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tica em psiquiatria forense: atividades pericial eclnica e pesquisa com prisioneiros

Forensic psychiatry ethics: expert and clinicalpractices and research on prisoners

Resumo

Objetivo: Revisar as questes ticas mais relevantes do trip que compe a base da prtica psiquitrica forense: a atividadepericial, o tratamento de doentes mentais nas prises e a pesquisa com sujeitos prisioneiros. Resultados e Discusso:Distinguem-se e confrontam-se os princpios da tica Mdica Geral com os da tica Mdica Forense e indicam-se os cuidados queo psiquiatra, tanto na funo de perito quanto na de clnico, deve tomar para que os preceitos morais de sua profisso sejamobservados. Faz-se, tambm, breve apanhado histrico da pesquisa com prisioneiros e indicam-se princpios bsicos que, serespeitados, possibilitariam um equilbrio entre a necessidade de realizao de pesquisa em ambientes prisionais e a proteodos direitos dos detentos. Concluso: essencial ao psiquiatra forense o conhecimento e observncia dos princpios ticos queregem sua prtica para que possa efetivamente respeitar os direitos bsicos das pessoas que avalia, trata ou pesquisa.

Descritores: Psiquiatria legal; tica em pesquisa; Experimentao humana teraputica; Sujeitos da pesquisa; Direitos Humanos

Abst rac t

Objective: Review the most relevant ethical issues of the tripartite aspects on which forensic psychiatry is based: expert activity,treatment of the mentally ill in prisons, and research on prisoner subjects. Results and Discussion: The principles of GeneralMedical Ethics and those of Forensic Medical Ethics are discriminated and confronted and the steps the psychiatrist should takeboth as an expert and as a clinician to follow the ethical principles of his profession are indicated. A succinct rsum of theresearch on prisoners is offered and the basic principles, which, if respected, would keep a balance between the need for carryingout research in prisonal environments and the safeguard of prisoners' rights are suggested. Conclusion: It is fundamental for theforensic psychiatrist the knowledge and implementation of the ethical principles that govern his practice so that he will effectivelyrespect the basic rights of the individuals he treats or researches with.

Descriptors: Forensic psychiatry; Ethics, research; Therapeutic human experimentation; Research subjects; Human Rights

1 Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal, Fundao Faculdade Federal de Cincias Mdicas de Porto Alegre (FFFCMPA), PortoAlegre (RS), Brasil

2 Departamento de Psiquiatria, Queen's University, Kingston, Ontrio, Canad

Rev Bras Psiquiatr. 2006;28(Supl II):S86-92

Jos G V Taborda,1 Jlio Arboleda-Flrez2

CorrespondnciaJos G. V. TabordaRua Boror, 5591900-540 Porto Alegre, RS, BrasilTelefone: (55 51) 3268-9694 Fax: (55 51) 3268-9695E-mail: [email protected]

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In t roduoDenomina-se psiquiatria forense a interface entre a Psiquia-

tria e o Direito e, psiquiatra forense, o profissional que atuanesse domnio. Sendo ambas as disciplinas baseadas em prin-cpios distintos e tendo objetivos diferentes - quando no an-tagnicos -, no causa surpresa que esse seja um campopropcio ao surgimento de dilemas ticos importantes.1

No presente artigo, sero examinadas algumas das ativida-des prprias da rea potencialmente ensejadoras desses dile-mas - a prtica pericial em si e o tratamento de doentes men-tais sob custdia do Estado, quer em hospitais psiquitricosforenses, quer em penitencirias. A primeira ocorre no mbi-to forense propriamente dito, com o mdico exercendo umpapel determinado pelo juiz da causa ou contratado por umadas partes; a segunda, no setting penitencirio, sendo denatureza estritamente teraputica. Observa-se, portanto, quea psiquiatria forense uma forma muito singular de prticada medicina: no caso da avaliao pericial, no visa em abso-luto que da interveno mdica decorra qualquer benefciopara a pessoa examinada; na hiptese da abordagem terapu-tica, a relao que se estabelece entre mdico e paciente necessariamente triangular, pois ambos esto direta e igual-mente vinculados a um terceiro, a autoridade penitenciria.2

Buscar-se-, ento, confrontar os princpios tradicionais datica Mdica com os da tica Mdica Forense e indicar quaise quando devem prevalecer no caso concreto, pois se enten-de que, apesar de o psiquiatra forense estar comprometidocom "dois senhores", deve orientar-se exclusivamente por umanica tica.1

Na parte final, ser abordado o delicado tema da pesquisamdica com prisioneiros, fazendo-se um breve apanhado his-trico e ressaltando-se os cuidados ticos que devem orientartal prtica, posto que se constituem em grupo humano extre-mamente vulnervel.3-4

A tica da perciaO desenvolvimento de referenciais ticos especficos para a

psiquiatria forense um fenmeno relativamente recente.5

Atualmente, os mais importantes autores concordam que ocompromisso primordial do perito com o sistema judicial.5-7

Alm desse princpio bsico, outros tambm devem ser obser-vados, como o da veracidade (tanto em relao ao examinan-do, quanto em relao autoridade que solicitou a percia) eo do respeito pela pessoa (na forma como conduz a sua ava-liao).6 Entretanto, esses princpios devem ser sopesados comoutros, prprios da tica mdica tradicional, como o da nomaleficncia, segundo o qual o mdico deveria se preocuparem primum non nocere. Sob certas circunstncias, este deveprevalecer. Um exemplo disso ocorre nos pases em que exis-te a pena de morte. Como esta aplicada somente em prisio-neiros capazes, uma percia pode ser determinada sempreque houver dvidas sobre o estado mental do condenado. Nessecaso, a nica alternativa condizente com a moral mdica se-ria a do profissional se recusar a realizar a avaliao, uma vezque tambm eticamente condenvel mentir para preservar avida do prisioneiro.

A seguir, uma sntese de recomendaes ticas que o peritodeve observar ao conduzir uma avaliao.

1. A tica Mdica GeralApesar de o primeiro dever do psiquiatra forense ser com o

sistema legal, ele est submetido a todos os mandamentosticos prprios da prtica mdica que no entrem em conflito

com os objetivos da percia, uma vez que a sua condio demdico indissocivel da condio de perito.

Assim, deve manter uma postura de permanente respeitopara com o examinando, bem como para com colegas queeventualmente o hajam atendido, abstendo-se de fazer quais-quer comentrios durante a percia e reservando todas as suasobservaes para o relatrio pericial. Da mesma forma, deveo perito manter-se ntegro e ater-se aos limites do que obser-vou e necessita relatar (visum et repertum), sendo conden-vel que se louve exclusivamente nas observaes de co-relatores ou que omita fatos que considere prejudicial a qual-quer uma das partes. Essas so as regras dos artigos 121 e119 do Cdigo de tica Mdica (CEM) brasileiro.8

Um outro ponto relevante diz respeito a que o profissionalsomente pode aceitar a peritagem em rea na qual, de fato,seja experiente e qualificado. Assim no fosse, estaria prati-cando uma farsa, conduta moralmente inaceitvel, mesmoque o CEM no se refira a ela de forma explcita. Deve-se,portanto, estar atento para distinguir habilitao legal de ca-pacidade tcnica, pois o psiquiatra somente poder assumiro encargo pericial se tiver a necessria expertise na rea ob-jeto de controvrsia.9 Pode suceder, entretanto, que na locali-dade no exista profissional com tais caractersticas. Nessecaso, dever deixar claro em seu relatrio que, apesar depossuir habilitao legal para a prtica da psiquiatria, notem o necessrio treinamento e experincia sobre o assuntoem discusso.9 Esse tema consta das Ethical Guidelines forthe Practice of Forensic Psychiatry (Diretrizes ticas para aPrtica da Psiquiatria Forense), da American Academy ofPsychiatry and the Law (AAPL), que prescrevem, em sua Di-retriz V, que "a percia na prtica da psiquiatria forense deveser realizada apenas em reas de real conhecimento, habili-dade, treinamento e experincia".10

2. A apresentao do peritoNo primeiro contato entre perito e examinando, em obedin-

cia aos princpios da veracidade e da honestidade funda-mental que haja uma clara apresentao do profissional. Paraisso, um duplo enunciado deve ser realizado.11 O primeiroconsiste em uma afirmao positiva: "Eu sou o Dr. Fulano,psiquiatra, nomeado pelo Juiz para avali-lo como perito". Osegundo, em uma afirmao negativa: "Apesar de mdico, euno estou aqui como seu mdico".

O objetivo desses cuidados , desde o incio, estabelecer asregras da relao que se est criando. Como a funo socialdo mdico intuitivamente conhecida por todos, importanteque o examinando tenha plena noo de que aquele mdico,naquele momento, no est atuando exclusivamente de acor-do com as normas morais que informam a profisso mdica.Dessa forma, no haver equvocos e, se permitir a avaliao,o faz porque deseja colaborar com o procedimento.

3. O conhecimento da finalidade da entrevistaO passo seguinte reside em certificar-se de que o examinando

tem clara noo da finalidade da entrevista e de suas implica-es. Decorre, igualmente, da observncia do princpio da ho-nestidade. Para tanto, o perito dever informar-lhe, em lingua-gem clara e acessvel, o porqu da percia e quais as possveisconseqncias processuais. importante que no se satisfaacom respostas lacnicas, mas que estimule a pessoa a dizer emsuas prprias palavras o que compreende do procedimento queest para se realizar, pois somente quem tem pleno entendimen-to de algo pode validamente consentir com o mesmo.

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4. A confidencialidadeA seguir, dever o perito esclarecer ao examinando que as

informaes que este vier a prestar no esto cobertas por sigilo.Muito ao contrrio, se consideradas relevantes, mesmo que nti-mas, devero constar do relatrio que encaminhar autoridadejudicial e as partes tero livre acesso a seu contedo, bem comoa eventuais apontamentos e/ou gravaes realizados durante asentrevistas. O profissional deve ter claro, porm, que a ausnciade confidencialidade em relao aos protagonistas do processo(juiz, promotor e partes), bem como o fato de que, via de regra,o processo pblico, no o libera para um comportamento in-confidente. Em relao a terceiros, dever o mdico manter amesma discrio que observaria se houvesse colhido aquelasinformaes durante o transcurso de um atendimento clnico.

5. O consentimento esclarecidoEsta outra questo tica relevante durante a realizao de

uma percia e talvez seja a aplicao mais importante do princ-pio do respeito pela pessoa. Para que se perscrute a intimidadepsquica de algum, mister se faz que seja obtida sua autoriza-o. Isso no ocorrendo, est-se frente a uma invaso de priva-cidade. H processos, entretanto, nos quais a mera determina-o judicial suficiente para que uma avaliao possa serconduzida de forma eticamente correta, mesmo em face de re-cusa do sujeito. Os melhores exemplos so as percias de res-ponsabilidade penal e as de interdio. Nesses casos, a pessoadeve ser alertada pelo perito de que o exame dever ser realiza-do, eis que h uma ordem judicial para tal, mas que sua recusaem colaborar poder prejudicar as concluses mdico-legais. Nasavaliaes prognsticas (de risco), nas quais o maior interesseno esclarecimento da situao do prprio examinando, o con-sentimento vlido do sujeito imprescindvel.11 Em relao aexaminandos incapazes, deve-se sempre buscar o consentimen-to de seu curador ou representante legal.

No Brasil e em pases latinos, em funo de nossas razesculturais, nas quais o paternalismo tem maior peso, presta-semenos ateno questo do consentimento, contrariamente snaes de origem anglo-sax, nas quais o respeito autonomiada pessoa adquire foro quase absoluto. Por isso, deve-se ter muitocuidado com esse aspecto tico da avaliao pericial, o qual,muitas vezes, negligenciado. Nessa linha, as Guidelines daAAPL prescrevem em sua Diretriz III que "no incio de uma ava-liao pessoal, o examinando deve ser informado da natureza eobjetivo da avaliao e dos limites da confidencialidade. Deveser obtido o consentimento esclarecido da pessoa que ser sub-metida a uma avaliao forense sempre que necessrio e factvel.Se o examinando no for capaz para dar consentimento, o exa-minador dever observar as leis locais sobre a matria".10

6. A imparcialidadeNo sistema processual brasileiro, o perito, pessoa da estrita

confiana do magistrado que preside o processo, tem a atribui-o de examinar uma questo tcnica estranha ao conhecimen-to de um jurista. Por essa razo, exige-se a mesma neutralidadedo juiz, estando submetido s mesmas causas legais de impedi-mento e suspeio (artigos 134, 135 e 138, inciso III, do Cdigode Processo Civil).12 Por neutralidade, entende-se tanto uma con-dio objetiva de ausncia de qualquer interesse no caso emjulgamento, quanto especial ateno s questes subjetivas, prin-cipalmente s de natureza contra-transferenciais.

Da exigncia de imparcialidade decorre que o relatrio pericialdeve ser claro e objetivo. A objetividade, porm, pode ficar grave-mente comprometida pelos sentimentos que a conduta ou hist-

ria do examinando produzem no esprito do avaliador, bemcomo pela natureza da relao que o perito desenvolvecom o juiz da causa ou com os advogados das partes. As-sim, o psiquiatra deve estar atento a sinais precoces depossvel comprometimento de sua iseno, tais como in-tensa identificao ou rejeio situao do examinandoou a revivescncia de situaes traumticas sofridas peloexaminador. Uma outra possibilidade de quebra da impar-cialidade ocorre com peritos que, extremamente identifica-dos com a figura do magistrado, ao invs de realizar umaavaliao isenta, "julgam" a causa e conduzem suas con-cluses ao veredicto "imparcial" que proferiram. Essadistoro pode ocorrer porque os peritos, em funo desua experincia, sabem os efeitos que as concluses dolaudo exercero sobre a deciso do juiz.11

O CEM, em seu artigo 118, veda ao mdico "deixar deatuar com absoluta iseno quando designado para ser-vir como perito ou auditor (...)".8 A regra da imparciali-dade e neutralidade no se aplica, no direito brasileiro,aos assistentes tcnicos das partes. Como o prprio nomediz, eles "assistem" a parte ao longo do processo, nodetendo o status de perito. Entretanto, apesar de com-prometidos moralmente com um dos lados da causa,continuam obrigados a observar o princpio da veracida-de e a manter a objetividade.

Nos pases anglo-saxos, os fatos se passam de formadiferente, pois os peritos contratados pelas partes possuemesse status e esto obrigados a permanecer neutros. As-sim, entende-se que a AAPL, em sua Diretriz IV, determineque "quando psiquiatras funcionarem como peritos em umprocesso judicial, devem aderir ao princpio da honestida-de e buscar a objetividade. Embora possam ser contratadospor uma das partes para um caso cvel ou criminal, devemadotar esses princpios ao conduzir suas avaliaes,correlacionar dados clnicos com critrios legais e expres-sar suas opinies".10

7. Incompatibil idade entre assistncia mdicae percia

Finalmente, deve-se observar que existe profunda incom-patibilidade tica entre a assistncia mdica a um pacientee a realizao de percia nesta mesma pessoa. Ocorre quea relao mdico-paciente uma relao bilateral, na quala lealdade do profissional destina-se a seu paciente. Dessaforma, todas as informaes fornecidas por este esto co-bertas pelo manto da confidencialidade. Na realizao deuma percia, entretanto, estabelece-se uma relao trian-gular entre perito-juiz-examinando, sendo que o compro-misso primordial do primeiro para com o sistema judi-cial. Assim, poder ser desleal com seu paciente e noobservar a regra do sigilo mdico ou, ao contrrio, ser des-leal com o juiz da causa e no produzir um relatrio obje-tivo e veraz. Alm disso, deve-se pressupor que a antigarelao que mantm ou manteve com seu paciente sufi-ciente para impedir sua neutralidade. Por essa razo, oCEM estabelece em seu artigo 120 que vedado ao mdi-co "ser perito de paciente seu, de pessoa de sua famlia oude qualquer pessoa com a qual tenha relaes capazes deinfluir em seu trabalho".8 Deve-se ressaltar, porm, queno h incompatibilidade entre assistncia mdica e assis-tncia tcnica em um processo, uma vez que no se exigeneutralidade dos assistentes tcnicos, mas apenas veraci-dade e objetividade.



A tica no tratamento de prisioneirosA maior dificuldade na conduo de um trabalho teraputico

com prisioneiros eticamente correto a inevitvel questo doagenciamento duplo (double agentry), pois o profissional develealdade a duas instncias distintas: por um lado, ao prisio-neiro, na verdade simplesmente um paciente necessitando deajuda mdica; por outro, administrao penitenciria, em-pregadora do psiquiatra e, tambm, rgo poltico da socieda-de na qual o mdico cidado vive.4

A questo das mltiplas lealdades s quais se est cometidoe dos mltiplos agenciamentos da decorrentes um pontocrucial em biotica. Lealdade um compromisso voluntriode fidelidade a uma causa ou a uma pessoa, decorrente deum sentimento de dever. Nesse sentido, no se confunde comamor, nem deriva de estrita avaliao cognitiva de uma dadasituao, mas implica profundo e total compromisso do Ser -afetivo e racional, consciente e inconsciente - a determinadaordem.13 Quando essas ordens entram em choque, ocorre umconflito de lealdades, que pode se manifestar nos mais diver-sos domnios, sendo os mais comuns o da confidencialidadee o da autonomia dos pacientes.

1. ConfidencialidadeA regra da confidencialidade no setting penitencirio, mes-

mo em atividade puramente clnica, adquire matizes diferen-tes quando comparada ao exerccio da medicina fora dos limi-tes do sistema judicial. Essa alterao da norma geral ocorrepor diversos fatores, os mais relevantes, sendo: 1) o j mencio-nado agenciamento duplo do mdico, que faz com que dividasua lealdade entre o paciente e a administrao peniten-ciria; 2) o fato de que lida com crimes (passados e, eventu-almente, futuros); e, ainda, 3) a questo de eventual futuraavaliao de periculosidade a que o detento ser submetidopara progredir de regime, obter liberdade condicional ou, seinterno submetido medida de segurana, a declarao desua extino.

A questo do agenciamento duplo somente pode ser minora-da atravs de um prvio esclarecimento ao paciente, em obedin-cia aos princpios de honestidade e veracidade, de que o mdi-co tambm deve obrigaes administrao penitenciria.Dessa forma, pode e deve garantir ao enfermo/detento quemanter sigilo de todos os fatos que digam respeito a sua con-dio pessoal, desde que no haja qualquer prejuzo segu-rana penitenciria, pois s assim poder quebrar aconfidencialidade de fatos que tomar conhecimento sem queessa conduta se constitua em traio a seus deveres para como paciente. Possibilidades a ensejar a revelao de segredoincluem o planejamento de graves violaes da disciplinacarcerria (fugas), ou mesmo de crimes (assassinato de rivaisou delitos comandados do interior do crcere), os quais devemser comunicados aos superiores hierrquicos do mdico.

Por outro lado, em relao prtica de crime passado, deve-se observar a regra geral sobre sigilo que determina a comu-nicao autoridade de "crime de ao pblica, de que teveconhecimento no exerccio da medicina ou de outra profissosanitria, desde que (...) a comunicao no exponha o clien-te a procedimento criminal".14 Crimes de ao pblica so osdelitos mais graves, cuja persecutio criminis se d indepen-dentemente da vontade e interesse da vtima. Assim, essa uma das causas de dever legal de quebra de segredo previstasno artigo 102 do CEM,8 desde que no exponha seu pacientea processo criminal (entenda-se: no foi ele autor ou cmpli-ce do delito). De qualquer forma, tendo em vista a peculiari-

dade dos cdigos de conduta que vigem entre os detentos,quaisquer quebras de sigilo devem ser acompanhadas demedidas de proteo, tais como preservao do anonimato e,se necessrio, segregao da massa carcerria.

Uma derradeira questo relativa confidencialidade diz res-peito aos registros mdicos dos detentos, os quais podem serlivremente examinados durante o processo de avaliao depericulosidade. Assim, embora seja vedado ao psiquiatra querealiza a assistncia clnica participar concomitante ou poste-riormente dos procedimentos que visam estabelecer risco, osquais interferiro no status libertatis do interno, suas obser-vaes podero chegar ao conhecimento do perito. Dessa for-ma, o nico meio de diminuir esse inconveniente moral ,novamente, a clara assertiva ao paciente de que seu prontu-rio poder ser examinado no momento em que fizer jus aqualquer mudana de sua condio carcerria.15

2. AutonomiaO respeito ao princpio da autonomia relativamente a prisio-

neiros deve considerar uma peculiaridade muito especial, ode que se trata de uma populao desprovida de sua maisvaliosa manifestao, a liberdade fsica. Esse um problemacrucial da atualidade, pois o nmero de doentes mentais naspenitencirias crescente, tanto pelas precrias e estressantescondies carcerrias, quanto pela mudana do modelo deateno psiquitrica.16 Ocorre que a imensa maioria dessaspessoas completamente capaz e, portanto, apta a fazer es-colhas de natureza personalssima, tais como recusar ou re-ceber tratamento mdico. O grande dilema tico que surge,pois, diz respeito ao tratamento involuntrio.

Na abordagem desse tema, deve-se distinguir claramenteos doentes mentais que se encontram internados em hospi-tais psiquitricos forenses (ou em estabelecimentos que, asua falta, os substituam) em cumprimento de medida de se-gurana detentiva para tratamento psiquitrico, dos que seencontram nos presdios em cumprimento de pena. Aos pri-meiros, o tratamento involuntrio uma imposio judicial ea finalidade precpua da medida de segurana. No h possi-bilidade, pois, de que no venha a ser aplicado. claro que adiretriz teraputica uma prerrogativa do mdico, dentro doexerccio de sua autonomia profissional, no devendo se sub-meter a qualquer interferncia externa. Por outro lado, im-portante que, na medida do possvel, obtenha a aquiescnciae colaborao do paciente na execuo do plano de tratamen-to, como forma de valorizao e respeito do mesmo. Em rela-o, porm, aos criminosos comuns que vierem a apresentartranstorno mental, a situao diferente. Quando a patologiasuperveniente no o incapacitar para a tomada de deciso, asua escolha deve ser rigorosamente respeitada, como se foraum cidado em gozo de plena liberdade. Somente ser admi-tido o tratamento involuntrio em patologias que afetem odiscernimento ou nos casos em que houver "iminente perigode vida" ao paciente, conforme a regra do artigo 46 do CEM.8

Nessa hiptese, estando aquela pessoa sob a responsabilida-de da administrao penitenciria, a essa incumbe autorizara realizao do tratamento.

3. Outro problema crucialInfelizmente, os dilemas ticos no tratamento de prisionei-

ros no se esgotam nos temas da confidencialidade e da auto-nomia. H um outro grave problema a demandar muita aten-o dos mdicos que trabalham em instituies penitenci-rias: o do "tratamento" com finalidade outra que no terapu-



tica, sendo possvel que sejam solicitados a intervir em de-terminado prisioneiro como forma de controle disciplinar ou,ainda, de castigo. Situaes como essas, na verdade, noconfiguram um choque entre deveres divergentes do psiquia-tra, como nos casos anteriormente mencionados, uma vezque o valor disciplina estranho ordem mdica e no hjustificativa moral que enseje sua colaborao com essesprocedimentos. Assim, atos dessa natureza so profunda-mente condenveis do ponto de vista tico, sendo proscritos,direta ou indiretamente, por todas as entidades mdicas empases democrticos.

Nessa linha, o CEM brasileiro8 estabelece que "a Medicina uma profisso a servio da sade do ser humano (...)" (ar-tigo 1) e que "o alvo de toda a ateno do mdico a sadedo ser humano, em benefcio da qual dever agir com o m-ximo de zelo (...)" (artigo 2) e, ainda, que "o mdico deveguardar absoluto respeito pela vida humana, atuando sempreem benefcio do paciente. Jamais utilizar seus conhecimen-tos para gerar sofrimento fsico ou moral, para o extermniodo ser humano ou para permitir e acobertar tentativa contrasua dignidade e integridade" (artigo 6).

Da mesma forma, a Declarao do Hava II, em seu Princ-pio 7, proclama que "o psiquiatra nunca deve (...) violar adignidade ou os direitos humanos de qualquer indivduo ougrupo" e que "deve abster-se de utilizar os instrumentos desua profisso quando ficar clara a no ocorrncia de doenamental".17 Por outro lado, a Declarao de Madri reafirma, emseu Princpio 4, que "o tratamento deve sempre ser realizadono melhor interesse do paciente".18 Essa, tambm, a essnciado Juramento de Atenas, proferido pelos profissionais de sa-de que trabalham em prises, pelo qual se comprometem ano "autorizar ou aprovar qualquer forma de punio fsica" eque seus julgamentos clnicos sejam baseados nas necessi-dades dos pacientes e tenha "prioridade sobre qualquer as-sunto no mdico".19

Embora estranha realidade brasileira, uma outra face dos"tratamentos" psiquitricos com finalidades no teraputicaspode se manifestar em casos de detentos condenados penade morte. Geralmente, a legislao desses pases exige que opreso esteja em condies psquicas de entender a punioque lhe ser imposta. Assim, a psicose pode prevenir a exe-cuo. Nessas condies, o psiquiatra forense poder serchamado como perito para avaliar a capacidade do condena-do ou, no restando dvidas sobre sua enfermidade, a trat-loe torn-lo apto a ser executado. Sobre tal possibilidade, j sepronunciou formalmente a Associao Mundial de Psiquia-tria, declarando "uma violao da tica profissional" a partici-pao de psiquiatras em quaisquer atividades relacionadas aaplicao da pena capital.

A tica na pesquisa com prisioneiros1. Fundamentos histricosDesde os tempos de Ptolomeu, no antigo Egito, at a era

moderna, prisioneiros tm sido usados como sujeitos de pes-quisa.20 Essa uma prtica comum nas naes desenvolvi-das, detentoras de tecnologias capazes de gerar avanos doconhecimento cientfico, embora, algumas vezes, cientistasdesses pases buscassem captar recursos humanos em conti-nentes mais pobres. Assim, Pasteur, em 1884, escreveu aoImperador Dom Pedro II propondo testar sua vacina anti-rbicaem prisioneiros condenados morte. Sugeriu explicitamenteque se estabelecesse uma espcie de contrato de risco, poiscomo "o condenado morte s receia a morte", se sobrevives-

se teria sua vida poupada. O Imperador recusou a idia, mascontraprops que se testasse uma vacina contra a febre ama-rela, em que os benefcios sociais seriam muito maiores,21

resposta bem caracterstica da ideologia predominante po-ca, segundo a qual o bem comum justificaria a conduo deexperimentos em seres humanos sem o necessrio respeito sua autonomia.

Essa foi a tnica do pensamento at o final da 2a GrandeGuerra, perodo em que as pesquisas com prisioneiros foramexacerbadas. Por um lado, os horrores praticados por mdicosnazistas em campos de concentrao e por pesquisadores ja-poneses na clebre Unidade 731 da Manchria chinesa,22 e,por outro, alm das fronteiras do III Reich, o famoso experi-mento realizado no Estado de Illinois, nos Estados Unidos,em pleno esforo de guerra, quando centenas de detentosforam inoculados com malria visando descobrir mtodos efe-tivos de prevenir e tratar essa molstia que devastava as tropasamericanas que operavam no Pacfico.23

A indignao com o comportamento dos vencidos propiciouo surgimento do Cdigo de Nuremberg, o qual no foi, porm,o primeiro esforo para regulamentar a pesquisa com sereshumanos. Anteriormente, em 2 de maro de 1900, o senadoramericano Jacob Gallinger apresentou projeto de lei regula-mentando essa prtica. Era um documento muito avanado,que exigia base cientfica prvia para a realizao de qualquerpesquisa, a submisso do projeto a uma comisso independen-te, a excluso de grupos vulnerveis como sujeitos de pesquisae a necessidade de que fornecessem consentimento esclareci-do, o que levou a sua no aprovao.24 Na mesma poca, em1901, na Alemanha imperial, sob o impacto de pesquisasinvoluntrias conduzidas pelo ilustre professor de Venereologia,Albert Neisser, que injetou soro de pacientes sifilticos em pros-titutas no contaminadas, visando descobrir uma vacina contraa sfilis, o Ministrio da Sade daquele pas elaborou o primei-ro conjunto de normas reguladoras da pesquisa em seres hu-manos, nas quais preponderavam a necessidade de plena in-formao e de prvio consentimento do sujeito. Anos aps, em1931, o Ministrio do Interior da Alemanha estabeleceu rgidasnormas de controle de experimentos em seres humanos, sem-pre enfatizando a importncia do respeito manifestao devontade dos potenciais sujeitos e sem fazer qualquer ressalvaem relao a eventual condio de prisioneiros dos mesmos.22

Ironicamente, essas regras no foram revogadas pelo regimenazista e encontravam-se em pleno vigor durante toda a 2a

Guerra Mundial.No ps-guerra, sob a influncia de Nuremberg, buscou-se

estabelecer regras para a pesquisa com seres humanos emgeral e sua aplicabilidade a prisioneiros. Assim, a partir deprincpios gerais enunciados pela American Medical Associationbasicamente, a necessidade de consentimento do sujeito, deprvia experimentao em animais e de cuidados e proteomdica durante o desenrolar da pesquisa , uma comissodesignada pelo governador de Illinois considerou que os expe-rimentos mdicos em prisioneiros conduzidos naquele Estadoadequavam-se plenamente aos princpios ticos estabelecidos.Essa manifestao, como no poderia deixar de ser, reforoua tendncia utilizao de prisioneiros como sujeitos de pes-quisa, fato que veio a assumir propores alarmantes nos Es-tados Unidos: estima-se que, at o final dos anos 60, cercade 90% das pesquisas de Fase I com novas drogas eramconduzidas em prises.25

Na verdade, a partir de Nuremberg e at a dcada de 1970,constatou-se um grande vis na abordagem tica desse tema,



pois os pesquisadores limitavam-se a observar aspectos mera-mente formais da voluntariedade, ou seja, se o prisioneiroseria capaz, se havia sido informado e se no houvera qual-quer coero explcita para que tomasse sua deciso. Essesparmetros, no entanto, mostraram-se altamente insatisfatrioscomo ficou demonstrado nos clebres casos de irradiao tes-ticular em Oregon e Washington, pois omitiam um fator fun-damental: o de que um prisioneiro, mesmo que plenamentecapaz, algum privado de sua liberdade e submetido a ummeio ambiente nos quais os valores prprios ao homem co-mum so facilmente subvertidos. Dessa forma, um ser vul-nervel e merecedor de medidas especiais de proteo.26

Em funo da intensidade dos abusos, alguns autores utiliza-ram-se de expresses como "human guinea pig"25 e "cheaperthan chimpanzees"27 ao denunciar as condies nas quais osexperimentos com prisioneiros estavam sendo levados a cabo.No de se estranhar, pois, que a proibio total desse tipo depesquisa chegasse a ser defendido.28 Ficou evidente, ento, quenovas regras seriam necessrias, as quais foram enunciadas emdiversos documentos internacionais. A primeira foi a norma enun-ciada pela National Comission for the Protection of HumanSubjects of Biomedical and Behavioral Research, comisso criadapelo Congresso americano, segundo a qual o prisioneiro sujeitode pesquisa deve estar em um crcere caracterizado por condi-es de abertura tais que lhe possibilitem exercer suavoluntariedade em alto grau.29 Posteriormente, o Council forInternational Organizations of Medical Sciences prescreveu queum prisioneiro sofrendo de grave doena ou em risco de, nopoderia ser impedido de ter acesso a teraputicas experimentaispor essa especfica condio de vulnerabilidade. Buscava preve-nir, pois, que o excesso de proteo viesse, na prtica, a causarprejuzos a quem buscava proteger.30 Mais recentemente, asNaes Unidas, em seus Princpios para a proteo de todas aspessoas sob qualquer forma de priso, estabeleceu que "nenhumprisioneiro deve, mesmo com seu consentimento, ser sujeito dequalquer experimento mdico ou cientfico que possa ser preju-dicial a sua sade."31

2. Situao atual e recomendaesNas duas ltimas dcadas, a situao mudou substancial-

mente. O nmero de pesquisas com prisioneiros decresceumuito. As pesquisas de Fase I para o lanamento de novasdrogas utilizam-se preferencialmente de pessoas "livres" e denvel socioeconmico inferior. No entanto, o problema no foiainda solucionado em sua essncia. Faltam definies clarassobre quais os parmetros que devem regulament-lo. Sabe-se, desde j, que a mera invocao de variveis tradicionais,tais como a capacidade da pessoa e a ausncia de coaoexplcita so insuficientes. fundamental, no mnimo, quese previna tambm a "compra" da aquiescncia do sujeito depesquisa, o que, em um ambiente carcerrio, pode se con-cretizar atravs de pequenas e inimaginveis recompensas(melhor alimentao, transferncia de alojamento), ou mes-mo de vantagens explcitas e evidentes por si s (reduo depena, cuidados mdicos, pagamento).2

Deve-se considerar, tambm, que prisioneiros so pessoasvulnerveis para pesquisa pela limitao de sua voluntariedadee pode-se questionar at que ponto seriam efetivamente livrespara manifestar seu consentimento esclarecido. Alm disso,prisioneiros doentes mentais so duplamente vulnerveis, tantopelo seu "status" de prisioneiro, que afeta a voluntariedade,quanto pela condio de enfermidade mental, que pode com-prometer sua capacidade.32

Por outro lado, a prevalncia de determinadas patologias especialmente elevada na populao prisioneira, dentre asquais podem ser mencionadas as doenas infecciosas, espe-cialmente AIDS, e os quadros psiquitricos como abuso e de-pendncia qumica, depresso e suicdio.33-35 Dessa forma, aparticipao em pesquisas pode gerar benefcios diretos eimediatos (ao receber tratamento para uma determinada con-dio) ou indiretos (como categoria que tem um problemamelhor estabelecido). possvel, tambm, que se beneficiempor se perceberem contribuindo para o bem comum, o que osconfirmaria como pessoas ainda teis sociedade.36

Dessa forma, para que se atinja um equilbrio entre a ne-cessidade de realizao de pesquisa em ambientes prisionaise a proteo dos direitos dos detentos, os seguintes princpiosbsicos so propostos:1-2

1) Incentivos para induzir participao devemser evitados

Cuidados mdicos adequados e boa alimentao devemestar ao alcance de toda pessoa privada de liberdade e sub-metida diretamente ao poder do Estado e no devem serutilizados para induzir participao em pesquisa. O mes-mo em relao reduo da pena e liberao de visitas. Opagamento, se houver, deve ser limitado ao que se costu-ma pagar aos demais prisioneiros pelas suas atividadeslaborais na priso.

2) Deve-se distinguir pesquisa teraputica depesquisa no-teraputica.

Essa distino necessria para que, em relao a pesqui-sas teraputicas, no se prive nenhum prisioneiro de even-tual benefcio que poderia decorrer de seu recrutamento comosujeito de pesquisa. Em relao a pesquisas no-teraputi-cas, o mais prudente seria o banimento completo dessa prti-ca com prisioneiros at que uma regulamentao cuidadosaa permitisse em condies excepcionais. Nesse caso, almdas cautelas com a induo indevida, deveriam ser observa-das variveis como a liberalidade do regime carcerrio, a pos-sibilidade de benefcio futuro a vulnerveis smiles e a legisla-o de cada pas sobre capacidade.

3) Funo pr-ativa dos Comits de tica emPesquisa (CEPs)

No Brasil, desde a edio da Resoluo CNS N 196/96,37

o controle da eticidade dos projetos de pesquisa e de suaexecuo realizado de forma muito rigorosa. A composiodos CEPs compreende pessoas de diversos segmentos sociais,havendo total independncia em suas deliberaes. Dessaforma, deve ser estimulado que as instituies penitenciriastenham seu prprio CEP, o qual deve funcionar em local es-tranho ao sistema. Sugere-se, tambm, que faa parte domesmo, uma pessoa que j tenha sido prisioneiro.

Tendo em vista a vulnerabilidade dos detentos, eis queprivados de parte de sua autonomia e voluntariedade, bemcomo o fato de que se encontram em ambiente propcio aabusos, o CEP dever avaliar cuidadosamente a validadecientfica do projeto submetido, a qualificao dos pesqui-sadores, a estimativa dos riscos, a relao risco/benefcio,as regras de captao dos sujeitos, a garantia de confi-dencialidade, as salvaguardas para a manuteno dos da-dos em sigilo e eventual conflito de interesse entre os pes-quisadores. Alm disso, dever ter uma postura pr-ati-va ao fiscalizar a execuo do projeto, no se limitando aoexame burocrtico de relatrios semestrais sobre o anda-mento da pesquisa, mas realizando inspees locais semprvia comunicao.



Conc lusoO conhecimento e a observncia dos princpios ticos que

regem a prtica forense so essenciais ao mdico que realizapercias em pessoas envolvidas em processos criminais oucveis ou que recebe para tratamento indivduos privados desua liberdade, pois somente assim poder estar seguro de res-peitar seus direitos bsicos de cidado. Por outro lado, a rea-lizao de pesquisas biomdicas em prises uma necessida-de de sade pblica, pois s atravs do conhecimento dessarealidade que nela se poder intervir de forma eficaz e be-nfica ao grupo dos prisioneiros. Entretanto, o progresso dacincia deve se dar com a estrita observncia de princpiosticos universais, de forma a que no se imponha a umaclasse de sujeitos to vulnerveis um nus ainda maior que odo cumprimento de sua pena.

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