo. Foi o pior acidente da aviaçãoocorrido na Itália”.

Na análise desse acidente, podemos ver como “oselos da corrente” permaneceram conectados. O jatoexecutivo estava no local errado, na hora errada. Fatorescausais, incluindo arrepiantes semelhanças com minhavisita a Linate, incluíam:

• O piloto do jato executivo utilizou a taxiway R6 (sul)por razões indeterminadas.

be used to taxi to the active runway, involvescrossing the runway at midpoint to get to the taxiwayon the opposite side. Due to construction at thetime, the only route available to get to runway 36Rwas the south route. We were instructed to taxi viaR6, and hold short of runway 36R. At the time, thevisibility was about 200 feet. We could barely seetwo taxi lights ahead. When we arrived at the runway36R hold short line, I had made a mental commentto myself that this airport was ripe for a majorrunway incursion. Even on our taxi-out, there werefactors in place that could have led to a seriousground incident.

Some of those factors included:

• Closed north ramp due to construction.• Low visibility.• Language problems.• A “jog” in the taxi to cross 36R. Normally there

are perpendicular taxiways in addition to the high-speed turn-offs. In this case they are angled. Thiscreates more time crossing the active runway aswell as confusion. During low visibility, this becamequite a handful!

• No surface ground radar.• Limited visibility of surface movements from the

tower.• Unfamiliarity of the airport.

Whether it was luck, skill, or a combination ofboth, we managed to "break a link or two in thechain” and departed uneventfully to our destination.Unfortunately, my biggest fear at Linate would berealized seven months later as Italy’s worst aviationdisaster.

October 08 2001118 Killed as Jetliner,

Business jet Collide onItaly Runway

MILAN, Italy (AP) - “An SAS airliner takingoff for Denmark hit a private jet thatwandered across the runway, thencareened into an airport building in afiery crash that killed all 114 people onboth planes and four people on theground Monday. It was Italy’s worstaviation disaster.”

In an analysis of this accident, we can see howthe "links in the chain” remained connected. Thebusiness jet was in the wrong place at the wrongtime. Causal factors, including chilling similaritiesto my visit at Linate, included:

• The business jet pilot using the R6 taxi route(south) for undetermined reasons.

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Ass

ocia

ted

Pre

ss

• Baixa visibilidade (aproximadamente 700 pés).

• Inexistência de radar de solo (o que, combinado à baixavisibilidade, abrange uma regra geral que todas asaeronaves estão proibidas de cruzar a pista ativa).

• A visibilidade dos movimentos no solo era limitada, àpartir da torre.

Nem é preciso dizer que fiquei muito abatido apóssaber desde acidente. Como piloto que experimentouem primeira mão exatamente o que acontecia naqueleaeroporto, não foi surpresa que uma tragédia como essaum dia iria acontecer.

Onde nos encontramos?

Utilizei principalmente uma “runway incursion” de umoutro país como um exemplo, sobretudo por seusignificado e relevância. Mas o que acontece em nossopróprio país? Estamos seguros? Isto já aconteceu oupoderia acontecer nos Estados Unidos? Onde estivemose para onde vamos para reduzir as “runway incursions”?Que medidas são tomadas atualmente para noscertificarmos de que uma tragédia desta magnitude nuncavenha a ocorrer? Vamos examinar mais atentamentealgumas dessas questões.

Em uma rápida retrospectiva, devemos lembrar deum acidente que causou a maior perda de vidas da históriada aviação, envolvendo a colisão de dois B747 no

Cessna

AeroportoLinate Milão,ItáliaMilan Italy’s LinateAirport

MD87

• Low visibility (approx 700 feet).

• No surface ground radar (which, combined withlow visibility, includes a general rule that all aircraftare prohibited from crossing the runway).

• Limited visibility of surface movements from thetower.

Needless to say, after hearing about thisaccident, I was very disheartened. As a pilot whoexperienced firsthand precisely what was goingon at that airport, it came as no surprise that atragedy such as this was one day bound tohappen.

Where are we?

I used a major runway incursion as an examplefrom another country because of its significanceand relevancy. But what is going on here in ourown country? Are we safe? Could this or has thishappened in the United States? Where have webeen and where are we going on runway incursionmitigation? What measures are being taken tomake sure that a tragedy of this magnitude cannever happen? Let’s take a closer look at some ofthese questions.

To quickly put this into perspective, let’s keepin mind that the accident that caused the greatestloss of life in aviation history was a runway collision

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aeroporto de Tenerife, nas Ilhas Canárias, em 27 de Marçode 1977, quando 583 pessoas morreram. O FAA definea “runway incursion” como “Qualquer ocorrência em umaeroporto envolvendo uma aeronave, veículo, pessoa ouobjeto no solo, que provoque um risco de colisão ou resulteem perda da distância de separação com uma aeronavedecolando, com intenção de decolar, aterrissando ou comintenções de aterrissar”.

Nos últimos quatro anos as “runway incursions”reportadas aumentaram em 54% - de 186 para 287.Investigações detalhadas desses incidentesidentificaram três áreas principais que contribuírampara a sua ocorrência:(1)

• Comunicações

• Conhecimento do aeroporto

• Procedimentos no cockpit para manutenção daorientação

A comunicação entre o piloto e o controlador ésoberana para operações de solo em um aeroporto.Todas as instruções devem ser completamenteentendidas, particularmente durante períodos de picoou quando a freqüência de rádio esteja congestionada. Émandatário repetir literalmente instruções como “holdshort”. Para comunicações efetivas, clareza e concisão éo “nome do jogo”.

Conhecimento do aeroporto é muito importante.Se você freqüenta regularmente um aeroporto, é maisdifícil confundir os caminhos. Voar para um aeroportodesconhecido, entretanto, pode representar algunsdesafios. Ter à mão a carta do aeródromo e solicitar aoATC “táxi progressivo” pode ser de grande valia em umaeroporto desconhecido. Posso afirmar com certeza que,taxiar em um grande e desconhecido aeroporto à noite(por exemplo, o Aeroporto JFK) pode se tornar a partemais complexa de todo o vôo.

Procedimentos no cockpit e/ou ProcedimentosPadrões de Operação (Standard Operating Procedures)durante o taxiamento também são muito importantes.A regra do sterile cockpit vigora durante todas asoperações de taxiamento. Não existe lugar paraconversas sobre outros assuntos quando a vigilânciadeve ser mantida, já que as verificações do checklistsão feitas durante o taxiamento. Familiaridade comos sinais luminosos é essencial caso haja perda decomunicação com o controle de solo. Como regrageral, um piloto deve sempre verificar o tráfego ao seuredor para prevenir “incursions”. O outro piloto podeverificar o checklist, tarefas de última hora e comunicar-sepor meio do rádio.

Não ouvimos falar freqüentemente sobre “runwayincursions”, pois quando elas ocasionam acidentes quenão provocam perda de vidas, a mídia geralmente não seinteressa. Entretanto, mais e mais “incursions” acontecem,

at Tenerife Airport in the Canary Islands on March27, 1977, involving two 747’s. There were 583people killed. The FAA defines a runway incursionas “Any occurrence at an airport involving anaircraft, vehicle, person, or object on the groundthat creates a collision hazard or results in loss ofseparation with an aircraft taking off, intending totake off, landing, or intending to land.”

During a recent four-year period, totalreported runway incursions increased 54% from186 to 287. Detailed investigations of theseincidents have identified three major areascontributing to runway incursions(1):

• Communications

• Airport knowledge

• Cockpit procedures for maintain ingorientation

P i lo t /cont ro l le r communicat ion i sparamount to airport surface operations. Allinstruct ions must be ful ly understood,particularly during high workload or when thefrequency is busy. It is mandatory to read backrunway “hold short” instructions verbatim. Foreffective communications, clear and conciseis the name of the game.

Airport knowledge is very important. If youfrequent a particular airport, you probablyknow your way around pretty well. However,flying into an unfamiliar airport can posemany challenges. Having an airport diagramand asking ATC for “progressive taxi” can bea big help at an unfamiliar airport! I can sayfor a fact that taxiing around a large,unfamiliar airport at night (e.g.; Kennedy) canbe the most complex part of our entire flight!

Cockpit procedures and/or StandardOperating Procedures during taxi are alsovery important. The “sterile cockpit” rule is ineffect during all taxi operations. There is noplace for non-essent ia l chatter whi lemaintaining vigilance and running checklistsduring the taxi. Familiarity with light gunsignals is essential should you lose radiocontact with ground control. As a general rule,one pilot must always have his head outsideto scan for other traffic and to preventincursions. The other pilot may be performingchecklists, talking on the radio, and doing lastminute paperwork.

How come we don’t hear too much aboutrunway incursions? Quite frankly, if it doesn’t endas an accident with loss of life the media isgenerally not interested. Therefore, there aremore incursions taking place than the generalpublic knows about. For example, in 2000 an

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sem que o público tenha conhecimento. Em 2000por exemplo, uma aeronave da American Airlinesquase colidiu com um avião de carga na pista doAeroporto de Dallas-Fort Worth. O vôo AA 2393,que transportava 60 passageiros com destino aoAeroporto de Midway, em Chicago, teve que decolarantes de atingir a velocidade apropriada, pois umaaeronave cargueira estava em sua trajetória. Atripulação do American Airlines estimou que a colisãofoi evitada por meros 10 a 20 pés. Quando passoupor sobre a outra aeronave, sua velocidade erasuperior a 100 milhas por hora. De acordo com ainvestigação, os controladores instruíram o cargueiroa cruzar a pista, mas após terem concluído ocruzamento, os pilotos fizeram um retorno incorretoem direção à pista ativa. Esses fatos não apareceramno noticiário – porém, caso tivesse acontecido acolisão, teríamos notícia na primeira página!(2)

“Runway incursions” estão sendo consideradas tãoprioritárias que o National Transportation Safety Board(NTSB) a cada ano, desde 1990, nomeia essesincidentes como os maiores pontos de discussão emtermos de segurança de vôo, incluindo-as na “Listade Mais Procurados” entre os aperfeiçoamentos desafety. O NTSB acredita que atualmente as “runwayincursions” representam um dos mais significantesriscos à aviação. É necessário lembrar, que o NTSBnão possui poder regulatório ou legislativo, podendosomente fazer recomendações ao FAA, que podemser aceitas ou não.

No começo dos anos 90, o número de “runwayincursions” entrou em declínio. Entretanto, no iníciode 1994 esta tendência se reverteu e tem aumentadoa cada ano.

O FAA registra três tipos de “runway incursion”: “ErrosOperacionais”, “Desvios de Pilotos” e “Desvios de Veículos/Pedestres”. Todas estas três categorias são baseadas emerro humano e na perda da distância de separaçãoapropriada entre a aeronave e/ou um veículo. Um ErroOperacional se configura quando um controlador detráfego aéreo libera inadequadamente o movimento deuma aeronave ou veículo que resulta em risco de colisão.Um “Desvio de Piloto” acontece quando um piloto moveuma aeronave para uma posição sem aprovação do ATC,o que conduz à perda da distância de separação. Um“Desvio de Veículos/Pedestres” se caracteriza quando umveículo ou um indivíduo adentra uma pista semautorização do ATC e provoca o risco de colisão.

FATO: No período entre 1994 e 2001, “Desvios dePilotos” foram as principais causas de “runwayincursions” em todos os anos com exceção de 1994.O FAA estratificou os dados para mostrar que ospilotos da aviação geral tinham mais possibilidadesde se envolver com “runway incursions”. Em 2000, ospilotos da aviação geral foram responsáveis por 76%dos “Desvios de Pilotos”.(3)

American Airlines jet nearly collided with a cargoplane on a runway at Dallas/Fort Worth Airport.American Flight 2393, carrying 60 people enroute to Chicago Midway Airport, had to lift offbefore reaching the proper takeoff speedbecause a cargo plane was in its path. TheAmerican flight crew estimated that they missedthe other craft by 10-20 feet. The American jetwas traveling more than 100 miles per hourwhen it passed over the other plane. Accordingto the investigation, controllers had cleared thecargo plane to cross the runway, but after doingso, the pilots made a wrong turn back onto therunway. Was this in the news? Most likely not.Had the aircraft collided you bet it would havebeen front-page headlines!(2)

Runway incursions are such a high prioritythat the National Transportation Safety Board(NTSB), every year since 1990, has namedrunway incursions as one of the nation’s toptransportation safety issues, including it on its“Most Wanted” list of safety improvements. TheNTSB believes that runway incursions are oneof the most significant hazards in aviation today!Keep in mind that the NTSB can only makerecommendations to the FAA and the FAA canaccept or reject those recommendations. TheNTSB has no regulatory or enforcement power.

In the early 1990’s, the number of runwayincursions was declining. Beginning in 1994,however, that trend reversed, and runwayincursions have since increased each year.

The FAA records three types of runwayincursions: Operational Errors; Pilot Deviations;and Vehicle/Pedestrian Deviations. All three ofthese categories are based on human error anda loss of appropriate separation betweenaircraft and/or a vehicle. An Operational Erroris when an air traffic controller inappropriatelyclears an aircraft or vehicle into a situation thatresults in a collision hazard. A Pilot Deviation iswhen a pilot moves an aircraft into a position,without air traffic control approval, that leadsto a loss of separation. Vehicle/PedestrianDeviation is one where a vehicle or individualenters a runway without air traffic controlapproval that leads to a collision hazard.

FACT: Between the years 1994 to 2001,Pilot Deviation was the main cause ofrunway incursions in ever y year except1994. The FAA has further broken downthe data to show that general aviation pilotswere most likely to be involved in a runwayincursion. In 2000, general aviation pilotscommitted 76 percent of the p i lotdeviations.(3)

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“Runway Incursions” por Tipo / Runway Incursions by type

Ano Erros Desvios Desvios deOperacionais de Pilotos Veículos/Pedestres

Year Operational Errors Pilot Deviations Vehicle/Pedestrian Deviations

1994 83 66 51

1995 65 125 50

1996 69 146 60

1997 69 132 87

1998 91 183 51

1999 78 182 61

2000 87 259 85

2001* 39 104 23(*) Primeiros cinco meses - First five monthsFonte/Source: Subcommittee on Aviation Hearing on Runway Incursions, Focusing on the Technology to Prevent Collisions 26/06/01

Temos os números. Então,o que pode ser feito?

Para tornar as operações de solo mais seguras, oFAA e o NTSB têm tomado uma série de iniciativas,algumas técnicas, outras educativas e de conscientização.

Algumas das iniciativas não-técnicas incluem:

• Promover a participação da comunidade nasatividades de segurança de pista e de suas soluções;

• Apontar nove gerentes regionais de programasde segurança em pista;

• Prover treinamento, educação e conscientizaçãopara pilotos, controladores e operadores deveículos;

• Publicar circulares orientadoras para operaçõesde solo nos aeroportos;

• Aumentar a visibilidade das marcações dos pontosde espera junto às pistas em uso;

• Revisar a fraseologia utilizada entre piloto econtrolador;

• Prover treinamento, educação e conscientizaçãopara pilotos de empresas estrangeiras;

• Exigir que sejam incorporados a todos os exames,testes, certificações e revisões de vôo feitas pelospilotos, avaliações de desempenho de operaçõesde solo e testes acerca de seu conhecimento; e

• Aumentar as visitas da equipe técnica responsávelpelo tema “runway incursion”, de 25 em 2000,para cerca de 130 em 2001 (dados de 2002 aindanão disponíveis).

Fonte: NTSB Most Wanted Safety Issues Safety Recommendation A-00-66 07/06/00

We have the numbers. So Whatcan be done?

There are a number of initiatives that the FAAand the NTSB are undertaking to make airportsurface operations safer. Some are technical andsome are simply education/awareness.

Some of the non-technical initiativesinclude the following:

• Promoting aviation community participationin runway safety activities and solutions;

• Appointing nine regional runway safetyprogram managers;

• Providing training, education, and awarenessfor pilots, controllers, and vehicle operators;

• Publishing an advisory circular for airportsurface operations;

• Increasing the visibility of runway hold linemarkings;

• Reviewing pilot-controller phraseology;• Providing foreign air carrier pilot training,

education and awareness;• Requiring all pilot checks, certifications, and

flight reviews to incorporate performanceevaluations of ground operations and testfor knowledge; and

• Increasing runway incursion action teamsite visits from 25 in 2000 to a planned130 in 2001 (2002 data not available).

Source: NTSB Most Wanted Safety IssuesSafety Recommendation A-00-66 07/06/00

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Algumas das iniciativas técnicas incluem:

• Equipamento de Detecção de Superfície emAeroportos – Modelo 3 (ASDE-3):Esse radar ajuda os controladores de tráfego aéreoa gerenciar a movimentação ordenada deaeronaves e veículos no solo, especialmentedurante condições de pouca ou nenhumavisibilidade, tais como chuvas, nevoeiros eoperações noturnas. O monitor do ASDE-3mostra em tempo real a movimentação deaeronaves e veículos no solo. Entretanto o radarnão identifica o tipo de aeronave e nem possuiqualquer lógica de aler ta para eventuaisprognósticos de conflito. É essencialmente umsistema de vigilância que complementa a visão docontrolador. O FAA autorizou a instalação e aoperação do ASDE-3 em 33 dos 34 aeroportosmais movimentados (o aeroporto Ronald ReaganWashington National ainda precisa licenciar a suaunidade devido a problemas de posicionamentoadequado).

• Sistema de Segurança de Movimentação da Áreado Aeroporto (AMASS):O AMASS se baseia na informação de radar doASDE-3 para adicionar lógica de alerta emeventuais prognósticos de conflito, advertindovisualmente e sonoramente os controladores detráfego aéreo de que uma “runway incursion”ocorreu ou está prestes a ocorrer. O sistemafunciona processando dados de vigilância doASDE-3, do radar de vigilância do aeroporto edo sistema de automação do terminal. Determinapor conseguinte, conflitos baseados na posição,velocidade e aceleração de aeronaves no ar, bemcomo a presença de aeronaves e veículos no solo.

• Luzes de Condição da Pista (RWSL):O RWSL é um sistema de luzes controladoautomaticamente por meio da utilização dosdados do radar de superfície. Essas luzes sãoprojetadas para aumentar o conhecimento dasituação das pistas, informando aos pilotos e aosoperadores de veículos no solo quando uma pistaé insegura para ser adentrada/cruzada ou paraque se inicie a decolagem. Quando os dados devigilância do ASDE-3 e de outro radar doaeroporto indicam que uma aeronave comtrajetória alinhada com a pista está pousando oudecolando, as luzes vermelhas daquela intersecçãocom a taxiway são automaticamente acesas.

• “Moving Map Display” no CockpitTrata-se de uma das mais promissorastecnologias para melhorar a consciêciasituacional no solo de aeroportos. Atualmenteos pilotos utilizam cartas impressas para navegarna superfície, o que pode causar desorientação e

Some of the technical initiativesinclude the following:

• Airport Surface Detection Equipment -Model 3 (ASDE-3): This radar helps airtraffic controllers manage the orderlymovement of aircraft and groundvehicles on the airport surface, especiallyduring low or no visibility conditions, suchas rain, fog and night operations. TheASDE-3 display shows aircraft andvehicles as they operate on the airportground. However, the radar does not tagaircraft -- in other words, each blip onthe screen does not have an attachedinformation tag that identifies theaircraft, nor does it contain any conflictprediction or alerting logic. It is strictly asur veillance system that effectivelysupplements the controller’s vision. TheFAA has commissioned the ASDE-3radar at 33 of 34 high activity airports.(Ronald Reagan Washington Nationalhas yet to commission its ASDE-3, dueto problems in getting the radarpositioned properly.)

• Airport Movement Area Safety System(AMASS): AMASS builds on the ASDE-3radar information by adding conflictdetection and warning logic that visuallyand aurally warns air traffic controllersthat a runway incursion is about to, orhas, occurred. The system works byprocessing surveillance data from theASDE-3, the airport surveillance radar,and the terminal automation system. Itthen determines conflicts based on theposition, velocity and acceleration ofairborne aircraft, as well as ground-basedaircraft and vehicles.

• Runway Status Lights (RWSL): RWSL isa system of l ights automatically-controlled through the use of surfaceradar data. These lights are designed toimprove situational awareness of therunways’ status by informing pilots andground vehicle operators when a runwayis unsafe to enter/cross or to begin take-off. When surveillance data from ASDE-3 and other airport radar indicate thatan aircraft with a trajectory aligned witha runway is landing or taking off, orotherwise approaching an intersectionwith a taxiway, the red lights at thatintersection are automatical lyilluminated.

• In-Cockpit Moving Map Displays: In-cockpitmoving map displays are a promising new

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“runway incursions”. De fato a perda dessaconscientização é considerada a causa mais comumdos desvios dos pilotos, que por sua vez é a causamais comum das “runway incursions”. Com o“Moving Map Display”, o piloto pode verexatamente onde se encontra na área doaeropor to a qualquer momento. O mapaeletrônico apresenta a rota de táxi desobstruída,bem como informações em tempo real acerca daposição atual da aeronave, do tráfego do aeroportoe das posições de espera. Cada pista e cada taxiwaysão identificadas, pelo nome, no mapa.

Comentários finais

Concluindo, podemos ser otimistas ao vermos queos dados mais recentes acerca das “runway incursions”(referentes ao último período de 2001) indicaram declíniode incidências, pela primeira vez em muitos anos. Isto éencorajador! Mas temos muito trabalho pela frente.Como é típico, o FAA se arrasta para implementar todaa nova tecnologia que foi previamente discutida. Oequipamento é obsoleto e acima do orçamento.Esperamos somente que catástrofes como a de Milãoou a de Tenerife possam chamar a atenção para que asnovas tecnologias e as ações de educação econscientização entrem em vigor mais rapidamente.

Precisamos continuar vigilantes durante as operaçõesde solo nos aeroportos. Familiarize-se com as marcaçõese os sinais do seu aeroporto. Repita todas as instruçõesde “hold short”. Se estiver em dúvida, solicite instruçõesde táxi progressivo. Sabemos que nunca poderemoseliminar as “runway incursions”. Mas com o esforçocombinado podemos continuar a reverter as tendênciasde aumento de incidentes e tornar as operações na áreados aeroportos tão seguras quanto possíveis.

Referências

1. Federal Aviation Administration Website (2002).Runway Incursions-A Growing Problem at ControlledAirports. Washington, DC.2. U.S. House of Representatives Website (2001).Subcommittee on Aviation: Hearing on RunwayIncursions, Focusing on the Technology to PreventCollisions. Washington, DC.3. Federal Aviation Administration Website (2002).Runway Safety. Washington, DC.April, 2002

technology to improve pilots’ situationalawareness on the airport surface. Currently,pilots use paper maps to navigate theairport surface, and can become disoriented,leading to runway incursions. In fact, loss ofsituational awareness is thought to be themost common cause of pilot deviations,which are themselves the most commoncause of runway incursions. With anelectronic moving map display, the pilot cansee exactly where he or she is on the airportsurface at all times. The electronic movingmap depicts the cleared taxi route, as wellas real-time information about the aircraft’sown position, other airport traffic, and holdshort positions. Each runway and taxiwayis identified by name on the moving map.

Concluding remarks

In conclusion, we can be optimistic in thatthe most recently released data on runwayincursions (last part of 2001) has indicated adecline for the first time in many years. This isencouraging! But we have a lot of work aheadof us. As is typically the case, FAA is moving at apainfully slow rate to implement all the newtechnology that has been previously discussed.The equipment is long overdue and is way overbudget (typical bureaucracy). We can only hopethat a catastrophe such as Milan or Tenerifecan be averted until the technology andeducation is in place.

In the meantime, we always need to be extravigilant in airport surface operations. Know yourairport marking and signs. Read back all “holdshort” instructions. If in doubt, ask for progressivetaxi instructions. We know we can nevereliminate runway incursions . But with aconcerted effort, we can continue the trenddownward and make airport surface operationsas safe as possible.

Reference

1. Federal Aviation Administration Website(2002). Runway Incursions-A Growing Problemat Controlled Airports. Washington, DC.2. U.S. House of Representatives Website(2001). Subcommittee on Aviation: Hearing onRunway Incursions, Focusing on the Technologyto Prevent Collisions. Washington, DC.3. Federal Aviation Administration Website(2002). Runway Safety. Washington, DC.April, 2002

Os precursores dos maiores acidentesAntecipating major accidentsObservações nas operações. São elas suficientemente reportadas, analisadas e exploradas?Observations on line. Are they properly reported, analyzed and searched?

Vôocontroladoem direçãoao terrenoControlled FlightInto Terrain

Perda deControleem VôoIn-flightcontrol loss

Colisãoem VôoIn-flight collision

Colisãono SoloGround collision

Briefing de partida: O PF mostra, através dacarta de aeródromo, o direcionamento previstono taxi e, cada membro da tripulação escuta econtrola segundo a carta: “estamos no stand 22,vamos taxiar para.....”

Rolagem: O PF e o PNF verificam suas cartasde aeródromo e seguem com o taxi. A prática doPF comandado sem controle pelo PNF deve serabolida.

Em caso de dúvida: Pare. Não admita uma sóvez eventual dúvida com o ATC, sobreposicionamento.

Speeches comerciais: recomendados com aaeronave parada, nunca se aproximando de umaRWY em uso.

Gerenciamento das interrupções: fazer detudo para evitar as distrações e manter sterilecockpit durante o taxi.

Nossas proteções para prevenir “runway incursions”Our safeguards to prevent runway incursions

• Desvio na aproximação final ou subida inicial/Deviation on final approach or initial ascent.• Desvio de navegação em aproximação ou subida inicial/Deviation on approach navigation or on initial ascent.• Passagem abaixo da altitude de segurança. Erro de ajuste de altímetro/Passage under altitude of safety. Altimeter setting error.• Falta de reação ou reação tardia ao alarme de GPWS/Lack of reaction or late reaction to GPWS alarm.• Aproximação não estabilizada em IMC ou aproximação noturna/IMC approach not stabilized or night approach.

• Passagem em velocidade em evolução. Tendência ou margem excedida/Passage under evolution speed. Inclination ormargin exceeded.

• Anormalidade dificultosa. Anormalidade ou erro na utilização PA-ATHR/Difficulted abnormality. Abnormality or error inPA-ATHR use.

• Anormalidade nos comandos de vôo. Anormalidade nos indicadores anemométricos/Flight commands abnormality.Abnormality on anemometric indicators.

• Anormalidade no ajuste de estabilizador. Anormalidade na configuração dos flaps e bequilha/Stabilizer settingabnormality. Shutters and becqs configuration abnormality.

• Anormalidade no carregamento, balanceamento ou na manipulação de cargas perigosas/Abnormality on loading,balancing and handling of dangerous goods.

• Anormalidade de combustível em vôo. Entrada em windshear severa, turbulência de esteira (descida/final),tempestade severa ou nuvem vulcânica/Fuel abnormality in flight. Severe windshear entry, wake turbulence (descent/final),severe storm or volcanic cloud.

• Anormalidade de-icing/anti-icing. Fumaça ou fogo em vôo/De-icing/anti-icing abnormality. Smoke or fire in flight.

• Desvio de altitude, RA TCAS. Separação insuficiente/Altitude deviation, RA TCAS. Insufficient separation.• Confusão de indicativo. Carta de Navegação/Indicative confusion. Navigation chart.

Departure briefing: the PFchecks with the terrain map, theproposed direction during rollingand each crew member listensand controls according to themap. “we are at stand 22 andwe will be rolling to …”

Take-off roll: The PF and thePNF check their terrain map andproceed with the rolling. Thepractice of the PF guided withoutcontrol by the PNF is to bebanished.

In case of doubt: stop. Do notadmit eventual doubt with theATC regarding the position.

Commercial Speeches:recommended with aircraftparked, never during approachto a runway in use.

Interruptions management:make everything possible toavoid distractions and to keep asterile cockpit during takeoff roll.

Painel deposicionamento(letras amarelassobre fundo negro):indica a via decirculação na qual seencontra (A).

Position boards(yellow letters inblack background):recall the circulation wayindicative where A can befound (A).

Painel de direção(letras negras sobrefundo amarelo): indica adireção a seguir paratomar a via decirculação mencionada(E, F ou T).Direction boards (blackletters in yellow background):Indicates the direction to befollowed to entry thementioned circulation way(E,F or T).

Fonte/Source: Bulletin D’Information sur la Sécurité des Vols - nº 49 - Air France

• Invasão de pista. Decolagem não autorizada/Runway incursion. Unauthorized take-off.• Confusão entre pista ou terreno. Pouso sem autorização/Runway or terrain confusion. Unauthorized landing.• Erro de direcionamento na corrida de decolagem. Confusão de indicativo/Take-off roll direction error. Indicative confusion.• Separação insuficiente na fase de pouso ou decolagem/Insufficient separation during take-off or landing stage.• Colisão no solo. Aeronave em fase de pouso ou decolagem/Ground collision. Aircraft in take-off or landing stage.

Feliz e Seguro 2003!!!Happy and Safe 2003!

Com os melhores votos da equipe de Flight Safety da TAMWith the best wishes from TAM’s Flight Safety Team

1 - Cmte./Capt. (A330) Rocky2 - Cmte./Capt. (F100) Harley3 - Cmte./Capt. (A320) Reinaldo4 - Cmte./Capt. (A320) Eros5 - Co-piloto/Cop. (A330) Eugênio6 - Co-piloto/Cop. (F100) Felipe (TAM Mercosul)7 - Cmte./Capt. (F100) Lanik (TAM Mercosul)8 - Cmte./Capt. (F100) Polydoro9 - Cmro./F.A. Truman10 - Cmra./F.A. Mara (TAM Mercosul)11 - Victor Giorgi (Analista/Safety Analist)

12 - Daniel (Engenheiro/Engineer)

13 - Debby (Psicóloga/Psychologist)

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14 - Paula (Aux. Administrativa/Auxiliar)

15 - Cmra./F.A. Carla Formanek16 - Ana Paula (Assistente/Safety Assistant)

17 - Humberto (Técnico/Technicist)

18 - Christian (Estagiário/Trainee)

19 - Reginaldo (Técnico/Technicist)

20 - Gabriela (Psicóloga/Psychologist)

21 - Gabriel (Estagiário/Trainee)

22 - Maurício Pontes (Assistente/Safety Assistant)

Ausentes/Not shown:Tatiana Jordão (Crises/Crises)

Angelotti (Assistente/Safety Assistant)

Cássio (Estagiário/Trainee)