rituximabe no tratamento do linfoma não hodgkin difuso de grande

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    global; houve maior percentual de sobrevida nos pacientes que usaram rituximabe, com resultados estatisticamente signifi cativos em trs estudos avaliados pelas RS.

    No foram encontrados estudos sobre a segurana do R-CHOP em longo prazo, o que justifi ca o acompanhamento do uso dessa tecnologia.

    Quanto abordagem econmica, o esquema R-CHOP mostrou-se custo-efetivo em relao ao esquema CHOP em todos os estudos de custo-efetividade apresentados e realizados em outros pases. No h estudo de custo-efetividade brasileiro. Contudo, realizou-se um exerccio de custo-efetividade do esquema R-CHOP para o Brasil, o qual apontou que o referido esquema no seria custo-efetivo, sendo que o preo de aquisio do medicamento foi a varivel crucial neste resultado.

    A realizao de um estudo de custo-efetividade bem de-senhado, baseado em dados nacionais, seria muito til para gerar o conhecimento necessrio para auxiliar a tomada de deciso pelos gestores de sade, quanto adio do rituxi-mabe ao esquema CHOP para a quimioterapia de 1 linha dos pacientes com LDGCB.

    Situao Clnica

    Os linfomas no Hodgkin (LNH) so um grupo heterogneo de tumores malignos, caracterizados por crescimento anormal das clulas do sistema linftico. O sistema linftico constitudo por tecidos, rgos (como bao, linfonodos e medula ssea) e vasos que produzem, armazenam e liberam os linfcitos, clulas que combatem infeces. H duas classes principais de linfcitos: B e T1.

    Dependendo de qual tipo de linfcito est se multipli-

    cando de forma anormal, os LNH podem ser de clulas B ou de clulas T. Aproximadamente 85% dos LNH so originados a partir de clulas B e o restante, de clulas T1.

    Os LNH primariamente se desenvolvem nos linfonodos (linfoma linfonodal) e bao, mas tambm podem se desen-

    BRATSATS10Ano IV n 10 | Dezembro de 2009

    Boletim Brasileiro de Avaliao de Tecnologias em Sade

    Resumo

    Os linfomas no Hodgkin (LNH) so um grupo hetero-gneo de tumores malignos, caracterizados por crescimento anormal das clulas do sistema linftico. Aproximadamente 85% dos LNH derivam de clulas B e 25%, de clulas T. De acordo com o REAL (Revised European-American Lymphoma), os LNH so classifi cados como indolentes, com curso cl-nico lento e progressivo por vrios anos ou agressivos, de evoluo rpida, os quais, se no tratados, podem ser fatais em alguns meses. O subtipo mais comum de LNH agressi-vo o linfoma difuso de grandes clulas B (LDGCB), que representa 60 a 70% dos LNH agressivos e mais de 30% de todos os LNH.

    De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA)5, o nmero de casos de LNH praticamente duplicou nos ltimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos.

    Dados disponveis no DATASUS revelam que no perodo de janeiro de 2008 a agosto de 2009, o LNH apresentou uma taxa de mortalidade de 10,49%, sendo responsvel por 1.667 bitos.

    A quimioterapia padro para pacientes acometidos dessa doena envolve os frmacos ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina e prednisona em diferentes combinaes e do-sagens, mais conhecido como esquema CHOP [ciclofosfa-mida, doxorrubicina (hidrocloerto de hidroxidaunomicima), vincristina (Oncovin) e prednisona], associado ou no radioterapia, com infuso a cada 21 dias (CHOP-21). Neste boletim ser abordado o esquema de tratamento R-CHOP, que representa a adio do anticorpo monoclonal rituxima-be ao esquema CHOP.

    As evidncias de efi ccia do esquema R-CHOP com-parado ao esquema CHOP foram obtidas das revises sistemticas (RS) realizadas por Knight et al. (2004), Cheung et al. (2007) e Murdoch & Sager (2008). Os resultados dos estudos primrios para o desfecho sobrevida livre de even-tos so consistentes e o uso do rituximabe esteve associado signifi cativamente em todos os estudos ao aumento da probabilidade de sobrevida livre de eventos e de sobrevida

    ISSN 1983-7003

    RITUXIMABE NO TRATAMENTO DO LINFOMA NO HODGKIN DIFUSO DE GRANDES CLULAS B

  • BRATS Boletim Brasileiro de Avaliao deTecnologias em Sade

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    volver em outros tecidos do corpo (linfoma extranodal)2, como a pele, tireide, osso e crebro neste, comumente associado sndrome da imunodeficincia humana.

    O primeiro sintoma dos LNH o aumento, geralmente indolor, dos linfonodos no pescoo, no mediastino, sob os braos ou na regio da virilha. Os linfonodos aumen-tados no mediastino podem pressionar as vias respira-trias causando tosse e falta de ar, bem como grandes vasos, causando a sndrome de compresso da veia cava superior. Linfoadenomegalias intra-abdominais podem pressionar vrios rgos, condutos ou vasos, provocando dor abdominal, obstruo intestinal, compresso ureteral ou inchao progressivo nas pernas. Os LNH comumente metastatizam para a medula ssea, o fgado, a pleura, o pulmo e, ocasionalmente, o sistema nervoso, provocando vrios sintomas e sinais. Alm daqueles relacionados dire-tamente com os rgos ou tecidos envolvidos, primaria ou secundariamente (metstases), os LNH tambm pro-vocam sintomas sistmicos, sendo os considerados para efeito de estadiamento 1, 3, 4, 5:

    perda de apetite; perda de peso inexplicvel (> 10% do peso corpreo); febre com temperaturas maiores que 38C; sudorese noturna; fadiga.

    Aps o diagnstico, os LNH so classificados de acordo com sua histologia (tipo e subtipo celulares) e extenso da doena (estdio)2, 5.

    Em 1994, o Grupo Internacional de Estudo de Linfo-mas (International Lymphoma Study Group ILSG) estabele-ceu um sistema de classificao dos linfomas, denominado REAL (Revised European-American Lymphoma), baseado na morfologia, imuno-fentipo, gentipo e caractersticas clnicas. Esta classificao foi adotada, com alteraes mnimas, pela Organizao Mundial da Sade (WHO Classification of Tumors of the Haematopoietic and Lymphoid Tissues, publicada em 2001). O Instituto Nacional do Cncer americano modificou o sistema REAL, encorajando o uso dos termos indolente (baixo grau) e agressivo (grau intermedirio ou alto)1, 4.

    O curso clnico dos linfomas indolentes lento e pro-gressivo por vrios anos (sobrevida mdia de 8 a 10 anos), geralmente sem sintomas6. Ao contrrio, os linfomas agressivos crescem rapidamente e, se no tratados, podem ser fatais em alguns meses4.

    Tradicionalmente, os LNH so estadiados, de acordo com a classificao Ann Arbor, desenvolvida em 19717, em quatro estdios que variam de I a IV de acordo com o nmero de linfonodos (regies linfticas supra e infradia-

    fragmticas), rgos ou regies extranodais acometidas. O estdio I representa a condio mais inicial (acometimento de um nico linfonodo ou de uma regio ou rgo extra-nodal) e o estdio IV representa a condio mais grave (disseminao metasttica para um ou mais stios, como medula ssea, fgado, pleura, pulmes, osso ou crebro)4. Os estdios I e II so considerados iniciais e os estdios III e IV, avanados2.

    Cada estdio subclassificado nas categorias A e B, para indicar ausncia ou presena, respectivamente, de sintomas constitucionais assim definidos: perda de peso inexplicvel (> 10% do peso corpreo habitual nos seis meses anteriores ao diagnstico), febre (> 38C) e sudo-rese noturna. Esses sintomas ocorrem principalmente em pacientes com linfomas agressivos e afetam 40% a 50% dos pacientes4.

    O subtipo mais comum de LNH agressivo o linfoma difuso de grandes clulas B (LDGCB), que representa 60% a 70% dos LNH classificados como agressivos1, 4, 8 e mais de 30% de todos os LNH1, 4, 8.

    O LDGCB pode afetar qualquer grupo de idade, in-cluindo crianas, mas encontrado com maior freqncia em idosos (idade mediana de 64 anos) e ligeiramente mais comum em homens1, 4, 5, 9.

    O LDGCB possui caractersticas em comum incluindo a proliferao difusa e rpida de linfcitos B de tamanho intermedirio a grande. Se no tratado, normalmente fatal em um perodo que varia de semanas a poucos anos aps seu surgimento, mas potencialmente curvel com as terapias disponveis atualmente. A cura mais provvel se o linfoma for encontrado em somente uma parte do corpo (estdios I ou II)8.

    Em aproximadamente 40% dos casos, esses linfomas so extranodais em estdios I ou II. Os locais mais co-mumente afetados so trato gastrointestinal, pele, ossos, mama, crebro, bao, glndulas salivares, tireide, fgado, rins e ovrios ou testculos1, 4, 8.

    Dentre os fatores de risco associados ao aumento da mortalidade pelo LDGCB, esto includos8, 10:

    idade superior a 60 anos; estgio avanado do tumor (III-IV); acometimento de mais de 2 regies extranodais; baixo status de execuo na escala ECOG (Eastern

    Cooperative Oncology Group >2); alto nvel srico de desidrogenase lctica.

  • BRATS Boletim Brasileiro de Avaliao deTecnologias em Sade

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    Epidemiologia

    De acordo com o Instituto Nacional do Cncer (INCA)5, o nmero de casos de LNH praticamente duplicou nos ltimos 25 anos, particularmente entre pessoas acima de 60 anos.

    Estima-se que no Brasil5, em 2009, haver aproxi-madamente 4.900 e 4.200 casos de LNH em homens e mulheres, respectivamente.

    Considerando-se que aproximadamente 30% dos LNH so LDGCB1, 4, 8, estima-se que em 2009 haja aproximada-mente 1.470 casos de LDGCB em homens e 1.260 casos de LDGCB em mulheres.

    Dados disponveis no DATASUS revelam que, no perodo de janeiro de 2008 a agosto de 2009, o LNH11:

    foi responsvel por 1.667 bitos (1.003 em 2008 e 664 de janeiro a agosto de 2009), sendo 963 homens e 704 mulheres (proporo mdia de 1,37 bitos em homens para 1 bito em mulheres);

    apresentou uma taxa de mortalidade de 10,49% (10,58% em 2008 e 10,37% de janeiro a agosto de 2009), sendo de 10,28% para homens e de 10,79% para mulheres.

    Tratamento Atual

    O objetivo do tratamento do LDGCB obter a total re-misso do tumor e aumentar a sobrevida dos doentes. Desde 1976, a quimioterapia padro para pacientes acometidos dessa doena envolve os frmacos ciclofosfamida, doxorru-bicina, vincristi