3.10. EXAMENE COMPLEMENTARE

Examenele complementare pot confirma diferitele semne și simptome și pot ajuta la stabilirea

unui diagnostic pozitiv și diferențial.

În urma examenului clinic, medicul dentist poate să remarce o serie de semne și simptome

la diferitele elemente componeme ale sistemului stomatognat: dinți, parodonțiu, ocluzie dentară,

ATM, mușchi etc.Pentru a confirma sau infirma diagnosticul presupus se recurge la examenele paraclinice

(complementare).Din multitudinea de examene paraclinice existente, se alege examenul util cazului pentru

a elucida afecțiunea pe care o prezintă pacientul. Examinarea paraclinică nu este aceeași pentru toți pacienții, ea diferă în funcție de cerințele clinice specifice subiectului examinat.

În reabilitarea orală posibilitățile de examinare paraclinică se pot sistematiza, astfel:1. Evaluarea nivelului de anxietate 2. Analiza modelului de studiu3. Analiza ocluzală4. Imagistica sistemului stomatognat5. Fotografia dento-facială6. Axiografia instrumentală7. Mandibulokinesiografia8. Ocluzograma computerizată9. Gnatosonografia10. Electromiografia11. Termografia12. Artroscopia

3.10.1. EVALUAREA NIVELULUI DE ANXIETATE

Pentru evaluarea gradului de anxietate sunt utilizate mai multe scale și teste: scala

Hamilton, chestionarul de anxietate Cattel forma C, inventarul S.T.A.I, etc.

Formularul S.T.A.I. (Stait - Trait Anxiety Inventory) este o metodă dezvoltată de

C.D. Spielberg și colab. (1970) pentru auto-evaluarea anxietății și este concepută ca o grilă de

scrining clinic cu mare utilizare atât în domeniul psihosomaticii cât și în practica clinică, în

medicina generală cât și în medicina dentară.

Am considerat că pentru evaluarea anxietății la subiecții cu disfuncție cranio-mandibulară,

testul pentru auto-evaluare S.T.A.I, este cel mai adecvat, deoarece pe lângă indicatorul de anxietate

globală poate diferenția gradul de anxietate manifestă și gradul de anxietate voalată (cu tendință la

somatizare).

Chestionarul pentru auto-evaluarea anxietății (C.AE.An.) este compus din 40 întrebări cu o scală

de evaluare între 1- 4 grade de intensitate. Primele 20 de întrebări sunt reunite în forma

X -1 pentru evaluarea anxietății manifeste, iar următorele 20 de întrebări în forma X - 2 pentru

evaluarea anxietății voalate (vezi chestionarul pentru auto-evaluarea anxietății -C.AE.An.).

Pentru fiecare formă se propun patru răspunsuri:

Prima serie:

1. deloc

2. puțin

3. moderat

4. mult

A doua serie:

1. niciodată

2. uneori

3. adeseori

4. întotdeauna

Subiectului i se cere să aleagă unul dintre răspunsuri, a cărui intensitate corespunde aprecierii

sale.

Întrebările din prima serie evaluează nivelul de anxietate actuală, de moment și măsoară

anxietatea manifestă (overt).

Întrebările din a doua serie evaluează nivelul de anxietate de fond și măsoară

anxietatea voalata (covert).

Fiecare răspuns corespunde unei valori de la 1 la 4. Suma tuturor valorilor formează un scor

care evaluează anxietatea manifestă și anxietatea voalată.

Întrebările și răspunsurile sunt concepute și organizate astfel încât subiectului îi va fi foarte

greu să trișeze.

Subiecții cărora urmează să li se instituie o reabilitare orală complexă și completă sunt

supuși testelor de două ori:

• înainte de neurostimulare (la 0 min) înainte de culegerea datelor EMG / MKG / GSG;

• după neurostimulare (la 45 min) înainte de culegerea datelor EMG / MKG / GSG.

CHESTIONAR PENTRU AUTO-EVALUAREA ANXIETĂȚII

(C.AE.An.)

FORMA X -1

Numele________________________________________________Data__________

INSTRUCȚIUNI: Iată câteva enunțuri pe care oamenii le folosesc pentru a se descrie. Citiți fiecare enunt și apoi marcați cu un X coloana adecvată pentru a indica cum vă simțiți în prezent, adică exact în acest moment, acum și aici. Nu există răspunsuri bune sau răspunsuri rele. Nu întârziați prea mult asupra fiecărui enunț, ci dați răspunsul care vi se pare că vă descrie cel mai bine sentimentele pe care le manifestați în acest moment.

Deloc Puțin Moderat Mult

1. Mă simt calm 1 2 3 42. Mă simt în siguranță 1 2 3 43. Sunt încordat 1 2 3 44. Sunt trist 1 2 3 45. Mă simt liniștit 1 2 3 46. Mă simt tulburat 1 2 3 47. Mă simt nemulțumit privind

viitorul1 2 3 4

8. Mă simt bine și odihnit 1 2 3 49. Mă simt neliniștit și anxios 1 2 3 410. Mă simt bine și în largul meu 1 2 3 411. Mă simt încrezator în mine 1 2 3 412. Mă simt nervos 1 2 3 413. Sunt agitat 1 2 3 414. Mă simt pe punctul de a izbucni

nervos1 2 3 4

15. Sunt relaxat 1 2 3 416. Mă simt mulțumit 1 2 3 417. Sunt preocupat 1 2 3 418. Mă simt surescitat și agitat 1 2 3 419. Mă simt bucuros 1 2 3 420. Mă simt fericit 1 2 3 4

CHESTIONAR PENTRU AUTO-EVALUAREA ANXIETĂȚII

(C.AE.An.)

FORMA - 2

INSTRUCȚIUNI: Iată câteva enunțuri pe care oamenii le folosesc pentru a se descrie. Citiți fiecare enunț și apoi marcați cu un X coloana adecvată pentru a indica cum vă simțiți în general, în ultima perioadă. Nu există răspunsuri bune sau răspunsuri rele. Nu întârziați prea mult asupra fiecărui enunț, ci dați răspunsul care vi se pare că vă descrie cel mai bine atitudinile pe care le manifestați în mod general.

Niciodată Uneori Adeseori Întotdeauna

1. Mă simt bine 1 2 3 42. Obosesc repede 1 2 3 43. Sunt pe punctul de a izbucni in

lacrimi1 2 3 4

4. Mi-aș dori să fiu fericit așa cum par a fi alții

1 2 3 4

5. Uneori pierd ocazii bune pentru că am dificultăți în a lua decizii rapid

1 2 3 4

6. Mă simt odihnit 1 2 3 47. Sunt calm, liniștit și echilibrat 1 2 3 48. Simt că nu mai pot să înfrunt

dificultățile actuale1 2 3 4

9. Sunt preocupat de aspecte fără importanță

1 2 3 4

10. Sunt fericit 1 2 3 411. Sunt pesimist, am tendința să iau

în considerare numai partea rea a lucrurilor

1 2 3 4

12. Nu am încredere în mine 1 2 3 413. Mă simt în siguranță 1 2 3 414.

Încerc să evit să fiu confruntat cu situații critice și dificultățile vieții

1 2 3 4

15. Mă simt deprimat, trist 1 2 3 416. Sunt mulțumit 1 2 3 417. Sunt agasat pentru ca îmi trec

prin minte idei neimportante1 2 3 4

18. Pun prea mult la suflet dezamăgirile vieții și le depășesc mai greu

1 2 3 4

19. Mă consider o persoană stabilă 1 2 3 4

20. Numai când mă gandesc la dificultățile mele actuale devin tensionat și nervos

1 2 3 4

3.10.2. ANALIZA MODELULUI DE STUDIU.

Aprecierea contactelor ocluzale statice și dinamice interarcadice este dificil de realizat numai

prin intermediul examinării clinice.

În vederea realizării modelelor de studiu necesare analizei de model fiecărui subiect i se i-au

amprente în alginat. Analiza de model este un examen specific comun, ortodonției, ocluzologiei și

reabilitării orale, care permite studiul arcadelor dentare, al proceselor alveolo-dentare și al relațiilor de

ocluzie.

În examenul de rutină analiza separată a modelelor de studiu oferă posibilitatea unei mai bune

aprecieri a poziției și formei dinților, a axului lor, a înclinării pantei retroincisive, a versantelor și

pantetor cuspidiene, a înălțimii cuspizilor, a curbelor de ocluzie.

Analiza de model permite pe lângă vizualizarea fiecărei arcade în parte și o viziune

tridimensională a relației statice dintre cele două arcade. Modelele se vor examina tridimensional în

raport cu cele trei planuri de referință (sagital, transversal şi vertical).

Analiza de model se poate realiza în trei etape:

- în prima etapă, examenul modelelor deschise pe masă, oferă posibilitatea aprecierii

aspectelor privind: forma și dimensiunea arcadelor dentare (normală sau patologică), poziția și

forma dinților, absența unor dinți, evaluarea caracterului spațiilor edentate etc;

- în a doua etapă, examenul modelelor în angrenare interdentară și ușor dezangrenate,

oferă posibilitatea aprecierii aspectelor din multiple norme de examinare;

- în a treia etapă, examenul modelelor montate într-un articulator semiadaptabil, după

înregistrări corecte ale pozițiilor diagnostice și o programare competentă, prezintă avantaje notabile

(Ieremia L. și colab. 1999).

Înainte de a se efectua examenul modelelor de studiu trebuie să se traseze planul median:

- pe modelul maxilar, se marchează următoarele repere anatomice:

papila interincisivă;

centrul celei de-a doua perechi de rugi palatinale;

rafeul median;

spina nazală posterioară.

Toate aceste repere se vor uni printr-o linie verticală, care va reprezenta planul median al

modelului maxilar (fig. 26).

Fig. 26. Trasarea liniei mediane pe modelul maxilar

În continuare se aduce o tangentă la fața distală a ultimilor molari de pe aracadă, obținându-se o

dreaptă care intersectează linia mediana trasată. La nivelul întâlnirii celor două repere se va nota

punctul disto-molar.

Linia mediană se va prelungi până la baza soclului modelului maxilar pe fața sa vestibulară. Ea

va coincide sau nu cu linia interincisivă, lipsa de concordanță trebuind să fie evaluata în mm.

- pe modelul mandibular se marchează următoarele repere anatomice:

centrul apofizelor genii;

direcția frenului limbii (are inserția constantă), trasând o linie mediană prelungită pe fața

vestibulară a soclului (fig. 27).

Fig. 27. Trasarea liniei mediane pe modelul mandibular

În cazul unei devieri a mandibulei, această linie care reprezintă planul medio-sagital nu va

coincide cu cea a modelului maxilar. O astfel de situație trebuie apreciată valoric în mm.

În continuare se trasează pe fața vestibulară a fiecărui canin a ambelor modele cu arcadele

dentare angrenate câte o linie axială, care trece prin vârful cuspidului. La modelul maxilar se trage o linie

verticală care va trece pe vârful cuspidului mezio-vestibular al primului molar superior (drept și

stâng), care va constitui principalul reper al ,,cheii de ocluzie” a lui Angle în scopul evaluării unor

anomalii dento-maxilare în plan medio-sagital.

Pe cele două modele privite frontal cu arcadele dentare angrenate se trasează liniile

interincisive care vor materializa planul medio-sagital, devierea în cazul lipsei de coincidență

trebuind să fie evaluată în mm.

Aprecierea gradului de suprocluzie al dinților frontali mandibulari de către cei maxilari

(,,overbite”) se va face prin trasarea unei linii pe fața vestibulară a incisivilor inferiori, care va urmări

marginile incizale ale grupului dentar anterior al modelului superior. În acest fel se va putea aprecia

în mm distanța existentă între ,,linia incizală” și marginea liberă a incisivilor mandibulari care

reprezinta valoarea ,, overbit”-ului. Toate aceste repere se pot remarca în fig. 28.

Fig. 28. Reperele: cheia de ocluzie a lui Angle, a liniilor pe canini,

trasarea liniei mediane pe modelul maxilar și linia incizală

Modelele diagnostice se pot analiza separat sau în ocluzie. Este obligatorie obținerea

modelului maxilar, a modelului mandibular și a unei înregistrări a RC și a PIM.

Pe modelele de studiu, pe baza regulilor clasice se calculează pe lângă valorile supraocluziei,

inocluziei verticale și clasa ortodontică.

Clasa ortodontică se stabilește dupa relațiile ocluzale ale molarilor de 6 ani în plan sagital pe

modelele de studiu aflate în ocluzia de intercuspidare maxima (Clasificarea Angle).

Pentru stabilirea diagnosticului se recomandă să analizăm modelele de studiu după cele 6

chei ale ocluziei normale definite de Lawrence F. Andrews (1972) prin care se caracterizează

dentaţia permanentă în cele trei direcţii ale spaţiului – sagital, transversal şi vertical (The six

keys to normal occlusion, Am J Orthod. 1972 Sep;62(3):296-309):

1. relaţia interarcadică molară: cuspidul mezio-vestibular al molarului prim superior articulează cu şanţul vestibular

dintre cuspidul mezial şi cuspidul mezio-vestibular al molarului prim inferior; cuspidul mezio-lingual al molarului prim superior articulează cu foseta centrală a

molarului prim inferior;

axul coroanei molarului prim superior trebuie să fie uşor înclinat înainte, încât marginea distală a crestei marginale ocluzale să articuleze cu marginea mezială a molarului secund inferior.

2. angulaţia coronară mezio-distală (tipping): axul lung al coroanelor clinice proemină în partea centrală vestibulară; porţiunea gingivală a axului lung al coroanei clinice este înclinată spre distal faţă de

partea ocluzală sau incizală.3. înclinaţia coronară vestibulo-orală (torque):

înclinaţia coroanei este pozitivă (vestibulară), cînd aria gingivală este mai spre oral decât aria ocluzală; o înclinaţie a coroanei este negativă (linguală), când aria gingivală este mai spre vestibular decât aria ocluzală;

incisivii superiori trebuie să aibă o înclinaţie pozitivă (vestibulară); incisivii inferiori trebuie să aibă o înclinaţie negativă (linguală); dinţii posteriori superiori şi inferiori trebuie să aibă o înclinaţie negativă (linguală).

4. absenţa rotaţiilor (cu excepţia molarilor superiori): dinţii posteriori rotaţi ocupă un spaţiu mai mare în arcadele dentare; dinţii anteriori rotaţi ocupă un spaţiu mai mic în arcadele dentare.

5. contacte interdentare strînse fără spaţii interdentare.6. curba Spee trebuie să fie plană sau uşoară, cu o adîncime pînă la 1,5 mm.

În analiza de model, etapele dezvoltării ocluziei dentare, în diferite perioade de creştere, necesită atenţie mai ales la schimbul fiziologic al dentaţiei, deoarece în aceste perioade sunt formate edentaţiile primare şi la erupţia dinţilor permanenţi apar migrări dentare şi dereglări de ocluzie.

3.10.3. ANALIZA OCLUZALĂ

În anumite situații, pentru a putea face analiza unor relații de ocluzie greu de depistat în

cavitatea bucală, se impune analiză ocluzală într-un articulator parțial programabil care constituie un

instrument util, cu condiția ca înregistrările relațiilor intermaxilare în pozițiile diagnostice să fie corecte,

iar programarea simulatorului să se facă competent. Din punctul de vedere al depistării contactelor

premature și a interferențelor ocluzale, analiza în articulator prezintă avantaje notabile, deoarece în timp

ce în cavitatea bucală mișcările se pot adapta în mod reflex la disfuncțiile ocluzale existente, prin ocolirea

acestora, în condițiile unui simulator mecanic această posibilitate se exclude.

Examenul se poate face și în absența pacientului, iar pozițiile înregistrate se repetă și se

observă un timp mai îndelungat. Arcadele dentare montate în articulator sunt accesibile controlului din

toate părțile permițând urmărirea contactelor ocluzale și dinspre oral.

Modelele de studiu montate în articulatorul parțial programabil pot servi, pe lângă precizarea|

unor aspecte clinice, și la demonstrarea planului terapeutic care urmează să fie instituit pacientului.

MONTAREA MODELELOR ÎN ARTICULATOR. PROGRAMAREA ARTICULATORULUIMontarea modelelor de studiu în articulator reprezintă o etapă esențială în cadrul diagnosticului instrumental funcțional urmărindu-se patru obiective prioritare:

stabilirea diagnosticului de ocluzie funcțională sau disfuncțională prin validarea parametrilor normali față de cei perturbați de contacte premature și interferențe ocluzale;

prefigurarea secvențelor de corectare a impactelor dentare ale ocluziei traumatogene și a intervențiilor cu caracter proprotetic în cadrul terapiei de reabilitare ocluzală;

crearea premizelor de confecționare a unor restaurări protetice de mare întindere, care vor corespunde cinematicii mandibulare în concordanță cu cinematica disco-condiliană a ATM;

conștientizarea pacientului asupra necesității unor intervenții medicale care vor asigura eficacitatea funcțională a lucrărilor protetice conjuncte sau adjuncte individualizate cu caracter profilactic pentru ansamblul sistemului stomatognat. (L.Ieremia, 2000)

Exemplificarea este făcută pe un articulator Hanau 130—2, prin tehnicile utilizate de Posselt, Lauritzen, Ramfjord şi Ash.Etapele de montare a modelelor în articulator şi de programare a articulatorului

1. Realizarea modelelor de lucru după metoda Split-Cast şi a modelelor ajutătoare.1.1. Termeni folosiţi:- Model de lucru — model de mare precizie din gipsuri speciale : Moldano (Bayer), Tewestone (Kettenbach), utilizat pentru montarea în articulator. - Split-cast — tehnică introdusă de Arne G. Lauritzem, care constă în realizarea unor crestături (de obicei 5) în baza modelului de lucru (baza primară) pentru a obţine un soclu dublu angrenat demontabil (baza secundară) (fig. 1).- Model ajutător — model pe care se fac manopere secundare (de ex: imprimarea centrată în materiale termoplastice a suprafeţelor ocluzale pe furcheta arcului facial).1.2. Tehnica de lucru. Se iau amprente de maximă fidelitate ale câmpului protetic asanat în prealabil (detartraj, fără resturi radiculare etc.) şi se toarnă din gipsuri de bună calitate, prin vibrare, cele două rânduri de modele : de lucru şi ajutător.În baza modelului de lucru al maxilarului, pe o adâncime de 6—8 mm şi o lungime de aproximativ 20 mm, se fac crestături cu margini şi suprafeţe cât mai drepte cu o spatulă sau cu o piatră specială de polizor (fig. 2).

Fig. 1. Schema Split-cast-ului. Fig. 2. Schema crestăturilor Split-cast-ului.

Numărul şi poziţia crestăturilor este variabil, autorul metodei plasându-le astfel : două în zona caninilor, două în zona molarilor şi una median posterior. Modelul astfel pregătit urmează să fie montat în articulator.

2. Determinarea reperelor cranio-maxilare constituie etape premergătoare pentru montarea modelelor în articulator.2.1. Termeni folosiţi:- Axa balama — axa balama terminală (Hinge Axis) — este linia care uneşte centrele celor doi condili când aceştia se găsesc în poziţia cea mai înaltă şi anterioară şi fac o mişcare pură de rotaţie (AUM position). Din acest motiv este numită şi axa balama terminală. - Reperul infraorbitar — este punctul de pe tegument care corespunde găurii infraorbitare. - Centrul condilian — este punctul cutanat care corespunde centrului geometric de rotaţie pură a mandibulei, fiind considerat ca locul pe unde ar ieşi la suprafaţa tegumentelor axa balama.

2.2. Determinarea şi localizarea centrilor condilieni ai axei balama este o manoperă care necesită atenţie şi precizie. Localizarea axei balama se poate practica prin mai multe metode (vezi revista Stomatologia nr. 1/1979).Determinarea centrului condilian prin localizare arbitrară cutanată este aproximativă, dar erorile de determinare nu modifică semnificativ montarea într-un articulator semiadaptabil (Weinberg). Centrul condilian este situat la 11—13 mm pe linia tragus-canthus (fig. 3). O dată determinat punctul se marchează pe piele sau se tatuează. Determinarea centrului condilian prin localizarea grafică a axei balama se face utilizînd un arc facial. Indiferent că se foloseşte localizatorul lui Lauritzen sau un arc facial de determinări, principiul este acelaşi.Multitudinea manoperelor în plus nu este justificată de plusul de precizie ale determinării, aşa că în practica curentă se preferă determinarea axei balama prin măsurători antropometrice. Trebuie însă să se ţină seama în toate situaţiile că, cu cât se modifică mai mult dimensiunea verticală de ocluzie în timpul înregistrărilor, cu atât mai precisă trebuie să fie determinarea axei balama.2.3. Determinarea reperului infraorbitar este tot o determinare aproximativă şi se realizează prin palpare. Proiecţia cutanată a găurii infra-orbitare este situată pe linia medio-pupilară la 0,5 mm sub marginea orbitei. Prin palpare se controlează corespondenţa şi se marchează pe tegument.3. Transferul reperelor cranio-maxilare cu arcul facial la articulator are o serie de subfaze şi anume :3.1. Imprimarea suprafeţei ocluzale a arcadei maxilare pe furcheta arcului facial. Pregătirea furchetei ocluzale pentru imprimare se face aplicând pe ambele ei suprafeţe o ceară specială în formă de potcoavă (Delar) sau o cantitate de material termoplastic bine ramolit (Kerr sau Stents). Grosimea stratului trebuie să fie de 2—3 mm pe fiecare parte a furchetei.Pentru orientarea imprimării în gură se face o imprimare preliminară cu modelul ajutător bine umezit şi foarte bine centrată linia inter-incisivă la reperul median al furchetei. Nu se vor face imprimări adânci, nu se apasă pentru a nu apărea metalul, se imprimă numai vârfurile cuspizilor.

Fig. 3. Localizarea centrului condilian pe suprafaţa pielii la 11—13 mm de tragus, pe linia tragus-canthus.

Plusurile refluate la marginea impresiunii cuspizilor, se reduc cu o lamă sau cu un bisturiu foarte bine ascuţit, astfel nu este posibilă reaşezarea modelului în poziţia cea mai adâncă a imprimării (fig. 4).Imprimarea în gură se realizează pentru a verifica şi a finisa imprimarea realizată cu modelul ajutător.Pentru o mai mare precizie peste masa termoplastică se poate aplica un strat subţire de eugenat de zinc — Repin (Spofa), Cero Plus (Espe) — cu care se finisează amprentarea identaţiilor.Se îndepărtează toate plusurile care depăşesc spre vestibular sau oral crestele cuspidiene, pentru a se vedea cu claritate cum se potrivesc cuspizii în identaţii.Se face un control al amprentării pe furcheta ocluzală cu modelul de lucru, urmărindu-se de asemenea cum se potrivesc vîrfurile cuspizilor în identaţiile amprentei.Pentru a uşura manevrarea ulterioară a arcului facial, se poate face ca furcheta ocluzală să fie menţinută în poziţie corectă de către arcada mandibulară a pacientului. Pentru aceasta cu o flacără se ramoleşte uşor masa termoplastică şi de pe faţa mandibulară a furchetei şi se poziţionează mandibula pacientului în RC. Cuspizii arcadei inferioare nu trebuie să perforeze masa termoplastică şi să descopere metalul. Această imprimare este suficientă pentru susţinerea prin închiderea gurii a întregului arc facial.3.2. Aplicarea arcului facial este o manoperă la care medicul trebuie ajutat de asistenta de

stomatologie instruită în acest scop. Se începe cu pregătirea arcului facial care constă în lăsarea liberă a tuturor elementelor componente prin deşurubarea sistemelor de fixare a rigletelor condiliene, indicatorului orbitar şi furchetei ocluzale.Furcheta ocluzală se inseră în gura pacientului, iar pe tija ei se aplică arcul facial în locaşul de fixare, fără să se strângă şurubul. Se aplică centrul rigletelor condiliene pe punctele marcate pe piele corespunzând centrilor condilieni. Urmează egalizarea gradaţiilor de pe riglete prin deplasarea orizontală a arcului facial. După aplicarea fiecărei riglete, se strâng şuruburile acestora, în timp ce ajutorul menţine arcul facial în poziţie corectă ; se strînge apoi şurubul sistemului de fixare de la nivelul furchetei ocluzale. Urmează introducerea indicatorului orbitar în sistemul său de fixare cu vârful situat la nivelul reperului infraorbitar (fig. 5).

Fig. 4. Îndepărtarea plusurilor refluate. Fig. 5. Fixarea arcului facial pe faţa pacientului la reperele stabilite (centrocondiliene şi infraorbitar) în vederea transferului la articulator.

După un ultim control al tuturor sistemelor de fixare care trebuie să fie strânse bine, şi al corespondenţei reperelor marcate pe piele cu cele stabilite de arcul facial, se îndepărtează cu multă atenţie arcul de pe faţa pacientului.4. Montarea modelului superior în articulator.4.1. Pregătirea articulatorului. Se are în vedere ca toate elementele ghidajelor articulatorului să gliseze fără nici un fel de efort. Părţile articulatorului care intră în contact cu gipsul se vor vaselina. În această etapă articulatorul va fi transformat în ocluzor prin blocarea ghidajelor sale, deoarece pentru montarea modelelor în relaţie centrică sunt necesare doar mişcarea de deschidere şi de închidere în jurul axei balama.Posselt recomandă o reglare standard a articulatorului (traiectoria condiliană sagitală la 40°, unghiul Bennett la 15° şi tija incizală la 0°) pentru a suplini imperfecţiunile instrumentului, deoarece înregistrările individuale ale traiectoriei condiliene sagitale şi ale unghiului Bennett dau în general valori destul de apropiate de valorile medii obţinute în experimentarea clinică.4.2. Aplicarea arcului facial la articulator se face cu deosebită grijă introducînd capetele rigletelor condiliene la extremităţile axei intercondiliene a articulatorului. De obicei distanţa intercondiliană a pacientului nu corespunde ou distanţa intercondiliană a articulatorului, de aceea pentru o montare centrată se procedează în felul următor. Se fixează la axul intercondilian al articulatorului una din riglete (stânga). Se adaptează şi rigleta din dreapta şi se citeşte distanţa în milimetri la ambele riglete, după care se împarte la 2, acordându-se apoi fiecare rigletă la rezultatul împărţirii. 4.3. Reglarea indicatorului orbitar se face ridicînd partea anterioară a arcului facial până ce vârful indicatorului atinge un punct corespunzător de pe placa planului orbitar al articulatorului. Arcul este menţinut în această poziţie de obicei cu ajutorul unui şurub vertical reglabil, anexat în partea inferioară a sistemului de fixare a furchetei ocluzale (fig. 6). După unii autori, se poate renunţa la indicatorul orbitar, menținându-se modelul superior de aşa manieră ca faţa vestibulară a incisivilor centrali să fie verticală (Dawson,1974).

Fig. 6. Transferul la articulator a poziţiei reperelor maxilare cu ajutorul arcului facial.

Fig. 7. Fixarea modelului superior în articulator.

4.4. Fixarea modelului superior. Se aplică modelul de lucru în indentaţiile din furcheta ocluzală şi se verifică dacă este spaţiu între baza modelului şi braţul superior al articulatorului. Când se renunţă la indexul orbitar, există totdeauna spaţiu. Se umezeşte, apoi se aplică pastă de gips pe baza modelului şi se închide braţul superior la care este fixat discul de montare. După priza gipsului se desprinde discul de montare pentru a se fasona modelul. Se îndepărtează arcul facial, al cărui rol s-a terminat (arcul facial obişnuit este utilizat numai ca arc facial de transfer) (fig. 7). Se remontează modelul superior prin discul său de montare şi poziţia modelului rămâne identică cu rapoartele cranio-maxilare ale pacientului.4.5. Verificarea montării modelului superior. După deschiderea braţului superior al articulatorului care rămâne paralel cu masa de lucru prin tija de sprijin, se repoziţionează arcul facial pe suprafaţa ocluzală a modelului superior. Cu patru degete de la mâna dreaptă menţinem furcheta ocluzală contra modelului superior sub presiune constantă şi echilibrată. Rigletele condiliene ale arcului facial trebuie să se situeze cu exactitate şi să primească prelungirea ştifturilor axei intercondiliene a articulatorului în depresiunea lor mediană.5. Determinarea şi înregistrarea relaţiei centrice este o etapă extrem de importantă. Relaţia centrică este o poziţie mandibulo- cranioană constantă şi reproductibilă care permite transferarea modelelor în articulator, pentru analiza ocluzală a rapoartelor dento-dentare. Metodelele curente de determinare şi înregistrare au fost prezentate în capitolul 3.9 și în revista Stomatologia (Buc.) nr.2, 3/1978; 2/1999.Pentru verificarea exactităţii înregistrării relaţiei centrice (IRC), care se efectuează în articulator după montarea celor două modele, sunt necesare totdeauna pentru acelaşi pacient cel puţin 2 înregistrări. Pentru celelalte etape de înregistrare trebuie realizate alte 4 înregistrări care se pot efectua fie în gură, fie în articulator după montarea modelului inferior.6. Montarea modelului inferior în articulator în RC.6.1. Pregătirea articulatorului. Tija incizală a articulatorului se reglează în funcţie de articulator şi se fixează astfel: pentru articulatorul Hanau se coboară cu 2 mm, iar pentru articulatorul Dentatus la plus 5 mm, spre a compensa grosimea înregistrării relaţiei centrice. Platoul incizal este în poziţie orizontală 0°.Un disc de montare vaselinat se înşurubează la braţul inferior al articulatorului. În jurul discului se plasează o hîrtie de pergament decupată după mărimea discului pentru a nu acoperi braţul inferior cu gips.Pregătirea modelului inferior pentru gipsare constă în umezirea bazei modelului şi realizarea unei retenţii cu ajutorul unei spatule sau cu o piatră montată la motor. Fixarea modelului inferior. Pe suprafaţa ocluzală a modelului superior se aşază în indentaţiile corespunzătoare înregistrarea relaţiei centrice, iar apoi în indentaţiile corespunzătoare dinţilor mandibulari ai modelului inferior, modelul inferior. Modelele sunt prinse între degetele celor două mâini ca un sandwich. Poziţiile degetelor se vor marca pe modele. Se închide braţul superior al articulatorului până când tija incizală face contact cu platoul incizal. În acest moment degetul arătător şi cel mijlociu trebuie să nu atingă discul de montare inferior, deoarece altfel nu mai rămâne suficient spaţiu pentru gipsul de fixare. În cazul în care nu mai rămîne spaţiu de fixare se reduce baza modelului inferior şi dacă dispar retenţiile ele se vor realiza din nou (fig. 8).

Fig. 8. Fixarea modelului inferior prinrăsturnarea articulatorului.

Se prepară pastă de gips care se va depune pe discul de montare inferior. Degetele se aşază în poziţiile lor şi se închide braţul superior al articulatorului, având grijă ca presiunea care se exercită cu degetele mari să fie mai puternică decît presiunea degetelor arătătoare şi mijlocii. În felul acesta se evită ca presiunea să fie inegală asupra modelului inferior. După priza gipsului se scoate hîrtia de pergament şi modelul cu discul său de montare şi se fasonează baza modelului.O altă tehnică de fixare a modelului inferior constă în răsturnarea articulatorului luînd drept bază de sprijin braţul superior la care se ataşează un dispozitiv suport.6.4. Stabilirea dimensiunii verticale în relaţie centrică. După fixarea celor două modele se îndepărtează înregistrarea relaţiei centrice şi se coboară tija incizală. În acest moment cele două modele trebuie să intre în contact în poziţie identică de relaţie centrică cu cea din cavitatea bucală. În această poziţie se fixează tija incizală în contact cu platoul incizal, materializînd dimensiunea verticală a pacientului.Operatorul menţine modelul inferior corect plasat în indentaţiile înregistrării relaţiei centrice, aşază degetele în poziţiile lor şi închide braţul superior.7. Verificarea montării modelelor în RC prin metoda split-cast a lui Lauritzen.7.1. Pregătirea articulatorului. Se deblochează şuruburile care ţin sferele condiliene şi se ridică sau se scoate tija incizală. Se scoate modelul superior din articulator (împreună cu discul său de montare) şi prin ciocănire se desface la nivelul crestăturilor soclului. Discul de montare împreună cu baza secundară se remontează la braţul superior al articulatorului. Pe suprafaţa ocluzală a modelului inferior se aplică înregistrarea RC nr. 2 în indentaţiile căreia se potrivesc dinţii modelului superior. 7.2. Controlul montării modelului inferior se face succesiv pe o parte, apoi pe cealaltă. Modelul superior este aşezat pe cel inferior prin intermediul înregistrării RC nr. 2, şi menţinut stabil în această poziţie cu o mână. Cu cealaltă mână se ridică şi se coboară braţul superior al articulatorului constatând exac- titatea sau nepotrivirea crestăturilor şi nervurilor corespunzătoare, în baza modelului superior. 7.3. Verificarea identităţii celor două înregistrări ale relaţiei centrice. Cunoscând faptul că poziţia de axă balama terminală este o poziţie limită, reproductibilă a mandibulei, se presupune că înregis-trările relaţiei centrice sunt identice şi corespund acestei poziţii. Cele două înregistrări pot fi de grosimi diferite, dar poziţia de relaţie centrică este aceeaşi cu toate că dimensiunea verticală este diferită.Se deschide braţul superior al articulatorului de care este fixat modelul superior în baza secundară. Înregistrarea relaţiei centrice (IRC nr. 1) se repune pe suprafaţa ooluzală a modelului superior.Se închide braţul superior al articulatorului împreună cu IRC. şi modelul superior, ţinând degetele mari pe înregistrare, iar degetele arătătoare pe discul de montare al modelului superior.Se redeschide braţul superior al articulatorului cu o mână, în timp ce cu mâna cealaltă se cuprinde baza modelului superior. Se repetă verificarea (cu split-cast-ul) pe partea dreaptă şi pe partea stângă. Dacă baza primară se potriveşte (uneşte) cu exactitate, deci fără nici o fantă cu baza secundară şi ambele sfere condiliene sunt în contact şi şuruburile de stopare a sferelor condiliene, se poate afirma că cele două înregistrări ale RC sunt identice.Explicaţia acestui fapt se bazează pe constatarea că IRC se face în poziţie de axă balama terminală

şi deci grosimile diferite ale înregistrărilor nu reprezintă decît arcuri de cerc al aceluiaşi centru de rotaţie.Această constatare este valabilă câtă vreme se menţine strict mişcarea de rotaţie pură în jurul axei balama.Între cele două înregistrări ale relaţiei centrice diferă numai dimensiunea verticală, dar în momentul îndepărtării înregistrării, modelele se apropie de acelaşi arc de cerc, contactele sînt identice, iar dimensiunea verticală fără nici o înregistrare între arcade este aceeaşi.7.4. Erorile posibile la verificarea montării modelelor în RC prin metoda Split-Cast.7.4.1. Baza primară şi baza secundară nu se unesc în prezenţa înregistrării RC nr. 1 cu care au fost montate. Eroarea provine din montarea necorespunzătoare a modelului inferior, datorită presiunii inegale a degetelor pe baza modelului. Corectarea se realizează prin demontarea modelului inferior şi remontarea corespunzătoare, aplicând o presiune egală pe baza modelului mandibular.7.4.2. Baza primară şi baza secundară se unesc corect în prezenţa înregistrării RC nr. 1 (cu care au fost montate), dar nu se unesc în prezenţa înregistrării RC nr. 2. Eroarea provine, de la înregistrarea RC nr. 2. care este incorectă, deoarece baza primară şi baza secundară se unesc când sferele condiliene au posibilitatea să se îndepărteze de capetele şuruburilor de stopare şi deci se presupune că înregistrarea RC nr. 1 şi montarea modelelor sunt corecte. Această presupunere poate fi susţinută (întărită) prin controlul cu o altă înregistrare a relaţiei centrice. În caz contrar va trebui să renunţăm la modelele înregistrării RC nr. 2 şi să verificăm montarea cu o nouă înregistrare (înregistrarea RC nr. 3).7.4.3. Baza primară nu se uneşte cu baza secundară şi totuşi sferele condiliene nu se îndepărtează de capetele şuruburilor de stopare. Eroarea provine de la înregistrarea RC nr. 1 şi deci înregistrarea RC nr. 1 şi implicit montarea modelului inferior sunt incorecte.Se realizează o altă înregistrare a relaţiei centrice. Dacă şi cu această înregistrare se constată aceeaşi incongruenţă între baza primară şi baza secundară, presupunerea se adevereşte. În acest caz remontarea modelelor se face cu înregistrarea RC nr. 2 şi verificăm montarea cu o nouă înregistrare a RC (nr. 3).8. Programarea articulatorului pentru reproducerea mişcărilor de lateralitate şi propulsie cuprinde două faze : reglarea ghidajelor condiliene şi reglarea ghidajului incizal. Pentru fiecare se fac separat înregistrări şi reglări pentru propulsie (deci traiectoriile condiliană şi incizală sagitală) şi pentru lateralitate.8.1. Reglarea traiectoriilor condiliene sagitale.Termeni folosiţi: - ceara de ocluzie (Check-Bite) mici paralelipipede dreptunghiulare de ceară pentru înregistrat ocluzia propulsivă (fenomenul Christensen în ocluzia propulsivă) ; - fenomenul Christensen — prin deplasarea condililor pe pantele articulare în propulsia mandibulei apare un spaţiu de inocluzie molar. Mărimea lui permite aprecierea mărimii pantei articulare. Pentru măsurarea traiectoriilor condiliene sagitale pot fi folosite două tehnici diferite : înregistrări grafice extraorale cu ajutorul arcului facial de determinare şi înregistrări funcţionale intraorale ale fenomenului Christensen în ceară - Check-bite.8.1.1. Înregistrarea grafică a traictoriilor condiliene sagitale se face cu ajutorul unui arc facial fixat pe mandibulă prin gutiere sau şabloane, având în locul rigletelor condiliene nişte vârfuri inscriptoare din grafit. Pe tegumentul zonei articulare este lipit un cartonaş cu planul Camper materializat printr-o linie trasată. Făcând strict mişcarea de deschidere şi închidere a mandibulei vârfurile de grafit trasează traiectoriile urmate de condilii mandibulei.De obicei traiectoriile de pe partea stângă diferă faţă de cele de pe partea dreaptă, înregistrându-se unghiuri diferite. Aceste unghiuri (în raport cu planul Camper) sunt măsurate şi transpuse în articulator.8.1.2. Înregistrarea prin metoda Check-bite a traiectoriilor condiliene sagitale comportă 4 timpi: — timpul I — pe articulatorul reglat arbitrar la 40° panta condiliană, 15° unghiul Bennett şi 0° platoul incizal se face propulsia mandibulei de 4—5 mm. Între feţele ocluzale pe partea stîngă şi dreaptă, la nivelul molarilor, sunt plasate pastile din ceară specială ; în ele se imprimă această mişcare uşoară de propulsie ;

— timpul II — în gura pacientului se plasează cele două înregistrări din ceară şi se dirijează mandibula acestuia ca în propulsie să intre exact în imprimările deja făcute. Scopul este de a uşura înţelegerea de către pacient a mişcării ce i se cere. Se exersează de cîteva ori până ce ne convingem că pacientul a înţeles ; — timpul III — se aplică noi pastile de ceară la nivelul molarilor pacientului şi este invitat să facă mişcarea de propulsie învăţată. În ceară se imprimă poziţia dată de înclinarea reală a pantelor tuberculilor articulari. — timpul IV — înregistrările făcute în gură se aplică în articulatorul deja pregătit. Având libere ghidajele condiliene, articulatorul va lua automat poziţia pe care o ghidează ceara de ocluzie.Noi utilizăm următoarea tehnică modificată, în sensul că ne folosim de split-cast pentru a face reglarea articulatorului astfel :

se desface modelul superior la nivelul crestăturilor şi se aplică peste modelul inferior, după ce am aşezat cele două blocuri de ceară de propulsie;

ghidajele condiliene sunt lăsate libere pentru a lua poziţia pe care le-o dăm nu prin aplicarea pe ceară, ci prin forţa mult mai mare pe care o putem exercita pentru potrivirea crestăturilor split-cast-ului;

pentru a uşura poziţionarea pastilelor de ceară, se confecţionează din ceară de două culori având colorată una din feţele înguste laterale. Între straturile de ceară se aplică o folie din aluminiu subţire perforată pentru a uni mai bine straturile de ceară. S-a stabilit ca regulă: albastru este în sus şi intern (oral). În acest fel găsirea poziţiei cerii este rapidă şi nu necesită tatonări care ar putea-o deforma;

adaptarea grosimea cerii după mărimea spaţiului Christensen; se aplică ceara de ocluzie în articulator şi se fixează şuruburilor ghidajelor condiliene la

traiectoriile sagitale marcate; se citeşte şi se notează în fişa pacientului înclinările găsite.

8.2. Reglarea traiectoriilor condiliene de lateralitate (unghiul Bennett) se poate face tot prin trei metode : prin formule, prin înregistrări intraorale în ceară (check-bite) şi prin înregistrări grafice.8.2.1. Unghiul Bennett prin formula consacrată

H— + 128

presupune înregistrarea prealabilă a traiectoriei condiliene sagitale (H) şi măsurarea ei în grade. Oricare ar fi fost mărimea traiectoriei, acel +12 obligă la un unghi mai mare decît 12°, lucru care nu este întotdeauna real.8.2.2. Înregistrarea intraorală (Check-bite) se bazează pe fenomenul Christensen de lateralitate. Se pregătesc mici blocuri de ceară asemănător înregistrării pantei sagitale. Se instruieşte pacientul să facă o mişcare de lateralitate până în poziţia cap la cap molară. Aceasta este partea considerată lucrătoare; partea opusă este numită nelucrătoare sau mediotruzivă, fiind în inocluzie datorită coborârii parţiale a condilului orbitant prin rotaţie şi translaţie pe panta articulară. Înregistrăm în ceară poziţia de pe ambele părţi permiţând astfel o bună aşezare a modelelor. La fel procedăm şi pentru partea opusă (fig. 9, 10).

Fig. 9. Schema înregistrării traiectoriei condiliene de lateralitate

Fig. 10. Reglarea unghiului Bennett la articulatorprin metoda cerii de ocluzie.

cu ceară de ocluzie de ambele părţi.

În articulator aplicăm şi programăm pe rând fiecare parte, folosind tot metoda split-cast, după ce şuruburile pentru unghiurile Bennett au fost slăbite.Se remarcă o mare diferenţă între unghiul Bennett calculat prin formulă (totdeauna mai mare de 12°) şi cel determinat prin înregistrări (mult mai mic).8.2.3. Înregistrarea unghiului Bennett prin metode grafice nu se practică decât pentru înregistrările pantografice necesare articulatoarelor adaptabile.Cu aceste reglări este încheiată înregistrarea şi transpunerea în articulator a traiectoriilor condiliene. Posselt recomandă că după transferarea traiectoriilor condiliene de lateralitate să se reintroducă înregistrările traiectoriilor sagitale, pentru că având unghiul Bennett fixat după înregistrarea individuală, panta condiliană sagitală se va modifica şi cum această pantă este cea mai importantă, ea trebuie cît mai exact redată de articulator.8.3. Programarea traiectoriei incizale de propulsie se face în articulator, pe baza traiectoriilor condiliene individuale şi a rapoartelor intermaxilare astfel :

în poziţie de RC tija incizală este în contact cu platoul incizal care este aşezat orizontal (fig. 11);

se face propulsia în poziţia cap la cap, conform ghidărilor condiliene transpuse înainte în articulator. Se constată că tija incizală nu mai are contact cu platoul incizal (fig. 12);

se înclină platoul incizal până ia contact din nou cu vîrful tijei incizale şi se fixează la această înclinare care materializează traiectoria incizală de propulsie (fig. 13).

8.4. Programarea traiectoriilor incizale de lateralitate — a zonei de ghidaj antero-lateral (canin).Din poziţia de RC se face deplasarea de lateropulsie conform ghidajelor deja stabilite în articulator

până în poziţia canin-canin pe partea stângă şi apoi pe partea dreaptă. La apariţia spaţiului între vârful tijei şi aripa corespunzătoare a platoului incizal se înclină aripa cu ajutorul şurubului părţii respective. La fel se procedează pe ambele părţi, realizându-se astfel şi programarea pentru mişcarea de lateropulsie (fig. 14, 15, 16).

9. Controlul montării în articulatorDupă etapa de montare a modelelor în relaţie centrică şi după reglarea articulatorului se verifică şi se compară rapoartele dento-dentare de pe articulator cu cele existente în cavitatea bucală. Contactele stabilite între modelele montate în articulator trebuie să fie identice cu cele existente între dinţii din gură. După această etapă se poate trece la analiza ocluzală şi la terapia ocluzo-protetică.Practic se aplică aceeași metodă ca și în cavitatea bucală de utilizare a hârtiei de articulare cu două culori cu ajutorul căreia se evidențiază relațiile statice normale de contact de tip cuspizi - fose (centrale și

Fig. 11. Reglarea traiectoriei incizale de

propulsie. În poziţia de RC platoul incizal este

orizontal(după Lejoyeux).

Fig. 12. Reglarea traiectoriei incizale de

propulsie. Mandibula şi articulatorul în

propulsie. Platoul incizal este încă orizontal (după

Lejoyeux).

Fig. 13. Reglarea traiectoriei incizale de

propulsie. Mandibula şi articulatorul în propulsie.

Platoul incizal reglat (după Lejoyeux).

Fig. 14. Reglarea traiectoriei incizale de

lateralitate. În RC maxilarele şi articulatorul

(după Lejoyeux).

proximale), cuspizi - ambrazuri și combinate, precum și a celor aberante în cadrul ocluziei traumatogene.După Ramfjord și Ash (1975), unul dintre avantajele montării modelelor de studiu în articulator constă în faptul că asigură examinarea directă și detaliată atât în norma vestibulară, cât și în cea orală a rapoartelor ocluzale, la care se mai adaugă posibilitatea efectuării unui amplu studiu privind relațiile dinamice interarcadice. Această analiză, în condițiile existenței tulburărilor cranio-mandibulare este capabilă nu numai să aprecieze particularitățile individuale ale parametrilor ocluzali normali, dar oferă posibilitatea de a identifica conflictele dentare interferente. Analiza ocluzală permite și organizarea unui plan terapeutic de stabilire a secvențelor de eliminare a impactelor dentare traumatogene pe modelele montate în articulator, apelându-se la procedee de ajustare, după care se va trece la efectuarea acestor intervenții preprotetice direct în cavitatea bucală.

3.10.4. INVESTIGAȚIA IMAGISTICĂInvestigația imagistică a sistemului stomatognat în reabilitarea orală se poate realiza atât

prin metode iradiante, cât și prin metode neiradiante. Această modalitate de examen complementar reliefează:

• modificările produse la nivelul suprafețelor osoase articulare;• modificările raporturilor statice sau dinamice dintre segmentele osoase.După R.Gola, C.Chossegros și J.D.Orthlieb (1995) oricare ar fi tehnica de examinare

imagistică aleasă, aceasta trebuie să îndeplinească o serie de cerințe:• să fie bilaterală;• să fie simetrică;• să fie reproductibilă;• să fie din față și din profil;• gura închisă;• gura deschisă.

3.10.4.1. Tehnici de imagistică iradiantă

Tehnicile de imagistică iradiantă folosesc radiații Roentgen pentru a impresiona, în urma traversării segmentelor osoase, filmul radiologic. Datorită faptului că cele două articulații temporo-mandibulare sunt profund încastrate în baza craniului și înconjurate de reliefuri osoase care reprezintă tot atâtea interpoziții în calea examinării, investigația radiografică se impune de la sine.

Dintre tehnicile de imagistică iradiantă, prezentăm: ortopantomografia și tomografia ATM, care reprezintă examene paraclinice de bază în investigarea tulburărilor cranio-mandibulare.

3.10.4.1.1. Ortopantomografia

Examen imagistic iradiant, care dacă este corect realizat, permite un studiu simultan și comparativ pentru mai multe sectoare (S.Login, 2000):

un sector scheletic mandibular;

un sector dento-alveolar mandibulo-maxilar;

un sector scheletic maxilar;

un sector articular.

Este numită și radiografie “de orientare”, deoarece se recurge la acest examen ori de câte ori se presupune existența tulburărilor articulare. Ortopantomografia este un examen mai ieftin și ușor de realizat, care ne va orienta asupra oportunității de a se recurge sau nu la un examen mai scump, tomografierea sau tehnicile neiradiante.

Clasic, ortopantomograma se realizează în poziția cu gura închisă. Există autori care recomandă pentru evaluarea amplitudinii mișcării condiliene realizarea a două expuneri : una cu

gura închisă și alta cu gura deschisă (J.H.Greig, F.W.Musaph, 1973).

Examenul arcadelor dento-alveolare oferă date suplimentare prin vizualizarea arcadei în ansamblu:

• modificări vizibile ale parametrilor ocluzali;• existența punctelor de contact dintre dinții vecini;• calitatea parodonțiului de susținere;• capitalul osos și structura acestuia în ansamblu.

Examenul articulațiilor temporo-mandibulare analizează comparativ cele două articulații, dreapta și stânga, urmărind:

aspectul cavității glenoide;

forma capului condilian.

Nu se poate observa eminența temporală (tuberozitatea articulară) și nici interlinia articulară.

Pentru examinarea comparativă dreapta-stânga se suprapun marginile ortopantomogramei, astfel ca elementele articulare să fie corespondente, cu menajarea zonei mijlocii a filmului radiografic pentru a nu-l distruge. Aceasta tehnică de suprapunere evidențiază asimetriile de formă și volum ale condilului și ale cavității glenoide.

Existența unui cap condilian rotund certifică o pozitie normală a meniscului, pe când un condil deformat (cap de flaut) însoțește o deplasare distală.

Examenul ramurilor ascendente ale mandibulei poate decela zone de osteoliză sau de exostoză la nivelul inserțiilor musculare ale pterigoidianului lateral, temporalului și maseterului, eventualele anomalii de contracție musculară.

Spasmul fascicolului inferior al mușchiului pterigoidian lateral se traduce prin osteoliză sau exostoză la nivelul foveei care reprezintă zona de inserție osoasă de pe colul condilului mandibular. Spasmul mușchiului temporal apare ca o alungire a coronoidei. Contracția prelungită a chingii pterigo-maseterine se însoțește de o hipertrofie osoasă a unghiului mandibular.

3.10.4.1.2. Tomografia ATMExamen paraclinic utilizat pentru stabilirea modificărilor produse la nivel articular, ca

urmare a tulburărilor cranio-mandibulare. Se folosește o tehnică specială de mișcare a tubului radiogen pe o traiectorie circulară sau liniară în jurul pacientului pentru a se elimina numeroasele superpoziții osoase care apar pe filmele standard.

Examinarea se face în plan sagital, bilateral, ATM dreaptă și ATM stângă, în două poziții diferite: cu gura închisă și cu gura deschisă. Aprecierea rezultatelor se face prin analiza descriptivă a elementelor articulare și prin măsurătoarea propusă de Ricketz și completată de Burlui. Fiecare articulație este comparată cu omoloaga contro-laterală în privința aspectului și al dimensiunilor.

3.10.4.1.2.1. Tehnica de examinare

În mod clasic, examinarea tomografică a celor două articulații se materializează în patru filme radiografice: câte două pentru fiecare articulație, unul cu gura deschisă și altul cu gura închisă.

Examinarea filmelor radiografice se face la negatoscop comparativ dreapta-stânga, la început în poziția gura închisă și apoi în poziția gura deschisă.

În prima etapă, se analizează la negatoscop pentru cele două clișee ale celor două articulații temporo-mandibulare în poziție cu gura închisă, componentele articulare:

• cavitatea glenoidă;

• condilul;• interlinia articulară;• tuberculul articular.

Analiza constă în observarea modificărilor de morfologie ale componentelor articulare prin comparație dreapta-stânga. Clișeele se pot suprapune pentru a aprecia asimetria de formă.

La nivelul suprafețelor osoase articulare pot apărea anomalii de structură. Primul semn este sclerozarea osului aflat sub țesutul articular - osteoscleroza. Procesul osteolitic (lacuna, encoșa, aplatizarea) și procesul osteoformator (osteofitele) sunt mai tardive.

Aceste leziuni apar mai frecvent la nivelul capului condilian și mai rar la nivelul suprafeței temporale. Capul condilian este aplatizat și prezintă un cioc osteofitic anterior orientat spre mușchiul pterigoidian lateral.

Mai pot apărea malformații osoase (hiper, hipo sau acondilii), precum și calcificări discale sau corpi străini intraarticulari.

Pe tomografia ATM între capul condilian și cavitatea glenoidă apare interlinia articulară. Capul condilian este centrat în cavitatea glenoidă sau ușor în față. Interlinia articulară măsoară în medie 1,8 mm în poziția ora 9 în față, 2,2 mm în poziția ora 12 și 2,4 mm în poziția ora 15.

La pacienții peste 50 ani, spațiul articular poate fi ușor diminuat datorită tasării fiziologice a meniscului.

La pacienții cu tulburări cranio-mandibulare, interlinia articulară apare pensată global sau segmentar (absența este corelată cu leziuni mai evoluate, mergând până la perforația meniscului), sau lărgită, situație mai rară, care este semn pentru o retrodiscită.

În a doua etapă, în poziția cu gura deschisă, capul condilian alunecă sub tuberculul articular sau ușor înaintea acestuia, ceea ce indică o deplasare exagerată, frecventă la femei.Deplasarea limitată a capului condilian sub eminența temporală este un semn fie al unei deplasări discale ireductibile, fie al existenței unui trismus maseterin.

3.10.4.1.2.2. Analiza Ricketz - Burlui

Pentru această analiză ne sunt necesare: hârtie de calc, creion, riglă și raportor.Pe tomografiile cu gura închisă a ATM dreapta și stânga puse pe negatoscop se aplică hârtie

de calc pe care se trasează cu creionul contururile următoarelor elemente anatomice:• cavitatea glenoidă;• tuberculul articular;• condilul mandibular;• orificiul conductului auditiv extern;• marginea inferioară a orbitei.

Pe hârtia de calc, alături de desenul obținut, se notează ATM dreapta și ATM stânga, iar apoi:

se trasează o linie care unește polul superior al conductului auditiv extern cu marginea inferioară a orbitei - planul Frankfurt, plan de referință în analiza Ricketz;

se măsoară în mm h1 sau înălțimea condilului temporal determinată de la planul Frankfurt, până la punctul de convexitate maximă al polului inferior;

se măsoară h2 sau adâncimea cavității glenoide considerată de la planul Frankfurt, la concavitatea maximă a profunzimii cavității;

se trasează o tangentă la panta articulară a tuberculului articular până intersectează planul Frankfurt, între tangentă și planul Frankfurt se delimitează unghiul α, a cărui valoare se măsoară cu raportorul;

se măsoară dimensiunea interliniei articulare în porțiunea anterioară (a) ora 9, în porțiunea superioară (b) ora 12 și în porțiunea posterioară (c) ora 15;

se traseaza în P0 (punctul superior al conductului auditiv extern) o perpendiculară pe planul lui Frankfurt;

se măsoară distanța D2 dintre perpendiculara trasată și marginea posterioară a ramului ascendent mandibular, cât mai aproape de condil.

Aceste măsurători se practică în desenele obținute prin transcriere, separat pentru ATM dreapta și ATM stânga.

Urmează analiza tomografiilor cu gura deschisă. Se trasează pe calc aceleași elemente anatomice:

se trasează planul Frankfurt; perpendiculara în P0 pe planul Frankfurt; se măsoară distanța D1 dintre perpendiculara pe planul Frankfurt și marginea

distală a ramului ascendent mandibular; se măsoară distanța S1 între cei doi condili articulari în poziția cu gura deschisă.

3.10.4.1.2.3. Interpretarea rezultatelorPe baza măsurătorilor practicate, suntem în situația de a avea, pentru fiecare articulație în

poziție cu gura închisă, valorile: h1 = dimensiunea verticală a tuberculului articular; h2 = adâncimea cavității glenoide; unghiul α = inclinarea pantei tuberculului articular; a,b,c = valorile interliniei articulare.

Prin compararea valorilor numerice pentru ATM dreapta și ATM stânga putem enunța o primă categorie de concluzii asupra modificărilor morfologice care privesc cavitățile glenoide, tuberculii articulari, înclinarea pantei tuberculului articular.

Dacă adunăm h1+h2 pentru o articulație și apoi pentru cealaltă și suprapunem rezultatele, avem reprezentarea matematică a obstacolului pe care condilul îl are de depășit în mișcarea de deschidere. Comparația dreapta-stânga are rolul de a evidenția modificările morfologice produse, care, dacă există, vor determina modificarea parametrilor de mișcare mandibulară.

Valorile înregistrate pentru interlinia articulară vor fi comparate astfel:

ATM dreapta ATM stânga“a” “a”“b” “b”,“c” “c”

Interpretarea rezultatelor se referă la diagnosticarea poziției condililor în cavitățile glenoide, respectiv a poziției mandibulei față de craniu. Existența de pensări a interliniei articulare pe o articulație și lărgiri pe cealaltă articulație, sau alte combinații posibile (înfundarea posterioară bilaterală condiliană etc) certifică o malpoziție mandibulo-craniană.

Din valoarea D1 măsurată pe tomografiile cu gura deschisă, se scade valoarea D2, măsurată pe tomografiile cu gura închisă.

D1- D2 reprezintă amplitudinea de mișcare condiliană pentru ATM dreapta și stânga în sens sagital în mișcarea de deschidere. Comparația făcută între articulația dreapta și stânga materializează blocaje articulare, excursii limitate condiliene, asimetrii de dinamică condiliană.

Analiza tomografică a articulației temporo-mandibulare poate furniza trei feluri de informații:

1. informații referitoare la tulburările de morfologie ale elementelor componente ale articulației;

2. informații privind centrarea condililor în cavitățile glenoide (dimensiunile a, b, c);3. informații care privesc caracteristici de dinamică mandibulară: (h1+h2); (D1- D2).

Aceste informații au importanță nu numai în diagnosticarea tulburărilor cranio-mandibulare, ci și în evaluarea posibilităților de redresare mandibulară, deoarece tentativa de redresare a funcției, privită prin prisma cadrului morfologie dat, are o puternică influență limitativă.

3.10.4.1.3. Tomodensimometria sau scanografia

Mai puțin iradiantă ca tomografia, metoda permite datorită tratamentului informatizat al imaginilor, analiza superioara a diferitelor țesuturi, dure și moi, care compun ATM.

Singura imputație care se face acestei metode este dificultatea de identificare a discului articular.

Tehnica se practică în două variante: scanografie cu și fără preparație.

3.10.4.1.3.1. Scanografia fără preparațieIncidențele sagitale se realizează în poziția cu gura închisă și cu gura deschisă, adaptate atât

pentru țesuturile moi cât și pentru țesuturile osoase.Incidențele orizontale permit vizualizarea modificărilor importante ale structurilor osoase

articulare.Reconstrucția tridimensională, nu aduce elemente suplimentare, mai ales pentru țesuturile

moi, dar oferă o spectaculozitate deosebită. Diferențierea țesuturilor moi este dificilă și de aceea, investigația se consideră de calitate medie. Metoda este utilă în hipercondilii, acondilii, tumori condiliene, precedând punerea în poziție a unei proteze articulare.

3.10.4.1.3.2. Scanografia cu preparațiePrin injectarea iodului sau aerului într-un compartiment sau în ambele compartimente

articulare se ameliorează calitatea imaginii.Incidențele sagitale permit vizualizarea perfectă a:• suprafețelor osoase ale cavităților articulare, leziunilor discale și aderentelor;• suprafețelor osoase cu neregularități sau a geodelor;• pensărilor posterioare ale interliniei articulare în deplasarea discală, lărgirea secundară în

retrodiscite.Și prin această tehnică meniscul rămâne dificil de pus în evidență. Metoda prezintă

avantajele și inconvenientele artrografiei, tinde să fie înlocuită cu investigația prin rezonanță magnetică.

3.10.4.1.4. Scintigrafia

Scintigrafia (gamagrafia) se realizează dupa injectarea intravenoasă a unui ion radioactiv specific al anionului fosfatic conținut în os - metilen difosfonat de Tehnetium 99.

Interpretarea clișeelor este realizată printr-o cameră gama (detector fix) sau printr-o cameră rotativă care permite furnizarea imaginilor tomografice (tehnica Spect).

Izotopul se fixează pe regiuni cu mare activitate osteoblastică și / sau, hipervascularizate. Aceste două situații sunt întâlnite la pacienții cu tulburări craniomandibulare (Bermudo).

Mai sensibilă decât scintigrafia tradițională, tehnica Spect este utilă în diagnosticul, imprecis al artrografiei sau în investigația prin rezonanță magnetică moale. În aceste cazuri ea poate arăta o hiperfixație, lucru ce poate confirma existența conflictului articular.

În mod egal, metoda devine utilă în hipercondilitele primitive în care condilul este sediul unei hiperfixații.

3.10.5. FOTOGRAFIA DENTO-FACIALĂ

Fotografia dento-facială a fost introdusă ca metodă de studiu și diagnostic în cadrul

examenelor complementare utilizate în ortodonție, iar noi o utilizăm în reabilitarea orală.

În cadrul examenului facial, se realizează două fotografii, una din norma frontală și alta din

norma laterală dreaptă. Fotografia din norma frontală evidențiaza anomaliile în sens transversal și

vertical, iar fotografia din norma laterală, anomaliile în sens sagital și vertical.

Fotografiile privind relatiile de ocluzie se realizeaza în 5 incidențe la scala 1:1.

Pentru norma frontală la scala 1:1 s-a adaugat și scala 1:2, astfel:

ocluzie de față la scala 1:2;

ocluzie de față la scala 1:1;

ocluzie de semiprofil drept la scala 1:1;

ocluzie de semiprofil stâng la scala 1:1;

arcada superioară privită ocluzal la scala 1:1;

arcada inferioară privită ocluzal la scala 1:1.

3.10.6. AXIOGRAFIA INSTRUMENTALĂ

3.10.6.1. AXIOGRAFIA MECANICĂ (AXIOMEC)

Clayton (1976), pornind de la principiul că în caz de patologie o aceeași mișcare nu poate fi

reprodusă de mai multe ori cu exactitate, a conceput indicele de reproductibilitate pantografică (PRI -

Pantographic Reproductibility Index). Acest indice constă în a obține pe o aceeași înregistrare

pantografică o mișcare de propulsie și trei mișcări de lateropulsie dreaptă și stângă.

Traseele celor șase table de înregistrare sunt divizate în două părți și acoperirea lor notată de la 0

la 3. Totalul acestor notări se raportează la un tabel care cuantifică gradul de disfuncție: medie,

importantă și severă.

Daca patologia este veche sau intracapsulară, pacientul poate efectua traiectorii

superpozabile, situații care pot înșela medicul care raportează aceste traiectorii numai la rezultatele

numerice și nu obține un diagnostic cert.După Gola și colab. (1995) limitele axiografiei mecanice sunt evidente din două puncte de

vedere:• dificultatea de citire și interpretare a traseelor sagitale ale mandibulei, adeseori fiind

necesară repetarea înregistrărilor, examinarea fiind obositoare pentru pacient;• reproducerea neconvingătoare a deplasărilor transversale (mișcarea și unghiul lui

Bennett).

3.10.6.2. AXIOGRAFIA COMPUTERIZATĂ (AXIOCOMP)

Axiografia computerizată (Lee, 1972; Slavicek, 1988) este o metodă de înregistrare a

mișcărilor mandibulare care permite reprezentarea lor într-un sistem cartezian tridimensional pentru a

perfecționa înregistrările obținute. Această metodă permite înregistrarea mișcărilor mandibulei, oferind

sisteme analitice pentru evaluarea acestora. Particularitățile morfofuncționale ale celor două ATM pot

fi analizate simultan, precum și înregistrate și comparate cu eventualele modificări apărute în timp la

acest nivel.

3.10.6.2.1. PRINCIPIUL METODEI

Prin axiografie se realizează înregistrarea mișcărilor mandibulei care au punct de plecare axa

balama terminală (ABT). În acest scop se aplică pe pacient un sistem dublu de arcuri faciale. De arcada

mandibulară se atașează stiletele inscriptoare, iar de arcada maxilară, plăcuțele de înregistrare. Arcul

facial mandibular este reglabil bidimensional, permițând localizarea exactă a axei balama terminale.

Înregistrarea mișcărilor se face electronic, permițând reprezentarea acestora în câte două planuri

ortogonale.

Utilizarea unei șine paraocluzale, fixată de arcada mandibulară permite lărgirea spectrului

diagnostic (Slavicek). Astfel, se pot înregistra date asupra activității funcționale și parafuncționale a

ATM, permițând reprezentarea și evaluarea atât a mișcărilor limită executate liber și conduse, cât și a

mișcărilor funcționale din timpul deglutiției, fonației, masticației și parafuncționale, din timpul

bruxismului.

Interpretarea și evaluarea informațiilor se realizează direct pe computer, sau prin listarea

acestora, având și posibilitatea calculării parametrilor individuali necesari pentru programarea unui

articulator (înclinarea pantei tuberculului articular este calculata de către computer în timpul

mișcării de propulsie-retropulsie, iar unghiul Bennett în timpul mediotruziei). De asemenea, pot fi

calculate înclinările versantelor și pantelor cuspidiene, necesare pentru o reabilitare ocluzală prin

tehnica adiției de ceară.Axiografia electronică (Cadiax® - Gamma; Axiotron - SAM) oferă următoarele avantaje:

• localizarea cinetică automatizată a axei balama;• o analiza tridimensională mai sigură a mișcărilor mandibulare;• o mărire a traseelor care ușurează citirea;• o cuantificare imediată a unghiurilor (panta condiliană,unghiul Bennett); suprapoziție a diferitelor mișcări;• o vizualizare dinamică prin efectul video;• un calcul al vitezei deplasărilor, pentru a realiza o analiză completă, facilă și

conservabilă (memorizând cinetica condiliană).Inconvenientul major al acestui procedeu modern constă în faptul că este costisitor, dar

valoarea lui incontestabilă s-a dovedit a fi nu numai pentru studiul dinamicii limită a mandibulei, ci și a analizei înregistrărilor mișcărilor funcționale din timpul deglutiției, fonației, precum și în cadrul bruxismului, parafunctie de autodistructie pentru sistemul stomatognat, care s-a dovedit a avea o prevalenta ridicata (Shiau și colab. 1995; Salsench și colab. 1995).

3.10.6.3. AXIOGRAFIA ULTRASONICĂ (AXIOUS)

Recent a fost dezvoltată o abordare mai simplă de măsurare a cinematicii mandibulare, care

utilizează senzori ultrasonici atașați la un dispozitiv cranian de prindere și emițători fixați pe dinții mandibulari - sistemul de analiză a mișcării mandibulare (JMA, Zebris GmbH) și programul software (WinJaw). JMA este un dispozitiv ultrasonic de capturare a mișcării compus dintr-un emițător de ultrasunete amplasat pe fața vestibulară a dinților mandibulari folosind o atelă vestibulară prefabricată fixată cu rășină acrilică și o rețea de senzori localizată pe un dispozitiv cranian de prindere fixat pe capul pacientului. Utilizatorul pre-selectează coordonatele spațiale ale celor două puncte condiliene și ale unui punct infraorbital, pentru a defini un plan. Mișcările a cel puțin trei puncte relative la acest plan din timpul mișcărilor mandibulare se salvează într-un fișier de tip ASCII. Avantajele acestui sistem sunt ușurința în utilizare, semnificativ mai puține componente hardware și o precizie pozițională de ~100 μm. Acest sistem de măsurare permite înregistrări 3-D în timp real și raportează schimbările pozițiilor coordonate cu mișcarea.

3.10.7. MANDILOKINESIOGRAFIA (MKG)

Examenul kinesiografic permite analiza spațio-temporală a mișcărilor mandibulare,

putând vizualiza interrelația ocluzie-musculatură în cadrul tulburărilor cinematicii

mandibulare.

3.10.8. OCLUZOGRAMA COMPUTERIZATĂ (OCLUCOMP)

Analiza contactelor dento-dentare din ocluzia de intercuspidare maximă cât și din

ocluzia în relație centrică se realizează cu ajutorul sistemului computerizat T-SCAN care

înregistrează o ocluzogramă computerizată din care reies:

- localizarea la nivelul ariei ocluzale;

- localizarea la nivelul suprafeței ocluzale;

- respectarea principiului tripodic;

- întinderea în suprafață a contactului;

- starea suprafeței zonei de contact.

3.10.9. GNATOSONOGRAFIA (ESG)

Examenul electrosonografic (ESG) este o modalitate de analiză noninvazivă de

diagnostic a zgomotelor articulare, constituind o alternativă la tehnicile radiografice

convenționale.

3.10.10. ELECTROMIOGRAFIA (EMG)

Examenul electromiografic (EMG) permite evaluarea funcției musculare, dar nu este un mijloc

de diagnostic curent în cercetarea tulburărilor ocluzale.

Electromiografia senzitivă este încă la ora actuală rezervată numai laboratoarelor de

cercetare și de aceea se utilizează doar electromiografia motorie, ca examen dinamic al activității

funcționale a musculaturii SSG. Examenul etectromiografic poate aprecia participarea musculară

(mușchii temporali și maseteri) la disfuncția cranio-mandibulară, cât și eficacitatea terapeutică a

echilibrării ocluzale prin șlefuire selectivă.

Este regretabil că mușchiul pterigoidian lateral, care este de fapt barometrul stării de

disfuncție ocluzală, este dificil de explorat electromiografic.

3.10.11. TERMOGRAFIA (TMG)

Termografia (TMG) permite evidențierea modificărilor temperaturii cutanate corelate cu

anomaliile de structura articulară subiacentă. Prin acest examen paraclinic se stabilește diagnosticul

diferențial între o durere ATM de origine articulară și o durere ATM de origine vasculară (Talley

RL et al, 1990).

3.10.12. ARTROSCOPIA

Ohnishi descrie în anul 1975 artroscopia ca metodă de investigare paraclinică a ATM la iepure, iar apoi metoda este perfecționată la om de către Helssing (1984) și Goss (1997).

Metoda se practică sub anestezie locală. Pacientul este plasat în decubit dorsal, cu capul întors spre partea opusă zonei de examinare. După pregătirea câmpului operator, se trasează linia tragus-unghiul extern al ochiului și reperele Holnod și Hellsing.

Investigarea începe prin instilarea a 3-5cm3 de soluție Ringer -lactat în etajul superior al ATM, urmată de introducerea primei canule care conține un trocar cu vârf ascuțit. Se retrage trocarul, iar în canulă se poziționează endoscopul concomitent cu un sistem de irigație continuă. Se practică o explorare din spate spre față, notându-se fiecare regiune, poziția meniscului, starea sinovialei și a cartilajului de acoperire. Cand se ajunge la punga anterioară, se introduce o a doua canulă pentru asigurarea accesului instrumentației prin “triangulație”, ceea ce permite vizualizarea întregului ansamblu articular. Se poate inspecta fibrocartilajul temporal și condilian, discula articular și fixarea lui, pereții capsulari și aspectul membranei sinoviale din ambele compartimente articulare. Se poate preleva lichid sinovial sau material bioptic necesar examenelor citologice, histologice sau biochimice pentru stabilirea unui diagnostic de certitudine.

Avantajul artroscopiei constă în examinarea directă și precisă a tuturor structurilor interne articulare și obținerea unor imagini foto relevante. Metoda este bine tolerată de pacienți, permite evidențierea unor leziuni și în absența modificărilor radiologice pozitive. Se poate folosi și ca metodă terapeutică pentru lavaj articular cu îndepărtarea reziduurilor, produșilor inflamatori, liza aderențelor și distensia capsulei articulare.

Dezavantajul metodei, manoperă invazivă care nu dă tulburări funcționale, se efectuează sub anestezie locală, deși se face incizie (maxim 5 mm) nu lasă cicatrici.

Pe măsura dezvoltării investigației ATM prin rezonanța magnetică nucleară, artroscopia a pierdut interesul ca metodă de diagnostic, rămânând numai metodă terapeutică în chirurgia articulară când s-a înregistrat un eșec terapeutic prin tehnicile neinvazive.

4. APRECIEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A SISTEMULUI STOMATOGNAT4.1. INDICELE ANAMNESTIC (Ai)4.2. INDICELE CLINIC DE DISFUNCȚIE (Di)4.3. INDICELE OCLUZAL (Oi)4.4. INDICELE LUI ROZENCWEIG (R)4.5. DIAGRAMA LUI FARRAR (F)

4. APRECIEREA STĂRII DE SĂNĂTATE A SISTEMULUI STOMATOGNAT

Pentru a confirma un diagnostic asupra starii de sanatate a sistemului stomatognat, medicului dentist îi stau la dispozitie o serie de metode de investigatie: matematica, mecanica,radiologica și grafică, metode care se dovedesc indispensabile pentru studiul cinematicii mandibulare atat la nivelul punctului interincisiv inferior cat si la nivel condilian.

Examenul traiectoriilor mandibulare de deschidere-inchidere, propulsie-retropulsie si laterotruzie-mediotruzie dreapta si stanga in ceea ce priveste forma si amplitudinea acestora certifica atat prezenta sau absenta, cat si importanta disfunctiei temporo-mandibulare, sau disfunctiei oro-mandibulare (OMD) - denumita astfel din perspectiva analizei orale globale (C. McNeill, 1993).

Pentru evaluarea starii de functie si disfunctie a sistemului stomatognat, conform analizei orale globale, ne stau la dispozitie mai multi indici de apreciere, prezentati in continuare.4.1. INDICELE ANAMNESTIC (Ai)Pe baza tuturor datelor colectate pe parcursul anamnezei pacientului i se poate aprecia stadiul de disfunctie cranio-mandibulara conform indicelui anamnestic (Ai) stabilit de Martti Helkimo (1974) in trei grade: A 0, nu exista acuze subiective; A I, prezenta unor simptome de gravitate medie:

zgomote articulare; senzatie de oboseala musculara; rigiditate musculara sau articulara dimineata.

A II, prezenta unor simptome severe:dificultate in deschiderea maxima a gurii;subluxatii sau luxatii la nivelul ATM;dureri musculare si/sau articulare amplificate de miscarile mandibulei.

4.2. INDICELE CLINIC DE DISFUNCTIE (Di)

Indicele clinic de disfuncție (Di) propus de Martti Helkimo (1974) se bazeaza pe analiza a cinci grupe de simptome:1.Diminuarea libertatii de miscare a mandibulei;2.Modificari ale functiei ATM;3.Durere la miscarile mandibulei;4.Durere la palparea muschilor mobilizatori;5.Durere la palparea ATM.in functie de gradul de interesare a celor cinci simptome se dau trei nivele de punctaj:0 puncte - asimptomatic; 1 punct - simptome reduse; 5 puncte -simptome severe.

1. Diminuarea libertatii de miscare a mandibulei. Se apreciaza libertatea de miscare a mandibulei prin masurare si se acorda punctaje.a) Deschiderea maxima a cavitatii bucale: X> 40 mm —» 0 puncte;39-40 mm—» 1 punct; X<30 mm —» 5 puncte.

b) Miscarea maxima de lateralitate dreapta:X>7 mm —» 0 puncte;4-6 mm —» 1 punct;0-3 mm —» 5 puncte.

c) Miscarea maxima de lateralitate stanga:X > 7mm—» 0 puncte;

4-6mm—» 1 punct; 0-3mm —» 5 puncte.

d) Propulsia maxima:X > 7mm—» 0 puncte;4 - 6mm—» 1 punct;0 - 3mm—» 5 puncte.

Punctajul se totalizeaza (a + b + c + d), se raporteaza suma la urmatorul cod si se obtine indicele de mobilitate mandibulara Mi:

• 0 puncte = Mi0 = mobilitate normala;• 1-4 puncte = Mil = mobilitate diminuata moderat;• 5-20 puncte = Mi5 = mobilitate diminuata sever.2. Modificari ale functiei ATM.Se apreciaza modificarile functionaleale ATM astfel:a) Miscare Una fara zgomote articulare si devieri la miscarea de deschidere sau inchidere: < 2 mm —» 0 puncte;b) Zgomote articulare intr-una sau in ambele articulatii si/sau devieri la miscarea de deschidere sau inchidere: X > 2 mm —» 1 punct;c)Imposibilitatea miscarii si/sau luxatia —» 5 puncte.3. Durere la miscarea mandibulei:a) Absenta durerii la miscare —» 0 puncte;b) Durere la o miscare —» 1 punct;c) Durere ia doua sau mai multe miscari -^ 5 puncte.4. Durere la palparea muschilor mobilizatori:a) Absenta durerii musculare la palpare —•* 0 puncte;b) Durere la palpare in 1-3 arii musculare —* I punct;c) Durere fa palpare in 4 sau mai multe arii musculare —> 5 puncte.5. Durere la palparea ATM:a) Absenta durerii articulare la palpare —» 0 puncte;b) Durere la palparea laterals (uni- sau bilaterala) —» 1 punct;c) Durere la palparea posterioara (uni- sau bilaterala) —» 5 puncte.

Fiecarui pacient i se poate calcula un scor total de disfunctie ( 1 + 2 + 3 + + 4 + 5) de la 0 la 25 de puncte conform urmatoarei clasificari;0 puncte = Grupa 0 de disfunctie = fara disfunctie = Di01 -4 puncte = Grupa I -ade disfunctie = disfunctie slaba = DiI5-9 puncte = Grupa a II-a de disfunctie = disfunctie moderata = DiII10-13 puncte = Grupa a III-a de disfunctie15-17 puncte = Grupa a IV-ade disfunctie = disfunctie severa DiIII20-25 puncte = Grupa a V-a de disfunctie4.3. INDICELE OCLUZAL (Oi)

Tot Martti Helkimo (1974) este cea care propune pentru evaluarea din punct de vedere morfo-functional un indice ocluzal (O), care se stabileste prin atribuirea unui punctaj intre 0 si 5 puncte pentru urmatoarele elemente clinice:1. Numarul dintilor:a) 28-32 dinti —» 0 puncte;b) 20-27 dinti —» 1 punct;c) < 20 dinti —» 5 puncte.2. Numarul dintilor in contact ocluzal:a) 24-32 dinti —» 0 puncte;

b) 16-23 dinti —» 1 punct;c) 2-15 dinti —» 5 puncte.3. Contacte premature intre RC si PPM:a) Absenta contactelor premature(deplasare anterioara simetrica pe o distanta mai mica de 2 mm) — » 0 puncte;b) Contacte premature moderate -»1 punct; una sau ambele situatii:contact unilateral in RC si in timpul deplasarii spre PIM pe o distanta mai mica de2mm;- laterodeviere mandibulara mai mica de 0,5 mm in timpul deplasarii din RC in PIM.c) Contacte premature severe — > 5 puncte; una sau ambele situatii:- laterodeviere mandibulara mai mare de 0,5 mm in timpul deplasarii din RC in PIM;- distanta dintre RC si PIM mai mare de 2 mm.4. Interferente ocluzale;a) Absenta interferentelor — » 0 puncte;b) Interferente moderate — » 1 punct; una sau ambele situatii:interferenta in laterotruzie distal 3 ± 3 (un singur dinte):-contact unilateral in propulsie.c) Interference severe — » 5 puncte - interference in mediotruzie (uni- sau bilateral).Se poate aduna punctajul obtinut pentru cei patru factori mentionati ( 1 + 2 +3+4) si se poate obtine indexul starii ocluzaie (Oi) care poate sa fie de la 0 la 20 conform urmatorului cod:0 puncte = nici o tulburare in ocluzie sau articulare = Oi 0;1-4 puncte = tulburari moderate in ocluzie sau articulare = Oi I;5-20 puncte = tulburari severe in ocluzie sau articulare = Oi II

4.4. INDICELE LUI ROZENCWEIGRozencweig (1982) a stabilit pentru masurarea diskineziei un indice (Ri) bazat pe raporturile

de amplitudine a cinematicii punctului interincisiv inferior, interesand amplitudinea maxima a deschiderii gurii supra sumei amplitudinii maxime de propulsie (Pmax), lateropulsie dreapta (LDmax) si stanga (LSmax):

Indicele de diskinezie:

Pe. fata vestibulara a incisivilor mandibulari se marcheaza punctul interincisiv maxilar si acoperirea incisiva. Amplitudinea maxima a deschiderii cavitatii bucale, a propulsiei, a laterotruziei drepte si stangi si a acoperirii incisive ne permite sa stabilim valoarea indicelui Ri care se raporteaza intr-un tabel de cuantificare si de apreciere a diskineziei. Indicele de diskinezie Rozencweig(Ri). poate fi:Normal N= Ri <l,90Nesemnificativ NS=1,90>Ri<2Moderat M=2>Ri<2,10Grav G= Ri >2,10

Acest indice de diskinezie cranio-mandibulara trebuie completat cu aprecierea raportului diferitelor masurari intre ele.4.5. DIAGRAMA LUI FARRAR

Farrar (1982) a imaginat o diagrama (Fi) care utilizeaza aceleasi masurari cu formula Rozencweig fara a tine cont de propulsie; protocolul masurarii amplitudinii de deschidere maxima si laterotruzie dreapta si stanga este asemanator. Aceasta diagrama apreciaza mai mult tulburarile ATM. Traiectoriile in linie dreapta si un raport de normalitate de la 1 la 4 precizeaza situatia unui

condil si a unui disc cu buna functionalitate. in functie de morfologia si functionalitatea ATM. amplitudinea miscarii este mai mult sau mai putin importanta fara a modifica raportul 1/4.

Exemple de diagrame Farrar normale:

10 10

40

11 11

44

12 12

48-50

13 13

52-54

In cazul unei anteropozitii discale, reducerea este mai mult sau mai putin precoce in functie de importanta situatiei si de vechimea afectiunii. Anteropozitia discala se manifests printr-o deviere a deschiderii cavitatii bucale catre partea disfunctionata urmata de o recentrare a punctului interincisiv inferior insotită de un cracment articular semnificand captura discului.

Amplitudinea lateralitatii nelucratoare a ATM afectate este redusa in situatia unei luxatii discale precoce. Contrar, amplitudinea deschiderii maxime atinge un raport de 175. Aceasta este determinata de un blocaj discal pe partea afectata. O diferenta mai mare de 2 mm apare in amplitudinile de lateralitate mai reduse. Daca situatia evolueaza, amplitudinile de lateralitate si diferenta lor se normalizeaza. Raportul dintre amplitudinea de lateralitate si deschiderea maxima redevine 1/4 prin inceputul pierderii elasticitatii ligamentului discal posterior al partii afectate. Deci, anteropozitia discala se manifests indeosebi printr-o deviatie importanta a punctului interincisiv inferior de partea afectata inainte de recentrarea discala tardiva.Exemple:

12 09

45 45

12 12

50 50

Deci, captura discului se manifests printr-o recentrare a punctului interincisiv inferior si un cracment articular la deschiderea cavitatii bucale. Miscarea de propulsie determina acelasi rezultat. Diferenta intre deschidere si propulsie consta in faptul ca discul este recapturat intr-un mod diferit si mai mult sau mai putin precoce. Intr-adevar, absenta rotatiei condilului in timpul miscarii de propulsie face ca, respectivul condil sa nu ruleze in spatele marginii posterioare a discului pentru a nu-1 prinde din nou. Aceasta provoaca o stare de tensiune mai importanta ligamentului retrodiscal fara a facilita intoarcerea discului inapoi. in schimb, rotatia care insoteste translatia condiliana in miscarea de deschidere permite o mai buna apropiere a discului.

Pentru a facilita captura discului, se prefera deschiderea cavitatii bucale pana la cracmentu! articular, apoi inchiderea in propulsie pana la limita separarii condilo-discale.

Prognosticul terapeutic al anteropozitiei discaie precoce este toarte favorabil. Captura discului in propulsie se poate realiza fara a cere pacientului sa execute o miscare extrema (limita). in schimb, indata ce se cere pacientului un efort important, coabitarea dintre condil si disc estealeatorie. Autorul situeaza aceasta limita la 3 cm de deschiderea cavitatii bucale. Este mai prudent sa ne referim la amplitudinea propulsiei si la mentinerea ei de catre pacient pentru a decide captura sau nu a discului in aceste conditii.

Luxatia discala poate fi ireductibila, de obicei accidental sau rezultatul unei evolutiipatologice. in acest caz condilul blocat de disc are miscari limitate atat in mediotruzie cat si ta deschidere. Aceasta determina o deviere importanta, a punctului interincisiv inferior care persists pe tot traiectul miscarii de deschidere fara a se putea recentra. Pacientul incearca sa se alimenteze normal fortand deschiderea gurii, ligamentele se intind si isi pierd elasticitatea. Blocajul acut devine astfel cronic. Miscarile se amplifies si acest stadiu, chiar un ocluzolog avertizat poate pune un diagnostic

eronat. Anamneza pacientului in aceasta situatie este deosebit de importanta. Daca se depisteaza in antecedente cracmente articulare care au disparut, stomatologul poate deveni circumspect, in acest caz analiza instrumentata si mai ales imagistica sunt de mare importanta.

Diferitele diagrame ale fui Farrar prezentate pană acum dovedesc probleme intracapsulare. Dacă amplitudinea in laterotruzie este normals si deschiderea este limitata si deviata, aceasta reflecta o actiune extra-capsulara. Devierea reflecta spasme musculare asimetrice care impiedica o deschidere sagitala.

Exemplu:11 10

30 30

Diagrama lui Farrar in cazul unei afectiuni extracapsulare.