ruidos cardiacos
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Manual de Auscultación Cardiaca – Dr. Andrés Zapata Z 1
En relación al contenido de mi Manual deAuscultación Cardiaca, se autoriza realizarcualquier forma de reproducción total o parcial,distribución, comunicación pública u otra actividadque se pueda efectuar con los contenidos delmismo que favorezca la transmisión delconocimiento médico.
Dr. Andrés Zapata Z.
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INDICE
3 ………………..……………….. Bienvenida
4 ………………..………………..Técnica de Auscultación
6 ………………..………………..Posiciones
7 ………………..………………..Ruidos Normales
9 ………………..………………..Primer Ruido
12 ………………..………………..Segundo Ruido
15 ………………..………………..Tercer Ruido
17 ………………..………………..Cuarto Ruido
19 ………………..………………..Galope de Suma
20 ………………..………………..Ritmo a Cuatro Tiempos
21 ………………..………………..Soplos en General
26 ………………..………………..Soplo Inocente
27 ………………..………………..Soplo Venoso
28 ………………..………………..Estenosis Mitral
29 ………………..………………..Insuficiencia Mitral
31 ………………..………………..Estenosis Aórtica
33 ………………..………………..Insuficiencia Aórtica
35 ………………..………………..Estenosis Pulmonar
36 ………………..………………..Prolapso Mitral
38 ………………..………………..Comunicación Interauricular
39 ………………..………………..Comunicación Interventricular
40 ………………..………………..Persistencia de Conducto Arterioso
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Nadie es dueño del conocimiento
Todos pueden tenerlo con voluntad y constancia.
La enseñanza de la medicina debe permitir almédico tener acceso a medios audiovisualesprácticos, diseñados de forma sencilla peroeficiente.
La auscultación cardiaca, inicialmente puedeparecernos confusa o complicada.
En mi manual presento los ruidos cardiacosde forma más directa y práctica; dejando a un lado la informaciónque no ayuda al aprendizaje del médico; más por contrario, solo lograconfundirlo con datos insulsos.
Agradezco de antemano las observaciones sobre posibles errores uomisiones que pudieran estar presentes, las cuales serán subsanadasen cuanto reciba su E-mail ([email protected]).
Sean bienvenidos y que disfruten su aprendizaje.
Dr. Andrés Zapata Zapata
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Técnica de Auscultación
Principios Básicos:
Para lograr el aprendizaje de la auscultación, se deben practicar 2principios básicos:
a) Abstracción:
Significa que antes de tratar de obtener una información global detodo el fenómeno auscultatorio debe analizarse la información porseparado de cada uno de los componentes básicos del fenómeno; asíse evaluará en forma aislada o independiente el ritmo, la frecuenciacardiaca; a continuación se debe hacer caso omiso a los demáscomponentes del fenómeno auscultatorio y secuencialmente estudiar:
Primer Ruido (R1):Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado.
Segundo Ruido (R2):
Si está aumentado, disminuido, ausente o desdoblado.
Sístole:
(corresponde al espacio de tiempo existente entre R1 y R2).Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Diástole:
(corresponde al espacio de tiempo existente entre R2 y R1).Si es silenciosa, si presenta soplos o ruidos anormales.
Presencia de R3
Presencia de R4
Presencia de ruidos sobreagregados (clicks, chasquidos)
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En caso de existir un soplo se deben analizar:
- El foco auscultatorio de máxima intensidad
- Características tonales
- Si está presente al inicio, parte central o terminal de la sístoleo diástole
- Clasificación de su intensidad, irradiación
- Maniobra de Rivero-Carvallo.
b) Sinestesia:
Consiste en la capacidad del cerebro de convertir los estímulosrecogidos por un sentido en imágenes propias de otro sentido. Unclaro ejemplo es la capacidad del músico profesional de "oír música"cuando lee una partitura.
De igual manera el médico deberá auscultar el corazón y "ver" comose cierran las válvulas, como se generan los soplos y chasquidos;"dibujarlos" mentalmente en su forma y posición relativa.
Es impresionante el avance del aprendizaje que se logra coneste enfoque.
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Posiciones que favorecen la auscultación cardiaca
Posición de Pachon:
Paciente en semidecúbito lateral izquierdo; de ésta manera, seacerca el corazón izquierdo a la pared costal y los soplosoriginados en la válvula mitral se auscultarán con mayorfacilidad.
Posición Aórtica:
Paciente en posición sentada con los miembros superioresextendidos y elevados por encima de la cabeza; de éstamanera, se logra auscultar con mayor facilidad los sonidosoriginados en la válvula aorta.
Posición de Lazoulay:
Paciente en decúbito dorsal con los miembros inferioresligeramente elevados; de ésta manera, se favorece el retornovenoso y se ausculta mejor R3.
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Ruidos Normales
Origen:
El primer ruido o R1 es el sonido que marca el inicio de la sístole, y esoriginado cuando el aumento en la presión intraventricular, durante lacontracción, excede la presión dentro de las aurículas, causando uncierre brusco de las válvulas aurículo-ventriculares mitral ytricuspídea.
Los ventrículos permanecen contraídos durante la sístole, forzando ala sangre a salir a través de las válvulas semilunares aórtica ypulmonar.
Al final de la sístole los ventrículos comienzan a relajarse y laspresiones dentro del corazón resultan menores que las presiones delas arterias aorta y pulmonar; en éstas últimas se produce unretroceso del flujo sanguíneo suficiente para cerrar las válvulassigmoideas y originar R2.
La presión durante la sístole en el ventrículo izquierdo es muchomayor que la presión ventricular derecha, así se puede apreciar quela válvula mitral se cerrará antes que la tricuspídea en R1.
De manera similar, se conoce que la presión en la aorta, al comenzarla diástole, es mayor que la presión en la arteria pulmonar; por lotanto, la válvula aorta cierra primero en R2.
Conociendo el orden de cerrado de las válvulas cardiacas (1º mitral,2ºtricúspide, 3ºaorta y 4ºpulmonar) será más sencillo comprender lasdiferentes causas de desdoblamiento de los ruidos cardiacos.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido alabrirla pero si suena al "cerrarse".
La onomatopeya de la auscultación normal es:
TUM TAC TUM TAC
La duración de la diástole ocupa casi el doble de tiempo que lasístole, así es mayor el espacio existente entre R2 y R1, que aquelformado por R1 y R2.
Sin embargo, en ciertas condiciones puede acortarse la duración de ladiástole al punto de dificultar la diferenciación entre R1 y R2. Por éstarazón siempre será importante palpar el pulso arterial carotídeo oradial simultáneamente con la auscultación cardiaca.
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El ruido cardiaco que se ausculta al mismo tiempo que se palpa laonda del pulso arterial corresponde a R1, en cambio, cuando el pulsoarterial desaparece estamos auscultando R2.
Recuerde que R2 siempre tiene mayor intensidad en el foco pulmonarque R1, es otra manera de diferenciar ambos ruidos cardiacos.
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Primer Ruido
Definición:
R1 corresponde a la elevación del pulso radial y sigue al qRs.
Es más intenso en los focos de la punta (mitral y tricúspide) y seorigina por el cierre de las válvulas auriculoventriculares.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido alabrirla pero si suena al "cerrarse".
Componentes:
R1 tiene cuatro componentes:
a) El primer componente solo se puede registrar porfonocardiografía, sin utilidad clínica.
b) El segundo componente es el cierre de la válvula mitral (M1)normalmente es auscultable.
c) El tercer componente es el cierre de la válvula tricúspide (T1)normalmente es auscultable.
d) El cuarto componente corresponde a las vibraciones que seproducen al pasar la sangre a los grandes vasos (componenteexpulsivo de R1) puede o no ser auscultable.
Variaciones de sus Características:
a) Factores extracardiacos:
R1 y R2 son hipofonéticos en caso de obesidad, enfisema pulmonar yderrame pericárdico.
b) Factores cardiacos:
De acuerdo a la duración del intervalo PR en el electrocardiograma:
Intervalo PR corto = R1 aumentado de intensidad.
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Intervalo PR alargado = R1 disminuido de intensidad.
En el bloqueo A-V completo:
Existe una disociación entre la actividad auricular y ventricular, así R1tiene una intensidad constantemente variable; la intensidad de R1depende del momento en el cual se contraen las aurículas conrespecto al cierre de las válvulas aurículo-ventriculares. Cuando lacontracción auricular coincide con la ventricular se produce un "R1en Cañón".
En la fibrilación auricular:
La intensidad de R1 varía inversamente con la duración de la diástoleprecedente.
En gasto cardiaco elevado:
La intensidad de R1 es proporcional a la rapidez del aumento de lapresión ventricular izquierda como se produce en casos dehiperdinamia.
Aumento de Intensidad:
R1 es "brillante" en caso de estenosis mitral, R1 adquiere unatonalidad metálica.
Disminución de Intensidad:
Disminuido de intensidad = apagado , ausente = borrado.
R1 es de menor intensidad a R2 en focos de la punta: sospecharBloqueo A-V de primer grado.
R1 "apagado" en caso de insuficiencia mitral porque el soplo sistólicose inicia tan precozmente que opaca al primer ruido.
R1 "borrado", en caso de insuficiencia mitral severa, R1 llega adesaparecer.
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Desdoblamiento del Primer Ruido:
M1 y T1 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay másde 0.03 segundos de separación.
a) Debido a que el componente T1 se retrasa como en el bloqueo derama derecha y comunicación interauricular.
b) Presencia del cuarto componente de R1 o componente expulsivo,debido a dilatación de los grandes vasos.
c) Galope auricular, sucede cuando el vaciamiento auricular se vedificultado, al final de la diástole, por un ventrículo poco distensiblecomo en el Bloqueo A-V completo y la HTA.
d) El desdoblamiento de R1 puede confundirse con la presencia de R4(galope presistólico) se debe recordar que R4 se ausculta mejor en lapunta con la campana del estetoscopio, en cambio, el desdoblamientode R1 se ausculta mejor en la región paraesternal izquierda con lamembrana.
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Segundo Ruido
Componentes:
R2 tiene dos componentes:
a) El primer componente corresponde al cierre de la válvulasigmoidea aórtica (A2).
b) El segundo componente se debe al cierre de la válvula sigmoideapulmonar (P2).
La onomatopeya de la auscultación normal es TUM TAC.
R2 puede reconocerse fácilmente porque siempre es el ruido másintenso en el foco pulmonar.
Recordar que una puerta bien lubricada no hace ruido alabrirla pero si suena al "cerrarse".
Desdoblamiento del Segundo Ruido:
A2 y P2 pueden ser diferenciados por el oído, si entre ellos hay másde 0.04 segundos de separación.
a) Una separación de 0.04 a 0.06 seg. entre ambos componentessigmoideos no permite identificarlos individualmente pero cambia eltono de R2, pareciéndose a un redoble.
Onomatopeya: TUN TRR TUN TRR
b) Con una separación de 0.06 a 0.08 seg. entre ambos componentessigmoideos permite su identificación individual como un redoble lento.
Onomatopeya: TUN TRAA TUN TRAA
c) Con una separación mayor de 0.08 seg. entre ambos componentessigmoideos permite discernir claramente los dos componentes porseparado.
Onomatopeya: TRUN TATA TRUN TATA
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1.- Desdoblamiento Fisiológico de R2:
Durante la inspiración aumenta la presión intratorácica negativa yaumenta el retorno venoso a cavidades derechas, así la aurícula y elventrículo derechos tardan en llenarse ligeramente más de lo normaly el ventrículo derecho necesita un periodo de tiempo ligeramentemás largo, durante la sístole, para vaciar ésta "sobrecarga" extra desangre. Por lo tanto, durante el periodo expulsivo la válvula pulmonarse ve obligada a quedar abierta más tiempo de lo usual generando eldesdoblamiento de R2, el cual se ausculta durante inspiraciónprofunda y vuelven a fusionarse sus componentes en la espiración. Eldesdoblamiento fisiológico desaparece al auscultar al paciente de pie.
2.- Desdoblamiento Paradójico de R2:
Durante la espiración A2 y P2 se separan y se fusionan durante lainspiración, en casos de bloqueo de rama izquierda, Wolf-Parkinson-White con preexcitación en corazón derecho, estenosis aórticaapretada variedades aórtica y subaórtica.Se llama paradójico porque la separación de los dos componentes deR2 sucede en la espiración y se fusionan durante la inspiración(normalmente es al revés).
3.- Desdoblamiento Patológico de R2:
Bloqueo de rama derecha, hipertensión arterial pulmonar; aumentaen la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
4.- En caso de Comunicación Interauricular:
El desdoblamiento es amplio (mayor a 0.06 seg. de separación), fijo(no varía con las fases respiratorias) y constante (presente en todoslos latidos).
Aumento de Intensidad:
Por aumento de A2, en caso de HTA sistémica antigua o coartaciónaórtica, donde adquiere un tono clangoroso (como el tañir de unacampana).
Por aumento de P2, en caso de CIA o de Hipertensión pulmonar (si essevera se irradia a la punta).
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Disminución de Intensidad:
Por disminución de A2, en caso de estenosis aórtica (foco de Erb).
Por disminución de P2, en caso de estenosis pulmonar.
Segundo Ruido Único:
a) Tetralogía de Fallot: solo es audible el componente aórtico.
b) Tronco arterioso: solo existe una válvula.
c) Transposición de grandes vasos: la válvula pulmonar es másposterior y solo puede ser audible el componente aórtico.
d) Comunicación interventricular, si se acompaña de hipertensiónarterial pulmonar severa.
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Tercer Ruido
Origen:
El segundo ruido R2 se originó por el cierre de las válvulassemilunares luego se abren las válvulas AV y empieza la diástole.
R3 aparece inmediatamente después de R2.
La diástole luego se divide en varias fases, la primera es la de llenadoventricular rápido, donde el 80% de la sangre guardada en lasaurículas durante la sístole, se transfiere a los ventrículos. Al final deésta fase, aproximadamente 140-160 milisegundos después de R2,un R3 puede auscultarse si el volumen que se ha transferido esanormalmente grande, como en el caso de una insuficiencia mitral.
Debe considerarse como un sonido que se genera cuando elventrículo es obligado a dilatarse más allá de su capacidad normalporque la aurícula se ha cargado excesivamente de volumen.
Técnica:
El R3 generalmente se ausculta mejor con la campana delestetoscopio colocada en el ápex mientras el paciente estásemidecúbito lateral izquierdo (posición de Pachon).
La presencia de R3 puede ser normal en niños y en adultos jóvenes,pero es patológico en pacientes por encima de los 40 años de edad.
Su existencia se asocia a sobrecargas de volumen con dilataciónventricular.
Causas probables:
Su presencia debe hacer sospechar tres posibilidades:
a) Síndrome de hiperdinamia o gasto cardiaco elevado
b) Hiperflujo aurículo-ventricular: insuficiencia mitral, CIV y PCA(para el ventrículo izquierdo) y CIA e insuficiencia tricuspídea (para elventrículo derecho)
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c) Insuficiencia ventricular de cualquier etiología.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y la patologíasubyacente de un R3 es repetir la siguiente frase:
ta - ta - tá ta - ta - tá
R1 R2 R3 R1 R2 R3
La presencia de R3 genera el Galope Ventricular o GalopeProtodiastólico.
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Cuarto Ruido
Origen:
La fase tardía de la diástole está marcada por la contracciónauricular, donde se entrega el restante 20% del volumen de llenadoventricular.
Si el ventrículo está rígido y con distensibilidad disminuida, como encaso de hipertrofia ventricular debida a hipertensión arterial crónica;la onda de presión generada por la contracción auricular produce unR4.
Técnica:
El R4 se ausculta mejor con la campana del estetoscopio en el ápex.
Su existencia se asocia a sobrecargas de presión, especialmentehipertróficas.
Causas probables:
Su presencia debe hacer sospechar:
a) Alargamiento del tiempo de conducción aurículo-ventricular(Intervalo PQ prolongado)
b) Insuficiencia cardiaca caracterizada por una contracción auricularenérgica y un ventrículo con distensibilidad disminuida (hipertrofia ofibrosis).
Un R4 auricular izquierdo se ausculta en caso de:
Hipertensión arterial sistémica, estenosis aórtica severa ymiocardiopatías obstructivas izquierdas.
Un R4 auricular derecho se ausculta en caso de:
Hipertensión arterial pulmonar, estenosis pulmonar severa,enfermedad de Epstein y miocardiopatías obstructivas derechas.
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Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de unR4 es repetir la siguiente frase:
tá - ta - ta tá - ta - ta
R4 R1 R2 R4 R1 R2
La presencia de R4 genera el Galope Auricular o GalopeTelediastólico.
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Galope de Suma
Origen:
En caso de taquicardia, el periodo correspondiente a la diástole seacorta, y si se encuentran presentes R3 y R4 pueden llegar afusionarse generando un Galope de Suma.
En éste caso, la intensidad del ruido del galope puede llegar a sermayor que R1 y R2.
Interpretación:
Indica fallo cardiocirculatorio severo.
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Ritmo a Cuatro Tiempos
Origen:
Conocido también como Galope Doble, se trata de un galope de sumaasociado a bradicardia, donde es posible auscultar R1, R2, R3 y R4independientemente.
Indica la presencia de un daño miocárdico muy severo.
En caso de existir un bloqueo aurículo-ventricular completo, lascontracciones auriculares producen cuartos ruidos que se auscultan,dando origen a "Sístoles en Eco" que no es más que la auscultaciónde cuartos ruidos, originados con una frecuencia por minuto propiadel ritmo sinusal, que se sobreponen a R1 y R2 resultado de un ritmoventricular fijo, muy lento entre 30 a 40 latidos por minuto.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar el ritmo a cuatro tiempos esrepetir la siguiente frase:
ta-tá-tá-ta ta-tá-tá-ta
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Soplos en General
Principios Básicos:
Los mecanismos generadores de soplos pueden ser:
a) Estrechamientos valvulares:
El pasaje de sangre a través de una válvula estenosada creaturbulencias en la cavidad distal al estrechamiento.
Ejemplos:
En sístole:Estenosis aórtica y estenosis pulmonar.
En diástole:
Estenosis mitral y estenosis tricuspídea.
b) Dilataciones post valvulares:
Una cámara post valvular dilatada hace que la válvula se comporte"como si estuviera estenosada", al menos parcialmente, produciendoflujo turbulento.
Ejemplos:
En sístole:Dilatación aórtica y dilatación pulmonar.
En diástole:
Por "estenosis relativas" de la mitral o tricuspídea en las grandesdilataciones ventriculares
c) Regurgitaciones valvulares:
Un chorro de sangre que se dirige contra corriente (retrógrado) escapaz de generar turbulencias y hace vibrar las estructuras dondehace impacto.
Ejemplos:
En sístole:Insuficiencia mitral e insuficiencia tricuspídea.
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En diástole:
Insuficiencia aórtica e insuficiencia pulmonar.
d) Comunicaciones anormales:
El pasaje de sangre entre dos cavidades que normalmente no estáncomunicadas; está en relación al tamaño de la comunicación, laresistencia al flujo, la diferencia de presión entre ellas y el impactodel chorro en estructuras sólidas.
Ejemplos:
Comunicación interauricular, comunicación interventricular yarteriovenosa.
e) Aumento de la velocidad de la sangre:
El aumento de la velocidad del flujo sanguíneo produciría remolinos yturbulencias que generarían los soplos, así como la disminución de laviscosidad de la sangre en determinados casos.
Ejemplos:
Anemia, embarazo, hipertiroidismo, beri beri, enfermedad de Paget,fístula arteriovenosa, insuficiencia aórtica y fiebre.
f) Estrechamientos vasculares:
El estrechamiento de un vaso es capaz de generar flujo turbulento yprovocar un soplo.
Ejemplos:
Coartación de aorta, estenosis de grandes arterias.
g) Frote de Serosas:
Acústicamente no se diferencian de los soplos; están en relación conel roce de dos serosas despulidas.
Ejemplo:
Frote pericárdico.
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Cuando una válvula está estenótica o insuficiente, el flujo turbulentoanormal de sangre produce un soplo que puede auscultarse durantela sístole o diástole (que normalmente son silenciosas).
Este soplo puede no ser audible en todas las áreas del tórax, por lotanto, es importante localizar el foco de mayor intensidad y suirradiación.
Luego se evidenciará si soplo ocurre en sístole o diástole,cronometrándolo con R1 y R2. Posteriormente, se auscultarácuidadosamente para determinar si el soplo dura toda la fase cardiacao solo parte de ella (holosistólico, telediastólico, etc).
Los niños, con frecuencia, tienen soplos inocentes que no son debidosa anormalidades estructurales.
Hasta conocer las características específicas de cada tipo de soplo,sugiero recordar el siguiente mnemotécnico (es muy elemental, peroayuda):
Soplo Holosistólico = Insuficiencia Mitral
Soplo Mesosistólico = Estenosis Aórtica
Soplo Diastólico con protodiástole silenciosa = Estenosis Mitral
Soplo Diastólico con protodiástole con soplo = InsuficienciaAórtica
Tonalidad:
Sus características tonales pueden ser:
a) "aspirativo" en la insuficiencia aórtica.
b) "en chorro de vapor" en la insuficiencia mitral.
c) "retumbo" en la estenosis mitral.
d) "en maquinaria" en persistencia de conducto arterioso.
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Intensidad:
La intensidad del soplo es clasificada según Levine en:
Grado IIntensidad muy baja, apenas auscultable, incluso por oyentesespecialistas.
Grado IIIntensidad suave, pero fácilmente audible por todos los oyentes.
Grado IIIIntensidad baja, fácil para oír incluso por oyentes inexpertos, pero sinsensación palpable (tremor)
Grado IVIntensidad intermedia con presencia de sensación palpable.
Grado VIntensidad alta con sensación palpable. Audible incluso con elestetoscopio colocado en el tórax apoyado en el borde del diafragma.
Grado VIIntensidad muy alta con fuerte sensación palpable. Audible inclusocon el estetoscopio levantado sobre el pecho sin tocarlo.
La diferenciación entre los grados III, IV y V puede llegar a serconfusa, por ello aconsejo recordar el siguiente método diferencial.
Grado IIISe logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobrela palma de la mano y ésta encima del foco en estudio.
Grado IVSe logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre lamuñeca y ésta, a su vez, sobre el foco en estudio.
Grado VSe logra auscultar el soplo con el estetoscopio colocado sobre elantebrazo, el cual se encuentra sobre el foco en estudio.
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Irradiación de los Soplos:
a) Hacia la axila y la espalda en la insuficiencia mitral.
b) Hacia el cuello en las valvulopatías aórticas.
c) "En barra" (regiones paraesternales izquierda y derecha) en lacomunicación interventricular.
Maniobras auscultatorias:
Maniobras que favorecen la auscultación:
Existen varias maniobras que se describen al auscultar el corazón,tales como la maniobra de Müller, de Valsalva.
Sin embargo, pueden resultar poco prácticas y dificultosas para elpaciente.
Personalmente, aconsejo utilizar la maniobra de Rivero-Carvallo:
Consiste en auscultar los focos cardiacos durante apnea inspiratoria ydurante apnea espiratoria.
Durante la fase inspiratoria se favorece el retorno venoso, gracias alaumento de la presión intratorácica y, de ésta manera, seincrementan los sonidos provenientes de corazón derecho (aurícula yventrículo derechos).
Durante la fase espiratoria se incrementa el paso de la sangre hacialos pulmones, en especial a las venas pulmonares, así al favorecerseel llenado de las cavidades izquierdas, se incrementan los sonidosprovenientes de corazón izquierdo (aurícula y ventrículo izquierdos).
Los soplos cardiacos no se limitan a generar sonidos en el áreacardiaca que los origino, al contrario se irradia por los demás focos deauscultación. Por ejemplo, un soplo de estenosis aórtica es muysemejante al de estenosis pulmonar, por lo tanto, la maniobra deRivero-Carvallo es una excelente arma que posee el médico parareconocer si el soplo es de corazón izquierdo o derecho.
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Soplo Inocente
Origen:
La presencia de un fenómeno de hiperdinamia sanguínea o gastocardiaco elevado produce un flujo de sangre aumentado, como seobserva en caso de:
Hipertiroidismo, enfermedad de Paget, anemia, embarazo, fístulaarteriovenosa, beri beri, fiebre e insuficiencia aórtica.
En caso de existir alguna de las anteriores situaciones, se auscultaráun soplo inocente debido al flujo anormalmente alto a través de lasválvulas normales.
Regla de Oro:
Es útil recordar la "regla de oro" del soplo funcional:
1.- Siempre es sistólico
2.- Nunca se debe presentar en el foco aórtico
3.- Su intensidad no debe superar 2/6
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Soplo Venoso
Frecuencia:
El soplo venoso puede ser frecuente en niños.
Origen:
Normalmente se ausculta mejor sobre la clavícula derecha e irradia alcuello.
Se trata de un soplo continuo (el cual no cambia ni en sístole ni endiástole).
La intensidad del soplo venoso puede ser muy alta y, en éste caso,puede ser más audible en la diástole que en la sístole.
Un soplo venoso muy ruidoso puede confundir al oyente con un soplode persistencia del conducto arterioso, que también es continuo.
Regla de Oro:
Para diferenciar el soplo venoso del soplo de un conducto arteriosopersistente recuerde que típicamente, el soplo venoso puedeeliminarse al realizar una presión digital sobre la vena yugular internaen el mismo lado del soplo venoso.
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Estenosis Mitral
Frecuencia:
En contraposición a la insuficiencia aórtica, la estenosis mitral tieneuna preponderancia femenina, con una proporción demujeres:hombres casi de 2:1.
Casi todos los casos de estenosis mitral son de origen reumático,aunque pueden existir causas congénitas.
Origen:
El soplo de la estenosis mitral se ausculta mejor en el ápice. Es casiholodiastólico con reforzamiento pre-sistólico debido a contracciónauricular.
Se inicia con un R1 brillante, luego una protodiástole silenciosaseguida de un chasquido de apertura, después un retumbo diastólico,que puede oírse mejor en la posición de Pachon (semidecúbito lateralizquierdo) y finalmente un reforzamiento telediastólico.
Onomatopeya:
Un buen mnemotécnico para recordar la cadencia y patología de laestenosis mitral es repetir la siguiente frase:
rufutt-ta, ta rufutt-ta, ta
Corresponde a retumbo (ru), soplo presistólico (fu), brillantez de R1(tt), después la sístole silenciosa y duplicación de R2 (ta ta).
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta deintensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
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Insuficiencia Mitral
Frecuencia:
La insuficiencia de la válvula mitral puede ser una condicióncongénita o adquirida a consecuencia de enfermedad reumática, demarcada dilatación ventricular izquierda como en caso de chagas,endocarditis infecciosa aguda o trastorno de músculos papilaressecundario a infarto miocárdico anterior.
Origen:
Debido a que la válvula mitral es incapaz de contener la sangredentro del ventrículo izquierdo durante la totalidad del periodosistólico, es que el soplo de la insuficiencia mitral es holosistólico (sise acompaña de R1 apagado) o pansistólico (si se acompaña de R1borrado).
El soplo habitualmente se ausculta mejor en el ápice, en la posiciónde Pachon (semidecúbito lateral izquierdo) con una típica irradiaciónhacia la axila.
A menudo se asocia con la presencia de R3 debido a la carga excesivade volumen auricular izquierdo.
Finalmente, en caso de insuficiencia severa, la presión en elventrículo izquierdo iguala rápidamente a la presión venosa en laaurícula izquierda durante la salida de la diástole.El resultado es que la válvula aórtica puede cerrarse prematuramentey provocar un R2 ampliamente desdoblado.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta deintensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
Otra maniobra que puede aumentar la intensidad del soplo deinsuficiencia mitral es la oclusión arterial transitoria; se lograutilizando los brazaletes de medición de presión arterial inflados paraocluir las arterias humerales completamente por un corto periodo detiempo, provocando de esta manera, un aumento en la resistencia
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arterial que a su vez origina en el ventrículo izquierdo un aumento depresión favoreciendo el flujo retrógrado de sangre hacia la aurículaizquierda. Este aumento de flujo reforzará la intensidad del soplomitral.
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Estenosis Aórtica
Frecuencia:
La estenosis aórtica puede ser congénita o adquirida por enfermedadreumática o calcificación idiopática de la válvula.Las personas nacidas con una válvula bicúspide anormal sonparticularmente susceptibles a calcificaciones posteriores.
La estenosis aórtica es una enfermedad progresiva, con síntomas yhallazgos clínicos característicos.
Uno de los síntomas precoces es la Angina, la cual es generalmenteestable y relacionada con el ejercicio; una situación posterior y másseria es el Síncope, también asociado con el esfuerzo físico yfinalmente, la hipertrofia ventricular izquierda que no podrá satisfacerla demanda de volumen sanguíneo y terminará en una InsuficienciaCardiaca Congestiva.
Origen:
El soplo de la estenosis aórtica típicamente es un soplo de eyecciónmesosistólico, que se ausculta mejor en el foco aórtico y aórticoaccesorio, con irradiación al cuello.Esta irradiación es un hallazgo tan sensible que su ausencia debecausar en el médico un cuestionamiento del diagnóstico de estenosisaórtica.
Tiene una calidad áspera y puede asociarse con un leve temblorpalpable en la carótida.
Ruidos cardiacos adicionales, como un R4, pueden auscultarse debidoa la hipertrofia del ventrículo izquierdo secundaria a la sobrecarga detrabajo que debe vencer para bombear sangre a través de la válvulaestenosada.
El segundo ruido del corazón es generado por el cierre súbito de laválvula aórtica, en caso de existir una pobre movilidad valvular y unaválvula aórtica estenosada, pueden causar un R2 apagado o inclusoausente.
Normalmente R2 es producido por el cierre de la válvula aórticaseguido por el cierre de la válvula pulmonar; si el cierre de la válvula
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aorta se atrasa demasiado, puede cerrarse después de la pulmonar,creando un desdoblamiento paradójico de R2.
Variedades:
En la auscultación, el determinar la fase dentro la sístole en la cual sepresenta el soplo puede ayudar a determinar la severidad de laenfermedad.
Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad inicial:
Interpretación:
Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máximaintensidad inicial está asociado, generalmente con unaválvula menos estenosada; por lo tanto, la gravedad de lavalvulopatía es menor.
Estenosis Aórtica con soplo de máxima intensidad tardía:
Interpretación:
Un soplo de Estenosis Aórtica con pico de máximaintensidad tardío está asociado con un grado más severode estenosis.
Esto se debe a que una válvula que está más estenosadanecesita mucho más tiempo para que el ventrículoizquierdo pueda generar una presión intraventricular tanalta que obligue a la válvula estenosada a dejar pasar elflujo de sangre.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta deintensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
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Insuficiencia Aórtica
Frecuencia:
La insuficiencia aórtica se ve principalmente en varones, con unaproporción 3:1.
En 2/3 partes de los casos, la insuficiencia es secundaria aenfermedad reumática del corazón, y puede tener un componente deestenosis aórtica. La insuficiencia aórtica también puede sercongénita o estar relacionada con infección de sífilis, o síndrome deMarfan, o a deterioro valvular debido a endocarditis infecciosa.
Origen:
El soplo de insuficiencia aórtica es complejo. Típicamente el ventrículoizquierdo se dilata en forma secundaria debido a la sobrecarga devolumen, es decir, por el flujo anterógrado entregado por la aurículaizquierda más el flujo retrógrado de la insuficiencia que proviene dela aorta.
Esta sobrecarga de volumen de sangre se vacía rápidamente durantela sístole, y un soplo precoz es audible frecuentemente en la regiónparaesternal superior con irradiación al cuello.
El soplo diastólico producido por el flujo retrógrado hacia ventrículoizquierdo se caracteriza por tener un tono "soplante", decrescendo, yse ausculta mejor en el tercer espacio intercostal izquierdo (foco deErb).
En insuficiencia aórtica severa puede ser holodiastólico. Se auscultaampliamente a lo largo del borde esternal izquierdo.
Finalmente, un segundo soplo, conocido como soplo de Austin-Flint(pseudo estenosis mitral), puede estar acompañando a lainsuficiencia aórtica.
El cual consiste en un soplo suave, diastólico tardío que se auscultamejor en la punta. Se piensa que es debido a una estenosis funcionalde la válvula mitral, porque el flujo retrógrado de sangre de la aortaaprieta la valva anterior de la válvula mitral, ocluyendo ligeramente elflujo de la aurícula izquierda. La contracción auricular justo antes quela sístole acentúa este flujo, produciendo el soplo de Austin-Flint.
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Cualquier maniobra que aumente la resistencia vascular sistémicaaumentará el soplo de la insuficiencia aórtica, porque tiende afavorecer el flujo retrógrado hacia el ventrículo. Esto incluye a losejercicios isométricos.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades izquierdas aumenta deintensidad durante la fase espiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
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Estenosis Pulmonar
Frecuencia:
La estenosis pulmonar es una causa poco frecuente de soplossignificativos, y es a menudo, parte de una alteración congénita,como la tetralogía de Fallot, síndrome de Williams o el síndrome deNoonan.
Origen:
El soplo de estenosis pulmonar se ausculta mejor en el "focopulmonar", segundo espacio intercostal paraesternal izquierdo.
El soplo tiene una tonalidad "áspera", debido a que toma mucho mástiempo el ventrículo derecho en vaciar su volumen de sangre a travésde la válvula estenosada, el cierre de la válvula pulmonar se atrasa.
Este retraso, aumenta la separación entre el cierre de la válvulasigmoidea aórtica y la válvula pulmonar en R2 de una maneranotable, y puede auscultarse un claro desdoblamiento R2.
Las maniobras que aumentan el retorno venoso y el flujo de sangre alventrículo derecho, como la inspiración profunda, aumentaran laintensidad del soplo.
Maniobra de Rivero-Carvallo:
Por ser un soplo originado en cavidades derechas aumenta deintensidad durante la fase inspiratoria de la maniobra de Rivero-Carvallo.
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Prolapso Mitral
Frecuencia:
Este es un síndrome frecuentemente asociado con mujeres adultasjóvenes, y puede presentarse como ataques de palpitaciones yansiedad.
Dichas pacientes deben recibir profilaxis antibiótica durante losprocedimientos dentales y las cirugías menores para ayudar aprevenir una endocarditis bacteriana.
Origen:
La fisiopatología del prolapso de la válvula mitral (PVM) es variada,pero puede considerarse como una incapacidad de los músculospapilares o de las cuerdas tendinosas de fijar la válvula mitralcompletamente durante las fases tardías de la sístole.
Cuando la cámara del ventrículo izquierda disminuye de tamaño, losmúsculos papilares y/o las cuerdas tendinosas no mantienen tensiónen la válvula mitral, y se produce el prolapso con un breve periodo deregurgitación o insuficiencia hacia la aurícula izquierda.
El soplo del prolapso de la válvula mitral es algo complejo.
A continuación de un R1 normal y una sístole brevemente silenciosa,la válvula de repente prolapsa, dando origen a click mesosistólico.
El click mesosistólico, es tan característico del PVM que; si faltara elsoplo sistólico tardío habitual, la sola presencia del click seríasuficiente para hacer el diagnóstico.
Inmediatamente después del click mesosistólico; se ausculta el soplotelesistólico, normalmente mejor en ápice.
Maniobras:
En contraste notorio con otros soplos, el soplo de PVM esintensificado por la maniobra de Valsalva y es disminuido al colocarseen cuclillas.
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Aquellas situaciones que disminuyen el volumen del ventrículoizquierdo(como ser la maniobra de Valsalva: espiración forzada con laglotis cerrada o el estar de pie) causarán que el prolapso mitral seamás precoz y más severo; en cambio, el aumentar el retorno venosoy el llenado diastólico (al ponerse en cuclillas) aumentarán elvolumen ventricular, ayudando a mantener la tensión a lo largo delas cuerdas tendinosas y, así, conservar la válvula cerrada.
Existe otro soplo que; por razones similares, de igual modo respondede forma paradójica a estas maniobras comunes y se presenta en lamiocardiopatía hipertrófica, también conocida como estenosissubaórtica hipertrófica idiopática.
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Comunicación Interauricular
Origen:
Debido a que, en la Comunicación Interauricular (CIA), la presión enla aurícula izquierda excede inicialmente a la aurícula derecha, lasangre fluye con un cortocircuito de izquierda a derecha; éste flujo desangre aumentado pasará al ventrículo derecho y la salida de lasobrecarga de volumen a través de la válvula pulmonar normalproduce un soplo mesosistólico que es mejor auscultado en el focopulmonar y puede irradiar a la espalda como un soplo de estenosispulmonar.
El rasgo más característico de una comunicación interauricular es eldesdoblamiento de R2 amplio, fijo y constante.
Amplio:Mayor a 0.06 seg. de separación
Fijo:No varía con las fases respiratorias
Constante:Presente en todos los latidos
El ventrículo derecho se encuentra permanente obligado a soportaruna sobrecarga de volumen debido al cortocircuito de izquierda aderecha por el defecto del tabique interauricular, retrasándose elcierre de la válvula pulmonar y produciendo un desdoblamientonotorio de R2 que no se modifica con las fases inspiratorias oespiratorias de la respiración y se presenta en todos los cicloscardiacos.
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Comunicación Interventricular
Origen:
Característicamente la Comunicación Interventricular (CIV) presentaun soplo holosistólico causado por la diferencia de presiones entre losventrículos, generado casi instantáneamente con el inicio de la sístolecon un cortocircuito permanente de izquierda a derecha al momentode la contracción ventricular.
Debido a que el patrón de flujo usualmente es de izquierda aderecha, el ventrículo derecho debe soportar una sobrecarga devolumen que prolonga el tiempo de vaciamiento ventricularprovocando un retraso en el cierre de la válvula pulmonar y puedepresentarse un desdoblamiento amplio de R2.
Usualmente se oye mejor en el foco tricuspídeo o en el bordeizquierdo de la mitad inferior del esternón con una típica irradiación"en Barra" hacia la mitad inferior derecha del esternón porencontrarse ésta región sobre el defecto septal.
Si el defecto del tabique continúa sin tratamiento, el elevado flujosanguíneo, puede provocar una hipertensión arterial pulmonarirreversible con inversión del cortocircuito de derecha a izquierda(Síndrome de Eisenmenger).
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Persistencia de Conducto Arterioso
Frecuencia:
Esta comunicación vascular entre la aorta y la arteria pulmonar,permanece abierta en un porcentaje pequeño de recién nacidos,dando origen a un cortocircuito de izquierda a derecha.
Origen:
Este soplo se ausculta mejor en el borde izquierdo de la mitadsuperior del esternón y en la región subclavicular izquierda, seacompaña de un frémito palpable y característicamente es un soplocontinuo "en maquinaria".
Si la persistencia del conducto arterioso (PCA) no es solucionada, elelevado flujo sanguíneo través de la arteria pulmonar, provocará unahipertensión arterial pulmonar irreversible con inversión delcortocircuito de derecha a izquierda (Síndrome de Eisenmenger).
El soplo de la PCA debe ser diferenciado de un soplo venoso.