RADIOLOGIJA KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

Danas se koriste savremene radioloke metode u cilju radioloke dijagnostike oboljenja srca kao to je ULTRAZVUK. Kateterizacija srca kao invazivna metoda, i funkcionalni testovi EKG, ERGO TEST, doprineli su umanjenju znaaja klasine radioskopije i radiografije. Potrebno je poznavati standardnu obradu srca jer se njome uvek zapoinje obrada srca. Klasini radioloki metod podrazumeva primenu radioskopskih i radiografskih metoda.

Elementi analize radiograma srca su:

OBLIK SRCA

POLOAJ SRCA

VELIINA SRCA

KALCIFIKACIJE i KONTRAKCIJE

1 OBLIK SRCA

Oblik srca se analizira na PA radiogramu srca i plua ( PA radiogram postero anterioni, snimak sa lea, gledamo ga kao da gledamo pacijenta spreda ). Pacijent se radiografie sa razdaljine od 180 cm, zbog ega je metod TELERADIOGRAFIJA. Postoji nepodudarnost izmeu fiziolokog i patolokog srca. Na PA radiogramu srce ima oblik asimetrine kruke. Srani rubovi se analiziraju od dijafragme na vie.

NA DESNOM RUBU srce pokazuje 2 stalna i 1 nestalni luk:

Prvi luk odgovara desnoj pretkomori.

Drugi luk je izdnad prvog i potie ili od v. Cave superior ( ukoliko je luk vertikalan kod mladih osoba ) ili od aorte ascedens ( konvekstan upolje prema lateralnom zidu toraxa, javlja se kod starijih ljudi ).

Trei luk se nekada pojavljuje i potie od truncus brahiocephalicusa. Njegovo prisustvo ili odsusutvo ne oznaava patologiju, ve se radi o fiziolokom varijetetu.

NA LEVOM RUBU srca postoje 2 luka i ue ( zaliv ) izmeu njih:

Prvi luk odgovara levoj komori, iznad njega je ue arterije pulmonalis a iznad je luk arcusa aorte ( izraen kod poveanog arterijskog pritiska aortno dugme ). Prisustvao luka umesto ua kod mladih od 18 godina se ne prihvata kao patologija ve se ispituje i posledica je rotacije srca oko aksijalne ose ( drugaiji poloaj srca kod mladih osoba ). U ostalim sluajevima to je patoloki nalaz ( dilatacija a.pulmonalis usled opstrukcije u pluima) .

Torax je kod dece iri u antero-posteriornom smeru a krai u kranio-kaudalnom tj nije jo razvijen, dijafragma vie udara u srce i zato srce rotira.

Srce lei na diafragmi svojom desnom komorom pa se ona zato ne vidi. Deformiteti grudnog koa menjaju oblik srca.

Na sranim rubovima postoje KARDINALNE TAKE na desnom rubu su to take D i D', a na levom take G i G'.

D predstavlja presek luka vene cave superior (aorta ascedens) i luka desne pretkomore.

D' presek desne pretkomore i dijafragme.

G mesto najveeg konkaviteta arterije pulmonalis ( teme zaliva).

Spajanjem taaka G i D' dobija se bazalni prenik srca. Ispod njega su komore a iznad njega pretkomore. Povlaenjem paralele sa bazalnim prenikom srca prema dijafragmi, na mestu gde ova paralela tangira vrh srca nalazi se taka G'.

Spajanjem pojedinih kardinalnih taaka dobijaju se prenici pojedinih sranih upljina. Vrednosti dobijenih prenika zavise od pola, godina, fizike kondicije i kreu se u rasponima odreenih vrednosti. Poreenjem izmerenih vrednosti na PA radiogramu sa tabelarnim vrednostima (koje se smatraju fiziolokim) stie se uvid u oblik i veliinu sranih upljina.

Ako su dobijene vrednosti VEE od tabalernaih ukazuju na dilataciju sranih upljina, dok vrednosti MANJE od tabelarnih nemaju patoloki znaaj.

Ako se dobijeni prenik posmatra kao tetiva, onda e najkrae rastojanje od te tetive do najisturenije take na raubu srca (visina luka nad tetivom) predstavljati debljinu miinog zida te srane upljine. I ove vrednosti se porede sa tabelarnim pa se stie u uvid o postojanju hipertrofije miinog zida.

D D' = prenik desne pretkomore

D G' = prenik desne komore

G G' = prenik leve komore

2 POLOAJ SRCA

Poloaj srca se odreuje u odnosu na simetralu toraksa, srce se 1/3 nalazi u desnom hemitoraxu a sa 2/3 u levom hemitoraxu. Ukoliko je sa vie od 2/3 u desnom a manje od 2/3 u levom hemitoraxu u pitanju je dekstropozicija srca, a ako je sa vie od 2/3 u levom a manje od 1/3 u desnom hemitoraxu u pitanji je sinistropozicija.

Spajanjem taaka G i D' dobija se transverzala srca.

Spajanjem taaka D i G' dobija se sagitala srca, ona deli srce na levu i desnu stranu. Osovina (sagitala) srca sa simetralom grudnog koa gradi ugao od oko 50 .

Kada je ovaj ugao vei od 50 radi se popreno poloenom srcu do toga dovode sva stanja koja podiu dijafragmu : trudnoa, ascites, ekstremna gojaznost, abdominalni tumori, Kuingov sindrom, hepato-splenomegalija.

Kada je ovaj ugao manji od 50, srce se nalazi u vertikalnom/viseem poloaju do ovoga dovode: obostrani emfizem, kaheksija, astenina konstitucija (izduene osobe), Adisonova bolest.

Oboljenja plua koja guraju srce na suprotnu stranu / ka zdravoj strani i tako menjaju poloaj srca su: pleuralni izliv, jednostrani emfizem, lobarna pneumonija.

Oboljenja plua koja povlae ka sebi srce su: atelektaza, tumori plua, fibrotorax.

Obostrani emfizem dovodi do centralnog poloaja srca.

3 VELIINA SRCA

Veliina srca se doreuje na osnovu Pluno-Sranog Kolinika ( PSK ). Veliina srca zavisi od godina, pola, fizike kondicije, kardijalnih ili ekstrakardijalnih patolokih stanja. PSK predstavlja odnos izmeu trasverzalnog prenika toraxa i visini take D' i transverzalnog prenika srca.

Tranverzalni Prenik Srca predstavlja ZBIR rastojanja izmeu simetrale toraxa i najisturenije take na desnom rubu srca ( najee je to na nivou luka desne desne pretkomore PK) i simetrale toraxa i najisturenije take na levom rubu srca ( najee na nivou luka leve komore ).

TrTh ( D' )

PSK=

h1 + h2

Vrednosti h1 i h2 nisu na istoj visini ali su meusobno paralelne. Fizioloke vrednosti PSK su od 1,6 2,2 .

Transverzalni prenik toraxa se meri od jednog do drugog spoljanjeg ruba grudnog koa ( ne unutranjeg zato to merimo i debljinu koe ).

Prema vrednostima PSK postoje sledee kategorije veliine srca :

1. Malo srce

2. Omanje srce

3. Normalno srce

4. Uveano srce

5. Veliko srce

6. Bovino srce (PSK=1, najee kongenitalno, dodiruje levi torakalni zid, a nekada i oba zida)

PSK < 1,6 = UVEANO SRCE

PSK > 2,2 = SMANJENO SRCE

Kada se povea h1 + h2 , onda je srce uveano !!!

PSK ne moe biti manje od 1 jer bi to znailo da je srce vee od grudnog koa!!!

4 KONTRAKCIJE I KALCIFIKACIJE

One se analiziranu radioskopijom.

Kalcifikacije mogu biti :

1. Endokardne miruju, zanemarljivo male pokretljivosti

2. Miokardne kreu se sinhrono sa sranim kontrakcijama

3. Perikardne kreu se sinhrono sa respiratornim pokretima

Kada su u pitanju kontrakcije analiziraju se 3 parametra :

1. Amplituda predstavlja rastojanje jedne take na levom rubu srca i to na luku leve komore od sistole do dijastole. Fizioloka vrednost amplitude na ovom delu srca je 7 8 mm.

2. Frekvenca broj sranih kontrakcija u jedinici vremena ( 60 80 / min )

3. Ritminost podjednak broj sranih kontrakcija u odreenom vremenskom intervalu.

PA srca se moe dopuniti i kosim poloajem.

I KOSI POLOAJ SRCA Prednje desni, Maevalaki poloaj

Pacijent se iz PA poloaja rotira oko sopstvene aksijalne osovine za 40 - 50 idui desnim ramenom unapred. Tada je sternum na snimku desno a kima levo. U ovom poloaju se projektuje LEVA PRETKOMORA . O stanju leve PK se zakljuuje na osnovu kontrastom ispunjenog jednjaka. Uveana leva PK e dati otisak kontrastom ispunjenom jednjaku, koji je smeten u retrokardijalnom/ Holcknetovom prostoru. Etiologija mitralna stenoza i insuficijencija.

II KOSI POLOAJ SRCA Prednje levi, Bokserski poloaj

Pacijent se iz PA poloaja rotira oko sopstvene aksijalne osovine za 45 - 50 idui levim ramenom unapred. Tada se sternum nalazi ka levoj ruci posmatraa, a torakalni deo kime ka desnoj. U ovom poloaju se vide 4 srane upljine, ali nisu verno prikazane u smislu oblika i veliine.

Na prednjem rubu srca od dijafragme navie, prvo uoavamo luk Desne Komore pa luk Desne PK ,

A na zadnjem rubu prvo uoavamo luk Leve Komore pa luk Leve PK. Cilj je da se to bolje proui i sagleda Aorta, u ovom poloaju se vidi arcus aorte, aorta ascedens i aorta descedens.

PA poloaj se izvodi pri maximalnom inspirijumu u stojeem poloaju!

Pacijent je prednjom stranom torakalnog zida i ramenima prislonjen uz plou zidnog stativa.

Centralni zrak pod uglom od 90 prolazi kroz II torakalni prljen i pod pravim uglom pada na ravan rendgenskog filma, veliine 35,5 x 43 cmm, a za sitnije pacijente se koristi fim dimenzija 35,5 x 35,5 cm.

Teleradiografija se izvodi u PA, I i II Kosom profilnom poloaju.

Radioskopija, njome ispitujemo dinamike fenomene ritam, frekvencu i amplitudu sranih kontrakcija, pulzacije krvnih sudova, kretanje kalcifikacija i paradoksalne kretnje ( Aneurizma komore se javlja kao posledica infarkta miokarda koji je otetio kontraktilnu sposobnost miokarda pa u sistoli komora taj deo zida se izboi umesto da smanji veliinu, u tome je razlika izmeu aneurizme i dilatacije).

Ultrazvuk omoguava odreivanje volumena sranih upljina, debljinu zida, protok kroz ue, prisustvo tenosti u perikardu.

Angiografija kontrastni pregled, za desno srce se punktira vena femoralis ili vena subclavia dextra a za levo srce arteria femoralis.

PERIKARDITIS

Predstavlja zapaljenje perikarda. Razlikujemo vie oblika perikarditisa:

1. Suvi preikarditis perikarditis sicca = on NE daje radioloke promene.

2. Athezivni perikarditis pericarditis adheziva = karakterie se stvaranjem priraslica izmeu perikarda i okolnih struktura i vidi se tako to su rubovi srane senke neotro ogranieni i nareckani.

3. Eksudativni perikarditis pericarditis exudativa = karakterie se nakupljanjem tenosti izmeu 2 lista perikarda. Javlja se u sklopu virusnih infekcija, sistemskih oboljenja ( lupus ), infarkata miokarda. Minimalna koliina izliva koja je radioloki vidljiva je oko 200 ml, i pri toj koliini izliva srce je na radiogramu trouglastog oblika. Ultrazvuk otkriva i manju koliinu izliva ve oko 50 ml. Kasnije, kako bolest napreduje, srce poprima izgled kruga ( utura ) sa izravnatim lukovima i neprimetnim kontrakcijama.

4. Konstriktivni perikarditis = karakterie se stvaranjem priraslica izmeu dva lista perikarda nakon ega dolazi do taloenja Ca i to se naziva srce u oklopu ( pancer herc). Vide se kalcifikacije senke, u nivou srane senke. Kliniki se ispoljava znacima insuficijencije desnog srca ( nabrekle vene na vratu, uveana jetra ). Postoji oteano dijastolno punjenje. Javlja se kod tuberkuloze, luesa.

TETRALOGIJA FALLOT

To je uroena srana mana sa desno levim antom i ciajnozom. ine je :

1. Stenoza arterije pulmonalis

2. Defekt komorskog septuma

3. Uveanje desne komore

4. Dextropozicija aorte ( jaua aorta ), aorta umesto da polazi iz leve komore, ona polazi iz iznad mesta interventrikularnog septuma pa prima krv i iz leve i iz desne komore.

Srce se na radiogramu vidi u obliku klompe zbog uveane desne komore i jaue aorte, a na pluima se vidi redukovana vaskularna ara. Kod trilogije fallot sve je isto osim dextropozicije aorte koja nedostaje kao mana.

tetralogija fallot

HRONINO PLUNO SRCE

Podrazumeva promene na srcu koje su posledica bolesti plua emfizem, bronhiektazije, astma.

Usled propadanja plunog parenhima dolazi do redukcije vaskularne mree plua, usled ega raste pritisak u arteriji pulmonalis i u desnom srcu. Na radiogramu se vidi :

1. Proirenje hulusnih grana arterije pulmonalis

2. Znaci osnovnog plunog oboljenja

3. Uveana desna komora

4. Pojava treeg luka na desnom rubu srca ( potie od truncus brahiocephalicus-a ).

RADIOLOGIJA RESPIRATORNOG SISTEMA

Najvei deo radiologije RS se bazira na primeni radiografskih metoda. PA projekcija je osnovni poloaj i postupak u radiolokoj dijagnostici oboljenja plua. Indikovana je samo kod onih oboljenja koja daju radioloku sliku ( npr bronhitis ne daje rtg sliku ). Pri radiografisanju u PA projekciji pacijent stoji licem i ramenima prisno prislonjen uz plou zidnog stativa a centralni zrak je pod uglom od 90 na rtni nastavak 6 ili 7 torakalnog prljena. Radiografisanje se vri u maximalnom inspirijumu.

Ako se analizom radiograma u PA projekciji utvrdi prisustvo bili kojeg radiolokog znaka patolokog procesa, indikovano je dalje radiografisanje. U 60 70 % sluajeva dovoljna je PA projekcija, a u ostalim je potreban profilni radiogram one strane plua na kojoj je patoloka promena. Nekada je potrebno i radioskopski posmatrati plua ( kada se na PA radiogramu uoe lezije na nivou vrhova plua, hilusa ili sinusima plua kostofrenini, kardiofrenini ). Npr Hilus daje senku koja, ako pulsira, ukazuje na vaskularnu promenu, a ako je nepomina ukazuje na kalcifikovan limfni vor.

Radioskopijom se prati :

1. Pokretljivost dijafrafme ( smanjena je kod emfizema)

2. Kako se ponaaju senke u hilusima

3. Da li su prosvetljeni vrhovi plua ( Krojc-Fuksov fenomen, u dubokom inspirijumu se prosvetljavaju pluni vrhovi, negativan kod TBC ).

4. Kod operacija na abdomenu i toraxu kod pareza ili jednostranih paraliza vagusa kada se uoava paradoksalno kretanje dijafragme ( ona landara ).

Od dijagnostkih metoda se koriste i :

Linearna tomografija

Magnetna rezonanca

CT

Bronhoskopija

Bronhografija retko

Ultrazvuk se ne koristi u dg respiratornih oboljenja.

Kada se radiografiu plua u PA projekciji, distanca ne mora biti 180 cm, ali ako jeste, onda na istom snimku posmatramo i srce. To je vano jer su oboljenja respiratornog sistema povezana sa oboljenjima srca i velikih krvnih sudova. (180cm srce i plua, 150cm samo srce).

Na PA radiogramu mogue je razlikovati sledea pluna polja :

1. Vrh plua (Apex) de plua iznad klavikule, pluna ara treba da je ovde minimalno izraena. Pri maximalnom inspirijumu apex treba da je potpuno transparentan = Krojc-Fuksov fenomen.

2. Gornje pluno polje izmeu donje ivice klavikule i sternalnog kraja drugog rebra ( njegove donje ivice ).

3. Srednje pluno polje izmeu donje ivice sternalnog kraja drugog rebra donje ivice sternalnog kraja etvrtog rebra.

4. Donje pluno polje od donje ivice sternalnog kraja etvtog rebra pa do dijafragme.

5. Sinusi plua parni su: Kostofrenini se nalazi izmeu lateralnog ruba toraxa i dijafragme, a Kardiofrenini izmeu bonog ruba srca i diafragme. Sinusi treba da imaju otre uglove pa je gubitak otrih ivica siguran znak patologije ( otrina sinusa se gubi kod emfizema, pleuralnog izlivai priraslica)

6. Korenovi plua ( Hilusi ) desni hilus je oblika korena argarepe, a levi oblika skraenog trougla ili zareza (zapete). Hilus ine respiratorni putevi (bronh), krvni sudovi, limfni vorovi, nervna vlakna, tj Hilus predstavlja neurovaskularnu mreu. Poto su vene kolabirane a ostale strukture dosta velike oda se kao hilus uoava samo arterija pulmonalis. Vidi se kao tamnina. Bilo kakava patoloka promena prvenstveno poveava irinu Hilisa, normalna je 14 mm.

7. Pluni crte i pluna ara pluni crte ini intersticijum plua (interalveolarne septe) a plunu aru krvni sudovi. One su u vidu fine mree preko svih plunih polja. Dimenzije se smanjuju ka periferiji plua. Pluna ara treba da se izgubiu pojasu od 1,5 cmm uz rubove toraxa (ako je vei od 3 cm pneumotorax ). Ova zona bez vidljivih krvnih sudova se naziva Beli Pluni Mantil. Vaskularna pluna ara pokazuje DIHTONO GRANJANJE svaki krvni sud se grana na dve grane.

Sternalni krajevi rebara su radioloki kranio-konkavni a vertebralni su kranio-konveksni.

Najvei broj patolokih promena se manifestuje pojavom SENKI jer patoloki procesi vie apsorbuju X zrake od vazduha. Izuzetak su emfizem, ispanjene kaverne, uslovno pneumotorax koji se manifestuje pojavom rasvetljenja. Kada se na radiogramu uoi promena, opisuje se po sledeim parametrima:

1. Lokalizacija

2. Broj

3. Veliina

4. Sadraj

5. Otrina i granice

6. Veze sa hilusima

Patoloke promene u pluima imaju tendenciju ka specifinim lokalizacijama:

1. Pneumonije srednja i donja pluna polja sa desne strane jer je desni bronh strmiji i infekcija se lake sputa a tee drenira.

2. TBC apex, gornja pluna polja

3. Tumori parenhima periferno

4. Tumori bronhijalnog tkiva uz Hilus ( za sve tumore biopsija je jedino merodavna )

Patologija Plua :

a) ZAPALJENJA : specifina i nespecifina

b) Tumori

c) Hemodinamski poremeaji

ZAPALJENJA

A) Nespeifina jedan uzronik daje vie vrsta patolokog supstrata.

B) Specifina patoloki supstrat je uvek isti i karakteristian za to oboljenje tj uzronika.

1 LOBARNA PNEUMONIJA

Uzronik je bakterija : pneumokok, klebsijela.

To je ozbiljno oboljenje, javlja se kod osoba mlae ili srednje ivotne dobi iz punog zdravlja. Proces tee dinamino, a moe se zavriti i letalno zbog insuficijencije KVS-a i bubrega (u 1% sluajeva). Klinika slika : Pacijent ima povienu temperaturu (39-40), javlja se malaksalost pa odaje utisak tekog bolesnika. Laboratorijski nalaz pokazuje : leukocitozu, poveanu sdimentaciju (u prvom asu 30-40, a u drugom blizu 100).

Radioloki nalaz: proces je uglavnom lokalizovan u desnom plunom krilu, zbog poloaja i promera desnog bronha, na nivou srednjeg ili donjeg plunog polja, senka je veliine lobusa (zahvaeno je obino 1 ili 2 lobusa), otro ograniena jer je proces obavijen lobarnom pleurom. U poetku bolesti, plua su jo uvek transparentna pa se kroz njih vidi zadebljali crte ( nehomogeno ), a posle dve nedelje senka je toliko izraena da se pluni crte ne vidi ( pa je homogena ). Senka gura medijastinum na zdravu stranu i to je diferencijalno dijagnostiki u odnosu na Atelektazu ( gde kolabirani deo plua privlai medijastinum na svoju stranu ), Atipina pneumonija senka nije spojena sa mediastinumom.

Terapija : visoke doze antibiotika Longacef i.v. 3-4 nedelje (daje kod svih pneumonija ), simptomatska terapija vitamini, proteini, rehidratacija.

2 BRONHOPNEUMONIJA

Uzronik : Streptococcus, Staphilococcus. Oni su praktino saprofiti u faringealnim tonzilama.

Oboljevaju osobe sa loim ili oslabljenim imunitetom starije osobe sa hroninim bolestima, deca posebno teka komplikacija kod morbila, politraumatizovane osobe, imunodeficijentne osobe.

Klinika slika : poviena telesna temperatura (38-39) subfebrilana, cijanoza, malaksalost, dispneja, kaalj.

Radioloki nalaz : u srednjim i donjim plunim poljima uoavaju se pahuljaste senke, obostrano, neotro ograniene, promera 1,5-2 cm, kroz koje se moe u poetku videti pluni crte tj.nehomogene su, a kasnije se senke intenziviraju postaju homogene. Pluni parenhim je smanjene transparentnosti kao da ga posmatramo kroz mleno staklo.

Prvo zahvata bronhijalno stablo (bronhitis), pa bronhiole, pa parenim.

Diferencijalna dijagnoza :

1. Metastatske promene na pluima otro ograniene, peataste senke, razliitog prenika, homogenije su i NE vidi se pluni crte, nema klinikih znakova kao kod bronhopneumonije.

2. Pneumokonioza fibrozne promene koje nastaju kao posledica udisanja agresivne praine (azbest, ugljena praina).

3. Sarkoidoza granulomi obostrano u pluima veliine od 0,5-2 cm, zvezdaste dinovske elije.

Terapija :antibiotici, simptomatska terapija.

3 ATIPINA PNEUMONIJA

Uzronik : Mycoplasma pneumoniae.

Atipina se zove zbog nesrazmere u klinikoj i radiolokoj slici.

Klinika slika : pacijent je subfebrilan (37,4C), malaksalost, umerena cijanoza i dispneja, eozinofilija.

Radioloki nalaz : radioloka slika u poetku moe izostati ali je posle 2 3 dana izraena u srednjem plunom polju sa desne strane gde se uoava elipsasta senka promera do 10 cm, relativno otro ograniena, nehomogena takvog intenziteta da se moe videti pluna ara. Izmeu ove senke i mediastinuma je ouvana transparentnost plua.

Diferencijalna dijagnoza : treba je razlikovati od Lobarne pneumonije gde je senka spojena za mediastinum.

Terapija : simptomatska i AB radi prevencije sekundarne infekcije.

4 GRIPOZNA PNEUMONIJA

Uzronik : Haemophilus influenzae.

Javlja se kada se na simptome gripa nadoveeu znaci respiratorne insuficijencije.

Klinika slika : malaksalost, bolovi u miiima, suv kaalj, dispneja, poviena telesna temperatura, prisutni su zanci sinuzitisa, bronhitisa i konjuktivitisa.

Radioloki nalaz : obino je jako izraen crte zavrnog dela hilusa ( konii argarepe ) u kardiofreninom sinusu desno metliasta senka izraenog bronhijalnog stabla. Hilusi su obino normalne irine.

Terapija :simptomatska i AB radi prevencije sekundarne infekcije.

5 APSCES PLUA

Uzronik : Staphilococcus. To je gnojna infekcija u pluima najee i izazvana Staphilococcusom i ona je inkapsulirana. Zahvaljujui tome, gnoj kao izvor infekcije, je van cirkulacije zato pacijent nema tegobe.

Moe nastati na prethodno izmenjenom plunom prenhimu ili na terenu pneumonije, atelektaze, infarkta plua, moe nastati hematogenim putem, perkontinuitatem ( osteomijelitis rebra, subfrenini absces) ili kod otvorenih preloma grudnog koa.

Klinika slika : tegobe se javljaju zavisno od njegove veliine i lokalizacije. Karakteristine su periodine drenae praene iskaljavanjem na puna usta. Ako se drenaa ostvari preko krvnih sudova dolazi do sepse, a moe i do smrti.

Radioloki nalaz : u fazi formiranja ( nedreniran apsces ) vidi se kao homogena , kruna, otro ograniena senka, promera nekolko santimetara. Toliko je homogena da se pluni crte NE vidi! Moe biti i elipsastog oblika, a dui prenik je vertikalan. Ako je apsces izmeu listova pleure dva lobusa onda senka ima vretenast izgled. Kod delimino dreniranog apscesa vidi se senka koja ima horizontalnu gornju granicu, a iznad nje je polumeseasto rasvetljenje od vazduha koji se nalazi na apscesnoj povrini. Potpuno izdreniran apsces se vidi kao zasenenje u pluima, krunog oblika sa debelim zidom (pstrenasta senka). Najee se javlja u srednjem i donjem plunom polju.

Terapija : velike doze antibiotika !

6 GANGRENA PLUA

Uzronik : anaerobne bakterije Clebsiella, E.Coli, Proteus.

Potpuna destrukcija parenhima plua. Javlja se kod imunokompromitovanih osoba, predstavlja veoma teko stanje esto sa letalnim ishodom.

Klinika slika : pacijent je febrilan, dispnea, cijanoza, krvav sputum sa delovima plunog parenhima, kaalj, poviena sedimentacija.

Radioloki nalaz : crte plua je u jednom delu potpuno naruen (potpuno transparentno polje), a mestimino se vide senke nepravilnog oblika. Polja rasvetljena potiu od patolokih gasova, a zasenenja od unitenog parenhima.

7 EMFIZEM PLUA

To je stanje poveane vazdunosti u pluima, a nastaje kao posledica ireverzibilne destrukcije alveola. Alveole se sada spajaju u vee upljine sa tankim zidom koje se zovu emfizemske bule. Moe biti uroeni ili steeni, jednostrani ili obostrani.

Radioloki nalaz : Usled poveane vazdunosti, plua su poveane transparencije (donja i srednja pluna polja), dijafragma je nisko poloena, grudni ko je bavast (emfizemski), meurebarni prostori proireni, hronino pluno srce ili centralno postavljeno (u sluaju obostranog emfizema)

8 ATELEKTAZA

To je stanje smanjene vazdunosti u pluima koje nastaje zbog opstrukcije veih vazdunih puteva stranim telom, benignim ili malignim tumorom,a moe biti i posledica kompresije.

Radioloki nalaz : Iza mesta opstrukcije ostaje zarobljen vazduh koji se resorbuje u krvotok zbog ega se vidi trouglasta senka sa vrhom ka hilusu (baza ka toraxu), intenziteta mlenog stakla, pomera medijastinum ma bolesnu stranu (privlai srce i mediastinalne organe). Moe zahvatiti: segment, lobus, jedno pluno krilo.

9 PLEURALNI IZLIV

Predstavlja nakupljanje tenosti izmeu dva lista pleure. Tenost moe biti transudat ( kod srane insuficijencije) ili exudat (kod virusne infekcije, TBC). Najmanja vidljiva koliina tenosti je 150ml.

Radioloki nalaz : u poetnoj fazi tenost se nakuplja u kostofreninom sinusu, pod dejstvom sile zemljine tee, zbog ega sinusni uglovi postaju tupi i neotri. U fazi razvijenog izliva (kada imamo veu koliinu tenosti), uoava se homogena senka kroz koju se NE uoava pluni crte, koja se penje uz lateralni torakalni zid, ija se lateralna kontura nalazi na viem nivou od od medijalne i ija je gornja granica konkavna. Gornja granica pleuralnog izliva se naziva Glis Demoazovljeva linija. Srce je potisnuto na suprotnu stranu.

10 TUBERKULOZA PLUA

Uzronik :Mycobacterium Tuberculosis ( Kohov bacil). Prvi kontakta sa bacilom je u najranijem detinjstvu ( BCG vakcina ). zahvaljujui imunitetu prvi kontakt uglavnom prolazi bez burnijih manifestavija i ne daje kasnije komplikacije.

Primarna TBC nastaje aerogeno (TBC alveolit)=bronhiole=terminalne bronhiole=parenhim plua= zapaljenje (alveolit).

Radioloki nalaz : u srednjim plunim poljima se uoavaju sledee promene senka okruglastog oblika , prenika 1 cm (2-4cm), kroz koju se vidi izraen pluni crte. Ovo je primarni afekt (lokalna infiltracija plunog parenhima alveolit ). U naredne 4 nadelje, tuberkulozni proces limfogeno stie do regionalnih limfnih vorova ( limfnih vorova hilusa). Tada je mogue videti diskretne trakaste senke irine par mm koje se od primarnog afekta pruaju ka hilusu plua. Kada doe do reakcije u limfnim vorovima oni se vide kao homogene, otro ograniene senke porekla mekih tkiva u hilusima plua. Tada se primarna TBC u potpunosti razvila i imamo Gonov Komplex 1 afekt + limfangitis + limfadenitis. Dalje TBC ima dva toka :

1. U sluaju POVOLJNOG toka, kada su odbrambene snage oraganizma dobre, na mestu primarnog afekta dolazi do formiranja fibroznog oiljka. Dolazi do proimanja veziva kalcifikacijama a u okolini se povlae znaci limfangitisa i limfadenitisa. Radioloki se vidi samo senka okruglog oblika , promera 2-3 mm. Ovaj oiljak nam govori da je osoba imala TBC i bila u kontaktu sa Kohovim bacilom.

2. U sluaju NEPOVOLJNOG toka, ako organizam ne uspe da se izbori, nastaju komplikacije tuberkuloze. O komplikacijama je re ukoliko se jave unutar 3 godine od pojave primarne TBC, dok su jo uvek prisutni radioloki znaci primarne TBC. Ukoliko se komplikacije ili simptomi jave nakon vie od 4 godine od saniranja radiolokih i klinikih znakova re je o sekundarnoj tuberkulozi. Komplikacije nastaju tako to se Kohov bacil reaktivira pri padu imuniteta, poto on ostaje u oiljku 1 afekta.

Komplikacije su ee kod mladih i kod dece :

a. rani intraklavikularni infiltrat senka nekoliko mm u preniku, nehomogena, sa iste ili suprotne strane klavikule, naziva se rani jer su jo uvek prisutni znaci 1 TBC.

b. epituberkuloza putem bronhijalnog sistema TBC se iri u delove plua ispod pleure.

c. erythema nodosum hematogeno irenje procesa u potkono tkivo i dolazi do pojave potkonih voria.

d. TBC pleuritis to je prototip bilo kog pleuritisa. Pleuritis uvek ima istu sliku nezavisno od uzronika. Javlja se pleuralni izliv (Nakupljanje tenosti izmeu dva lista pleure, tenost moe biti transudat ili exudat (tbc), u poetnoj fazi tenost se nakuplja u kostofreninom sinusu, pod dejstvom sile zemljine tee, zbog ega sinusni uglovi postaju tupi i neotri. U fazi razvijenog izliva (kada imamo veu koliinu tenosti), uoava se homogena senka kroz koju se NE uoava pluni crte, koja se penje uz lateralni torakalni zid, ija se lateralna kontura nalazi na viem nivou od od medijalne i ija je gornja granica konkavna. Gornja granica pleuralnog izliva se naziva Glis Demoazovljeva linija. Srce je potisnuto na suprotnu stranu).

SEKUNDARNA TBC je egzacerbacija primarnog procesa, doprinosi joj drastian pad imuniteta (dugotrajne bolesti, insuficijencija bubrega, bolesti imunog sistema, maligne bolesti). Ova postprimarna TBC moe da se manifestuje na pluima, osteoartikularnom sistemu, urogenitalnom sistemu.

Na pluima se javljaju hematogeni i bronhogeni oblici. Najnepovoljniji hematogeni oblik je MILIJARNA TBC diseminacija hematogenim putem iz oiljka po itavim pluima.

Radioloki nalaz : Tada su itava plua pokrivena senkama veliine zrna prosa i prisutni su znaci uveanih limfnih vorova u hilusima (to je jedini oblik koji ide sa uveanim L ).

Diferencijalna dijagnoza : pneumokonioza, sarkoidoza.

TERCIJARNA TBC ili FIBROKAZEOZNE FTIZE nastaje ukoliko se TBC proces agresivno iri tako da se formiraju kaverne.

Radioloki nalaz : U fazi formiranja, kaverne se vide kao krune, homogene, otro ograniene, mekotkivne senke, promera nekoliko mm do nekoliko cm. Lokalizovane su najee u Apexu plua, mogu biti ispunjene detritusom, uzronikom, krvlju ili izdrenirane. Kada su izdrenirane vide se kao cistina rasvetljenja debelog zida, bez vidljivog plunog crtea.

Terapija : tuberkulostatici.

(ema terapije: terapija traje 6 meseci, poinje sa 3 tuberkulostatika od kojih je jedan obavezan Izonijazid! Prva dva meseca uzimaju se sva 3 leka, posle doga se iskljuuje jedan pa se naredna dva meseca uzimaju Izonijazid + jo jedan tuberkulostatik, i na kraju poslednja dva meseca uzima se samo Izonijazid. Ova terapoja se primenjuje za sva tuberkulozna oboljenja)

TUMORI PLUA

Mogu biti benigni i maligni.

Benigni ne ugroavaju ivot pacijenta, ali zbog svoje lokalizacije mogu dovesti do odreenih problema ( prvi znak je atelektaza ). To su najee fibromi, adenomi, hondromi, razvojni hamartomi. Skloni su kalcifikacijama.

Radioloki nalaz: vide se kao homogene, otro ograniene, okrugle ili ovalne senke koje potiskuju tkivo.

Maligni tumori su porekla bronhijalnog stabla (90%) i porekla plunog parenhima. Od ovih prvih najei su planocelularni karcinom (10-30%), pa adenokacinomi.

Radioloki nalaz: mogu biti lokalizovani Centralno ili Periferno. Centralno lokalizovani su u veim vazdunim putevima i ispoljavaju se znacima atelektaze. Periferno lokalizovani se vide kao neotro ograniene senke, nehomogene, od ije se periferije ka centru pruaju zrakasti izdanci.

esto su prisutne metastaze u regionalnim L iste ili suprotne strane, kao i pleuralni izliv.

Terapija: Hirurka + radio terapija + hemio terapija.

Dijagnoza : na osnovu Radiolokog nalaza i biopsije ( bronhoskopijom se uzima uzorak koji je tee uzeti ako je na periferiji).

SEKUNDARNI TUMORI PLUA (metastaze 1 tumora)

ire se hematogeno iz dojke, titne lezde, genitalija, GIT-a, kostiju.

Radioloki nalaz: okruglaste otro ograniene senke, razliite veliine (R nekoliko mm do nekoliko cm), peataste senke, homogene i u njima je tkivo 1 tumora. Senke mogu biti solitarne ili multiple.

esto se ne zna gde je primarni tumor pa se radi biopsija.

RADIOLOGIJA GASTROINTESTINALNOG TRAKTA

GIT se radioloki obrauje radioskopijom, s'obzirom da se najvei broj oboljenja manifestuje funkcionalnim smetnjama, a uoene promene se i radiografiu.

GIT je mekotkivna-miina formacija koja ima odreene morfoloke karakteristike koje se na radiogramu ne mogu u celosti korektno prikazati. Zato se pregled vri iskljuivo uz primenu KONTRASTNIH SREDSTAVA (vetakih), koji ispunjavaju lumen oragana i indirekntno prikazuju sluzokou tog organa.

Kao kontrast se koristi suspenzija BaSO4 (Ba sulfat), a izuzetno retko preparati Joda (za gastrografiju). To je pozitivno kontrastno sredstvo i na radiogramu daje senku (vidi se belo).

BaSO4 je jedino jedinjenje Ba koje nije toxino, jer se ne rastvara u vodi i telesnim tenostima, za razliku od BaCO3(barijum karbonat) koji se nekada koristio.

BaSO4 se pravi kao :

1. Barijumova pasta odnos praha i vode 1:1, daje de kaikom i koristi se pri pregledu Jednjaka.

2. Barijumovo mleko odnos praha i vode 1:4, pije se, konzistencije je jogurta i koristi se pri pregledu svih ostalih delova GIT-a sem jednjaka.

Kontrast se moe dati :

1. Per os za preglede svih segmenata GIT-a, ali je za kolon bolja druga metoda.

2. Per rectum preko klizme, sterilisano crevo se kroz anus uvodi u kolon, metod se zove IRIGOGRAFIJA.

Radioloki znaci koji ukazuju na patoloke promene u GIT-u se svrstavaju u dve grupe:

1. organski (morfoloki ) znaci:

opti (oblik, poloaj, veliina)

lokalni (divertikulum, nia, lakuna, incizura, dilatacija)

2. funkcionalni znaci (tonus, peristaltika, brzina, evakuacija)

Opti :

Oblik eludac ima oblik slova J, fornix se nalazi ispred leve hemidijafragme, donja polovina ne sme da pree liniju koja spaja cristae iliacae, mala krivina je glatka i otro ocrtana, a velika je neravna i neotra.

Jednnjak se vidi kao trakasta senka.

Kolon - descendentni deo se prua levim subom abdominalnog zida, lienalna flexura je ispod leve hemidijafragme, ascendentni deo se prua desnim delom abdominalnog zida.

Poloaj je definisan i svako odstupanje je patoloko. Bitan je odnos sa ostalim strukturama.

Veliina za procenu je bitno iskustvo.

Lokalni:

Divertikulum proirenje lumena jednog segmenta digestivne cevi, koje nastaje kao posledica slabosti miinog zida. Radioloki se vidi kao viak u senci kontrasta. Konture su otre i grade dve vrste formacija:

1.PRSTOLIKE nepovoljne zbog zadravanja hrane, teeg pranjenja, to dovodi do pojave zapaljenja.

2.TROUGLASTE (TRAKCIONE) nastaju srastanjem jednjaka za okolne strukture usled inflamacije.

Divertikulumi se mogu prevideti, a da bi se to izbeglo, pregled se vri u nekoliko poloaja levi profil, PA, desni profil.

Konzumiranje vrste hrane, kabaste hrane, bez tenosti, jako zainjene hrane, puenje, alkohol, uroena predispozicija i slabost zida pogoduju nastanku divertikuluma. Obino se nalaze solitarni (iznad mesta fiziolokog suenja). Divertikuloza je stanje u kome se divertikulumi javljaju du itave digestivne cevi najee zbog uroene slabosti miinog zida.

Lakuna to je defekt u senci kontrasta ( nedostatak kontrasta ), usled zaostale hrane i tumora koji rastu u lumen (vegetativnih tumora). Moe biti periferna (ivina) peurka, i centralna (okrugla) to zavisi od projekcije u kojoj je snimljena.

Incizura (Usek) to je radioloka karakteristika skirusnih tumora (maligni tumori vezivnog tkiva) ili moe da se javi kod priraslica. Vidi se defekt u kontrastu.

Dilatacija predstavlja proirenje itavog lumena segmenta GIT-a. Uvek je iznad mesta gde postoji suenje ( spazam ). Kod spazma kardije nastaje dilatacija itavog jednjaka. Najee je kontrast nehomogen jer se ostaci hrane meaju sa kontrastnim sredstvom, a konture su otre (osim ako se ne razvije zapaljenje sluznice ili ako postoji maligni tumor ). Znai, javlja se kao posledica funcionalnih poremeaja (poremeaj sfinktera).

Nia to je viak u senci kontrasta nastao zbog defekta na sluzokoi. Postoje 2 vrste

1. BENIGNA (ULKUSNA) ravno, otro, kontinuirano dno;

manja koliina kontrasta;

manje izraen periulcerozni bedem;

ne menja oblik eluca;

ne kida nabore eludane sluznice.

2. MALIGNA (kod Carcinoma) neravno, neotro dno;

vea koliina kontrasta;

vie izraen periulcerozni bedem zbog infiltracije;

moe elucu dati oblik peanog sata, jer proces

dolazi do cirkularnog sloja miia i dolazi do

spazma (suenje lumena);

kida nabore eludane sluzokoe.

RADIOLOGIJA JEDNJAKA

Priprema pacijenta:

Nema potrebe za apstinencijom hrane, jer se ona u jednjaku zadrava samo par sekundi (dakle moe pacijent da jede).

24 h pre pregleda pacijent ne sme da uzima lekove za leenje bolesti GIT-a.

8 h pre pregleda ne sme da pui, pije alkohol, ni gazirana pia (nikotin i jako zainjena hrana deluju na vegetativni nervni sistem i moe da se javi spazam sfinktera, to je lani patoloki nalaz.

Ako se pregleda eludac, ne sme se jesti 8h pre pregleda, koliko se hrana u elucu zadrava.

Kao kontastno sredstvo se koristi BaSO4 u obliku paste i daje se kaikom.

Pregled poinje nativno bez kontrasta. Radioskopski se vidi regija jednjaka, plua i abdomena. Ovo se radi kako bi se videlo da li ima kontraindikacija za kontrast, a to su:

1. CRNI POLUMESEC (rasvetljenje) ispod dijafragne, oznaava prisusutvo vazduha i to je znak perforacije nekog organa.

2. PRISUSTVO TENOSTI U PERITONEUMU (senke).

U ovim sluajevima ( akutni abdomen, peritonitis, medijastinitis, traheoezofagealna fistula) se koristi gastrografin (preparat J )jer se on resorbuje za razliku od BaSO4.

Kada nema kontraindikacija, pacijentu se daju 2 kaike paste BaSO4 koje putuju nekoliko sekundi (oko 4 s) kroz jednjak. Dok pacijent guta, vri se skopija u PA, I i II kosom poloaju. Jedan bolus slui samo za procenu prohodnosti jednjaka, pa su potrebni jo jedan ili dva.

Fizioloki izgled jednjaka:

1. Suenja krikoidno, hioidno, od levog bronha, aortno i dijafragmatiko ( najee se vide od levog bronha i dijafragmatiko).

2. Trakast izgled

3. Ivice glatke, ravne, otre

4. Lumen 0,5 do 2,0 cm (duine 25 cm)

5. Nema nabora

Pasta mora biti homogena, bez mehuria vazduha koji mogu dati laan patoloki nalaz.

INDIKACIJE ZA PREGLED

1. OTEANO GUTANJE (DISFAGIJA)

2. KONGENITALNE ANOMALIJE (kratak jednjak, jednjak enormno proirenog ili suenog lumena i traheofaringealna fistula, jednjak koji se slepo zavrava odnosno nema komunikaciju sa elucem atrezija inkompatibilna sa ivotom) ATREZIJA ovde se pregled NE vri prenego to se pojavi prvi Mekonijum-ta je beba progutala kroz poroajne puteve. Pojava mekonijuma znai da je prohodan jednjak. Dete se ne nosi majci na podoj dok se mekonijum ne pojavi. Ako proe nekoliko dana a on se ne pojavi treba posumnjati na atreziju. Pregled se vri EZOFAGOSKOPSKI. Dete se u poetku hrani infuzijom a zatim se pravi stoma na elucu. Oko prve godine radi se plastina operacija.

3. DIVERTIKULUMI JEDNJAKA radioloki se vide kao viak u senci kontrasta, javlja se oseaj punoe iza grudne kosti, posle jela, disfagije, regurgitacija, fetor ex ore. Divertikulum proirenje lumena jednog segmenta digestivne cevi, koje nastaje kao posledica slabosti miinog zida. Konture su otre i grade dve vrste formacija:

1.PRSTOLIKE nepovoljne zbog zadravanja hrane, teeg pranjenja, to dovodi do pojave zapaljenja.

2.TROUGLASTE (TRAKCIONE) nastaju srastanjem jednjaka za okolne strukture usled inflamacije (* nastaju trakcijom-vuenjem, zida jednjaka prilikom oiljavanja upalnih procesa u neposrednoj okolini).(*iz prkatikuma za medicinu Funkcionalni-javljaju se kod poremeaja inervacije jednjaka. Re je o pojavi multisegmentnih spazama koji nastaju, menjaju izgled i gube se u toku pregleda, pa se zbog toga nazivaju lanim, odnosno funkcionalnim divertikulumima. Jednjak ima izgled vadiepa ili niske bisera. Prema lokalozaciji divertikulumi se dele na: cervikalne(faringoezofagusne) lokalizuju se u vratnom delu jednjaka; torakalne (epibronhijalne) nalaze se u srednjoj treini, najee u visini bifurkacije traheje; epifrenine u distalnom delu jednjaka ).

Divertikulumi se mogu prevideti, a da bi se to izbeglo, pregled se vri u nekoliko poloaja levi profil, PA, desni profil. Konzumiranje vrste hrane, kabaste hrane, bez tenosti, jako zainjene hrane, puenje, alkohol, uroena predispozicija i slabost zida pogoduju nastanku divertikuluma. Obino se nalaze solitarni (iznad mesta fiziolokog suenja). Divertikuloza je stanje u kome se divertikulumi javljaju du itave digestivne cevi najee zbog uroene slabosti miinog zida.

4. VARIKOZITETI JEDNJAKA variksi su proirene submukozne vene jednjaka u donje 2/3. nastaju kao posledica portne hipertenzije. Radioloki se vide kao manjak u senci kontrasta, i nekada imaju izgled niske bisera/brojanica.

5. KOROZIVNA STENOZA nastaje usled oteenja sluznice jednjaka i miinog sloja jakim kiselinama ili bazama (kaustina sredstva uneta akcidentalno ili suicidalno). Dolazi do proliferacije veziva i nastaje OILJAK koji suava lumen, a iznad tog suenja dolazi do kompenzatorne dilatacije. Vidi se manjak u senci kontrasta, najee u donjem delu jednjaka, koje je glatkih kontura (otro ogranieno).

BAZE daju tea oteenja, dolazi do kolikvacione nekroze i stvaraju se nestabilna jedinjenja koja opet oslobaaju bazu koja dalje deluje agresivno dublje u tkivo.KISELINE daju koagulacionu nekrozu i stabilno su vezane za nekrotino tkivo i nema dalje agresije.

6. STRANA TELA metalna se vide na nativnim radiogramima. Za nemetalna je potreban kontrast (vide se kao defekt u senci kontrasta). Najee su lokalizovana u nivou fiziolokih suenja. Odstranjuju se ezofagoskopijom.

7. TUMORI JEDNJAKA benigni su otro ogranieni i vide se kao defekt u senci kontrasta (lakuna). Maligni su neotro ogranieni, nepravilna suenja lumena zbog infiltrativno-destruktivnog rasta. Zbog dobre vaskularizacije brzo daju metastaze (uvek postoji spazam tog dela jednjaka).

8. AHALAZIJA (KARDIOSPAZAM) postoji oteenje gangliskih vlakana u miinom sloju, pa mii ne moe da se relaksira (neuromuskularni poremeaj jednjaka koga karakterie abnormalan motilitet u vidu odsutnosti tonusa, peristaltike i pranjenja jednjaka zbog izostanka receptivne relaksacije distalnog ezofagealnog sfinktera). Ispred suenja se nalazi dilatacija. Senka je nehomogena, jer je kontrast pomean sa ostacima hrane (vretenasto se zavava, to se poredi s izgledom miijeg repa, konture su glatke i pravilne, dif.dg. Karcinom kardije, kod koga dilatacija jednjaka nije toliko izraena, a konture su iregularne).

9. HIJATUS HERNIJA prolaps dela eluca iz abdomena u toraks preko dijafragmatinog otvora, koji je proiren i usled poveanja pritiska u abdomenu dolazi do prolapsa. Pacijent se pregleda prvo stojei, a zatim leei u Trendelenburgovom poloaju (glava je nie od nogu) jer se tako imitiraju uslovi. Radioloki nalaz : senka ( viak u senci kontrasta) iznad dijafragme koja kao da proiruje lumen jednjaka, a prepoznaju se i nabori sluznice eluca to je siguran znak. Dif.dg. - stenokardija.

RADIOLOGIJA ELUCA

eludac se pregleda RADIOSKOPSKI u I i II kosom poloaju i u PA poloaju, ali se obavezno radi i pregled u leeem poloaju, jer se tada kontrastno sredstvo nalazi u optimalnom poloaju u odnosu na sluznicu eluca ( to je vano kod dijagnoze karcinoma).

Priprema za pregled:

8h pre pregleda NE SME da se uzima hrana, alkohol, duvan (izaziva spazam eluca i poetnog dela tankog creva), ni lekovi za leenje bolesti GIT-a.

Kao kontrastno sredstvo se koristi suspenzija BaSO4 u obliku mleka.

Obavezno mu sledi pregled jednjaka, a vano je i nativno pregledati toraks i abdomen i iskljuiti kontraindikacije za primenu kontrasta.

Uzima se 1 gutljaj "mleka" i dri se u ustima i guta tek na znak lekara (da bi se pratilo kako kontrast prolazi kroz sulcus ventriculi tj da bi se videlo da li se promenio izgled sluznice).

Nakon toga pacijent pije jo 200-250 ml radi ispitivanja tonusa i peristaltike.

U PA projekciji eludac je oblika slova "J". Mesto prelaska jednjaka u eludac je kardija. Forniks eluca je neposredno ispod leve hemidijafragme i prepoznajemo ga po gasnom mehuru. Mala krivina je potpuno otrih granica, glatka (jer su nabori eludane sluznice paralelni sa njom), a velika krivina je nareckana (iz suprotnog razloga), pa se promene lake uoavaju na maloj krivini. Fundus je ispunjen naborima (bela linija sulkus, crna linija nabori). eludac se zatim suava u svoj antrum i piloriki deo koji se u vidu plamena svee zavrava bulbusom ventriculi, eludac ne sme donjim delom da bude isod linije koja spaja dve criste illiacae ptoza ( sputen eludac ).

Indikacije za pregled:

1. ULCUS VENTRICULI u 50% sluajeva se javlja na maloj krivini i manifestuje se pojavom benigne nie ( ravno, otro, kontinuirano dno; manja koliina kontrasta; manje izraen periulcerozni bedem; ne menja oblik eluca; ne kida nabore eludane sluznice.), veliine od nekoliko mm do nekoliko cm u preniku, doke je maligna nia veih dimenzija. Kada je na veloj+koj krivini kasnije se dijagnostikuje, i kada kliniika slika govori u prilog lezije, a ne vidi se na radiogramu, radi se GASTROSKOPIJA ( jer znaajan broj benignih nia moe maligno da alterie ).

2. SUMNJA NA TUMOR Karcinom se manifestuje malignom niom ( neravno, neotro dno; vea koliina kontrasta; vie izraen periulcerozni bedem zbog infiltracije; moe elucu dati oblik peanog sata, jer proces dolazi do cirkularnog sloja miia i dolazi do spazma (suenje lumena); kida nabore eludane sluzokoe); Sarkom se manifestuje incizurom ( to je radioloka karakteristika skirusnih tumora (maligni tumori vezivnog tkiva) ili moe da se javi kod priraslica. Vidi se defekt u kontrastu); Vegetativni tumori proliferiu i vide se kao lakune (neotrih ivica, nepravilnog oblika, razoren reljef sluzokoe tog dela).

3. PTOZA eludac ne sme donjim delom da bude isod linije koja spaja dve criste illiacae ptoza ( sputen eludac ).

4. HIJATUSNA HERNIJA prolaps dela eluca iz abdomena u toraks preko dijafragmatinog otvora, koji je proiren i usled poveanja pritiska u abdomenu dolazi do prolapsa. Pacijent se pregleda prvo stojei, a zatim leei u Trendelenburgovom poloaju (glava je nie od nogu) jer se tako imitiraju uslovi. Radioloki : senka ( viak u senci kontrasta) iznad dijafragme koja kao da proiruje lumen jednjaka, a prepoznaju se i nabori sluznice eluca to je siguran znak. Dif.dg. - stenokardija.

esto se pregled eluca izvodi metodom DVOJNOG KONTRASTA - I, II kosi poloaj, PA , + leei poloaj (za pregled eluca metodom dvojnog kontrasta treba primeniti barijumsku suspenziju to manje viskoznosti, eludac se distendira vazduhom, primenom efervescentnog sredstva. Metoda pregleda eluca se moe izvesti i insuflacijom vazduha preko sonde, uz intravensku ili intramuskularnu primenu 10-20 mg buscopana koji, zbog hipotonije koju izaziva, omoguava potpunu distenziju eluca vazduhom. Nakon toga, pacijent popije suspenziju barijum-sulfata)*. eludac i bulbus su funkcionalna celina, pa se pregled eluca dopunjava pregledom diodenuma.

Bulbus je radioloki trouglastog oblika i ovde su najee benigne nie, a karcinomi su retki.

Ulkus se uvek javlja sa suenjem lumena, suprotno od nie! Zbog spazma bulbus dobija izgled deteline.

*nije predavao Rakoevi, iz praktikuma za medicinu.

RADIOLOGIJA TANKOG CREVA

Radiologija tankog creva je siromana. Ssreu se samo ulkusne nie. Maligne nie se sreu jako retko, a benigna nia skoro nikada ne alterie maligno.

Pojava benigne ulkusne nie je praena suenjem lumena creva u visini same nie, jer odmah dolazi do miinog sloja i dovodi do spazma. Tada bulbus dobija izgled trolisne deteline.

Tanko crevo se pregleda zajedno sa jednjakom i elucem.

RADIOLOGIJA DEBELOG CREVA

*Pregled debelog creva se izvodi metodom dvojnog kontrasta pomou aparata koji se naziva pneumokolon, kao i monokontrastnom metodom koja se naziva irigografija.

Priprema pacijenta:

24h pre pregleda pacijent ne sme uzimati hranu, tenost, lekove za bolesti GIT-a, mada se poslednje vreme ne jede 12-16 h pre pregleda, jer se koriste sredstva za ienje (uz dosta vode).

Pacijenta prvo treba pregledati radioskopski nativno (zbog moguih kontraintikacija).

Kao kontrastno sredstvo koristi se suspenzija BaSO4(barijum- sulfata) u vidu mleka. Kontrast se moe primeniti:

1. PER OS u okviru pregleda jednjaka, eluca i tankog creva. Kontrast se daje 16h pre pregleda jer mu je toliko vremena potrebno da doe do kolona. Daje se na sledei nain: 1 kaika, nakon jednog asa 2 kaika, nakon dva sata trea kaika sa dosta vode.

2. IRIGOGRAFIJA aplikuje se kroz analni otvor. Klizma se uvlai 10-15 cm i onda se pod kontrolom ekrena aplikuje kontrast, ija je temperatura 37 da ne bi dolo do kontrakcije creva (aplikuje 1,5 2,5 l). Kontrast drai neurone zida creva i posmatra se refleks defekacije.Posmatra se rektum, sigma, descendentni deo, linealna fleksura, ascedentni deo, transverzalni deo, hepatina fleksura. Kontrast NIKADA nee prei u tanko crevo u fiziolokim uslovima. Ako se to desi, re je o karcinomu na granici ovih struktura. Pregled se vri u leeem poloaju, a po potrebi i u stojeem i prelazi se iz I i II kosog u PA poloaj. Pregled traje 35-40 min (radioskopija), a ako se uoe neke patoloke promene rade se i ciljani radiogrami iz razliitih pravaca. I ako ih nema treba uraditi jedan pregledni radiogram. Potom pacijent ide u toalet da se prazni, pa se ponovo vraa na radioskopiranje. Analiziraju se poetni delovi (do descendentnog) i tako se dobijaju podaci o peristaltici.

Indikacije za pregled:

1. KONGENITALNE ANOMALIJE 1.Megacolon povean lumen kolona (normalan prenik je 7-8 cm, ovde je 15-ak cm). Najee je izmenjen i reljef sluzokoe (plii i rei nabori). Kao posledica se javlja usporeno pranjenje, to dovodi do resorpcije toxina i mogue pojave maligniteta.2.Dohikolon izduen kolon (3-6 m), a na rtg se zapaa izvijugan izduen deo (najee sigma, kolon). Brzina evakuacije moe biti usporena ili ubrzana.3.Ptoze pojedinih delova kolona zbog kratkih ligamenata kojima je kolon fixiran za abdomen (najee zahvata transverzalni kolon i flexure).

2. TUMORI KOLONA Benigni ADENOMI, MIOMI mogu izazvati okluziju. Vidi se kao otro ogranien defekt u senci kontrasta i nije praen suenjem suprotno od promene.Maligni KACINOMI, ADENOKARCINOMI ei su kod mukaraca. Najee na nivou rektuma pa onda colon ascedens. Zbog dobre vaskularizacije i tankog zida brzo daju metastaze, najee u jetri. Radioloki se vide kao nepravilan, neotro ogranien defekt sluznice, spazam zida na tom mestu. Dif dg HEMOROIDI Karcinom, kliniki je mogue krvarenje kome predhode sluzave, retke stolice. Ako je irigografija pozitivna, radi se KOLONOSKOPIJA radi uzimanja biopsije.

3. ULCEROZNI KOLITIS erozije sluznice kolona u koje se uliva kontrast. Na te promene se nadovezuje smanjenje lumena. (*Ulcerozni kolitis eksudativno nekrotizirajua upala kolona nejasne etiologije. Na preglednom snimku u akutnom fulminantnom obliku (toxinom megakolonu) vidi se dilatacija koja najee zahvata sigmoidni i transverzalni kolon.)

4. SPASTINI KOLITIS vei deo kolona pokazuje spazam na svakih par cm.

5. STRANA TELA metalna se vide na nativnom radiogramu, a nemetalna kao defekt u senci kontrasta.

6. POLIPI KOLONA multipli ili solitarni. To su prekancerozna stanja (semimaligna). Vide se kao defekt u senci kontrasta.Kruni defekt raena ortoradiografijaPrstoliki defekt pacijent radiografisan iz profila.Kada se polipi uoe radi se KOLONOSKOPIJA. Multipli polipi se javljaju u sklopu Gardnerovog sindroma.

7. DIVERTIKULUMI *obino su lokalizovani na sigmoidnom kolonu i po pravilu su multipli, pa se takvo stanje naziva divertikuloza. Radioloki se vide kao ovalni ili okrugli plus u senci uz konturu debelog creva, kadkad sa uskim vratom preko koga su povezani sa lumenom kolona. Najee veliine 4-5 mm.

RADIOLOGIJA HEPATOBILIJARNOG SISTEMA

una kesa i uni putevi, kao mekotkivne strukture, se ne mogu adekvatno prikazati na nativnom radiogramu, pa se zato koriste vetaka kontrastna sredstva.

Koriste se TRIJODNI DERIVATI BENZOEVE KISELINE. Za pregled se sredstvo daje:

1. PER OS 12h pre pregleda pacijent pije 6 tableta kontrasta ( po 1 na svakih 5 minuta) sa gutljajem vode. Posle toga pacijent lei na desnom boku jo 35-40 min da bi se olakala resorpcija.esto una kesa nije ispunjena, pa se procedura ponavlja i sledeeg dana. Ako uspe prvi put, pravi se snimak une kese i pacijentu se potom da je BOIDENOV DORUAK 2 svea umanca koja podstiu luenje ui.Nakon 45 minuta pravi se drugi snimak una kesa treba da je 50 70 % manja (tada je normotonina) , a ako je neznatno smanjena hipotonina, a ako se smanjena samo za 50% od prvobitne hipertonina.

2. INTRAVENSKA HOLECISTOGRAFIJA pristupa joj se ako je i drugi pokuaj negativan. Nosi rizik od pojave alergija, pa se moraju uraditi probe:A.Peroralna proba preosetljivosti svakodenvno po 15-20 ml kontrasta. Kod preosetljivosti se javlja blaga alergija, esto nepouzdana.B.Konjuktivalna pouzdana, ali neprijatna.C:Intradermalna - D.Intravenska pouzdana, laka i danas se uglavnom koristi. 1 ml u kubitalnu venu i eka se 20 30 min.

Principi prevencije podrazumevaju:

1. I.V. Kontrast se sme dati samo osobama sa negativnom i.v. probom preosetljivosti.

2. Kontrast aplikuje iskljuivo lekar.

3. Kontrast se daje preko bruonile, tako se omoguava stalni pristup medikamentima i ostaje par sati po aplikaciji (ako se javi alergija spazam teko je ponovo ui u krvni sud).

4. Koliina kontrasta za samu unu kesu je 30 50 ml.

5. Koncentracija kontrasta koji se daje treba da je to manja (danas i sa 50%).

6. Kontrast se daje polako jer se tako deponuje u unoj kesi, zagrejan na temperaturi tela.

7. Po zavrenoj aplikaciji postoji tano vreme snimanja.

0 Nulti snimak odmah po zavretku davanja kontrasta.

1 Prvi snimak posle 30 minuta, tada se dosta kontrasta deponovalo. Opet se daje umance.

2 Drugi snimak 35 -45 minuta posle uzetih umanaca.

3 Trei snimak 90 minuta po zavretku davanja kontrasta.

4 etvrti snimak 120 minuta po zavretku davanja kontrasta.

Na treem i etvrtom snimku se prikazuju uni putevi.

3. KROZ " T " DREN oblika slova "T" i moe se dati kontrast intraoperativno ili neposredno postoperativno (dok stoji dren).

4. TRANSKUTANO nekada se primenjivalo, na 1/3 linije izmeu pupka i criste iliacae se prodiralo velikom iglom do ductusa cisticusa, aspiracijom se proveri da smo u unom putu, pa se aplikuje kontrast.

Bez obzira na nain aplikacije kontrasta, neophodno je da prethodno creva budu to vie ispranjena (prazna).

Dva dana uoi pregleda se dorukuje 50 gr putera, dvopek i nezaslaen aj, to je dovoljno da isprazni unu kesu, pa e na dan pregleda u unoj kesi biti samo u stvorena za 24 sata. Za veeru dvopek i nezaslaen aj (eer oslobaa gasove koji se mogu projektovati preko une kese i dati sliku lanih konkremenata).

Indikacije za holecistografiju:

1. HOLELITIJAZA kamen u unoj kesi.

2. DISKINEZIJE UNE KESE

3. PORCELANSKA UNA KESA taloenje soli u zidu une kese kao trupfove kape.

4. HRONINI HOLECISTITIS relativna indikacija.

Kontraindikacije:

1. OTEENJE TITNE LEEZDE I HIPERTIREOZA zbog J u kontrastu. Posle 2 negativne per os aplikacije pristupa se i.v.metodi, ali sa pauzom od bar 10 dana da se izlui jod.

2. INSUFICIJENCIJE JETRE I BUBREGA, KV SISTEMA, TEKI OBLICI DIJABETA I ARTERIOSKLEROZA.

3. TUMORI UNE KESE ne ispunjava se kontrastom una kesa na tim mestima.

Danas, sa primenom UZ i CT-a, aplikovanje kontrasta na ovaj nain ima manju primenu.

Kod CT-a kontrast mora da se da i per os i i.v., ali pregled podrazumeva i pregled jetre i pregled une kese.

RADIOLOGIJA UROGENITALNOG TRAKTA

Urogenitalni trakt se pregleda primenom vetakih kontrastnih sredstava. Koriste se DERIVATI FENIL PROPIONSKE KISELINE (izaziva burnije alergijske reakcije od onih za unu kesu).

Od dijagnostikih procedura za urpgenitalni trakt se koriste CT, NMR, Ultrazvuna dijagnostika. Endografske metode :

Urografija

Urocistografija

Uretrografija

Urografija ( Pijelografija ) je pregled kojim se ispituje kanalni sistem bubrega i uretri. Prema nainu aplikovanja kontrastnog sredstva deli se na:

1. INTRAVENSKU metoda se zove Anterogradna Pijelografija

2. KROZ URETRU Retrogradna Pijelografija

Priprema za endografsku proceduru:

Testiranje osetljivosti na kontrastno sredstvo (per os, intravenski, intradermalna proba...)

Bez uzimanja masne hrane nekoliko dana pre pregleda uz maksimalno pranjenje creva neposredno pred pregled (da bi se izbeglo superponiranje gasova iz creva sa bubrezima)

Neposredno pre pregleda potrebno je nainiti nativnu radiografiju abdomena, da bi se otkrili eventualni bubreni konkrementi, kongenitalne anomalije.

ANTROGRADNA PIJELOGRAFIJA

Pre same aplikacije kontrastnog sredstva, preko prednjeg trbunog zida pacijenta postavlja se kompresija, njome se pritiskom na ureter preko ilijanih kostiju spreava se isticanje kontrasta iz bubrega. Zatim se vri intravenska aplikacija kontrastnog sredstva.

1. Prvi snimak 7 minuta nakon aplikacije kotrasta, procenjuje se stanje bubrenog parenhima.

2. Drugi snimak 14 minuta nakon aplikacije kontrasta, procenjuje se ispunjenost kontrasnim sredstvom bubrega i uretera iznad kompresije. Uklanja se kompresija.

3. Trei snimak 21 minut od aplikacije kontrasta,kontrastom se ispunjavaju i delovi uretera ispod kompresije kao i mokrana beika.

4. etvrti snimak - 23-24 minuta od aplikaciej kontrasta, posmatramo mokranu beiku, radi se kod mukaraca nakon mokrenja da bi se utvrdilo kako se prazni mokrana beika (kod kod hipertrofije prostate jedan deo mokrae ostaje u mokranoj beici)

Kontraindikacije za intravensku pijelografiju:

1. alegije i osetljivost

2. teke insuficijencije jetre, bubrega, KVS-a,RS-a

Indikacije za anterogradnu pijelografiju:

1. UROENE ANOMALIJE BUBREGA a.Anomalije broja jedan, tri etiri ili vie, vei broj ne znai i bolja funkcija.b.Potkoviast bubreg fuzija bubrega donjim polovima tako da imaju oblik potkovicec.Anomalije pijelokanalnog sistema stenoze, promena duined.Anomalije poloaja ektopija bubrega

2. KALKULUSI ( NEFROLITIJAZA I UROLITIJAZA) najee organskog porekla (80%) i kod svake sumnje ka kalkulus se obavezno radi nativni snimak bubrega. Radi se i iv pijelografija gde se vide kao defekt u senci kontrasta, ali se dg moe postaviti i na osnovu nativnog snimka.

3. TUMORI Benigni tumori bubrega rei su od malignih, otrih granica, ekspanzivno rastu tako da potiskuju sabirne kanalie, kompromituju tok mokrae ali ne ugroavaju ivot pacijenta.Maligni tumori bubrega ei su od benignih, menjaju morfologiju zahvaenog segmenta, vide se kao neotro ogranieni defekt u senci kontrasta, sabirni kanalii su isprekidani i skraeni. Imaju lou prognozu zbog izuzetne vaskularizovanosti. Hematogeno metastaziraju u plua i CNS.Tumori mokrane beike Infiltrativni-rigidan zid beike. Egzofitini-vide se kao defekt u punjenju beike rastvorom kontrastnog sredstva.

4. HIDRONEFROZA retencija mokrae zbog mehanike prepreke na putu oticanja. Iznad mesta prepreke lumen je proiren. Najee se javlja kod nefrolitijaze. U zavisnosti od toga na kom nivou je prepreka, moe biti jednostrana i obostrana.

5. TBC BUBREGA najea polse TBC plua. Za njeno dijagnostikovanje koristi se minutna urografija. U bubrenom parenhimu postoje tuberkulozne kaverne (vide se kao depoi kontrasta u parenhimu, nie). Tuberkulozne kaverne se ispunjavaju kontrastom pre ostalih sabirnih kanalia i tako, po ranijem punjnjenju kontrastnim sredstvom, razlikuje se od ciste bubrega. Na uretru je karakteristian nalaz, on je normalno kao traka irine 2 mm, a ovde se vidi kao daje iscrtkana patognomonino za tbc.

RETROGRADNA PIJELOGRAFIJA

Izvodi se kada ne postoji mogunost da se radi intravenska pijelografija (npr.kada bubreg ne izluuje kontrast) ili u cilju pokretanja konkremenata u ureteru, ime se olakava njegovo izbacivanje.

Keteterom se kroz uretru ulazi u mokranu beiku, a zatim kroz uretere (prvo u jedan pa u drugi) u bubrenu karlicu gde se autoinjektorima aplikuje kontrastno sredstvo.

Vri se pod radioskopskom kontrolom.

Kontraindikacije su tumori i zapaljenske promene, kod kojih postoji mogunost diseminacije tokom same procedure. Indikacije kalkulusi, hidronefroza, anomalije.

UROCISTOGRAFIJA

Kontrast se aplikuje kroz uretru, pod radioskopskom kontrolom. Vre se snimanja u AP, kosim i bonim poloajima, i ponavlja se snimak nakon pranjenja beike. Indikacije: ispitivanje refleksa i funkcionalne sposobnosti beike, morfologije beike, kao i postojanje tumora, kamena, stranog tela, divertikuluma...