"Executia prescriptiilor medicale cu competenta si constiinciozitate ramne doar o parte a activitatii asistentei medicale. Esentiala ramne Cunoasterea bolnavului, a problemelor si nevoilor sale. " Lucretia Clocotici

ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTILOR CU INSUFICIENTA RENALA

1

CUPRINSCAPITOLUL I Anatomia aparatului renal CAPITOLUL II Fiziologia aparatului renal CAPITOLUL III Etiologie3.1. Insuficienta renala acuta(definitie, prognostic,tratament, explorari paraclinice, tablou clinic, semne clinice) 3.2. Insuficienta renala cronica(definitie, etiopatogenie, patogenie, simptome, complicatii, prognostic, tratament)

CAPITOLUL IV Pregatirea pacientilor pentru explorari radiologice si functionale ale aparatului renal CAPITOLUL V Explorarea functional a aparatului renal metode, mijloace CAPITOLUL VI Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala CAPITOLUL VII Plan de ingrijire Nursing CAPITOLUL VIII Concluzii BIBLIOGRAFIE

2

CAPITOLUL IAnatomia aparatului renal Aparatul urogenital - este format din aparatul urinar si genital. Cea mai mare parte a produsilor de excretie se elimina, printr-un ansamblu de organe care formeaza aparatul excretor. Aparatul urinar - este alcatuit din cei doi rinichi si de caile evacuatoare ale urnii: calice, bazinete, uretere, vezica urinara si uretra. Rinichii - organele secretoare ale urinii, au forma de boabe de fasole si sunt situati de o parte si alta a coloanei lombare. Fiecare rinichi, ncojurat de un strat celulo-adipos si nvelit de o capsula fibroasa inextensibila, este situat n loja renala. Rinichii au o margine externa convexa, o margine interna concava si doi poli: unul superior si altul inferior. Pe partea concava se afla hilul renal, alcatuit din artera si vena renala, limfaticele, nervii, jonctiunea uretero-bazinetala. Rinichiul drept este situat ceva mai jos dect cel stng. Loja renala este limitata n sus de diafragm, n spate de ultimele doua coaste si dedesubtul lor de muschi si de aponevrozele lombare, iar nainte, de viscerele abdominale. In jos, loja renala este deschisa [de aici, usurinta cu care se produce ptoza renala]. Situarea lombo-abdominala a rinichiului explica de ce durerile renale pot fi resimtite lombar, abdominal sau pelvian, de ce tumorile renale se evidentiaza ca o masa abdominala si de ce flegmoanele perinefritice cu evolutie superioara mbraca simptomatologie toracica. Nefronul - unitatea anatomica si fiziologica a rinichilui, alcatuit din glomerul [polul vascular] si tubul urinifer [polul urinar]. Numarul nefronilor din cei doi rinichi se evalueaza la 2 milioane.

3

Glomerulul - primul element al nefronului - este alcatuit dintrun ghem de capilare care rezulta din ramificatiile unei arteriole aferente, provenita din artera renala. Capilarele se reunesc apoi si formeaza, o arteriola eferenta, care se capilarizeaza din nou n jurul primei portiuni a tubului urinifer. Tub urinifer - al doilea element al nefronului - se prezinta, sub forma unui canal lung de 50 mm, format din urmatoarele segmente; capsula Bowman, tubul contort proximal, ansa Henle,tubul contort distal si

4

tubii colectori. Capsula Bowman - are forma unei cupe care nconjuara glomerulul si este alcatuit din doua, foite. Capsula Bowman, mpreuna cu glomerulul pe care l contine, poarta numele de corpuscul Malpighi. Din tubi contorti distali, prin canalele colectoare si canalele comune care se deschid n papilele renale, urina formata trece n calice si de aici n bazinet. Legatura bazinetelor cu vezica urinara - organ dotat cu o musculatura puternica si situat n pelvis, napoia pubisului - este realizata, prin cele doua uretere. Traiectul abdomino-pelvian al ureterelor explica posibilitatea compresiunii acestora de catre fibroame, chisturi ovariene sau cancere recto-sigmoidiene. Uretra -canalul excretor al vezicii - are la femeie un traiect foarte scurt, spre deosebire de barbat, la care traiectul este lung si traverseaza prostata, de unde posibilitatea compresiunii uretrale de catre un adenom, de prostata, cu rasunet asupra ntregului arbore urinar.

5

CAPITOLUL IIFiziologia aparatului renal Rinichiul este un organ de importanta vitala si are numeroase functii, dintre care functia principala consta n formarea urinei. Prin aceasta se asigura epurarea organismului de substante toxice. Formarea urinei se datoreaza unui mecanism complex de filtrare la nivelul glomerulilor si de reabsorbtie si secretie la nivelul tubilor, prin filtrarea glomerular se formeaza urina primitiva [ 150 1 urina primitiva/24 ore, din filtrarea a 1500 1 plasma]. Urina primitiva are compozitia plasmei, dar far proteine, lipide si elemente figurate. Contine deci apa, glucoza, uree, acid uric si toti electrolitii sngelui. In faza urmatoare, la nivelul tubilor care reabsorb cea mai mare parte a filtratului glomeruiar, se formeaza urina definitiva. Totusi la acest nivel se face o selectare: tubii reabsorb total sau n mare cantitate substantele utile si n cantitate mica, pe cele toxice. Substantele utile sunt substante cu prag, care sunt eliminate prin urina numai cnd concentratia lor sanguina a depasit limitele fiziologice [apa, glucoza, NaCl, bicarbonati]. Substantele toxice sunt substante far prag, eliminarea lor urinara facndu-se imediat ce apar n snge. Apa este reabsorbit n proportie de 99%, 13513o1422n glucoza n ntregime [conditia este ca n snge sa existe mai putin de 1,60 g glucoza %o], sarurile si n particular clorura de sodiu, n proportie variabila [98-99%]. Substantele toxice nu sunt reabsorbite dect n proportie mai mica [33% uree, 75% acid uric]. Rinichiul are si propietati secretorii, putnd elimina si chiar secreta unele substante, ca amoniacul, cu rol foarte important n echilibrul acido-bazic. Deci, procesul de formare a urinii cuprinde o faza glomerular, n care prin filtrare se formeaza urina initiala si o faza tubular, In care prin reabsorbtie si secretie se formeaza urina definitiva. Caracterul de urina definitiva este dobndit de tubii distali prin procesul de concentrare, sub influenta hormonului retrohipofizar. Dupa cantitatea de apa pe care o are la dispozitie, rinichiul elimina unele substante ntr-o cantitate6

mai mare sau mai mica de apa, rezultnd o urina cu densitate variabila.7

Urina formata permanent - diureza [1,5-2,5 ml/min] - se depoziteaza n vezica urinara, de unde cnd se acumuleaza o anumita cantitate [250-300 ml], se declanseaza reflex mictiunea - deschiderea sfncteralui vezical si golirea vezicii. Mictiunea - este un act constient, deschiderea si nchiderea sfincterului vezical putnd fi comandate voluntar. Rinichiul are si rol predominant n mentinerea echilibrului acido-bazic, prin eliminarea de acizi si crutarea bazelor, mentinnd pH-ul la cea. 7,35. Rinichii mai asigura constanta presiunii osmotice a plasmei eliminnd sau retinnd, dupa caz, apa si diferiti electroliti. In concluzie, rinichii ndeplinesc n organism trei functii de baza: . functia de epuratie sanguina; . functia de mentinera a echilibrului osmotic; . functia de mentinere a echilibrului acido-bazic. Alterarea acestor functii conduce la aparitia sindromului de insuficienta renala, urmata uneori de instalarea comei uremice.

8

CAPITOLUL IIIEtiologie 1. Insuficient renala acuta: Definitie : Este o suferinta renala grava, caracterizata prin suprimarea brusca a functiei renale [excretoare, metabolice si umorale], exprimata clinic prin hiperazotemie, oligurie sau anurie, cu evolutie catre coma uremica. Etiopatogenie: Cauzele sunt multiple si au localizare: prerenal [stari de soc]; renal [necroze tubulare acute]; postrenal [litiaza renala, tumori prostatice si stenozate]. Tablou clinic Primul stadiu, de agresiune, este urmat de faza oligoanuric [8-10 zile] si de faza de reluare a diurezei, nsotita la nceput de poliurie. Semnele clinice n primele stadii: > oboseala; > anorexie; > varsaturi; > halena amoniacala; > diaree; > respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes; > somnolenta; > agitatie; > coma.

9

Explorarile paraclinice evidentieaza: > acidoz > cresterea produsilor de putrefactie intestinala; > hiperpotasemie; > hipocalcemie; > hiperazotemie; > hiperglicemie. Pronostic: Depinde de durata insuficientei renale. Daca functia renala se restabileste catre a cincea - a sasea zi, bonavul se vindeca. Daca functia renala nu se restabileste rapid, apar tulburari biologice. Aplicate la timp, metodele de epurare extrarenal permit vindecarea definitiva, rinichii recuperndu-si n ntregime functiile. Tratament: Se adeseaza cauzei [socul hipovolemie, hemoragiile, deshidratarile, nlaturnd agentii toxici]. In perioada oligo-anurica se combate retentia azotata printr-un regim gluco-lipidic, care sa furnizeze 2000 calorii/zi, cu aport redus de apa si K. Acidoza se combate cu solutie de bicarbonat de NaCl 4g%o [200-300 ml/zi], iar hiperpotasemia cu 50-100 ml ca gluconic, glucoza hipertonica asociata cu insulina. In cazurile foarte grave se recurge la hemodializa. Anuria se combate cu perfuzii de Manitol 20%, furosemid 2g/zi la interval de 3 h pentru fortarea diurezei. Cnd este cazul, se administreaza antibiotice cu toxicitate renala redusa [Penicilina, Ampicilina, Oxacilina, Eritromicin], masa eritrocitara sau snge integral proaspat, Plegomazin 25 mg i.m., sedative. 2. Insuficienta renala cronica: Definitie: Este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale, cu retinerea n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie catre uremie terminala.

10

Etiologie: Insuficienta renala cronica reprezinta etapa finala a bolii renale, n special a pielonefritelor, glomerulonefritelor cronice, a HTA maligne, a obstructiilor cailor urinare. Patogenie: Se stie ca, n mod normal rinichiul are o rezerva functionala care i permite sa se adapteze unor solicitari crescute. In insuficienta renala cronica, distrugerea netronilor nu mai permite aceasta adaptare. Prima functie alterata este capacitatea de concentratie. In stadiul initial, rinichiul poate asigura homeostazia mediului intern, adica s mentina constanta cantitatea de sare, apa, substante azotate si electroliti din organism, care se realizeaza prin unele mecanisme compensatoare, principalul fiind poliuria. In aceasta perioada, poliuria se nsoteste de hipostenurie [de scaderea capacitatii de concentratie]. Odata cu progresarea leziunilor, poliuria devine maxima si scaderea capacitatii de concentratie este foarte severa. Cnd densitatea urinii oscileaza, invariabil ntre 1010-1011 aceasta este faza de izostenurie. In ultimul stadiu insuficienta renala se decompenseaza si apare oliguria cu izostenurie si apoi uremia terminala. Simptome: - n stadiul compensat, starea generala este relativ buna. Diagnosticul se precizeaza prin explorarea functiilor renale, care arata scaderea capacitatii de concentrare si reducerea filtrarii glomerulare. Pot aparea unele semne clinice ca: astenie; cefalee; scaderea poftei de mncare. Cel mai important semn este poliuria, care se nsoteste la nceput de hipostenurie, iar mai trziu de izostenurie.

11

In stadiul de insuficienta renala decompensata, starea generala se altereaza progresiv, aparnd numeroase simptome clinice si biologice. Tulburarile digestive se accentueaza, aparnd inapetenta, greturi, varsaturi, diaree. Bolnavul prezinta prurit si o paloare caracteristica [galben-murdar] a tegumentelor si mucoaselor. Apar semne nervoase ca: cefalee, ameteli, somnolenta sau criza convulsiva, bolnavul este dispneic. Analiza sngelui pune n evidenta anuria si unele tulburari hemoragice. Urinile sunt palide, iar mai trziu apare oliguria terminala. Oliguria: diureza scazuta, respectiv sub 800 ml/zi. Poliuria: bolnavul prezinta mictiuni frecvente n cantitati mari. diureza fiind 2500 ml/zi. Uremia: stadiul terminal al insuficientei cronice. Simptomele pot fi grupate n: a) stare generala profund alterata, oboseala fizica si psihica, tegumente palide, prurit, hipotermie, senzatii de frig; b) respirator - miros amoniacal al aerului expirat; c) digestiv - repulsie totala fata de alimente, greata si varsaturi pna la intoleranta gastrica, uneori melena; d) Cardio-vascular - insuficienta cardiaca, HTA [raport cu afectiunea cauzala], pericardita; e) Neurologica - cefalee precoce, continua si chinuitoare, contractii musculare, somnolenta stari cofuzionale, delir si coma. Evolutia: Este foarte variabila, uneori rapida [n cteva luni], alteori lenta [ani]. Supravegherea riguroasa, cu mentinerea echilibrului hidroelectrolitic si metabolic, permite o evolutie ndelungata.

12

Complicatii; Sunt numeroase, cele mai periculoase fiind edemul pulmonar sau cerebral, infectiile. Pronostic: n stadiul compensat este relativ bun, n stadiul decompensat este sumbru. Diagnosticul pozitiv: Se bazeaza pe faza compensata, pe explorarile functionale renale. Tratamentul profilactic vizeaza: 1. depistarea si tratarea n faza incipienta, afectiunilor renale, n special a celor bilaterale; 2. evitarea hemoragiilor si deshidratarilor; 3. tratarea complicatiilor. Tratamentul curativ vizeaza: 1. repausul va fi partial n stadiul compensat [12-14 ore/zi] si total n cel decompensat; 2. dieta nomiocalorica [2000-3000 calorii/zi], moderat hipoproteic, normolipidic si hiperglucidic n faza compensata. In faza decompensata, proteinele vor fi reduse 20-30 g/zi, se administreaza glucide n exces si putine grasimi. In faza de uremie, cnd alimentatia pe cale orala nu este posibila,se recurge la alimentarea pe sonda sau perfuzie i.v. cantitatea de apa, permisa este de 1500-2000 ml n stadiul decompesat si 600-700 ml n stadiul decompensat, adugndu-se cantitatea de apa pierduta prin varsaturi, diaree, urina. Tratamentul medicamentos: Se combate acidoza administrnd alcaline sub forma de acetat de Na, citrat de Na, se va avea grija ca Na sa nu fie dat n exces.

13

Hipokaliemia: Se corecteaza prin aport alimentar [fructe, legume, sucuri] si saruri de K. Metodele de epurare extrarenala nu dau rezultate nete. Trebuie ncercate n faza uremica finala, n care se pot obtine unele ameliorari. Transplantul de rinichi pare sa dea rezultate bune. O atentie deosebita se acorda toaletei bolnavului: igiena gurii cu glicerina boraxat sau apa bicarbonatat, igiena generala, deoarece bolnavul pierde uneori urina si fecale, prevenirea si tratarea escarelor. Simptome functionale: Cele mai frecvente sunt: durerea,tulburari de mictiune, piuria, hematuria. 1. Durerea n regiunea lombara, apare spontan cu sediul unilateral sau bilateral. Durearea lombara bilaterala, de o intensitate redusa [surda] apare n glomerulonefrita acuta sau cronica, scleroza renala. Durerea de intensitate mare, unilaterala, aparuta sub forma de criza paroxistica cu debut n regiunea lombara si iradieri pe traiectul ureterului spre fosa iliaea, regiunea inghinala, organele genitale si fata interna a coapsei respective si n colica renala. Durerea este atroce, permanenta si are caracter de sfsiere, ntepatura sau greutate. Bolnavul este agitat, cauta o pozitie antalgica, are senzatia de mictiune. De obicei apare brutal si dureaza ore sau zile. Apare litiaza renala [calculul care patrunde pe ureter]. 2. Tulburari de mictiune: . polakiuria - mictiuni frecvente n cantitati mici, uneori chiar cteva picaturi:-cistite; . iskiuria -retentia de urina; incapacitatea vezicii urinare de a-si evacua urina; . disuria -eliminarea urinei cu dificultate si durere; . nicturia -inversarea raportului numarului de mictiuni si a cantitatii de urina emisa n timpul zilei si noptii;

14

. incontinenta de urina - emisiuni urinare involuntare si inconstiente. Tulburari ale volumului urinei: . poliuria - diureza peste 2000 ml/zi. Poate apare n perioada de debut a unor boli infectioase dupa crize de colici renale, n perioada de compensare a insuficientei circulatorii, n perioada de reabsorbire a edemelor; . oliguria - diureza sub 1000 ml/zi, are cauze renale si extrarenale. Apare n caz de afectiuni nsotite de transpiratii abundente, varsaturi, diaree accentuata, hemoragii abundente n perioada acuta a unor boli infectioase, insuficienta circulatorie, colici renale, glomerulonefrita acuta; . anuria - absenta urinei n vezica. Poate surveni n caz de glomerulonefrite acute, nefropatii gravidice, traumatisme lombare, interventii chirurgicale. 3 .Hematuria - prezenta sngelui n urina, care capata o culoare rosie deschisa sau nchisa. Numai hematuria macroscopica este un simptom functional urinar, deoarece exista si hematurii puse n evidenta numai prin metode de laborator. Provenienta hematuriei se stabileste prin proba celor trei pahare conice. Bolnavul urineaza n cele trei pahare conice: cteva picaturi n primul pahar, cea mai abundenta n cel de-al doilea pahar si ultimele picaturi n cel de-al treilea pahar. Daca, hematuria apare numai n primul pahar este de origine uretrala, daca, apare n ultimul pahar este de origine vezicala, iar n toate trei paharele este de origine renala. 4. Piuria- reprezinta prezenta puroiului n urina. Se traduce macroscopic printr-un aspect tulbure al urinelor, dar nu poate fi afirmata dect prin examen microscopic, examen care arata prezenta unor leucocite polinucleice, mai mult sau mai putin alterate. Piuria este datorata unor leziuni ale aparatului urinar si n acest caz, ca si n cazul hematuriei se poate recurge la proba celor trei pahare conice pentru a preciza piuria.

15

Semne fizice: Inspectia generala - ofera importanta data de diagnostic. Examplu : . pozitia "cocos de pusca" este luata de bolnav n colica renala; . paluarea tegumentelor ntlnite la bolnavii cu insuficienta renala cronica, [uremia]; . edemul - traduce o hiperhidratare, uneori este discret, alteori considerabil, antrennd infiltrarea tesutului celular subcutanat din ntreg organismul, ori colectii de lichid n toate seroasele [pleura, pericard, peritoneu, Aceasta este edemul generalizat. Edemul renal este alb, nedureros, moale [pastreaza amprenta degetului la apasare], cu piele lucioasa. Debuteaza la pleoape, fata si maleole, la nceput vizibil numai dimineata cu timpul, cuprinde fata dorsala a labei piciorului, gamba, coapsa , organele genitale, peretele abdominal si fata dorsala a minilor. Edemul renal trebuie deosebit de celelalte edeme [cardiac si hepatic], de edemul alergic, de edemul de tromboflebite si varice, edeme de inflamatii. Inspectia locala poate constata: Bombarea regiunii lombare n tumori renale sau bombarea regiunii suprapubiene n caz de retentie de urina cu glob vezical. Se obtin informatii importante prin palpare. Manevra importanta n bolile renale este percutarea regiunii lombare cu vrful degetelor sau cu marginea cubitala a mnii care declanseaza, dureri vii n caz de litiaza renala, pielonefrite, glomerulonefrita acuta. Un examen important este tuseul rectal care permite depistarea unui obstacol n micul bazin: la barbati - prostata, la femei - tumora pelvina. Examenul cardiovascular este deosebit de pretios, pe de o parte datorita interesarii rinichiului n numeroase afectiuni cardiovasculare [HTA], pe de alta parte interesarii cordului n unele boli renale [glomerulonefrite].

16

CAPITOLUL IVPregatirea pacientilor pentru explorari radiologice si functionale ale aparatului renal Explorarea radiologica a rinichiului si a cailor urinare se efectueaza prin radiografie,renala simpla, cistografie, arteriografle, retropneumoperitoneu, pielografie. Scop- evidentierea conturului rinichilor cavitatilor pielocaliceale ale acestora, precum si a cailor urinare. A.=Pregatirea bolnavului pentru radiografia renala simpla = Radiografia renala permite evidentierea formei, dimensiunilor, pozitia rinichilor si prezenta unor calculi renali, uretrali, vezicali radioopaci. Materiale necesare: . carbune animal; . ulei de ricin; . materiale necesare unei clisme evacuatoare. 1. Pregatirea materialelor necesare: . se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus. 2. Pregatirea psihica a bolnavului: . se anunta bolnavul si i se explica importanta tehnicii pentru stabilirea diagnosticului. 3. Pregatirea alimentara a bolnavului: . cu doua trei zile naintea examinarii bolnavului va consuma un regim fara alimente care contin celuloza si dau reziduri multe [fructe, legume, zarzavaturi, paste fainoase, pine] si ape gazoase; . n ziua precedenta, bolnavul va consuma o cana de ceai si pine prajita; . naintea examinarii bolnavul nu va mnca, nu va consuma lichide; . dupa examen bolnavul poate consuma regimul sau obisnuit.

17

4. Pregatirea medicamentoasa a bolnavului: . cu doua-zile nainte de examinare se administreaza carbune animal si triferment cte 2 tablete de 3 ori pe zi; . n seara precedenta zilei radigrafiei se administreaza 2 linguri de ulei de ricin. Atentie! . n dimineata zilei examinatoare, se efectueaza o clisma cu apa calda. Aerul din tubul irigator trebuie sa fie complet evacuat pentru a nu ti introdus n colon. . naintea examinarii radiografiei bolnavului si va goli vezica urinara sau i se va efectua un sondaj vezical. 5. Pregatirea pentru examinare: . bolnavul este condus la serviciul de radiologie; . bolnavul va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa; 6. ngrijirea bolnavului dupa tehnica: . dupa efectuarea radiografiei, bolnavul este ajutat sa se mbrace si sa se ntoarca n salon unde va fi instalat comod n pat; . se noteaza- examenul n F.O. a bolnavului. B. = Pregatirea bolnavului pentru pielografie = Pielografia - radiografia aparatului renal executata cu substanta de contrast administrata prin cateterism ureteral sub control citoscopic. Materialele necesare: . cele pentru radiografie renala simpla; . substanta de contrast Odiston - 30% sau iodura de sodiu - 10%; . medicamente antihistaminice; . medicamente pentru urgenta. 1. Pregatirea materialelor necesare: . se pregatesc toate materialele necesare mentionate mai sus.

18

2. Pregatirea bolnavului: . se efectueaza, pregatirea bolnavului ca si pentru radiografia renala, simpla [psihica, alimentara, medicamentoasa]. 3. Testarea sensibilitatii fata de substanta de contrast: . se efectueaza testarea sensibilitatii bolnavului la iod cu Odiston 30% sau iodura de sodiu 10%. Daca bolnavul prezinta o reactie hiperalergica se ntrerupe introducerea substantei de contrast si se administreaza antihistaminiee, anuntndu-se imediat medicul. Daca toleranta organismului este buna bolnavul va fi condus n sala de citoscopie, unde va fi ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa de examinare. 4. Administrarea substantelor de contrast: . spalarea pe mini cu apa curenta si sapun; . sub controlul cistoscopului se introduce sonda n ureter; . se introduce substanta de contrast usor ncalzita, 5-10 ml n fiecare parte presiune mica; . bolnavul se transporta pe targa pe masa de radiografie. 5. ngrijirea bolnavului dupa tehnica: . dupa terminarea radiografiei se ncearca sa se extraga cu o seringa, substanta de contrast. Bolnavul va fi ajutat sa se mbrace, va f condus n salon si instalat comod n pat; . se noteaza examenul efectuat n F.O. a bolnavului. Atentie! . Pielografia se executa n conditii de asepsie perfecta. . Substanta de contrast trebuie usor ncalzita pentru a nu produce contractii spastice ale bazinetului. . Injectarea substantei de contrast se face cu presiune moderata [altfel se, produce rupturi ale bazinetului sau reflux pielorenal].

19

C = Pregatirea bolnavului pentru eistograie= Cistografia - este o metoda de exploatare radiologica a vezicii urinare care se poate executa prin: radiografie simpla vezicala; radiografie dupa umplerea vezicii urinare cu substante de contrast sterila [iodura de sodiu 10-20%, 250-200 ml cu ajutorul seringii Guyon], eventual amestecata cu aer. Materiale necesare: materiale pentru efectuarea unei clisme; sonda Nelaton sterila; solutie sterila de acid booric; seringa Guyon sterila; substanta de contrast, ioduri de sodiu 10% sau solutie Odiston; pensa hemostatica; manusi de cauciuc sterile; tavita renala. 1. Pregatirea materialelor necesare: se pregatesc toate materialele necesare. 2. Pregatirea bolnavului: > se anunta bolnavul si se explica necesitatea tehnicii; > se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare cu apa calda; > bolnavul este condus la serviciul radiologie, ajutat sa se dezbrace si sa se aseze n decubit dorsal pe masa radiologica. 3. Participarea la cistografie: o spalarea pe mini cu apa curenta si sapun; o se mbraca manusile sterile; o se introduce sonda Nelaton sterila n vezica urinara si se spala vezica cu solutie sterila de acid boric; o n seringa Guyon se aspira 100-200 ml iodura de Na sterila sau Odiston si se introduce n vezica; o se nchide sonda cu o pensa hemostatica

20

o bolnavul este rugat sa nu urineze dect dupa terminarea examenului cistografic; o medicul executa imediat radiografia D. = Arteriografia renala = Este o metoda de explorare a aparatului renal prin administrarea substantei de contrast pe cale arteriala, renala, sau femurala. Prima radiografie se executa la 2-3 secunde de la nceperea administrarii substantei de contrast, a doua radiografie la 6 secunde si a treia la 8 secunde. Atentie! . substanta de contrast se injecteaza, i.v, durerea provocata pe durata injectarii fiind suportabila; . administrarea rapida provoaca durere intensa de-a lungul venei. Se avertizeaza bolnavul. E. = Pregatirea bolnavului pentru examen radiologie al rinichilor prin retropneumoperitoneu = Retropneumoperitoneu - reprezinta introducerea de aer sau oxigen n spatiul retroperitoneal pentru evidentierea contururilor rinichilor. Materiale necesare: materiale necesare efectuarii unei clisme; S instrumente si materiale necesare efectuarii unei punctii; aparat de pneumotorax 1. Efectuarea tehnicii: se anunta bolnavul, explicndu-i necesitatea tehnicii si inofensivitatea; se anunta bolnavul ca nu trebuie sa mannce nimic n dimineata zilei de examinare; n seara precedenta interventiei se efectueaza bolnavului o clisma evacuatoare;

21

bolnavul va fi condus n sala de radiografie, ajutat sa se dezbrace si sa se aseze pe masa radiografiea; spalarea pe mini cu apa curenta si sapun; se mbraca manusile sterile; se serveste medicul cu instrumentarul cerut pentru a efectua punctia n loja perineala; cu aparatul de pneumotorax medicul introduce 1000-2000 1 gaz si se executa apoi radiografia; apoi la locul punctiei, se efectueaza un pansament; se ajuta bolnavul sa se mbrace si este condus la pat. F. = Pregatirea bolnavului pentru cistoscopie = Cistoscopia - metoda de evaluare a endovezicii cu ajutorul citoscopului. Scop - indentificarea proceselor patologice endovezicale, inflamatiilor specifice, nespecifice, tumorilor, malformatiilor anatomice, calculilor, corpilor straini. 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor: Caselote cu cmpuri sterile si manusi de cauciuc sterile costum steril pentru medic [halat, masca] seringa Guyon cu oliva uretrala sterilizata; solutie de novocaina 0,5% 40-50 ml; seringa de 20 ml sterilizata; pense sterile; tampoane de vata sterile; citoscop de irigatie de cateterism sau cistoscopul operator [n functie de scopul urmarit] sterilizat; solutie de acid boric 3%; doua sonde uretrale radioopace, lungi de 60-70 cm si groase de 4-8 cm [scara Cherier]; sonde uretrovezicale sterile; solutii dezinfectante; eprubete pentru recoltarea urinei; doua tavite renale.

22

2. Pregatirea psihica si fizica a pacientului: . se anunta pacientul, explicndu-i-se necesitatea tehnicii; la nevoie cu o jumatate de ora nainte de exploatare, i se administreaza, un sedativ; . i se suprima micul dejun si va ingera 500 ml lichid, cu o ora nainte de examen [pentru a se asigura fluxul urinar necesar]; . pacientul si va goli vezica urinara, va fi condus n sala de examinare si ajutat sa se dezbrace [regiunea inferioara a trunchiului]; . este ajutat sa se urce pe masa speciala [ de cistoscopie sau ginecologica] si sa se aseze n pozitie ginecologica; . i se fixeaza picioarele pe suporturile mesei; . se efectueaza toaleta organelor genitale externe si perineului, cu apa si sapun; . se acopera membrele inferioare cu cmpuri sterile, lasndu-se accesibila regiunea perineului; 3. Participarea la tehnica: . se dezinfecteaza meatul urinar; apoi, pentru anestezie locala se introduc n uretra 20 ml solutie novocaina 0,5%, sau 30 ml borat de procaina 2%, sau procaina hidroclorhidrica 4%; . anestezia locala se mai poate efectua prin badijonarea meatului si instilatie de Xilocaina sau Lidocaina; mai nou, se recomanda preparatul din import Instigel. Precizare : - la femei, anestezia locala [folosirea substantelor anestezice amintite mai sus] este suficienta pentru efectuarea citoscopiei -n scop diagnostic. - la barbati, cistoscopia cu cistoscop rigid este preferabil sa se faca n rahianestezie; se poate utiliza si anestezia i.v. sau pe masca.

23

. . . . . . . . . . . . . . .

anestezia locala cu Xilocaina este suficienta pentru investigatiile cu fibroscopul; orice manevra fibroscopica [cistolitolapaxie], rejectie de prostata sau tumori, necesita anestezie regionala sau generala; se verifica fuctionalitatea sistemului de iluminat, starea de curatenie a lentilelor, etanseizarea asamblarilor; se lubrefiaza instrumentul care urmeaza sa fie introdus cu Instagel; se ofera aparatul medicului; se spala vezica cu o solutie de acid boric 3% pna cnd lichidul de spalare devine perfect limpede; medicul umple vezica cu 150 ml apa sterilizata sau solutie dezinfectanta slaba [la barbati] sau 250 ml [la femei] si nlocuieste canula de irigatie cu sistemul optic; se racordeaza sistemul de iluminat la reteaua electrica [medicul efectueaza inspectia peretilor vezicali]; se ofera medicului succesiv - la cerere - cateterele de dimensiuni diferite [daca examinarea continua cu cateterismul ureterelor]; se ofera eprubetele pentru recoltarile urinare, pentru urocultura sau examene biochimice, biopstice; pacientul cu rahianestezie va fi transferat de pe masa de anestezie pe targa si transportat n salon; aici este asezat comod n pat, unde va sta n decubit dorsal, tara perna timp de 12 ore; se administreaza la nevoie, calmante, antispastice; la femei, cistoscopia efectundu-se si ambulator - acestea vor fi ajutate sa coboare de pe masa de examinare si sa se mbrace; nu necesita supraveghere speciala. 4. Reorganizarea locului de munca: se arunca deseuri le, iar instrumentele se spala cu o perie moale, cu apa si sapun si se clatesc sub jet, la robinet;

24

.

lentilele se sterg cu apa si sapun, depozitele se ndeparteaza cu o perie moale; interiorul se curata minutios cu tampoane de vata montate pe portampon; . se insufla aer sub presiune, pentru ndepartarea unor eventuale reziduri; . tuburile cistoscoapelor se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta - Clorhexidina 5% [10 ml la 100 ml apa] = 30', sau prin sterilizare cu etilen dioxid [n etuva]; . sistemul optic se sterilizeaza prin imersie n solutie dezinfectanta sau prin pastrarea n vapori de formaldehida cel putin doua ore; . dupa dezinfectie si sterilizare, toate instrumentele se aseaza n cutiile n care se pastreaza. Incidente si accidente -accese febrile trecatoare, frisoane, dureri lombare asemanatoare cu colica renala; -mici hemoragii produse spontan sau n urma spa laturii vezicale cu apa CRl(i8); -ruptura de uretra, cu uretroragie; perfotatia vezicii urinare. Atentie! . cistoscopia se executa n conditiile de asepsie caracteristice interventiilor chirurgicale; . sistemul optic nu se sterilizeaza prin fierbere sau autoclavare, fiinca se deterioreaza; se sterilizeaza numai n solutie apoasa de Glutaraldehida 2%, Cidex, vapori de formol sau de etilenoxid; . nainte de ntrebuintare, se spala bine cu apa sterila, pentru a se ndeparta urmele substantelor sterilizante care sunt iritante, hemolitice.

25

CAPITOLUL VExplorarea functionala a aparatului renal Scopul explorarii functiei renale stabileste daca rinichiul satisface functiile n mod normal sau nu; sa se obtina relatii asupra mecanismului perturbat calitativ si cantitativ. Metode si mijloace de explorare a functiei renale Activitatea rinichiului trebuie explorata pe trei directii principale: . analiza urinei; . examenul sngelui; . explorarea mecanismelor functionale renale propiuzise glomerulare si tubulare. Analiza urinei: Examenul de urina poate furniza date asupra starii functionale a rinichilor si asupra homeostaziei organismului. Examenul cuprinde: . un examen macroscopic; . un examen microscopic; . un examen bacteriologic; . un examen fizico-chimic. 1. Stadiul cantitativ al elementelor figurate si ai cilindrilor din urina se face prin testul ADDIS-HAMBURGER. a] Pregatirea bolnavului: . se anunta bolnavul cu o zi nainte de efectuarea probei; . se recomanda regim tara lichide cu doua ore nainte; . dimineata bolnavul este rugat sa urineze, se noteaza ora exacta, aceasta urina se arunca; . n acest moment bolnavul este rugat sa ramna culcat de 100-180 minute; . bolnavul nu bea nimic n tot acest timp. b] Pregatirea materialelor pentru recoltarea materialelor: . se pregatesc materialele sterile pentru recoltare, aceeleasi ca si pentru examenul bacteriologic.

26

c] Recoltarea urinei: . dupa 100-180 minute se face toaleta organelor genito-urinare cu apa si sapun; . se recolteaza ntreaga cantitate de urina si se masoara volumul; . se trimite la laborator notndu-se exact intervalul de timp ntre cele doua mictiuni si volumul urinei la a doua mictiune. d] Interpretare: . normal se elimina prin urina 1000 hematii/min si 1000-2000 leucocite/min. Examenul sngelui: Explorarea modului n care rinichiul si ndeplineste functiile sale se poate face urmarind concentratia n snge a produselor de catabolism azotat, urmarind izotonia, izohidria. 2. Stadiul functiei renale de depurare a catabolitilor proteici Pentru aceasta se determina: . ureea sangvina : valorea normala 20-40 mg%; . acidul uric: V.N.3-5 mg%; . creatinina: V.N.0,6-1,3 mg% 3. Stadiul functiei renale de mentinere constanta a concentratiei ionilor. Aceasta functie renala se apreciaza prin modificarile ionogramei serice [Na, K,Ca,Cl]: . Na+ =135-150 mEq/1 sau 15-21 mg%; . K+ = 3,5 mEq/1 sau 15-21 mg%; . Ca+ = 4,5/5,5 mEq/1 sau 9-11 mg%; . CB-95-110 mEq/1 sau 350-390 mg%. 4. Studiul functiei renale de mentinere a echilibrului acidobazic se face prin: . determinarea pH-ului sangvin - se recolteaza snge tara garou, pe heparina, n conditiile de stricta anaerobioza, n seringi perfect etanse. V.N.=7,30-7,40;

27

. determinarea R.A.- se recolteaza l0ml snge pe 50 mg oxalat de potasiu, eprubeta va fi foarte bine nchisa pentru a evita degajarea bioxidului de carbon dizolvat n plasma .V.N.=53-75 voi. CO2/100ml snge sau 27 mEq/1. Scaderea sub 50% arata o stare de acidoza, cresterea peste 75% vol.% reprezinta alcaloza. Ph-ul si R. A. [rezerva alcalina] se determina mai exact la aparatul Astup. n acest aparat se recolteaza snge capilar n conditii de anaerobioza, n tuburi heparinizate livrate odata cu aparatul. II. Exporarea mecanismelor functionale propiu-zise Se efectueaza cu ajutorul Clearence-urilor renale. Este volumul de plasma [n ml] depurat de o substanta n unitatea de timp [1 minut]. Se calculeaza dupa formula: OUxV/P U= concentratie urinara [mg/ml]; V= volumul urinar [ml/minut]; P= concentratie plasmatica a substantei [mg/ml], III. Fluxul plasmatic renal Este volumul de plasma care perfuzeaza cei doi rinichi n decurs de 1 minut. Se determina cu ajutorul Clearence-ului, acidului paraminohipuric [P.A.H.] care este eliminat integral de catre glomeruli si tubi la o singura trecere prin rinichi. Clearence-ul P.A.H. se efectueaza prin perfuzarea P.A.H. n mod continuu. Determinarea concentratiei se face fotometric si are V.N.=500-700 ml/minut. IV. Explorarea filtratului glomerular Se face prin masurarea unor substante ca: creatinina endogena sau insulina exogena care se elimina prin filtrare glomerulara. Creatinina se elimina prin urina, prin filtrare

28

glomerulara tara sa mai fie reabsorbita sau secretata de tubi. a] Pregatirea bolnavului: . se anunta bolnavul cu o zi nainte sa mannce n dimineata examinarii si sa stea culcat n pat 12-h peste noapte si n tot timpul examenului; .naintea probei se dau bolnavului 400-500 ml apa. b] Efectuarea recoltarii: . la ora 7 dupa ce bolnavul a terminat de baut apa, va urina; . prima urina se arunca; . bolnavul va bea 300 ml ceai nendulcit sau apa; . se va culca, apoi se va trezi si va urina din nou; . aceasta urina, se pastreaza si se masoara volumul; . se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa, dupa care bolnavul urineaza nca odata; . se masoara volumul urinei; . se consemneaza greutatea si naltimea bolnavului; . din cele doua emisii de urina se trimit la laborator 10 ml mpreuna cu sngele recoltat pentru determinarea creatininei. c] Interpretare: V.N. este de 140 ml/minut. Valori scazute sub 70 ml/minut apar n insuficienta renala. V. Reabsortia tabulara Ureea trece prin filtrarea glomerulara fiind partial reabsorbita la nivelul tubilor proximali. a] Pregatirea bolnavului: . bolnavul este anuntat cu o zi naintea probei; . va sta culcat peste noapte precum si n dimineata examinarii pe tot parcursul examinarii; . n dimineata examinarii nu va mnca nimic.

29

b] Efectuarea recoltarii: . la ora 7 bolnavul este rugat sa urineze; . urina se arunca, iar bolnavului i se da sa ingereze 250 ml apa; . va urina masurndu-se volumul urinei; . se recolteaza 5 ml snge prin punctie venoasa. dupa care bolnavul va ingera nca, 250 ml apa; . bolnavul va urina n alt vas, se masoara volumul urinei emise; . din cele 2 probe recoltate se trimit la laborator 10 ml urina mpreuna, cu sngele recoltat. c] Interpretarea: V.N.a filtratului glomerular este de 75 de ml/minut. Leziunile glomerulare sau tubulare scad capacitatea de epurare a ureei din plasma. VI. Explorarea secretiei tubulare Se bazeaza pe capacitatea tubului renal de a secreta anumite substante introduse n organism. Proba cu PSP [fenolsulfonaftaleina]. a] Pregatirea bolnavului: . se anunta bolnavul sa nu mannce n ziua examinarii; . administrarea substantei - n dimineata zilei de examinare i se injecteaza bolnavului i.v. 1 ml de substanta. b] Recoltarea urinei: . bolnavul este rugat sa urineze la 15 si 75 minute de ia administrarea substantei; . determinarea se face colorimetric; c] Interpretarea: In mod momial o persoana sanatoasa elimina n primele 15 minute 20% din substant injectata, iar n urmatoarele 70 de minute ntre 55-70% din substanta injectata.

30

VII. Nefrograma Urmareste capacitatea fiecarui rinichi n parte de a capta, secreta si excreta o substanta marcata, cu radioizotopi. Se utilizeaza Hippuran marcat cu 131 iod. Proba se executa dimineata si nu necesita pregatirea prealabila a bolnavului, bolnavul putnd mnca nainte probei. Se injecteaza, intravenos izotopul si se nregistreaza radiatiile emise de 15-30 minute cu ajutorul a doua sonde de scintilatie dispuse la nivelul regiunii lombare. Nefrograma permite depistarea tulburarilor functionale ale fiecarui rinichi tara a da informatii cu privire la cauza acestora. Nu se executa la femei gravide sau n lactatie . VIII. Scintigrafie renala Bolnavului i se injecteaza intravenos o substanta de contrast radioactiva, dupa care, cu ajutorul unui aparat scintigraf se detecteaza repartizarea substantelor radioactive n parenchiul renal. IX. Proba cu indigo- carrnin- crornocitoscopie Aceasta proba apreciaza capacitatea de eliminare a fiecarui rinichi n parte. Se injecteaza i.v. solutie 0,4% indigi-carmin steril. Aparitia colorantului n urina se urmareste prin cistoscop. a] Interpretare: In mod normal, colorantul apare n vezica urinara la 5-7 minute de la administrare. X. Explorarea capacitatii de dilufie si concentratie Metodele executate n acest scop au la baza faptul ca un rinichi sanatos are capacitatea de a produce urina mai diluata sau mai concentrata , n functie de gradul de deshidratare al organismului. Capacitatea de dilutie si

31

concentratie a rinichiului poate fi determinata prin mai multe probe: . proba de dilutie si concentratie Volhard Are doua etape: . dilutia; . concentratia. Practic este cel mai comod sa se faca nti concentratia si apoi dilutia, daca concentratia este mai buna, evident ca si dilutia este mai satisfacatoare. A. Proba de concentratie a] Pregatirea bolnavului . la ora 12 bolnavul primeste alimentatie solida [oua, sunca, pine, carne] fara lichide. b] Recoltarea urinei: . din 2 n 2 ore [la orele 14, 16, 18, 20] se colecteza 4 esantioane. De la orele 20 pna la orele 8 urina se colecteaza ntr-o singura proba. Se noteaza la toate esantioanele de urina volumul si cantitatea. c] Interpretare . n cursul dupa-amiezii si noaptea ca raspuns la proba de concentratie, diureza scade mult iar densitatea trebuie sa, creasca depasind 1028 cel putin ntr-o proba. In insuficienta renala severa, densitatea variaza putin n jurul valorii de 1010 izostenurie. Atentie! La bolnavii la care ncarcarea cu lichid este contraindicata se face numai proba de concentratie apreciindu-se ca un rinichi care concentreaza bine are capacitatea de dilutie normala. B, Proba de dilutie a] Pregatirea bolnavului . cu 2 zile nainte de proba bolnavul este supus la un regim mixt alimentar, are voie sa bea lichide cte vrea. . n ziua examinarii bolnavul va sta n repaus la pat.

32

b] Golirea vezicii si ingerarea lichidului . la ora 7,30 si evacueaza vezica urinara; . bolnavul va ingera 1500 ml ceai sau apa timp de 1/2 h. c] Recoltarea urinei ntre orele 8-12, timp de 4 h se recolteaza din 30-30 minute. Se noteaza cantitatea si densitatea urinei din fiecare proba. d] Interpretare: In mod normal, n primele 4 ore, ca raspuns la hidratare, se elimina ntreaga cantitate de lichid ingerata. In primele 2 ore se elimina mai mult de jumatate din cantitatea totala. In cel putin una din probele de dimieata volumul urinar depaseste 300 ml iar densitatea urinei trabuie sa fie sub 1005 n cel putin una din probe. XI. Proba Zimnitki a] Pregatirea bolnavului . bolnavul este mentinut la pat; . se administreaza regim alimentar si hidric normal. b] Recoltarea urinei se recolteaza urina din 3 n 3 ore timp de 24 h; . se noteaza densitatea si volumul fiecarei probe. c] Interpretare Normal - cu ct cifrele obtinute sunt mai ndepartate ntre ele cu att capacitatea de adaptare a rinichiului este mai buna.A

33

CAPITOLUL VIRolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor cu insuficienta renala Reprezinta suprimarea brusca a functiei renale cu repercursiuni clinice generale, umorale si urinare. In acest caz rinichiul nu poate excreta urina n cantitatea si concentratia corespunzatoare iar produsele rezultate din metabolism ramn n snge si produc autointoxicatii. Cauze: 1.Prerenale: Cnd agentii etiologici, actioneaza indirect asupra rinichilor prin reducerea fluxului sanguin renal cu ischemie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina;

-Stari de soc Stari de deshidratare -insuficienta periferica acuta 2.Renale: -n care agentii etiologici actioneaza direct parenchimului renal producnd leziuni anatomice; -necroze tubulare; -soc prelungit; -arsuri grave, nefrotoxice34

asupra

-boli renale parenchimatoase: - glomerulonefritele produse de steptococ; -boli vasculare ale rinichiului. 3. Postrenale: -cnd insuficienta renala acuta, se produce consecutiv unui obstacol mecanic pe caile excretorii: - calculoza ureterala bilaterala; - hipertrofie de prostata; -tumori de vecinatate afectnd ambele uretere -procese ureterale inflamatorii Simptome: -semnul esential n I.R.A. este oliguria pna la anurie; -pot exista cazuri cnd diureza este pastrata, nsa este deficitara din punct de vedere calitativ; -paralel apar semne de oboseala, stare de rau general, cefalee, varsaturi, meteorism, limba "arsa", halena amoniacala, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiratie Kiissmaul sau Cheyne-Stokes, diateza hemoragica, somnolenta, agitatie psihomotorie, convulsii, coma n forme foarte grave. Semne de laborator: -retentie de produsi azotici; -apare acidoza renala; -apar tulburari hidroelectrolitice [creste K, scade Na si Ca]; -n urina apar albuminurie, hematurie, cilindrulie, leucociturie. 1. Asigurarea conditiilor de ngrijire a bolnavului -asistenta va avea n vedere masurile care se iau n toate cazurile date, asigurnd doua paturi de lna cu care va acoperi bolnavul si va ncalzi patul n prealabil cu termofoare; -se acorda ngrijiri igienice corespunzatoare; -bolnavii cu I.R.A. sunt mai susceptibili si necesita precautii mai mari n privinta igienei si curateniei.

2. Supravegherea bolnavului -asistenta va vizita bolnavul ct mai des, chiar Iara solicitare; -va urmari si nota manifestarile patologice cum sunt: hemoragii, manifestari de comportament, contractii sau convulsii si le va raporta medicului; -va nota volumetric eliminarile de lichide; -recolteaza urina la bolnavii agitati sau n coma prin intermediul sondei respectnd regulile de asepsie; -asistenta va determina densitatea fiecarei emisii de urina si o vanotanF.O.; -va urmarii TA, P, R, T, iar n cazurile de constipatie va face clisma evacuatoare. Este foarte importanta evidenta exacta a diurezei, deoarece este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului. 3. Recoltarea probelor de laborator -asistenta va recolta snge pentru determinarea ureei, creatininei, rezervei alcaline, pH-ului, ionogramei; -va recolta urina pentru analizele obisnuite si pentru dozarea ureei urmare. 4. Corectarea echilibrului hidroelectrolitic -se va urmari si nota cu foarte mare exactitate cantitatile de lichide pierdute si se vor administra lichide cte 50-60 ml pentru fiecare grad de febra, deoarece cantitatea de lichide administrate n 24 de ore este n functie de pierderi, la care se adauga 400-500 ml; -la calcularea aportului de lichide se vor lua n considerare lichidele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme hidratate; -pentru a preveni hiperhidratarea se controleaza zilnic greutatea corporala;

-aportul de sodiu va fi redus la 1 g/zi; -cnd hidratarea orala nu este posibila, cantitatea necesara de lichide se va introduce i.v. n pefuzie lenta folosind glucoza 10-20%; -calea de administrare si compozitia lichidelor n vederea mentinerii echilibrului hidroelectrolitic vor fi stabilite de medic n functie de ionograma; 5. mpiedicarea acumularii produsilor azotati n cazul anuriei si asigurarea regimului dietetic Pentru a diminua retentia de produsi azotati si eatabolismul protidic, se va asigura un regim alimentar bogat n glucide si lipide care sa asigure un aport de 2000 calorii/zi. Regimul va consta din: . orez fiert; . paste fainoase; . unt; . ulei; . biscuiti; . zahar. Se exclud: . pinea; . lactatele; . ouale; . fructele uscate; . carnea; . pestele; . alimentele cu continut mare de K; . sucuri de fructe. -daca bolnavul nu poate nghiti sau vomita, asistenta l va alimenta prin sonda; -n caz de coma sau precoma se va administra glucoza 5% intravenos. Ritmul de perfuzie nu trebuie sa depaseasca 0,4 g glucoza/kg corp/ora; -dieta va fi suplimentata cu vitamine;

-suprimarea completa a proteinelor nu trebuie sa depaseasca 1015 zile deoarece lipsa aminoacizilor esentiali creste catabolismul protidic. 6. Restabilirea diurezei n cazul oliguriei si tratarea anuriei -pentru restabilirea diurezei asistentei va administra la indicatia medicului Manitol 60-80 ml si Furosemid 150 mg din 3 n 3 ore timp de 12 ore; -asistenta va urmari si nota daca se reia sau daca se produce o crestere a diurezei; -se considera ca tratamentul este eficace numai daca se produce o diureza de 40 ml/ora; -diureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei; -asistenta nu trebuie sa actioneze independent n administrarea medicamentelor; 7. Ingrijiri care primesc manifestari supraadaugate -asistenta va avea pregatite medicamente pentru combaterea varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie; -n varsaturile rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala eliminnd o cantitate de substanta azotata din organism; -diareile daca nu sunt masive, nu vor fi oprite; -n caz de hipercalcemie asistenta va avea pregatit calciu gluconic 10%, bicarbonat de Na 2-3%, 10-15 ml solutie hipertona de glucoza tamponata cu insulina; -n caz de acidoza, cnd rezerva alcalina scade iar pH-ul este sub 7,5 se face corectarea prin administrarea de bicarbonat de Na sub controlul permanent al pH-ului; -complicatiile cardiovasculare, respiratorii si infectioase, se previn printr-o supraveghere permanenta a bolnavului si prin administrarea judicioasa a lichidelor.

8. Indepartarea produsilor de catabolism -cnd tratamentul obisnuit a ramas ineficace se utilizeaza dializa cu ajutorul careia se poate elimina excesul de compusi azotati de apa si electroliti. Hemodializa sau rinichiul artificial Hemodializa este cea mai eficace metoda de epurare extrarenala, epureaza sngele n afara organismului utiliznd pentru dializa membrane de celofan sau cuprofan. Pentru acest scop exista mai multe tipuri de aparate: a] aparat cu membrana dializanta n forma de tub; b] aparat cu membrana ntinsa ntre doua placi din material plastic; c] rinichi cu fibre capilare. Elementul esential al rinichiului artificial este membrana dializanta. Aceasta permite schimburile de substanta ntre snge si lichidul dializant. Principiul hemodializei se bazeaza pe epurarea extracorporaia a sngelui introdus n aparat care circula n mod continuu n interiorul tubului ce este n contact cu membrana dializanta, dupa care este introdus n organism printr-o vena. 1. Pregatirea aparaturii si a materialelor: -asistenta pregateste aparatul de hemodializa dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei; -pregatirea solutiei dializane formata din: clorura de Na, clomra de K, clorura de Mg, clorura ce Ca, bicarbonat de Na si glucoza realiznd un mediu usor hipertonic; -cantitatea de lichid dializant poate ajunge pna la 100 1; -se pregatesc 500 ml snge izo-grup proaspat; -se pregatesc instrumentele si materialele pentru anestezia locala, descoperirea chirurgicala a vaselor la care se leaga aparatul.

2. Pregatirea bolnavului -se face pregatirea psihica a bolnavului daca starea generala o permite si se administreaza un calmant; -nainte de nceperea interventiei, asistenta va recolta snge pentru determinarea compusilor azotati, a rezervei alcaline, hemogramei si hematocritului; -bolnavul este asezat ntr-un pat balanta, comod, deoarece sedinta poate dura 6-8 ore; -capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fixate n pozitii accesibile denudarii vaselor. 3. Efectuarea tehnicii -se umple tubul de celofan cu snge proaspat conservat; -se pregatesc cmpul operator si se serveste medicul pentru descoperirea chirurgicala a arterei si venei; -medicul fixeaza camilele respective si racordeaza tubulatura aparatului la cele doua canule; -se da drumul la sngele arterial al bolnavului n aparat; -pe masura ce sngele bolnavului intra n aparat, sngele conservat din tubul de celofan intra n vena bolnavului; -viteza optima de scurgere a sngelui prin aparat este de 100-150 ml/mm. 4. Rolul asistentei n timpul sedintei de hemodializa -asistenta controleaza din 15 n 15 minute P, TA, R, T urmarind comportamentul bolnavului; -din ora n ora recolteaza snge pentru determinarea Ht; -administreaza la indicatia medicului mici cantitati de heparina si antibiotice; -urmareste functionalitatea aparatului pentru excluderea incidentelor ce pot aparea; -schimba lichidul de dializa din 2 n 2 ore, Printr-o sedinta de hemodializa se pot elimina din organism ntre 60110 grame uree. Rinichiul artificial poate fi utilizat si pentru eliminarea substantelor barbiturice sau altor substante medicamentoase.

Hemodializa se poate face zilnic sau la doua zile. Dializa peritoneala Metoda utilizeaza ca membrana dializanta pentru epuratia sngelui endoteliul seroasei peritoneale care are o suprafata de 20 mii cm2. Cu ajutorul unui tub se introduce n cavitatea peritoneala lichidul de dializa care dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal este ndepartat prin alt tub. 1. Pregatirea instrumentelor si a materialelor: . se pregatesc steril toate materialele, 20 de flacoane de lichid de dializa a cte 2 litri solutie utilizata la hemodializa la care se mai adauga heparina pentru evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pentru a preveni infectia; . se pregateste trusa de paracenteza cu 2 trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont; . materiale pentru anestezie, dezinfectie locala si pansamente; . se mai pregatesc doua sonde din material plastic lungi de 20 cm care sa poata fi introduse prin canula trocarului n cavitatea peritoneala prevazute cu orificii laterale la extremitatea care se introduce n abdomen; . aparat de perfuzat; . tub de cauciuc pentru scurgerea lichidului evacuat; . vas colector de 10-20 litri gradat; . aparat pentru ncalzire sau mentinerea constanta a lichidului de dializa la T corporala; . seringi si medicamente pentru urgenta n caz de accidente. 2. Pregatirea bolnavului: . se face pregatirea psihica si se administreaza un calmant; . bolnavul si goleste vezica, i se va face o clisma evacuatoare si va fi asezat comod n pat ntruct dureaza ntre 16-20 ore.

3. Tehnica de lucru: . se adapteaza aparatul de perfuzie la flacon sau se trece tubul de perfuzie prelungit n forma de serpentina prin aparatul ce mentine lichidul cald; . flaconul se fixeaza la o naltime de 2 m; . medicul executa paracenteza abdominala n fosa iliaca stnga si prin canula trocarului introduce sonda de material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lichidului; . sonda mpreuna cu amboul tubului de perfuzie se fixeaza de peretele abdomenului cu leucoplast iar mpejural locului de patrundere a tubului n cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila mbibata n solutie dezinfectanta; . se fixeaza debitul la 2-3 1 n prima ora; . dupa ce s-au adunat n cavitatea peritoneala 2 1 de lichid, se introduce n partea dreapta celalalt tub de plastic si se fixeaza la peretele abdomenului. La aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere care se introduce n vasul colector; . dupa ce a nceput sa se scurga lichid n vasul colector, se regleaza ritmul n asa fel nct n cavitatea peritoneala sa se mentina 2 1 lichid; . controleaza TA, P,R,T. Prin acest procedeu se pot elimina ntre 40-60 g de uree si alti produsi de dezasimilatie. Ingrijirea bolnavului n stadiul poliuric I.R.A. poate evolua spre vindecare sau spre cronicizarea. In caz de evolutie favorabila restabilirea functiei renale se face dupa 12-14 zile de anurie, dupa cum urmeaza etapa poliurica. In aceasta faza de reluare a diurezei pot aparea diverse complicatii: deshidratarea, infectii urinare, complicatii cardiovasculare, de aceea n ngrijirea bolnavului asistenta va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic.

1.Evitarea complicatiilor majore: . asistenta va urmari diureza, va recolta snge si urina pentru ionograma sanguina si cea urinara; . va administra solutiile prescrise pentru nlocuirea pierderilor; . va recolta snge pentru determinarea ureei si creatininei care pot sa creasca n aceasta faza; . n aceste cazuri se face o dializa suplimentara; . ajunsi n stadiul poliuric, bolnavii trebuie mobilizati activ pentru prevenirea infectiilor bronhopulmonare, a emboliei si escarelor; . infectia urinara se previne respectnd riguros masurile de asepsie si acordnd ngrijiri igienice corespunzatoare. 2. Trecerea la un regim dietetic progresiv: . regimul se mbunatateste treptat prin introducerea proteinelor de mare valoare: oua, lapte, brnza, came; . se creste ratia calorica adoptnd un regim usor hipergfucidic, normolipidic si hiposodat; . se introduc alimente bogate n K; . cnd diureza atinge 1-1,5 1, bolnavul va putea primi un regim normal sarat; bolnavul poate bea 500-800 ml lichide peste pierderile zilnice.

I.R.C. Insuficienta renala cronica este o scadere progresiva a capacitatii functionale renale cu retentie n organism a substantelor toxice rezultate din metabolism si cu evolutie spre uremia terminala. Fiind vorba de o nbolnavire de lunga durata, bolnavul va trebui sa respecte un anumit regim de viata. Boala prezinta un stadiu compensat cu stare generala buna si un stadiu decompensat n care apar repetat puseeA

acute. ngrijirea acestor bolnavi este n functie de stadiul bolii. 1. Respectarea regimului igieno-dietetic n faza compensata: . repausul zilnic va fi de 12-14 ore; . se adopta o dieta normoealorica cu 2000-3000 cal/zi, normolipidica si hiperglucidica; . proteinele si clorura de Na vor fi reduse, dar nu suprimate din alimentatie. 2. Regimul igieno-dietetic din faza decompensata: . bolnavul este spitalizat iar ngrijirea este asemanatoare cu cea din I.R.A.; . se adopta repausul total iar din dieta se exclud proteinele si Na; se acorda ngrijiri igienice pentru prevenirea escarelor si evitarea compicatiilor; . pentru bolnavii cu I.R. A. hemodializa este indicata cnd nu pot beneficia de regimul dietetic si de tratamentul de echilibrare umorala deoarece functiile renale sunt total compromise. sedintele de hemodializa se fac n clinica de 2-3 ori/saptamna.

Encefalopatia uremica Apare n stadiile terminale ale insuficientei renale cronice. Semnele neuro-psihice sunt provocate de tulburarile hidroelectrolitice si acidobazice care se adauga intoxicatiei uremice propiu-zise. Se caracterizeaza prin somnolenta, confuzie, stupor, coma, agitatie, flapping-tremor, crampe musculare, mioclonii sau convulsii. Toate tulburarile descrise raspund foarte bine la hemodializa. Pna la instituirea acesteia sau cnd epuratia extrarenala nu este disponibila se recurge la corectie hidroeleetrolitica [hiperpotasemia se combate prin solutie perfuzabila de glucoza hipertona tamponata cu insulina sau prin administrarea de diuretice de ansa de tipul furosemidului; hiponatremia nsotita de semne de deshidratare, necesita administrarea de lichide]; Tratamentul acidozei prin administrarea de bicarbonat de sodiu 8,4/% i.v.sau THAM i.v.,lent 200-500 ml; vitaminoterapie [n special cu vitamine din grupul B]; combaterea convulsiilor prin administrare de diazepam i.v. foarte lent, eventual urmat de fenobarbital sau fenitoin n doze uzuale.

CAPITOLUL VIIPlan de ngrijire Nursing 1. Informatii; 2. Nevoia afectata; 3. Probleme; 4. Surse de dificultate- cele trei dimensiuni: biologici, psihologica, socioculturala si spirituala; 5. Obiective; 6. Interventii autonome; 7. Interventii delegate; 8. Evaluare

Cazul I Plan de ngrijire NURSING al bolnavei P.O. cu I.R.C. a] Informatii 1. Culegere de date Bolnava P.O. n vrsta de 60 de ani, casnica, cu domiciliul n Brasov, este casatorita, cu 4 copii, casatoriti si ei la rndul lor, cu copii. Se interneaza pe data de 10 martie 2011 la sectia Medicala a Spitalului Clinic Judetean Brasov, la ora 9,00 cu diagnosticul -colica renala dreapta, I.R.C. stadiul II. b] Motivele internarii Motivele pentru care bolnava s-a prezentat la spital sunt: -debut brutal cu astenie, cefalee, ameteli, dureri de cap, dureri n lojele renale, polachiurie cu nicturie. Se interneaza pentru investigatii si tratament. Din discutiile purtate cu bolnava reiese ca nu a suferit nici o boala n afara celor enuntate, c] Aspect social Bolnava locuieste n Brasov, ntr-un apartament cu 4 camere si se ntretine din pensia sotului. Bolnava nu fumeaza, nu consuma alcool sau cafea. Este de religie ortodoxa, respecta zilele de sarbatoare si merge cu regularitate la biserica. Bolnava a fost internata la spital pentru investigatii si tratament n urma carora a fost externata n stare ameliorata. La examenul clinic de la internare se obseva urmatoarele; . tegumente si mucoase - normal colorate; . sistem osteoarticular - integru; . aparat uro-genital -dureri lombare n loja renala dreapta, polakiurie, nicturie. Bolnava P.O. se interneaza cu urmatoarele manifestari de dependenta: . durere vie n loja renala dreapta; . oboseala, slabire fizica, neliniste; . mictiuni, frecvente n cantitati mici n timpul noptii; . indispozitie, sete;

. transpiratii, tegumente fierbinti; . hidratare insuficienta; . pierdere n greutate; . perturbarea somnului. Problemele bolnavei sunt urmatoarele . dureri vii; . polakiurie; . nicturie; . temperatura corpului creste peste limitele normale; . dificultate n alimentatie si hidratare; . transpiratii abundente.

CAPITOLUL VIIIConcluzii Pentru ntocmirea acestei lucrari am luat n studiu trei cazuri cu "insuficienta renala cronica" la trei persoane cu vrste medii, cultura diferita. Ingrijirile NURSING sunt structurate pe cele 14 nevoi fundamentale ale persoanei umane, subliniate n Conceptul Virginei Henderson, care permit abordarea celor cinci dimensiuni [bio-fizicopsiho-socio-culturale si spirituale] pentru fiecare nevoie afectata. Problemele deriva din afectarea nevoilor si intensitatea cu care se manifesta, sunt legate de receptivitatea fiecarei fata de boala, de starea generala a organismului si de starea psihica. Toate cele trei paciente se prezinta la spital pentru dureri n lojele renale, polakiurie, nicturie, prima pacienta avnd dureri n lojele renale, polakiurie cu nicturie, astenie, cefalee, ameteli; a doua pacienta prezinta dureri n regiunea lombara, polakiurie, nicturie, astenie, cefalee, parastezii n membre; a treia pacienta acuza durere n loja renala stnga cu iradiere pe ureter, polakiurie, nicturie, astenie fizica. In toate cele trei cazuri prima nevoie afectata este "Nevoia de a evita pericolele", problema a fost durerea colicativa persistenta n lojele renale; deoarece pacientele aveau tulburari de emisie urinara [polakiurie, disurie, nicturie]. A doua nevoie afectata este "Nevoia de a elimina" n toate cele trei cazuri. A treia nevoie afectata este "Nevoia de a mentine T corpului n limitele normale" n primul caz avnd ca problema cresterea temperaturii corpului peste limitele normale; iar n celelalte doua cazuri este "Nevoia de a se alimenta si hidrata" deoarece pacientele prezentau dificultati n a se alimenta si hidrata corespunzator. Alte nevoi afectate: . "Nevoia de a dormi si a se odihni" datorita imposibilitatii de a se odihni; . "Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie" avnd ca problema greutatea n respiratie;

. "Nevoia de a se misca si a avea o buna postura" avnd ca problema diminuarea miscarilor impuse de boala. Problemele comune n cele trei cazuri: . -durerea; . -riscul aparitiei unor complicatii; . -tulburari de emisie urinara; . -dificultatea de a se alimenta si hidrata corespunzator; . -imposibilitatea de a dormi si a se odihni; . -greutatea n respiratie; . -cresterea temperaturii peste limitele normale; . -greutatea n a se mbraca si dezbraca; . -dificultate n a-si acorda ngrijiri igienice. Surse de dificultate comune: . -durere; . -oboseala; . -neliniste; . -prezenta calculului; . -proces infectios; . -slabiciune; . -hidratare necorespunzatoare; . -febra; . -neacceptarea rolului de bolnav; . -situatie de criza. Obiectivele comune propuse pentru ndepartarea problemelor principale: . -combaterea durerilor; . -normalizarea mictiuniior si controlul durerii; . -prevenirea complicatiilor; . -echiparea hidroelectrica si nutritionala; . -scaderea febrei; . -usurarea respiratiei; . -beneficierea de un numar de ore de somn corespunzatoare.

Examinari si interventii efectuate celor trei persoane: . V.S.H.; . Hb; . N.L.; . Uree sanguina; . Creatinina; . Acid uric; . Glicemie; . Tymol; . Bilirubina; . ADDIS; . Urocultura; . Proba de concentratie; . Examen sumar de urina; . ECHO; . Masor si notez n F.O.: P, T,R TA. Toate cele trei paciente sunt de religie crestin -ortodoxa. Starea materiala este de nivel mediu n toate cele trei cazuri, iar nivelul de cultura este acelasi dat fiind profesia fiecareia, interesul manifestat pentru acumularea de notiuni noi privind mediul nconjurator si propia persoana. In ceea ce priveste supravegherea si notarea functiilor vitale toate cele trei paciente au fost cooperante. Functiile vitale cu mici diferente de valori au fost notate pe foile de temperatura. Pacientele sunt ordonate n timp si spatiu, au avut ncredere n tratamentul prescris si personalul de ngrijire. Se externeaza din spital cu urmatoarele recomandari: . -controlul medical periodic; . -repaus la domiciliul; . -limitarea eforturilor fizice si psihice; . -cura de diureza prin consum de 2 1 lichide.

BIBLIOGRAFIEGEORGETA AURELIA Tehnici speciale de ngrijire a bolnavilor, Editura Didactica si Pedagogica, Bucuresti, 1983 MARIA-OTILIA STNESCU LUCRETIA TITIRC NICOLAE CRANGULESCU Dr. VIOREL MATEESCU CORNELIA NENCESCU LUCRETIA TITIRC Manual de Medicina Interna Specialitati nrudite si ngrijiri paliative, Editura Bucuresti,1998. Radiodiagnostic, Radioterapie si Anatomie functionala. Editura Bucuresti, 1997. Breviar de exporari functionale si de ngrijiri speciale acordate bolnavului Editura Viata Romneasca, Bucuresti, 1997. Tehnici de ngrijire a bolnavilor Editura 1974.