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Revue de la littérature

Top 5 papiers

Pseudarthroses septiques

DIU Infections Ostéo-Articulaires

Dr S. Nguyen

Service de maladies infectieuses, CH Tourcoing, CRIOAC

Nord Ouest

23 Janvier 2015

Post-traumatic bone and/or joint limb infections due to Clostridium spp.

Clostridium spp.: bacilles à gram positif anaérobies

obligatoires, saprophytes telluriques, capables de sporulation

Ces infections peuvent compliquer les fractures ouvertes et

les plaies profondes à contamination tellurique.

Mais peu de données cliniques, hypothèse d’infections graves

Description de 12 cas d’IOA à Clostridium spp.

– étude rétrospective et monocentrique (CHU Toulouse),

– Suivi > 18 mois

– avril 2006-mars 2010


Age médian 45 ans (18-77)

Fracture ouverte (gustillo 3A-

3B) sur trauma à haute

énergie

11/12: prophylaxie amox-

acide clavulanique (+ 5 genta

et +1 ofloxacine); avec

parage et lavage chir en

urgence

9/12: ostéosynthèse en

urgence (4 FE, et 5 OI), pour

les 3 autres: retardée (18, 21

et 25 jours)


L’évolution initiale était toujours rapidement

défavorable avec survenue :

• d’un écoulement (huit fois),

• d’un retard cicatriciel (sept fois),

• d’une nécrose cutanée secondaire (deux fois)

• ou de l’apparition d’un abcès (deux fois)

Motivant dans tous les cas une reprise chir précoce:

délai médian 10j (5-25): lavage parage tissus

nécrotiques, et dans 4 cas: ablation matériel

Microbiologie:

• dans 11/12 cas: poly-microbien

• Clostridium identifié au délai médian de 14,5 jours

(5-160), 8 cas lors 1ère chir, et dans 4 cas lors des

reprises


Prise en charge médico-chirurgicale de

l’infection à Clostridium spp.:

• Ttt atb effectivement actif sur

Clostridium débuté après délai médian

de 15,5j (3-72) (FQ, clindamycine,

linezolide, BL…)

• Chir: tous les patients ont bénéficié

• lors du diagnostic de Clostridium

d’un parage/lavage +/- greffe peau,

VAC, OHB, changement matériel

• Tous ont eu des chirurgies

itératives

Prise en charge chirurgicale

ultérieure et devenir:

• 4 enclouages sans greffe,

• dont 2 échecs qui

masquelet guérison,

• et 1 échec qui ablation

matériel en PA septique à

M23

• 4 masquelet (dont 1 +

reconstruction par fibula

vascularisée) succès

• 1 enclouage + décortication

succès

• 2 décortication-greffe avec

autogreffe spongieux et OI

échec

Recul médian 24 mois (18-53)

• 8/12 succès (67%) (cicatrisation,

consolidation, absence

d’écoulement)

• 4 PA septiques, dont 2 +

écoulement


Problème de la résistance des spores aux atb => place de la

chirurgie agressive

– Échec du parage/lavage sans excision osseuse large,

– Intérêt du FE qui permet des lavages itératifs

– Intérêt du Masquelet : meilleurs résultats

• résection osseuse large/pose espaceur et plvts

• puis atb d’au moins 6-8 semaines

• puis 3 semaines de fenêtre d’arrêt des atb avant la greffe cortico-spongieuse

(au mieux vascularisée)

– Dans leur expérience, en cas de PA septique, éviter:

• Décortication SANS résection osseuse large associée à greffe osseuse

• Et ostéosynthèse endomédullaire

• Pas de données spécifiques sur les PA septiques dans la série


Treatment of posttraumatic bone defects by the induced

membrane technique

Proposée par Masquelet en 1986, sur pertes

osseuses diaphysaires

Peu de publications

SOFCOT 2010, grande série rétrospective

multicentrique française (questionnaire sur prise en

charge et devenir des patients avec défects osseux) :

publication des patients pris en charge par technique

de la membrane induite

Treatment of posttraumatic bone defects by the

induced membrane technique


membrane technique

Résultats: Données1998 – 2009,

– Parmi 204 cas de défects osseux, 84 patients (79 hommes, 5

femmes) ttt par Masquelet

– Age moyen 32 ans (4-77)

– Tibia (n=61), fémur (n=13), humérus (n=6), avant-bras (n=4)

– 89% fractures ouvertes (38 stade 3A ou 3B Gustilo)

– 8 patients avec ischémie

– Fixation primaire de la fracture:

• FE (n=46)

• Clou centromédullaire (n=19)

• Plaque vis (n=19)

– 41 lambeaux avant reconstruction osseuse


membrane technique

Résultats: Intervention de Masquelet:

– 41 patients avec infection

– Délai moy 8 mois après trauma initial

– Mesure de la perte osseuse: sup à

5 cm dans 57% cas

– 1ère étape: débridement – espaceur

• Fixation initiale préservée pour 47 pts

– 2ème étape:

• greffon habituellement spongieux ou cortico-spongieux, +/- substituts

osseux, et dans 7 cas associée à greffon vascularisée (dont 4 crêtes iliaques, 2

fibulas, 1 côte)

• 15 GITP réalisées parmi les 61 défects tibiaux

• 25 adjonctions de facteurs de croissance

Résultats:

– Consolidation 90% (76/84),

• délai moy 14,4 mois à partir 1er étape contre 14,9 mois pour les

autres techniques de la série (ns)

• Pas d’influence de taille de perte osseuse ou du segment osseux

sur délai de consolidation, ni GITP sur Tibia

• tendance à consolidation plus rapide sur membre sup

• Défaut de consolidation: uniquement Tibia

• 6,11 interventions en moy jusque consolidation,

• 15 pts avec pb d’alignement nécessitant chir de réaxation après

consolidation pour 3 pts


membrane technique

Résultats:

– Récupération fonctionnelle• Appui complet MI possible en moy 17,4 mois après ttt et 23,7 mois après

trauma initial

• Au suivi final: ½ pts marchant sans canne

• Mobilité limitée pour 11 pts, 8 cas de varus équin

• Retour au travail: délai moy de 25,3 mois après ttt, et 32,8 mois après trauma

initial

– Echec: 9,5% (8 pts) : Tibia (dont 2 ischémies), • 6 pts avec amputations

• pas d’influence de la taille du défect osseux

• Aucun échec parmi les 15 GITP


membrane technique

Treatment of posttraumatic bone defects by

the induced membrane technique

Parmi les 204 cas de défects osseux de la série

SOFCOT, 96 cas étaient > 5cm

– 49 ttt par membrane induite => le + fréquent

– 19 ttt par mobilisation osseuse

– 19 ttt par transfert vascularisé

– 10 ttt par autogreffe isolée

Conclusions:

– Technique de la membrane induite efficace dans la prise

en charge des défects osseux

– Technique simple, si l’on exclut la reconstruction de la perte

tissulaire

– Procédure en 2T utile en cas d’infection

– Nouveaux champs de recherche (espaceur, type de

fixation, greffe)


membrane technique

Bone transplant techniques in posttraumatic bone defects

Plusieurs techniques disponibles pour traiter les pertes

de substance osseuse diaphysaire:

– Greffe osseuse (GITP, fibula vascularisée)

– Transfert osseux vascularisé

– Technique de la membrane induite

– techniques de mobilisation osseuse:

• Raccourcissement isolé

• Compression-distraction dans le foyer initial

• Raccourcissement suivi d’allongement dans une corticotomie à

distance du foyer

• Transfert osseux segmentaire


Techniques de mobilisation osseuse:

– A l’exclusion du raccourcissement isolé, les autres

techniques sont basées le principe « d’ostéogénèse par

distraction » (Ilizarov, Cattaneo)

• Utilisation d’un FE dynamique, permettant l’appui

• Distraction à distance de la zone de fracture, en sectionnant l’os

sans abimer le périoste, extension 1mm/j

– Série de 1989: 39 cas traités par méthode d’Ilizarov


Matériel et méthodes:– A l’occasion de la SOFCOT 2010, revue de 204 dossiers,

rétrospectif, multicentrique française (32 centres)

– Parmi ces dossiers : 38 cas de perte osseuse diaphysaire post-

traumatique traités par mobilisation osseuse

– Perte osseuse :

• 4 groupes (<2cm, 2-5 cm, 5-10 cm, > 10cm)

• Et classification de Paley et Catagni :

– B1: longueur du MI préservée

– B2: raccourcissement du MI, mais les extrêmités osseuses sont au contact

– B3: raccourcissement du MI


Résultats:– Techniques de mobilisation osseuse: perte diaphysaire +/-

métaphysaire ou métaphyso-épiphysaire

– Réalisation initiale lors du traumatisme (n=22) , ou sur perte

osseuse secondaire (n=16, dont 8 septiques)

– Localisation: Tibia (n=22), Fémur (n=11), humérus (n=4), avant-bras

(n=1)

– Grandes pertes de substance: MI +++


Résultats:– 36 fractures ouvertes (11 cauchoix 2, et 25 cauchoix 3)

– Age moyen: 24 ans (6-65)

– AVP (n=28), trauma ballistique (n=5)

– Lors de l’initiation du ttt de la perte osseuse:

• 18 patients infectés

• Ttt immédiat pour 14 pts, et retardé pour 24 pts (délai moy 12 mois, précédé

d’en moy 6,2 interventions)

• Ttt effectué pour tous les grades de perte osseuse


Résultats:

• Essentiellement sur des raccourcissements (Catagni B2 et B3)

traité par compression-distraction ou transfert

osseux segmentaire

• Techniques d’ostéogénèse en distraction

utilisées sur MI,

• et technique de raccourcissement sur tibia et membre sup


Résultats:• Consolidation: 37/38, délai médian 14,9 mois (Fémur: 17,2 mois, Tibia:14,3

mois, Humérus: 11,2 mois) identique à la série globale

• En moy 4,3 interventions secondaires (Fémur: 4, Tibia: 5,38, Humérus: 1,5)

– 1 amputation de cuisse (infection)

– 7 réveils infectieux => débridement

• Pour les transferts osseux segmentaires: dans ½ cas associés à greffe osseuse

(GITP, greffe spongieuse)

• 11 raccourcissements résiduels, en moy 10 mm (dont 3: échecs)

• Comparaison avec les autres cas de la série SOFCOT (n=204):

– Période d’étude des mobilisations osseuses: 1985-1995 (cf après 1995: autres

techniques dont membrane induite ont pris le relais)

– Durées de consolidation comparables aux autres techniques


Discussion:– Analyse de la série et positionnement des techniques de mobilisation osseuse

– Doit être combiné au débridement et à la pec des parties molles

Technique Indication Remarques

Raccourcissement, stabilisé par OS

interne ou FE

PSO < 3 cm

Avec 2 indications préférentielles: humérus,

tibia

-au MI: un allongement tardif peut se discuter

au décours

-humérus: raccourcissement de 3 cm

n’entraîne pas d’altération importante de la

biomécanique du coude

Raccourcissement avec distraction

osseuse à distance du foyer initial

À mettre en balance avec le transfert

osseux segmentaire

Pour PSO < 6 cm (cf limite des parties

molles, risque vasculaire, résection fibula à

cause du raccourcissement)

Délai de consolidation écourté,

couverture immédiate du foyer par le

raccourcissement

Pas de pb de réaxation

Compression distraction dans le

foyer

Pour PSO de type B2 ou B3, <3 cm Peu de risque de désaxation et d’absence de

consolidation au site contact, moins de

procédures que TOS

Transfert osseux segmentaire Pour PSO surtout de type B3, jusque

10cm fémur ou tibia: combler PSO et

récupérer le raccourcissement au MI

Fréquemment autogreffe secondaire en fin

de mobilisation osseuse

Two-stage reconstruction of post-traumatic segmental

tibia bone losse with nailing

Reconstruction des pertes osseuses diaphysaires

étendues: variété de techniques.

Masquelet:

– Technique de la membrane induite en 2T avec spacer

acrylique => membrane imperméable, hypervascularisée,

rôle d’ostéoinduction

– Stabilisation osseuse : FE jusqu’à consolidation, avec

décharge prolongée



Proposition d’améliorer la technique de fixation du

masquelet par clou centro-médullaire lors du 1T

– Appui plus rapide

– Limiter les complications méca du FE

– Par contre: plus de risque de sepsis?

12 patients, prospectif?



Age moy 41 ans (18-74)

Perte tibiale diaphysaire moy 8,7 cm (6-15)

– Sur trauma (n=4; moy: 8 cm; range 6-12 cm)

– Sur ostéonécrose (n=1; 9 cm)

– Sur résection pour PA septique (n=7; moy: 8 cm; range 6-15 cm)



1er Temps:

– Après débridement : Enclouage: clou creux verrouillé (Synthès®),

avec 2 vis proximales, et 2 vis distales, diamètre 8 à 14 mm

– Puis ciment acrylique imprégné de gentamicine

– OHB pour tous les patients, puis prise en charge des tissus mous à

3-8j par plasticiens (10 lambeaux musc libres, et 2 lambeaux

pédiculés vascularisés)

– ATB

• Pts non infectés: prophylaxie par Amoxicilline-acide clavulanique 3 semaines

(prise de lambeau)

• Pts infectés (n=7): Vancomycine en attente, puis atb adapté aux plvts, durée >

3 mois



2ème Temps:

– Réalisation au 4ème mois en moy (2-6 mois), si tissus mous corrects,

et normalisation du sd inflamm bio

– Remplacement du clou

– Autogreffe osseuse (2 à 4 crêtes iliaques) autour du clou, après

excision de la membrane et ablation du ciment + 4 pts avec substituts

osseux

– ATB adaptée aux plvts



Résultats:– Suivi moy 39,5 mois (12-94 mois)

– Appui moy 4 mois (3-7 mois) après le 2ème temps

– 1 échec sur PA septique

– Consolidation 11/12 (91,6%),

• Fracture sur enclouage 1/12 => remplacement

• Pour les 10 autres patients:

– consolidation clou en place,

– malgré signes RX ostéite pour 4 pts: dont 2 ont nécessité remplacement du clou et atb

(succès), et 2 ttt médicalement (dont 1 échec). Survenue tardive (M8, M24, et durant 2ème

année)

– Diminution mobilité articulation talo-crurale 6 cas, dont 2 allongement tendon

Achille

– Ablation clou : 3 pts, pas de conséquences mécaniques



Discussion:– Taux d’infection, survenue tardive 5/12 ++

• pas d’information sur l’indication initiale (septique ou non) de la reconstruction osseuse

• Survenue tardive: délai lié au ciment imprégné d’atb?

• Sévérité similaire à la série d’Ilizarov, 4 rechutes précoces entre les 2T (n=27)

– 1/12 fracture traumatique. Chez les 3 pts avec ablation du clou: pas de fracture au

décours

– Difficulté RX liés aux artéfacts du clou pour évaluer la consolidation

Ceftriaxone bone penetration in patients with septic

non-union of the tibia

Intérêt de la ceftriaxone (CFX):

– ½ vie 6 à 9h permettant 1 injection/j

– Spectre

– NB. Forte liaison aux prot 90%

Peu de données sur diffusion osseuse de la CFX

– La plupart des études sur antibioprophylaxie, Hétérogénéité des

études (protocole atb, dosage)

– Aucune étude sur l’os infecté

Evaluer la diffusion osseuse de la CFX, à l’état d’équilibre

dans le cadre des PA septiques



Résultats:– 12 patients, janv 2006-janv 2009

– Inclusion:

• PA septique

• ttt par CFX IV (2g sur 30min) depuis > 1 semaine,

• Devant bénéficier d’1 débridement chir et FE

– Lors du bloc :

• 1 dosage par pts (à intervalles variables % injection CFX) :plvt osseux (cortical

et spongieux) + plvt sérum (exclusion histo des tissus nécrotiques et

séquestres) pour dosage atb par HPLC, et histologie

• Microbiologie et CMI (disque)

• Extrapolation de l’AUIC à partir des dosages et des délais % CFX



Résultats:

– Âge moy 37,8 ans (18-65 ans)

– Durée de l’infection?

– Durée moy ttt CFX avant bloc de 15,8j (8-32j)

– Plvt osseux réalisé en moy 3,3h après CFX (1,5-8h)

– Sous CFX: 6 Staphylococcus spp. et 5 BGN, CMI 0,25 à 0,5 mg/l

– Succès (délai suivi?):

• 9 considérés comme guéris cliniquement et RX

• 2 échecs: 1 amputation, 1 ostéite chronique



Résultats:

Os

spongieux

Os cortical Sérique

Concentration (moy +/- DS) 30,8 +/- 8,6

mg/l

9,6 +/- 3,4

mg/l

128, 4 +/-

30,8 mg/l

Ratio moy de concentration

os/plasma

24,3% 7,8%

AUC 24h (moy +/- DS) 461,5 +/-

106,8

h*mg/l

176,8 +/-

62,2 h*mg/l

1930,5 +/-

310,8

h*mg/l

Pour germes: T> CMI 24h 24h 24h

AUC/CMI f. libre estimée 140 42,4

T> MIC f. libre estimée 24,4h 21h

Coef de variation intra-individuel 7,8% pour dosage osseux

En estimant que

fraction libre 10%

Cible 120-

125



Discussion:

– Pas de groupe contrôle/os non infecté

– Intervalles différents entre les patients entre CFX et plvts

– Pb des dosages: variabilité (hétérogénéité de l’os?)

– Sous CFX: 6 Staphylococcus spp. et 5 BGN=> nécessité de

chirurgie

– Analyse des données sur l’os infecté:

• Pénétration osseuse de la CFX pauvre (<15%) ds corticale, correcte dans os

spongieux. Paramètres PK/PD: effet suboptimal dans corticale

• Place de la chirurgie d’exérèse

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