ROME REHABILITATION 2013

RIABILITAZIONE:LE LUCI DELLE CERTEZZE, LE OMBRE DELLE CONTROVERSIE

CASE REPORT: NON SEMPRE E COME SEMBRA…CASE REPORT: NON SEMPRE E COME SEMBRA…

T.R. paziente di sesso femminile di 70 anni

Nel mese di Maggio di 2 anni fa ricorso al P.S. in 2 occasioni per

cervicalgia con valutazione ortopedica che concludeva per

cervicoartrosi e consiglio di FANS

A Giugno improvvisa comparsa di emiplegia sinistra con ricovero

in Neurologia e riscontro TAC di neoformazione cervicale C2 con

frattura patologica del corpo e del peduncolo sin, compressione

del midollo da parte di tessuto verosimilmente neoplastico.

La pz. era apiretica e in precedenza godeva di buona salute, non

assumeva nessun farmaco.

Trasferimento d’urgenza in NCH di pertinenza dove eseguiva in

urgenza laminectomia decompressiva con biospie intraoperatorie

che non mostravano lesioni neoplastiche

N.B. alla TC si notava tuttavia che la massa era anteriore al midollo

mentre l’accesso del NCH era posteriore…

?

Veniva prospettata biopsia trans orale per arrivare ad una diagnosi

di certezza

MA

Comparsa nelle ore successive all’intervento di iperpiressia con

emocolture positive per Stafilocco Aureus e decisione di

continuare con terapia antibiotica (cefalexina per 8 settimane)

monitorando con RMN

2 IPOTESI DIAGNOSTICHE

• SPONDILODISCITE • TUMORE PRIMITIVO

• METATASTASI OSSEE DA • METATASTASI OSSEE DA

TUMORE OCCULTO

Ulteriore decorso complicato da:

•ischemia miocardica con scompenso cardiaco

•ARDS (acute respiratory distress syndrome)

•polmonite da E. Coli

con necessità di trasferimento in Rianimazione dello stesso

ospedale dove veniva praticata tracheotomia, intubata e ospedale dove veniva praticata tracheotomia, intubata e

ventilata.

Al controllo RMN cervicale: riscontro di rimaneggiamento osseo e

formazione ascessuale posteriore a C2, linfadenopatia

mediastinica.

Ecocardio negativa per vegetazioni.

Trasferita in Rianimazione dell’ospedale di competenza territoriale

venivano ripetuti:

• TAC cervicale e torace

• RMN cervicale con evidenza di rimaneggiamento osseo e

riduzione della componente epidurale riferita ad ascesso

(accantonata l’idea della biopsia trans orale).

In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti:In questa fase venivano eseguiti ulteriori accertamenti:

• markers tumorali (lievemente mossi CEA, CA 15-3,CA 125 ,TPS)

• Mantoux negativa

• Widal Wright negativa

• SOF negativo

• BJ negativa

• TC addome (splenomegalia ed ingrandimento del fegato, non

rimaneggiamenti ossei o altri segni di sospetto).

Trattata in questa fase con antibioticoterapia per l’infezione

polmonare (crescita di E. Coli multi resistente e Pseudomas

nell’espettorato sensibile a carbapenemici e amino glicosidici, poi

variazione in espettorato con resistenza al carbapenemico e

sensibilità a chinolonico). Continuava inoltre il trattamento con la sensibilità a chinolonico). Continuava inoltre il trattamento con la

cefalexina per la verosimile spondilodiscite.

Gli esami ematochimici erano normali.

Ad Ottobre ingresso nel nostro reparto di MFR con diagnosi di

probabile spondilodiscite, motivo per cui proseguiva trattamento

con la cefalexina.

Clinicamente:

• emiplegia sin (Barthel Index 10/100, Motricity Index A.S.SIN

61/100, A.I.SIN 47/100)61/100, A.I.SIN 47/100)

• nessun deficit delle sensibilità TTD e propriocettiva

• possibilità di mettere seduta la paziente solo con collare di

protezione

• disfagia verosimilmente correlata a compressione bulbare

• respiro spontaneo ma con supporto di O2

• manteneva cannula cuffiata

• SNG, CVC e catetere vescicale

RMN cervicale con mdc: mostrava il permanere di iperintensità in

C1-C2 con componente epidurale che comprimeva il midollo e con

presa di segnale del midollo

Quadro clinico stazionario per 3 settimane in cui si sono

programmati 2 ulteriori accertamenti anche con il coinvolgimento

dell’oncologo, per arrivare a diagnosi e quindi anche a prognosi

riabilitativa conseguente.

Veniva posizionata PEG visto il protrarsi dell’uso del SNG.

presa di segnale del midollo

PET total body…

Improvviso e rapido peggioramento con quadro di

shock settico e necessità di trasferimento in

Rianimazione per supporto vitale

Terapia con vancomicina alla cieca e supporto

con amine vasoattive

Risoluzione dello shock settico dopo circa 1 settimana e

trasferimento in Geriatria per la ulteriore stabilizzazione clinica.

Durante tale degenza veniva eseguita PET total body che deponeva

per genesi flogistica della lesione nota a livello C1-C2.

L’infettivologo intanto consigliava di proseguire con terapia con

meropenem per ulteriori 10 gg (sulla scorta dei vari colturali

eseguiti in Rianimazione) e iniziare con cefazolina sodica per 1

mese.

Veniva quindi ritrasferita nel nostro reparto di MFR in Ottobre con il

seguente progetto e programma riabilitativo dopo aver notato un

rapido miglioramento del quadro neurologico:

Progetto riabilitativo: ritorno a domicilio con autonomia

deambulatoria (ev. con ausili) ed autonomia nelle ADL

Programma riabilitativo:

- rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie - rieducazione neuromotoria con rinforzo delle unità motorie

presenti ed emergenti emisoma sin, rieducazione alla progressiva

verticalizzazione con collare indossato, rieducazione al passo con

progressione dal treadmill in sospensione al deambulatore 2R2P ed

ev. bastone/tripode

- rieducazione alle ADL

- rieducazione logopedica per disfagia con rimozione PEG e cannula

- rimozione catetere urinario e monitoraggio con bladder scanner

per ev. cateterismo estemporaneo

Controllo RMN con mdc:

Minore presa di segnale a livello del midollo cervicale e

presenza di tessuto verosimilmente riparativo fibrovascolare a presenza di tessuto verosimilmente riparativo fibrovascolare a

livello di C1-C2 sul versante sin

Alla dimissione:

Paziente autonoma nei passaggi posturali, in grado di

deambulare con deambulatore 2R2P, autonoma per la

gestione nelle ADL della metà superiore del corpo e

nell’utilizzo delle posate, limitata la gestione della metà

inferiore del corpo per la presenza del collare. Incontinenza

urinaria. In gradi di alimentarsi per os senza difficoltà.urinaria. In gradi di alimentarsi per os senza difficoltà.

Barthel Index: 65/100

Motricity Index A.S.SIN: 65/100

Motricity Index A.I.SIN: 69/100

Follow-up:

• Rimozione progressiva del collare dopo miglioramento del

segnale osseo di C1 e C2

• progressivo recupero completo forza e funzione ASSIN

• progressivo miglioramento forza e funzione AISIN con utilizzo di

bastone semplice nel cammino

• continenza completa urinaria• continenza completa urinaria

• insorgenza di ipertono plantarflessorio del piede sin con

Ashworth 2 e trattamento con cadenza 6/8 mesi con tossina

botulinica a livello dei gemelli e soleo + breve ciclo di

mobilizzazione con esercizi di allungamento del tricipite della

sura e rinforzo dei dorsiflessori.