I

I. PENDAHULUAN

I. 1. Latar Belakang

Rubela kongenital adalah infeksi transplasenta pada janin oleh virus rubela, biasanya terjadi pada kehamilan trimester pertama, yang disebabkan oleh infeksi maternal. Rubela kongenital terjadi pada 25% atau lebih bayi yang lahir dari ibu yang menderita rubela pada trimester pertama. Jika ibu menderita infeksi ini setelah kehamilan berusia lebih dari 20 minggu, jarang terjadi kelainan bawaan pada bayi. Bayi yang terkena virus Rubela selama di dalam kandungan beresiko cacat. Jadi Rubela itu tidak berbahaya bagi calon ibu, tetapi sangat berbahaya bagi janin yang dikandungnya yang dapat mengakibatkan beberapa gangguan diatas.1Insidens infeksi rubela pada wanita hamil di Indonesia cukup tinggi sedangkan diagnosis dan penanganannya masih merupakan permasalahan bagi para ahli. Banyak hal masih menjadi kontroversi seperti interpretasi hasil serologi, kapan terjadi infeksi akut, berapa besar kemungkinan janin terinfeksi dan menjadi cacat, perlu tidaknya pengobatan terminasi dan lain-lain. Infeksi rubela ditegakkan dengan pemeriksaan serologi yaitu serokonversi IgG atau 1GM spesifik sedang pada fetus bila menemukan 1gM. Virus rubela sangat teratogen dengan akibat berbagai kelainan kongenital seperti antara lain tuli sensorik, Ventrikel Septal Defect, katarak, mental retardasi. Pencegahan dengan memberikan vaksinasi sebelum hamil pada ibu yang belum kebal. Untuk mengetahui lebih lanjut tentang rubela kongenital akan dibahas dalam refrat ini.1, 2I. 2. Tujuana. Tujuan Umum

Tujuan umum dari penulisan referat ini adalah sebagai salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Anak.

b. Tujuan Khusus

Tujuan khusus dari penulisan referat ini adalah untuk mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi, manifestasi klinik, diagnosis, differensial diagnosis, penatalaksanaan, pencegahan dan prognosis dari rubela kongenital.II. TINJAUAN PUSTAKA

II.1. Definisi1. Rubela kongenital adalah Infeksi transplasenta pada janin dengan rubela, biasanya pada kehamilan trimester pertama, yang disebabkan oleh infeksi maternal.32. Rubela kongenital adalah suatu infeksi oleh virus penyebab rubela (campak jerman) yang terjadi ketika bayi berada dalam kandungan dan bisa menyebabkan cacat bawaan. Istilah jerman tidak ada hubungannya dengan negara jerman, tetapi kemungkinan berasal dari bahasa perancis kuno "germain" dan bahasa latin "germanus", yang artinya adalah mirip atau serupa.43. Rubela kongenital adalah infeksi virus yang dapat menyebabkan infeksi kronik intrauterine dan mengganggu pertumbuhan dan perkembangan janin. Selama infeksi wanita hamil, virus rubela dapat menimbulkan infeksi pada janin melalui plasenta. Akibatnya janin meninggal dalam kandungan atau lahir dengan rubela kongenital. Bayi yang menderita infeksi kronik (infeksi dalam kandungan) merupakan sumber penularan bagi orang sekitarnya.5

Gambar.2.1. Sindrom Rubela KongenitalII.2 Etiologi

Virus rubela merupakan virus RNA tergolong genus Rubivirus dalam famili Togaviridae. Virus rubela berbentk bulat (sferis) dengan diameter 60-70 nm dan memiliki inti (core) nukleoprotein padat, dikelilingi oleh dua lapis lipid yang mengandung glicoprotein envelope E1 dan E2. 6

Virus bersifat termolabil, cepat menjadi tidak aktif pada temperatur 37C dan pada temperatur -20C dan relatif stabil selama berbulan-bulan pada temperatur -60C. Virus rubela dapat dihancurkan oleh enzim proteinase dan pelarut lemak tetapi relatif rentan (resistent) terhadap pembekuan, pencairan dan sonikasi tampaknya rubela stabil secara antigen dan berbeda dari semua virus lain yang telah dikenal..6,7

Berbeda dengan togavirus yang lain, virus rubela hanya terdapat pada manusia. Penularan virus ini terjadi terutama melalui kontak langsung atau droplet dengan sekret nasofaring dari penderita. Virus biasanya diisolasi pada biakan jaringan.7 Gambar.2.2. Struktur Virus Rubela

II. 3. Epidemiologi Di Amerika Serikat, tahun 1964-1965 rubela merupakan penyakit endemik, lebih 20.000 bayi dilahirkan cacat, 10.000 kasus keguguran dan bayi lahir mati saat dilahirkan. Diperkirakan 25 % bayi yang terinfeksi rubela pada tiga bulan pertama usia kandungan dilahirkan dengan satu jenis atau lebih kecacatan.. Setelah program imunisasi rubela pada tahun 1969, jumlah kasus rubela menurun.8,9

Gambar. 2.3. Rubela di Amerika Serikat

Gambar. 2.4. Negara-Negara yang Menggunakan Vaksin Rubela

Berdasarkan data WHO, 236.000 kasus rubela kongenital terjadi setiap tahun di negara-negara berkembang dan meningkat 10 kali lipat pada saat terjadi epidemi.9

Gambar. 2.5. Grafik Infeksi Rubela pada Wanita Hamil dan Rubela Kongenital

Resiko penularan rubela dari ibu ke janin adalah jika wanita hamil terinfeksi saat usia kehamilannya < 12 minggu maka risiko janin tertular 80-90%. Jika infeksi dialami ibu saat usia kehamilan 15-30 minggu, maka risiko janin terinfeksi turun yaitu 10-20%. Selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan > 36 minggu.6,9II. 4. Patofisiologi

Sumber infeksi rubela janin adalah dari plasenta wanita hamil yang menderita viremia. Viremia maternal bisa dimulai 1 minggu sebelum serangan ruam dan dapat menimbulkan infeksi plasenta. Di awal kehamilan infeksi ini tidak menetap di jaringan plasenta ibu (desisua), tapi menetap di vili korion. Viremia janin kemudian bisa menimbulkan infeksi janin diseminata. Waktu sangatlah penting. Pembentukan organ terjadi dalam minggu kedua sampai keenam setelah konsepsi, sehingga infeksi sangat berbahaya untuk jantung dan mata pada saat itu. Dalam trimester kedua, janin mengalami peningkatan kemampuan imunologi dan tidak lagi peka terhadap infeksi kronis yang merupakan khas rubela intrauterin dalam minggu-minggu awal.6

Gambar.2.6. Patofisiologi Rubela KongenitalInfeksi maternal jika terjadi sebelum usia kehamilan 12 minggu, 80-90% bayi akan terinfeksi. Kemudian, risiko akan menurun menjadi 10-20% pada minggu 15-30 dan selanjutnya menjadi 6% setelah usia kehamilan > 36 minggu. Plasenta biasanya terinfeksi dan virus dapat menjadi laten pada bayi yang terinfeksi kongenital selama bertahun-tahun.6

Umumnya infeksi lebih dini menimbulkan kerusakan lebih luas. Kerusakan jantung, katarak, glaukoma terjadi terutama setelah rubela maternal dalam 2 bulan pertama kehamilan. Manifestasi neurologi dan kehilangan pendengaran bisa terjadi setiap saat dalam trimester pertama, dan kurang umum, terjadi waktu memasuki trimester kedua.6II. 5. Manifestasi KlinisManifestasi klinik pada ibu hamil: 5, 6, 7, 8 Adenopati (khas) terutama nodus limfatikus belakang telinga, oksipital dan leher belakang.

Sakit kepala

Sakit tenggorokan

Ruam.

Ruam rubela bermacam-macam bentuknya. Ruam menetap selama 2 sampai 3 hari dalam pola yang disebut kaledidoskopik karena perubahan bentuknya. Mula- mula makula merah muda yang ireguler (biasanya dalam 24 jam) timbul di leher, badan, lengan dan akhirnya di kaki. Pada hari berikutnya lesi ini menyatu, membentuk komponen makulopapular dan menjadi skar; atiniformis. Muka sering bebas ruam pada saat ruam penuh sampai tungkai bawah. Jarang terjadi deskuamasi.

Demam (suhu 39(C - 39,5(C) Poliartralgia dan poliartritis (khas untuk wanita).

Keluhan yang paling khas muncul dengan ruam atau dalam beberapa hari setelah serangan ruam. Sendi yang dikenai sering simetris bisa berkisar mulai dari kaku waktu pagi sampai keluhan artritis yang diti dengan pembengkakan, kemerahan, nyeri tekan. Manifestasi sendi pada rubela bersifat sementara dan tidak menimbulkan kerusakan sendi. Serologi:

- IgM : Terdeteksi pada 1-5 hari setelah muncul ruam dan betahan hingga 1-4 minggu. Titer turun, tidak terdeteksi setelah 6-12 minggu.

- IgG : Dapat di deteksi pada 1-3 hari setelah muncul gejala, bertahan seumur hidup.

Manifestasi Janin dan Neonatus

Selama periode bayi baru lahir rubela kongenital bisa bermanifestasi beragam. Berikut manifestasi klinis rubela kongenital:6, 81. Transien:

Intrauterine growth retardation (IUGR)

Bayi biasanya menderita retardasi pertumbuhan intrauterine sehingga termasuk golongan bayi kecil untuk masa kehamilan.

Gambar.2. 7. Intrauterine growth retardation IUGR

Purpura trombositopenia (25%)

Purpura trombositopenia neonatus, ditandai lesi makula merah keunguan muffin-blueberry dengan diameter 1-4 mm. Banyak pasien mengalami sedikit penurunan jumlah trombosit, tetapi manifestasi perdarahan jarang.

Gambar.2.8. Lesi muffin blueberry Purpura trombositopeni yang disebabkan

rubela kongenital

Anemia Hemolitik

Hepatosplenomegaly

Ikterik

Radiolucent bone disease (20%)

Lesi pada tulang berupa daerah bergaris-garis kecil yang radiolusen di daerah metafisis tulang panjang ekstrimitas atas dan bawah. Kelainan ini menghilang pada waktu bayi berumur 2-3 bulan. Lesi ini dapat dibedakan dengan sifilis kongenital, yaitu tidak ditemukannya reaksi periosteum

Gambar.2.9. Radiolucent bone disease Meningoencephalitis (25%)

2. Developmental (kelainan berkembang sejak anak menjadi dewasa):

Tuli Sensorineural (80%)Tuli saraf permanen bisa berat atau ringan, bilateral atau unilateral. Hal ini disebabkan oleh kerusakan organ corti. Tuli dan gangguan komunikasi terjadi bila infeksi ibu terjadi setelah 8 minggu kehamilan. Kelainan ini dapat timbul akibat infeksi pada usia kehamilan minggu ke 9.

Retardasi mental (55%)Retardasi mental pada anak biasanya berat. Pernah dilaporkan bahwa anak menderita disfungsi serebral dan kelainan psikiatrik seperti tingkah laku dan autisme infantil. Kelainan ini terjadi karena infeksi pada kehamilan trimester kedua. Insulin-dependent diabetes (20%)

Anak yang menderita rubela kongenital mempunyai resiko tinggi untuk mendapat diabetes melitus tergantung insulin (IDDM). Sampai usia 10 tahun, risiko ini empat kali lipat lebih besar dari anak normal dan sampai usia dewasa, risiko 10-20 kali lipat lebih besar. Dalam satu kelompok orang dewasa yang selamat, 40% menderita IDDM. Pasien dengan IDDM dan rubela kongenital mengalami peningkatan frekuensi HLA DR3 yang sama dan penurunan frekuensi HLA DR2 seperti pasien lain yang menderita rubela kongenital. Prevalensi tinggi sitotoksik sel pulau pankreas atau antibodi permukaan pada pasien rubela kongenital dengan atau tanpa IDDM dapat menunjukan infeksi sel pankreas in utero dan berperan penting dalam patogenesis IDDM pada individu yang rentan secara genetik.

Gambar.2.10. Insulin-dependent diabetes

Pneumonia interstisial yang muncul pada usia 3-12 bulan dengan gejala batuk, takipnea, sindrom gawat nafas dan biasanya menjadi penyebab bayi meninggal dunia pada usia kurang dari 1 tahun.

Gambar. 2.11. Pneumonia Intertisialis

3. Permanen :

Kerusakan jantungPenyakit jantung kongenital tidak dapat dideteksi berhari-hari setelah lahir. Paten duktus arteriosus dengan atau tanpa stenosis arteri pulmonalis atau cabang-cabangnya dan kerusakan septum atrium dan ventrikel merupakan lesi yang paling sering. Kelainan ini dapat timbul pada usia kehamilan minggu ke 5-10.

Gambar. 2.12. PDA

Gambar. 2.13. USG Dx PDA

Kerusakan mata (50%) Katarak

Anomali mata yang paling khas adalah katarak inti keputihan yang bisa unilateral atau bilateral, sering disertai mikroftalmia. Lesi bisa tidak ditemukan saat lahir atau lesi begitu kecil sehingga hanya terdeteksi dengan pemeriksaan oftalmoskop. Kelainan ini dapat timbul akibat infeksi pada usia kehamilan minggu ke 6.

Gambar.2.14. Katarak pada Rubela Kongenital

Gambar.2.15. Gambaran Histologi Katarak pada Rubela Kongenital

Glaukoma

Glaukoma kongenital bisa ditemukan dalam masa bayi, secara klinis tidak berbeda dengan glaukoma infantil herediter. Kornea membesar dan kabur, camera anterior oculi dalam dan tekanan okular meningkat.

Gambar. 2.16. Pemeriksaan Funduskopi pada Glaukoma

Gambar. 2.17. GlaukomaRetinopatiRetinopati (salt and pepper rethinopaty) ditandaii dengan pigmentasi berbintik hitam, ukuran sangat bervariasi dan tersebar, mungkin merupakan manifestasi mata yang paling umum pada rubela kongenital. Tidak ada bukti bahwa anomali pigmen epitel retina mengganggu penglihatan. Pengenalan lesi ini dapat untuk mendiagnosis rubela kongenital.

Gambar. 2.18. Salt And Pepper Rethinopaty Mikrosefali. Mikrosefali merupakan kelainan dimana ukuran tengkorak lebih kecil daripada ukuran yang normal. Karena ukuran tengkorak tergantung pada pertumbuhan otak, cacat dasarnya adalah pada perkembangan otak.

Gambar. 2.19. MikrosefaliTabel 2.1. Clinicopathologic Abnormalities in Congenital Rubella menurut Michigan and Wayne State University12AbnormalityCommon/

UncommonEarly/

DelayedComment

General

Intrauterine growth retardationCommonEarly

PrematurityUncommonEarly

StillbirthUncommonEarly

AbortionUncommonEarly

Cardiovascular system

Patent ductus arteriosusCommonEarlyMay occur with pulmonary artery stenosis

Pulmonary artery stenosisCommonEarlyCaused by intimal proliferation

Coarctation of the aortaUncommonEarly

MyocarditisUncommonEarly

Ventricular septal defectUncommonEarly

Atrial septal defectUncommonEarly

Eye

CataractCommonEarlyUnilateral or bilateral

RetinopathyCommonEarlySalt-and-pepper appearance; frequently unilateral

Cloudy corneaUncommonEarlySpontaneous resolution

GlaucomaUncommonEarly/

DelayedMay be bilateral

MicrophthalmiaCommonEarlyCommon with unilateral cataract

Subretinal neovascularizationUncommonDelayedRetinopathy with macular scarring and loss of vision

Ear

Hearing lossCommonEarly/

DelayedUsually bilateral

Central nervous system

MeningoencephalitisUncommonEarlyTransient

MicrocephalyUncommonEarlyMay be associated with normal intelligence

Intracranial calcificationsUncommonEarly

Encephalographic abnormalitiesCommonEarlyUsually disappear by age 1 y

Mental retardationCommonDelayed

Behavioral disordersCommonDelayedFrequently related to deafness

AutismUncommonDelayed

Chronic progressive panencephalitisUncommonDelayedManifest in second decade of life

HypotoniaUncommonEarlyTransitory defect

Speech defectsCommonDelayedUncommon in absence of hearing loss

Skin

Blueberry muffin spotsUncommonEarlyRepresents dermal erythropoiesis

Chronic rubelliform rashUncommonEarlyUsually generalized

Dermatoglyphic abnormalitiesCommonEarly

Lungs

Interstitial pneumoniaUncommonDelayedGeneralized; probably immunologically mediated

Liver

HepatosplenomegalyCommonEarlyTransient

JaundiceUncommonEarlyUsually appears in the first day of life

HepatitisUncommonEarlyMay not be associated with jaundice

Blood

ThrombocytopeniaCommonEarlyTransient; no response to steroid therapy

AnemiaUncommonEarlyTransient

Hemolytic anemiaUncommonEarlyTransient

Altered blood group expressionUncommonEarly

Immune system

HypogammaglobulinemiaUncommonDelayedTransient

LymphadenopathyUncommonEarlyTransient

Thymic hypoplasiaUncommonEarlyFatal

Bone

Radiographic lucenciesCommonEarlyTransient; most common in distal femur and proximal tibia

Large anterior fontanelUncommonEarly

MicrognathiaUncommonEarly

Endocrine glands

Diabetes mellitusCommonDelayedUsually becomes apparent in second or third decade of life

Thyroid diseaseUncommonDelayedHypothyroidism, hyperthyroidism, and thyroiditis

Growth hormone deficiencyUncommonDelayed

Genitourinary system

CryptorchidismUncommonEarly

Polycystic kidneyUncommonEarly

II.6. DiagnosisKriteria Diagnosis rubela pada wanita hamil

Rubela bila mengenai wanita hamil, terutama pada awal kehamilan, dapat mendatangkan bahaya bagi janin yang dikandungnya seperti terjadi abortus (keguguran), bayi meninggal pada saat lahir, atau mengalami sindrom Rubela Kongenital.5, 6

Pedoman diagnostik Infeksi rubela pada wanita hamil:7

1. Saring diagnostik dengan adanya satu atau lebih gejala klinis rubela2. Laboratorium:

Hemaglutinasi pasif

Hasil: Bila terdapat aglutinasi maka tedapat antibodi spesifik terhadap rubela.

Uji Hemolisis Radial

Hasil : Zona >5 mm pada lempengan tes menunjukan adanya imunitas antibodi terhadap virus rubela (Zona hemolisis pada lempengan kontrol terentang antara 3,5-5 mm).

Uji Aglutinasi latek

Tes ini dipakai untuk uji saring imunitas.

Uji Inhibisi Hemaglutinasi (HI = Hemagglutinattion Inhibition)

HI- test atau fiksasi Komplemen sekarang dianggap kurang efisien karena harus ditunggu 4X kenaikan liter Ab masa tenggang 1 bulan.

Imunoasai Fluoresens

Untuk menentukan kadar antibodi terhadap virus rubela dipakai uji IFA (Indirect Fluorescent Antibody Test). Imunoasai Enzim (EIA) Imunoasai enzim yang dipakai untuk menentukan kadar antibodi terhadap virus rubela ada 2 jenis yaitu:

1. IgM captured ELISA: untuk menentukan kadar IgM Antirubela

2. ELISA tak langsung untuk menentukan kadar IgG Antirubela.

Kira-kira 1/3 sampai kasus wanita hamil yang menderita rubela tidak terdiagnosis. Bila ibu sedang hamil mengalami demam disertai bintik-bintik merah, pastikan apakah benar terkena rubela, cara yang cepat adalah dengan memeriksa anti-Rubela IgG dan anti-Rubela IgM setelah 1 minggu. Pemeriksaan Anti-rubela IgG dan IgM terutama sangat berguna untuk diagnosis infeksi akut pada kehamilan < 18 minggu dan risiko infeksi rubela bawaan.

Interpretasi hasil IgM dan IgG ELISA pada wanita hamil muda:

Tabel 2.2. Interpretasi Hasil IgM dan IgG ELISA pada wanita hamil muda

IgMIgGInterpretasiKeterangan

--Tidak ada proteksiMenunjukkan tidak adanya imunitas pada penderita dan perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan pada usia 17 - 20 minggu kehamilan

+ 15 iu/mlInfeksi akut dini ( 36 minggu risiko janin tertular 6%.

4. Manifestasi klinik pada wanita hamil adalah adenopati (khas) sakit kepala, sakit tenggorokan, ruam, demam, poliartralgia dan poliartritis. Manifestasi klinik pada janin dan neonatus meliputi gejala klinik transien, developmental dan permanen.5. Diagnosis ditegakan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Untuk memastikan apakah janin terinfeksi atau tidak maka dilakukan pendeteksian virus rubela dengan teknik PCR (Polymerase Chain Reaction).

6. Manifestasi klinik rubela mirip infeksi kongenital lainnya seperti sitomegalovirus, toxoplasmosis dan sifilis.

7. Tidak ada terapi yang spesifik untuk rubela kongenital. 8. Pencegahan meliputi: vaksinasi sejak kecil atau sebelum hamil dan deteksi status kekebalan tubuh sebelum hamil.

9. Prognosis tergantung dari gejala klinis..

DAFTAR PUSTAKA

1. Datu, Abdul Razak. Cacat Lahir disebabkan oleh Faktor Lingkungan. Bagian Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Hasanudin. http: //med .unhas.ac. id/DataJurnal/tahun2005vol26/Vol26No.3ok/TP-4-3-% 20Razak %20datu% 20ok. pdf. 2008. Diakses 2 Agustus 2008.2. Widiasmoko, Samuel; Pramono, Noor. Permasalahan Infeksi TORCH pada Kehamilan. http: //mediamedika. net/modules. php? name =Jurnal&file=index & a1=jurnal & a2 = 80&sort=&recstart=200. 2001. Diakses 2 Agustus 2008.

3. Dorland, W. A Newman. Kamus Kedokteran Dorland Edisi 29. Jakarta: EGC. 2002; Hal 2129.4. Anonim. Rubela. http://fkuii.org/tiki-index.php?page=Rubela6. 2008. Diakses 2 Agustus 2008.5. Markum et al. Penyakit Infeksi Virus dalam Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak Jilid 1. Jakarta: FK UI. 1991. Hal 381-2.

6. Rudolph, Abraham M. Infeksi Virus dalam Buku Ajar Pediatri Rudolph Volume I Edisi 20. Jakarta. EGC. 2006. Hal 760-4.

7. Dedy. Rubela. http://www.sidenreng.com/?p=28. 2008. Diakses 2 Agustus 2008.

8. Behrman et al. Infeksi Virus Janin dan Bayi Baru Lahir dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol 1. Jakarta: EGC. 2000. Hal 652.

9. Dedy. Rubela. http//www.sidenreng.com. 2008. Diakses 2 Agustus 2008.

10. Idrawati & Hadiwidjaja. Pemeriksaan Laboratorium Infeksi TORCH pada Kehamilan. http :// www.tempo.co.id / medika / arsip/042002/pus-4.htm. Diakses 2 Agustus 2008.

11. Intan, indah nuragustina. Rubela wanita hamil Bahayakan Janin. http://www.mail-archive.com/milis-nakita@news.gramedia-majalah.com/msg04303.html. 2006. Diakses 2 Agustus 2008.12. Anonim. Sindrom Rubela Kongenital. http://spesialis-torch.com/content/view/76/27/. 2008. Diakses 2 Agustus 2008

Structural anomalies

Hypoplastic organ development

Reduced growth rate of infected cells ( virus does not destroy cells) Reduced number of cells in affected organs

Infection of the placenta and fetus

Viremia

Cervical lymph nodes

Upper respiratory tract

Infected droplet

PAGE 30