1

Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom

kommunal hälso- och sjukvård Vimmerby kommun

Framtagen av arbetsgruppen för dokumentation i Treserva 1109

Maud Nordin, Anneli Djurstedt, Christina Svensson, Marie Carlsson,

Eva Johansson, Monica Rydh, Birgitta Alexandersson

2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Sida

Bakgrund 3

Ansvar 3

- Medicinskt ansvarig sjuksköterska 3

- Verksamhetschef 3

- Hälso- och sjukvårdspersonal 3

Patientjournalens innehåll 4

- Hälsohistoria 4

- Hälsotillstånd 4

- Omvårdnads/rehabdiagnos 5

- Omvårdnads/rehabmål – förväntat resultat 5

- Omvårdnads/rehabåtgärder 5

- Omvårdnads/rehabplan 5

- Utvärdering 5

- Resultat 5

- Epikris 5

Läkemedel 6

Signering 6

Skyddsåtgärder 6

Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård 6

Faxad handling 6

Utlämnande av journal 6

Samtycke 6

Skyddade personuppgifter 6

Behörigheter 6

Rättelse i journaltext 7

Förvaring/arkivering/gallring 7

Säkerhetskopiering 7

Manuell dokumentation 7

Bilagor

Blankett för manuell dokumentation Bilaga 1

Begäran om utlämnande av journal Bilaga 2.

Blankett för samtycke Bilaga 3

3

Riktlinjer för dokumentation och arkivering inom kommunal

hälso- och sjukvård.

Bakgrund

Omsorgsförvaltningen använder sedan hösten 2010 ett datoriserat dokumentationssystem,

Treserva, för all hälso- och sjukvårdsdokumentation. Treserva ersätter det tidigare

dokumentationssystemet Swedstar.

All legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal samt den personal som biträder legitimerad

personal har dokumentationsskyldighet. Den som dokumenterar i patientjournal ansvarar för

sina uppgifter i journalen. Detta regleras i Patientdatalagen, socialstyrelsens föreskrifter om

informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården, SOSFS 2008:14 samt i

4 kap. i Patientsäkerhetslagen, 2010:659.

Ändamålet med patientjournalen är att den ska fungera som:

arbetsverkstyg för personalen

informationskälla för patienten

instrument för kvalitetssäkring

underlag för tillsyn och kontroll

underlag i legala sammanhang

underlag för forskning

Anteckningar ska göras för varje enskild patient och vid varje kontakt som gäller vård,

undersökning eller behandling. Anteckningar ska göras även vid telefonrådgivning.

Anteckningen ska om möjligt göras samma dag dock senast dagen efter kontakten. Varje

uppgift i journalen ska utformas så att vårdtagarens integritet respekteras.

Ansvar

Medicinskt ansvarig sjuksköterska, MAS

Tilldelning av behörigheter i samråd med verksamhetschef

Återkallande av behörigheter i samråd med verksamhetschef

Uppföljning av patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet

Verksamhetschef HS-enheten

Tilldelning av behörigheter i samråd med MAS

Återkallande av behörigheter i samråd med MAS

Att utdelade behörigheter är förenliga med hälso- och sjukvårdspersonalens aktuella

arbetsuppgifter

Att hälso- och sjukvårdspersonalen är informerad om de bestämmelser som gäller för

hantering av patientuppgifter

Hälso- och sjukvårdspersonal

Ansvara för att lösenord inte blir tillgängliga för obehöriga

Att datorer inte lämnas så att patientuppgifter är oskyddade från obehörig åtkomst

Att endast ta del av patientuppgifter där det finns en vårdrelation

4

Patientjournalens innehåll:

Uppgift om patientens identitet, senast använda adress, ev telefonnummer.

Närstående/anhörig, namn och relation till patienten

Namn och befattning på den som skriver journalanteckningen

Patient/omvårdnadsansvarig sjuksköterska

Tidpunkt för kontakten, år, datum och klockslag

Varje journalanteckning skall signeras av den som skriver anteckningen

Uppgift om information och samtycke ska finnas i patientjournalen.

Uppgifter om den information som getts till patienten

Uppgift om aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar.

Uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder.

Uppgift om förskrivningsorsak vid ordination av läkemedel

Uppgift om vårdhygienisk smitta

Uppgift om diagnostiserad eller av patienten känd intolerans eller överkänslighet

Sammanfattning av genomförd vård, epikris

Patientjournalen ska utformas så att patientens integritet respekteras.

Patientjournalen skall vara skriven på svenska språket, vara tydligt utformad och så

långt som möjligt förståelig för patienten.

Varje patientjournal skall hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång

till den.

När en patientjournal lämnats ut till någon, skall det antecknas i journalen vem

som har fått handlingen och när den har lämnats ut.

Hälsobakgrund

Av hälsobakgrunden skall framgå:

Beskrivning av kontaktorsak, väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården

Hälsa och levnadsförhållanden före kontakten

Livsstil

Förväntningar på vården

Hälsotillstånd

Hälsotillstånd innebär en beskrivning av patientens situation med inriktning på de problem

eller behov som är aktuella för planeringen av vården. Dokumentationen sker utifrån ICF:s

sökord: funktion, struktur, aktivitet och delaktighet.

Omvårdnads/rehabplan

Omvårdnads/rehabplan upprättas utifrån de identifierade problem, behov, risker och resurser

som beskrivs under hälsotillstånd.

En omvårdnads/rehabplan ska innehålla:

Planerade åtgärder som är ordinerade av sjuksköterska/arbetsterapeut/sjukgymnast

Baserade på en omvårdnads/rehabdiagnos

Beskrivning av förväntat resultat/mål

Beskrivning av patientens delaktighet i planeringen

Planen revideras vid förändringar i patientens tillstånd dock minst en gång/år.

5

Omvårdnads/rehabdiagnos

Syftet med omvårdnads/rehabdiagnosen är att ge vägledning

Vid valet av åtgärder

Vilka risker som kan förebyggas

Vilka resurser som behöver stödjas

Omvårdnads/rehabdiagnosen skall beskriva patientens problem framförallt där patienten

brister i sin egenvårdsförmåga och där omvårdnad/rehabilitering/hjälpmedel kan ge lindring.

Bakgrunden för omvårdnads/rehabdiagnosen skall finnas redovisad i patientjournalen under

hälsotillstånd. En medicinsk diagnos kan utgöra grund för flera omvårdnads/rehabdiagnoser.

Omvårdnads/rehabmål – förväntat resultat

Mål/förväntat resultat kan avse:

Funktionsförmåga och hälsostatus

Hantering av sjukdom och ohälsa

Hantering av livsstilsförändring och egenvård

Upplevelse av välbefinnande och tillfredsställelse

Omvårdnads/rehabåtgärder

Omvårdnads/rehabdiagnos och mål styr valet av omvårdnads/rehabåtgärder.

Avsikten med omvårdnads/rehabåtgärder är att:

Främja hälsa och förebygga ohälsa

Bevara eller återställa hälsa, oberoende och välbefinnande

Främja en fridfull död

Omvårdnads/rehabplan

Planen är ett arbetsredskap som ska innehålla omvårdnads/rehabdiagnos, mål och ordinerade

omvårdnads/rehabåtgärder.

Utvärdering

Omvårdnaden/rehabiliterande insatser relateras till de mål som formulerats.

Omvårdnaden/rehabiliteringen skall följas kontinuerligt och avvikelser från målet samt

oönskade effekter skall anges.

Resultat

Omvårdnads/rehabresultat används då en vårdplan avslutas och ger ett uppdaterat status.

Epikris

I de fall patienten skrivs ut från hemsjukvården till vård under eget ansvar eller flyttar till

annan vårdgivare skrivs en omvårdnads/rehabepikris,som är dels en sammanfattning av

genomförd omvårdnad/rehabilitering men ska också beskriva patientens aktuella situation

efter omvårdnaden/rehabiliteringen.

Vid dödsfall skriver den sjuksköterska som konstaterat dödsfallet en dödsfallsepikris samt

avslutar alla insatser som genererar en avgift för patienten. Vårdåtagandet avslutas inom en

vecka efter dödsfallet.

6

Läkemedel

Läkemedelslistor från sjukhus, primärvård samt för APO-dos förvaras patientbundet i en

pärm. Sammanställning av aktuella läkemedel begärs från behandlande läkare. Pärmen

förvaras oåtkomlig för obehöriga.

Signering

Signering av journalanteckning skall ske i samband med att journalanteckningen avslutas.

Signeringslistor över utförda åtgärder/överlämnande läkemedel sammanfattas i

omvårdnads/rehabjournalen vid uppföljning av insatsen dock minst en gång/månad.

Skyddsåtgärder

Vidtagna åtgärder enligt riktlinjerna för skyddsåtgärder ska dokumenteras och en vårdplan

upprättas. Det ska framgå vilka ställningstaganden som gjorts i fråga om val av

behandlingsalternativ samt vilken information den patienten eller dennes företrädare har fått.

Se ”Riktlinjer för användande av skyddsåtgärder…”

Informationsöverföring vid fortsatt planerad vård.

Patienter som skall besökas av sjuksköterska/undersköterska bokas och tidsplaneras i

Treserva. Inför besök skrivs bokningslista ut och aktuell vårdplan kontrolleras.

Telefonkontakt tas med ansvarig sjuksköterska vid oklarheter. Bokningslistan tas med vid

besöket för att säkerställa identitet och ordination/ åtgärd. Identitetskontroll görs även när

patienten är känd.

Efter genomfört hembesök dokumenteras insatsen och ev nytt hembesök bokas och

tidsplaneras. Givna vidbehovsläkemedel dokumenteras med klockslag för administreringen

Faxad handling

En journalhandling som sänds via en fax utgör formellt en kopia och betraktas som

journalhandling då originalet finns hos en annan huvudman. Stor försiktighet måste iakttas

vid användning av fax i fråga om integritetskänsliga handlingar.

När en journalhandling faxas, skall mottagaren kontaktas så att sändningen kan

bevakas. Faxen bör stå i ett låst rum eller vara under ständig uppsikt.

Utlämnande av journal

Se rutin för ”Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads/rehabjournal.”

Bilaga 2.

Samtycke

Samtycke från patienten/brukaren att utbyta information mellan vårdgivare skall inhämtas av

den person som först träffar patienten. Blankett för samtycke finns i Treserva och är en

journalhandling. Bilaga 3.

Skyddade personuppgifter

Det finns tre grader av skydd av personuppgifter:

Sekretessmarkering, skyddad adress eller skyddad identitet. Det måste göras en

noggrann prövning innan uppgiften lämnas ut.

Kvarskrivning, bostadsorten hålls hemlig och kombineras oftast med

sekretessmarkering.

Fingerade personuppgifter, byta identitet

BehörigheterSamtliga legitimerade personalgrupper har läs- och skrivbehörighet i Treserva frir patienterdär det finns en vårdrelation. Läs- och skrivbehörighet ges också tillundersköterskor/rehabassistenter inom hälso- och sjukvårdsenheten.Behôrigheter tilldelas eller tas bort av systemadministratör i samråd med ve¡ksamhetschefoch MAS.IT-samordnaren ansvarar für fiamtagande av en IT-säkerhetsplan samt genomfärstickprovskontroller av loggama en gånÿmanad. Loggama sparas i 10 år.

Rätúelse i journaltextUppgifter i en joumaltext får inte utplånas eller göras oläsliga i andra fall ân somavses i 17 $ patientjoumallagen. Vid rättelse av felaktighet skall det anges ndrrättelsen har skett och vem som giort rättelsen.

Förvaring/arkivering/gallringDen del av patìentjoumalen som omsorgsfürvaltningen nedteckna¡ i Treserva arkiveras ikommunens egen server. Joumalen gallras 10 år efter sista anteckningen. Joumaler ompersoner ftidda dag 5; 15; eller 25 i varje månad dras ut på papper ndr personen är inaktuell.Den del av patiendoumalen som nertecknats i Swedstar arkiveras i Landstinget i Kalmar länsarkivsystem Covis. Avtal skrivs med landstinget. Kringrnaterial färvaras i pärmar.Se OmsorgsÍÌirvaltningens dokumenthanteringsplan beslutad I 00520.

SäkerhetskopieringDokumentationssystemet sfüerhetskopieras nattetid måndag till fredag

Manuell dokumentationI de fall dokumentationssysternet är ur drift, stöming eller support, fürs den fortlöpandedokumentationen på bifogad blankett. Blanketten är personbunden, alltså en blankett ÍÌirvarje patient som dokumenteras. Blanketten används vid dessa stömingar fürinformationsöverfäring vid býe av personal, kvä11/naTt/dag.Informationen fürs över tillTreserva så snart som möjligt dock senast dagen efter driftstömingen upphört, därefter kanblanketten ÍÌirstöras.

Birgi son ./

MAS

'7

Ma

nu

ell

do

ku

men

tati

on

, o

mv

ård

na

dsj

ou

rna

l.

I d

e fa

ll d

okum

enta

tionss

yst

emet

är

ur

dri

ft, st

örn

ing e

ller

support

, fö

rs d

en f

ort

löpan

de

dokum

enta

tionen

på

bif

ogad

bla

nk

ett.

Bla

nket

ten ä

r

per

sonbunden

, al

ltså

en b

lanket

t fö

r var

je p

atie

nt

som

dokum

ente

ras.

Ansv

arig

sju

ksk

öte

rsk

a kontr

oll

erar

eft

er d

rift

ssto

pp o

m d

et f

inns

man

uel

l

dokum

enta

tion o

ch f

ör

då

in d

enna

i om

vår

dn

adsj

ou

rnal

en.

Bla

nket

ten a

nvän

ds

vid

des

sa s

törn

ingar

fö

r in

form

atio

nsö

ver

föri

ng v

id b

yte

av p

erso

nal

, kväl

l/nat

t/dag

.

Pati

entd

ok

um

enta

tio

n v

id a

vb

rott

i I

T-b

ase

rat

do

ku

men

tati

on

ssy

stem

Na

mn

:__

___

___

____

___

___

___

___

___

__

___

___

___

___

___

__

___

___

___

Per

s.n

um

mer

__

__

___

___

___

___

___

___

___

Da

tum

K

lock

sla

g

Utf

örd

åtg

ärd

Ia

ktt

ag

else

r S

ign

atu

r

Ma

nu

ell

do

ku

men

tati

on

, reh

ab

jou

rna

l

I d

e fa

ll d

okum

enta

tionss

yst

emet

är

ur

dri

ft, st

örn

ing e

ller

support

, fö

rs d

en f

ort

löpan

de

dokum

enta

tionen

på

bif

ogad

bla

nk

ett.

Bla

nket

ten ä

r

per

sonbunden

, al

ltså

en b

lanket

t fö

r var

je p

atie

nt

som

dokum

ente

ras.

Ansv

arig

arb

etst

erap

eut/

sjukg

ym

nas

t kontr

oll

erar

eft

er d

rift

ssto

pp o

m d

et

finns

man

uel

l dokum

enta

tion o

ch f

ör

då

in d

enn

a i

rehab

journ

alen

.

Bla

nket

ten a

nvän

ds

vid

des

sa s

törn

ingar

fö

r in

form

atio

nsö

ver

föri

ng v

id b

yte

av a

nsv

arig

per

sonal

.

Pati

entd

ok

um

enta

tio

n v

id a

vb

rott

i I

T-b

ase

rat

do

ku

men

tati

on

ssy

stem

Na

mn

:__

___

___

____

___

___

___

___

___

__

___

___

___

___

___

__

___

___

___

Per

s.n

um

mer

__

__

___

___

___

___

___

___

___

Da

tum

K

lock

sla

g

Utf

örd

åtg

ärd

Ia

ktt

ag

else

r S

ign

atu

r

VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFÖRVALTNINGEN BA 090323

Handläggning av begäran om utlämnande av omvårdnads- rehabjournal.

Den enskilde begär Den enskilde kan själv begära att få läsa eller få en kopia av sin journal av journalförande sjuksköterska, arbetsterapeut eller sjukgymnast. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den enskilde behöver inte uppge någon anledning till begäran. Om den enskilde inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. En anhörig/närstående begär Om en anhörig begär att få läsa omvårdnads- rehabjournal för någon av de patienter som är aktuella för pågående insatser, skall denne visa upp en fullmakt med tillåtelse från den enskilde eller dennes gode man. Det är den journalförande befattningshavaren som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran av anhörig/närstående att få läsa omvårdnads- rehabjournal för avliden patient. En anhörig/närstående kan begära att få läsa eller få en kopia av en avliden släktings omvårdnads-rehabjournal. Det är MAS (medicinskt ansvarig sjuksköterska) som prövar begäran om utlämnandet. En menprövning görs. Den som begär utlämnande av handlingarna måste kunna styrka sin identitet och sitt släktskap. Kopior lämnas ut till självkostnadspris. Den anhörige/närstående behöver inte ange någon anledning till begäran. Om den anhörige/närstående inte personligen kan hämta kopior på journalen skickas dessa i rekommenderat brev. Är befattningshavaren tveksam huruvida handlingen kan utlämnas, ska han/hon hänskjuta avgörandet till förvaltningschefen. Detta hänskjutande skall ske snarast, prövningen får endast skjutas upp en mycket kort tid. Begäran om utlämnande av omvårdnads- rehab journal från annan myndighet. En annan myndighet eller försäkringsbolag m. m kan begära ut kopior av omvårdnads- rehabjournalen. Den begärande myndigheten måste då uppvisa en fullmakt från den enskilde att kommunen får lämna ut handlingarna. Detta dokumenteras i journalen innan kopior skickas i ett rekommenderat brev.

Birgitta Alexandersson MAS

VIMMERBY KOMMUN OMSORGSFLÖRVALTNINGEN BA

Begäran om utlämnande av omvårdnadsjournal från Vimmerby kommun Härmed begär undertecknad ______________________________________________________________________ Namn Pers.nr att få ta del av min omvårdnadsjournal för tiden från den_____________ till och med den________________. _______________________________ Ort och datum ___________________________________________ Namnteckning ___________________________________________ Namnteckning god man Härmed ger jag min tillåtelse till att min omvårdnadsjournal lämnas ut till: _____________________________________________________________ Namn _____________________________________________________________ Adress ___________________________________ Ort och datum _________________________________________________ Namnteckning __________________________________________________ Namnteckning god man

VIMMERBY KOMMUN BLANKETT - SAMTYCKE 1

Omsorgsförvaltningen

Postadress Besöksadress Telefon Bankgiro E-post

Stadshuset Stångågatan 28 0492-76 90 00 577-2777 kommun@vimmerby.se

598 81 Vimmerby Telefax PlusGiro Hemsida

Organisationsnummer 0492-76 90 98 7 48 59 – 0 www.vimmerby.se

212000-0787 Innehar F-skattebevis

Dina personliga förhållanden skyddas av sekretess Personal som arbetar inom kommunens äldre- och handikappomsorg

har sekretess (tystnadsplikt). De uppgifter du lämnar till oss om dina

personliga förhållanden får inte lämnas vidare utan ditt samtycke.

Bestämmelserna kring detta framgår av sekretesslagen.

Det krävs samtycke från dig för att vi ska kunna samverka med

kommunens vård och omsorg samt andra vårdgivare kring din vård

och behandling om det som har betydelse för att tillgodose dina behov

av insatser.

Vi kan till exempel inte utan ditt medgivande kontakta landstingets

slutenvård, rehabiliteringspersonal, distriktssköterska eller

distriktsläkare.

Du bestämmer själv om du vill ge samtycke till att

information lämnas till andra vårdgivare, och kan

själv avgöra med vilka vårdgivare vi får samarbeta.

Du bestämmer själv om du vill ge ditt samtycke till att

information hämtas från andra vårdgivare.

Det är också du som bestämmer om det finns

uppgifter som inte får lämnas ut.

Du kan när du vill ändra eller ta tillbaka ett lämnat samtycke.

I en akut situation, om ditt liv är i fara, gäller inte ditt nej.

VIMMERBY KOMMUN BLANKETT -SAMTYCKE 2

Omsorgsförvaltningen

Samtycke Jag ger mitt samtycke till att mina anhöriga/närstående informeras

om mitt hälsotillstånd

Jag ger mitt samtycke till att väsentliga uppgifter om min pågående

vård och behandling får lämnas till och inhämtas från kommunens

vård och omsorg samt annan vårdgivare.

Jag ger mitt samtycke till att studenter under sin praktiktid får läsa

och dokumentera i min journal under handledarens uppsikt.

Jag vill att följande begränsningar av samtycket ska gälla:

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

………………………………………………………………………

Jag lämnar inte mitt samtycke till informationsutbyte enligt ovan.

Person som samtycket gäller Namn Personnummer

Adress

Postnummer

Postadress

Datum och underskrift

Namnförtydligande

Underskrift av eventuell vårdnadshavare, god man eller förvaltare

Vårdnadshavare God man Förvaltare Namn Personnummer

Adress

Postnummer

Postadress

Datum och underskrift

Namnförtydligande