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5/10/2018 rgediapositive-slidepdf.com http://slidepdf.com/reader/full/rge-diapositive 1/40 Fisiopatologia e Clinica del  Reflusso gastro-esofageo Master Universitario di Primo Livello in Management Infermieristico  per le Funzioni di Coordinamento Prof. Vincenzo Albanese 

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Fisiopatologia e Clinica del

 Reflusso gastro-esofageo

Master Universitario di Primo Livello in Management Infermieristico 

 per le Funzioni di Coordinamento 

Prof. Vincenzo Albanese 

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 Malattia da Reflusso

gastroesofageo (RGE)

è un complesso di situazioni cliniche che si estende dal semplice reflusso sintomatico al 

danno mucosale semplice o complicato 

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 Anatomia del cardias

la giunzione esofago-gastrica rappresenta l’orificio esofageo dello stomaco ed è in

genere localizzata al livello della giunzione squamo-colonnare (linea zeta)

in condizioni fisiologiche, la linea zeta può trovarsi fino a 2 cm prossimalmente al  punto di ingresso dell’esofago nello

stomaco 

in presenza di ernia iatale da scivolamento è difficile localizzare la giunzione squamo- colonnare 

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a livello della giunzione esofago- gastrica, lo strato della muscolatura 

si divide in due sistemi: 

1. fibre del margine sinistro (sling) o cravatta di Helvetius 

2. fibre del margine destro (clasp)

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barriera antireflussocompetente

barriera antireflussonon competente

RGENO RGE

numerose strutture anatomiche e funzionali hanno il compito di impedire che il materiale 

gastrico possa refluire in esofago; queste componenti assumono il nome di 

“barriera antireflusso” 

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RGE

RGE fisiologico RGE patologico

legato ad alterazionidi una o più componenti

della barriera antireflusso

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esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 Barriera antireflusso

1° componente

esofago sottodiaframmatico 

 – la pressione dello sfintere esofageo inferiore 

è un fattore di estrema importanza nella prevenzione del reflusso ; la presenza di una adeguata lunghezza di esofago sottodiaframmatico svolge un ruolo rilevante 

nel mantenere costante il gradiente pressorio 

esofago-gastrico, al variare della pressione intraddominale 

esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 Barriera antireflusso

2° componente crura diaframmatica 

 – la crura diaframmatica esplica una azione di compressione sullo sfintere esofageo 

inferiore, contrastando aumenti improvvisi della pressione intraddominale; in passato, infatti, alcuni interventi di correzione chirurgica del reflusso erano 

rivolti ad ottenere una plastica 

ricostruttiva di questa componente anatomica 

esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 Barriera antireflusso

3° componente legamento freno-esofageo o 

membrana di Laimer-Bertelli 

 – l’integrità e la corretta inserzione del 

legamento concorrono al corretto funzionamento della barriera antireflusso 

 – nei soggetti normali, si inserisce, in media, 35 mm a monte della giunzione esofago-gastrica; nei pazienti con 

esofagite si inserisce, in media, ad 11mm 

esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 Barriera antireflusso

4° componente angolo di His 

 – in corrispondenza di questo angolo,l’esofago entra in contatto con la parete

del fondo gastrico determinando,all’interno del lume, un lembo di mucosa,

denominato plica di Von Gubaroff, che,aderendo alla piccola curva gastrica e si comporta come una valvola antireflusso esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 Barriera antireflusso

5° componente sfintere esofageo inferiore 

 – solo in una piccola percentuale di pazienti affetti da RGE la bassa pressione basale 

(< 10 mmHg) del LES può essere ritenuta la principale responsabile degli episodi di reflusso; in questi pazienti il reflusso si può verificare quando la pressione sfinteriale viene superata da un brusco 

aumento della pressione intraddominale 

esofago sottodiaframmatico

crura diaframmatica

legamento freno-esofageo

angolo di His

sfintere esofageo inferiore

BARRIERA ANTIREFLUSSO

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 RGE fisiologico

soggetti normali presentano episodi di reflusso fisiologico nelle 24 ore 

questi episodi sono, in genere,

a) frequenti durante e dopo i pasti b) rari durante il sonno 

c) di breve durata 

d) del tutto asintomatici 

fisiologicamente, gli episodi di reflusso si osservano più frequentemente in ortostatismo che in clinostatismo 

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gradiente pressorio toraco-addominale

frequenza degli atti deglutitori

tono basale del SEI

Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni

Il LES, infatti, è più competente in clinostatismo

che in ortostatismo

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Competenza del LES

gradiente pressorio toraco- addominale  – durante la stazione eretta esiste una 

differenza pressoria di 12 mmHg fra la pressione intraddominale (positiva) e quella intratoracica (negativa); in 

posizione clinostatica , invece, si ha una riduzione del gradiente con diminuzione della possibilità di reflusso gastro-esofageo 

Meccanismo 1 

gradiente pressorio toraco-addominale

frequenza degli atti deglutitori

tono basale del SEI

Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni

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Fisiopat. Chir.

Competenza del LES

frequenza degli atti deglutitori 

 – la deglutizione determina il rilasciamento del LES: durante il riposo notturno gli atti deglutitori sono ridotti e, quindi, si riducono le possibilità di andare incontro 

ad episodi di reflusso 

gradiente pressorio toraco-addominale

frequenza degli atti deglutitori

tono basale del SEI

Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni

Meccanismo 2 

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Fisiopat. Chir.

Competenza del LES

tono basale del LES 

 – durante la stazione eretta la pressione iuxta-cardiale è negativa rispetto a quella atmosferica e minore rispetto a quella dell’addome inferiore

Meccanismo 3 

gradiente pressorio toraco-addominale

frequenza degli atti deglutitori

tono basale del SEI

Tre meccanismi possono spiegarnele motivazioni

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Fisiopat. Chir.

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

rilasciamento transitorio del LES 

 – è il meccanismo primario nella patogenesi della malattia da RGE 

 – questo rilasciamento è transitorio e di tipo spontaneo 

 – non se ne conoscono le cause rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

insufficienza sfinteriale 

 – l’ipotonia potrebbe essere

determinata dall’esofagite ma, ingenere, precede la comparsa dell’esofagite e persiste anche

dopo correzione chirurgica o farmacologica della stessa 

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

alterazioni della motilità gastrica 

 – un aumento della pressione intragastrica (stenosi pilorica,

discinesia duodenale, habitus aerofagico) è in grado di determinare l’apertura del LES 

(es. attraverso la riduzione della lunghezza totale del LES: “fenomeno del palloncino”)

 – turbe dello svuotamento gastrico sono state evidenziate nel 40% circa di pazienti con reflusso gastro-esofageo 

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

ipersecrezione cloridro-peptica 

 – l’aumento del volume del 

contenuto gastrico disponibile per il reflusso aumenta le probabilità di reflusso e la quantità di materiale che può refluire 

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

insufficiente clearing esofageo 

 – è frequente il riscontro di un deficit 

di clearing associato ad incompetenza cardiale; questa 

condizione aggrava gli effetti del RGE 

 – la secrezione salivare contribuisce al clearing neutralizzando l’acidità

residua 

 –ernie iatali di grosse dimensioni possono interferire con il clearing e determinare un deficit meccanico del LES 

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

 RGE patologico

lunghezza dello sfintere esofageo  – quanto più corto è il segmento 

intraddominale del SEI, tanto maggiore deve essere il tono intrinseco per mantenere la barriera antireflusso; se è <1cm, la barriera è comunque compromessa: occorrerebbe, infatti, una pressione infinita per impedire il reflusso (in questi casi il reflusso si verifica in risposta all’attività del 

torchio addominale) – la riduzione in toto dello sfintere (<2 cm) si 

associa ad elevata incidenza di RGE,indipendentemente dal valore della pressione del SEI 

rilasciamento transitorio del LES

insufficienza sfinteriale

alterazioni della motilità gastrica

ipersecrezione cloridro-peptica

insufficiente clearing esofageo

lunghezza dello sfintere esofageo inferiore

cause di RGE patologico

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Fisiopat. Chir.

Sintomatologia

pirosi e rigurgito 

dolore epigastrico, nausea, vomito 

disfagia  dolore toracico pseudoanginoso 

disturbi dell’apparato respiratorio

scialorrea a getto (waterbrush)

emorragia  stenosi 

singhiozzo 

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Fisiopat. Chir.

 Altri sintomi

il dolore toracico , in pazienti con RGE, è clinicamente sovrapponibile al dolore toracico di tipo anginoso e sembra essere 

legato ad un’ischemia esofagea da turbe del microcircolo (angina microvascolare)

disfonia, asma bronchiale, tosse cronica notturna e broncopolmonite ricorrente possono complicare il quadro clinico di 

una malattia da RGE  sono legate a reflusso di materiale acido 

nelle vie aeree o alla attivazione di un riflesso vagale che causa broncospasmo 

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Fisiopat. Chir.

Tipi di Ernia Iatale

ernia dascivolamento

erniaparaesofagea

ernia mista

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Fisiopat. Chir.

 Ernia iatale e RGE 

nell’80% dei pazienti sintomatici per 

RGE è presente un’ernia iatale

il 20-40% dei pazienti con RGE non  presenta associata un’ernia iatale

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Fisiopat. Chir.

 Esofago di Barrett 

è caratterizzato dalla presenza di epitelio cilindrico , al posto dell’epitelio squamoso,a livello dell’esofago distale

tale epitelio si deve estendere per tutta la circonferenza e per almeno 3 cm. al di sopra della giunzione esofago-gastrica 

è, in genere, una conseguenza di RGE 

è legato all’azione dell’acido, della pepsinae della bile 

può essere considerato una lesione precancerosa 

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Fisiopat. Chir.

 Ricerca dell’ernia iatale

la tecnica ottimale è quella con singolo 

contrasto opaco in Trendelenburg e con manovra di Valsalva, che 

dimostra la risalita del fondo gastrico o di una sua porzione in torace 

lo hiatus esofageo appare diastasato; 

alla manovra di retroversione dello strumento il fondo gastrico appare a 

“campana”; unarisalita <2cm. è da considerare come incontinenza, >2cm.come ernia iatale 

TECNICARADIOLOGICA

TECNICAENDOSCOPICA

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Fisiopat. Chir.

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Fisiopat. Chir.

 Diagnostica del RGE 

Endoscopia 

pH-metria holter 

Manometria 

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Fisiopat. Chir.

 pH-metria esofagea

Valori di normalità sec. DeMeestertempo totale pH<4 < 4,2 %  

tempo diurno pH<4 < 6,3 %  

tempo notturno pH<4 < 1,2 %  

n. episodi di RGE < 50  

n. episodi di RGE > 5 min. < = 3  

durata dell’episodio più lungo < 9,2 min.

score < 17,92  

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Fisiopat. Chir.

Severità delle esofagiti: Classificazionedi Los Angeles

Grado A Una o più erosioni nessuna più lunga di 5 mm 

Grado B Almeno una erosione più lunga di 5 mm, ma senza continuità tra le punte di due pliche 

mucose 

Grado C Almeno una erosione continua tra le cime di 

due o più pliche mucose, ma non circonferenziali 

Grado D  Erosioni mucose circonferenziali 

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Fisiopat. Chir.

 Altre indagini

la scintigrafia studia lo svuotamento gastrico ed il reflusso duodeno-gastrico, utilizzando un pasto marcato con 99m Tc 

la manometria esofagea misura la distanza del cardias dall’arcata dentaria, valuta la competenza cardiale, la pressione e la lunghezza totale ed addominale del LES, studia la motilità del corpo esofageo 

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Fisiopat. Chir.

Terapia medica e

comportamentale misure igienico-dietetiche 

farmaci bloccanti la pompa protonica 

H2-antagonisti (cimetidina, ranitidina,pirenzepina, nizatidina, famotidina)

muco-protettivi (sucralfato, acido alginico)

procinetici 

antiacidi (pazienti senza esofagite)

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Fisiopat. Chir.

Terapia chirurgica

aumentare la resistenza del cardias,senza superare la capacità propulsiva 

del corpo esofageo  ripristinare una adeguata lunghezza 

del LES intraddominale, senza produrre tensione longitudinale 

sull’esofago ottenere un normale rilasciamento 

post-deglutitorio del LES 

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Fisiopat. Chir.

Terapia chirurgica

iatoplastica posteriore (intervento di Hill)

 – sutura della sieromuscolare gastrica a livello della piccola curva al legamento arcuato mediano 

fundoplicatio sec. Nissen 

 – fundoplicatio anteriore e posteriore a 360°

fundoplicatio sec. Toupet  – confezionamento di emivalva 

posteriore di 180-270°fissata ai pilastri diaframmatici 

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Terapia endoscopica

Sistema STRETTA (energia a RF)

Sistema EndoCinch (Bard 

Interventional Suturing System) Intervento con plicatore