rumah sakit umum pusat fatmawati

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI Jl. RS Fatmawati Cilandak Jakarta 12430 Phone: +62 21 7660552 Fax: +62 21 7690123 www.fatmawatihospital.comISO 9001 : 2008 Certified Company

Cert No : 30108

MAINTENANCE AUDIT PROGRAMQUALITY AND HEALTH & SAFETY

MANAGEMENT SYSTEM

ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007

TAHUN 2014


Cert No : 30108

MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007

NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007

1General Requirements (Persyaratan Umum )

4.1 4.1

2Documentation requirements general(Persyaratan dokumentasi umum)

4.2.1 4.4.4

3Quality Manual(Pedoman Mutu)

4.2.2

4Control Of Documents(Pengendalian dokumen)

4.2.3 4.4.5

5Control of record(Pengendalian catatan)

4.2.4 4.5.4

6Management Commitment(Komitmen Manajemen)

5.1 4.2 / 4.4.1

7Customer focus(Fokus terhadap pelanggan)

5.2 4.3.1 / 4.3.2

8Quality policy(Kebijakan Mutu)

5.3 4.2

9Quality objectives(Sasaran mutu)

5.4.1 4.3.3

10Quality management system planning(Perencanaan sistem manajemen mutu)

5.4.2


Cert No : 30108

MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007

NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007

11Responsibility and authority(Tanggung jawab dan wewenang)

5.5.1

4.4.1

12Management representative(Wakil manajemen)

5.5.2

13Internal communication 5.5.3 4.4.3(Komunikasi internal)

14Management review general 5.6.1 4.6(Tinjauan manajemen umum)

15Management review : input 5.6.2(Masukan tinjauan)

16Management review : output 5.6.3(Keluaran tinjauan)

17Provision of resources 6.1 4.4.1(Penyediaan sumber daya)

18Human resources general 6.2.1 4.4.2(Sumber daya manusia umum)

19Competence, awareness and training 6.2.2(Kompetensi, pelatihan dan kesadaran)

20Infrastructure 6.3 4.4.1(Prasarana)


Cert No : 30108

MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007NO KLAUSUL PERSYARATAN NOMOR PROSEDUR

ISO 9001:2008 OHSAS 18001:200721Work environment 6.4 4.4.6

(Lingkungan kerja) 22Planning and product realization 7.1

(Perencanaan realisasi produk) 23Determination of requirement related to the product 7.2.1 4.3.1 / 4.3.2.

(Penentuan persyaratan yang berhubungan dengan produk)

24Review of requirements related to the product 7.2.2 4.3.1 / 4.4.6(Tinjauan persyaratan yang berkaitan dengan produk)

25Customer communication 7.2.3 4.4.3(Komunikasi dengan Pelanggan)

26Design and development 7.3 N/A(Perancangan dan pengembangan)

27Purchasing process 7.4.1 4.4.6(Proses Pembelian)

28Purchasing information 7.4.2(Informasi Pembelian)

29Verification of purchased product 7.4.3(Verifikasi terhadap produk yang dibeli)

30Production and service provision control 7.5.1(Pengendalian produksi dan penyediaan jasa)

31Validation of production and service provision processes 7.5.2(Validasi proses untuk produksi dan penyediaan jasa)

32Identification and traceability 7.5.3(Identifikasi dan mampu telusur)

33Customer property 7.5.4(Kepemilikan Pelanggan)

34Preservation of product 7.5.5(Pemeliharaan Produk)


Cert No : 30108

MATRIKS PROSEDUR VS PERSYARATAN ISO 9001:2008 DAN OHSAS 18001:2007NO KLAUSUL PERSYARATAN

NOMOR PROSEDUR ISO 9001:2008 OHSAS 18001:2007

35Control of monitoring and measuring equipment 7.6 4.5.1(Pengendalian sarana pemantauan dan pengukuran)

36Measurement, analysis and improvement : General 8.1(Pengukuran, analisa dan perbaikan umum)

37Monitoring and measurement: Customer satisfaction 8.2.1(Pemantauan dan Pengukuran Kepuasan Pelanggan)

38Internal audit 8.2.2 4.5.5(Audit internal)

39Monitoring and measurement of processes 8.2.3 4.5.1 / 4.5.2(Pemantauan dan Pengukuran Proses)

40Monitoring and measurement of product 8.2.4.(Pemantauan dan Pengukuran Produk)

41Control of nonconforming product 8.3 4.4.7 / 4.5.3(Pengendalian Produk yang Tidak Sesuai)

42Analysis data 8.4 4.5.1(Analisa data)

43Continual improvement 8.5.1 4.2 / 4.3.3 / 4.6(Peningkatan berkesinambungan)

44Corrective action 8.5.2 4.5.3.2(Tindakan Perbaikan)

45Preventive action 8.5.3(Tindakan Pencegahan) Incident investigation, nonconformity, corrective action and preventive action

Klausul ISO tidak ada

4.5.3

( Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan Pencegahan)

Manual SM-MK3 ps 7.8


Cert No : 30108

NO URAIAN1.2.3.4.

5.

6.

7.8.9.

10.11.

Tindak lanjut dari hasil rapat tinjauan manajemen yang lalu.Hasil audit ( internal dan eksternal ).Usulan untuk perbaikan dan peningkatan (corrective and improvement).Perubahan yang dapat mempengaruhi SM-MK3 (termasuk kebijakan dan sasarannya).Status investigasi insiden dan status tindakan perbaikan dan pencegahan.Status pemenuhan peraturan-perundangan dan persyaratan lainnya yang relevan.Hasil komunikasi eksternal yang relevan termasuk komplain.Hasil partisipasi dan konsultasi.Kebijakan dan Sasaran MK3 (OTP)Kinerja (MK3) hasil pemantauan dan pengukuranRekomendasi untuk peningkatan kinerja (Top Manajemen)

AGENDA RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN


Cert No : 30108

NO TANGGAL AUDIT NAMA SATKER AUDITEE ∑ TEMUAN

STATUS TEMUAN ∑FTPPMAJOR MINOR OBS OK

1.

13-1-2014

Instalasi Gawat Darurat 14 --- 12 2 122. Komite K3 22 7 13 2 203. IPSRS 9 2 3 3 1 54. Unit Transfusi Darah RS 12 1 9 2 105. Instalasi Radiologi dan Kedokteran Nuklir 13 1 4 3 5 56. Instalasi Pelayanan dan Pemeriksaan Khusus 9 --- 8 1 8

7. Plant Tour (Review K3) 14 4 9 1 138. Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan 10 1 5 3 1 6

9.

15-1-2014

IRNA B 9 --- 8 --- 1 810. QMR 24 2 16 3 3 1811. Instalasi Pemasaran dan Humas 10 --- 10 --- 1012. Instalasi Rehabilitasi Medik 13 --- 8 5 813. Bidang Fasilitas Medik dan Keperawatan 14 --- 6 6 2 614. Instalasi Sistem Informasi dan Pusat Data 6 --- 5 --- 1 515. Instalasi Griya Husada 9 --- 7 1 1 716. Bidang Pelayanan Keperawatan 5 --- 1 3 1 117. Unit Layanan Pengadaan

Tim Penerima Barang Medik

Tim Penerima Barang Non Medik

11 --- 11 --- 11

18. Instalasi Patologi 5 --- 2 2 1 219. Bagian Umum (incl. Sekretariat Direktur) 8 --- 1 6 1 120. Instalasi Forensik dan Perawatan Jenazah 7 1 2 --- 4 3

T O T A L 224 19 140 43 22 1598,48% 62,5% 19,2% 9,82%

RANGKUMAN AUDIT INTERNAL 13 –15 JANUARI 2014


Cert No : 30108

No Satker No Satker No Satker1 KomDik 16 IRNA B 31 PMD2 KomKep 17 IRNA C 32 Akuntansi3 KEH 18 Anggrek 33 IPP4 KMMR 19 IRI 34 ISIPD5 Komite K3 20 IBS 35 Bag. Umum6 KPPI 21 Farmasi 36 SDM7 KFT 22 Patologi 37 Diklit8 SPI 23 Radiologi 38 IPSRS9 BidYanDik 24 IRM 39 ISSB

10 BidYanKep 25 UTDRS 40 Gizi11 BidFasDik 26 IP2K 41 ISP12 IGD 27 IRMIK 42 ULP13 IRJ 28 IPH 43 Tim PBM14 IGH 29 IFPJ 44 Tim PBNM15 IRNA A 30 PA 45 SMF

SATKER YANG DIAUDIT


Cert No : 30108

TEMUAN MAJOR (1)

No Description of Findings Pasal ISO 9001:2008

Pasal OHSAS

8001:2007Satker

1 Identifikasi bahaya resiko belum di update untuk tahun 2014 - 4.3.1 UTDRS

2Aktivitas pemantauan di Ruang Gas Medis oleh Komite K3, belum memasukkan bahaya ledakkan gas medis. Menurut keterangan dr. Djati bahwa aktivitas pemantauan yang -

4.3.1KomK3

3Sampling dilakukan kepada salah satu anggota di dalam komite K3, bahwa masih ada yang tidak memahami konsep pengisian HIRA. 6.2.1 4.3.1 KomK3

4Ditemukan sertifikat Ahli K3 Umum atas nama Bp. Syahrul Chairuman belum diperpanjang dan telah kadaluarsa sejak tahun 2009 6.2.2

4.4.1, 4.4.2KomK3

5

Ditemukan bahwa Komite K3 tidak melakukan pelaporan triwulan ke Disnaker, sesuai dengan peraturan perundangan sejak tahun 2010. Namun demikian laporan triwulan sebagai bentuk komitmen dan pemantauan internal sudah dibuat

8.2.3 4.3.2, 4.5.2KomK3

6

Sampling dilakukan dengan menelpon ke salah satu nomer telpon dari Daftar Nomer Telpon Penting. Telpon ditujukan ke ext. 1483, security. Namun tidak ada yang menjawab hingga sambungan terputus dengan sendirinya. Hal ini perlu ditinjau mengenai kesiagaan dalam menjawab telpon, dikarenakan mungkin telpon masuk ke security juga terkait keadaan darurat

-4.4.7

KomK3


Cert No : 30108

TEMUAN MAJOR (2)


PasalOHSAS

18001:2007Satker

7

Berdasarkan kronologis laporan investigasi insiden, dikatakan bahwa “perawat yang mendapatkan laporan adanya keadaan darurat dari Co-Ass, mencoba menghubungi security dan pihak security tidak mengangkat, hingga Co-Ass yang melihat api pertama kali harus menghampiri pos security”. Hal ini terkait dengan sampling yang dilakukan oleh auditor, sesuai dengan temuan no. 4b

- 4.4.7

KomK3

8

Hasil investigasi menyebutkan salah satu potensi penyebab insiden terjadi adalah “Alih fungsi ruangan 1 kamar, disekat agar menjadi 2 kamar, mengabaikan sarana proteksi kebakaran”. Terhadap hal ini, tidak ditemukan hasil Management of Change sesuai dengan standar OHSAS 18001:2007

-4.4.6

KomK3

9

Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Boiler, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada boiler tank. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat.

7.5.1

4.4.6

KomK3

10Ditemukan salinan sertifikat operator boiler atas nama Bp. Bawanih dan Bp. Amat Wijaya, namun sudah kadaluarsa. 6.2.2 4.3.2, 4.5.2 KomK3

11

Di dalam Instruksi Kerja Pengoperasian Genset, tidak ditemukan mekanisme bagaimana jika terjadi penyimpangan parameter proses, misalnya overpressure pada genset. Hal ini akan terkait dengan Initial Response dalam Penanganan Keadaan Gawat Darurat.

7.5.1

4.4.6

KomK3

12Ditemukan gas tank dalam keadaan beku dengan kondisi pipa diselimuti es, namun tidak ditemukan tindak lanjut terhadap hal ini ke Vendor Pemeliharaan Gas Tank.

8.5.2, 8.5.3 4.4.6KomK3


Cert No : 30108

TEMUAN MAJOR (3)


Pasal OHSAS

18001:2007Satker

13Tidak ditemukan OTP K3-041/IPS-02 yang muncul dari HIRADC terbaru (03 Januari 2014) 4.2.4 4.3.3 IPSRS

14Tidak ditemukan bukti terkait sertifikasi juru las (PERMENAKER 2/ 1982 “KWALIFIKASI JURU LAS DI TEMPAT KERJA”) 6.2.2 4.4.2 IPSRS

15 Belum diupdatenya HIRADC untuk tahun 2014 - 4.3.1 Inst. Rad

16 Belum diupdatenya HIRADC untuk tahun 2014 - 4.3.1BFMK

17

Dilakukan kembali review untuk severity pada HIRADC yang diberlakukan , sesuai dengan ketentuan RSUP bahwa perlu dilakukan update per 2 tahun sekali. Karena masih ada HIRADC update 22 July 2011.

-4.3.1

QMR

18 Belum diupdate terkait HIRADC tahun 2014 - 4.3.1IFPJ


Cert No : 30108


Pasal OHSAS 18001:2007

Kebijakan mutu belum dipahami. 5.3

Dalam Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko (HIRADC) ada risiko dengan nomor OTP, tetapi tidak ada dokumen OTP tersebut

8.5.2

Sasaran mutu belum diukur dan tidak ada laporan pemantauannya. 8.2.3

Sasaran mutu tidak tercapai, tetapi tidak ditemukan FTPP untuk corrective action

8.5.2

Tidak ditemukan standar kriteria kompetensi dan penilaian kompetensi. 6.2.1

HIRADC belum mempertimbangkan hasil dari laporan insiden 8.5.2 4.3.1, 4.5.3.1

Ada laporan investigasi insiden, namun dari hasil laporan investigasi insiden ini tidak terjadi perubahan pada HIRADC. Seharusnya HIRADC wajib di review, dan nilai Severity atau Probability nya bisa berubah menjadi lebih tinggi.

4.5.3.1, 4.3.1

Dokumen tidak ada tanda tangan pada tempat yang disediakan (pengusul, Docon, MR, Dirut dll) 8.5.2

TEMUAN MINOR POTENSI MAJOR(karena bisa terjadi di semua satuan kerja)


Cert No : 30108


Pasal OHSAS 18001:2007

Belum dibuatkan jadwal kalibrasi dan sertifikasi alat untuk tahun 2014 7.6

Sertifikat kalibrasi belum dapat ditunjukkan, tetapi didalam daftar dikatakan sudah dilakukan kalibrasi.Tidak ditemukan bukti pelaksanaan kalibrasi (stiker)

7.6

Ditemukan pada hasil pembacaan EEG yang dtuliskan belum ditanda tangani oleh dokter yang mengerjakan. Tidak ditemukan instruksi dokter tentang program kemoterapi, misal berapa kali, dalam jangka waktu berapa lama Tidak ditemukan lembar persetujuan tindakan medis

7.5.3

Didalam rekam medis tidak dapat ditemukan rencana terapi yang akan diberikan kepada pasien dan obat apa saja yang akan diberikan.

7.5.1

Adanya peraturan perundangan yang belum dimasukkan ke dalam Daftar Peraturan Perundangan dan Persyaratan Lain

4.2.3

Tidak ada bukti pengajuan perubahan (FPD) pada dokumen yang ternyata sudah berubah sehingga tidak tercantum pada DIDI milik MR.Ditemukan ketidaksesuaian pada dokumen nomor revisi 01, namun pada DIDI tertulis revisi 00.Dokumen ekternal belum terdaftar dalam DIDE milik MRTidak adanya rekam historikal perubahan SPO (pada FPD)

4.2.3

Ditemukan ketidaksesuaian yaitu pada No dok HK.03.05/II.1/1447/2012 (005/MR) untuk mengajukan SPO baru perlu ada FPD dan draft konsep yang terdokumentasi. Namun dari semua SPO yang ada belum ada dokumentasi bukti konsep dan FPD yang terdokumentasi di MR.

4.2.4

TEMUAN MINOR POTENSI MAJOR(karena bisa terjadi di semua satuan kerja)


Cert No : 30108

REFRESH SM-MK3


Cert No : 30108

SISTEM MANAJEMEN MUTU,KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA

( SM-MK3 )


Cert No : 30108

SISTEM MANAJEMEN MUTUTHE INTERNATIONAL ORGANIZATION FOR STANDARDIZATION

ISO 9001 : 2008

&

SISTEM MANAJEMEN KESEHATAN DAN KESELAMATAN KERJA (K3)

OCCUPATIONAL HEALTH AND SAFETY ASSESSMENT SERIES (OHSAS)18001 : 2007


Cert No : 30108

1. Fokus kepada pelanggan supaya semua pelanggan puas

2. Kerja benar dan konsisten3. Improvement terus menerus

SPIRIT ISO


Cert No : 30108

Comitment Berkomitmen mengutamakan kepuasan pelanggan, keselamatan

pasien, serta mencegah kecelakaan dan penyakit kerja.Awareness Peduli dan tanggap terhadap pelanggan, pegawai dan masyarakat.Responsibility Penuh tanggung jawab, berdedikasi tinggi dan profesional dengan

senantiasa berusaha mematuhi peraturan perundangan & persyaratan terkait lainnya.Education Senantiasa meningkatkan pengetahuan dan keterampilan guna

terciptanya peningkatan yang berkesinambungan

(Kebijakan SM-MK3)

C A R E


Cert No : 30108

KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATINOMOR : HK.03.05/II.1/203/2013

TENTANG

PEMBERLAKUAN PEDOMAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN KESEHATAN, KESELAMATAN KERJA (SM-MK3) REVISI 2

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT FATMAWATI

7 Februari 2013


Cert No : 30108

a. Menerapkan SM-MK3 berdasarkan peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku.

b. Peraturan dan persyaratan SM-MK3 harus dipenuhi dan dikomunikasikan kepada seluruh pegawai dan pihak-pihak terkait sehingga SM-MK3 dapat diimplementasikan secara efektif serta senantiasa ditingkatkan.

c. Menetapkan kebijakan, sasaran dan program MK3, melaksanakan peningkatan MK3 secara berkesinambungan dan melaksanakan evaluasi ( peninjauan kembali ).

d. Memastikan bahwa sasaran dan program MK3 diterapkan, dipelihara dan dimonitor/ dipantau secara berkesinambungan guna perbaikan dan efektivitas dalam semua kegiatan operasional RSUP Fatmawati.

e. Menetapkan, menerapkan dan memelihara prosedur untuk mengidentifikasi dan menilai bahaya, risiko K3 dari aktivitas/ kegiatan, produk dan jasa serta fasilitas.

Kebijakan manajemenyang menunjang SM-MK3(1)


Cert No : 30108

f. Memastikan bahwa bahaya dan aspek yang berkaitan dengan dampak dan risiko penting dipertimbangkan dalam menetapkan tujuan, sasaran K3 dan memelihara informasi ini agar relevan dengan perubahan yang diperlukan.

g. Seluruh Kepala Satuan Kerja bertanggung jawab terhadap pelaksanaan SM-MK3 di satuan kerja masing-masing.

h. Seluruh pegawai bertanggung jawab melakukan tugas sesuai dengan kebijakan SM-MK3 yang telah ditetapkan.

i. Memastikan bahwa persyaratan pelanggan ditetapkan dan dipenuhi dengan tujuan tercapainya kepuasan pelanggan serta dipenuhinya pengendalian dampak, pencegahan kecelakaan dan penyakit akibat kerja, untuk kepentingan keselamatan pasien, pengunjung dan pegawai.

j. Semua dokumen baik internal maupun eksternal yang digunakan didalam penerapan SM-MK3 harus dikendalikan dengan baik.



Cert No : 30108

k. Melaksanakan rapat tinjauan manajemen untuk memastikan kesesuaian, kecukupan dan efektivitas yang berkesinambungan dalam memenuhi persyaratan ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007, serta evaluasi perlu atau tidaknya perubahan SM-MK3 dan peluang perbaikan atas sistem tersebut.

l. Melaksanakan audit SM-MK3 internal untuk memastikan bahwa SM-MK3 dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan yang berlaku.

m. Memastikan ketersediaan sumber daya yang diperlukan termasuk penugasan pegawai yang terlatih dalam pengaturan kinerja pekerjaan dan kegiatan verifikasi, termasuk kegiatan audit internal MK3.

n. Semua catatan terkait bukti pelaksanaan SM-MK3 harus dikendalikan dengan baik.

o. Setiap ketidaksesuaian atau potensi ketidaksesuaian terhadap SM-MK3 harus diidentifikasi dan dianalisa untuk menemukan akar penyebab sehingga dapat dilakukan tindakan perbaikan atau pencegahan secara efektif.



Cert No : 30108

S M A R T ( SASARAN MUTU )

Spesifictertentu, tidak menimbulkan beragam pengertian bagi yang membacanyaMeasurableterukur, agar dapat dilakukan pemantauan Achievableterjangkau dengan tantangan ( tidak dengan mudah )RelevanTerhubung/ terkoneksi dengan proses yang ditangani (dalam kendali)Time Frameperiode tertentu


Cert No : 30108

DOKUMEN SM-MK3(harus dipersiapkan seluruh satker)

FPD (untuk setiap pembuatan/revisi dokumen)DIFDIDIDIDEDICHIRADCOTPLaporan Pemantauan Sasaran MutuFTPPKebijakan, Pedoman, Panduan, SPO, Program, Kerangka AcuanDan lain-lain


Cert No : 30108

SETIAP SATUAN KERJA HARUS MEMILIKI DOKUMEN “BACK-UP”:

Terkait kompetensi pegawai : Standar kompetensi pegawai di satker Penilaian kompetensi pegawai Sertifikat kompetensi pegawai yang update

bila kadaluarsa harus segera ditindaklanjuti

Terkait kalibrasi dan pemeliharaan alat medik : Harus mengupdate daftar alat yang dikalibrasi, Punya bukti alat sudah dikalibrasi yaitu: dokumen kalibrasi ,

sticker kalibrasi ditempel di alat tersebut Punya bukti pemantauan pemeliharaan alat

Dan lain-lain (sesuai karakteristik satuan kerja)


Cert No : 30108

DOKUMEN KONTROL(1)

1. Dokumen acuan kerja harus relevan dan versi terkini (mutakhir / up-date)

2. Tidak bertentangan antar satu dokumen dengan dokumen lainnya

3. Tidak boleh hilang Menghindari beredarnya dokumen ‘tidak

terkendali’ setelah dokumen ditemukan kembali, dan menjadi acuan yang salah

4. Tidak boleh rusak5. Tidak boleh diubah/ dikoreksi/ dicoret-coret

sendiri


Cert No : 30108

DOKUMEN KONTROL(2)

5. Tidak boleh menggandakan/ fotokopi sendiri Menghindari beredarnya dokumen ‘tidak

terkendali’ Bila membutuhkan, koordinasi dengan MR

► untuk kalangan internal RSF tercatat dalam daftar distribusi MR

► untuk kalangan luar RSF ( misal tamu studi banding, kontraktor, dll) diberi cap “Uncontrolled Document”


Cert No : 30108

DOKUMEN KONTROL(3)

6. Dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku wajib dikembalikan kepada MR Set MR cocokkan pengembalian dgn

Daftar Distribusi Dokumen (termasuk jumlahnya)

Master dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku diberi cap OBSOLETE dan disimpan MR

Dokumen yang sudah direvisi/ tidak berlaku dan dikembalikan dari satuan kerja untuk dimusnahkan sesuai JRA


Cert No : 30108

DOKUMEN KONTROL(4)

9. Satuan kerja dalam mendistribusikan SPO yang dibuat sebaiknya tepat sasaran Unit Terkait : ................

( jangan sembarang ‘Seluruh Satker’) Satker yang menerima SPO tetapi tidak

menjadi acuan kerja, agar mengembalikan ke MR ► info kan ke satker pembuat SPO untuk mereview ‘Unit Terkait’ saat merevisi SPO tsb► SPO bukan acuan kerja tidak perlu

dimasukkan ke DIDI


Cert No : 30108

HIRADC

Audit internal / eksternal (JCI, KARS, ISO) Tinjauan Manajemen Masalah yg sudah atau potensial terjadi Perubahan berdampak SM-MK3 Program Improvement Komplain Pelanggan Hasil komunikasi/partisipasi/konsultasi Ketidaksesuaian/Layanan tidak sesuai Insiden / Kecelakaan kerja Hasil tracer / ronde DAN LAIN-LAIN (yang memerlukan pemantauan

berkala)

SPM

KPI

OTP

dll

OTP

Laporan Pemantauan Sasaran Mutu(bulanan/triwulan/semester)

Bila target tidak tercapai,

buat tindakan perbaikan atau

pencegahan (FTPP)

IKI / SKP : Petuga

s pembuat laporan

Petugas pemantau laporan

Petugas pemantau FTPP


Cert No : 30108

HIRADC:

Di up-date 2 tahun sekali atau bila perlu, seperti : Terjadi insiden Adanya perubahan lingkungan

(pembangunan / renovasi gedung) Perubahan struktur organisasi Dan lain-lain


Cert No : 30108

FTPP sumber: Temuan audit internal / eksternal Tinjauan Manajemen Masalah yg sudah atau potensial terjadi Perubahan berdampak SM-MK3 Program Improvement Komplain Pelanggan Hasil komunikasi/partisipasi/konsultasi Ketidaksesuaian/Layanan tidak sesuai Insiden / Kecelakaan kerja OTP tidak tercapai

lampirkan dokumen pendukungnya (sebagai dasar penetapan “open/closed”)


Cert No : 30108

(selama ini belum pernah dilakukan), meliputi : Pembangunan gedung / renovasi gedung Produk / layanan baru Bahan baku /bahan penunjang / bahan pembantu dan jasa Sistem dan layanan (alur ) Fasilitas layanan (peralatan, lingkungan ) Program kebersihan dan sanitasi Sistem penyimpanan dan distribusi Tingkat kualifikasi personil dan atau alokasi tanggungjawab & otoritas Persyaratan undang-undang dan peraturan Pengetahuan mengenai keamanan produk dan upaya pengendalian Persyaratan pelanggan Permintaan keterangan yang relevan dari pihak eksternal yang

berkepentingan Komplain mengenai layanan Kondisi lain yang berdampak pada mutu dan K3

MANAJEMEN PERUBAHAN


Cert No : 30108

PEMBUATAN / REVISI DOKUMEN

Gunakan FPD (formulir pembuatan/perubahan dokumen) sebutkan konten dokumen yang berubah (rekam historikal / riwayat perubahan )

Materi yg direvisi harus di bold / italic agar jelas terlihat apa yang direvisi.

( JCI : MCI 18A )


Cert No : 30108

ISTILAH(1)

SM-MK3Sistem Manajemen Mutu, Kesehatan dan Keselamatan KerjaKebijakan MK3Merupakan penjabaran dari visi dan misi RSUP Fatmawati

yang berkorelasi dengan mutu pelayanan dan K3Management Representative ( MR ) : Adalah perwakilan Direksi RSUP Fatmawati yang ditugaskan

mengkoordinasikan Tim Integrasi ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 untuk mengelola SM-MK3 secara efektif

Document Controller (DC) :Adalah anggota Tim Integrasi yang bertugas mengendalikan

dokumen SM-MK3, sejak mengidentifikasi sampai dengan mendistribusikan dan memelihara dokumen


Cert No : 30108

ISTILAH(2)Ketidak sesuaian (Non Conformity) : Adalah bentuk penyimpangan atau tidak terpenuhinya suatu persyaratan seperti standar kerja terkait prosedur, peraturan perundangan dan persyaratan lain terkait SM-MK3Tindakan Perbaikan/ Korektif : Adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab ketidaksesuaian

dan situasi yang tidak diinginkan, guna mencegah terulangnya kembali ketidaksesuaian yang terjadi di setiap satuan kerja.

( Mencegah supaya masalah / ketidaksesuaian tidak terulang )Tindakan Pencegahan/ Preventif : Adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab potensi

ketidaksesuaian dan potensi situasi yang tidak diinginkan. ( Mencegah supaya masalah / ketidaksesuaian tidak terjadi )


Cert No : 30108

ISTILAH(3)Dokumen SM-MK3 : Adalah seluruh dokumen pendukung SM-MK3, yang mendukung kegiatan SM-MK3 di RSUP Fatmawati.Dapat berupa :• Kebijakan, Pedoman/ Manual, Panduan, Program• SPO• Formulir (DIF = Daftar Induk Formulir)• Catatan (DIC = Daftar Induk Catatan)• DIDI = Daftar Induk Dokumen Internal• DIDE = Daftar Induk Dokumen Eksternal• HIRADC (Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko K3) +

Rangkuman• OTP ( Objektif-Target-Program) + Laporan Pemantauan Mutu• FTPP ( Formulir Tindakan Perbaikan dan Pencegahan )• dan lain-lain


Cert No : 30108

ISTILAH(4)

Formulir :Adalah alat bantu untuk mencatat proses pelaksanaan SM-MK3

Catatan Mutu : Adalah bukti pelaksanaan SM-MK3 yang efektif, dan merupakan bukti obyektif yang memperlihatkan kinerja sistem dan hasilnya

Dokumen internal :adalah dokumen yang dibuat oleh RSUP Fatmawati

Dokumen Eksternal : adalah dokumen yang dibuat oleh institusi diluar RSUP Fatmawati.Dapat berupa Undang-Undang, Peraturan, Keputusan dan Surat Edaran,

yang mendukung kinerja proses serta merupakan persyaratan SM-MK3 yang harus dipenuhi


Cert No : 30108

ISTILAH(5)

Audit SM-MK3 Internal :Adalah pemeriksaan yang dilakukan secara sistematis dan independen untuk menemukan bukti yang cukup bahwa SM-MK3 dilaksanakan dengan efektif dan memenuhi peraturan perundangan dan persyaratan yang berlaku

HIRADC ( Hazard Identification, Risk Assessment and Determining Controls ) = Identifikasi Bahaya dan Penilaian Risiko K3

Adalah suatu proses / tata cara untuk menguraikan identifikasi semua bahaya K3 dan penilaian tingkat risiko masing-masing bahaya diseluruh kegiatan Pelayanan, Penunjang dan Administrasi di RSUP Fatmawati

Tindakan Awal ( Correction ) immediate actiontindakan untuk memperbaiki keadaan ketidaksesuaian ( menghilangkan

akibat )


Cert No : 30108

ISTILAH(6)

Obyektif / Sasaran :• Adalah sasaran MK3 yang ditetapkan oleh Direktur Utama RSUP

Fatmawati sebagai tolok ukur keberhasilan dan pencapaian hasil kerja.• Adalah hasil yang akan dicapai secara nyata oleh satuan kerja dalam

rumusan yang lebih spesifik dan terukur dengan waktu yang lebih pendek dari tujuan.

Target :Adalah sasaran ( batas ketentuan ) yang telah ditetapkan untuk dicapai.

Program :Adalah kumpulan kegiatan yang sistematis dan terpadu untuk mendapatkan hasil yang dilaksanakan untuk mencapai sasaran dan tujuan serta memperoleh alokasi anggaran


Cert No : 30108

ISTILAH(7)

B3 ( bahan berbahaya dan beracun )

MSDS (Material Safety Data Sheet)

KPI ( Key Performance Indicator ) SPM, sasaran mutu


Cert No : 30108

Melihat implementasi terhadap standar ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 yang sudah diterapkan,

Melihat kesempatan perbaikan yang dapat dilakukan sebagai langkah tindakan perbaikan yang berkesinambungan sesuai dengan persyaratan standar,

Melihat kecukupan implementasi ISO 9001:2008 dan OHSAS 18001:2007 sebagai persyaratan standar dalam perolehan sertifikat.

TUJUAN AUDIT


Cert No : 30108

Status Major :Bila teridentifikasi terdapat kekurangan terhadap persyaratan ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007 tulis pasal yang dilanggar.

Status Minor :Bila teridentifikasi / ditemukan ketidakkonsistenan (ketidaksesuaian=Non-Conformity) dalam penerapan persyaratan ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007.

Status Observasi Positif :Bila tidak melanggar aturan dari persyaratan standar ISO 9001:2008 & OHSAS 18001:2007, tetapi dapat digunakan untuk continual improvement dalam mengembangkan sistemnya.


Cert No : 30108

NC Major : Internal audit (8.2.2)

Jadual Pelaksanaan Audit report Tindak lanjut FTPP (open / close) Management review (5.6) Tindak lanjut dari hasil rapat tinjauan manajemen yang lalu. Hasil audit ( internal dan eksternal ). Usulan untuk perbaikan dan peningkatan (corrective and improvement). Perubahan yang dapat mempengaruhi SM-MK3 (termasuk kebijakan dan

sasarannya). Status investigasi insiden dan status tindakan perbaikan dan pencegahan. Status pemenuhan peraturan-perundangan dan persyaratan lainnya yang

relevan. Hasil komunikasi eksternal yang relevan termasuk komplain. Hasil partisipasi dan konsultasi. Kebijakan dan Sasaran MK3 (OTP) Kinerja (MK3) hasil pemantauan dan pengukuran Rekomendasi untuk peningkatan kinerja (Top Manajemen)

Pemantauan sasaran mutu (8.2.3)HIRADC OTP Laporan Sasaran Mutu FTPP bila target tidak tercapai Corrective action, temuan minor ada sangat banyak dan bersifat mayoritas.

(8.5.2)


Cert No : 30108

NC Minor yang berpotensi Major : Pengendalian dokumen

ada cukup banyak dokumen dengan format berbeda-beda Kebijakan mutu dan K3ada cukup banyak yang tidak paham


Cert No : 30108

SEMANGAT!!!

PASTI BISA!!!

THANK YOU

ISO 9001 : 2008 Certified Company

Cert No : 30108


Cert No : 30108

Terima Kasih....


Cert No : 30108