revista romana pediatrie - 2008 - nr.4

Revista Românå dePEDIATRIE

Volumul LVIINr. 4

An 2008Revista apare trimestrial

Cod CNCSIS 767

ISSN 1454-0398

Redactor ¿ef:Prof. Dr. Valeriu POPESCU

Redactor ¿ef adjunct:Dr. Andrei ZAMFIRESCU

Secretar de redac¡ie:Dr. Andreea MANDA

Dr. Mihaela ªTEFÅNESCU RÅDUº

CONSILIUL ªTIINºIFIC:

Prof. Dr. Constantin Arion – Bucure¿ti

Dr. Dorin Bleahu – Bucure¿ti

Prof. Dr. Ovidiu Brumariu – Ia¿i

Prof. Dr. Dumitru Bulucea – Craiova

Conf. Dr. Gelu Mircea Buta – Bistri¡a-Nåsåud

Prof. Dr. Sorin Buzinschi – Bra¿ov

Prof. Dr. Eugen Ciofu – Bucure¿ti

Prof. Dr. Grigore Dimitriu – Ia¿i

Prof. Dr. Cristiana Dragomir – Ia¿i

Prof. Dr. Dimitrie Dragomir – Bucure¿ti

Prof. Dr. Adrian Georgescu – Bucure¿ti

Prof. Dr. Ioan Gherghina – Bucure¿ti

Prof. Dr. Stela Go¡ia – Ia¿i

Prof. Dr. Paula Grigorescu-Sido – Cluj

Prof. Dr. Florea Iordåchescu – Bucure¿ti

Prof. Dr. Nicolae Miu – Cluj

Editura Medicalå AMALTEA

Editori: Dr. M.C. PopescuDr. Cristian Cârstoiu

Director executiv: George Stanca

Redactori: Oana Cristina Plåcintå, Alina-Nicoleta Ilie

Prepress: AMALTEA TehnoPlus

Tehnoredactor: Gabriela Cåpitånescu

DTP: Petronella Andrei, Gabriela Cåpitånescu

Produc¡ie: Mihaela Conea

Distribu¡ie: Mihaela Stanca________________

CONTACT: [email protected]

ABONAMENTE: [email protected]

TIPAR:EMPIRE Print – RomExpo, Pavilion T, Bucure¿ti

tel.: 021 / 316 96 40, 031 / 405 99 99email: [email protected]

Prof. Dr. Dan Moraru – Ia¿i

Prof. Dr. Evelina Moraru – Ia¿i

Prof. Dr. Genghiz Mustafa – Craiova)

Prof. Dr. Mircea Nanulescu – Cluj

Prof. Dr. Mihai Neam¡u – Sibiu

Prof. Dr. Aurel Nechita – Gala¡i

Prof. Dr. Eva Neme¿ – Craiova

Dr. Mihai Noica – One¿ti-Bacåu

Prof. Dr. Dumitru Orå¿eanu – Bucure¿ti

Prof. Dr. Doina Ple¿ca – Bucure¿ti

Prof. Dr. Ioan Popa – Timi¿oara

Prof. Dr. Antonia Popescu – Cluj

Prof. Dr. Ioan Sabåu – Timi¿oara

Prof. Dr. Radu Spineanu – Oradea

Prof. Dr. Valeria Stroia – Constan¡a

Prof. Dr. Margit ªerban – Timi¿oara

Prof. Dr. Coriolan Ulmeanu – Bucure¿ti

Cuprins

EDITORIAL1. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Erori de medica¡ie la copil ................................................................................................................................. 261

REFERATE GENERALE2. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Etiologia ¿i epidemiologia infec¡iilor neonatale .............................................................................................. 2633. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Mecanisme patogenice în infec¡iile neonatale ..................................................................................................2694. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Particularitå¡i ale apårårii antiinfec¡ioase la nou-nåscut ...............................................................................2765. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Nou-nåscutul cu risc crescut ...............................................................................................................................2846. Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Daniela Patrichi

Diagnosticul ¿i managementul hiperbilirubinemiei la nou-nåscut ................................................................. 2937. Prof. Dr. Valeriu Popescu

„Mase“ abdominale la nou-nåscut ....................................................................................................................3048. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Electroencefalografia în patologia neurologicå neonatalå ............................................................................ 3139. Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Daniela Patrichi

Aportul electroencefalografiei în principalele boli ale SNC la copil ..............................................................31710. Dr. Adriana Sårsan, Prof. Dr. Constantin Arion

Diagnosticul limfoamelor maligne non-Hodgking la copil ............................................................................. 32911. Dr. Ardiana Sårsan, Prof. Dr. Constantin Arion

Concepte actuale privind LMNH la copil ......................................................................................................... 33612. Dr. Victoria Hurduc, Prof. Dr. Valeriu Popescu, Prof. Dr. Dimitrie Dragomir,

Prof. Dr. Doina Ple¿ca, Dr. Luiza PredaGastroenterita acutå pediatricå – principii terapeutice ................................................................................... 342

STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR13. Dr. Adriana Sårsan, Prof. Dr. Constantin Arion

Evaluarea cazurilor de LMNH la copil, tratate în Clinica de PediatrieFundeni (2000-2005) .......................................................................................................................................... 348

14. Dr. L. Hecser, Dr. A. ªchiopuManifeståri neurologice dupå traumatisme mecanice minore la copii ........................................................... 359

15. Dr. Maria Daniela Tånåsescu, Dr. Dorin Drago¿, Prof. Dr. Adrian GeorgescuTabloul clinic ¿i paraclinic în sindromul hemolitic-uremic la copil ............................................................... 363

16. Dr. Maria Daniela Tånåsescu, Dr. Dorin Drago¿, Prof. Dr. Adrian GeorgescuEvolu¡ia ¿i tratamentul în sindromul hemolitic-uremic la copil ...................................................................... 375

PROBLEME DE LEGISLAºIE MEDICALÅ17. Dr. Liliana Buta, Iulia Alexandra Buta

Particularitå¡i ale informårii ¿i consim¡åmântul informat în pediatrie .......................................................... 381

RÅSPUNSURI CHESTIONAR18. Prof. Dr. Valeriu Popescu

Råspunsurile corecte la întrebårile din nr. 3/2008 al Revistei Române de Pediatrie .................................... 385

ÎN ATENºIA AUTORILOR19. Pregåtirea manuscrisului pentru publicare ...................................................................................................... 38620. Redactarea unei teze de doctorat ....................................................................................................................... 38821. Redactarea unui caz clinic ................................................................................................................................. 39122. Redactarea unui referat general ........................................................................................................................ 393

SUMAR23. Sumarul pe probleme în numerele 1-4/2008 ale Revistei Române de Pediatrie ........................................... 395

Contents

EDITORIAL1. Valeriu Popescu

Medication errors in children ............................................................................................................................ 261

GENERAL REPORTS2. Valeriu Popescu

Infections of the newborns: etiology and epidemiology ................................................................................... 2633. Valeriu Popescu

Pathogenic mechanism in neonatal infections ..................................................................................................2694. Valeriu Popescu

Characteristic features of anti-infectious defens in newborns .........................................................................2765. Valeriu Popescu

Newborn with high risk .......................................................................................................................................2846. Valeriu Popescu, Daniela Patrichi

Diagnosis and management of hyperbilirubinemia in the neonate ................................................................. 2937. Valeriu Popescu

The neonate with abdominal „Mass“ ................................................................................................................ 3048. Valeriu Popescu

EEG in newborn pathology ................................................................................................................................3139. Valeriu Popescu, Daniela Patrichi

Contribution of EEG in the main important SNC disease of child ..................................................................31710. Adriana Sarsan, Constantin Arion

Diagnosis of childhood Non-Hodgking lymphoma ..........................................................................................32911. Ardiana Sarsan, Constantin Arion

Modern concepts of childhood Non-Hodgkin lymphoma ................................................................................33612. Victoria Hurduc, Valeriu Popescu, Dragomir Dimitrie, Doina Ple¿ca, Luiza Preda

Acute gastroenteritis in children-therapeutic principles .................................................................................. 342

CLINICAL AND LABORATORY FINDINGS13. Adriana Sarsan, Constantin Arion

The evaluation of childhood Non-Hodgking Lymphoma cases treated inFundeni Pediatric Clinic (2000-2005) ..............................................................................................................348

14. L. Hecser, A. SchiopuLimited neurological manifestations manifestations after head mild mechanic trauma in children ............359

15. Maria Daniela Tanasescu, Dorin Dragos, Adrian GeorgescuClinical and paraclinical picture in haemolytic-uremic syndrome in children .............................................. 363

16. Maria Daniela Tanasescu, Dorin Dragos, Adrian GeorgescuThe evolution and treatment in haemolytic-uremic syndrome in children ......................................................375

PROBLEMS OF MEDICAL LEGISLATION17. Liliana Buta, Iulia Alexandra Buta

Particularitics of the informing and of the informed consent in Pediatrics .................................................... 381

QUESTIONNAIRE18. Valeriu Popescu

Correct answers for the test published in No. 3/2008 of Romanian Pediatric Journal .................................. 385

SOME INDICATIONS FOR THE AUTHORS19. Preparing the manuscript for publication ......................................................................................................... 38620. Editing a master’s degree thesis .........................................................................................................................38821. Editing a clinical cases ....................................................................................................................................... 39122. Editing a general paper ......................................................................................................................................393

CONTENTS ON ISSUES: NUMBERS 1-4/200823. Contents of the issues in 1-4/2008 numbers of the Romanian Pediatric Journal ......................................... 395

REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008 261

EDITORIAL 1

Erorile de medica¡ie constituie o surså majoråde prejudicii iatrogenice la copii. Erorile de dozareconstituie cel mai comun tip de eroare de medica¡ieîn pediatrie. Pacien¡ii bolnavi din unitå¡ile de terapieintensivå ¿i din departamentele de urgen¡å sunt celmai frecvent „afecta¡i“ prin astfel de erori.

Efortul de reducere a erorilor de medica¡ie trebuieså se efectueze la toate nivelurile (Stucky, 2003).

Strategiile care sunt eficiente pentru reducereaerorilor de medica¡ie includ sisteme de tipul CPOEbazate pe un program computerizat care poatedetecta ¿i preveni erorile de medica¡ie.

Rata erorilor de medica¡ie a fost raportatå cåscade la 40% prin utilizarea CPOE (CoputerizedPhysician Order Entry System); de asemenea, s-audovedit ca fiind eficiente strategiile preprintedorder forms and color – coded-systems. Acestesisteme pentru detectarea ¿i raportarea erorilor demedica¡ie trebuie implementate la toate nivelurilesistemului medical.

Sunt necesare încå studii viitoare pentru o în¡ele-gere ¿i o dezvoltare a acestor måsuri preventive efi-ciente.

Cuvinte cheie: erori de utilizare a medica¡iei;strategii pentru reducerea erorilor de medica¡ie(CPOE, preprinted order forms and color-codedsystems).

Medication Errors in ChildrenMedication errors account for significant

morbidity and mortality are very common in pe-diatric practice. Errors are more common amongthe sickest and more vulnerable patients.

Dosing errors are the most common type ofmedication errors in pediatric. Strategies that havebeen shown to be effective in reducing medicationerrors include the use of computerized physicianorder entry systems, preprinted order froms andcolor-coded systems. Sistems for detecting andreporting medication errors should be implementedat all levels of the medical system. Adopting the„system approach“ to medication errors is crucialto every tealth system where practitioner seek toenhance patient safety.

Keywords: medication erros; children

ERORI DE MEDICAºIE LA COPILMedication errors in children

Prof. Dr. Valeriu PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti


1. PARTICULARITÅºI ALE MICROMEDIILOR ÎNCARE TRÅIEªTE ªI SE DEZVOLTÅ PRODUSUL

DE CONCEPºIE

Perioada dezvoltårii intrauterine, na¿terea ¿i pe-rioada neonatalå reprezintå momente unice în via¡aindividului sub raportul succesiunii rapide a me-diilor în care acesta vie¡uie¿te: mediul intrauterin,pasajul filierei pelvigenitale materne la na¿tere ¿imediul extrauterin. Fiecare dintre aceste medii pre-zintå o solicitare de adaptare specificå pentru pro-dusul de concep¡ie, inclusiv din punct de vedere alriscurilor de infec¡ie.

REFERATE GENERALE 2ETIOLOGIA ªI EPIDEMIOLOGIA

INFECºIILOR NEONATALEInfections of the newborns: etiology and epidemiology

Prof. Dr. Valeriu PopescuClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu”, Bucure¿ti

REZUMATArticolul trece în revistå datele privind etiologia ¿i epidemiologia infec¡iilor neonatale.Sunt prezentate:– particularitå¡ile micromediilor în care se dezvoltå produsul de concep¡ie, respectiv în:• mediul intrauterin (perioada prenatalå);• filiera pelvigenitalå maternå;• mediul postnatal: „colonizarea“ postnatalå;– infec¡iile: virale; bacteriene, rickettsiene, cu mycoplasma ¿i chlamydii; infec¡iile fungice; infec¡iile cu protozoare; infesta¡ia parazitarå.Cuvinte cheie: infec¡iile neonatale, etiologie, epidemiologie.

ABSTRACTInfections of the newborn: etiology and epidemiology

Infections are a frecvent and important cause of morbidity and mortality in the newborn period. Infections in the newborn infant maybe required in utero (congenital), at the terme/or birth (perinatal), or after birth and during the neonatal period (postnatal).The transplacental route is the most common means by which microorganisms reaches the fetus in utero. Some viruses, Toxoplasmagondii, Treponema pallidum, and occasionally other bacteria are transmitted by this route.Infection acquired in utero may result in resorption of the embryo, absorbtion, stillbirth, congenital malformations, intrauterine growthretardation, premature birth, acute diseases in the immediate neonatal, prenatal, or on asymptomatic, but persistent infection thatcause neurologic sequelae later in life.Further on the author presents:– viral infections: rubella virus, cytomegalovirus, herpes virus hominis, hepatitis B, Coksackie, HIV, measles virus, mumps virus,

varicella-zoster virus;– bacterial infections;– rickettiene infections;– infections with mycoplasme and chlamydia;– mycotic infections;– protozoar infections (toxoplasma, malaria, leishmaniasis – Kala – Azar, trypanosomiasis);– parasitic infections (echinococosis, schistosomiasis, ankilostomiasis).Keywords: infections of the newborn, epidemiology, etiology.

1.1. Mediul intrauterin (perioada prenatalå)

Embrionul ¿i fåtul sunt proteja¡i în general deriscuri infec¡ioase de cåtre mediul intrauterin steril.Principalele pericole pentru embrion ¿i fåt în pe-rioada prenatalå sunt reprezentate de: rejetul pro-dusului de concep¡ie de cåtre mecanismele imuno-logice materne ¿i infec¡iile transmise transplacentar,iar mecanismele de apårare ale fåtului în perioadaprenatalå sunt constituite de toleran¡a imunologicåmaternå, de placentå (care mediazå ¿i modeleazåcontactul materno-fetal), ca ¿i de imunitatea maternåpreexistentå.

264 REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008

Infec¡iile materne în cursul primului trimestrude sarcinå (gripa, rujeola, tuberculoza ¿i altele) potprovoca avortul sau moartea intrauterinå a embrio-nului. În trimestrele II ¿i III de sarcinå, mediul intra-uterin pare så confere o protec¡ie mai bunå fåtului,deoarece avorturile sunt mai rare în prezen¡a uneiexpuneri similare a gravidei la infec¡ii. Acest fapts-ar datora ameliorårii capacitå¡ii placentei de a pro-teja fåtul fa¡å de infec¡ii ca ¿i, în special, a dezvol-tårii ¿i maturårii mecanismelor fetale de apårare.Diferen¡ierea sistemului imunitar începe în såptå-mânile 8-12 de gesta¡ie ¿i fåtul este capabil deråspunsuri imunitare, inclusiv de producerea imu-noglobulinelor, începând din a 12-a såptåmânå devârstå intrauterinå.

În trimestrul al III-lea de sarcinå, mediul intra-uterin continuå så protejeze fåtul atât timp cât mem-branele sunt intacte ¿i mama are o stare de sånåtatesatisfåcåtoare. De¿i în mod obi¿nuit membranelemen¡in cavitatea amnioticå sterilå, ele nu constituieînså bariere absolut impenetrabile ¿i lichidul amnio-tic poate fi „colonizat“ de flora vaginalå, în anumitecircumstan¡e, chiar dacå membranele sunt aparentintacte.

O altå poartå de intrare a infec¡iilor în mediulintrauterin este reprezentatå chiar de placentå: infec¡iamaternå poate fi transmiså transplacentar fåtului(rubeolå, infec¡ia cu virus citomegalic, toxoplasmozaetc.) ¿i agen¡ii patogeni pot contamina secundarlichidul amniotic prin excretele fetale; într-adevår,virusul rubeolei ¿i virusul citomegalic au putut fiizolate ocazional din lichidul amniotic recoltat prinamniocentezå în trimestrul III de sarcinå.

1.2. Filiera pelvigenitalå maternå

Trecerea prin filiera pelvigenitalå maternå încursul na¿terii reprezintå pentru produsul de con-cep¡ie o solicitare extraordinarå, inclusiv din punctde vedere al riscului infec¡ios.

Principalele pericole pentru nou-nåscut sunt re-prezentate în acest moment de flora vaginalå ma-ternå, iar mecanismele sale de apårare sunt cons-tituite din imunitatea transmiså transplacentar (imu-nitatea pasivå) ¿i de barierele cutaneo-mucoase.

În cursul travaliului, membranele amniotice serup ¿i copilul este expus florei vaginale ¿i peri-toneale materne, ca ¿i microorganismelor din me-diul înconjuråtor. Nou-nåscutul trebuie så facå fa¡ådintr-o datå atacului unor microorganisme variate,care includ uneori patogeni redutabili (streptocociide grup B, Escherichia coli, Staph. auraeus, Herpes

virus hominis ¿.a.). Ocazional, riscul infec¡ios estesporit prin leziunile traumatice produse la na¿tere(lacera¡iile tegumentare, cefalhematomul etc.), ca ¿ide tehnicile de monitorizare fetalå intensivå (electroziplasa¡i pe scalp, recoltåri în cursul travaliului ¿.a.).

1.3. Mediul postnatal; „colonizarea“ postnatalå

Flora bacterianå „colonizeazå“ ini¡ial tegu-mentele ¿i mucoasele cåilor aeriene superioare alenou-nåscutului ¿i î¿i are originea în germenii pre-zen¡i în tractul genital matern; la aceste niveluri lanou-nåscut pot fi izolate microorganisme precumCandida albicans sau Streptococus agalactiae, dacåmama este purtåtoare genitalå.

Tipurile de „colonizare“ imediat dupå na¿terevariazå considerabil, în func¡ie de: anumite carac-teristici materne (particularitå¡ile florei vaginalematerne), modul de producere a na¿terii, caracte-risticile unitå¡ilor de asisten¡å obstetricalå ¿i neo-natalå (aglomera¡ia, flora micromediului, calitateadezinfec¡iilor periodice, utilizarea antibioticelor1

¿.a.), tipul alimenta¡iei nou-nåscutului, tehnicile decurå¡ire a pielii nou-nåscutului dupå expulzie ¿ide îngrijire a plågii ombilicale ¿.a.

În general, Staph. epidermidis „colonizeazå“pielea nou-nåscutului, în timp ce o mixturå de aerobi(Streptococus viridans) ¿i de anaerobi (mai ales coci)„colonizeazå“ cavitatea bucalå ¿i – ulterior – cåilerespiratorii superioare ¿i tractul gastrointestinal alnou-nåscutului. Ombilicul este frecvent „colonizat“cu Staph. auraeus; într-un studiu practicat asupraunor nou-nåscu¡i alimenta¡i natural, 22% s-audemonstrat a fi „coloniza¡i“ cu Staph. auraeus laacest nivel în prima zi de via¡å ¿i 87% dintre ei în a7-a zi de via¡å postnatalå.

La nou-nåscutul alimentat natural, principalelemicroorganisme izolate din flora fecalå în primasåptåmânå sunt anaerobii (inclusiv B. bifidus,Bacteroides, Clostridiile); bacilii gram negativi enterici¿i enterococii sunt, de asemenea, des întâlni¡i. Lanou-nåscu¡ii alimenta¡i artificial predominå în florafecalå Escherichia coli ¿i Lactobacillus.

Nou-nåscu¡ii prin opera¡ie cezarianå sunt „co-loniza¡i“ mai tardiv cu flora maternå ¿i pot fi expu¿ila „colonizarea“ cu flora micromediului din sec¡iade nou-nåscu¡i.

Prezen¡a, în flora genitalå maternå a Mycoplasmahominis ¿i Ureaplasma urealiticum poate conducela „colonizarea“ nou-nåscutului ¿i – ocazional – lainfec¡ii neonatale determinate de ace¿ti germeni, darråmân încå multe necunoscute legate de rolul acestorpatogeni în perioada neonatalå.

1Riscul selectårii florei microbiene rezistente!

265REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008

Nou-nåscu¡ii prematuri din sec¡iile de terapieintensivå primesc frecvent antibiotice; ei sunt pu¡in„coloniza¡i“ bacterian în primele zile de via¡å post-natal ¿i se „colonizeazå“ ulterior cu o florå poli-morfå din micromediul acestor sec¡ii, incluzândgermeni patogeni gram negativi.

Riscul infec¡ios al micromediului din sec¡iile denou-nåscu¡i este considerabil, mijloacele de apårarepuse în joc împotriva infec¡iilor sunt: imunitateatransmiså transplacentar, factorii de apårare anti-infec¡ioaså din colostru ¿i laptele matern, flora sa-profitå achizi¡ionate postnatal ¿i måsurile de limi-tare a expunerii la infec¡ii.

Nou-nåscutul normal, la termen, se dezvoltåpostnatal într-un mediu relativ lipsit de patogeni însec¡iile de nou-nåscu¡i ¿i la domiciliu. El esteprotejat, în cele mai multe cazuri, de contactul cupersoane cu boli infec¡ioase floride ¿i prime¿teuneori antibiotice. Infec¡iile virale respiratorii repre-zintå, probabil, riscul infec¡ios cel mai importantpentru aceastå categorie de nou-nåscu¡i ¿i apari¡iaacestora poate fi limitatå prin controlul strict al con-tactului cu membrii familiei ¿i cu personalul deîngrijire.

Nou-nåscutul din sec¡iile de terapie intensivå seaflå înså într-un mediu mai dens populat, poluat cumicroorganisme patogene, purtåtori ai acestorafiind nu numai nou-nåscu¡ii bolnavi, ci ¿i personalulde îngrijire, ca ¿i suprafe¡ele, echipamentele dinsec¡ie etc. Aglomera¡ia, raportul scåzut personal deîngrijire/nou-nåscu¡i din sec¡ie, ventila¡ia inadec-vatå, utilizarea antibioticelor ¿i tehnicile invazivede explorare ¿i tratament aplicate acestor categoriide nou-nåscu¡i, constituie factori care cresc riscul„colonizårii“ anormale ¿i al infec¡iilor nozocomiale.Rata infec¡iilor nozocomiale în unitå¡ile de terapieintensivå neonatalå este deosebit de ridicatå (con-form datelor din literaturå, valori de 20-30% nu suntneobi¿nuite ¿i adesea includ epidemii care se extindrapid în aceste popula¡ii închise). Agen¡ii etiologicifrecvent întâlni¡i în aceste infec¡ii nozocomiale suntStaph. auraeus, enterobacteriile gram negative ¿ivirusurile responsabile de infec¡ii respiratorii ¿igastrointestinale.

2. INFECºIILE VIRALE

Virusurile por trece u¿or bariera placentarå,aceasta fiind calea de invazie obi¿nuitå a produsuluide concep¡ie. În principiu, orice virus poate atingepe aceastå cale produsul de concep¡ie, dar:• unele virusuri nu dau decât contaminåri post-

natale (de exemplu VSR, adenovirusurile);

• altele realizeazå cel mai frecvent infestarea nou-nåscutului în pasajul filierei pelvigenitale (deexemplu herpesvirusurile);

• iar pentru o serie de virusuri este presupuså caleatransplacentarå de infec¡ie ¿i realizarea unor em-briopatii, dar nu existå probe formale în acestsens.Calea de producere a infec¡iilor virale pare så

depindå în primul rând de particularitå¡ile infec¡iilorvirale materne (prezen¡a viremiei, prezen¡a viru-surilor pe mucoasele genitale).

Pasajul transplacentar precoce al virusurilorrealizeazå embriopatii, soldate cu moartea embrio-nului ¿i avort sau cu realizarea unor sindroame pluri-malformative (a se vedea embriopatia rubeolicå).Modul de ac¡iune teratogen al virusurilor este legatatât de efectele pe materialul genetic celular, cât ¿ide interven¡ia asupra metabolismului celulelor aflateîn faza de multiplicare. Leziunile produse la embrionpar så depindå, mai mult decât de virusul în cauzå,de stadiul de dezvoltare a ¡esuturilor embrionare.

Virulen¡a su¿elor virale joacå ¿i ea un rol în atin-gerea produsului de concep¡ie, care variazå de laun virus la altul ¿i de la o epidemie la alta; cele maivirulente tulpini provoacå avortul sau omoarå fåtul,în timp ce altele – mai pu¡in virulente, ca deexemplu virusul rubeolic – produc embriopatii saufetopatii, dar nou-nåscutul este viabil.

Proba pasajului transplacentar este deseori di-ficilå; leziunile placentare sunt pu¡in specifice (ne-croze, infiltrate limfocitare s.a.).

Tabelul 1 înfa¡i¿eazå o sintezå a ac¡iunilor celormai comune virusuri asupra produsului de concep¡ie.

3. INFECºIILE BACTERIENE

Bacteriile pot realiza – teoretic – infectareaprodusului de concep¡ie pe mai multe cåi:• pe cale transplacentarå (dar aceastå cale este

mai pu¡in importantå decât pentru virusuri ¿ilimitatå pentru unele specii bacteriene: spiro-chete, ca de exemplu Treponema pallidum sauListeria monocytogenes);

• prin producerea infec¡iilor amniotice pe caleascendentå sau prin contiguitate, plecând de laleziuni de endometritå (o modalitate mai frecventîntâlnitå ¿i demonstratå pentru streptococul degrup B, Listeria, bacilii gram-negativi enterici);

• prin contaminare în cursul pasajului filereipelvigenitale materne (o altå cale frecventå deinfec¡ie ¿i împrumutatå de genococ, streptococulde grup B ¿i germenii gram-negativi enterici);

• contaminare postnatalå, pe cale aerogenå, di-gestivå, prin contact sau inoculare directå


(produså de germenii bacterieni cei mai diver¿i,inclusiv de patogenii facultativi, germenii„oportuni¿ti“).Tabelul 2 prezintå cåile de realizare ¿i efectele

celor mai frecvente infec¡ii bacteriene neonatale.

4. INFECºIILE RICKETTSIENE

Transmisia transplacentarå a R. prowazecki esteprobatå experimental: datele clinice în patologiaumanå lipsesc sau observa¡iile sunt foarte vechi. Esteposibilå, de asemenea, contaminarea postnatalå.

+++: obi¿nuit ±: foarte rar++: frecvent -: absent+: rar1: infec¡ii transmise prin transfuzii de sânge

+++: obi¿nuit ±: foarte rar++: frecvent –: absent+: rar

Tabelul 2Ac¡iunile unor infec¡ii bacteriene asupra produsului de concep¡ie (dupå M. Voyer, 1982)

Tabelul 1Ac¡iunile unor infec¡ii virale asupra produsului de concep¡ie (dupå M.Voyer, 1982)


5. INFECºIILE CU MYCOPLASMA ªI CHLAMYDII

Datele existente în prezent sugereazå contami-narea în cursul pasajului filierei pelvigenitalematerne drept cale comunå de infectare a nou-nås-cutului cu aceastå categorie de germeni. În con-secin¡å, infec¡iile realizate sunt frecvent localizate(conjunctivitå, pneumonie pertussoida cu eazinofileîn cazul infec¡iei cu Chlamydia trachomatis). In-fec¡ia maternå este obi¿nuit dobânditå pe calesexualå; între 2 ¿i 20% dintre femei sunt infectateîn cursul sarcinii. Infec¡iile materne sunt deseoriasimptomatice, dar pot så se manifeste ¿i ca uretritenespecifice, cervicitå sau boalå inflamatorie pelvianå.Aproximativ 1/3 din nou-nåscu¡ii mamelor al cårortract genital este „colonizat“ cu Chlamydia în cursulna¿terii se infecteazå intrapartum.

6. INFECºIILE FUNGICE

Infec¡ia neonatalå cu Candida albicans este dedeparte cea mai frecventå; existå o predilec¡iepentru realizarea infec¡iilor la nou-nåscu¡ii cu hipo-trofie intrauterinå ¿i la prematuri.

Infec¡ia intrauterinå este posibilå ¿i probabilrealizatå prin infestarea ascendentå a lichiduluiamniotic din vaginul matern „colonizat“. Placenta¿i cordonul ombilical pot prezenta abcese candi-dozice: la nou-nåscut se observå cel mai adesealeziuni cutanate extensive, iar necroptic, leziuni decandidiozå pulmonarå masivå. Experimental, s-aputut demonstra pasajul Candidei prin membraneleintacte ¿i dezvoltarea sa în lichidul amniotic, fa-vorizatå de pH-ul alcalin al acestuia.

Cea mai frecventå cale de contaminare este însåîn cursul pasajului filierei pelvigenitale materne.Prezen¡a Candidei în vaginul matern este frecventobservatå; se pare cå graviditatea favorizeazå multi-plicarea sa. Ea tråie¿te ca saprofit ¿i nu determinåde obicei vaginitå. Frecven¡a „colonizårii“ vaginaleîn cursul sarcinii este diferit apreciatå (20-40%).Dupå unii autori, aproximativ 80% dintre nou-nås-cu¡ii mamelor „colonizate“ cu Candida prezintåCandida în cåile respiratorii superioare. Candidadispare înså de la acest nivel în câteva zile ¿i pu¡ininou-nåscu¡i råmân infecta¡i. În cazul na¿terii prinopera¡ie cezarianå, nou-nåscutul råmâne indemn,chiar dacå mama este „colonizatå“ vaginal. Lezi-unile candidozice la nou-nåscut sunt evocatoare –prin localizare – pentru contaminarea în cursul pa-sajului filierei pelvigenitale materne: leziuni cu-tanate, leziuni bucale ¿i digestive ¿i leziuni pulmo-

nare (bronhopneumonie masivå ¿i difuzå, favorizatåde prematuritate, acidozå ¿i tratamentele antibioticeadministrate nou-nåscutului).

Contaminarea postnatalå cu Candida este, deasemenea, bine cunoscutå. Infec¡ia este dobânditådin mediul înconjuråtor (materiale ¿i instrumentar,personal purtåtor de Candida). Infec¡ia la nou-nåscut este în special localizatå bucal, digestiv ¿idoar la anumite categorii cu risc crescut se poategeneraliza secundar.

Alte infec¡ii micotice sunt extrem de rare (histo-plasmoza, criptococoza, coccidioidomicoza în ariileendemice), iar contaminarea nou-nåscu¡ilor se face,probabil, predominant postnatal.

Ocazional, nou-nåscu¡ii, sever compromi¿i imu-nologic, pot dobândi aspergiloza ¿i alte infec¡iifungice „oportuniste“.

7. INFESTAºIA CU PROTOZOARE

Toxoplasmoza gondii produce singura fetopatieconoscutå, de origine parazitarå. Toxoplasmozacongenitalå este realizatå întotdeauna pe cale hema-togenå transplacentarå; formele chistice ale parazi-tului au fost identificate în vilozitå¡ile coriale. Infestareafåtului se face în cursul fazei parazitemice(primoinfec¡ia maternå cu parazitemie tranzitorie), maiînainte ca mama så dezvolte anticorpii neutralizan¡i;ace¿tia au, de altfel, greutate molecularå mare, fiinddin clasa IgM ¿i nu pot trece bariera placentarå.

Infestarea produsului de concep¡ie depinde devârsta gesta¡ionalå:• este nulå în primele såptåmâni de sarcinå2 , când

se poate totu¿i realiza avortul determinat de infes-ta¡ie;

• este masivå în trimestrul al III-lea al sarcinii, cândse realizeazå fetopatiile cele mai grave;

• este frecvent mai atenuatå sau inaparentå în tri-mestrul al III-lea de sarcinå.Spre deosebire de animal, la om nu se cunosc

cazuri de toxoplasmozå congenitalå la sarcini suc-cesive; dupå primoinfec¡ie, nivelul de anticorpi lamamå råmâne suficient de crescut pentru a împie-dica un nou pasaj al parazitului în sânge din lezi-unile tisulare. Toxoplasma gondii se localizeazå însåin utero sub formå de chisturi ¿i persistå timpîndelungat; se crede cå forma cronicå a infesta¡ieiar fi responsabilå de avorturile repetate ¿i cå trata-mentul bolii nu impiedicå acest risc.

În cazul malariei existå, de asemenea, posibili-tatea contaminårii intrauterine a fåtului. Paludismulcongenital este înså foarte rar, chiar în zonele ende-

2 Ceea ce explica absen¡a embriopatiei.


mice. Debutul manifestårilor este imediat dupå na¿-tere, într-un interval de timp inferior perioadei mi-nime de incuba¡ie. Pasajul transplacentar este probat¿i experimental. Mai frecvente sunt înså contami-narea intrapartum (prin sângele matern infestat)sau postnatalå (prin exsanguinotransfuzie).

ªi în tripanosomiazå, transmisia pe cale transpla-centarå a fost probatå, iar în leishmaniozå s-a obser-vat, excep¡ional, boala Kala-azar congenitalå ¿i s-au

BIBLIOGRAFIE

1. Amiel-Tison C – Nouveau-né à haut risque. In: Mozziconacci P,Saudubray FM (eds): Pédiatrie-Néonatologie, ch 3, p. 400-406,Flamarion Médicine – Science, Paris, 1982.

2. Davies PA – Bacterial infection in the fetus and newborn,. Arch DisChild, 1971, 46, 1.

3. Krugman S and Gesihon RA (eds)- Infections of the fetus and thenewborn infant. New York, A.R.Liss Inc. 1975.

4. Overall JC jr and Glasgow LA – Virus infections of the fetus andnewborn infant. J. Pediatr, 1970, 77,315.

descris ¿i observa¡ii de contaminare postnatalå a nou-nåscutului prin exsanguinotransfuzie.

8. INFESTAºIA PARAZITARÅ

Pasajul transplacentar la fåt al unor larve este,teoretic, posibil (echinococozå, ankilostomiazå,schistosomiazå), dar nu existå observa¡ii formaleîn acest sens, în literaturå.

5. Popescu Cristina-Ialomi¡a – Septicemia neonatalå – metodemoderne de diagnostic ¿i tratament. Tezå de doctorat, UMF,Bucure¿ti, 2007.

6. Popescu V, Arion C – Infec¡iile nou-nåscutului. Curs de Pediatrie,Litografa IMF, Bucure¿ti, 1967.

7. Voyer M – Infection bactérienne néonatale. In: Mozziconacci P,Saudubray JM (eds): Pédiatrie-Néonatologie, ch.5, p. 410-417,Flammarion Médicine-Science, Paris, 1982.

Adresa de coresponden¡å:

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucure¿ti


1. INFECºIILE ANTEPARTUM (PRENATALE)

Clasic, sunt definite astfel infec¡iile care se pro-duc înainte de debutul travaliului, în situa¡iile încare membranele fetale sunt intacte.

1.1. Sursa de infec¡ie

Este constituitå de prezen¡a microorganismelorpatogene la mamå; mama poate fi infectatå sau doar„colonizatå“.

Infec¡ia maternå. Reprezintå un factor de riscimportant pentru infectarea produsului de con-cep¡ie, de¿i infec¡ia maternå nu se complicå cuinfec¡ii embrio-fetale decât într-un procentaj relativredus din cazuri.

Trei tipuri de infec¡ie maternå sunt legate de unrisc infec¡ios crescut pentru produsul de concep¡ie:infec¡iile urinare (în special cele netratate sau tratateinadecvat), infec¡iile genitale (cervico-vaginite,endometrite) ¿i – mai rar – septicemiile materne.Pericolul infestårii embrionului sau fåtului estecrescut dacå mama este febrilå în cursul sarcinii,chiar dacå nu poate fi demonstrat un focar infec¡iosbine definit.

„Colonizarea maternå“. Este mai frecventîntâlnitå la originea infec¡iilor embrio-fetale decâtinfec¡ia maternå. Cea mai mare parte a bacteriilorcare constituie flora cervico-vaginalå (coci ¿i baciligram-negativi ¿i pozitivi, aerobi ¿i anaerobi) poatefi patogenå pentru produsul de concep¡ie. Începânddin prima treime a sarcinii – în mod normal – nu-mårul bacteriilor saprofite diminuå, în special alcelor anaerobe. La debutul travaliului înså, numårulanaerobilor înregistreazå o cre¿tere însemnatå.

Infec¡ia fetalå este, de regulå, monomicrobianå;nu este clarå ra¡iunea pentru care un anume germensaprofit infecteazå mai frecvent fåtul decât al¡ii.

Frecven¡a infec¡iei ¿i „colonizårii“ bacterienematerne este mai mare în mediile socioeconomicemai defavorizate (ceea ce ¡ine, în parte, ¿i de supra-vegherea defectuoaså a sarcinii, ca ¿i de îngrijireaprenatalå deficitarå a gravidei); de aici rezultå unrisc crescut de infec¡ie materno-fetalå.

1.2. Cåile de realizare a infec¡iei

Existå douå modalitå¡i de contaminare ale em-brionului ¿i fåtului „in utero“: calea transplacentarå¿i infec¡ia prin contiguitate (fig.1).

REFERATE GENERALE 3MECANISME PATOGENICE

ÎN INFECºIILE NEONATALEPathogenic mechanism in neonatal infections


REZUMATAutorul trece în revistå mecanismele patogenice ale infec¡iilor pre, intra- ¿i postnatale.Sunt analizate consecin¡ele asupra produsului de concep¡ie, ca ¿i tipul clinic al infec¡iilor intra- ¿i postnatale.Un accent deosebit este pus pe studiul rela¡iei între particularitå¡ile patogenice ¿i datele clinice ¿i paraclinice care permit diagnosticulcelor mai frecvente infec¡ii neonatale.Cuvinte cheie: infec¡ii; patogenie; nou-nåscut.

ABSTRACTPathogenetic mechanisms in neonatal infections

The author reviewed the pathogenetic mecanisms of ante- intra and postnatal infections of the newborn. They also discussed theresults of the antenatal infections on embrion and fetus, and the clinical variants of intra- and postnatal infections. The attention isfocussed on the relationship between pathogenetic mechanisms and the relevant clinical and paraclinical alteration for the diagnosisof the most frequent encountered infections of the newborn.Keywords: infections; pathogenesis; newborn.


Calea transplacentarå. Infec¡ia produsului deconcep¡ie se realizeazå numai dupå formareaprimelor vilozitå¡i (pânå la nidare, oul are pu¡ineschimburi cu organismul matern). Produsul deconcep¡ie este relativ apårat de infec¡ii în mediulintrauterin, de obicei steril. Schimburile materno-fetale sunt controlate de placentå.

Placenta este constituitå dintr-o parte fetalå,ovularå ¿i o parte maternå. Partea fetalå este com-puså, la rândul såu, de amnios, corionul conjunctiv¿i vilozitå¡ile coriale. Acestea din urmå apar dupå a2-a såpåmânå de via¡å intrauterinå. Vilozitå¡ile suntconstituite dintr-un centru conjunctivo-vascular(con¡inând vasele feto-placentare) ¿i din trofoblastla periferie; trofoblastul e format din douå straturicelulare: stratul intern al celulelor Langerhans (caredispare cåtre 4 luni de via¡å i.u.) ¿i stratul extern,sinci¡io-trofoblastul. Partea maternå este repre-zentatå de caduca endometrialå, formatå dintr-unstrat profund (zona de decolare) ¿i un strat super-ficial (lama bazalå), care se deta¿eazå odatå cuplacenta ¿i care este atinså de vilozitå¡ile coriale.Unele vilozitå¡i coriale se ancoreazå puternic laacest nivel, constituind vilozitå¡i crampon.

Fiziologia placentarå. Clasic, se admitea cå nuexistå în cursul sarcinii comunicåri între cele douåcircula¡ii – maternå ¿i fetalå. Totu¿i, spre sfâr¿itul

sarcinii, bariera placentarå devine tot mai per-meabilå, mai sub¡ire, fiind comparatå cu endoteliulalveolar pulmonar. Actualmente, posibilitatea pa-sajului hematiilor este admiså în ambele sensuri.Aceste pasaje transplacentare necesitå, probabil,bre¿e placentare, pe care unii autori le considerånormale spre finele sarcinii.

Referitor la trecerea transplacentarå a agen¡ilorpatogeni, trebuie notat cå numero¿i germeni au otalie inferioarå hematiilor (virusurile, rickettsiile,unele bacterii); pentru a explica pasajul altora s-ainvocat existen¡a formelor L, de talie micå, formecare ar putea fi luate în condi¡ii nefavorabile.

Infec¡ia maternå realizeazå påtrunderea agen¡ilorpatogeni în sânge (bacteriemie, viremie, parazitemie).Existå, teoretic, posibilitatea ca germenii patogeniså treacå direct din sângele matern în sângele fetal,fårå så infecteze placenta (sângele din artereleuterine trece în camera interviloaså, apoi în venelevilozitare ¿i în vena ombilicalå), dar – în realitate –în aceste cazuri existå focare infec¡ioase placentareeviden¡iabile histologic (leziuni de „placentitå“)chiar dacå, aparent, placenta este indemnå macro-scopic.

În cazul infectårii manifeste a placentei, se reali-zeazå focare infec¡ioase placentare: focare aleplåcii bazale (care se deschid în camera interviloaså,

Figura 1Cåile de infectare in utero ¿i intrapartum a produsului de concep¡ie(dupå M. Voyer, 1982)1 – Calea transplacentarå; 2 – Calea transmembranarå; 3 – Calea transcutanat-mucoaså(contaminare intrapartum)


germenii ajungând la produsul de concep¡ie pe calesanguinå) sau focare ale plåcii coriale, care seextind traversând corionul ¿i amniosul pânå la lichi-dul amniotic; în acest din urmå caz se produceinfec¡ia lichidului amniotic (amniotitå).

Leziunile realizate la embrion ¿i fåt. Dacågermenii patogeni proveni¡i din sângele maternajung în circula¡ie fetalå – direct sau prin releuplacentar – se produce o infec¡ie septicemicå a pro-dusului de concep¡ie ¿i, secundar, infec¡ie amnio-ticå. Când germenii patogeni proveni¡i din sângelematern determinå o infec¡ie amnioticå cu releu pla-centar, infec¡ia fetalå este secundarå ¿i produså, deregulå, prin inhalarea lichidului amniotic infectat.

Calea de infec¡ie transplacentarå este modalitateade realizare a infec¡iilor congenitale de cåtre virusuri(ex. virusul rubeolic, virusul citomegalic ¿.a.),rickettsii, unele bacterii (ex. luesul congenital) ¿iprotozoare (ex. toxoplasmoza congenitalå).

Leziunile produsului de concep¡ie infectat pe calehematogenå transplacentarå sunt destul de caracteristice¿i, în acela¿i timp, variabile în raport cu vârsta sarciniila care s-a produs atingerea embriofetalå:• embriopatii la debutul sarcinii (ex. embriopatia

rubeolicå1) care pot conduce ¿i la avort;• fetopatii, dupå primele 12 såptåmâni de via¡å

intrauterinå, care pot determina moartea intra-uterinå a fåtului sau pot fi jugulate de mijloacelede apårare ale acesteia, la na¿tere persistândsechelele acestor infec¡ii;

• na¿terea la termen sau frecvent prematurå – aunui copil care prezintå semnele unei infec¡iicongenitale cu aspect septicemic, leziunile pre-dominând la nivelul ficatului, splinei ¿i creierului.Plåmânul scurtcircuitat hemodinamic în via¡afetalå este pu¡in interesat, iar tubul digestiv este,de asemenea, frecvent indemn, exceptând situa-¡iile în care a fost infectat secundar, prin degluti¡ialichidului amniotic contaminat de urinele fetale.De notat cå infec¡ia intrauterinå se poate prelungi

pe toatå durata sarcinii (exemple fetopatia cronicårubeolicå, virusul putând fi izolat ¿i la nou-nåscut;fetopatia toxoplasmozicå cu focare de infec¡ie,precum cele retiniene, care se pot reactiva tardivdupå na¿tere etc.).

Argumente în favoarea diagnosticului infec¡ieiprenatale. Nu este întotdeauna u¿or de probat pasajultransplacental al germenilor patogeni ¿i, în multecazuri, existå mai degrabå semne de prezum¡ie decâtargumente formale.

Probarea infec¡iei congenitale pe cale hemato-genå transplacentarå se sprijinå pe urmåtoareleargumente faptice:• Eviden¡ierea agentului patogen în sângele ma-

tern, sângele placentar ¿i la prelevårile de laprodusul de concep¡ie postmortem sau intravitam(rubeolå, virus citomegalic, toxoplasmozå, lues,leptospirozå ¿.a.);

• Eviden¡ierea aceluia¿i germen în sângele matern¿i fetal, în condi¡iile în care placenta nu a fostexaminatå sau leziunile gåsite la nivelul placenteisunt nespecifice. În acest caz, argumente de diag-nostic pot constitui probele serologice, semneleclinice ¿i perioada de laten¡å scurtå pânå laapari¡ia postnatal a semnelor bolii infec¡ioase (deexemplu, listerioza neonatalå cu debut înaintede ziua a 4-a este consideratå a fi expresia uneiinfec¡ii intrauterine, în timp ce debutul afec¡iuniidupå vârsta de 9 zile este consideratå ca semnde infec¡ie produså intrapartum);

• Studiul leziunilor placentei ¿i cordonului ombilical,care demonstrezå prezen¡a leziunilor specifice,macro- sau microscopice (noduli inflamatoriiplacentari în cazul listeriozei congenitale ¿i alteinfec¡ii intrauterine, leziuni de placentitå, evi-den¡ierea agentului patogen în leziunile pla-centare). Trebuie fåcute, totu¿i, unele rezerve înaceste cazuri: a) izolarea aceluia¿i germen dinplacentå ¿i sângele nou-nåscutului pot constitui unargument pentru o infec¡ie transplacentarå, darpunctul de plecare al infec¡iei nu este obligatoriuhematogen, infec¡ia putând afecta placenta princontiguitate; b) leziunile placentare nu sunt întot-deauna specifice (se pot întâlni leziuni inflamatoriisau necrotice nespecifice, prezen¡a incluziilor seîntâlne¿te în multe infec¡ii virale ¿.a.); c) leziunileplacentare izolate nu sunt o probå absolutå ainfectårii produsului de concep¡ie;2 d) placentapoate apårea macroscopic ¿i microscopic normalå,dar aceasta nu exclude automat infec¡ia fetalå (pla-centa poate fi traversatå de agentul patogen, fårå adetermina leziuni notabile, ¿i se poate realiza totu¿io infec¡ie a produsului de concep¡ie); e) integritateaplacentei nu poate fi afirmatå în absen¡aexamenelor histologice sistematice.Observa¡iile la gemeni au un interes deosebit:

indiferent de tipul sarcinii gemelare, existå toate¿ansele ca ambii fe¡i så fie infecta¡i în caz de conta-minare transplacentarå (ex. toxoplasmozå, listeriozåcongenitalå ¿.a.).

1 Infec¡ia, interferând cu procesele normale de embriogenezå, determinå în acest caz un sindrom plurimalformativ.2 Infec¡ia nu atinge obligatoriu produsul de concep¡ie.


Dacå nou-nåscutul infectat este nåscut prin ope-ra¡ie cezarianå, înainte de ruperea membranelor,contaminarea in utero este certå, dar ea nu esterealizatå obligatoriu pe cale transplacentarå, deoa-rece se poate realiza o infec¡ie amnioticå chiar cumembrane aparent intacte (a se vedea mai jos).

Experien¡ele la animal permit – frecvent – så sestabileascå dovada formalå a pasajului transpla-centar al germenilor; trebuie så avem înså în vedereurmåtoarele considera¡ii: a) patogenicitatea unuiaceluia¿i germen nu este obligatoriu identicå la om¿i la animalul de experien¡å; b) placentele nu suntidentice func¡ional la diverse specii; c) durata ges-ta¡iei este diferitå.

În concluzie, în caz de infectare intrauterinå aprodusului de concep¡ie, calea hematogenå trans-placentarå este mai des suspectatå decât poate fiprobatå ¿i diferen¡ierea de contaminare prin conti-guitate este frecvent dificilå.

Infec¡ia prin contiguitate. Sursa de infec¡ie.Punctul de plecare al infec¡iei este endometruluterin. El este contaminat cu germeni vaginali prinmanevre abortive sau chiar prin ascensiunea spon-tanå a acestora (ascending placento-foetal infection);de asemenea, infectarea endometrului se poaterealiza pe cale tubarå sau în cursul episoadelor bac-teriemice.

Pornind de la acest focar de endometritå – careeste frecvent latentå ¿i trebuie întotdeauna cåutatåsistematic – poate fi infectat produsul de concep¡ie.

Modalitatea de realizare a infec¡iei produsuluide concep¡ie. Endometrita este placa turnantå aacestei modalitå¡i de infec¡ie; modul în care ger-menii ajung la acest nivel ¿i disemineazå la fåt este,deseori, dificil de determinat teoretic, produsul deconcep¡ie putând fi infectat:a) pe cale sanguinå (germenii ajungând la placentå

sau vasele ombilicale, a se vedea mai sus);b) pe cale amnioticå transmembranarå (infec¡ia

putând råmâne localizatå la lichidul amniotic ¿iinfectând secundar fåtul sau putând atinge in-direct vena ombilicalå prin cordonul ombilicalsau placentå).Frecven¡a acestor cåi de contaminare este divers

apreciatå de diver¿i autori; par så fie implica¡i înrealizarea infec¡iei prin contiguitate predominantagen¡ii bacterieni.

Leziunile realizate la fåt. Dupå cum s-a aråtatanterior, infec¡ia poate difuza la fåt pe mai multecåi ¿i poate determina atingeri pluriviscerale, fårå aexista o localizare predominantå ¿i specificå. În cazde sarcinå gemelarå, unii autori (de ex. Benirschke),remarcå faptul cå geamånul situat mai aproape decol este primul – dacå nu singurul – afectat de

infec¡ia ascendentå, chiar dacå existå anastomozevasculare importante între cele douå placente.

Argumente în favoarea diagnosticului infec¡ieifetale realizate prenatal prin contiguitate. Lamamå, elementele care pledeazå pentru aceastå calede infec¡ie sunt:• Existen¡a unei infec¡ii genitale nespecifice, pier-

deri sero-sanguinolente în cursul sarcinii; cul-turile sunt indispensabile pentru identificareagermenului cauzal la mamå ¿i copil;

• Existen¡a unei endometrite specifice (de etiologietuberculoaså, listeriozicå ¿.a.);

• Anamnestic, no¡iunea de manevre abortive.Studiul histologic al placentei, cordonului om-

bilical ¿i al membranelor fetale poate demonstrasemne inflamatorii (aglomeråri de polimorfo-nucleare, afectåri vasculare); leziunile per se nu suntabsolut specifice, dar au o valoare orientativå.

2. INFECºIILE PERINATALE

Survin într-un moment situat de la începutultravaliului ¿i pânå la finele expulziei. Ele afecteazåun produs de concep¡ie pânå în acest momentindemn ¿i, cel mai frecvent, la termen. Sunt infec¡iitardive ale produsului de concep¡ie, în principiu maipu¡in grave ¿i mai rar cu aspect generalizat în com-para¡ie cu infec¡iile prenatale. Contaminarea pro-dusului de concep¡ie se poate face, în principal, se-cundar unei infec¡ii amniotice sau în cursulpasajului pelvigenital.

2.1. Infec¡ia amnioticå

Lichidul amniotic apare foarte precoce în cursulvie¡ii embrionare; el serve¿te ca mediu pentru dez-voltarea intrauterinå a produsului de concep¡ie, ca¿i la hidratarea fåtului. Turnoverul såu este foarterapid: la finele sarcinii existå un schimb de 4-8 lapå/zi; dintre care fåtul înghite cca 500 ml/zi. Com-pozi¡ia lichidului amniotic este asemånåtoare lichi-dului extracelular; originea sa este controversatå.

Lichidul amniotic constituie un excelent mediude culturå pentru bacterii.

Infectarea lichidului amniotic se poate face –teoretic – pe mai multe cåi:• prin urina unui fåt deja infectat pe cale trans-

placentarå;• pe cale transmembranarå, pornind de la un focar

de endometritå, înainte de debutul travaliului;• pe cale transmembranarå, prin ascensiunea florei

vaginale din primele ore care urmeazå debutuluitravaliului, ca ¿i în caz de deschidere largå a co-lului (col beant) în cursul sarcinii;


• prin ascensiunea directå a agen¡ilor patogeni dincåile genitale materne, dupå ruperea membra-nelor, ¿i cu atât mai mult cu cât ea este mai pre-coce. Se poate considera, schematic, cå nu existåinfec¡ie înainte de 6 ore de la ruperea membra-nelor; între 6 ¿i 12 ore infec¡ia este latentå, iardupå 12 ore de la ruperea membranelor, infec¡iaeste certå.

2.1.1. Surse de infec¡ie

Germenii patogeni provin din cåile genitale ma-terne. A¿a cum s-a notat anterior, mama poate pre-zenta semnele unei infec¡ii genitale active sau – maifrecvent – este doar „colonizatå“ bacterian.

2.1.2. Modalitå¡i de realizare a infec¡iei amniotice

În cazul ruperii premature a membranelor saua ruperii prelungite a acestora în raport cu mo-mentul debutului travaliului (peste 12-24 ore), esteposibil pasajul direct al germenilor patogeni dincåile genitale materne spre lichidul amniotic pecare-l infecteazå. Ruperea prematurå sau prelungitåa membranelor constituie un important factor derisc infec¡ios pentru fåt, dar ¿i reversul este adevårat(infec¡ia amnioticå prealabilå favorizeazå rupereaprematurå a membranelor, ceea ce face demersuldiagnostic mai dificil în practicå).

În cazul membranelor intacte, mecanismulpatogenic al infec¡iei amniotice este reprezentat deinfectarea polului inferior fetal, favorizatå de des-chiderea colului (deschidere largå de col netratatå sautratatå insuficient, deschiderea colului la finele sarcinii).Infec¡ia membranelor polului inferior fetal (corio-amnioticå) se propagå la lichidul amniotic, pe care-linfecteazå, afectând, secundar, produsul de concep¡ie.

2.1.3. Consecin¡ele asupra produsului de concep¡ie

Când infectarea se produce pe cale amnioticå,bacteriile fiind inhalate sau înghi¡ite de fåt, se produc,în principal, colonizarea respiratorie (nazofaringele,orofaringele, urechea medie, arborele traheobron¿ic,alveolele) ¿i/sau colonizarea digestivå. Acestea potsta la baza unor infec¡ii localizate ale nou-nåscutului,cel mai frecvent, sau, mai rar, la originea unei infec¡iisistemice neonatale. Trebuie subliniat cå nu oricecolonizare cu agen¡i patogeni a produsului de con-cep¡ie înseamnå automat infectarea acestuia (mul¡inou-nåscu¡i sunt coloniza¡i, înså relativ pu¡ini dinace¿tia vor manifesta ¿i semne de infec¡ie).

2.1.4. Argumente în favoarea infectårii pe cale amnioticå a produsului de concep¡ie

Elementele care permit argumentarea uneiinfec¡ii pe cale amnioticå a produsului de concep¡iesunt:• no¡iunea de rupere prematurå a membranelor ¿i

aspectul lichidului amniotic (tulbure, fetid);• eviden¡ierea prezen¡ei agen¡ilor patogeni în li-

chidul amniotic (prin punc¡ie), în aspiratul gastricla na¿tere sau în culturile prelevate din membrane;

• natura germenilor izola¡i din lichidul amniotic¿i de la nou-nåscutul infectat, care sunt în specialgermeni prezen¡i în cåile genitale materne(enterobacteriacee gram- negative, streptococdin grupul B, stafilococ);

• modul de prezentare clinicå a infec¡iilor neo-natale, care este particular: intervalul de laten¡åeste superior celui din infec¡iile prenatale; atin-gerea pulmonarå predominå, cu eviden¡iereagermenilor în cåile aeriene inferioare ¿i alveole3;se pot asocia manifeståri digestive datorate con-taminårii tractului gastrointestinal prin degluti¡ialichidului amniotic infectat4; uneori existå afec-tarea råspântiei orofaringiene ¿i germenii potajunge în urechea medie prin trompa Eustachio,în mod normal beantå la nou-nåscut.

2.2. Infec¡ia în cursul pasajului prin cåile genitale

În cursul na¿terii pe cale joaså, nou-nåscutulpoate fi contaminat direct în cursul pasajului prinfiliera pelvigenitalå. Infec¡ia neonatalå este, deregulå, localizatå ¿i localizårile sunt predominantela nivelul mucoaselor (mucoasa conjunctivalå,faringianå, digestivå) ¿i la nivelul tegumentelor, carepot fi escoriate în cursul pasajului.

Agen¡ii patogeni responsabili de aceastå mo-dalitate de infec¡ie neonatalå sunt cei gåsi¡i înleziunile genitale cronice: bacterii (gonococ,Listeria, Moraxella), virusuri (herpes – virushominis tip 2), micelii (Candida albicons).

Argumente în favoarea acestei modalitå¡i deinfec¡ie sunt:• eviden¡ierea focarelor de infec¡ie cronicå la

nivelul tractului genital matern;• izolarea aceluia¿i germen din leziunile cutaneo-

mucoase de la nou-nåscut ¿i din secre¡iile dincåile genitale materne;

• tipul particular al infec¡iei neonatale (debut maitardiv, localizare particularå a infec¡iei).

3 Pentru unii germeni, leziunile sunt specifice. Penetrarea intrapulmonarå a lichidului amniotic antreneazå apari¡ia în alveole a firelor delanugo, a celulelor corneene ¿i a meconiului.4 Germenii sunt regåsi¡i în lichidul gastric alåturi de leucocite, ca ¿i în meconiu.


3. INFECºIILE POSTNATALE

Sunt realizate cel mai frecvent prin contaminareexogenå. În principiu, nou-nåscutul – ¿i în specialnou-nåscutul la termen – este relativ protejat fa¡åde infec¡ia postnatalå prin anticorpii materni trans-mi¿i transplacentar. În fapt, ace¿ti anticorpi pot fiprezen¡i în sângele nou-nåscutului în titruri insufi-ciente pentru a proteja nou-nåscutul (concentra¡ialor depinzând de expunerea maternå, anterioarå sar-cinii, la agen¡ii infec¡io¿i, ca ¿i de calitatea råspun-sului anticorpilor fa¡å de ace¿tia; în plus, unii anti-corpi materni – cei din clasa IgM sau IgA – nu trecinsuficient de bariera placentarå).

3.1. Cåile de realizare a infec¡iei postnatale

Cåile de realizare a infec¡iei postnatale suntdiverse: calea aerogenå (pentru virusurile respira-torii, stafilococ patogen, streptococ, pneumococ,germeni gram-negativi), calea digestivå (caleafecal-oralå pentru enterovirusuri, rotavirusuri, E. colienteropatogeni), prin contact direct (transmiteremutualå, de la obiecte contaminate – lenjerie, bi-beroane, tetine, instrumente medicale, ace deseringå). Infec¡iile postnatale se pot prezenta subformå de cazuri sporadice sau epidemice; în acestultim caz se realizeazå în special infec¡ii cutanate,respiratorii ¿i digestive.

Este importantå identificarea sursei de infec¡ie,cel mai adesea un subiect purtåtor al germenilorpatogeni (sånåtos sau bolnav) ¿i reprezentat demamå, persoane din anturajul familial sau din per-sonalul de îngrijire.

3.2. Tipul de infec¡ie realizat la nou-nåscut

Infectarea nou-nåscutului în perioada postnatalårealizeazå, cel mai des, infec¡ii localizate (cutanate,respiratorii, digestive, conjunctivale etc.); mai rarse produc infec¡ii sistemice (septicemii bacterienecu debut tardiv, dupå 7 zile de via¡å, extrauterinåîn general). Prematurul ¿i nou-nåscutul traumatizatla na¿tere – categorii de copii supu¿i manevrelorde terapie intensivå – ¿i nou-nåscu¡ii cu malforma¡iicongenitale au un risc infec¡ios ¿i o frecven¡å cres-cutå a infec¡iilor sistemice, adesea determinate deagen¡i patogeni nozocomiali.

3.3. Argumente în favoarea infec¡iei postnatale

Înainte de afirmarea infec¡iei postnatale, trebuieså fim siguri cå nou-nåscutul este indemn de oinfec¡ie pre- sau perinatalå, chiar latentå. Acest lucrunu este întotdeauna u¿or de afirmat în practicå,existând cazuri în care semnele clinice nu apar decâttardiv, de¿i contaminarea este ante- sau perinatalå.În acest caz este utilå tiparea germenilor, pentru adetermina originea exogenå a infec¡iei, asigurându-necå agen¡ii patogeni sunt identici cu cei izola¡i lapersonalul de îngrijire, la mamå sau în mediul am-biant.

Alte argumente în favoarea infec¡iei postnatalesunt constituite de demonstrarea infec¡iei la poartade intrare (de exemplu, de la nivelul plågii ombi-licale infectate, germenii pot disemina secundar prinvasele sanguine ale cordonului sau prin gelatinawharton), precum ¿i de suspiciunea iatrogeniei(manevre de reanimare – dezobstruc¡ia cåiloraeriene, respira¡ie gurå la gurå sau gurå la sondå5,intuba¡ie nazotrahealå, ventila¡ie asistatå, cateterismombilical, exsanguinotransfuzie6, tentative de gavajetc.).

În practicå, un agent patogen dat (viral, bac-terian, protozoar, microbian) împrumutå de pre-ferin¡å unele cåi de infec¡ie, dacå nu aproape defiecare datå acelea¿i:• virusurile, protozoarele ¿i spirochetele infecteazå

produsul de concep¡ie mai ales pe cale hema-togenå transplacentarå;

• enterobacteriile gram-negative, Listeria ¿i mico-bacteriile sunt responsabile, în special, de infes-tarea lichidului amniotic dupå ruperea prematuråa membranelor sau prin contiguitate de la unfocar de endometritå;

• streptococul de grup B, gonococul, virusul her-petic ¿i miceliile (Candida) infesteazå nou-nå-scutul, în special în cursul pasajului prin filierapelvigenitalå;

• germenii cei mai diver¿i pot fi responsabili decontaminarea postnatalå a nou nåscutului, dar –actualmente – agen¡ii patogeni cel mai frecventîntâlni¡i sunt virusurile respiratorii, entero-virusurile, rotavirusurile, stafilococii ¿i germeniigram-negativi enterici.

5 Se realizeazå frecvent bronhopneumonii neonatale.6 Posibilitatea infec¡iei postnatale cu virus hepatitic B ¿i/sau imunodeficien¡ei umane.


BIBLIOGRAFIE

1. Avery GB – Néonatology, JB Lippincott Co, Philadelphia, Toronto,1981

2. Feigin RD, Cherry JD – Textbook of pediatric infections diseases,WB Saunders Co, Philadelphia, 1981

3. Hault G, Labrunel B, Beaufils F et al – Pediatrie d’urgence, 3e

ed, p. 461-607, Flammarion Médecine Sciences, Paris, 19884. Marks MI – Pediatric Infectious Diseases for the practitioner, ch 3, p.

123-215, Springer Verlag, New York, Berlin, Heidelberg, Tokyo, 19855. Perelman R, Amiele/Tisson CI, Desbois JC – Périnatologie,

Maloine, Paris, 19856. Popescu V., Arion C., Dragomir D. – Infec¡iile nou-nåscutului,

Editura IMF, Bucure¿ti, 1981

7. Popescu V., Dragomir D., Ene¿el Anica, O¿anu Doina,Arion C. – Mecanisme patogenice în infec¡iile neonatale. În: RomanO (ed) Septicemiile la copi, p. 95-113, Direc¡ia Sanitarå a Jud.Prahova, Ploie¿ti, 1981

8. Remington JS, Klein JO – Infectious diseases of the fetus andnewborn infant. WB Saunders Co, Philadelphia, 1983

9. Roberton NRC – Manual of Neonatal Intensive care, EdwardArnold, London, 1981

10. Roberton NRC – Textbook of Neonatology, Churchill Livingstone,Edinburgh, London, Melbourne, New Zork, 1986

11. Voyer M – Infection bactérienne néonatale. În: Moyyiconacci P,Saudubray JM (eds); Pédiatrie, ch 5, p. 410-417, FlammarionMédecine/Sciences, Paris, 1982



REVISTA ROMÂNÅ DE PEDIATRIE – VOL. LVII, NR. 4, AN 2008276

4 REFERATE GENERALE

PARTICULARITÅºI ALE APÅRÅRIIANTIINFECºIOASE LA NOU-NÅSCUTCharacteristic features of anti-infectiousdefense in newborns


REZUMATLucrarea prezintå:• Mecanismele nespecifice de apårare antiinfec¡ioaså: barierele cutaneomucoase; colonizarea por¡ilor de intrare cu flora microbianå

maternå; råspunsul inflamator la agresiunea ¿i invazia tisularå de cåtre microorganisme prin efecte sistemice (febrå; interven¡iaproteinelor de fazå acutå; a proteinelor sistemului complementului; a anticorpilor; interven¡ia componentelor celulare ale råspunsuluiinflamator: sistemul fagocitar, eozinofilele ¿i limfocitele), ca ¿i efecte locale.

• Mecanismele specifice de apårare antiinfec¡ioaså (celulele su¿e – limfoide pre-B ¿i pre-T), limfocitele T, limfocitele B; imunoglobulineleM,G,A,E,D.

• Interac¡iunile celulare în cursul råspunsului imunitar cu rol în expresia ¿i modularea imunitå¡ii la nou-nåscut.Acestea prezintå o serie de particularitå¡i legate de: capacitatea de sintezå a anticorpilor net inferioarå la nou-nåscut; secre¡iascåzutå de prostaglandinå E2 a monocitelor; producerea de interferon gamma profund diminuatå dupå stimularea limfocitelor cu PHA(phytohemagglutine).Cuvinte cheie: particularitå¡i ale apårårii antiinfec¡ioase, nou-nåscut.

RÉSUMÉParticularités de la défense anti-infectieuse chez le nouveau-né

L’auteur presents:• Les mécanismes immunitaires non spécifiques et spécifiques du nouveau-né:– Mécanismes immunitaires non spécifiques comprennent: les barrières (intégrité de la peau et des muqueuses; intégrité desbarrières chimiques: acidité gastrique; enzymes du tube digéstif; acides gras bactériostatiques de la peau; lysozyma des sécrétionsconjonctivales‚ nasales et salivaires; les facteurs de défense circulants: acides gras‚ cholestérol et lipoprotéines plasmatique; oligo-éléments et vitamines).Les carences d’un certain nombre de ces facteurs peuvent avoir une incidence sur la réponse immunitaire.La réponse inflammatoire avec: les effets cliniques (fièvre), effets biochimiques (les protéines de la phase aiguë de l’inflammation, lesprotéines du système du complément, les anticorps), effets cytologiques (les composantes cellulaires: polynucléaires neutrophiles,les monocytes circulantes, les macrophages tissulaires, les éosinophiles et les lymphocytes).– Mécanismes immunitaires spécifiques avec les cellules impliquées: les cellules souches lymphoides communes aux cellules pré-B et pré-T, les lymphocytes B; immunoglobulines G, M, A, E, D.• Intéractions cellulaires dans l’expression et la régularisation de l’immunitéL’immunité à médiation cellulaire et l’immunité à médiation humorale sont étroitement dépendantes de différents signaux émis par lescellules accessoires, lymphocytes T helpers, lymphocytes T suppresseures. Cette communication est médiée par des produits dessécrétion solubles: lymphokines, monokines. Par ailleurs, la plupart des réponses immunes sont contrôlées par le complexe majeurd’histocompatibilité; ou système HLA.Mots clé: défense anti-infectieuse; particularités; nouveau-né.

PARTICULARITÅºI ALE APÅRÅRIIANTIINFECºIOASE LA NOU-NÅSCUT

Apårarea copilului fa¡å de infec¡ii este asiguratåde:• mecanisme de apårare nespecificå (mijloace de

apårare imediatå, care nu necesitå expunereprealabilå la microorganisme sau antigene);

• mecanisme de apårare specificå (mecanismeimunitare, mult mai elaborate, care nu intrå înjoc decât dupå expunerea la agentul patogen ¿iimplicând interven¡ia limfocitelor imunocom-petente ¿i a produselor acestora – limfokine ¿iimunoglobuline – acestea din urmå constituindsubstratul func¡iei de anticorpi).


Aceste mecanisme de apårare antiinfec¡ioasåsunt insuficient maturate ¿i mai pu¡in eficiente com-parativ cu copilul mare ¿i adultul, dezvoltarea lorfiind direct corelatå cu vârsta gesta¡ionalå ¿i post-natalå.

1. MECANISMELE NESPECIFICE DE APÅRAREANTIINFECºIOASÅ

1.1. Barierele cutano-mucoase

Primul mecanism pe care microorganismul îlopune microorganismelor patogene este reprezentatde barierele cutaneomucoase, a cåror func¡ie deapårare antiinfec¡ioaså depinde de:• integritatea anatomicå a pielii ¿i mucoaselor;

prezen¡a filmului de mucus ¿i mi¿cårile per-manente ale cililor vibratili la nivelul mucoaselorcåilor respiratorii superioare;

• integritatea componentelor chimice ale acestorbariere: aciditatea sucului gastric, enzimele tu-bului digestiv, acizii gra¿i cu ac¡iune bacterio-staticå de la nivelul pielii, lizozimul secre¡iilorconjuctivale, nazale ¿i salivare.La nou-nåscut – ¿i îndeosebi la prematur – com-

ponenta anatomicå a acestor mecanisme de barieråeste insuficient maturatå: tegumentele sunt maisub¡iri ¿i mai permeabile, fosele nazale ¿i sinusurileparanazale sunt insuficient dezvoltate, iar sistemulmucociliar este imatur ¿i mai pu¡in eficient. Deasemenea, ¿i componenta chimicå a mecanismelorde barierå este insuficient dezvoltatå (aciditatea su-cului gastric este mai micå ¿i secre¡ia enzimelordigestive mai reduså; de asemenea, cantitå¡ile deacizi gra¿i, cu ac¡iune bacteriostaticå, de la nivelulpielii ¿i con¡inutul în lizozim al secre¡iilor nazalesunt mai scåzute).

1.2. Colonizarea por¡ilor de intrare

Îndatå ce påråse¿te mediul steril uterin, nou-nås-cutul este rapid colonizat de flora microbianåmaternå. Germenii saprofi¡i se implanteazå la ni-velul por¡ilor de intrare în câteva ore. La nivelulcåilor aeriene superioare, flora microbianå normalåeste reprezentatå de streptococul viridans, neisseriisaprofite ¿i pneumococ; la nivelul pielii predominåStaph. epidermitis, iar flora normalå a tubuluidigestiv este reprezentatå de enterobacterii,enterococi, germeni anaerobi ¿i Candida albicans.

Aceastå ecologie microbianå protejeazå nou-nåscutul fa¡å de germenii patogeni agresivi ¿itrebuie strict respectatå de måsurile de igienågeneralå ¿i antisepsie, cu o grijå deosebitå în a limitala maxim orice risc de contaminare iatrogenå,

rezultat din måsurile terapeutice sau interven¡iile lamamå sau nou-nåscut.

Se cunosc o serie de situa¡ii de risc infec¡ioscrescut din acest punct de vedere: prematurul îngrijitîn sec¡iile de terapie intensivå; nou-nåscutul reani-mat la na¿tere; nou-nåscutul supus interven¡iilorchirurgicale pentru corectarea malforma¡iilor con-genitale ¿.a.

1.3. Råspunsul inflamator

Agresiunea ¿i invazia tisularå de cåtre micro-organisme declan¿eazå – în condi¡ii normale – osecven¡å de evenimente denumitå råspuns infla-mator ¿i care comportå o serie de efecte sistemice(febrå, interven¡ia proteinelor de fazå acutå, aproteinelor sistemului complementului, a anti-corpilor, interven¡ia componentelor celulare ale rås-punsului inflamator: sistemul fagocitelor, eozino-filele ¿i limfocitele), ca ¿i efecte locale.

1.3.1. Febra

Este rezultatul unei activitå¡i metabolice cres-cute, ca urmare a eliberårii unui factor piretogenleucocitar ¿i a unui råspuns modificat termoregulatorhipotalamic. Piretogenul leucocitar este eliberat demonocitele sângelui periferic ¿i de macrofageletisulare; el cre¿te rezisten¡a fa¡å de infec¡ii. Estefoarte apropiat de alte douå produse secretate demacrofag (factorul de stimulare al limfocitelor T ¿ifactorul de stimulare al limfocitelor B). El activeazåpolimorfonuclearele prin stimularea fagocitozei,bactericidiei ¿i eliberarea substan¡elor active dingranula¡ii.

La nou-nåscut, råspunsul febril este incompletmaturat; febra nu constituie un indicator fidel alinfec¡iilor.

1.3.2. Interven¡ia proteinelor de fazå acutå

Concentra¡ia plasmaticå a acestor proteine cre¿temai mult sau mai pu¡in rapid în cursul reac¡ieiinflamatorii, prin sintezå hepaticå crescutå. Prote-inele de fazå acutå au ¿i valoare diagnosticå, întrucâtconcentra¡ia lor plasmaticå cre¿te în cca 95% dintrereac¡iile inflamatorii din infec¡iile neonatale (estenotabil faptul cå råspunsul acestora este fals negativîn infec¡iile cu streptococ din grupul B).

Proteina C reactivå (CPR). Intervine în apå-rarea antiinfec¡ioaså prin capacitatea sa de a fixaC1 ¿i de a activa sistemul complementului pe caleaclasicå, posedând astfel proprietå¡i care depind deac¡iunile complementului (opsonizarea, mobilizarea¿i activarea fagocitelor). Are ¿i proprietatea de a sefixa pe unele popula¡ii de celule mononucleare


posedând receptorul Fc pentru imunoglobuline(unele subpopula¡ii de celule T, monocitele ¿i ce-lulele NK).

CPR este proteina a cårei concentra¡ie sericåreflectå cel mai fidel ¿i sensibil procesul inflamator.Concentra¡ia normalå plasmaticå la nou-nåscut esteidenticå cu aceea de la adult (sub 5 mg/l). Sintezasa hepaticå este foarte rapidå, ceea ce face ca încaz de infec¡ie nivelurile plasmatice så ascensionezeîn 12-24 ore.

CPR constituie cel mai bun indicator proteicpentru diagnosticul precoce al unei infec¡ii bac-teriene, acestea conducând la cre¿teri mult mai mariale concentra¡iei serice a CPR comparativ cu infec-¡iile virale (concentra¡iile serice cresc în infec¡iilebacteriene de 100-1.000 de ori). De asemenea, ur-mårirea varia¡iilor concentra¡iilor serice ale CPR arevaloare în monitorizarea råspunsului la tratamentîn infec¡iile bacteriene; în caz de råspuns favorabil,nivelurile serice se normalizeazå cåtre ziua a 5-a; oascensiune secundarå traduce o rezisten¡å la trata-mentul antiinfec¡ios sau existen¡a unui focar infec-¡ios secundar.

Orosomucoidul. Este mai pu¡in fiabil în diag-nosticul precoce al infec¡iilor neonatale, întrucâtcre¿terea nivelurilor sale serice este întârziatå cucâteva ore în raport cu CPR ¿i, de asemenea, dincauza varia¡iilor fiziologice în cursul primelor zilede via¡å, nivelurile plasmatice fiind influen¡ate devârsta gesta¡ionalå ¿i de vârsta postnatalå.

La nou-nåscut, concentra¡iile plasmatice suntinferioare acelora de la adult (valori medii de 0,13 g/lîntre 25-32 såptåmâni de vârstå gesta¡ionalå, 0,15 g/lîntre 33-37 såptåmâni ¿i 0,18 g/l între 38-41 desåptåmâni vârstå gesta¡ionalå. Postnatal, nivelurileserice cresc rapid, ajungând la 0,50 g/l la fineleprimei såptåmâni de via¡å).

Se pare cå valoarea sa constå în special în ghi-darea deciziei de întrerupere a tratamentului uneiinfec¡ii bacteriene neonatale, nivelurile normaleplasmatice permi¡ând afirmarea vindecårii.

Ceruloplasmina. Are o ac¡iune de protec¡ietisularå contra efectelor toxice ale ionilor superoxidelibera¡i în cursul activårii fagocitelor ¿i ceruloplas-mina demonstreazå niveluri crescute în cadrul reac-¡iilor inflamatorii din infec¡iile neonatale, dar va-loarea sa diagnosticå este reduså în practica curentå.

Antiproteazele (α1-antitripsina = α1 AT, α1-antichimotripsina). Au un rol protector contra enzi-melor proteolitice (tripsinå, elastazå, colagenazå,plasminå) eliberate în cursul activårii fagocitelor.Unele din aceste antiproteaze au ¿i efecte imuno-modulatoare.

1.3.3. Ac¡iunile complementului seric

Sistemul complementului este reprezentat de 20de componente proteice plasmatice; joacå un rolimportant în apårarea antiinfec¡ioaså, participândatât la sistemele de apårare nespecificå, cât ¿i lacele specifice (reac¡iile imunitare). Componentelesale sunt activate în cascadå, pe douå cåi – clasicå¿i properdinicå; activarea este ini¡iatå de complexeleantigen-anticorp, de componentele polizaharidiceale peretelui bacterian ¿.a.

O serie de produse sau fragmente rezultate dinreac¡iile enzimatice de activare au activitate biolo-gicå:– C3a ¿i C5a contribuie la cre¿terea permeabilitå¡ii

vasculare ¿i sunt puternic chemostatici pentrupolimorfonucleare;

– alte fragmente ale C3 stimuleazå fagocitoza prinaderen¡a la suprafe¡ele bacteriene pe de o parte,¿i pe de altå parte la suprafa¡a unor celule cuactivitate fagocitarå, în special polimorfonu-cleare neutrofile, care au receptori pentru C3b.Studiile efectuate la nou-nåscut au demonstrat

importante perturbåri (temporare) în activitateasistemului complementului seric:– La prematur, activitatea totalå a complementului

seric (CH50) este scåzutå comparativ cu nou-nås-cutul la termen. Se observå, de asemenea, o scå-dere semnificativå a concentra¡iilor C1q, C4 ¿iC3; existå o corela¡ie semnificativå între greutateala na¿tere, vârsta gesta¡ionalå ¿i concentra¡iileserice ale acestor componente.

– Unele studii efectuate la nou-nåscutul la termenau demonstrat o scådere a activitå¡ii func¡ionalea cåii clasice de activare a complementului (decca 50%) ¿i a activitå¡ii C3 (de aproximativ 60%)în raport cu valorile de la adultul normal. Întrenou-nåscu¡ii la termen existå înså ¿i unii cu con-centra¡ie normalå a componentelor ¿i cu func¡ienormalå a cåii clasice de activare a comple-mentului seric.

– Calea „alternå“ de activare a componentului sericeste, de asemenea, deficitarå. Concentra¡iileserice ale factorului B al cåii „alterne“ suntscåzute la nou-nåscut (45-60% fa¡å de valorilenormale de la adult); concentra¡iile properdineisunt semnificativ mai scåzute la prematur, com-parativ cu nou-nåscutul la termen.Deficitul complementului seric ¿i, în particular, al

cåii „alterne“ de activare a acestuia joacå un rolîn susceptibilitatea crescutå la infec¡ii a nou-nås-cu¡ilor, în special a prematurilor. În absen¡a anti-corpilor specifici din clasa IgG transmi¿i de la mamå¿i în absen¡a anticorpilor IgM proprii încå nedecela¡i,


calea clasicå joacå un rol limitat în activarea com-plementului seric la nou-nåscut. Activarea com-plementului pe cale „alternå“ fiind frecvent defi-citarå la nou-nåscu¡i, în corela¡ie ¿i cu celelalteanomalii anterior descrise, aceasta poate explicadeficitul func¡ional al fagocitelor fa¡å de germeniigram-negativi în special ¿i poate fi responsabilå desusceptibilitatea crescutå fa¡å de aceste infec¡ii.

1.3.4. Anticorpii

Joacå un rol în desfå¿urarea råspunsului infla-mator, în special în etapele de opsonizare a micro-organismelor ¿i de fagocitozå.

Nou-nåscutul la termen ¿i – în special – prematurulau o activitate opsonicå scåzutå, variabilå în raport cuantigenul incriminat. În mod normal, anticorpii dinclasa IgM au activitatea opsonicå cea mai importantå,fiind urma¡i de anticorpii IgG1 ¿i IgG3. Deficitul IgM,asociat cu deficitul complementului seric, a fostimplicat în explicarea susceptibilitå¡ii nou-nåscutuluila infec¡iile cu enterobacteriacee; la prematur intervineîn plus ¿i deficitul IgG.

Activitatea opsonicå a anticorpilor este cu atâtmai marcatå, cu cât anticorpii sunt mai specifici;acest aspect fiind în mod special adevårat pentruinfec¡ia cu streptococi din grupul B, riscul infec¡iosal nou-nåscu¡ilor fa¡å de streptococii din grupul Beste direct corelat cu absen¡a anticorpilor maternispecifici pentru acest germen.

1.3.5. Componen¡ii celulari ai reac¡iei inflamatorii

Cel mai vechi mecanism celular de apårare fa¡åde infec¡ii (în sens filogenetic) este constituit dinsistemul fagocitar: polimorfonuclearele sângeluiperiferic (prima linie de apårare) ¿i monocitele.

Aceste celule – care provin din aceea¿i celulåsu¿å – suferå un proces complicat de diferen¡iere,indispensabil unei func¡ii fagocitare eficace.

Polimorfonuclearele neutrofile achizi¡ioneazå încursul matura¡iei lor, receptori membranari, unsistem microtubular ¿i de microfilamente, precum¿i granula¡ii – organite celulare care permit desfå-¿urarea func¡iilor specifice.

Membrana celularå a polimorfonuclearelorneutrofile posedå receptori specifici pentru C3b,IgG1 ¿i IgG3 – cu rol în recunoa¿terea micro-organismelor opsonizate, precum ¿i receptori pentrufactorul chemotactic C5a, receptori care intervin îndeclan¿area activårii metabolismului oxidativ întimpul bactericidiei intracelulare ¿i glicoproteine(GP 180) care intervin în func¡ia de adezivitate.

Microfilamentele, compuse din actinå ¿i polimeriai actinei, ca ¿i din miozinå, constituie o re¡ea

contractilå, permi¡ând mi¿carea celularå ¿i în-globarea germenilor; de asemenea, ele realizeazåo barierå fizicå pentru degranulare. Microtubulii sta-bilizeazå celula macrofagului, apårând ca råspunsla o mare varietate de stimuli fiziologici. AMPcinhibå func¡ia micotubulilor, inhibând degranularea,în timp ce GMPc activeazå func¡ia microtubulilor¿i stimuleazå degranularea.

În ceea ce prive¿te granula¡iile, se disting gra-nula¡ii primare sau lizozomale, care con¡in enzimebactericide ¿i degradative ¿i granule secundare, spe-cifice.

Bactericidia intracelularå constituie etapa finalåa interven¡iei polimorfonuclearelor neutrofile înapårarea antiinfec¡ioaså. De la contactul germenuluicu membrana fagocitului, se observå o activare in-tenså a metabolismului oxidativ al acestuia. Acti-varea unor receptori specifici de membranå, princontactul cu unele particule (bacterii, complexeimune, fragmente chemotactice de tipul C5a), areca rezultat un consum crescut de oxigen, precum¿i o reducere intenså a acestuia, catalizatå de oxidazaflavoproteinicå, care utilizeazå ca substrat NADPHformat în cursul activitå¡ii shunt-ului hexozo-monofosfat, de asemenea stimulate.

O serie de oxidoreduceri în cascadå, producândreducerea univalentå a oxigenului, prin transferulrapid al unui electron, duc la formarea anionuluisuperoxid O2– al apei oxigenate (H2O2) ¿i a ra-dicalului hidroxil (OH–); de asemenea, pornind dela molecula de oxigen se formeazå stomul de oxigen(O+ singlat), prin deplasarea unui electron cu emisiede luminå, care stå la baza fenomenului de chemo-luminiscen¡å. Electronii furniza¡i de NADPH sunttransfera¡i pe un lan¡ de transport al electronilor,cuprinzând proteina flavinicå – NADPH oxidaza¿i citocromul b.

Produ¿ii rezulta¡i – cu excep¡ia H2O2 – suntfoarte instabili ¿i puternic bactericizi; anionul su-peroxid ¿i radicalul hidroxil sunt elibera¡i în vacuolade fagocitozå. În prezen¡a clorului – ¿i cu aportulenzimei denumite mieloperoxidazå – apa oxigenatåreac¡ioneazå cu clorul pentru a forma ionulhipoclorit (CCl–) puternic bactericid.

Existå deci în interiorul fagocitelor, sisteme killerfoarte eficace, dependente de oxigen; acestea arputea altera înså ¿i fagocitul, prin difuziune de lanivelul vacuolei fagocitare. Fagocitul se poateproteja de ac¡iunile nefaste ale H2O2, prin reducereasa cu ajutorul a doi electroni suplimentari, în pre-zen¡a catalizei, având ca rezultat formarea apei.

Fagocitele dispun ¿i de sisteme killer inde-pendente de oxigen: lactoferina, lizozimul, pro-teinele cationice cu ac¡iune bactericidå.


Activitatea fagocitelor polimorfonucleare la nou-nåscut. Deplasarea polimorfonuclearelor la nivelulfocarului infec¡ios este deficitarå (polimorfo-nuclearele nou-nåscutului demonstreazå un råspunschemotactic scåzut în prezen¡a factorilor chemo-tactici genera¡i de serul adultului normal). Pe de altåparte, serul nou-nåscutului nu produce factorichemotactici cu aceea¿i rapiditate ca serul de adult.Deformabilitatea polimorfonuclearelor este dimi-nuatå în raport cu cea a polimorfonuclearelor adul-tului, membrana lor fiind mai rigidå.

Fagocitoza bacteriilor cu capsulå polizaharidicåeste reduså1. Activitatea fagocitarå a polimorfo-nuclearelor nou-nåscutului în prezen¡a serului normalde adult este identicå cu cea de la adult, pentru o seriede agen¡i infec¡io¿i (Staphilococcus, Serratia,Pseudomonas). Fagocitoza este deprimatå la nou-nåscu¡ii stresa¡i, cu diaree, acidozå metabolicå saupneumopatie, indiferent de vârsta gesta¡ionalå.

Råspunsul chemoluminiscent în cursul fagocitozeibacteriene este scåzut, de asemenea, la nou-nåscut.

Activitatea macrofagelor mononucleare la nou-nåscut. Macrofagele mononucleare (monocitele)constituie celule fagocitare puternic implicate îndesfå¿urarea reac¡iilor de apårare specifice ¿inespecifice ale gazdei.

Fagocitele mononucleare posedå, ca ¿i poli-morfonuclearele neutrofile, diver¿i receptori ¿isisteme de recunoa¿tere celularå, receptorul pentrufragmentul Fc al IgG, IgA, IgE (care participå lainterac¡iunea cu C1 ¿i microorganismele patogene),receptorul pentru C3, receptorul pentru factorul B,glicoproteine ale sistemului major de histocom-patibilitate (MHC), receptor pentru limfokine,pentru interferonul gamma ¿.a. Fagocitul mononu-clear are capacitå¡i de mobilizare, adezivitate, endo-citozå, bactericidie intracelularå ¿i de sintezå a unorinterleukine – IL1 – sau factorul de activarelimfocitarå LAF. O altå proprietate a macrofageloreste capacitatea de a ac¡iona ca celule killercitotoxice ¿i de a media reac¡iile de citotoxicitatecelularå dependentå de anticorpi (ADCC).

Studiul kemotactismului a dat rezultate contra-dictorii la nou-nåscut. Fagocitoza bacteriilor opso-nizate, a Toxoplasmei gondii, a Staph. aureus estecomparabilå cu aceea de la adult, în timp ce fago-citoza bacteriilor neopsonizate este mai scåzutå.Bactericidia intracelularå a bacteriilor ¿i parazi¡ilorse efectueazå în condi¡ii normale. Celulele mono-nucleare din sângele din cordon au o activitate cito-toxicå dependentå de anticorpi fa¡å de o celulå ¡intå

infectatå cu virus herpetic comparabilå cu aceeade la adult.

1.3.6. Efectele locale ale reac¡iei inflamatorii

Efectele locale ale reac¡iei inflamatorii pot fi apre-ciate prin studiul reactivitå¡ii cutanate la o agresiunemecanicå sau la o infec¡ie localå:

a) Tehnica ferestrei cutanate (Rebuck) anali-zeazå råspunsul celular la o abraziune mecanicåstandardizatå a tegumentelor. La adultul normal,ini¡ial apar în exudatul inflamator polimorfo-nuclearele – care predominå între 4 ¿i 12 ore – urmatede un al doilea flux celular constituit din monocite ¿ilimfocite. La nou-nåscut, fluxul de celule mononu-cleare este întârziat ¿i mai pu¡in intens.

b) Testul IDR în cadrul unei reac¡ii de hiper-sensibilitate întârziatå måsoarå atât råspunsulinflamator, cât ¿i imunitatea celularå. Reac¡ia estediminuatå la nou-nåscut; IDR la fitohemaglutininå(PHA) nu antreneazå nici o reac¡ie inflamatoriecutanatå la prematuri ¿i este pozitivå la mai pu¡inde 10% dintre nou-nåscu¡ii la termen testa¡i.

În concluzie, toate aceste metode de studiu ple-deazå pentru un råspuns inflamator local diminuatla nou-nåscut (în special la prematur), secundardisfunc¡iei macrofagice, particular al func¡iei che-motactice.

1.3.7. Al¡i factori ai mecanismelor nespecifice de apårareantiinfec¡ioase

În cadrul mecanismelor de apårare antiinfec-¡ioaså nespecificå intervin atât sistemul coagulårii,cât ¿i sistemul kininelor.

Trebuie subliniat cå la om mecanismele nes-pecifice de apårare sunt strâns legate ¿i dependentede mecanismele de apårare specifice (de reac¡iileimunitare): macrofagele joacå un rol importantpentru secven¡ele aferente ¿i eferente ale råspun-sului imunitar, complementul seric este legat defunc¡ia fagocitarå ¿i intervine în råspunsul infla-mator, func¡ia limfocitelor T (imunitate celularå) seexercitå prin intermediul limfokinelor ¿.a.

2. MECANISMELE SPECIFICE DE APÅRAREANTIINFECºIOASÅ – RÅSPUNSUL IMUNITAR

2.1. Baza celularå a råspunsurilor imunitare

Råspunsurile imunitare reprezintå func¡ia unorsubpopula¡ii limfocitare distincte – limfocitele B(imunitatea umoralå) ¿i limfocitele T (imunitatea

1 Capsula polizaharidicå bacterianå împiedicå aderen¡a bacteriilor la membrana fagocitului ¿i jeneazå fagocitoza acestora; ameliorareacapacitå¡ii de fagocitozå a acestor germeni necesitå prezen¡a anticorpilor specifici, cu rol de opsonizare, absen¡i la nou-nåscut.


celularå). Maturarea råspunsurilor imunitare începela 12 såptåmâni de via¡å intrauterinå. Celuleleimplicate în råspunsurile imunitare se diferen¡iazåplecând de la o popula¡ie de celule su¿e, localizatesuccesiv în sacul vitelin, ficatul ¿i splina fåtului ¿iîn måduva osoaså. În func¡ie de micromediul încare se dezvoltå, diferen¡ierea celulelor su¿e seefectueazå în sens hematopoetic sau limfopoetic.

2.2. Diferen¡ierea limfopoeticå

Sistemul limfoid se dezvoltå pe douå cåi dis-tincte, independente, conducând la producerea adouå popula¡ii celulare distincte: limfocitele T(suportul imunitå¡ii celulare) ¿i limfocitele B(suportul imunitå¡ii umorale, mediate de anticorpi).

2.2.1. Celulele su¿e

Dupå cum s-a aråtat mai sus, precursorii linieilimfopoetice sunt comuni cu cei ai liniei hemato-poetice; existen¡a unui sindrom de imunodeficien¡åcongenitalå sever, disgenezia reticularå, care com-binå aplazia medularå severå cu limfocitopeniereprezintå un argument în acest sens. Celula su¿åse diferen¡iazå pe linie limfopoeticå, fiind pre-cursorul celulelor pre-B ¿i pre-T; deficitele acestorcelule sunt responsabile de apari¡ia sindroamelorde imunodeficien¡å combinatå severå.

Limfocitele pre-T migreazå în timus, undeachizi¡ioneazå antigene membranare ¿i func¡iidistincte, dând na¿tere diferitelor subpopula¡ii decelule T. Limfocitele pre-B se matureazå la nivelulmåduvei osoase, de unde migreazå în unele teritoriispecifice ale ¡esuturilor limfoide periferice.

Diferen¡ierea celulelor precursoare în cele douåmoduri pare a fi induså de calitå¡ile micromediuluiînconjuråtor. Diferen¡ierea distinctå a celor douålinii de celule limfoide este atestatå de existen¡adeficitelor imunitare izolate (deficite ale imunitå¡iicelulare; deficite ale imunitå¡ii umorale).

2.2.2. Diferen¡ierea limfocitelor T

Migrarea celulelor pre-T la nivelul timusului seini¡iazå precoce în cursul vie¡ii intrauterine (în jurula 10-12 såptåmâni). Timusul este constituit în acestmoment predominant din celule epiteliale; matura¡iacelulelor T se produce în contact cu hormonii timici,secreta¡i de celulele epiteliale. Rezultatuldiferen¡ierii îl constituie limfocitele T mature,corticorezistente, capabile de råspunsuri la mitogeni¿i la alloantigene; acestea påråsesc timusul ¿i ajungpe cale sanguinå în organele limfoide periferice,localizându-se în ariile timodependente (zoneleparacorticale ale ganglionilor limfatici, zonele

periarteriolare splenice). Limfocitele T sunt alcåtuitedin douå subpopula¡ii celulare: limfocitele T helper-inductoare (CKT4) ¿i limfocitele T supresoare ¿icitotoxice (CKT8) care circulå în sânge ¿i limfå. Însângele fåtului de 20-22 såptåmâni, aceste douåsubpopula¡ii de limfocite T sunt detectabile ¿ipropor¡ia lor diferå pu¡in de cea din sângele de laadult. Distribu¡ia tisularå a subpopula¡iilor delimfocite T în ariile timodependente este asemånå-toare aceleia din sângele periferic (sunt de douå orimai multe limfocite CKT4 decât CKT8).

Matura¡ia limfocitelor T se acompaniazå de apa-ri¡ia succesivå a func¡iilor lor. Primele care apar suntcapacitatea de proliferare în culturå de celule alloge-nice (10-12 såptåmâni de via¡å intrauterinå) ¿i de aprolifera în prezen¡a PHA, apoi apare activitateacitotoxicå specificå fa¡å de celule allogenice (13-15såptåmâni de via¡å intrauterinå). Limfocitele T î¿iexercitå toate func¡iile specifice din såptåmânile 20-22de via¡å intrauterinå.

2.2.3. Diferen¡ierea limfocitelor B

La om, limfocitele B sunt generate secven¡ial înficat, splinå ¿i måduva osoaså. Primii progenitoriai limfocitelor B sunt identifica¡i în ficatul fetal dina 8-a såptåmânå de via¡å intrauterinå ¿i apoi înmåduva osoaså pe parcursul întregii vie¡i (intra- ¿iextrauterinå).

Limfocitul B mic, imatur (purtåtor de IgM demembranå) este gåsit în ficatul fetal începând din a9-a såptåmânå de via¡å intrauterinå ¿i în måduvaosoaså începând din a 12-a såptåmânå de via¡åintrauterinå. Matura¡ia limfocitelor B implicå unproces de rearanjare a genelor.

Limfocitele B mici, mature (imunocompetente)sunt caracterizate prin prezen¡a pe membranå atâta IgM, cât ¿i a altor clase de imunoglobuline – ini¡ialIgD, apoi IgG, IgA ¿i IgE. Ele sunt detectate înficatul fetal începând din a 12-a såptåmânå de via¡åintrauterinå ¿i apoi în måduva osoaså ¿i organeleperiferice (cåtre a 14-a, a 15-a såptåmânå de via¡åintrauterinå) ¿i în sângele fetal (cåtre a 19-a såptå-mânå de via¡å intrauterinå). Celulele B mature mi-greazå cåtre organele limfoide periferice (consti-tuind la acest nivel zonele bursodependente: foli-culii ganglionilor limfatici ¿i splenici, insulele lim-foide ale mucoaselor). În cursul maturårii lor,celulele B exprimå ¿i al¡i receptori în membranå,importan¡i pentru func¡iile lor specifice (receptoriipentru Fc a IgG, receptori glicoproteinici pentruC3b ¿i C3d, receptorul pentru virus Epstein-Barr,receptori pentru enzime – fosforilazå ¿i gluco-ziltransferazå, receptorul pentru factorul de cre¿teresecretat de celulele T activate, receptorii pentru


factorii de diferen¡iere având ca origine celulele T,receptori ai antigenului DR din sistemul HLA etc.).

2.3. Råspunsurile imunitare în cursul vie¡ii fetale

Råspunsurile imunitare în cursul vie¡ii fetale suntîn func¡ie de stadiul de matura¡ie al sistemului imu-nitar.

Limfocitele B splenice ale fe¡ilor în vârstå de15-20 såptåmâni sunt capabile de matura¡ie spreplasmocite IgM, dar ¿i ca plasmocite IgA ¿i IgG; înprezen¡a limfocitelor T adulte, acelea¿i limfocite Bfetale prezintå o matura¡ie crescutå spre plasmociteIgM ¿i apar ¿i plasmocitete IgG ¿i IgA. Reiese cålimfocitele T helperinductoare ale fåtului de 15-20såptåmâni nu au câ¿tigat încå maturitatea func¡io-nalå, în timp ce limfocitele B sunt capabile de unråspuns complet la stimulare antigenicå.

Începând din a 25-a såptåmânå de via¡å intra-uterinå, limfocitele B fetale sunt inhibate în ma-tura¡ia lor spre plasmocite IgG ¿i IgA, printr-ofunc¡ie supresivå spontanå exercitatå de limfociteleT supresoare CK T8. Func¡ia T supresoare seexercitå nu numai direct asupra limfocitelor B, ci ¿iindirect prin inhibarea limfocitelor T helper. Acestefect este nespecific, exercitându-se ¿i asupra limfo-citelor adulte (limfocitele B materne ¿i paterne, ca¿i limfocitele B ale unor indivizi neînrudi¡i în culturåmixtå). Activarea limfocitelor T supresoare con-tinuå dupå na¿tere. Modul lor de activare este ne-cunoscut; se discutå rolul unor proteine asociatesarcinii ¿i al unor factori hormonali materni. Rolulfiziologic al activårii limfocitelor T supresoare estelegat, probabil, de toleran¡a imunologicå în cursulsarcinii, de stabilirea toleran¡ei fa¡å de self ¿i deinhibi¡ia råspunsurilor autoimune în cursul vie¡iiintrauterine.

Capacitatea func¡ionalå a celulelor B fetale de ase matura este cel mai bine puså în eviden¡å încursul unei infec¡ii materno-fetale; matura¡ia limfo-citelor B în plasmocite IgM se observå de la vârstade 12 såptåmâni de via¡å intrauterinå; din contrå,produc¡ia IgG ¿i IgA este mai tardivå, surveninddupå a 38-a såptåmânå de via¡å intrauterinå.

2.4. Imunoglobulinele la fåt ¿i nou-nåscut

2.4.1. Imunoglobulinele G

Anticorpii fa¡å de toxinele bacteriene, bacteriipiogene capsulate sunt în special din clasa IgG.Anticorpii materni fa¡å de aceste microorganismesunt transporta¡i, în cea mai mare parte, în al 3-leatrimestru al sarcinii (IgG din sângele cordonal laprematuri au niveluri net inferioare fa¡å de nou-nåscutul la termen). Unii nou-nåscu¡i posedå la

na¿tere titruri de anticorpi eficace fa¡å de majoritateainfec¡iilor virale ¿i a infec¡iilor cu microorganismepiogene capsulate (stafilococ, pneumococ, H.influenzae, streptococ); din contrå, anticorpii fa¡åde antigenele somatice ale enterobacteriaceelorgram-negative sunt absen¡i la nou-nåscu¡i, ei ne-trecând transplacentar. Tot astfel se explicå ¿igravitatea infec¡iilor cu streptococi din grupul B lanou-nåscutul lipsit de anticorpii IgG antistrepto-cocici transmi¿i transplacentar.

De o manierå generalå, nivelul IgG serice lana¿tere este u¿or superior aceluia din sângelematern; dupå na¿tere, anticorpii transmi¿i transpla-centar sunt degrada¡i metabolic, timpul de înjumå-tå¡ire fiind de cca 3-4 såptåmâni. Urmeazå o pe-rioadå de hipogammaglobulinemie fiziologicå, între2-4 luni de via¡å postnatalå. Aceastå hipogamma-globulinemie va fi cu atât mai profundå ¿i prelungitå,cu cât nivelurile serice prezente la na¿tere sunt maiscåzute, riscul de hipogammaglobulinemie fiind înparticular major la prematuri.

Capacitatea de sintezå a anticorpilor în primeleluni de via¡å este net inferioarå aceleia de la adult;acest råspuns de anticorpi diminuat în perioadaneonatalå poate fi atribuit activårii limfocitelor T-supresoare.

2.4.2. Imunoglobulinele M

Anticorpii din clasele IgM sunt îndrepta¡i îm-potriva a numero¿i antigeni: de grup sanguin, fa¡åde enterobacteriaceele gram-negative ¿i de unelevirusuri. Nu trec bariera placentarå. Nivelurileserice reduse de IgM prezente la na¿tere (¿i decela-bile de altfel ¿i la fåt dupå 20 de såptåmâni de via¡åintrauterinå) traduc sinteza proprie fetalå. Nou-nås-cutul este lipsit de protec¡ie fa¡å de enterobac-teriaceele gram-negative.

Niveluri ale IgM superioare a 0,2 g/l în sângeledin cordon sugereazå o stimulare antigenicå cres-cutå în via¡a intrauterinå (fa¡å de elementele sân-gelui matern care au trecut în circula¡ia fetalå saudatoratå unei infec¡ii congenitale – herpes virus,virus citomegalic, rubeolå sau toxoplasmozå).

2.4.3. Imunoglobulinele A

Imunoglobulina A circulantå, de¿i monomericå,nu trece bariera placentarå. Nivelurile prezente lana¿tere sunt totdeauna foarte scåzute. Sinteza IgAfetale este posibilå din a 12-a såptåmânå de via¡åintrauterinå. Un nivel al IgA din sângele din cordonde peste 0,2 g/l este, de asemenea, un semn destimulare imunologicå intrauterinå. Nivelurile IgAnu cresc decât foarte lent postnatal ¿i foarte diferitde la un individ la altul.


IgA secretorii sunt sintetizate în special local (lanivelul arborelui respirator superior, în tractulgastrointestinal, în glandele salivare ¿i mamare);doar 10% din IgA secretorii provin din ser. Suntdimeri ¿i sunt produse ¿i secretate de plasmocitelede la nivelul mucoaselor.

Laptele matern (în special colostrul) este foartebogat în IgA specifice florei intestinale materne;exercitå un rol protector particular fa¡å de entero-bacterii. IgA colostrale rezistå la activitatea pro-teoliticå a sucului gastric al nou-nåscu¡ilor; IgA in-tervin în apårarea antiinfec¡ioaså inhibând aderen¡amicroorganismelor patogene ¿i invazia mucoaselor(în special de cåtre enterobacteriacee ¿i parazi¡i, cade exemplu, Giardia-Lamblia). Ele au, de ase-menea, o activitate antiviralå (fa¡å de polivirisuriECHO, Coxsackie ¿.a.). Laptele matern con¡ine ¿ialte imunoglobuline (IgG, IgM), factori de apårarecelularå (limfocite T ¿i B), ca ¿i macrofage careintervin în producerea de lizozim, lactofeninå ¿iproteine ale sistemului complementului.

2.4.4. Imunoglobulinele E

IgE nu trec semnificativ bariera transplacentarå;rolul lor în apårarea antiinfec¡ioaså a nou-nåscutuluinu este precizat.

2.4.5. Imunoglobulinele D

Sunt în concentra¡ie foarte reduså în sângele cor-donal. Trebuie notat cå 50% dintre limfocitelesângelui cordonal con¡in IgD ca markeri de su-prafa¡å. Cel mai frecvent, IgD sunt asociate cu IgM

de membranå, ceea ce sugereazå cå aceste limfocitesunt imature.

2.5. Interac¡iunile celulare în cursul råspunsuluiimunitar la nou-nåscut

Existå anumite particularitå¡i ¿i ale interac¡iunilorcelulare care intervin în expresia ¿i modulareaimunitå¡ii la nou-nåscut.

Capacitatea de sintezå a anticorpilor la nou-nåscut¿i în primele luni de via¡å este net inferioarå aceleia dela adult ¿i diferå calitativ (se produc, în special, IgM,produc¡ia de IgG ¿i IgA fiind slabå). Acest tip de råspunsde anticorpi observat la nou-nåscut poate fi atribuitactivårii limfocitelor T supresoare, care inhibå maturarealimfocitelor B spre plasmocite IgM ¿i – în special –spre plasmocite IgG ¿i IgA.

Prostaglandinele. Monocitele activate ale nou-nåscutului secretå cantitå¡i de prostaglandine E2inferioare acelora de la adult ¿i nu inhibå normalproliferarea limfocitelor in vitro. Existå ¿i un deficitde expresie a antigenelor HLA pe suprafa¡a mono-citelor la nou-nåscut.

Producerea de interferon-gamma dupåstimularea limfocitelor prin PHA este profund di-minuatå – cre¿terea produc¡iei acestor limfokine esteprogresivå în cursul primelor såptåmâni de via¡å.Interferonii joacå un rol important în apårareaantiinfec¡ioaså; ei induc la nivel celular o starerefractarå a celulei la replicarea viralå. De asemenea,ei activeazå macrofagul în apårarea antimicrobianå,în special fa¡å de agen¡ii patogeni cu dezvoltareintracelularå ¿i induc activitatea celulelor citotoxice.

BIBLIOGRAFIE

1. Avery CB – Néonatology. JB Lippincott Co, Philadelphia, Toronto,1981

2. Feingin RD, Cherry JD – Textbook of pediatric infectious diseases,WB Saunders Co, Philadelphia, 1981

3. Haylt G, Labrune B, Beaufils F et al – Pédiatrie d’urgence, 3e ed,p. 461-607, Flammarion Medecine Sciences, Paris, 1988

4. Marks MI – Pediatric Infectious diseases for the practitioner, ch 3, p.132-215, Springer Verlag, New York, Berlin, Heildelberg, Tokyo, 1985

5. Perelman R, Amiel-Tisson CI, Desbois JC – Perinatologie,Maloine, Paris, 1985

6. Popescu V., Arion C., Dragomir D. – Infec¡iile nou-nåscutului,Editura IMF, Bucure¿ti, 1981

7. Popescu V., Dragomir D., Ene¿el Anica, O¿anu Doina,Arion C. – Mecanisme patogenice în infec¡iile neonatale. În: RomanO (ed) Septicemiile la copil, p. 95-113, Direc¡ia Sanitarå a Jud.Prahova, Ploie¿ti, 1981

8. Remington JS, Klein JO – Infectious diseases of the fetus andnewborn infant. WB Saunders Co, Philadelphia, 1983

9. Roberton NRC – Manual of Neonatal Intesive care. Edward Arnold,London, 1981

10. Voyer M – Infection bacterienne néonatale. În: Mozziconacci P,Saudubary JM (eds): Pédiatrie, ch 5, p. 41-417, FlammarionMédecine-Sciences, Paris, 1982




PRINCIPALELE SITUAºII RESPONSABILE DERISC CRESCUT LA NOU-NÅSCUT

I. Patologia dependentå de vârsta gesta¡ionalå saude greutatea de la na¿tere

ClasificareO clasificare dublå a nou-nåscu¡ilor dupå vârsta

gesta¡ionalå (VG) ¿i greutatea de la na¿tere este in-dispensabilå.• Durata gesta¡iei. Este socotitå în numårul de såp-

tåmâni: având ca punct de plecare prima zi aultimei menstrua¡ii. Se aplicå, de obicei, un factorde corec¡ie în cazul „ciclurilor menstruale“foarte lungi sau dacå data concep¡iei este cunos-cutå (tabelul 1).

• Greutatea la na¿tere în func¡ie de durata gesta-¡iei. Se alege o curbå de cre¿tere, stabilind statis-tic mediana pentru o popula¡ie datå, cu calcululsau estimarea VG ¿i cu reportarea greuta¡ii nou-nåscutului pe curbå. În acest mod sunt definitetrei grupe (a se vedea tabelul 2). Factorii decorec¡ie pot fi aplica¡i în raport cu rasa, greutatea¿i talia mamei.

5 REFERATE GENERALE

NOU-NÅSCUTUL CU RISC CRESCUTNewborn with high risk


REZUMATCircumstan¡ele de „risc crescut“ ale nou-nåscutului sunt multiple; didactic, acestea pot fi determinate de o serie de situa¡ii:– patologia dependentå de vârsta gesta¡ionalå sau de greutatea de la na¿tere; prematuritate;– copilul nåscut post-termen; copilul hipotrofic/dismatur (prea mic pentru vârsta gesta¡ionalå); copilul hipertrofic (prea mare pentru

vârsta gesta¡ionalå);– situa¡iile gesta¡ionale care pot afecta fåtul;– maladiile cronice materne care pot determina o patologie fetalå;– traumatismele de la na¿tere (cefalhematom, echimoze ¿i pete¿ii, fracturi, leziuni nervoase, traumatisme viscerale);– varia¡iile patologice ale unor particularitå¡i fiziologice ale nou-nåscutului (hipoglicemia, hipocalcemia, icterul, maladia hemoragicå a

nou-nåscutului);Cuvinte cheie: nou-nåscutul cu „risc crescut“; principalele situa¡ii întâlnite în practica pediatricå.

RÉSUMÉNouveau-né a haut risqueLes principales situations responsables pour le nouveau-né à haut risque sont:– pathologie sous la dépendence de l’âge gestationnel ou de poids de naissance;– situations gestationnelles pouvant affecter le foetus;– maladies chroniques maternelles pouvant entraîner une pathologie foetale;– traumatismes de la naissance (consequences de difficultés mécaniques, complications cérébrales exclues);– variations pathologiques de certaines particularités physiologiques du nouveau – né.Mots clée: Nouveau-né à haut risque; les principales situations responsables

Tabelul 1Durata gesta¡iei

Tabelul 2Greutatea la na¿tere în func¡ie de durata gesta¡iei

Prematurul. Imaturitatea organelor ¿i sistemelorenzimatice este responsabilå de o cre¿tere amortalitå¡ii ¿i de a cre¿terii morbiditå¡ii respiratorii¿i cerebrale. Problemele cele mai particulareprematurului sunt prezentate în tabelul 3.


Tabelul 3Complica¡iile cele mai particulare ale nou-nåscutului

prematur

• Hemoragia intraventricularå• Detresa respiratorie determinatå de membranele

hialine• Apneile recurente• Hipotermia• Hiperbilirubinemia• Infec¡iile• Problemele alimentare• Enterocolita necrozantå

Cele mai multe dintre aceste complica¡ii suntstudiate în cadrul patologiei diverselor organe.

Måsurile terapeutice sunt prezentate sub formåde „îngrijiri“ ¿i preven¡ie.

Lupta contra hipotermiei. Cu cât gradul de pre-maturitate este mai mic, cu atât nou-nåscutul pre-matur este mai hipoxic, ¿i mai dificil de a-l men¡inela o temperaturå centralå normalå între 36,5 ¿i 37°C.Încålzirea incubatorului trebuie reglatå prin servo-control, iar verificarea temperaturii prematurului seface folosind calea rectalå.

Supravegherea cardiorespiratorie continuå.Chiar în absen¡a unei maladii pulmonare, prematurulpoate prezenta în orice moment apnei repetate înprima såptåmânå de via¡å. Este important de ainterveni prin ventila¡ie pe mascå, înainte cabradicardia ¿i cianoza så se asocieze. În cazul în careplåmânul este normal, concentra¡ia de 30% de oxigeneste suficientå între crizele de apnee. Se insituie unsistem de alarmå la nivel cardiac sau mai bine lanivel respirator pentru a permite un tratament imediat.Stimularea respiratorie prin cafeinå sau teofilinå esteutilizatå cu succes. Crizele recurente de apnee pot fio indica¡ie de ventila¡ie artificialå. Tratamentul corectal apneei este un element esen¡ial al preveniriisechelelor cerebrale la prematuri.

Men¡inerea unei hematoze suficiente. Intuba¡iapentru ventila¡ia artificialå trebuie efectuatå din pri-mele minute la prematurii cu greutate sub 1500 g.Controlul PaO2 este indispensabil, ca ¿i determi-narea repetatå a hematocritului central ¿i a tensiuniiarteriale; instalarea unui cateter arterial este deciprimul gest necesar. Oxigenoterapia arterialå arputea fi astfel regulat controlatå.

Supravegherea oxigenårii. Presiunile par¡ialede oxigen, prea crescute, sunt periculoase; ele antre-neazå o vasoconstric¡ie a vaselor retiniene imaturecare poate duce la o remaniere definitivå a retineicu cecitate. Regulile actuale ale oxigenårii sunt ba-zate pe date imprecise (tabelul 4).

Tabelul 4Supravegherea oxigenårii

PaO2 (mm/Hg)Oxigenare optimå -------- 60-80Limita inferioarå ---------- 30-60Limita superioarå -------- în jur de 100Durata (?) ------------------ 30 de minute – câteva ore

O disciplinå strictå trebuie så fie respectatå pentruprevenirea retinopatiei; nu se va administra oxigendecât în cazurile cu indica¡ii bine definite. Fiecareindica¡ie comportå o administrare specialå; se utili-zeazå cea mai micå concentra¡ie posibilå, cea maimicå duratå posibilå; de fiecare datå, când este ne-cesar så se depå¿eascå concentra¡ia de 30%, trebuieså se controleze PaO2 la intervale apropiate, cel pu¡inpatru ore, dar uneori, mult mai frecvent, dupå cauzahipoxiei ¿i variabilitatea sa; concentra¡ia trebuie con-trolatå regulat, cu aparate verificate constant.

Pericolul major råmân primele ore ¿i transferulprematurilor foarte mici, hipotermici, cu plåmânnormal.

Concentra¡ii empirice de 50% pot fi necesare ladebut, înainte de a instala un cateter; încålzirea ¿icorec¡ia echilibrului acido-bazic pot antrena o cre¿-tere rapidå a PaO2.

Asigurarea unui control al fundului de ochi însåptåmânile urmând unei oxigenåri este necesarå,cu toate cå leziunile retiniene nu sunt accesibile niciunui tratament când sunt constituite.

Supravegherea ¿i prevenirea icterului. Icterulprin imaturitate enzimaticå este aproape constantla prematur. Fenobarbitalul are o ac¡iune de indu-cere a glicuronoconjugårii (10 mg per os de 2 ori/ziîn primele 2 zile de via¡å). Fototerapia este instituitåprecoce; dozarea repetatå a bilirubinei este indispen-sabilå, aprecierea clinicå fiind prea grosierå.

Exsanguinotransfuzia este uneori necesarå; esteindicatå la concentra¡ii ale bilirubinei sanguine de150 mg/l, deci la concentra¡ii mai mici decât lacopilul nåscut la termen, sånåtos, cu o incompati-bilitate sanguinå.

Cercetarea unei anemii sau hemoconcentra¡ii.Concentra¡ia hemoglobinei variazå cu prematuritatea.Un calcul aproximativ pleacå de la formula urmå-toare: concentra¡ia de Hb (în g/100ml) = 7 + nu-mårul de luni de gesta¡ie. La nou-nåscutul la termen,o concentra¡ie sub 14g/100 ml traduce o anemie.Semnele clinice ale anemiei neonatale sunt foartepolimorfe, mergând de la moarte aparentå anou-nåscutului, corespunzând unei anemii prinspoliere, pânå la simpla paloare; uneori, anemia iamasca unei insuficien¡e cardiace cu sufluri anorga-nice, evocând o cardiopatie congenitalå.


Lupta contra infec¡iei. Prematurul se poate na¿teinfectat ¿i infec¡ia maternå sau ovularå poatedeclan¿a, în acest caz, o na¿tere prematurå. Prema-turul este, în mod particular, vulnerabil la germeniigram-negativi care îl afecteazå; aspepsia ¿i regulilede supraveghere sistematicå (clinicå, biologicå ¿ibacteriologicå) sunt indisensabil de respectat.

Tratamentul trebuie instituit de urgen¡å. Alegereaterapiei cu antibiotice este în func¡ie de agentulpatogen izolat. Se începe prin asocierea bactericidå,bine suportatå, deseori ampicilinå ¿i gentamicinåpe cale intravenoaså. În primele saptåmâni de via¡å,posologia trebuie så fie mai scåzutå ¿i ritmul deadministrare mai pu¡in frecvent. Exsanguinotrans-fuzia este indicatå, în caz de infec¡ie neonatalåseverå cu leucopenie, cu sau fårå semne de CIVD(coagulare intravascularå diseminatå). Injec¡iile deIgM pot fi efectuate în septicemiile cu germenigram-negativi. Tratamentul simptomatic vizeazåmen¡inerea riguroaså a marilor func¡ii vitale.

Rela¡ia cu pårin¡ii. Anxietatea familialå esteextremå în cursul unei na¿teri premature, chiar ba-nale; este cu atât mai mare cu cât copilul este bolnav¿i ventilat artificial; contactul între familie ¿i mediculcurant trebuie så fie asigurat imediat, de la primeleinforma¡ii date. Familia trebuie så fie liberå så cearåinforma¡iile necesare pentru a în¡elege starea în carese gåse¿te copilul ¿i trebuie så i se permitå, de fie-care datå, så-¿i vadå copilul internat în spital.

Copilul nåscut post-termen

Semnele clinice care pot atrage aten¡ia sunt: as-pectul „slab”, tegumentele uscate ¿i gålbui, absen¡avernixului, dar modificårile de comportament suntînså mai evocatoare: foarte aler¡i, ochii deschi¿i larg,somnul insuficient.

Principalele complica¡ii de cercetat sunt: inha-la¡ii de lichide colorate, diferite grade de suferin¡ecerebrale ¿i o hipoglicemie în primele zile de via¡å.

Mecanismul suferin¡ei in utero pare legat de oinsuficien¡å placentarå cu råsunet asupra nutri¡iei¿i oxigenårii fetale.

Mortalitatea perinatalå cre¿te odatå cu depå¿ireatermenului normal de na¿tere. O sensibilitate maimare la o anoxie supraadåugatå, în caz de dificultateobstetricalå, este de temut în particular.

Copilul dismatur (cu greutate micå pentru vârstade gesta¡ie) (copilul hipotrofic).

Etiologia dismaturitå¡ii este foarte disparatå. Celmai frecvent intervin: insuficien¡a de aport in utero(insuficien¡a placentarå); toxemia gravidicå; geme-laritatea; malforma¡iile uterine; anomaliile

placentare; malnutri¡ia maternå. Unele infec¡ii fetaleau råsunet asupra diviziunii celulare, în fetopatiilevirale în particular. Tabagismul sau alte intoxica¡ii potfi, de asemenea, responsabile. La fel, malforma¡iile,de asemenea, se asociazå adesea de o hipotrofie fetalå.

Principalele probleme ale copilului dismatur (hi-potrofic) sunt: hipoglicemia, hipocalcemia, hemo-concentra¡ia, infec¡iile virale (rubeola, virusul cito-megalic), malforma¡iile congenitale, suferin¡a cere-bralå (tabelul 5).

Tabelul 5Principalele probleme în perioada neonatalå anou-nåscutului dismatur (hipotrofic)

• Hipoglicemia• Hipocalcemia• Hemoconcentra¡ia• Infec¡iile virale (rubeola, boala incluziilor

citomegalice)• Malforma¡iile cerebrale• Suferin¡a cerebralå

Copilul hipertrofic (cu greutate mai mare pentruvârsta de gesta¡ie).

Copilul mamei diabetice este cel mai caracteris-tic; talia, dar mai ales greutatea la na¿tere sunt su-perioare percentilei 90. La to¡i ace¿ti nou-nåscu¡i,chiar în absen¡a diabetului matern, trebuie cercetatå¿i prevenitå o hipoglicemie neonatalå.

II. Situa¡ii gesta¡ionale care pot afecta fåtul

Un oarecare numår de maladii materne prezintåun risc eventual pentru fåt. Aceste situa¡ii trebuiecunoscute de medicul pediatru înaintea na¿terii;instruc¡iunile trebuie înscrise în dosarul mameipentru un transfer eventual; pediatrul trebuie så fieprezent la na¿tere.

Antecedente patologice în cursul sarcinilorprecedente (mor¡i perinatale sau patologie neonatalå).

Elementele din dosar, o prezentare a datelor even-tuale de la o autopsie, vor fi studiate pentru a stabilidacå existå o legåturå cu accidentele precedente.Argumente pentru sau contra maladiilor imunitare¿i metabolice familiale vor fi re¡inute în sensulorientårii conduitei de luat pentru copilul care se na¿te.

Toxemia gravidicå/hipertensiunea arterialåHipotrofia fetalå ¿i suferin¡a fetalå cronicå au fost

evaluate pe toatå perioada sarcinii. Aceste constatåriduc adesea la o decizie a unei na¿teri anticipate.

Hipotrofia fetalå de cauzå necunoscutåHipotrofia fetalå este, în mod obi¿nuit, bånuitå

in utero în jurul lunii a 6-a. Printr-o supraveghere


atentå se va depista apari¡ia eventualå a unei su-ferin¡e fetale.

Suferin¡a fetalå cronicåSuferin¡a fetalå cronicå este adesea asociatå cu

hipotrofia fetalå, dar nu întotdeauna. În aceste treiultime circumstan¡e (antecedentele patologice dincursul sarcinilor precedente, toxemia gravidicå/hi-pertensiunea arterialå, hipotrofia fetalå de cauzånecunoscutå) elementele de supraveghere pot per-mite precizarea înainte de na¿tere a riscului cåutat:1) amnioscopia (lichid amniotic clar sau colorat);2) înregistrårile cordului fetal anterior travaliului,eviden¡iind modificåri permanente sau episodiceale traseului ECG; 3) dozajele hormonale (cifrescåzute sau o „scådere“ brutalå, în special, aestriolului urinar sau plasmatic a HPL); 4) ultra-sunetele (studiul diametrului biparietal în raport cuvârsta), permit de a diferen¡ia hipotroficii cu volumcranian normal de cei a cåror dezvoltare cerebralåeste îngrijoråtoare.

Riscul major este hematomul retroplacentar.Modalitatea de na¿tere este de obicei cezariana,înainte de debutul travaliului, indicatå de compro-misul între riscurile de suferin¡å fetalå ¿i riscurilelegate de imaturitatea pulmonarå. Studiul rapor-tului L/S (lecitinå/sfingomielinå) în lichidul amnioticpermite distingerea a trei situa¡ii: 1) L/S < 0,5, riscmajor de detreså respiratorie; 2) L/S între 0,5 ¿i 2,risc cu o rigoare acceptabilå; 3) L/S = 2, fårå risc dedetreså respiratorie.

Incompatibilitatea sanguinå feto-maternåIncompatibilitatea sanguinå feto-maternå trebuie

depistatå într-un mod cât „mai larg posibil“ prinanamnezå ¿i cercetarea de aglutinine la toatecategoriile de risc (mama Rh negativ, situa¡ia deincompatibilitate ABO, mame transfuzate, imuni-zare eritrocitarå depistatå la mamå). În caz deimunizare Rh, elementele de prognostic sunt pre-zentate în tabelul 6.

Tabelul 6Elemente de prognostic în cazul imunizårii Rh

• Antecedentele anterioare• Caracterul homozigot sau heterozigot al tatålui• Titrul testului Coombs indirect în serul matern• Indicele optic în lichidul amniotic, interpretat în

func¡ie de vârsta sarcinii pe diagrama Liley

Conduita în cursul sarcinii. În caz de boalåfoarte severå, transfuzii repetate in utero pânå larealizarea unei maturitå¡i pulmonare suficiente(raportul L/S).

În caz de boalå medie: declan¿area na¿terii sauopera¡ia cezarianå când maturitatea pulmonarå estesuficientå (raportul L/S).

În caz de boalå u¿oarå: supravegere pânå lana¿terea normalå la termen.

Måsuri luate la na¿tere: sânge proaspåt O Rhnegativ, echipa de reanimare prezentå.

Lichidul amnioticLichidul amniotic în cantitate anormalå trebuie

så orienteze examenul neonatal cåtre complica¡iiparticulare.

În caz de hidramnios se va cerceta în special: omalforma¡ie digestivå – sondå esofagianå ¿i analå,cli¿eu radiologic al abdomenului –, o malforma¡iecerebralå, un diabet matern necunoscut; frecvent,nici o anomalie nu este constatatå.

În caz de oligoamnios se vor cerceta mai ales: oagenezie renalå, o leziune obstructivå a tractuluiurinar, un sindrom Potter cu agenezie pulmonarå.

Frecven¡a deforma¡iilor fe¡ei sau membrelor, princompresiune in utero, se va cerceta cu pruden¡åpentru un diagnostic corect.

Sarcini multipleNou-nåscu¡ii proveni¡i dintre o sarcinå multiplå

reprezintå un procentaj important al popula¡iei unuicentru neonatal, din cauza frecven¡ei prematuritå¡ii¿i hipotrofiei. Primul nåscut este, în general, cel maifavorizat. La al doilea geamån, o frecven¡å mai marea hemoragiei intracraniene sau a detresei respiratoriieste statistic semnificativå în acela¿i timp prin com-plica¡iile traumatice ¿i prin durata „scurså“ între cele2 na¿teri.

Trebuie cercetate complica¡iile speciale legatede anastomozele placentare la gemenii monozigo¡i:un geamån pletoric (care necesitå sângerare ur-gentå), un geamån anemic (care necesitå transfuziesanguinå).

Sarcini hemoragiceComplica¡iile dramatice legate de placenta

praevia sunt mai pu¡in frecvente, datoritå progre-selor în supravegherea ¿i diagnosticul precoce prinlocalizare placentarå. Cu toate acestea, se poatevedea încå o anemie severå care trebuie „compen-satå“ de urgen¡å în sala de travaliu, o anoxie intra-partum, o frecven¡å crescutå a detreselor respiratorii.

Situa¡ii antenatale care comportå un riscinfec¡ios crescut.

Infec¡ia urinarå maternå, febra maternå, fie însåptåmânile care au precedat na¿terea, fie în ziua


na¿terii, ruptura prematurå a membranelor – constituieun risc care implicå o supraveghere clinicå ¿i biolo-gicå a copilului de la na¿tere, completat cu un studiubacteriologic al placentei, hemoculturå, prelevåriperiferice. Sunt de temut mai ales listeria ¿i strepto-cocul, printre germenii gram-pozitivi, colibacilul saual¡i germeni gram-negativi.

Fetopatii virale sau parazitare: rubeola, herpesul,boala incluziilor citomegalice, toxoplasmoza conge-nitalå, sifilisul congenital (tabelul 7).

III. Maladii cronice materne care pot antrena opatologie fetalå

Diabetul maternElementele de prognostic depind de gravitatea

diabetului (frecvente malforma¡ii), dar mai ales decalitatea supravegherii ¿i echilibrårii diabetului încursul sarcinii. Spitalizarea în ultimele luni de sar-cinå, men¡inerea unei glicemii subnormale, supra-vegherea vitalitå¡ii fetale sunt indispensabile. De-cizia opera¡iei cezariene este luatå în jurul

Tabelul 7Simptomatologia infec¡iilor materno-fetale


såptåmânilor 37-38, când raportul L/S este peste 2.Cu aceastå supraveghere minu¡ioaså, riscul neo-natal devine foarte mic, principalele obiective fiindrezumate în tabelul 8.

Tabelul 8Principalele manifeståri neonatale ale diabetului matern

• Detreså respitorie în caz de prematuritate• Retard al resorb¡iei lichidului alveolar în caz de

opera¡ie cezarianå• Hipoglicemie – cu eviden¡iere imediatå ¿i

prevenitå: precoce, severå, de scurtå duratå(24-48 de ore), deseori asimptomaticå, legatå dehiperinsulinismul reac¡ional

• Hipoglicemie• Hiperbilirubinemie• Malforma¡ii• Complica¡ii obstetricale frecvente dacå na¿terea

se face pe cale joaså (distocia umerilor)

Hipertiroidia maternåO maladie Basedow maternå poate antrena

tireotoxicozå neonatalå tranzitorie, chiar dacå ma-ladia este veche sau vindecatå.

Hipertiroidia neonatalå este o maladie rarå, carea servit ca sprijin teoriei imunologice a maladieiBasedow. Ea este cauzatå de transferul transplacen-tar al LATS (Long Acting Thyroid Stimulator). Mamaacestor nou-nåscu¡i nu este „în mod for¡at“ hiper-tiroidianå, dar ea posedå LATS, care este transferatfåtului. Rezultå o hipertiroidie foarte caracteristicå,cu tahicardie, slåbire, exoftalmie, diaree ¿i gu¿å.

Pe plan paraclinic se remarcå: T4 este cel maifrecvent crescutå, iar TSH este nedozabil. LATSeste prezent uneori în sângele nou-nåscutului, dis-pårând progresiv cu globulinele de origine maternå.

Dacå mama ia antitiroidiene, semiologia hiper-tiroidianå este întârziatå. În absen¡a terapiei, maladiapoate fi gravå, evoluând cåtre insuficien¡å cardiacåseverå. Tratamentul constå în: lugol, antitiroidiene¿i mai ales betablocante (propranolol), care se opunefectelor cardiovasculare ale hipertiroidiei.

Gu¿a ¿i hipotiroidia neonatalåInsuficien¡a de secre¡ie tiroidianå amenin¡å nou-

nåscutul cu anomalii grave de dezvoltare cerebralå¿i sechele mentale. Aceasta impune un diagnosticextrem de precoce ¿i o terapie administratå, deasemenea, precoce, pentru diminuarea risculuineurologic.

În perioada neonatalå, semnele sunt extrem defruste. Uneori este vorba de un postmatur, cu o greu-tate mai mare pentru înål¡imea sa ¿i o hernie om-bilicalå, adesea prezentå. Dozarea TSH plasmaticconfirmå ipoteza de diagnostic: hipotiroidie

congenitalå cu eviden¡iere precoce. În primele lunide via¡å apar semne mai clare: anorexie, constipa¡ie,dificultå¡i la supt ¿i la înghi¡it, ulterior, retardul decre¿tere se eviden¡iazå ¿i se adaugå: infiltra¡iamucoaselor, cu limbå groaså, limbå mare ¿i ¡ipåtrågu¿it, tegumente uscate, icter, adesea livedo,apatie. Tabloul clinic se întrege¿te ¿i aspectul tipicde mixedem se constituie.

Paraclinic se noteazå: anemie hipocromå, hipo-sideremicå, hipercolesterolemie; T4 ¿i T3 sunt cuvalori scåzute ¿i TSH este foarte crescut.

Pe plan radiologic sunt prezente: întârziere avârstei osoase (absen¡a cuboidului, absen¡a epifi-zelor femurale inferioare ¿i tibiale superioare).

Mai târziu se adaugå: disgenezii epifizare, densi-ficarea scheletului evidentå la nivelul corticaleioaselor lungi, a bazei craniului, bazinului ¿i verte-brelor, deforma¡ii osoase (mai frecvent: aspectul „însabot“ al primelor 2 vertebre lombare). Examenulizotopic are o valoare majorå în diagnosticuletiologic. Scintigrafia cu techne¡ium este preferatåde unii, dar prezintå imagini mai greu de interpretat¿i mai pu¡in precise.

Maladia Adisson maternåO maladie Adisson maternå nu are de obicei

consecin¡e neonatale, mama fiind echilibratå cudoze substitutive de corticoizi.

Maladia Cushing sau tratamentul cu cortico-steroizi la mamå

O insuficien¡å suprarenalå este excep¡ionalå,cortizolul poate fi dozat în sângele din cordonulombilical.

Hiperparatiroidia maternåAceastå entitate prezintå un risc crescut de hipo-

calcemie; aceasta trebuie eviden¡iatå ¿i în cazul pre-zen¡ei sale se va recomanda alimenta¡ia la sân anou-nåscutului.

Purpura trombocitopenicå idiopaticå maternåAceastå afec¡iune prezintå riscul de trombocito-

penie pasivå la nou-nåscut ¿i în intervalul 1-4 lunide via¡å; riscul hemoragic este mic: pete¿iile ¿ihematoamele produse de traumatismul na¿terii suntcele mai frecvente. Vor fi trata¡i numai copiii caresângereazå prin exsanguinotransfuzie sau printransfuzii de plachete sanguine. Se va a¿tepta cå-derea cordonului ombilical. Uneori, na¿terea princezarianå poate fi recomandatå pentru reducereahazardului în momentul na¿terii.


Miastenia maternåMiastemia tranzitorie cu dificultå¡i respiratorii ¿i

hipotonie se întâlne¿te la 25% dintre nou-nåscu¡iimamelor cu miastenie. În aceste cazuri se indicåsupravegherea nou-nåscu¡ilor în centrul de îngrijiriintensive. Tratamentul cu prostigminå, 0,1-0,2 mgintramuscular sau subcutanat, la 6 ore, este reco-mandat.

Hemoglobinozele materne (talasemia, drepa-nocitoza)

În aceste entitå¡i se întâlnesc frecvent: mor¡i inutero, hipotrofie ¿i prematuritate. Dacå copilul este,el însu¿i purtåtor al tarei genetice, diagnosticul bio-logic poate fi efectuat din primele zile de na¿tereprin electroforeza hemoglobinei, uneori chiar inutero. Semnele clinice – anemia ¿i infec¡ia – nusunt de temut în perioada neonatalå, ele fiind excep-¡ionale înainte de vârsta de 3 luni.

Lupusul eritematos (LES)Nou-nåscu¡ii mamelor cu LES prezintå mani-

feståri clinice neonatale: rash facial în „aripi defluture“, leucopenie, trombocitopenie. Acestesemne sunt tranzitorii, nu solicitå nici un tratament,dispar odatå cu eliminarea globulinelor materne res-ponsabile.

La ace¿ti nou-nåscu¡i sunt descrise blocuri artrio-ventriculare.

Mame drogate (LSD, heroinå, methadonå)Intoxica¡ia maternå nu este întotdeauna cunoscutå;

trebuie så fie puså în discu¡ie când apar simptomecare nu au o cauzå determinatå. Astfel, o depresierespiratorie ini¡ialå ¿i secundarå poate fi observatåîn cazul unui drogat. De asemenea, poate fi frec-ventå o stare de hipotrofie de cauzå nedeterminatå,precum ¿i un sindrom de sevraj, iritabilitate,tulburåri de somn, diaree.

Medicamente diverseO serie de medicamente (sedative ¿i tranchi-

lizante, medicamente care con¡in iod, anticonvul-sivante, morfinice, neuroleptice) pot fi în cauzå,situa¡ie care impune o anamnezå foarte amånun¡itåîn situa¡ia unui nou-nåscut cu manifeståri cliniceparticulare (letargie ¿i hipotonie, sindrom de sevraj,hemoragii, depresie respiratorie, hipotonie globalå,tulburåri de con¿tien¡å, manifeståri clinice de tipulgu¿å, hipotiroidie).

Alcoolismul maternAlcoolismul matern poate fi responsabil de un

sindrom care asociazå: retard al cre¿terii intrauterine,

dismorfie cranio-facialå, malforma¡ii viscerale ¿idebilitate mintalå.

IV. Traumatismele de la na¿tere (consecin¡e aledificultå¡ilor mecanice, complica¡ii cerebraleexcluse)

Plågi superficialeÎn acest cadru se pot întâlni: abraziuni cutanate

dupå aplicare de forceps, plagå cutanatå dupå ce-zarianå, plagå a pielii capului acoperitå cu pår prinelectrozii de monitorizare fetalå, uneori necesitateaefectuårii unor suturi.

Cefalhematom (hemoragie subperiostalå)Cel mai frecvent ¿i banal, cefalhematomul nu ne-

cesitå efectuarea sistematicå de radiografii, cu excep¡iacazurilor în care contextul este evident traumatic. Deobicei nu necesitå tratament. Punc¡ia evacuatoare esteindicatå în douå situa¡ii excep¡ionale: un icter care seintensificå rapid sau un cefalhematom enorm inestetic(Amiel Tison C, 1982).

Echimoze ¿i pete¿iiSingura problemå a echimozelor ¿i pete¿iilor este

de ordin diagnostic. Uneori, diferen¡ierea este în-greunatå de o cianozå, când topografia este facialå.Nu se recomandå nici un tratament. In cazul temeiunui icter mai marcat decât în mod obi¿nuit, se reco-mandå preven¡ia prin fototerapie.

FracturiCea mai frecventå dintre fracturi este fractura cla-

viculei, care va fi cercetatå prin palpare. Nu necesitåtratament. Mi¿cårile se vor face cu grijå ¿i cublânde¡e. Mai rar, fractura de humerus sau de femurnecesitå interven¡ia medicului ortoped. Fracturilecoloanei cervicale înso¡ite de paralizii prin leziunimedulare necesitå consultul cu un neurochirurg.

Leziuni nervoaseParalizia facialå este leziunea nervoaså cea mai

frecventå, cauzatå, cel mai adesea, prin aplicareade forceps; ea este benignå ¿i tranzitorie. Poate fi,de asemenea, consecin¡å a unei compresiuni pre-lungite pe bazin, în caz de oligoamnios, nu rarå ladismaturi/hipotrofici.

Plexul brahial poate suferi elonga¡ie sau smul-gere în cursul unui travaliu dificil (pozi¡ia „¿ezut”sau distocia umerilor); rådåcinile superioare suntcel mai frecvent afectate, atitudinea bra¡ului estecaracteristicå – în extensie ¿i rota¡ie internå – inac-tivå. Este necesar avizul ortopedului ¿i suprave-ghere. Recuperarea este regulå, smulgerile complete


fiind excep¡ionale. Se va cerceta, printr-o radio-grafie toracicå, o paralizie frenicå asociatå.

Traumatismul visceralHemoperitoneul neonatal este o complica¡ie

obstetricalå foarte rarå. Leziunile ficatului, mai rarale splinei, pot surveni în cursul na¿terii. Simpto-mele sunt frecvent întârziate, în momentul ruperiisecundare a unui hematom subcapsular al ficatului;se va acorda o aten¡ie deosebitå în prezen¡a unuicolaps brutal cu cre¿terea volumului abdomenului.O laparotomie exploratorie permite så se evite ne-cunoa¿terea unei rupturi a splinei. Se instituie o tera-pie de urgen¡å: transfuzie sanguinå; supraveghereatranzitului digestiv.

V. Varia¡ii patologice a unor particularitå¡i fiziologiceale nou-nåscutului

HipoglicemiaDefini¡ie: orice cifrå sub 0,20 g/l traduce pre-

zen¡a unei hipoglicemii. Este vorba de o defini¡ielargå deoarece glicemia în perioada neonatalå este,de obicei, destul de joaså ¿i destul de variabilå; mul¡icopii pot deci så aibå o valoare a glicemiei foartejoaså, tranzitorie. Cu toate acestea, nu trebuie a¿tep-tat pentru a trata hipoglicemia, nici apari¡ia semnelorclinice, nici unei cifre inferioare la 0,20 g/l.

Simptomele hipoglicemiei sunt foarte nume-roase, nici unul înså nu este specific. Convulsiile ¿icrizele de apnee sunt cele douå accidente grave;ele pot fi legate de hipoglicemie situa¡ie în carecorec¡ia lor este imediatå, prin administrarea intra-venoaså a glucozei.

Letargia, hipotonia sau, din contrå, agita¡ia ¿icloniile, transpira¡iile profuze, respira¡ia superficialåse pot asocia hipoglicemiei. În mod invers, absen¡asimptomelor poate så se asocieze cifrelor foarte joaseale glicemiei. Utilizarea testului Dextrostix estepre¡ioaså pentru a asocia rapid unele din acestesimptome hipoglicemiei.

Circumstan¡ele de risc sunt mai importante decunoscut pentru preven¡ie decât simptomele însele.

Preven¡ie. Cunoa¿terea circumstan¡elor de riscpermite luarea de måsuri preventive imediat:alimenta¡ie precoce, perfuzii cu glucozå 10% 80-100 ml/kg/24 de ore, uneori peste aceste cifre, cucontrol repetat prin efectuarea testului Dextrostix¿i a microglicemiilor. Eficacitatea acestei preven¡iiface, în prezent, hipoglicemia mai mult poten¡ialådecât realå. Conduita este pu¡in diferitå dupå capi-talul de risc ¿i deci în raport cu fizipatologia hipo-glicemiei. La dismaturi/hipotrofici aportul de

glucozå ¿i aportul caloric global trebuie så fie foartecrescut ¿i prelungit; hipoglicemia este adesea pre-lungitå 2-3 zile; ea poate fi profundå ¿i så durezeaproximativ o såptåmânå, necesitând un aport consi-derabil de zahår pe 24 de ore. O perfuzie pentruasigurarea unui debit constant este necesarå.Aportul de glucide trebuie uneori så atingå 0,75-0,80 g/kg/orå. La copilul unei mame diabetice sauîn caz de anasarcå, hipoglicemia este imediatå prinhiperinsulinism. Dacå perfuzia de glucozå 10% nueste suficientå sau este dificilå din punct de vederetehnic, poate fi utilizat glucagonul pe cale intramus-cularå, în dozå de 0,3 mg/kg, eventual repetat de2-3 ori în primele 24 de ore, cu o eficacitate remar-cabilå.

HipocalcemiaO hipocalcemie tranzitorie în cursul primelor zile

de via¡å este fiziologicå. Sub 80 mg/l hipocalcemiatrebuie tratatå. Semnele clinice sunt: hiperexcita-bilitate neuromuscularå, cu convulsii, spasme visce-rale, în special respiratorii, tahicardie ¿i insuficien¡åcardiacå, cu unda T amplå ¿i ascu¡itå, ¿i alungireaintervalului QT. Rarå la copilul alimentat la sân,hipocalcemia este frecventå la hipotrofici/dismaturi¿i la prematuri, la copilul unei mame diabetice, lacopilul mamelor hipercalcemice.

Tratament. Se recomandå perfuzie i.v. de glu-conat de calciu, 2-3 ml/kg, solu¡ie 10%; aportulcrescut pe cale oralå. Supravegherea sistematicå ¿itratamentul preventiv sunt esen¡iale ¿i fac excep-¡ionalå producerea de convulsii hipocalcemice.

IcterulÎn primele 24 de ore de via¡å prezen¡a icterului

pune în discu¡ie o maladie hemoliticå (Rhesus sauABO) sau o septicemie materno-fetalå.

Dupå 24 de ore ¿i în special între a 2-a ¿i a 5-a zide via¡å, este vorba de un icter fiziologic datoratunei insuficien¡e a glucuronoconjugårii. Dozareabilirubinei în sânge, efectuarea grupei sanguinecompleteazå datele clinice. Fototerapia pentru limi-tarea cre¿terii bilirubinei, fenobarbitalul, 1 cg/24 deore, per os, de 2 ori pe zi, pentru favorizarea glu-curonoconjugårii prin induc¡ie enzimaticå, ¿i dis-cutarea exsanguinotransfuziei, în raport cu concen-tra¡iile crescute ale bilirubinei sanguine sunt må-surile terapeutice care trebuie luate.

Maladia hemoragicåO scådere ¿i o cre¿tere spontanå a factorilor

vitamino-K dependen¡i sunt fiziologice. Cândvaria¡ia este exageratå, ea se poate asocia cuhemoragii, în particular digestive; este vorba de


maladia hemoragicå a nou-nåscutului. Un intervalliber de 24-48 de ore dupå na¿tere este foarte evo-cator. Se efectueazå grupa sanguinå ¿i studiul craseisanguine; dacå pierderea de sânge pare mare seefectueazå transfuzie de sânge; dacå studiul coagu-lårii confirmå un deficit important, se administreazåvitamina K1 i.v. sau i.m. (5-10 mg); se repetå trans-fuzia de sânge, eventual, 12-24 ore mai târziu. Ad-

BIBLIOGRAFIE

1. Amiel – Tison C – Nouveau – né à haut risque. în: Mozziconacci P,Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie, Néonatologie, ch. 3, p. 400 –406, Flammarion Médicine Science, Paris, 1982.

2. Amiel – Tison C – Réanimation du nouveau-né en salle de travail.în: Mozziconacci P, Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie,Néonatologie, ch.4, p.407 – 409, Flammarion Médicine Science,Paris, 1982.

3. Charlas J – Infections materno-fœtales virale et parasitaires. In:Mozziconacci P, Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie,Néonatologie, ch.6, p.417 – 420, Flammarion Médicine Science,Paris, 1982.

4. Czernichow P – Thyroïde hypothyroidie. în: Mozziconacci P,Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie, Endocrinologie, ch. 2, p. 145– 154, Flammarion Médicine Science, Paris, 1982.

ministrarea sistematicå de vitamina K1 în sala detravaliu (2-5 mg) a fåcut ca maladia hemoragicå anou-nåscutului så devinå rarisimå.

Se stabilesc, de asemenea, dacå existå date asupraeventualelor medicamente luate de mamå (anticoa-gulante, fenobarbital), ¿i dacå administrarea de vita-mina K1 s-a efectuat la nou-nåscutul în cauzå.

5. Girot P – Hématologie du nouveau – né. în: Mozziconacci P,Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie, Néonatologie, ch. 12, p. 447– 454, Flammarion Médicine Science, Paris, 1982.

6. Saudubray JM – Urgences néonatales en rapport avec une maladiehéréditaire du métabolisme des acides aminés et des hydrates decarbone. în: Mozziconacci P, Saudubray JM (eds): Pédiatrie, ch.13,p.455-461, Flammarion Médicine Science, Paris, 1982.

7. Voyer M – Infection bactérienne néonatale. în: Mozziconacci P,Saudubray Jean-Marie (eds): Pédiatrie – Néonatologie, ch. 5, p. 410– 417, Flammarion Médicine Science, Paris, 1982.


Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bulevardul Basarabia, Nr. 21, Sector 2, Bucure¿ti


Icterul neonatal cauzat de o severå hiperbiliru-binemie, cu poten¡ial de producere de leziuni cere-brale, råmâne, în continuare, o problemå pentru pe-diatrul practician. Mul¡i practicieni au avut noroculså nu fie martori la efectele adverse, consecin¡å aunei hiperbilirubinemii excesive ¿i nu au avut ocaziada a trata, în practica lor, un nou-nåscut cu icternuclear. Corela¡iile pe termen lung ale hiperbiliru-binemiei cu consecin¡e neruologice fruste este ne-cunoscutå ¿i limitatå la un numår mic de studiiprospective (Buthani V.K. ¿i colab., 2004). O în¡ele-gere predominantå este cå icterul neonatal este, celmai frecvent, benign, iar apari¡ia icterului neonataleste neobi¿nuit de rarå. O aparentå absen¡å a evi-den¡ei cå bilirubina ar putea determina leziuni cere-brale la nou-nåscu¡ii sånåto¿i, în multipe situa¡ii, acondus la o absen¡å a datelor reale în ceea ce pri-ve¿te neorotoxicitatea bilirubinei. Aceastå atitudineeste una dintre cauzele importante a recentelor re-

emergen¡e, ale icterului nuclear (Brown AK ¿icolab, 1996; Johnson L ¿i colab, 2002).

Ace¿ti nou-nåscu¡i sånåto¿i care dezvoltå icternuclear ¿i o cre¿tere a cuno¿tin¡elor în domeniu,privind icterul nuclear, constituie un „tip de iceberg“al BIND (disfunc¡ie neurologicå induså de biliru-binå), care a modificat percep¡ia noastrå; în prezentrealizåm cå experien¡a în ceea ce prive¿te cazurilede benignitate ale icterului neonatal este chiar „peri-culoaså“ pentru o serie de speciali¿ti pediatri în USA(Buthani V.K. ¿i colab., 2004).

Raportårile recente ¿i evaluarea corectå a datelorau demonstrat cå evaluarea vizualå a icterului caun indicator al hiperbilirubinemiei, poate fi la ori-ginea unui posibil icter nuclear (Buthani VK ¿icolab, 2004). Strategiile screening bazate pe studiulbilirubinei serice totale, a bilirubinei transcutanate¿i a scorului clinic al factorilor de risc au fost su-gerate ca necesare pentru identificarea grupelor de

REFERATE GENERALE 6DIAGNOSTICUL ªI MANAGEMENTUL

HIPERBILIRUBINEMIEI LA NOU-NÅSCUTDiagnosis and management of

hyperibilirubinemia in the neonate

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Daniela PatrichiClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATIcterul neonatal cauzat de o hiperbilirubinemie severå, cu poten¡ialul såu de producere de leziuni cerebrale, råmâne în continuare oproblemå pentru medicul pediatru.Icterul nuclear – disfunc¡ie neurologicå induså de bilirubinå (BIND) – este prezentat pe larg; sunt trecute în revistå: manifestårileclinice ale hiperbilirubinemiei cu debut precoce ¿i hiperbilirubinemia cu debut tardiv; encefalopatia hiperbilirubinicå acutå; manifestårileclinice ale hiperbilirubinemiei neonatale (abordare clinicå); ghid pentru managementul hiperbilirubinemiei; managementul encefalopatieiacute hiperbilirubinice; evolu¡ia pe termen lung; sindromul disfunc¡iei neurologice indus de bilirubinå (BIND); icterul nuclear.Cuvinte cheie: Hiperbilirubinemia; nou-nåscut; disfunc¡ia neurologicå induså de bilirubinå (BIND); icterul nuclear

ABSTRACTDiagnosis and management of hyperbilirubinemia in the neonate

Bilirubin-induced neurologic dysfunction can occur in term and near-term healty babies. The term babies who are unwell, the pretermneonates, and the infants who have multiple comorbidities constitute a group vulnerable to bilirubin neurotxicity. The current resurcesfor clinical interventions that can drastically and efficiently reduce the increased bilirubin-load-intensive phototherapy and exchangetransfusions – are available for use in those infants who have excessive hyperbilirubinemia (as judged by their postnatal age,wellenss and gestation); however these interventions have a very narrow margin of safety for babies who have rapid or unrecognizedincreases in their bilirubin load. Because most babies are discharged before the hyperbilirubinemia reaches its peak during the firstweek of life, preventive and system-based strategies offer a safer, kinder and gentler means to prevent BIND, including kernicterus.Keywords: Hyperbilirubinemia; the term neonate; neurologic dysfunction; BIND (bilirubin-induced neurologic dysfunction); Kernicterus


risc ale nou-nåscu¡ilor care trebuie monitoriza¡iadecvat (Bhutani V.K. ¿i colab., 1999; Bhutani V.K.¿i colab., 2000; AAP 2001; Stevenson D.K. ¿i colab.,2001; Martinez J.C. ¿i colab., 1999). În plus, se indicåajustarea recomandårilor pentru interven¡iile cu foto-terapie sau exanguinotrasfuzie, în scopul scåderiibilirubinemiei serice totale (la nou-nåscutul sub 38de såptåmâni, vârstå gesta¡ionalå; la cei cu vârstepostnatale mici (mai pu¡in de 72 de ore) ¿i la cei careprezintå hipoalbuminemie sau prezintå comorbiditå¡i(Johnson L., 1991); Brown A.K. ¿i colab., 1999).

Modificårile practice structurale, care vor facilitao abordare bazatå pe un sistem screening, includ: ma-nagementul scåderii bilirubinemiei serice totale;urmårirea evolu¡iei sub tratament a bilirubinemiei ¿isuportul alimentar (lactat ¿i nutri¡ional). Introducereaacestor obiective constituie un progres în mana-gementul hiperbilirubinemiei neonatale ¿i previneicterul nuclear (Bhutani V.K. ¿i colab., 2003).

1. HIPERBILIRUBINEMIA NEONATALÅ

Peste 60% dintre 3,5 milioane de nou-nåscu¡isånåto¿i, interna¡i în „nurseriile“ pentru nou-nåscu¡i sånåto¿i în USA, prezintå icter ¿i sunt diag-nostica¡i cu hiperbilirubinemie în cursul primeisåptåmâni dupå na¿tere. Aproximativ 25% dintreace¿ti nou-nåscu¡i sånåto¿i au niveluri ale BST(bilirubinei serice totale) peste percentila 75 sau auvârstå postnatalå de ore, fiind califica¡i ca având„risc crescut“ pentru dezvoltarea BST pestepercentila 95 (hiperbilirubinemie severå).

În acest moment, cei mai mul¡i nou-nåscu¡i devârstå aproape de 96 de ore de via¡å, au fost dejatransfera¡i din sec¡ia de neonatologie din spital ¿isunt în îngrijirea pårin¡ilor la domiciliu. În vastamajoritate a cazurilor, evolu¡ia este beningå; totu¿iicterul neonatal sever (peste precentila 95) poateprogresa în unele cazuri la niveluri periculoase(peste percentila 99,99). Aceste excesive concen-

tra¡ii ale bilirubinemiei, înso¡ite de icter intens,fåcând înså abstrac¡ie de faptul cå survin la nou-nåscu¡i sånåto¿i sunt „la risc“ pentru leziuni cere-brale induse de hiperbilirubinemie (icter nuclear)în primele 2 såptåmâni de via¡å. Determinåri largi,prospective, studiate prin US (ultrasonografie) lapopula¡ii multina¡ionale, au eviden¡iat cå hiperbili-rubinemia severå apare la 8,1%-9% dintre nou-nås-cu¡ii aproape de termen, sånåto¿i, cu valori specificeorare ale bilirubinemiei peste percentila 95 (zonåde risc crescut), în cursul primelor 7 zile postnatale.

Cunoa¿terea inciden¡ei hiperbilirubinemiei progresivsevere spre hiperbilirubinemie excesivå au fost realizateîn cadrul unor studii prezentate în tabelul 1.

2. NOMOGRAMA HOUR SPECIFIC BILIRUBIN

Nomograma bilirubinei specifice pentru o oråprocurå o mai adecvatå în¡elegere a magnitudiniihiperbilirubinemiei în contextual vârstei postanataleîn ore ¿i a nivelurilor precentilelor ca definite pentrusugarii sånåto¿i. Aceastå nomogramå nu este spe-cific indicatå pentru utilizarea sa la nou-nåscutulprematur sau la nou-nåscu¡ii cu comorbiditå¡i, carenecesitå îngrijiri neonatale intense. Acei nou-nåscu¡icare nu sunt considera¡i sånåto¿i sunt la risc crescutpentru dezvoltarea toxicitå¡ii bilirubinei ¿i dezvoltå-rii icterului nuclear la niveluri coborâte de bilirubinå.La nou-nåscu¡ii la termen, nomograma poate fi utilåpentru identificarea acelora care au hiperbiliru-binemie precoce (cei din zona de risc sau cu orapidå ratå de risc) ¿i care necesitå evaluarea în con-tinuare, pentru determinarea cauzei hiperbilirubi-nemiei prezentate.

Odatå cunoscut cå un nou-nåscut prezintå oincompatibilitate ABO sau deficien¡å de G6PD(glucozå 6-fosfat-dehidrogenazå), nomogramapoate så nu mai fie utilizatå pentru predic¡ia cuacurate¡e a riscului pentru o hiperbilirubinemie ulte-rioarå. Cu toate acestea, nomograma serve¿te ca

*Dupå referin¡ele:ñ Bhutani V.K. ¿i colab., 1999ñ Stevenson D.K. ¿i colab., 2001ñ Martinez J.C. ¿i colab., 1999– Newman T.B. ¿i colab., 1993ñ Newman T.B. ¿i colab., 2000

Tabelul 1Inciden¡a hiperbilirubinemiei severe la nou-nåscu¡ii la termen ¿iaproape de termen*


un ghid clasic util pentru atitudinea terapeuticå, de-oarece, prin consens general ¿i prin ghidurile Aca-demiei Americane de Pediatrie (AMA, 1999), mo-delele de severitate în mg/dl la percentila 95 ¿i lapercentila 99 în popula¡ia amestecatå, studiatå, arputea defini pragul de considera¡ie ¿i recomandarea necesitå¡ii de interven¡ie terapeuticå.

3. MANIFESTÅRI CLINICE ALEHIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

O serie de observa¡ii ale manifestårilor cliniceale icterului ¿i hiperbilirubinemiei indicå douå me-tode de tratament în perspectivå, indiferent deetiologia specificå a hiperbilirubinemiei. Hiper-bilirubinemia severå cu debut precoce este, îngeneral, asociatå cu cre¿terea produc¡iei de biliru-binå, în timp ce hiperbilirubinemia cu debut tardiveste asociatå, probabil, cu eliminarea întârziatå abilirubinei care poate sau nu så se complice cucre¿terea produc¡iei de bilirubinå.

Ambele sunt descrise în contextul observa¡iilorlui Bhutani V.K. ¿i colab. (2003).

Hiperbilirubinemia cu debut precoceDupå Buthani V.K. ¿i colab. (2004), valorile

bilirubinei serice totale (BST – total serum bilirubin)peste percentila 75, anterioarå vârstei de 72 de ore,reprezintå o particularå stare clinicå de risc crescut,caracterizatå prin evenimente adverse poten¡iale.Nou-nåscu¡ii se manifestå printr-o cre¿tere acutå ¿irapidå a valorilor BST, atingând uneori niveluri su-perioare percentilei 95, în cursul primelor 12 oredupå na¿tere. Identificarea acestor nou-nåscu¡i esteconstant recunoscutå de asistenta din sec¡ia de nou-nåscu¡i datoritå prezen¡ei icterului la nou-nåscu¡iirespectivi. Intervalul între recunoa¿terea prezen¡eiicterului ¿i ini¡ierea fototerapiei intensive estedependent de o serie de teste de evaluare a BST ¿ide decizia medicului neonatolog. Efectuarea TcB(transcutaneous bilirubin) permite reducerea acestuiinterval; acest interval este apreciabil scurtat de la uninterval mediu, de aproximativ 3 ore, la o evaluaremai rapidå, determinatå de måsurarea raportului TcB/BST legat de recunoa¿terea vizualå a icterului.

Mul¡i dintre ace¿ti nou-nåscu¡i prezintå o he-molizå evidentå din cauza unei incompatibilitå¡iABO. Aproximativ 55% dintre nou-nåscu¡ii cuhiperbilirubinemie severå, care aveau incompati-bilitate ABO, necesitå fototerapie intensivå (Bhutani¿i colab. 2004). Din totalul de 16 exanguinotrasfuziiefectuate, 11 (68,8%) erau efectuate la nou-nåscu¡iicu hiperbilirubinemie cu debut precoce, ca urmare

a incompatibilitå¡ii ABO [(1:553 nou-nåscu¡i aveauincompatibilitate ABO (Bhutani V.K. ¿i colab.,2004)].

Hiperbilirubinemia cu debut tardivValorile TSB peste percentila 95, care depå¿esc

vârsta de 72 de ore, pot fi considerate ca testescreening universale de cuantificare a bilirubinemiei(Buthani V.K. ¿i Johnson L.H., 2003). Nou-nåscu¡iicare au valori TSB sub percentila 40 sunt în conti-nuare urmåri¡i ¿i icterul trebuie monitorizat. Re-petate determinåri ale valorilor TSB nu apar canecesare la to¡i nou-nåscu¡ii. Aplicarea acestor må-suri este asociatå cu un semnificativ declin la rein-ternarea în spital pentru fototerapie intensivå. Îngeneral se considerå cå determinarea înainte deexternare a valorilor TSB în dinamicå, peste per-centila 75 este necesarå ¿i reprezintå 30% dinpopula¡ia de nou-nåscu¡i sånåto¿i. Cei care au valoriale TSB peste percentila 95 vor fi urmåri¡i prindeterminåri repetate ale TSB, bazate pe necesitateaunor interven¡ii medicale.

Hiperbilirubinemia cu debut tardiv, în special lanou-nåscu¡i alimenta¡i la sân, este posibil så fiecomplicatå de deficien¡a de G6PD ¿i este våzutå lanou-nåscu¡ii care prezintå factori de risc familialsau etnici (gemeni care au icter, descenden¡i dinAsia de Est sau din aria mediteraneanå, sindromGilbert – colemie familialå – ¿i polimorfism genetic(încå nerecunoscut al genei glucuronil-transferazei),ca ¿i la nou-nåscu¡ii care prezintå o cre¿tereenterohepaticå a bilirubinei, secundar alimenta¡ieila sân, fårå sfaturi adecvate asupra lacta¡iei.

Etiologia hiperbilirubinemiei severe råmâneinsesizabilå, discutabilå, în¿elåtoare, la un numårsemnificativ de cazuri ¿i trebuie så fie consideratåca idiopaticå pânå la efectuarea unor viitoare inves-tiga¡ii.

Studii recente au raportat cå inciden¡a deficien¡eide G6PD la popula¡ia de nou-nåscu¡i sånåto¿i,elibera¡i din spital în Pensylvania era de aproximativ1,7% ¿i poate fi o reflectare a popula¡iei variate dinpunct de vedere etnic (Kaplan M. ¿i colab., 2000).

Din nefericire, în USA, rezultatele screening-uluitestårii G6PD nu sunt disponibile la externarea nou-nåscu¡ilor (Buthani V.K., 2004). Aceasta ¿i al¡ifactori de risc pot fi depista¡i prin detaliile ob¡inutedin istoricul familial.

Encefalopatia bilirubinemicå acutåSemnele clasice de encefapoatie bilirubinemicå

acutå (ABE = acute bilirubin encephalopathy) lasugari nåscu¡i la termen includ: hipertonia, în speciala mu¿chilor extensori, cu retrocolis ¿i opistotonus,


în asociere cu variate grade de toropealå, inape-en¡å, hipotonie ¿i tonus alternant (van Pragh R.,1961; Volpe J.J. ¿i colab., 2001). Aceste semne potfi descrise la sugarul nåscut la termen cu statusmental normal, tonus muscular crescut ¿i agita¡ie.O documentare cu acurate¡e a progresieiencefalopatiei acute bilirubinemice (ABE) a facilitatefectuarea unei scheme a gradului de severitate aacestor entitå¡i descrise de Volpe (2001). Aceaståschemå a fost utilizatå ca un instrument clinic într-un studiu retrospectiv ¿i poate fi utilå clinicianuluipentru în¡elegerea progresiei BIND (bilirubininduced neurologic disfunction) (Johnosn L. ¿icolab. 2002).

Cre¿terea scorului este un indicator al agravåriiBIND ¿i poate avea valoare prognosticå.

Din punct de vedere clinic, icterul nuclear re-cunoa¿te dupå van Praagh, 4 stadii succesive:1. primele semne, u¿or confundate cu cele ale altor

boli, apar, de obicei, din ziua a 2-a pânå în ziuaa 6-a ¿i constau în: hipotonie, hiporeactivitate,reflex slab de supt. Moartea poate surveni încådin acest prim stadiu, care corespunde disfunc¡ieineurologice induse de hiperbilirubinemie –(BIND = bilirubin induced neurologicdysfunction – Buthani V.K., Johnson L.H., KerenR., 2004)

2. spasticitate, opistotonus ¿i, facultativ, febrå;3. dupå prima såptåmânå de via¡å, spasticitatea

cedeazå progresiv, uneori complet, realizândfalsa impresie cå icterul nuclear nu s-a produs;

4. ultima fazå debuteazå dincolo de vârsta de nou-nåscut ¿i constå în sechele neurologice, traduseprin spasticitate, atetozå, surditate, întârziere îndezvoltarea intelectualå.Semnele precoce de ABE (acute bilirubin en-

cephalopathy) sunt fruste ¿i nespecifice ¿i pot fiomise. Este necesar så fie solicitate prin întrebåridirecte fåcute pårin¡ilor ¿i prin o observa¡ie clinicåminu¡ioaså.

În cursul fazei precoce de BIND, o interven¡iepromptå ¿i eficientå poate preveni sechelele croniceale icterului nuclear. Anomaliile BIND cu progresiala scoruri între 4 ¿i 6 sunt frecvent reversibile. Acestesemne includ hipertonie precoce ¿i retrocolis, carecresc ca severitate ¿i sunt associate, de obicei, cuun ¡ipåt ascu¡it, o iritabilitate inexplicabilå carealterneazå cu o cre¿tere a letargiei. Semneleavansate constau în refuzul alimenta¡iei, încetareami¿cårilor de „bicicletå“, iritabilitate neconsolabilå¿i ¡ipete, convulsii (posibile), febrå ¿i comå. Acesteasunt manifestårile tardive ¿i predictori (prezicåtori)de råu augur ale unei probabile sechele severe deicter nuclear, chiar în condi¡iile unui tratamentintensiv. Extinderea leziunilor cerebrale este

diminuatå probabil printr-o „reducere“ rapidå a con-centra¡iei crescute a bilirubinemiei (printr-o combi-na¡ie între fototerapia intensivå ¿i exsanguinotrans-fuzia). Leziunile SNC din icterul nuclear (fig. 1)sunt consecin¡e ale unor interac¡iuni complexe defactori patogenici (tabelul 2).

Rata de progresie a semnelor clinice depinde de:– rata crescutå a bilirubinei;– durata hiperbilirubinemiei;– suficienta „legare“ a bilirubinei la rezervele de

albuminå;– nivelul bilirubinei „nelegatå“ de albuminå;– susceptibilitatea „gazdei“;– prezen¡a comorbiditå¡ilor (tabelul 2).

Figura 1Icter nuclear consecutiv hiperbilirubinemieineconjugate neonatale prin hemolizå îndeficitul deG6PD. MRJ cerebralå. T2-ponderat: semnalhiperintens în globus pallidus bilateral(såge¡ile).

Decesul prin icter nuclear acut este datoratinsuficien¡ei respiratorii ¿i comei progresive sauconvulsiilor intractabile.

4. „MANAGEMENTUL“ CLINIC ALHIPERBILIRUBINEMIEI NEONATALE

Scopul primar pentru tratamentul efectiv ¿i efi-cient al hiperbilirubinemiei neonatale este preve-nirea encefalopatiei bilirubinice acute. Din stra-tegiile clinice preventive pot fi utile implementareafie a ghidului Academiei Americane de Pediatrie,fie a schemei puså în valoare de o abordare bazatåpe un sistem de screening. Nu existå studii com-parative ale celor douå abordåri; ambele suntprobabil eficiente (Bhutani V.K. ¿i colab. 2004).


Abordarea clinicå – propuså de AcademiaAmericanå de Pediatrie (AAP)

Newman ¿i colab. (2000) au studiat riscul tradi-¡ional al hiperbilirubinemiei neonatale cauzatå de8 factori individuali:– debutul precoce al icterului;– prezen¡a, în familie, a unui nou-nåscut (anterior

celui recent) care are un istoric de icter;– alimenta¡ia la sân exclusivå;– echimoze la traumatisme minore;– un „background est-asiatic“;– cefalhematomul;– vârsta mamei;– o gesta¡ie precoce.

Ace¿ti factori sunt socoti¡i ca aproximativ egali înceea ce prive¿te rolul lor în predic¡ia dezvoltårii biliru-binemiei serice de 25 mg/dl, concentra¡ie la carefototerapia intensivå ¿i o eventualå exanguinotransfuzie,într-o sec¡ie de terapie intensivå, sunt necesare. Într-orecentå analizå preliminarå, Keren (citat de: Buthani¿i colab. 1999) a identificat trei factori majori de risc:vârsta gesta¡ionalå crescutå, na¿terea prin vacuum sauaplicarea de forceps, alimenta¡ia exclusivå la sân.Rolul factorilor de risc trebuie totu¿i validat.

Abordarea printr-un sistem bazat pe screeningElementele fundamentale ale sistemului bazat pe

screening includ monitorizarea nou-nåscutului cuicter, prin urmårirea concentra¡iei serice a biliru-binemiei, care are ca obiectiv evaluarea semnelorce indicå prezen¡a encefalopatiei acute biliru-binemice ¿i scåderea nivelului crescut al TSB (> per-

centile 95) prin fototerapie ¿i, la nevoie, exsan-guinotransfuzie. Aceastå abordare corecteazå, deasemenea, cauzele care au fost asociate cu morbi-ditatea ¿i mortalitatea asociate cu re-emergen¡aicterului nuclear (Johnson L., Buthani V.K., 2002;Ip. S. ¿i colab. 2003; 2004).

5. GHID PENTRU MANAGEMENTULHIPERBILIRUBINEMIEI

Managementul predischarge (terapia înaintede exernarea din spital)

Un sistem în scopul terapiei icterului la nou-nåscutul la termen sau aproape de termen se adre-seazå educa¡iei pårin¡ilor, recunoa¿terii clinice aicterului ¿i evaluårii hiperbilirubinemiei prin stra-tegii multidisciplinare (tabelul 3).

Recunoa¿terea semnifica¡iei clinice a icteruluiîn cursul primelor 24 de ore dupå na¿tere:– Recunoa¿terea în limitele vizuale a icterului;– Recunoa¿terea ¿i documentarea ciclicå a icterului

¿i documentarea severitå¡ii hiberbilirubinemieiprin determinarea TSB (bilirubinei serice totale)anterior externårii din spital;

– Asigurarea dupå ie¿irea din spital a „urmåririi“bazatå pe severitatea eventualå a hiperbiliru-binemiei din perioada spitalizårii copilului.

– Råspunderea pårin¡ilor în ceea ce prive¿te icterulneonatal, alimenta¡ia inadecvatå (insuficientå),

Tabelul 2Factori care cresc riscul de icter nuclear (dupå Brown, modificat)


dificultå¡ile de alåptare ¿i modificårile în compor-tamentul ¿i activitatea nou-nåscutului.

– Luarea de måsuri în continuare în ceea ce pri-ve¿te alimenta¡ia la sân a nou-nåscutului pentruasigurarea adecvatå a aportului alimentar.

– Recunoa¿terea impactului rasei, etnicitå¡ii ¿iistoricului familial asupra severitå¡ii icteruluinou-nåscutului.

– Diagnosticarea cauzei hiperbiliruminemiei severe;– Instituirea de interven¡ii strategice pentru pre-

venirea hiperbilirubinemiei severe, în condi¡iilecre¿terii mai rapide a TSB (bilirubinei sericetotale) decât a celei a¿teptate/expectate.

– Considerarea nivelului albuminei serice la nou-nåscutul care prezintå nivelul TSB superioaråpercentilei 95, pentru aprecierea susceptibilitå¡iila neurotoxicitate.

– Tratarea agresivå a cre¿terii hiperbiliruinemieisevere prin fototerapie ¿i exsanguintransfuzieintensivå.

– Educarea pårin¡ilor ¿i a furnizorilor îngrijirilorde sånåtate privitor la riscurile poten¡iale aleicterului în cursul perioadei neonatale.

Utilizarea unei nomograme a bilirubinei spe-cifice orare (hour specific bilirubin nomogram)pentru ghidarea evolu¡iei/urmåririi nou-nåscutuluiicteric

Principalul scop al nomogramei bilirubinei (ta-belul 4) este de a furniza o metodå simplå ¿i preciså

pentru cuantificarea riscului la care un nou-nåscutva dezvolta hiperbilirubinemie care necesitå un tra-tament adecvat dupå externarea din sec¡ia de nou-nåscu¡i (tabelul 4).

Nu existå, în mod curent, recomandåri pentrumanagementul nou-nåscu¡ilor care au o pro-babilitate specificå de a dezvolta hiperbilirubinemiedupå externarea din sec¡ia de nou-nåscu¡i. Opiniilevariazå pe baza experien¡ei „furnizorilor“ de îngrijireneonatalå, a experien¡ei practice ¿i a preferin¡elorpårin¡ilor. Bhutani V.K. ¿i colab. (2004) recomandåla nou-nåscu¡ii din zona joaså de risc, în special lacei externa¡i din sec¡ia de nou-nåscu¡i anterior de72 de ore de via¡å ¿i celor alimenta¡i la sân, så fieumåri¡i de un care provider (furnizor de îngrijirineonatale) la cabinet sau acaså, în zilele a 4-a ¿i a5-a de via¡å pentru evaluarea statusuului lornutri¡ional (hidratare, scåderea în greutate, alimen-ta¡ia la sân) ¿i a observa¡iei clare a evolu¡iei icterului.În raport cu probabilitatea de dezvoltare a hiper-bilirubinemiei, nou-nåscu¡ii care prezintå niveluriale TSB înainte de externare din sec¡ia de nou-nåscu¡ii în zona de risc intermediarå joaså (scå-zutå), pot fi urmåri¡i, în mod similar ca nou-nåscu¡iicu risc scåzut.

Medicul care are acces la efectuarea bilirubineitranscutanate poate lua în considerare evaluareaacestui test la ace¿ti nou-nåscu¡i, în cursul urmåririilor clinice.

Tabelul 3Managementul terapiei icterului (dispari¡ia sa) la nou-nåscutul la termen ¿i la nou-nåscutul aproape de termen


La nou-nåscu¡ii care au TSB crescutå înainte deexternare, medicul are la îndemânå un cuplu deop¡iuni.

Cea mai simplå op¡iune este repetarea TSB la24 de ore interval. Alternativ, dacå nou-nåscutulnu prezintå o scådere a TSB în urmåtoarele câtevaore, se va repeta acest test care poate fi efectuat îndecursul a 4-8 ore; rata de cre¿tere a bilirubinemieipoate fi folositå, de asemenea, pentru recomandareaîn evolu¡ia ulterioarå. Nou-nåscu¡ii care au o ratåde risc mai mare de 0,20 mg/dl/orå, în special dacåaceasta „traverseazå“ linia percentilei 95, trebuieså fie trata¡i ca având risc crescut. Sugarii care auratå de risc sub 0,20 mg/dl/orå, în special dacå TSBspecific de orå are un trending descendent, sub per-centila 75, pot fi trata¡i ca sugarii cu risc intermediarscåzut. Sugarilor care au un nivel al TSB, înaintede externare, în zona de risc crescut trebuie så li sedea o pauzå, necesarå pentru explorarea cauzeihiperbilirubinemiei relative (exemplu: probleme dealimenta¡ie, incompatbilitate ABO, deficien¡å deG6PD, cefalhematom sau o contuzie).

În plus fa¡å de op¡iunile citate pentru sugarii curisc intermediar crescut, terapeutul va utiliza o serie

de strategii pentru combaterea hiperbilirubinemiei(tabelul 5).

Managementul în continuare postexternåriiO continuare a îngrijirilor nou-nåscutului (fårå

sec¡iuni chirurgicale) provoacå o serie de servicii(a se vedea tabelele 3 ¿i 4).

Urmårirea (follow-up) pacientului de cåtre me-dicul de familie

To¡i nou-nåscu¡ii externa¡i din spital cu hiper-bilirubinemie severå vor fi urmåri¡i, dupå caz, de unmedic sau de o sorå medicalå. Urmårirea pacientuluila domiciliu include observarea cu grijå a evolu¡ieiicterului ¿i confirmarea acestuia prin determinårileTcB, TSB. Staff-ul de „urmårire“ ¿i personalul deîngrijire vor fi alerta¡i de acei nou-nåscu¡i cu high-risk, cu cre¿tere a bilirubinei ¿i monitoriza¡i cu aten¡ie.

Evaluarea telefonicå a nou-nåscutului ictericla domiciliu

O serie de întrebåri trebuie solicitate pårin¡ilorcopilului, externat la domiciliu, cu hiberbilirubi-

Tabelul 5Strategii sugerate de hiperbilirubimeia severå

*Bazat pe nomograma bilirubinei specificå orarå (hour specific)

Tabelul 4Nivelul TSB/mg/dl la externarea nou-nåscutului ¿i urmårirea în dinamicå bazatå pe nivelul TSBîn cursul internårii în sec¡ia de nou-nåscu¡i*


nemie: Apetitul este diminuat? Este nou-nåscutulprezent? Prezintå o somnolen¡å excesivå? Modul dealimentare este deteriorat? Cum sunt scaunele(culoare, frecven¡å, cantitate)? Care este culoarea,frecven¡a ¿i cantitatea de urinå eliminatå? Are co-pilul capul înclinat pe spate? Are semn de arcuire acorpului? Are tipul de ¡ipåt modificat (strident)?

Interven¡ii rapide în emergency roomNou-nåscu¡ii cu icter sever ¿i simptomatici sunt

frecvent interna¡i în sec¡iile de terapie intensivå.Personalul medical ¿i de îngrijire trebuie så fie fa-miliarizat cu o abordare intensivå crash-cart pentrumanagementul encefaopatiei bilirubinemice acute.Fototerapia trebuie så fie instituitå u¿or ¿i rapid ¿iperiodic inspectatå ¿i men¡inutå în condi¡iile uneiexcelente func¡ionåri (tabelul 6).

Dacå fototerapia nu este disponibilå, nou-nåscutulva fi transferat într-o unitate de terapie intensivå dintreo clinicå de neonatologie; transportul nu trebuie sådepå¿eascå o jumåtate de orå; dacå transportul nu estedisponibil în timp rapid, se vor lua în considerarearanjamentele de transport la fototerapie în condi¡iirapide. Transportul trebuie planificat pe calea uneicomunicåri urgente cu ¿eful sec¡iei de neonatologie,astfel ca ini¡ierea acestei terapii så se facå ¿i så secontinue în cursul intervalului de transport.

Abordarea intensivå ¿i preventivåStrategiile de reducere rapidå a hiperbilirubine-

miei trebuie så îndeplineascå realizarea unor testeca:– Evaluarea semnelor clinice de encefalopatie bili-

rubinicå acutå (a se vedea tabelul 1) sau a uneianomalii ABR (automated auditorz brainstormresponse);

– În prezen¡a unor semne specifice de ABE (ence-falopatie bilirubinicå acutå) se indicå o exsan-guinotrasfuzie în condi¡iile unei TSB crescute;

– Ob¡inerea imediatå a determinårii bilirubineitranscutanate (dacå este posibil), a bilirubineitotale, serum albuminei, electroli¡ilor, calciului

¿i cross-match pentru 170 ml/kg de sânge(pentru dublu volum de exsanguonotrasfuzie);

– Admiterea directå în sec¡ia de îngrijiri intensive¿i stratul/ini¡ierea fototerapiei;

– Pregåtirea pentru exsanguinotrasfuzie prin eva-luarea accesului vascular prin „canularea“ unuivas fie central (dacå vasele ombilicale suntaccesibile), fie periferic (arterial sau venos);

– Evaluarea hidratårii ¿i luarea în discu¡ie a uneialimenta¡ii enterale pentru reducerea circula¡ieientero-hepatice ¿i cre¿terea clearance-ului biliru-binei intestinale;

– Alte måsuri preventive ¿i terapeutice în scopulreducerii „concentra¡iei“ bilirubinei serice (fig. 2)pot fi ini¡iate pe baza necesitå¡ilor clinice.

Suportul lactat ¿i managementul nutri¡ionalProgramul de nutri¡ie lactatå din Pensylvania

Hospital este organizat ¿i supervizat prin consiliericare au dezvoltat în paralel un program institu¡ionalîn scopul promovårii, suportului ¿i procurårii deservici follow-up în vederea optimizårii cu succes anutri¡iei lactate. Ca o componentå a acestui program,restructurat în 1996, to¡i sugarii alimenta¡i la sânsunt evalua¡i, curând dupå na¿tere ¿i în cursulspitalizårii, cu scorul LATCH (lactation attachment)ca instrument obiectiv pentru consiliere la patulpacientului (în special în cazul mamelor care aunåscut prin opera¡ie cezarianå sau al celor asistatevaginal la expulzie sau al celor cu dificultå¡i dealåptare) ¿i promovare de material pentru pomparealaptelui matern (maternal brest pumping).

Mamele nou-nåscu¡ilor care au pierdere în gre-utate de peste 8% primesc, individualizate, instruc-¡iuni de suplimentare a alimenta¡iei nou-nåscutuluicu lapte martern muls (sau, dacå este necesar, cuun înlocuitor de lapte matern) ¿i sunt sfåtuite cuprivire la modelul de urinat ¿i de defecare. Aproape68-70% dintre nou-nåscu¡i încearcå så se alimentezela sân, personalul medical din spital sfåtuindmamele cum så facå alåptarea.

Tabelul 6Modalitå¡i de fototerapie

* Poate fi complementar cu white halogen lights, pentru a acoperi o largå suprafa¡å (evitarea acoperirii/umbririicu lumini multiple).


6. MANAGEMENTUL ENCEFALOPATIEIHIPERBILIRUBINEMICE ACUTE

Scopul primar pentru managementul efectiv ¿ieficient al hiperbilirubinemiei noenatale este pre-venirea encefalopatiei hiperbilirubinemice acute(ABE-acute bilirubin encephalopathy). Odatå cesunt recunoscute semnele specifice ale ABE, scopulterapiei este o promptå, rapidå ¿i sigurå reducere aconcentra¡iei bilirbinei serice. Strategiile de înde-plinire a acestui scop sunt detaliate în APP PracticeParameters (Pediatrics, 1994, 94, 558-565). Abor-darea crash-cart din ABE se bazeazå pe o serie deconsidera¡ii.

1. Numai exsanguinotrasfuzia constituie mijlocul celmai rapid ¿i eficace prin care se eliminå bilirubina¿i hemoglobina enemtabolizatå din sânge, mi-nimalizându-se astfel leziunile cerebrale;

2. Riscul efectuårii unei exsanguinotransfuzii (înexperimente) trebuie cântårit între poten¡ialulrisc de ABE înså¿i (a se vedea tabelul 7 privindinciden¡a evenimentelor adverse/severe datoritåunei exsanguinotrasfuzii);

3. Sugarii care prezintå ABE trebuie trata¡i cu foto-terapie (iradiere confirmatå de > 30 microWatts/cm/nm) pe întreaga suprafa¡å a corpului, în sco-pul reducerii concentra¡iei de bilirubunå > 0,5mg/dl/orå, în timp ce se fac pregåtiri pentru in-stituirea de urgen¡å a unei exsanguinotrasfuzii;

Figura 2

Tabelul 7Evenimentele adverse severe atribuite exsanguinotransfuziei la nou-nåscu¡ii la termen ¿i aproape de

termen, cu hiperbilirubinemie

Datele sunt bazate pe experien¡a Pannsylvania Hospital (1990-1998)în cazul nou-nåscutului cu hidrops nonimun


4. Exsanguinotrasfuzia este efectuatå printr-o pro-cedurå izovolemicå cu o „repliere“ concurentåde la linia arterialå ¿i perfuzie pe o linie venoaså.Un volum dublu de schimb (170 ml/kg) esteideal, dar în eventualitatea unor dificultå¡i teh-nice, un singur volum de exsanguinotransfuziepoate fi adecvat, dacå este suplimentat de o foto-terapie intensivå. Întregul proces trebuie reali-zat în cursul a 3-4 ore;

5. Exsanguinotransfuzia trebuie, de asemenea, såfie luatå în considerare când nu existå semnespecifice de ABE, dar existå semnificativesemne de neurotoxicitate. Acestea includ: TSB> 30 mg/dl (AAP-Pediatrics 1994, 94, 558-565);fototerapia este insuficientå ¿i nu produce o dra-maticå scådere a TSB < 0,5 mg/dl/orå sau < 2mg/dl în 4 ore; dacå este vorba de un nou-nåscutcu un deficit de auz cu råspuns insuficient lascreening-ul ABE automat;

6. Anterior instruirii exsanguinotransfuziei, se poatelua în discu¡ie o perfuzie cu albuminå (lgr/kg),în special dacå serum-albumina este scåzutå (<3,4 gr/dl), sau imunoglobuline G(iv) când hiper-bilirubinemia este atribuitå unei izoimunizåri însistemul ABO (Alcock GS ¿i colab., 2002).

Calitatea ameliorårii ¿i revizuirea atentå aprogramului terapeutic

Programul terapeutic trebuie men¡inut printr-osupraveghere atentå, cu monitorizarea apari¡iei ABE(encefalopatiei bilirubinemice acute), revenirea niveluluiTSB > 25 mg/dl dupå 72 de ore de via¡å, la > 20 mg/dlînainte de 48 de ore de via¡å ¿i exsanguinotrasfuziei lanou-nåscutul la termen sau aproape de termen.Managementul clinic este revizuit pentru orice eve-niment advers, asociat uneori cu hiperbilirubinemiaseverå sau cu metode/proceduri terapeutice utilizatepentru reducerea hiperbilirubinemiei.

Urmårirea (follow-up) pe termen lungSe recomandå ca to¡i nou-nåscu¡ii care au avut

niveluri ale TSB peste 25 mg/dl, au primit exsan-

guiontrasfuzie, au prezentat anomalii ABR (chiartranzitorii) ¿i cei ce au avut manifeståri clinice inter-mediare (sau mai accentuate) de ABE så fie urmåri¡iîn cursul perioadei de sugar ¿i de copil, pânå lavârsta ¿colarå. Monitorizarea clinicå trebuie såincludå evaluarea procesului de neurodezvoltare ¿ia manifestårilor neurologice (în special disfuc¡iileextrapiramidale – distonie, atetozå, coree – auditive,oculare, dentare (tabelul 8).

Neuroimagistica (CT-scan, MRI) pot fi utile, înspecial în manifestårile severe, cronice, ireversibilede encefalo-bilirubinemie (icterul nuclear), care in-clude o serie de tulburåri (distonie ¿i atetozå), ano-malii oculare (în special ale privirii în sus – upwardgaze) ¿i alte probleme vizuale de tipul focusing ¿irecunoa¿tere, fenomene auditive (în special sen-zorioneurale cu pierdere/afectare a auzului, neuro-patie auditivå) ¿i displazie dentarå (Johnson L. ¿icolab., 2002; van Pragh R., 1961; Volpe J.J., 2001).De¿i rapoarte recente descriu deficite cognitive,acestea sunt, rare în prezent (Johnson L. ¿i colab.2002). În trecut, prezen¡a tulburårilor cognitivereflectau probabil, în cea mai mare parte, o ina-bilitate în evaluarea cu acurate¡e a inteligen¡ei lacopiii care aveau surditate, tulburåri de comunicare¿i probleme de coordonare. Manifestårile neurmo-torii – în special leziunile extrapiramidale – atetoza,coreea, distonia – sunt prezente în diverse grade,în aproape toate cazurile.

Tulburårile auditive sunt prezentate, aproapeîntotdeauna, atât central (afectarea trunchiului cere-bral), cât ¿i periferic (afectarea nervului acustico-vestibular); ele pot fi sechele reziduale ale ABE. Sedescriu, de asemenea, ¿i manifeståri fruste, dificilde diagnosticat (este cazul neuropatiei auditive) sauîntârziere în ceea ce prive¿te expresia clinicå. Altemanifeståri fruste observate în cursul copilåriei, aso-ciate nivelurilor crescute ale bilirubinei sunt: ano-malii ale mersului, stângåcie, coordonare slabå ami¿cårilor, astereognozie, anomalii ale privirii însus, exagerarea reflexelor extrapiramidale (BhutaniV.K. ¿i colab., 2004).

Tabelul 8


BIBLIOGRAFIE

1. Alcock GS, Lilly H – Immunoglobulin infusion for isoimmunehaemolytic jaundice In neonates. Cochrane Database Syst Rev, 2002;(3); CD003313.

2. American Academy of Pediatrics – Practice parameter-management of hyperbilirubinemia in the healthy term newborns.Pediatrics, 1994, 94, 558-565.

3. AAP Subcommittee on Neonatal Hyperbilirubinemia – Neonataljaudice and Kernicteurs. Pediatrics, 2000, 106 (2); e17.

4. Buthani VK, Gourley G, Kreamer BL et al – Non ivasivemeasurement of total serum bilirubin in a multi-racial pre-dischargenewborn population to asses the risk of severe hyperbilirubinemia.Pediatrics, 2000, 106 (2):e17.

5. Buthani VK, Johnson LH – Jaundice technologies: prediction ofhzperbilirubinemia în term and near-term newborns, J. Perinatol,2001, 21 (Suppl a0, S 76-82).

6. Buthani VK, Johnosn LH – Newborn jaundice and kernicteurshealth and societal perspectives. Indian J Pediatr, 2003, 70(5), 407-416.

7. Buthani VK, Johnson LH, Keren-Ron – Diagnosis andmanagement of hyperbilirubinemia in the term neonate: for a saferfirst week. Pediatr. Clin N Am, 2004, 51, 5, 843-861.

8. Buthani VK, Johnson LH, Sivieri EM – Predictive ability of a pre-discharge hour – specific serum bilirubin for subsequent significanthyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns.Pediatrics, 1999, 103(1), 6-14.

9. Brown AK – Neonatal hyperbilirubinemia. In: Behrman ER –Neonatology, cap. 10:10.1, p. 218-232, The CV Mosby Co, SaintLouis, 1973.

10. Brown Ak, Damus K, Kim MH et al – Factors relating toreadmission of term and near-term neonates in the first two weeks oflife. Early Discharge Survey Group of health Professional advisoryBoard of the greater New York, Chapter of the amarch of Dimes, JPerinat Med, 1999, 27 (4), 263-275.

11. Brown AK, Johnson L – Loss of concern about jaundice and thereemergence of K1 in full-term infants in the era of managed care.În: Fanaroff AA, Klaus MH, editors: The Yearbook of neonatal andperinatal medicine. Philadelphia: Mosby Yearbook 1996, p. XVII-XXVIII.

12. Dennery PA, Seidman D, Stevenson DK – NeonatalHyperbilirubinemia, N Engl J Med, 2001, 334, 581-590.

13. IpS, Glicken S, Kulig J et al – Management of neonatalhyperbilirubinemia. Rockville MD: US Department of Health andHuman Services Agency for Healthcare Research and Quality: 2003.AHRQ Publication 03, EO11. Available at htt:www.ahrq.Gov/kernicterus Accesed june 17, 2004.

14. Johnson L – The hyperbilirubiemic term infant: wen to warry, whento treat. NY State J Med, 1991, 11, 483-488.

15. Johnson I, Bhutani VK – Guidelines for management of juandicedterm and near-term infan. Clin Perinatol, 1998, 25(3), 555-574.

16. Johnson L, Brown AK, Bhutani VK – BIND a clinical score forbilirubin induced neurologic dysfunction in newborns. Pediatrics, 1999,104(suppl), 746.

17. Johnson L, Brown AK, Bhutani VK – Sistem base approach tomanagement neonatal jaundice and preventiaton of kernicterus. J.Pediatr, 2002,93,488-494.

18. Kaplan M, Hammerman C, Feldman R et al – Predischarge bilirbinscreening in glucose-6-phosphate dehydrogenase-deficient neonates.Pediatric, 2002, 105, 533-537.

19. Martinez JC, Garcia HD, Otheguy LE et al – Control of severhyperbilirubiemia in full-term newborns with the inhibitor of biliruinproduction SN-mesoporphyrin. Pediatrics, 1999, 103 (1), 1-5.

20. Newman TB, Klebanoff M –Neonatal hyperbiliruinemia and long-term outcome: another look at the collaborative perinatal project.Pediatrics, 1993, 92, 651-657.

21. Newman TB, Xiong B, Gonzales VM et al – Prediction andprevention of extreme neonatal hyperbilirubinemia in a mature healthmaintenace organization. Arch Pediatr. Adolesc. Med, 2000, 154,1140, 1147.

22. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Icterul nuclear (Schmorl)(encefalopatia hiperbiliruinemicå). În: Popescu V, Arion C, DragomirD (eds): Icterele nou-nåscutului, sugarului ¿i copilului. p. 162-163, Ed.Medicalå, Bucure¿ti, 1986.

23. Stevenson DK, Fanaroff A, Maisels J et al – Prediction ofhyperbilirubinemia în term and near-term newborn infants. Pediatric,2001, 108, 31-39.

24. Valaes T – Problems with prediction of neonatal hyperbilirubinemia.Pediatric, 2001, 108, 175-177.

25. Van Pragh R – Diagnosis of kernicterus in the neonatal period.Pediatric, 1961, 28, 870-874.

26. Volpe JJ – Bilirubin and brain injury. In Volpe JJ, editor: Neurology of thenewborn, 4-the edition, Philadelphia: WB Saunders, 2001, p. 521-546.




„Masele“ abdominale neonatale cuprind unfoarte larg spectru de entitå¡i patologice care seîntind de la „micile leziuni“ constatate incidental, launele „mase“ mari care ocupå întreaga cavitateperitonealå, de la benigne la maligne, de la chisturiuniloculare la unele forma¡iuni tumorale solide.Spectrul acestora este în continuare lårgit prinvarietatea organelor care pot fi interesate de aceste„mase“. În era aplicårii aproape universale aultrasunetelor în perioada perinatalå, aceste „mase“sunt identificate ¿i unele chiar tratate, înainte dena¿terea copilului. Alte „mase“ sunt descoperite întimp prin examenul de rutinå al nou-nåscutlui.Leziunile pot fi „amenin¡åtoare de via¡å“, pot constituio morbiditate persistentå sau nu constituie o sechelåsemnificativå. De¿i cei mai mul¡i nou-nåscu¡i suntastfel sånåto¿i, prezen¡a „maselor“ abdominaleconstituie o problemå care „tulburå“ familia.

1. DIAGNOSTIC

Realizarea diagnosticului debuteazå cu istoricul,care poate fi totu¿i limitat. Întrebårile cheie sunt:• a fost sarcina complicatå în evolu¡ie, în special

prin oligohidraminos sau polihidraminos?

• sarcina s-a efectuat la termen?• examenul ultrasonografic a eviden¡iat „ceva“ ne-

obi¿nuit în abdomen?• s-a efectuat o interven¡ie prenatalå ca amnio-

centeza sau s-a instituit un cateter?Istoricul familial poate procura unele informa¡ii,

dar care au, în general, o contribu¡ie nesemnifi-cativå.

La examenul abdomenului, copilul trebuie så fieîn pozi¡ie de decubit dorsal. Forma abdomenuluitrebuie notatå. Pozi¡ia ombilicului ¿i prezen¡a hernieiombilicale trebuie evaluatå. Caracteristicile „masei“,care trebuie notate, includ: situarea, talia, forma,structura, mobilitatea ¿i sensibilitatea. „Masa“ trebuieså fie clasificatå ca solidå, chisticå sau cu con¡inutaeric; cu toate acestea, diferen¡ierea între „masele“solide ¿i chistice poate fi dificilå la examenul fizic.Un sprijin al examenului îl constituie inser¡ia unuitub nasogastric, dacå la examenul fizic se suspec-teazå o distensie sau obstruc¡ie, reten¡ie intestinalå,situa¡ie în care se ob¡ine evacuarea de aer ¿i lichide.Dacå este în discu¡ie o reten¡ie urinarå, copilultrebuie reexaminat dupå „plasarea“ unui cateterurinar sau dupå inducerea evacuårii vezicii urinareprin metoda Credé.

7 REFERATE GENERALE

„MASE“ ABDOMINALE LA NOU-NÅSCUTThe neonate with abdominal„Mass“


REZUMAT„Masele“ abdominale la nou-nåscut reprezintå un larg spectru de boli, de la leziunile care pot determina o semnificativå morbiditate ¿imortalitate, la o leziune care poate fi cu u¿urin¡å diagnosticatå. În era utilizårii largi a ecografiei/ultrasonografiei abdominale prenatale,multe din aceste „mase“ sunt identificate, unele tratate chiar anterior na¿terii. Alte „mase“ sunt descoperite ¿i ca urmare a uneiexaminåri de rutinå a nou-nåscutului. Leziunile pot fi amenin¡åtoare de via¡å, pot constitui o cauzå de morbiditate persistentå sau nuprezintå o sechelå semnificativå. Medicului pediatru îi incumbå sarcina de a determina natura „maselor“ în timp util, salvator ¿i încondi¡ii cost-eficiente.Cuvinte cheie: „mase“ abdominale; nou-nåscut.

ABSTRACTThe neonate with abdominal massAbdominal masses in neonates reflect a wide spectrum of disease from lesions that can cause significant morbidity and mortality, toconditions readily corrected surgically, to entities wich may be safely observed. It is incumbent upon the infant’s physician todetermine the nature of the mass in a timely, safe, and cost/effective manner.Key words: abdominal masses; neonates


Examinarea rectalå, efectuatå judicios, poateprocura informa¡ii utile, ca în cazul suspiciunii unei„mase“ intrapelviene sau intraabdominale. Exa-menul digital intrarectal poate dilata rectul, deter-minând pierderea unor informa¡ii valabile, încontrast cu o clismå baritatå efectuatå pentru sus-piciunea bolii Hirschsprung.

Dupå recunoa¿terea masei abdominale, consta-tårile examenului fizic trebuie rediscutate încontextul examenului clinic. „Cheile“ naturii le-ziunii pot fi externe sau la distan¡å de „masa“ abdo-minalå. De exemplu, hipoplazia toracelui poate fio consecin¡å a oligohidramniosului din cauzaobstruc¡iei tractului urinar (secven¡a Potter). Unhimen „tumefiat“ este un semn de hidrometro-colpos. Metastazele cutanate indicå diagnosticul deneuroblastom.

Imagistica radiologicå (radiograficå) este, deobicei, urmåtoarea etapå. Radiografiile standard potprocura o cantitate surprinzåtoare de informa¡ii,cum ar fi organomegalia ¿i calcificårile într-un nu-mår de tumori sau deplasarea anselor intestinale cao cheie subtilå a naturii sau chiar prezen¡ei unei„mase“. Un studiu cu substan¡å de contrast poate fiun ajutor în diagnosticul „maselor“ la nivelul trac-tului gastrointestinal; trebuie, totu¿i, så ne reamintimcå substan¡a de contrast poate interfera cu sau exclu-derea/împiedicarea unei examinåri ulterioare cuultrasunete. Informa¡ii suplimentare pot fi solicitateprin ultrasonografie, modalitate excelentå descreening; aceastå metodå este neinvazivå, fåråiradiere, nedureroaså ¿i poate procura informa¡iidetaliate asupra localizårii, naturii ¿i vascularizåriitumorii ¿i structurilor adiacente. Din nefericire,aceastå metodå este mai pu¡in utilå în prezen¡a dis-tensiei gazoase.

CT-scan sau MRI sunt indicate ocazional, deobicei pentru determinarea extinderii leziunii, maidegrabå decât a diagnosticului. Renogramele nu-cleare procurå informa¡ii func¡ionale în anumitecazuri de patologie renalå.

Studiile ini¡iale de laborator trebuie limitate la ohenogramå completå ¿i la analiza electroli¡ilor.

Examinårile speciale sunt dictate de natura„masei“, ¿i se vor discuta în diferitele localizåri ale„maselor“.

Cre¿terea celor mai multe „mase“ abdominalenecesitå numai un meticulos examen fizic ¿i câtevastudii ¡intite. Diagnosticul trebuie så fie realizatordonat, în timp util, cu acurate¡e ¿i în condi¡ii cost-eficien¡å (Chandler J.C. ¿i colab., 2004).

2. „MASE“ CU LOCALIZARE ÎN FLANCURI

2.1. Renal

Cele mai comune cauze de „mase“ localizate înflancuri la nou-nåscut sunt hidronefroza ¿i rinichiulmultichistic (Farmer D.L., 2000). În realitate,tulburårile tractului urinar sunt întâlnite în majo-ritatea „maselor“ abdominale la sugar. Rinichiul înpotcoavå sau rinichii ectopici pot fi, de asemenea,afecta¡i de boli renale care pot determina „mase“cu localizåri nea¿teptate.

HidronefrozaHidronefroza unilateralå este mult mai comunå

la sexul masculin ¿i în flancul stâng. Aceasta estefrecvent secundarå unei obstruc¡ii sau unei artererenale aberante sau unei cuduri a ureterului. Celmai frecvent, hidronefroza bilateralå este secundaråobstruc¡iei locului de deschidere a vezicii urinare(valvele de uretrå posterioare) sau unei vezici neuro-gene. De¿i o infec¡ie de tract urinar (ITU) poate fiun simptom prezent, la nou-nåscut este mult maiprobabil så fie vorba de o „maså“ constatatå la exa-menul fizic ¿i confirmatå prin studiu imagistic, înspecial prin ultrasonografie (US).

Cistouretrograma mic¡ionalå (Voiding cysto-urethoragrama – VCUS) exclude refluxul uretero-vezical ¿i valvele uretrei posterioare.

Tratamentul unei hidronefroze avansate conståîn pieloplastie cu rezec¡ia obstruc¡iei ¿i, dacå estenecesar, separarea în douå a bazinetului renal destins.

Tratamentul la nou-nåscu¡ii asimptomatici estetotu¿i controversat, în special dacå este unilateral.Un raport al Societå¡ii de Urologie fetalå a constatatcå dupå randomizare, gradul hidronefrozei ¿i mo-delul de drenaj era semnificativ ameliorat ca urmarea interven¡iei chirurgicale, dar cå func¡ia renalå eradiferen¡iatå între ambii rinichi stabiliza¡i. Acest studiua fost limitat, totu¿i, prin faptul cå 25% din grupulsub observa¡ie avea o semnificativå deteriorare afunc¡iei renale, suficientå a justifica corec¡ia opera-torie (Palmer L.S. ¿i colab., 1998).

Hidronefroza severå diagnosticatå in utero poatefi tratatå antenatal printr-un shunt uretero-amniotic,plasat percutanat. Aceasta previne interferen¡a cuo dezvoltare renalå normalå. Cauza subiacentåtrebuie rezolvatå dupå na¿tere.

Anomaliile chistice renaleUn rinichi multichistic-displastic unilateral

(MDK – multicystic-dysplastic kidney) se prezintåde obicei ca o „maså“ localizatå la nivelul unui flancla un nou-nåscut de altfel normal. Ultrasonografia(US) eviden¡iazå multiple imagini chistice separate,


fårå un chist central mare. Nu se identificåparenchim normal. Scintigrafia permite diferen-¡ierea de uropatiile obstructive, deoarece nu existåfunc¡ie excretorie în aceastå anomalie renalå.Rinichiul controlateral trebuie evaluat cu grijå pentruchisturi sau alte anomalii. Se considerå cå un rinichidisplastic poate cre¿te riscul copilui pentru hiper-tensiunea arterialå, infec¡ie de tract urinar, tumoråsau durere; cu toate acestea, pacien¡ii care au micileziuni pot fi trata¡i medical (nonchirurgical), cu ourmårire a evolu¡iei pe termen lung. Dacå exciziaeste indicatå, data interven¡iei depinde de sediulleziunii ¿i de starea generalå a copilului.

Boala renalå chisticå bilateralå este foarte pro-babil polichisticå autozomal-recesivå (1:10.000 denou-nåscu¡i vii). Ultrasonografia (US) eviden¡iazåmulte chisturi mici în canalele colectoare. Nu existådisplazie renalå intrinsecå demonstratå prin scinti-grafie. 50% dintre copiii afecta¡i prezintå insu-ficien¡å renalå severå înainte de vârsta de 15 ani.Tratamentul constå în dializå renalå pânå la efec-tuarea transplantului renal.

Boala renalå polichisticå autozomal dominantånu este manifestå clinic pânå mai târziu în cursulvie¡ii ¿i nu constituie un diagnostic diferen¡ial la unnou-nåscut care prezintå clinic o „maså“ abdo-minalå.

Tumorile solide renaleCel mai probabil diagnostic al unei tumori renale

solide la un nou-nåscut este nefromul mezoblasticcongenital. Leziunea este diferitå de tumora Wilms,cu care a fost anterior confundatå. Diferen¡ierea întreaceste douå entitå¡i este semnificativå deoarece 95%dintre nefroamele mezoblastice sunt benigne.Nefromul mezoblastic este rar diagnosticat dupåprimele 3 luni de via¡å, iar tumora Wilms estediagnosticatå înainte de vârsta de 6 luni. Ultrasono-grafia imagisticå prezintå inele concentrice ¿i diag-nosticul poate fi efectuat prenatal. CT-scan de-monstreazå evazarea calicelor, contrar deplasåriideterminatå de „masa“ juxtarenalå. Tratamentul conståîn excizia chirurgicalå, care conduce la un prognosticexcelent, de¿i rar existå ¿i variante maligne ale acesteitumori, marcatå prin tablou de boalå metastaticå.

2.2. Juxtarenal

Detectarea prenatal a „maselor“ suprarenale acrescut datoritå frecven¡ei imagisticii gesta¡ionale,ameliorårii rezolu¡iei imaginilor ¿i îndemânårii me-dicului ecografist.

Diagnosticul diferen¡ial al acestor „mase“ in-clude: neuroblastomul, hemoragia suprarenalianå,

leziunile necrotice variate, chisturile bronhogenice¿i sechestrarea pulmonarå.

NeuroblastomulNeuroblastomul este cea mai comunå malignitate

extracranianå la începutul copilåriei. Aceastå leziuneeste de origine embrionarå, provenind din celulelesistemului simpatic derivate din crestele neurale.

Inciden¡a neuroblastomului este de aproximativ1:10.000 (Black CP, 1998). 50% sau mai pu¡in suntdiagnosticate în cursul primului an de via¡å. Aceaståproliferare se dezvoltå oriunde este prezent ¡esutsimpatic, dar 75% din tumori sunt abdominale ¿i65% dintre ele au originea în glanda suprarenalå.Neuroblastomul este o tumorå neobi¿nuitå princomportamentul såu nu totdeauna benign, în timpce alte leziuni cu o histologie similarå progreseazårapid, în ciuda unei terapii intensive multimodale.

Neuroblastoamele sunt tumori solide, retroperi-toneale ca pozi¡ionare, ¿i de aceea „fixate“. De¿ide obicei unilaterale, neuroblastoamele pot depå¿ilinia medianå. Deoarece aceste leziuni sunt biologicactive, produc catecholamine ¿i ocazinal determinå„flushing“, transpira¡ii ¿i iritabilitate. În acela¿i chip,polipeptidele intestinale vasoactive produse detumorå, pot determina o secre¡ie lichidå, explozivå,diaree secretorie. Scopul studiilor privind diagnos-ticul este de a stabili exact localizarea ¿i dimensi-unile tumorii pe de o parte, ¿i de a determina invaziaregionalå – boala metastaticå – ¿i stadiul histologic.O radiografie standard eviden¡iazå: prezen¡a decalcificåri fine råspândite difuz în tumorå în 50%dintre cazuri; deplasarea altor structuri, ca anseleintestinale „gas filled“. Ultrasonografia eviden¡iazåo „maså“ solidå chisticå ¿i stabile¿te pozi¡ia sa înrela¡ie cu rinichiul. CT-scan eviden¡iazå prezen¡ade calcificåri în tumorå ¿i determinå exact locali-zarea sa; de asemenea, eviden¡iazå posibila extensieintraspinalå sau prezen¡a de focare metastatice.Metastazele în måduva osoaså sunt detectate prinpunc¡ie-aspira¡ie osoaså, eviden¡iind prezen¡a decelule rotunde, mici, care formeazå rozete. Radio-grafia osoaså standard ¿i scintigrafia izotopicå evi-den¡iazå leziunile corticale osoase. La 90% dintrepacien¡i, tumora excretå niveluri înalte de cate-cholamine ¿i metaboli¡ii lor. Nivelurile urinare deacid homovanilic, acid vanilmandelic, adrenalinå,noradrenalinå, dopaminå ¿i metanephrinå, asiguråmai departe diagnosticul. Examenul urinei colectatepe 24 de ore nu prezintå beneficiu în raport cu e¿an-tioanele recoltate întâmplåtor.

Rezec¡ia chirurgicalå este tratamentul primar înneuroblastoamele localizate. Chimioterapia


adjuvantå ¿i radioterapia sunt adåugate, în func¡iede stadializarea tumorii ¿i de vârsta pacientului.Dacå tumora se considerå cå nu este rezecabilå,diagnosticul poate fi efectuat prin punc¡ie-biopsieosoaså sau prin biopsia deschiså a tumorii (careob¡ine material suficient pentru evaluare histo-logicå). În cazuri selectate, doze mari de chimio-terapice vor fi folosite înainte de a se hotårî rezec¡iatumorii ¿i, în final, se va face apel la transplantulde måduvå osoaså.

Utilizarea de agen¡i diferen¡ia¡i, cum ar fi acidulretinoic, este indicatå ocazional.

Evolu¡ia unui copil cu neuroblastom este deter-minatå în principal de vârstå (sub 1 an este foartebunå), de stadiul ¿i de aspectul histologic.

Clasificarea Shimada prezintå neuroblastoameleîn tumori cu histologie favorabilå ¿i nefavorabilå.Amplificarea N-myc prezintå un comportamentclinic agresiv. ADN hiperploid este asociat cu unstadiu mai incipient ¿i cu un prognostic mai bun(contrar celor mai multe alte tumori).

Stadiul 4S constituie o categorie de neuro-blastoame ¿i este întâlnit la sugarii care, contrar sta-diilor 1 sau 2 cu leziuni primare (mai ales la organelede origine cu sau fårå propagare localå limfaticå)prezintå diseminare limitatå la ficat, tegumente saumåduva osoaså. Leziunile cutanate sunt depozitecu o culoare albastrå. Sugarii care au aceastå va-riantå sunt clasa¡i în categoria de risc scåzut.

Hemoragia suprarenalåHemoragia suprarenalå este o cauzå neobi¿nuitå

de „maså“ a suprarenalei (18 cazuri din 3723 nou-nåscu¡i examina¡i prin ultrasunete (Lee M.C. ¿icolab., 2000). În plus, deoarece copiii care au aceaståafec¡iune sunt de obicei asimptomatici, hemoragiasuprarenalå este rar diagnosticatå. De¿i aceaståentitate poate fi luatå în considera¡ie în diagnosticuldiferen¡ial al „maselor“ suprarenaliene, ea nu necesitåun management activ ¿i nu existå sechele pe termenlung. Datele ob¡inute prin ultrasonografie variazå înfunc¡ie de vârsta hemoragiei. Ini¡ial, o „maså“ devinetransonicå, dar pe examinåri seriate „masa“ devine„sonolucentå“ ¿i eventual se poate resorbi.

Calificårile sunt våzute ocazional pe filmulradiologic. Poate fi prezent un icter patologic, darnu este necesarå transfuzia. Nici unul dintre pacien¡iistudia¡i nu a dezvoltat insuficien¡å suprarenalianå.

Lipsa diminuårii „masei“ tumorale este o indi-ca¡ie pentru interven¡ia operatorie (de Luca J.L. ¿icolab., 2002). Hemoragia suprarenalå apare, în modclar, prenatal (Lin J.N. ¿i colab., 1999).

Tromboza venei renaleTromboza venei renale este o cauzå neobi¿nuitå

de „maså“ în regiunea flancurilor abdominale(Popescu V. ¿i colab., 1981). Tromboza conduce lacongestia venoaså a rinichilor. Aceasta este marcatåprin hematurie, trombocitopenie ¿i hipertensiunearterialå. Se asociazå cu policitemie, deshidratare,diabet matern, asfixie, sepsis ¿i coagulopatie – con-di¡ii care predispun la flux sanguin renal scåzut,cre¿terea vâscozitå¡ii sau hipercoagulabilitate. Ultra-sonografia Doppler este testul imagistic de alegere,deoarece poate demonstra extensia cheagului învena renalå sau în vena cavå inferioarå (Levy P.R.¿i colab., 1974). Aceastå entitate a fost recunoscutå,de asemenea, prenatal (Fishman J.E. ¿i colab.,1994). Interven¡ia chirugicalå nu este, în general,necesarå, cu excep¡ia situa¡iei când este prezentå ocompresiune a venei cave inferioare, care se mani-festå prin edemele membrelor inferioare.

Folosirea de anticoagulante sau de tromboliticeeste controversatå, dar va fi luatå în considera¡iefie în cazul unei tromboze bilaterale a venei renalesau în cazul extensiei la vena cavå inferioarå (LevyP.R. ¿i colab., 1974).

Sechestra¡ia pulmonaråSechestra¡ia pulmonarå infradiafragmaticå

(extralobarå) poate fi confundatå cu alte patologiisuprarenale, cel mai frecvent cu neuroblastomul,în ciuda unor studii imagistice de calitate (Gross E¿i colab., 1997). Într-un studiu efectuat la Spitalulpentru Copii din Toronto, Canada, 12 „mase“suprarenale detectate antenatal erau în timp rezol-vate sau reduse considerabil ca dimensiune (dinaintede na¿tere pânå la 15 luni de via¡å). Caracteristicileultrasonografice constau în imagini hiperecogeneconcordante cu sechestra¡ia pulmonarå, 11 din 12leziuni erau tratate nonoperator. Singurul specimenrezecat a eviden¡iat numai vestigii fibrotice(Daneman A. ¿i colab., 1997).

3. MASE ÎN CVADRANTUL SUPERIOR DREPT:FICATUL ªI CÅILE BILIARE

HemangioendoteliomulCea mai comunå tumorå benignå la nou-nåscu¡i

este hemangiomul (hemangioendoteliomul). În modtipic este vorba despre o „maså“ palpabilå în cva-drantul superior drept. Mul¡i sugari au, de asemenea,hemangioame cutanate care conduc clinicianul laefectuarea de investiga¡ii a unei leziuni hepaticenepalpabile. Hemangioamele reprezintå un spectrucare se întinde de la „masele“ simptomatice latumorile majore cu shunt arteriovenos, care pot


determina insuficien¡å cardiacå congenstivå. Feno-menul/sindromul Kassabach-Merrit se poate asociala aceastå leziune (tumori cu shunt arterio-venos)trombocitopenie, coagulopatie de consum ¿ianemie hemoliticå (Haisley-Royster C. ¿i colab.,2002). Managementul este stabilit în raport cuextinderea implicårii ¿i simptomatologiei clinice; elconstå în utilizarea de: steroizi, interferon, em-bolizåri (Kullendorff C.M. ¿i colab., 2002), rezec¡iacu sau fårå transplant hepatic (Kasahara N. ¿i colab.,2003) ¿i chemoterapie (vincristinå) (Haisley-Royster C. ¿i colab., 2002). Din fericire, regresiaspontanå care se poate observa pe ultrasonografie,efectuatå în dinamicå, este comunå. De¿i hema-gioendotelioamele pot, în mod obi¿nuit, så fiediferen¡iate de hepatoblastoame pe baza carac-teristicilor CT-scan ¿i nivelului alfafetoproteinei(crescutå în hepatoblastoame ¿i normalå în hema-gioendotelioame), o biopsie este uneori necesarå(Han S.J. ¿i colab., 1998).

HamartomulHamartomul mezenchimal al ficatului este o

malforma¡ie benignå a procesului de dezvoltare aficatului, care constå în prezen¡a de chisturi, cåi biliare,hepatocite, mezenchim ¿i ramuri ale venei porte.De¿i hamartoamele nu sunt recunoscute ca procesecanceroase, numeroase anomalii cromozomialeasociate au fost constatate (Murthi S.V. ¿i colab.,2003). Aceste tumori au fost identificate prenatal¿i sunt cunoscute cå se dezvoltå substan¡ial îndimensiuni in utero, chiar dacå ele conduc la hidropsfetalis nonimun. Terapia fetalå prin aspira¡ii repetatea fost descriså (Tsao K. ¿i colab., 2002).

Hamartoamele se prezintå ca „mase“ palpabile.Ele pot cre¿te ca dimensiuni, situa¡ie în care com-primå eventual vena cavå inferioarå sau determinåo compromitere a respira¡iei. Ultrasonografia evi-den¡iazå multiple chisturi ecogenice cu prezen¡a desepturi sub¡iri ¿i absen¡a de depozite de nisip ¿i„sfacele“. CT-scan eviden¡iazå o „maså“ multi-locularå bine circumscriså, cu chisturi cu densitatescåzutå. Scintigrafia hepato-biliarå-scan (imagisticanuclearå) demonstreazå prezen¡a unei „mase“ carenu absoarbe bine trasorul. Managementul unui ha-martom constå în rezec¡ia chirurgicalå. Dacå ha-martomul se considerå cå nu poate fi rezecat,marsupializarea poate fi luatå în discu¡ie ca o må-surå temporarå.

HepatoblastomulSingura malignitate hepaticå primarå semni-

ficativå este hepatoblastomul, de¿i ficatul este sediulunor metastaze ale unui numår mare de cancere.

Hepatoblastomul reprezintå aproximativ 1% dinmalignitå¡ile pediatrice (Schnater J.M. ¿i colab.,2003). Este demonstratå o nea¿teptatå cre¿tere ainciden¡ei hepatoblastomului de la 0,6 la 1,2 cazuri/milion între 1975 ¿i 1997 (Darbari A. ¿i colab.,2003). Hepatoblastomul are o cunoscutå asocierecu sindromul Beckwith-Wiedeman (asociereamacrosomiei, macroglosiei, visceromegaliei ¿i pre-zen¡a omfalocelului) (Hamada Y. ¿i colab., 2003).Un foarte bun prognostic este procurat de completarezec¡ie a tumorii, cu grijå de a exciza pânå la primaceliotomie. Dacå aceasta nu poate fi realizatå cusucces, se va efectua o biopsie ¿i se va ini¡ia chimio-terapie adjuvantå. Chimioterapia procurå în „trialu-rile clinice“ cel pu¡in råspunsuri par¡iale în 82%dintre cazuri, permi¡ând ca tumorile neextirpabileså diminueze în dimensiuni. Eforturile sunt, înaceastå situa¡ie, focalizate pe minimalizarea toxi-citå¡ii, în timp ce se men¡ine eficacitatea (KatzensteinH.M. ¿i colab., 2002).

Prognosticul hepatoblastomului a fost sigurameliorat. Supravie¡uirea în stadiile I ¿i II este acummai mare (peste 90%) (Douglas EC ¿i colab., 1993).Dacå în stadiile III tumora (ini¡ial neextirpabilå) esteeventual complet extirpatå, supravie¡uirea atinge80%. Ratele generale de supravie¡uire în stadiileIII ¿i IV sunt prezente variabil (în 59%, 27%)(Katzenstein HM ¿i colab., 2003).

Chistul de coledocOrice dilata¡ie chisticå congenialå a canalelor bi-

liare se referå, în mod obi¿nuit, la chistul de coledoc.Existå o serie de varietå¡i ale acestei anomalii ana-tomice. Ca ¿i în alte entitå¡i congenitale, cauza rå-mâne necunoscutå. De¿i poate fi identificat prenatalsau la na¿tere, diagnosticul nu este, realizat deobicei, timp care mai multe luni sau chiar ani, dincauza absen¡ei simptomelor.

Un chist de coledoc poate fi suspectat când intes-tinul sub¡ire sau gros este deplasat în afara cva-drantului superior drept, pe filme radiologice saupe studii cu substan¡å de contrast. Aceastå entitatetrebuie, de asemenea, luatå în discu¡ie în diagnos-ticul diferen¡ial al unui icter patologic sau în pre-zen¡a de scaune acolice.

Ultrasonografia eviden¡iazå localizarea, dimensi-unea ¿i natura chistului. Dacå existå orice îndoialådespre originea sa, o CT-scan cu techne¡iu poate fiutilizatå pentru a contura tractul biliar ¿i a diferen¡iaaceastå entitate suspicionatå de alte leziuni, cum arfi duplica¡ia duodenalå. Tratamentul constå în re-zec¡ia chistului ¿i drenajul canalului hepatic într-unsegment intestinal. Dacå chistul nu este rezecabilîn întregime, mucoasa chistului trebuie excizatå la


minimum, deoarece acest start este predispus ladezvoltarea unei malignitå¡i.

4. „MASE“ ÎN CVADRANTUL SUPERIOR STÂNG:CHISTURILE SPLENICE

Chisturile splenice sunt foarte rar diagnosticate(numai 19 cazuri våzute la Children’s Hospital înBoston, în peste 80 de ani) (Tsakaemnnoris DE ¿icolab, 1995). Observa¡ia celor mai mici chisturi esteprobabil justificatå, deoarece rezolu¡ia lor completåeste demonstratå în 3 din 7 cazuri (Garel C. ¿i colab.,1995). Hemisplenectomia sau chistemtomia în loculunei splenectomii conven¡ionale este posibilå lacopiii selecta¡i care prezintå chisturi mari splenice.

5. „MASE“ ÎN ABDOMENUL MIJLOCIU

5.1. Intestinul

Oliva piloricå (tumora piloricå)Stenoza hipertroficå de pilor (SHP) este deseori

etichetatå drept congenitalå, de¿i este încå necunoscutdacå aceastå afirma¡ie este exactå sau nu (ChandlerJ.C. ¿i colab., 2004). Prezen¡a tipicå de vårsåturi non-bilioase este bine cunoscutå. Dacå oliva piloricåhipertrofiatå nu este palpabilå, confirmarea diagnos-ticului se face în prezent prin ultrasonografie, anteriorprin tranzit baritat gastrointestinal (nu se mai efectueazåîn prezent din cauza expunerii copilului la radia¡ii ¿inecesitå¡ii de a evacua bariul din stomac, preoperator)(Chandler J.C. ¿i colab., 2004). Måsuråtorile fåcute prinultrasonografie aratå cå pilorul normal trebuie så fiemai mic de 3 mm privitor la grosimea peretelui såu ¿imai mic de 15 mm în ceea ce prive¿te lungimeacanalului piloric; dimensiunile sunt mult mai mari decâtcele întâlnite în stenoza piloricå.

Piloromiotomia este tratamentul de alegere; pro-cedura, care poate fi efectuatå prin variate abordåri(Caceres M. ¿i colab., 2003), este salvatoare ¿i foarteeficientå.

Duplica¡ia intestinalåDuplica¡ia tractului gastrointestinal apare oriunde,

de la esofag la anus ¿i este fie chisticå sau tubularå.Duplica¡iile chistice, cele mai comune, sunt anexate/incluse în peretele muscular comun cu segmentulintestinal adiacent, sunt a¿ezate în linie cu endoteliul¿i con¡in un fluid clar, seros. Duplica¡iile tubularesunt localizate pe latura mezentericå a intestinului ¿isunt „oarbe“ sau „în comunica¡ie“ cu intestinul.Dublura (cåptu¿eala) este de obicei aceea a intesti-nului adiacent, dar poate fi heterotopicå (mucoasagastricå într-o micå duplica¡ie intestinalå).

Multe duplica¡ii intraabdominale se prezintå ca o„maså“ palpabilå, asimptomaticå, care poate, deasemenea, determina durere, obstruc¡ie intestinalå,sângerare gastrointestinalå sau chiar volvulus. Ultra-sonografia diferen¡iazå natura chisticå a duplica¡ieide tumorile solide ¿i, de asemenea, demonstreazåintima asociere între duplica¡ie ¿i peretele intestinal.De¿i existå un spectru de manifeståri prin studiulultrasonografic în duplica¡ia intestinalå, cea maisigurå manifestare este semnul „cadrului“/„ramei“straturilor musculare, care indicå variatele straturi aleintestinului ¿i prezen¡a de debris – råmå¿i¡e/sfå-râmåturi interne (Segal S.R. ¿i colab., 1994).

Tratamentul constå în rezec¡ia duplica¡iei singuresau, mai comun, a pår¡ii de intestin de la nivelul lacare duplica¡ia apare, în func¡ie de localizarea anato-micå ¿i semnifica¡ia por¡iunii peretelui intestinal ¿ial aprovizionårii sanguine.

Malforma¡ii limfatice intestinaleLimfangioamele abdominale sunt cel mai corect

numite malforma¡ii chistice intestinale (Rusescu A.,Popescu V., Popescu Lica, Cotovu Suzana, 1952).Ele au fost raportate la nou-nåscu¡i, de¿i majoritateanu sunt detectate pânå târziu în cursul vie¡ii (KonenO. ¿i colab., 2002). Aceste chisturi sunt benigne,uniloculare sau multiloculare ¿i con¡in un lichidseros, clar. Ele iau na¿tere ca urmare a unei dezoltårianormale a sistemului limfatic, care determinåobstruc¡ie limfaticå.

Chiar la nou-nåscut, ele se pot prezenta cuobstruc¡ie intestinalå, volvulus, dureri abdominalenespecifice sau hemoragii intrachistice; pot fi înså¿i asimptomatice. Abdomenul este de obicei ne-sensibil, cu o „maså“ similarå cu aceea din dupli-ca¡ia intestinalå; spre deosebire de aceasta, cândun copil are un chist ¿i este în pozi¡ie de decubitdorsal, flancurile nu bombeazå. O radiografie abdo-minalå standard demonstreazå prezen¡a de „aer“în intestin, deplasat „anterior“, în cazul unui chistmezenteric ¿i „posterior“ în cazul unui chist deepiploon. Mici cantitå¡i de calcificåri pot fi våzuteîn peretele chistului. Ultrasonografia ¿i CT-scanelucideazå, în continuare, natura, dimensiunile ¿ilocalizarea chistului. Rezec¡ia este curativå cândeste completå, de¿i chisturile retroperitonale marinu pot fi rezecabile (Lin J.L. ¿i colab., 2000). Intes-tinul a fost excizat deseori împreunå cu chistul, caurmare a intimitå¡ii sale cu vasele enterice.

Boala meconialå (meconoum disease)Boala meconialå include un numår de entitå¡i

care implicå obstruc¡ia intestinalå din cauza obstruc¡ieiprin dop de meconiu (inspisated meconium). Aceaståentitate include ileusul meconial (de obicei asociat


cu mucoviscidoza), meconium plug syndrome,obstruc¡ia cu meconium la prematuri. Perfora¡iacauzatå de obstruc¡ie poate conduce la peritonitå me-conialå (dacå obstruc¡ia este acutå sau la pseudo-chistul meconial (dacå obstruc¡ia este cronicå).

O formå pseudochisticå, ca urmare a pseudocapsuleifibrotice ca un råspuns inflamator la meconiu, sediferen¡iazå de adevåratul chist, care prezintå o du-blurå epitelialå.

Ileusul meconial poate, de asemenea, så se aso-cieze cu mici atrezii instinale. În toate cazurile, dis-tensia abdominalå este probabilå. Manifestareaclinicå a unei „mase“ moi la palpare poate repre-zenta intestinul umplut cu meconiu sau un pseudo-chist. Radiografiile standard sunt indicate. În even-tualitatea unui pseudochist meconial sau a uneiperitonite, depozitele de calciu sunt probabil a figåsite. Un semn nespecific al prezen¡ei meconuluieste aspectul de ground-glass. Ultrasonografiapoate fi utilå pentru identificarea organului implicat¿i a complexitå¡ii „masei“. O clismå cu solu¡ie decontrast apoaså (water-soluble contrast) trebuieefectuatå în ileusul meconial necomplicat. Ra¡iunilepentru aceastå abordare sunt: în eventualitatea uneiperfora¡ii, eliminarea meconiului este mai bine to-leratå ¿i, mult mai important, clisma poate fi tera-peuticå prin sub¡ierea meconiului la punctul la careel poate fi expulzat. În acest mod, chirurgia esteevitatå în cele mai multe cazuri.

5.2. Anomalii ale peretelui abdominal inferior

Micile defecte fasciale la nivelul liniei albeabdominale pot produce „mase subcutanate“, înspecial pe linia meidanå. Omfalocelul ¿i gastro-schizisul nu sunt „mase“ adevårate.

5.3. Resturi omfalomezenterice

Insuficien¡a canalului vitelin în rezorb¡ia com-pletå poate conduce la o varietate de entitå¡iînrudite, care includ: diverticulul Meckel ¿i sinusulomfalomezenteric, un chist sau o fistulå. O pro-labare a fistulei omfalomezenterice produce un„monstru ro¿u cu douå coarne“ (two-horned redmonster) datoritå formei „T“ a mucoasei.

Tratamentul în toate aceste entitå¡i este chirur-gical, de¿i diverticulul Meckel ¿i chistul omfalo-mezenteric pot råmâne nedepistate mai mul¡i ani.

6. „MASE“ PELVINE6.1. Uter

O „maså“ pelvicå rezidualå la o fatå, consecin¡åa insuficientei evacuåri a secre¡iilor poate fi

reprezentatå de o „mårire“ a vaginului (hidro-colpos) sau a uterului (hidrometrocolpos). Imperfo-ra¡ia himenului (comunå) sau vaginalå (sept trans-vers sau atrezie) – rarå – pot bloca calea de evacuarea secre¡iilor stimulate prin hormonii fetal-placentari.O astfel de „maså“ împiedicå o privire la nivelul„introitusului“ perineal ¿i vaginal. Examinarea cuun specul nazal poate fi necesarå, poten¡ial subantestezie generalå. Tratamentul pentru fiecare estechirurgical.

6.2. Ovar

„Masele“ ovariene sunt relativ comune la nou-nåscu¡ii de sex feminin (Quint E.H. ¿i colab., 1999).Tumorile chistice sunt mai comune decât tumorilesolide ¿i majoritatea sunt benigne. Adagiul comuneste riscul de malignitate în cazul unei „mase“ovariene, care este invers în raport cu vârsta ¿i nuse aplicå la nou-nåscut, deoarece numai un infimnumår de malignitå¡i au fost raportate.

Aceste „mase“ sunt adesea mobile, determinândconfuzia în ceea ce prive¿te originea lor. Existå oasociere crescutå de simple chisturi cu na¿terilepremature (Sedin G. ¿i colab., 1985).

Diagnosticul este efectuat prin ultrasonografie,deoarece aceastå metodå permite evaluarea dimen-siunii „masei“, loca¡ia sau originea sa, consisten¡a,caracteristicile peretelui ¿i vasculariza¡ia. Chisturilesimple sunt transonice (anechoice), fårå un pereteapreciabil. Prezen¡a de septuri nu este necesarå såfacå din el un chist (Brandh M.L. ¿i cloab., 1991).Semnul „chistul fiicå“ – un chist mic înaintea pere-telui unui chist pelvian mai mare – s-a constatat cåse coreleazå cu un simplu chist ovarian, cu 100%specificitate ¿i 100% valoare predictivå pozitivå.Sonografic, chisturile complexe pot reprezenta otorsiune adnexalå sau neoplasm. Ultrasonografiaare, de asemenea, beneficiul de a determina dacåfluxul sanguin cåtre ovar este compromis. Un filmradiografic simplu eviden¡iazå calcificåri, plasândleziunea într-o altå categorie decât chistul simplu.Orice manifestare, alta decât a unui chist simplumic trebuie så determine alte studii adi¡ionale, careinclud markeri serici tumorali (alfa-fetoproteina,beta-human chorionic gonadotropin).

Rezolu¡ia spontanå a chisturilor ovariene simplemici (sub 4-5 cm ca diametru) este evaluatå laaproximativ 6 luni de vârstå, prin ultrasonografie.Chisturile mai mari trebuie så fie excizate, deoareceele se pot torsiona; totu¿i, pragul de dimensiuneutilizat pentru a decide interven¡ia nu a fost definitivdeterminat, deoarece riscul de torsiune nu a fostclar definit. Înainte ca ultrasonografia så fie utilizatå


¿i ca pletora de chisturi asimptomatice så fie des-coperitå, tratamentul chisturilor simptomatice saucomplexe era, formal, laparotomia. În prezent, aspi-ra¡ia percutanatå ¿i tehnicile variate laparoscopice(aspira¡ie, scoaterea peretelui chistului, chistectomiapar¡ialå sau totalå, ovariectomia sau salpingo-ovari-ectomia) sunt utilizate selectiv.

Chisturile complexe, chisturile necrotice ¿i„masele“ solide trebuie, de asemenea, excizate, dincauza unei probabilitå¡i crescute a unei patologiisemnificative. În cursul exciziei, chirurgul trebuieså prezerve anexele pe cât este posibil, cu posibi-litatea de a prezerva fertilitatea viitoare. Manage-mentul postoperator ¿i supravie¡uirea depind denatura leziunii ovariene.

Chistul urachalUraca este un canal fetal care conecteazå vezica

urinarå cu alantoida prin ombilic. În mod obi¿nuit,uraca se oblitereazå, råmânând ca un vestigiu carese traduce printr-un cordon fibros care include liga-mentul ombilical median. Permeabilitatea per-sistentå ¿i completå determinå drenajul urinei prinombilic. Dacå por¡iuni din uracå sunt strâmtorate,acestea determinå o structurå chisticå. Acest chistpoate fi palpabil, se poate infecta sau poate, inter-mitent, så dreneze prin ombilic. Ultrasonografia esteutilå pentru determinarea naturii ¿i extinderii le-ziunii. Dacå diagnosticul este puternic suspectat,explorarea chirurgicalå ¿i excizia sunt justificate.

TeratomulTeratomul sacrococcigian are o inciden¡å de 1

caz la 35.000 de nåscu¡i vii (Pantoja E., 1976). Tera-toamele sunt foarte adesea aparente de la na¿tere,deoarece „masa“ protruzioneazå din perineulposterior. Existå un spectru de extensie intra-pelvianå ¿i intraabdominalå (Altman R.P. ¿i colab.,1974); unele „mase“ sunt complet intrapelviene.

Leziunile intrapelviene sunt detectate mult maiprobabil la o vârstå mai târzie ¿i au o mai mareprobabilitate de a fi maligne.

Diagnosticul prenatal este efectuat prin ultra-sonografie. Problemele fetale asociate în acestecazuri includ polihidramniosul ¿i hemoragia tu-moralå. Pot apårea semnificative shunt-uri arterio-

venoase, care determinå un debit cardiac crescut,insuficien¡å cardiacå ¿i hidrops ¿i decese fetale(Bond S.J. ¿i colab., 1990).

Ultrasonografia ¿i posibil CT-scan trebuie så fieefectuate postnatal, pentru a determina extensialeziunilor. Tratamentul este chirurgical, asociat cuchimioterapia, adecvatå în cazurile neobi¿nuite demalignitate.

Hernii ¿i hidroceleHerniile inghinale ¿i hidrocelele au o etiologie

comunå – insuficien¡a procesului vaginal de aoblitera descinderea testiculului în cursul ultimelorluni de sarcinå.

Hernia inghinalå la un nou-nåscut are o semni-ficativå inciden¡å de încarcerare ¿i strangulare. De¿imulte hernii inghinale sunt reductibile la prezen-tarea la medic, diferen¡ierea între o hernie inghinalåîncarceratå ¿i un hidrocel trebuie så se bazeze pealte pår¡i ale istoricului ¿i examenului fizic – dacåcopilul a tolerat bine alimenta¡ia, dacå starea ge-neralå este bunå, dacå nu este prea „ceremonios“¿i nu are distensie abdominalå, „masa“ inghinalåeste mult mai probabil cå reprezintå un hidroceldecât o hernie încarceratå; ultasonografia poate fiefectuatå pentru a verifica testiculele la båie¡i, dacåele nu pot fi palpate din cauza unei largi dimensiunia hidrocelului. „Masele“ situate în partea inferioaråa bazinului, la fete, pot fi datoritå unei „pierderi încurså“ a ovarului; la båie¡i, aceste „mase“ pot repre-zenta un testicul ectopic sau care nu a coborât.

De¿i mul¡i chirurgi pediatri opereazå herniileinghinale infantile dupå o schemå convenientå peplan mondial, existå dezbateri asupra timpului idealde opera¡ie, în special la prematuri (Chandle J.C. ¿icolab., 2004). Astfel, se recomandå a¿teptare timpde 48-52 de såptåmâni postnatal (datå la care seconsiderå cå sugarul este mai pu¡in susceptibil laapneea postoperatorie), iar pe de altå parte, pre-zintå beneficii adi¡ionale în cursul opera¡iei, în con-di¡iile în care interven¡ia se efectueazå pe ¡esuturicare nu mai sunt atât de fragile ca anterior acesteidate. Nou-nåscu¡ii cu hidrocel sunt ¡inu¡i în obser-va¡ie cel pu¡in 1 an; dacå mårimea este excesivå ¿ipersistå dupå acest timp indicat, excizia hidroceluluieste totu¿i justificatå.

BIBLIOGRAFIE

1. Altman RP, Randolph JG, Lilly JR – Sacrococcygeal teratoma.American Academy of Pediatrics Surgical section Survey – 1977. JPediatr Surg, 1974, 9(3), 389-398.

2. Black CT – Neuroblastoma. În: Andrassy R (ed) Pediatric surgicaloncology, p. 175-211, WB Saunders, Philadelphia, 1998.

3. Bond SJ, Harrison MR, Schmidt KG et al – Death due to high-output cardiac: failure in fetal sacrococcygeal teratoma. J PediatrSurg, 1990, 25(12), 1287-1291.

4. Brandt ML; Luks FL Filistrault D et al – Surgical indications in amentatally diagnosed ovarian cysts. J Pediatr Surg, 1991, 26(3), 276-281.


5. Coceres M, Lin D – Laparoscope pyloromyotomy: redefining theadvantages of a novel technique. JSLS, 2003, 123-127.

6. Chandler JC, Gauderer Michael WL – The neonate with anabdominal mass. Pediatr Clin N Am – 2004, 979-997.

7. Daneman A, Baunin C, Lobo E et al – Disappearing suprarenalmasses in fetuses and infants. Pediatr Radiol, 1997, 27 (8), 675-681.

8. Dabari A, Sabin KM, Shapiro CN et al – Epidemilogy of primaryhepatic malignancies in US children. Hepatology, 2003, 38(3), 560/576.

9. de Luca JL, Rousseau T, Donald C et al – Diagnosis andtherapeutic dilemma with large prenatally detected cystic adrenalmasses. Fetal Diagn Ther, 2002, 17(1), 11-16.

10. Douglas EC, Reynolds M, Finegold M et al – Cisplatin,vincristine and fluorouracil therapy for hepatoblastoma: a PediatricOncology Group study. J Clin Oncol, 1993, 11(1), 96-99.

11. Farmer DL – Urinary tract masses. Semin Pediatr Surg. 2000, 9(3),109-114.

12. Frishman JE, Joseph RC – Renal vein thrombosis in utero: duplexsonography in diagnostic and follow-up. Pediatr Radiol, 1994, 24(2),135-136.

13. Garel C, Hassan M – Doetal adn neonatal splenic cyst-like lesions.US follow-up of seven cases. Pediatr Radiol, 1995, 25(5), 360-362.

14. Gross E, Chen MK, Lobe TE et al – Infradiaphragmatic extralobarpulmonary sequestration masquerating as an intra-abdominal,suprarenal mass. Pediatr Surg Int, 1997, 12(7), 529-531.

15. Hasiley-Royster C, Enjobras O, Frieden IJ et al – Hkassabach-Merrit phenomenon: a retrospective study or treatment withvincristine. J Pediatr Hematol Oncol, 2002, 24(6), 459-462.

16. Hamad Y, Takada K, Fukuyama S et al – Hepatoblasomaassociated with Beckwith-Wiedemann syndrome and hemihypertrophy.Pediatr Surg Int, 2003, 19(1-2), 112-114.

17. Han SJ, Tsai CC, Tsai HM et al – Infantile hemangioendotheliomawith a highly elevated serum alpha-fetoprotein level.Hepatogastroenterology, 1998, 45(20), 459-461.

18. Kasahara M, Kiuchi T, Haga H et al – Macrosemental living-donorliver transplantation for infantile hepatic hemangioendothelioma. JPediatr Surg, 2003, 38(7), 1108-1111.

19. Katzenstei HM, London WB, Douglas EC et al – Treatment ofunresectable and metastatic hepatoblastoma: a pediatric oncologygroup Phase II study. J Colin Oncol, 2002, 20(16), 3438-3444.

20. Konen O, Rathaus V, Dlugy E et al – Childhood abdominal cysticlymphagioma. Pediatr Radiol, 2002, 32(2), 88-94.

21. Kullendorff CM, Cwikiel W, Sandstrom S – Emolization of hepatichemangiomas in infants. Eur J Pediatr Surg, 2002, 12(5), 348-352.

22. Lee MC, Lin LH –Ultrasound screening of neonatal adrenalhemorrhage. Acta Pediatr Taiwan, 2000, 41(6), 327-330.

23. Lewy PR, Jao W – Nephrotic syndrome in association with veinthrombosis in infancy. J Pediatr, 1974, 85(5), 359-365.

24. Lin JL, Fisher J, Caty MG – Newborn intraabdominal cysticlymphatic malformations. Semin Peidatr Surg, 2000, 9(3), 141-145.

25. Lin JN, Lin SJ, Hugh IJ et al – Prenatally detected tumor mass inthe adrenal gland. J Pediatr Surg, 1999, 14(11), 1620-1623.

26. Meyers RL, Scarfe ER – Benign liver and biliary tract masses ininfants and toddler. Semin Pediatr Surg, 2000, 9(3), 146-155.

27. Murthy GV, Paterson L, Azmy A – Chromosomal translocation inmesenchymal hamartoma of liver: what is its signification? J PediatrSurg, 2003, 38(10), 1543-1545.

28. Palmer LS, Maizels M, Cartwright PC et al – Surgery versusobservation for managing obstructive grade 3 to 4 unilateralhydroneprhosis: a report from the Society for Fetal Urology. J Urol,1998, 159(1), 222-226.

29. Pantoja E, Llobet R, Gonzales-Flores B – Retroperitonealteratoma: historical review. J Urol, 1976, 115(5), 520-528.

30. Popescu V, Arion C, Dragomir De et al – Tromboza venei renalela nou-nåscut. Considera¡ii asupra unui caz. Pediatria, 1981, 2, 165.

31. Quint EH, Smith ZR – Ovarian surgery in permenarchal girls. JPediatr Adolesc Gynecol, 1999, 12(1), 27-29.

32. Rusescu A, Popescu V, Popescu Lica, Cotova Suzana –Considera¡ii asupra unui caz de malforma¡ie limfaticå intestinalå(limfagiectazie multichisticå) la un nou-nåscut – descoperirenecropticå. Pediatria, 1952.

33. Schmater JM, Kehler SE, Lamers WH et al – Where we stand withhepatoblastoma? A review. Cancer, 2003, 98(4), 668-678.

34. Sedin G, Bergquist C, Lindgren PG – Ovarian hyperstimulationsyndrome in preterm infants. Pediatr Res, 1985, 19(6), 548-552.

35. Segal SR, Sherman NH, Rosenberg HK et al – Ultrasonographicfeatures of gastrointestinal duplications. J Ultrasound Med, 1994,13(11), 863-870.

36. Taskayannis DE, Mithchell K, Kozakewich HP et al – Splenicpreservation in the management of splenic epidermiod cysts inchildren. J Pediatr Surg, 1995, 30(11), 1468-1470.

37. Tsao K, Hirose S, Sydorak R et al – Fetal therapy for gianthepatic cysts. J Pediatr Surg, 2002, 37(10), E 31.

Adresa de coresponden¡å:Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen¡å pentru copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,

Bucure¿ti


REFERATE GENERALE 8ELECTROENCEFALOGRAFIA ÎN

PATOLOGIA NEUROLOGICÅ NEONATALÅEEG in newborn pathology

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Daniela PatrichiClinica de Pediatrie, Spitalul Clinic de Copii „Dr. V. Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATÎn articol se trec în revistå diversele aspecte electroencefalografice (EEG), întâlnite în patologia neurologicå neonatalå.EEG neonatalå, pe lângå valoarea sa în diagnostic, are ¿i o valoare prognosticå, situa¡ie cunoscutå din lucrårile autorilor francezi: C.Dreyfus-Brisac ¿i N. Monod (1964), precum ¿i din publica¡iile ulterioare.Encefalopatia hipoxic-ischemicå (EHI) este cea mai importantå cauzå a convulsiilor neonatale ¿i recunoa¿terea acestei entitå¡iconstituie primul aport al EEG, fie cå este vorba de crize electro-clinice, descårcåri critice infraclinice sau de manifeståri cliniceparoxistice fårå corela¡ii EEG.În articol se trec în revistå diversele aspecte EEG la nou-nåscut: traseele inactive; traseele cu voltaj „scåzut“ + unde teta; traseeleparoxistice la nou-nåscutul la termen; traseele hiperactive (cu anomalii supraadåugate); anomaliile focale; înregistrarea EEG a crizelor;traseele EEG în epilepsiile focale simptomatice; sindroamele epileptice neonatale cu evolu¡ie favorabilå; sindroamele epileptice neonatalecu traseu de tip „suppression-burst“; alte epilepsii simptomatice neonatale (piridoxino-dependen¡a; hiperglicinemia noncetoticå).Cuvinte cheie: Electroencefalografie; patologie neurologicå nenonatalå.

RESUMÉL’ÉEG dans la pathologie néonatale

L’auteur presents la valeur pronostique de l’ÉEG chez le nouveau-né à terme (connue depuis les travaux de C. Dreyfus-Brisac et.N. Monod (1964)] et les divers aspects d’EEG chez le nouveau-né à terme:– certains trace ÉEG: tracé inactif; tracé „bas voltage+théta“; tracé paroxystique; tracé hyperactif (avec anomalies surajoutée);anomalies focales; l’energistrement de l’ÉEG (qui perment en effet d’infirmer) le caractère épileptique de manifestations paroxystiques;– l’enregistrement de l’ÉEG (qui permet en effet d’affirmer (ou d’infirmer) le caractère épileptique de manifestations paroxystiques;– ÉEG dans l’épilepsies focales symptomatiques (dans les lesions dysplasiques anténatales, hémimégalencéphalie-corespondant àune désordre de la migration neuronale);– ÉEG dans les syndromes épileptique néonataux d’evolution favorable-crise néonatales familiales bénignes.Mots clé: L’électroencéphalographie; pathologie néonatale.

EEG neonatalå, pe lângå valoarea în diagonstic,are ¿i o valoare prognosticå, situa¡ie cunoscutå dinlucrårile autorilor francezi – C. Dreyfus Brisac ¿iN. Monod, 1964 – precum ¿i din publica¡iile ulte-rioare.

Encefalopatia hipoxic ischemicå (EHI) este ceamai importantå cauzå a convulsiilor neonatale; diag-nosticul acestei entitå¡i este primul aport la EEG,fie cå este vorba de crize electro-clinice, de des-cårcåri critice infraclinice sau de manifeståri cliniceparoxistice fårå corela¡ie EEG. Traseul intercriticpracticat în primele 3 zile de via¡å constituie unaport important în stabilirea prognosticului neuro-logic ulterior. O EEG normalå în stare de veghe ¿ide somn, cu o organizare spa¡io-temporalå prezentå¿i grafo-elemente fiziologice, reprezintå un elementde prognostic favorabil.

Trasee EEG

În mod contrar, unele trasee EEG prezintå unprognostic foarte peiorativ, mai ales în cazurile încare anomaliile EEG nu se modificå în cursulînregistrårilor succesive.

Se descriu diverse aspecte EEG.Tabloul EEG întâlnit în patologia neonatalå

prezintå:– trasee inactive;– trasee cu voltaj scåzut + unde theta;– trasee paroxistice cu absen¡a organizårii spa¡io-

temporale;– trasee hiperactive (cu anomalii supraadåugate)

întâlnite în EHIP, afec¡iuni metabolice (hipo-calcemie) sau boli infec¡ioase (meningitå neo-natalå);


– anomalii focale (în crizele convulsive unila-terale);

– anomalii focale predominante la nivelul unuiemisfer cerebral, ca în accidentele vascularecerebrale, mai rar în abcesul cerebral secundarunei meningite, în unele displazii corticalefrontale, hematomul intracerebral.

Înregistrarea crizelor

EEG permite afirmarea (sau infirmarea) caracte-rului epileptic al manifestårilor clinice paroxistice;ea face posibilå analiza fenomenelor electrocliniceconcomitente.

EEG depisteazå crizele infraclinice sau mai alesdescårcårile critice infraclinice ¿i faciliteazå recu-noa¿terea crizelor clinice, fårå modificåri ale tra-seului. În cursul efectuårii unui tratament anti-convulsivant, EEG poate fi o dovadå a eficacitå¡iisau, din contrå, a insuficien¡ei sale, prin absen¡asau persisten¡a crizelor electroclinice ¿i/sau a descår-cårilor critice infraclinice.

Grafoelementele concomitente crizelor la nou-nåscut sunt foarte variabile, fiind dependente detimpul ¿i localizarea crizelor.

Crizele focale, sunt, de departe, cele mai frecvente,mai ales cele centrale ¿i occipitale, în timp ce crizelefrontale focale sunt mai pu¡in frecvente (rol posibilal matura¡iei cerebrale); EEG eviden¡iazå în acestecazuri prezen¡a de unde theta sau delta, de vârfuri,niciodatå de vârfuri-undå tipice.

Crizele generalizate sunt foarte rare la aceaståvârstå, cu excep¡ia miocloniilor masive ¿i a spas-melor epileptice, care înso¡esc sindroamele epilep-tice cu traseu de tip „suppression-burst“.

Epilepsiile focale simptomatice

Un capitol important al patologiei neonatale îlconstituie epilepsiile focale simptomatice. Progre-sele recente ale neuroradiologiei au demonstrat cåleziunile displazice antenatale pot fi la originea uneiepilepsii precoce. Înregistrårile EEG video prelun-gite au permis recunoa¿terea ¿i descrierea aspectelorEEG intercritice ¿i a crizelor epileptice în displaziacorticalå focalå (DCF).

DCF, tulburare a migra¡iei neuronale, este oleziune foarte epileptogenå, care poate så seexprime clinic la o vârstå foarte variabilå, în copi-lårie cel mai frecvent.

O situa¡ie similarå este realizatå de sclerozatuberoaså Bourneville, maladie în care epilepsiapoate avea un debut neonatal.

Un loc important în grupa epilepsiilor focalesimptomatice la nou-nåscut îl ocupå hemimega-

lencefalia, care corespunde unei tulburåri a migra-¡iei neuronale extinså la ansamblul unui emisfer.În acest caz, epilepsia este precoce, crizele fiindfocale ¿i frecvent asociate cu spasme.

Din perioada neonatalå EEG intercriticå ¿i criticåpoate så evoce diagnosticul de displazie corticalåfocalå (DCF) sau de hemimegalencefalie, chiar dacåinvestiga¡iile neuroradiologice nu permit confir-marea imediatå a acestor entitå¡i, din cauza uneimatura¡ii cerebrale mai pu¡in avansatå (VigevanoF. ¿i colab. 1989).

Sindroame epileptice neonatale, cu evolu¡iefavorabilå

În clasificarea interna¡ionalå a epilepsiilor ¿i sin-droamelor epileptice din 1989, figureazå douå sin-droame epileptice neonatale cu evolu¡ie benignå:crizele neonatale familiale benigne ¿i crizele neo-natale benigne idiopatice.

Crizele neonatale familiale benigne constituieprimul sindrom epileptic în care s-a putut identificao genå; este vorba de gene care codificå pentru douåcanale de potasiu: KCNQ2 (situatå pe cromozomul20q13) (Leppert M. ¿i colab., 1989), ¿i KCNQ3(situatå pe cromozomul 8q24).

EEG intercriticå poate fi normalå, subnormalå,cu anomalii moderate, rar de tipul „theta ascu¡italternant“, dar nu prezintå niciodatå aspecte deprognostic sever (paroxistice, de voltaj diminuat ¿iunde theta sau bufeuri de aplatizare). Crizele setraduc printr-o aplatizare difuzå a traseului care co-respunde fazei tonice, adesea asimetricå, urmatå deelemente din banda theta, delta sau de vârfuri ritmicefocale sau bilaterale, dar net mai evidente pe unemisfer cerebral: este vorba de crize cu aspect focal.Niciodatå nu s-au raportat crize generalizate în acestsindrom.

Crizele neonatale beninge idiopatice, cu debutîn ziua a 5-a (în 80% dintre cazuri) (Navelet Z. ¿icolab. 1981) sunt clonice ¿i/sau apneice, repetate,constituind o stare de råu care dureazå în medie 20de ore (cu limite între 3 ore ¿i 3 zile). EEG inter-criticå este descriså ca având un aspect tip „thetaascu¡it alternant“; acest patern este prezentat doarîn 60% dintre cazuri ¿i nu este specific, deoareceeste întâlnit în stårile de råu neonatale de alteetiologii (meningitå, hipocalcemie). În toate cazurileevolu¡ia a fost totu¿i favorabilå.

Sindroame epileptice neonatale cu traseu EEG de tipsuppresion burst

Un loc important în patologia neonatalå esterezervat sindroamelor epileptice neonatale cu traseu


de tip suppresion burst; în cadrul acestora suntdescrise:– encefalopatia mioclonicå precoce (sindromul

Aicardi);– encefalopatia infantilå precoce sau sindromul

Ohtahara.Aceste douå sindroame au în comun o EEG

intercriticå de tip suppresion burst sau bufeuri deaplatizare, care se caracterizeazå prin:– absen¡a de grafoelemente fiziologice ¿i orga-

nizare veghe/somn agitat/somn calm dificil derecunoscut;

– bufeuri de unde delta intricate cu vârfuri (150-350µV), cu duratå de 1-3 sec.;

– Intervaluri între bufeuri de 3-4 sec., dar putândatinge 1 minut (fig. 1 ¿i fig. 2);Înregistrarea fenomenelor critice eviden¡iazå:

– mioclonii axiale, precedate imediat de un bufeudifuz de polifvârfuri pe traseu;

– miocolonii intermitente/eratice fårå corela¡ieEEG evidentå (Aicardi J, Ohathara S, 2002);

– spasme epileptice sincrone cu un complex lentcu ritmuri rapide simetrice sau nu (contrac¡ietonicå scurtå de 1-2 sec. Pe EMG deltoizilor);

– crize focale.Printre etiologiile constatate în aceste sindroame,

sunt citate: hiperglicemia fårå cetozå pentruencefalopatia mioclonicå precoce (sindromulAicardi) ¿i malforma¡iile corticale focale pentruencefalopatia infantilå precoce (sindromul Ohtahara).

În cadrul patologiei neonatale se acordå o aten¡ieperticularå, pe lângå sindroamele epileptice neona-tale cu evolu¡ie benignå ¿i sindroamelor epilepticeneonatale cu trasee de tip suppresion burst ¿i altorepilepsii simptomatice neonatale în cadrul cårorase noteazå piridoxino-dependen¡a (Nabbout R,Soufflet C. et all. 1999) ¿i hiperglicemia fårå cetozå(Markand O.N. ¿i colab. 1982) cu aspectele EEGcritice ¿i intercritice constant alterate.

Figura 2Encefalopatie mioclonicå (precoce) neonatalå – sindromul

Aicardi. Traseu EEG caracterizat prin bufeuri paroxistice (bursts)de vârfuri, unde ascu¡ite, unde lente, separate prin perioade de

traseu plat (suppression), realizând un aspect pseudoperiodic alEEG.

Figura 1Sindromul Ohtahara. EEG bufeuri difuze de vârfuri ¿i unde ascu¡ite ample, care

alterneazå cu zone de aspect EEG hipoactiv (tablou de suppression burst).


BIBLIOGRAFIE

1. Aicardi J, Ohtahara S – Épilepsies sévérs du nouveau-né:suppression – burst. În: Roger J, Bureau M, Dravet C, Genton P,Tassinari CA, Wolf P – Les syndromes épileptiques de l’enfant et del’adolescent. Paris: John Libbeley, 2002, 33-44.

2. Laget P, Salbreux R – Atlas d’électronecéfalographie infantile.Masson et Cie, Paris, 1967.

3. Lepert M, Anderson VE, Quattelbaunm T et al –Benign familialneonatal convulsions linked to genetic markers on chromosome 20.Nature, 1989, 337, 647-648.

4. Markand ON, Gard BP, Brandt JK – Nonketotic hyperglycinemia:electroencephalographic and evoked potential abnormalities.Neurology 1982, 32(20), 151-156.

5. Nabbout R, Soufflet C, Plouin P, Dulac D – Pyridoxine dependentepilepxy: a suggestive electroclinical pattern. Arch Dis Child FetalNeonatal, 1999, 81, 125-129.

6. Navalet Y, D’Allest AM, Deham M et al – À propos du syndromedes convulsions néonatales du cinquième jour. Rev EEGNeurophysiol, 1981, 11, 390-396.

7. Plouin Perrine, Kaminska Anna, Moutard Marie-Laure, SouffletChristine – L’ÉEG en pédiatrie. Ch. 4: La pathologie néonatale, p.47-67, John Libbey Eurotext, Paris 2005.

8. Popescu V – Electroencefalografia în Pediatrie, tezå de doctorat,UMF Bucure¿ti, 1956.

9. Popescu V – Electroencefalograma în convulsiile ¿i epilepsiainfantilå. Lucrare de plan ¿tiin¡ific IMF, Bucure¿ti, 1963.

10. Popescu V, Stocia I – Electroencefalograma normalå ¿i patologicåla copil – Raport prezentat la a VIII-a sesiune ¿tiin¡ificå anualå acercului de EEG, Bucure¿ti, 5 iunie 1967.

11. Popescu V, Pri¿cu R – Electroencefalografia în pediatrie, EdituraMedicalå Bucure¿ti, 589 pag., 1973.

12. Popescu V – Electroencefalografia în patologia neurologicåneonatalå. Revista Românå de Pediatrie, 2008, vol LII, nr. 4

13. Vigevano F, Bertini E, Boldrini R et al – Hemimegalencephalyand intractable epilepsy: benefits et hemispherectomy. Epilepsia,1989, 30 (6), 833-843.

Adresa de coresponden¡å:Prof. Dr. Valeriu Popescu, Spitalul Clinic de Urgen¡å pentru copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bulevardul Basarabiei, Nr. 21, Sector 2,

Bucure¿ti


Electroencefaplograma (EEG) permite, prin inter-mediul electrozilor (în numår ¿i în plasare variabilåpe scalp în general standardizate) înregistrareaactivitå¡ii bioelectrice spontane, emise de cortexulcerebral.

Permi¡ând evocarea, orientarea sau precizareadiagnosticului, procurând frecvent elemente deprognostic, adesea importante, reflectând în nu-meroase cazuri – în situa¡ia efectuårii/înregistråriiîn dinamicå – eficacitatea unei terapii, EEG prezintåun mare interes în practica pediatricå.

Fenomenele de matura¡ie cerebralå, reflectateîntr-un mod foarte pronun¡at, la nivelul traseului

EEG, cu realizarea, astfel, a unor variabilitå¡i ladiversele înregistråri, poate cre¿te dificultå¡ile deinterpretare ale EEG – în special în definirea crite-riilor de normalitate, dificultå¡i care pot cre¿te prin„labilitatea“ controalelor hemostazice, în special încazul nou-nåscutului ¿i prematurului – (legate ¿ide lipsa de cooperare a acestora).

Fenomenele de matura¡ie cerebralå, reflectateîntr-un mod foarte pronun¡at, la nivelul traseuluiEEG, cu aspecte variabile de la o înregistrare la alta,poate cre¿te dificultå¡ile de interpretare ale traseuluiEEG – în special în definirea criteriilor de norma-litate – dificultå¡i care pot cre¿te prin „labilitatea“

REFERATE GENERALE 9APORTUL ELECTROENCEFALOGRAFIEI

(EEG) ÎN PRINCIPALELE BOLIALE SNC LA COPIL

Contribution of EEG in the mainimportant SNC disease of child

Prof. Dr. Valeriu Popescu, Dr. Daniela PatrichiClinica de Pediatrie, Spitalul de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, Bucure¿ti

REZUMATÎn acest articol se prezintå:– Aspectul normal al EEG la prematur, nou-nåscutul la termen, dupå perioada neonatalå la sugar ¿i copil.– Aspectele patologice ale EG în principalele afec¡iuni ale SNC.– Crizele convulsive (ocazionale ¿i lezionale ale SNC), paralizii cerebrale, epilepsia infantilå cu diversele sale forme.– Alte afec¡iuni neurologice: meningite, meningo-encefalite, encefalite, leucoencefalita sclerozantå subacutå van Bogaert, tumoricerebrale, hidrocefalie, traumatisme craniene, hematoame (subdurale, intracerebrale), tromboflebitele cerebrale, abces cerebral,migrenå, afec¡iuni congenitale diverse, generatoare de encefalopatii).Cuvinte cheie: Electroencefalografie; aspectul normal; aspectul patologic în neurologia pediatricå; copil.

RÉSUMÉL’électroencéphalograhie (l’ÉEG) dans la pratique pédiatrique: l’aspect normal (chez le premature, noveau-né a terme apréè lapériode néonatale); l’aspect pathologique dans les principales maladies de SNC chez l’enfant.L’ ÉEG permet de recueillie et d’étudier par l’intermédiaire d’électrodes, en nombres et disposition variables (mais généralementstandardizes, placées à la surface de cuir chevelu), l’activité bioélectrique spontanée emises par le cortex cérébral.Permettant d’évoqué, d’orienter ou de préciser un diagnostique, fournissant un element pronostique souvent important, reflétant dansnombre de cas l’efficacité d’une thérapeutique, l’ ÉEG présente dans la pratique pédiatrique un très grand intérêt.L’auteur present:L’aspect normal de L’ ÉEG chez le prématuré, noveau-né a terme, aprés la période néonatale.L’aspect pathologique: etudes analytique, l’apport de l’ÉEG dans les principales affections du SNC (crise convulsives – occasionnelles,les crises convulsives avec lesions cérébrales certaines, les infirmitiés motrices cérébrales, les crises convulsives de l’épilepsieinfantile (grand mal, le petit mal de type absences, le petit mal myoclonique, l’épilepsie psycho-motrice, le spasms en flexion, Lenox-Gastaut syndrome, autres affections neurologique (meningitis, méningo-encéphalites et encephalitis, la leuco-encéphalite sclérosantesubaiguë de Van Bogaert, les tumeurs cérébrales, les hydrocéphalies, les traumatisms crânienés, les abcès du cerveau, leshématomes sous-duraux, trombophlébites cérébrales, migraine, myxoedème, affections congénitales diverses genératricesd’encéphalopathies diverses etc.Mots clé: Électroencéphalographie; exploration du SNC; enfant.


caracterelor homeostazice, în special ale nou-nåscutului ¿i prematurului, la care se adaugå ¿i lipsade cooperare a acestora.

1. ASPECTUL NORMAL

Dacå aprecierea caracterelor de normalitate aEEG la copil, în special la nou-nåscut ¿i sugarulmic, este delicatå, nefiind deseori posibilå cu certi-tudine, ca în cazul unui specialist în electroence-falografie, pediatrul trebuie så ¿tie cel pu¡in, så facåo estimare, plecând de la câteva date simple.

Prematurul. La prematur, a¿a cum au demonstratstudiile efectuate, în special de Dreyfus-Brisac,aspectul normal al EEG, în raport cu aspectele diferite¿i destul de tran¿ante (fårå replicå), permite preci-zarea duratei gesta¡iei, ca ¿i prezen¡a sau absen¡a ano-maliilor notabile ale matura¡iei cerebrale.

În intervalul 24-27 såptåmâni de gesta¡ie, singuraactivitate EEG detectabilå constå în prezen¡a de a„bufeuri“ polimorfe la care se asociazå elementefoarte lente (0,3-1 Hz), difuze ¿i de voltaj înalt ¿i„vârfuri mai rapide“. Aceste faze de activitate suntseparate unele de altele prin lungimea fazelor deinactivitate, aproape totalå.

În intervalul 28-30 de såptåmâni de gesta¡ie,traseul EEG prezintå bufeuri, cu duratå de una saudouå secunde, de elemente lente polimorfe de 4-6Hz ¿i cu un voltaj de 25-100 microvol¡i. Acestebufeuri sunt separate prin faze de aplatizare deduratå variabilå.

La 31 de såptåmâni de gesta¡ie, datå criticå, seasociazå la aceste unde lente bufeuri rapide de 10-14Hz (delta brush).

În intervalul 32-35 såptâmâni de gesta¡ie traseulEEG se accelereazå, fazele de inactivitate î¿i reducdurata, apar activitå¡ile rapide (spindle like) ase-månåtoare „fusurilor“ din somnul copilului mai învârstå ¿i se poate identifica prezen¡a de faze deveghe ¿i de somn sau cel pu¡in modificåri ale vi-gilen¡ei.

De la 36 la 41 de såptåmâni de gesta¡ie, dis-tinc¡ia dintre fazele de veghe, de somn u¿or saulini¿tit ¿i de somn mai profund sau agitat, devinemanifestå ¿i traseul EEG se apropie, din ce în cemai mult, de acela al nou-nåscutului la termen.

Nou-nåscutul la termen. La acesta, traseul EEGeste sårac, instabil, neregulat ¿i de micå amplitudineîn stare de veghe. Existå o u¿oarå diferen¡iere spa-¡ialå.

Deschiderea ochilor nu determinå modificåri im-portante. Samson-Dollfuss a putut totu¿i distingeun aspect de activitate medie corespondent al„stårii de veghe“ ¿i douå tipuri de somn: unul

numit lini¿tit, cu un traseu de tip alternant, cubufeuri de activitate lentå ¿i ample, separate de fazede depresie, ¿i altul numit agitat coincizând cumi¿cårile oculare rapide, pauze respiratorii ¿i untraseu mai pu¡in amplu ¿i mai neregulat.

Începând de la sfâr¿itul såptåmânii a doua devia¡å postnatalå, traseul de tip alternant dispare însomn, iar de la a 4-a sau a 5-a såptåmânå de via¡åpostnatalå, apar ¿i „fusurile“ de 12-14 Hz, caracte-ristice fazei a doua a somnului.

Dupå perioada neonatalå.Traseul de vegheVârsta de 3 luni reprezintå o etapå importantå în

matura¡ie, cu apari¡ia unei diferen¡ieri spa¡iale ¿i areac¡iei de oprire la deschiderea ochilor, reac¡ie carac-terizatå prin blocajul activitå¡ilor înregistrate înregiunea posterioarå a scalpului. În acela¿i timp,voltajul mediu cre¿te ¿i se poate u¿or identifica unnumår sigur de ritmuri cu frecven¡å destul de joaså laînceput (între 2,5-6 Hz), acesta crescând odatå cuvârsta, pentru a se apropia pu¡in câte pu¡in de frecven¡aritmului alfa al adultului, atins între 12 ¿i 14 ani.

Traseul de somnEvolu¡ia traseului de somn va fi sensibilå mai

ales în faza de a¡ipire:– Efectiv, între 3 ¿i 7 luni traseul EEG se va pre-

zenta ca o încetinire ¿i o cre¿tere a amplitudinii,ambele destul de evidente/progresive;

– Din contrå, începând de la 7-8 luni ¿i pânå la 2ani ¿i jumåtate, scåderea nivelului de vigilen¡åva antrena grafoelemente particulare: unde lentede 3-4 Hz, în bufeuri generalizate, de mareamplitudine ¿i cu duratå totalå de câteva secunde(hipersincronie lentå paroxisticå la adormire).Caracterul fiziologic al acestor bufeuri lente esteimportant de cunoscut, în scopul de a nu le inter-preta ca o manifestare patologicå;

– Începând de la vârsta de 3 ani, aceastå hiper-sincronie lentå la a¡ipire va fi înlocuitå printr-oaplatizare a ritmului de fond, comparabilå cuaceea a ritmului alfa observat în faza întâi asomnului la adult;

– În sfâr¿it, în ultimii ani, o importan¡å mare a fostacordatå unei faze particulare a somnului, de-numitå paradoxalå sau cu mi¿cåri ocularerapide (faza MOR – mouvements oculairesrapides), în cursul cåreia traseul EEG se mo-dificå complet. Aspectul såu pierde o mare partedin lentoare, precum ¿i „fusurile“ de somn ¿i seapropie pu¡in de traseul de veghe, în timp cehipotonia muscularå ¿i o oarecare activitateoniricå demonstreazå cå este vorba, din contrå,de o fazå de somn profund.


2. ASPECTE PATOLOGICE

Studiul analiticAnomaliile EEG se pot clasifica în douå mari

categorii:– sau constau în grafo-elemente, care nu sunt

niciodatå prezente pe traseul EEG al unui subiectnormal de orice vârstå;

– sau este vorba de anomalii patologice ale ele-mentelor ob¿nuite ale traseului, prezente petotalitatea deriva¡iilor sau numai pe unele dintrederiva¡ii.În mod natural, toate combina¡iile între aceste

anomalii pot så se întâlneascå atât în stare de veghe,cât ¿i în stare de somn.

Prima categorie de anomalii cuprinde ansamblulde grafoelemente numite paroxistice, dintre care celemai reprezentative sunt: vârfurile, vârfurile-undå ¿ipolivârfurile-undå tipice sau degradate, ca ¿i undelelente crenelate, cro¿etate sau purtåtoare, pe flancurilelor, de „indenta¡ii creståturi“ ascu¡ite (fig. 1).

Trebuie re¡inut înså cå valoarea anomaliilorlocalizate este mult mai micå la copil decât la adult.

2.1. Aportul EEG în principalele afec¡iuni ale SNC

2.1.1. Crizele convulsive

În numeroase afec¡iuni ale copilului cu mani-feståri neurologice, EEG constituie un examen deo importan¡å esen¡ialå, în special în vastul domeniual crizelor convulsive ocazionale sau tranzitorii.

În crizele convulsive ocazionale (febrile, hipo-calcemice, hipoglicemice, etc.), EEG intercriticåprezintå anomalii de importan¡å ¿i de gravitatefoarte variabilå.

Modificårile EEG sunt prezente aproapeconstant, cu anomalii traduse prin lentoare difuzå,unde lente de amplitudine variabilå, în crizele pro-vocate de perturbårile metabolismului hidromi-neral; anomalii rare ¿i în general mai pu¡in marcate,chiar, intexistente uneori, în crizele hipertermice ¿imai ales hipocalcemice; câteodatå, prin anomaliimai importante în convulsiile de origine hipoglicemicå.În spasmul hohotului de plâns, în fine, normalitateatraseului EEG este regulå, regulå care poate prezentatotu¿i, cu câteva excep¡ii, mai multå semnifica¡ie.

Dacå este în discu¡ie etiologia crizei ¿i gravitateaanomaliilor EEG, trebuie respectate douå reguli.

Prima este de a cunoa¿te cu precizie intervalul ceseparå efectuarea traseului EEG de evenimentul clinic,deoarece dacå acest interval este prea scurt (24-72 deore) se vor întâlni anomalii pu¡in semnificative, legatede perturbårile circulatorii sau metabolice rezidualedeterminate de criza convulsivå.

A doua este de a cunoa¿te importan¡a evaluåriiîn dinamicå a înregistrårii EEG în stabilirea diag-nosticului de certitudine a crizei convulsive.

Crizele convulsive habituale pot fi legate la adul¡ide semne evidente de leziuni cerebrale (crizesimptomatice) sau, din contrå, în cazul în care nu sepoate eviden¡ia o cauzå organicå cerebralå preciså,ele sunt încadrate în grupa convulsiilor esen¡iale.

Crizele convulsive cu leziuni cerebrale sigure,corelate cu hipoxia ¿i hemoragia cerebralå neo-natalå, constituie un important grup care prezintåtrasee EEG alterate, în grade variate, dar frecventimportante, mergând pânå la tipul petit mal variant(pattern caracterizat prin prezen¡a de vârfuri – undå,adesea lente, foarte abundente, generalizate, carese succed, mai mult sau mai pu¡in regulat, cu o frec-ven¡å joaså, în general sub 3 c/sec.

În traumatismele craniene neonatale sau peri-natale primele EEG pot fi normale sau u¿or alterate,în raport cu prezen¡a sau nu a unei perioade delaten¡å de la debutul crizelor pânå la efectuareaînregistrårii EEG.

Figura 1Activitate EEG paroxisticå elementarå: a. vârf (difazic);

b. polivârfuri; c. vârf-undå de 3 Hz; d. vârf-undå lent de 2Hz; e. polivârfuri-undå; f. vârf lent

A doua categorie cuprinde ritmurile rapide pato-logice (16-24 Hz), de mare semnifica¡ie, dar deseoridificil de diferen¡iat de artefactele musculare ¿i deactivitå¡ile de aceea¿i frecven¡å induse de terapie(barbiturice sau tranchilizante), dar mai ales undelelente (4 Hz sau mai pu¡in). Patologice, dar fåråspecificitate, acestea sunt frecvent întâlnite, dar nutrebuie confundate cu ritmurile fiziologice de joasåfrecven¡å prezente în primii ani de via¡å.

În sfâr¿it, scåderea, diminuarea importantå devoltaj, generalizatå sau limitatå la unele deriva¡ii,constituie o anomalie de care trebuie så se ¡inåseama, de asemenea.

Toate tipurile de anomalii care au fost descrisepot fi generalizate sau localizate/focalizate.


În paraliziile cerebrale, mai frecvent în formelespastice ¿i hemiplegice, traseele EEG sunt mai alteratedecât în formele atetozice; de asemenea, paraliziilecerebrale consecutive traumatismelor crainene neo-natale sunt generatoare de anomalii EEG importante,mai frecvent decât cele observate în icterul nuclear(encefalopatie bilirubinemicå neonatalå); infor-ma¡iile procurate de EEG sunt foarte variate ¿i ne-cesitå a fi completate prin înregistrarea poten¡ialelorevocate, în special somestezice.

În crizele convulsive din epilepsia esen¡ialå,EEG constituie o investiga¡ie de alegere ¿i aspectelesale diferite caracterizeazå larg forma clinicå aepilepsiei (fig. 2).

În epilepsia grand mal, observatå frecvent lacopii, ¿i adesea punct de convergen¡å a altor formeclinice de epilepstie, anomaliile EEG intercritice detip paroxistic sunt prezente în imensa majoritate acazurilor (fig. 3 ¿i fig. 4), având un mare polimorfism,care se modificå de la un traseu la altul, chiar dacåînregistrårile se efectueazå la intervale scurte de timp.

Petit mal absentå prezintå, din contrå, un patterncu un traseu EEG stereotipic, constituit din bufeuride vârfuri-unde generalizate, de 3 c/sec, bilateralsincrone, care coincid cu absen¡a clinicå (fig. 5 ¿ifig. 6).

În petit mal mioclonic, descårcårile bilateralsincrone de polivârfuri-undå apar cu o mare speci-ficitate (fig. 7 ¿i fig. 8).

În epilepsia psihomotorie, aspectul critic EEGeste relativ specific ¿i par¡ial diferit de cel din crizelede grand mal ¿i petit mal. În perioada intercriticå,prezen¡a de vârfuri cu localizare temporalå ante-rioarå, a cåror apari¡ie, deseori facilitatå de somn,este evocatoare, de asemenea, pentru aceastå formåde eplilepsie.

Spasmele în flexie (sindromul West) realizeazåo entitate electroclinicå particularå, care evolueazåde la crize convulsive, cu bruscå flexie axialå ¿idegradare psihicå, cu apari¡ie relativ brutalå cel maifrecvent între vârsta de 3 ¿i 8 luni de via¡å.

Crizele se înso¡esc, în cazurile tipice, de oactivitate EEG paroxisticå, generalizatå, continuå¿i de înalt voltaj: hiparitmie (fig. 9, fig. 10, fig. 11,fig. 12 ¿i fig. 13).

Spasmul însu¿i, dacå apare în cursul înregistråriiEEG, prezintå un traseu foarte caracteristic,traducându-se printr-o bruscå pråbu¿ire a activitå¡iihipsaritmice ¿i înlocuirea acesteia printr-un bufeugeneralizat de 1 sau 2 secunde, de unde cu aspectascu¡it ¿i rapid de 10-14 Hz, la sfâr¿itul cåruia sereinstaleazå hipsaritmia.

ACTH-ul determinå o modificare, în generalspectaculoaså (în câteva zile), a hipsaritmiei carese fragmenteazå, apoi se „¿terge“ pentru a fiînlocuitå printr-un traseu plat ¿i lent, el însu¿i urmatde o revenire progresivå la un aspect normal. Aceastånormalizare poate fi definitivå, dar de fapt este cel

Figura 2Crizå clonicå generalizatå. a) Debutul unei crize generalizate clonice. b) Sfâr¿itul crizei,faza de extinc¡ie de scurtå duratå. c) Faza de activitate lentå postcriticå.


Figura 3.Epilepsie generalizatå cu crize grand mal la trezire. Copil în vârstå de 10 ani.Înrgistrare EEG în faza tonicå a crizei. Ritm epileptic recurant caracterizat prin

descårcåri de vârfuri ample generalizate.

mai frecvent tranzitorie, re¿utele reluându-se,afec¡iunea låsând în urma ei importante sechelebiolectrice, paroxistice, precum ¿i spastice.

Sindromul Lennox-Gastaut (SLG) constituie oentitate caracterizatå prin asocierea mai multor tipuride crize, care includ crizele tonice ¿i atone ¿iabsen¡ele atipice; se pot asocia, de asemenea, crizele

tonico-clonice ¿i mioclonice. SLG este o entitaterarå, nereprezentând mai mult de 1% dintre toatecazurile noi de epilepsie, dar care, în raport cuprognosticul såu sever, poate reprezenta pânå la10% dintre epilepsiile severe. SLG este frecventasociat cu tulburåri ale procesului de învå¡are ¿i cutulburåri neuropsihice.


În aproximativ jumåtate dintre cazuri nu poatefi identificat nici un factor etiologic precis, chiardacå este recunoscut cå unele dintre ele, în modreal, sunt mai degrabå simptomatice decâtcriptogenice. Antecedentele de sindrom West,constatate la 30-40% dintre copiii cu SLG,

constituie cauza cel mai frecvent identificatå. Altecauze, frecvent recunoscute sunt leziunile cerebralela na¿tere, infec¡iile, tumorile ¿i traumatismelecrainene severe.

Traseele EEG sunt aproape invariabil anormale,chiar în perioadele intercritice. Activitatea de fond

Figura 4Acela¿i caz ca în figura 3. Înregistrare EEG în faza clonicå ¿i postcriticå a crizei.

Descårcåri generalizate de unde ascu¡ite ¿i polivârfuri ample (faza clonicå)urmat de încetinirea (depresia) traseului (faza poscriticå).


Figura 5Epilepsie-absentå. Copil în vârstå de 5 ani. EEG:

descårcåri de vârfuri-undå de 3 c/s bilateral sincrone¿i simetrice.

Figura 6Epilepsie-absentå a adolescentului.

Copil în vârstå de 14 ani. EEG:descårcari de vârfuri-unde

generalizate, cu o frecven¡å mai marede 3 c/s

Figura 7Epilepsie mioclonicå juvenilå. Descårcårile bilateralsincrone de polivârfuri-undå sunt declan¿ate de SLI(råspuns fotoconvlusiv la 30% dintre pacien¡i, Wolf,

1994).


Figura 8Epilepsie mioclonicå juvenilå (petit mal impulsiv sau mioclonic Janz). Copil în vârstå de 10 ani cu retard mentalimportant (QI = 55), crize tonico-clonice generalizate, mioclonii, absen¡e. EEG; polivârfuri-unde anarhice care sesucced ini¡ial cu o frecven¡å micå (la 90 secunde aproximativ), apoi se regularizezå ¿i se accentueazå, ajungând laaproximativ 2/sec, fårå nici un raport de frecven¡å cu ritmul SLI.

Figura 9Spasme infantile. Traseu EEG intercritic. a) Traseu de hipsaritimie tipicå. b) Dupå 1 lunå fa¡å de a ¿i la 15 zile dupåintroducerea terapiei cu prednison, ameliorare spectaculoaså.


Figura 10Spasme infantile. Copil în vârstå de 8 luni.

Aspect EEG de hisparitmie

Figura 11Spasme infantile (sindrom West).

Hemiplegie dreaptå. Copil în vârstå de10 luni. Hipsartimie asimetricå –

anomaliile sunt mai accentuate pederiva¡iile emisferului stâng.

Figura 12Spasme infantile (sindrom West). Copil în vârstå de 9 luni.

Hipsartimia cu aspect foarte lent (disritmie lentå majorå).


este lentå, cu vârfuri ¿i unde de 2-2,5 Hz ¿idescårcåri de polivârfuri-undå lente, predominantpe regiunile anterioare ¿i pe vertex (figura 14).

Anomaliile sunt traduse de obicei prin unde lentesau foarte lente, de amplitudine ¿i reparti¡ie variabilå(fig. 18). Existå o rela¡ie evidentå (între gravitateasemnelor clinice ¿i importan¡a anomaliilor EEG).

Normalizarea EEG definitivå permite de a se faceun prognostic îndepårtat favorabil, în timp ceapari¡ia sau persisten¡a anomaliilor EEG constituieo teamå a instalårii unor sechele clinice.

În encefalitele degenerative – leucoencefalitasclerozantå subacutå van Bogaert – cu prognostic

Figura 13Spasme infantile (sindrom West). Copil în vârstå de 8 luni.Hipsartimie fragmentatå de somn (aspect descris in somn).

Figura 14Sindrom Lennox-Gastaut. Copii în vârstå de 6 ani. EEGsalve de complexe vârfuri-undå de 2 c/s; morfologia ¿ifrecven¡a complexelor vârf-undå este diferitå de cea dinepilepsia absen¡å

Epilepsiile par¡iale (focale) sunt legate deleziuni cerebrale focale postinfec¡ioase (meningite,encefalite, abcese cerebrale), posttraumatice, post-tumorale (fig. 15, fig. 16, fig. 17).

2.1.2. Alte afec¡iuni neurologice

În perioada de stare a meningitelor, meningo-encefalitelor ¿i encefalitelor (acestea fiind inde-pendent de etiologie), EEG este totdeauna alteratå.

Figura 17Epilepsie de lob temporar, EEG: focar iritativ temporal

drept

Figura 15Epilepsie focalå (par¡ialå). Copil în vârstå de 7 ani. Focar

iritativ (vârfuri ¿i vârfuri-undå) parieto-temporal drept.

Figura 16Epilepsie par¡ialå EEG: focar iritativ occipital


fatal, se aociazå, de asemenea, anomalii EEG. Acesteasunt relativ specifice (trasee de tip periodic), consti-tuite din bufeuri paroxistice generalizate, de mareamplitudine, cu duratå de 2-3 s, care apar cu o

Figura 18Encefalitå acutå. Anomalii lente, ample, difuze.

Semne de suferin¡å cerebralå difuzå.

recuren¡å destul de regulatå la interval de 10 s (înmedie) ¿i înso¡ite adesea de manifeståri clinice de tipulmiocloniilor difuze (fig. 19).

Figura 19Panencefalita sclerozantå subacutå. Copil în vârstå de 6 ani. Complexe periodice bilateral sincrone de unde lente

hipervoltate.


Tumorile cerebrale, hidocefaliile, traumatis-mele cerebrale închise, abcesele cerebrale, hema-toamele subdurale sunt alte indica¡ii de practicarea uneia sau mai multor trasee EEG, deoarece chiardacå anomaliile care se observå nu sunt specifice,ele vor fi înså pre¡ioase pentru a prevedea o posibilåevolu¡ie spre sechele comi¡iale.

Alte afec¡iuni specifice ale copilului jutificå soli-citarea efectuårii EEG. Interesul efectuårii acestuipre¡ios examen este valabil la o serie de afec¡iuni

neurologice ¿i neuropsihiatrice. Citåm printre acesteentitå¡i: tromboflebita cerebralå, migrena, afec-¡iuni congenitale diverse generatoare de encefalo-patii cronice, mixedemul. Bine informat ¿i con¿tientde limitele acestui examen, de discu¡iile pe care lecreeazå uneori în definirea riguroaså a criteriilorde normalitate, clinicianul va gåsi în EEG un mijlocpre¡ios de informare diagnosticå ¿i prognosticå demare interes.

BIBLIOGRAFIE

1. Laget P et Raimbault J – Electro-encéphalographie In Perelman R(ed): Pédiatrie practique, tome II, p., 3680-3686. Maloine s.a.éditeur, Paris, 1982.

2. Laget P, Salbreux R – Atlas d’électro-encephalographie infantile,Masson et Cie, Editeurs, Paris, 1967.

3. Popescu V – Electroencefalografia în Pediatrie. Tezå de doctorat,UMF Bucure¿ti, Ed. Medicalå 1970.

4. Popescu V, Arion C, Dragomir D, Noica M – Aportul EEG înconvulsiile ¿i epilepsia copilului. Congresul Na¡ional de Pediatrie,One¿ti, 03.10.1986.

5. Popescu V, Pri¿cu R – Electroencefalografia în Pediatrie, volum590 pagini, Ed. Medicalå, Bucure¿ti, 1973.

6. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Epilepsia ¿i convulsiile la copil,One¿ti, Congresul Na¡ional de Pediatrie, septembrie 1985.

7. Popescu V – Neurologia pediatricå, tratat, vol. I ¿i 2, 2000 pag., Ed.Teora, Bucure¿ti, 2001.

8. Popescu V, Arion C, Dragomir D – Convulsiile ¿i epilepsia la copil-monografie. Ed. Medicalå Bucure¿ti, 1989, 372 pag.

9. Popescu V, Dragomir D – L’épilepsie abdominale, causeexceptionelle de douleurs abdominales récurentes chez l’enfant. Médet Hyg, 1991, 49, 416-421.

10. Popescu V – Convulsiile neonatale – Referat prezentat la CongresulNa¡ional de Pediatrie cu participare interna¡ionalå, Sibiu, 27-30 IX-2007.

11. Popescu V (sub red.) – Algoritm diagnostic ¿i terapeutic înPediatrie vol. I Ed. Amaltea, 1999.

12. Popescu V (sub red.) – Algoritm diagnostic ¿i terapeutic înpediatrie, vol. 2, Ed. Amaltea, Bucure¿ti, 2003.




LMNH la copil reprezintå un grup eterogen detumori al cåror tablou clinic este foarte variat, înfunc¡ie de caracteristicile histologice ¿i imuno-fenotipice, de stadiul (extensia) bolii ¿i de locali-zarea primarå a forma¡iunii.

Cel mai adesea, LMNH la copii apare primar însedii extraganglionare, implicând mediastinul (26%dintre cazuri), abdomenul (31% dintre cazuri) sauregiunea craniocervicalå (29% dintre cazuri).

Tabloul clinic al LMNH la copil variazå înfunc¡ie de localizarea ¿i stadiul bolii, iar acestea, larândul lor, se coreleazå cu tipul histopatologic ¿iimunofenotipul tumorii, dupå cum urmeazå:• Limfomul limfoblastic cu celula T se prezintå

deseori ca tumorå intratoracicå (maså localizatåîn mediastinul anterior), cu debut în adolescen¡å¿i afectând preponderent sexul masculin. Ta-bloul clinic se exprimå prin dispnee, durere tora-cicå, disfagie, pleurezie sau sindrom de venå

cavå superioarå. Aproximativ 80% dintre pacien¡iprezintå la diagnostic adenopatii cervicale sauaxilare. Dacå existå compresie trahealå marcatå,trebuie evitatå sedarea acentuatå. Disemineazåprecoce, la nivelul måduvei osoase, cu evolu¡iespre o fazå leucemicå, de nedistins de LAL-L1cu celule T. Diseminårile meningiene, testiculare,osoase sau cutanate nu sunt neobi¿nuite. Poateapårea ¿i invadarea SNC. Pot fi afectate ficatul ¿isplina, de¿i afectarea primarå este rarå;

• Limfomul limfoblastic derivat din precursoriicelulelor B (cu fenotip LAL tipul „comun“) aredeseori localizare cutanatå ¿i este întâlnit maifrecvent la copiii mici. Un numår mic de cazuride limfoame non-T pot avea limfadenopatiiperiferice, afectare osoaså izolatå sau cutanatå,de obicei fårå maså mediastinalå;

• Limfomul cu celule mici non-clivate se prezintåca tumorå abdominalå în 80% dintre cazurile din

REFERATE GENERALE 10DIAGNOSTICUL LIMFOAMELOR MALIGNE

NON-HODGKIN LA COPILDiagnosis of Childhood Non-Hodgkin Lymphoma

Dr. Adriana Sårsan, Prof. Dr. Constantin ArionClinica de Pediatrie, Institutul Clinic Fundeni

REZUMATLMNH la copil reprezintå un grup heterogen de tumori al cåror tablou clinic este foarte variat, în func¡ie de caracteristicile histologice¿i imunofenotipice, de stadiul (extensia) bolii ¿i de localizarea primarå a forma¡iunii. În momentul în care se suspicioneazå diagnosticulde LMNH la copil, trebuie fåcutå o evaluare completå ¿i rapidå. Studiile imunologice ¿i citogenetice au rol în precizarea lineajului ¿i acelulei de origine a tumorii. Sunt utilizate, de asemenea, tehnici de biologie molecularå. Testele imagistice sunt esen¡iale pentruprecizarea extensiei bolii (stadializare) ¿i nu trebuie så întârzie ini¡ierea chimioterapiei, având în vedere faptul cå LMNH la copilreprezintå una din tumorile umane cu cel mai rapid ritm de cre¿tere. Metoda PET este foarte utilå în depistarea zonelor oculte invadatetumoral. Cel mai folosit sistem de stadializare este Sistemul St’ Jude Children’s Research Hospital, cu implica¡ii prognostice ¿iterapeutice.Cuvinte cheie: limfom malign non-Hodgkin la copil; corela¡ii histopatologice, imunofenotipice, clinice ¿i citogenetice; teste imagisticePET; sisteme de stadializare.

ABSTRACTIn children, non-Hodgkin lymphoma manifests as a heterogeneous group of tumors. The clinical presentation correlates strongly withthe tumor’s immunophenotype and histologic features. When a child is suspected of having non-Hodgkin lymphoma, the evaluationneeds to proceed speedily and systematically. Immunophenotypic and cytogenetic studies will help identify the lineage and progenyof the tumor. Molecular diagnostic techniques are increasingly being used to aid în diagnosis. Imaging studies are essential todocument the extent of disease involvement and they should not delay the onset of chemotherapy, as childhood non-Hodgkinlymphoma is one of the most rapidly proliferating tumor types în humans. PET scans have been useful în detecting metabolic activityîn otherwise occult sites of tumor involvement. The most widely used staging system is the system reported by St.Jude Children’sResearch Hospital, with therapeutic and prognostic implications.Keywords: childhood Non-Hodgkin Lymphoma; correlation of histopathologic subgroup, immunophenotype, clinical features andcytogenetics; PET scans; staging systems.


SUA, manifestårile clinice cuprinzând dureresau distensie abdominalå, semne de obstruc¡ieintestinalå, modificarea „obiceiurilor“ tranzituluiintestinal, sângeråri la acest nivel sau, mai rar,perfora¡ie intestinalå. Diseminarea medularå esteposibilå (aspect caracteristic de LAL-L3). Altelocalizåri pot fi la nivelul SNC ¿i al ganglionilorperiferici. Afectarea maxilarului apare la maipu¡in de 20% dintre cazurile din SUA, com-parativ cu cele 70% dintre cazurile de tineri dinAfrica Ecuatorialå;

• Limfoamele cu celule mari pot avea localizåridiferite: abdominale, mediastinale, extraganglionare(piele, os, ¡esut moale). Diseminarea la nivelulmåduvei osoase este mai pu¡in întâlnitå fa¡å decelelalte subtipuri histologice de LMNH. AfectareaSNC este rarå. Manifestårile clinice ¿i modalitå¡ileevolutive diferite sunt astfel pu¡in predictibile.În afara simptomatologiei determinate de cre¿-

terea limfoamelor la un anumit nivel, pot apårea,mai rar, manifeståri sistemice, precum febrå nejusti-ficatå (>38° C), transpira¡iile profuze ¿i scådereaponderalå (cu >10% din greutatea normalå înultimele 6 luni).

Diagnosticul pozitiv se stabile¿te coroborânddatele clinice, rezultatele explorårilor hematologice,biochimice, imagistice ¿i histopatologice.

EXAMENE HEMATOLOGICE

• Hemograma completå cu formula leucocitarå¿i numårarea trombocitelor: pentru eviden¡iereaposibilei invadåri medulare ¿i necesitatea unortranfuzii;

• Examenul måduvei osoase (aspirat ¿i biopsiemedularå în ambele creste iliace):– Biopsia este necesarå pentru a eviden¡ia in-

vazia måduvei osoase la pacien¡ii cu LMNH.– În cazul unui procent de >25% bla¿ti în måduva

osoaså se considerå diagnosticul de LAL (fig.1, fig. 2, fig. 3, fig. 4 – aspecte ale frotiului deaspirat medular, apar¡inând copiilor din lotulstudiat, efectuate în Laboratorul de HematologiePediatricå – Institutul Clinic Fundeni). Unprocent mai mic în måduva osoaså în cazulLMNH corespunde stadiului IV al bolii.

– Metoda PCR (polymerase chain reaction) estefolositå pentru a depista ¿i monitoriza BMR(boala mimimå rezidualå) în måduva osoaså.Måsurarea BMR post-terapie de induc¡ie per-mite evaluarea cât mai corectå a eficien¡eiterapeutice ¿i/sau a atitudinii ulterioare.

Figura 1Proliferare monomorfå de celuleintermediare, contur regulat, nucleurotund, cromatinå grosolanå, 2-5nucleoli marginali, citoplasmå relativabundentå, bazofilå, numeroasevacuole de lipide neutre.MGG x 1000

Figura 2Invazie medularå relativ monomorfå decelule blastice cu talie micå, raportnucleu/citoplasmå crescut, nucleu cuformå regulatå, rareori nucleoli vizibili.MGG x 1000

Figura 3Celule blastice cu talie medie, nucleuuneori cu identa¡ii sau replieri, cromatinåmai pu¡in grosolanå, nucleoli vizibili dedimensiuni ¿i numår variabile, citoplasmåmai abundentå.MGG x 1000


EXAMENELE DE LABORATOR

Timpul de protrombinå (PT), timpul de trom-boplastinå par¡ial activatå (APTT), fibrinogenul ¿iprezen¡a D-Dimerilor: utili dacå pacientul prezintåtablou clinic de sepsis sau este febril, în vedereadiagnosticårii coagulårii intravasculare diseminatecare poate necesita terapie specificå imediatå.

Hemocultura ¿i urocultura: dacå bolnavul estefebril ¿i mai ales neutropenic. În anumite cazuri sepoate recolta exsudat faringian.

Electroli¡ii sanguini, ureea, creatinina, acidul uric,LDH (lactic dehidrogenaza), bilirubina, proteinetotale, albumina, AST (aspartat aminotransferaza),ALT (alanil aminotransferaza), calciu, fosfor ¿i mag-neziu serice: pentru evaluarea func¡iei renale ¿ihepatice, ¿i monitorizarea sindromului de lizåtumoralå, mai ales la copiii cu tumori masive (sin-dromul de lizå tumoralå poate fi exacerbat la ini-¡ierea chimioterapiei citostatice). Nivelul LDH înmomentul diagnosticului are semnifica¡ie prog-nosticå, valorile crescute corelându-se cu mårimea¡esutului tumoral ¿i cu prognosticul la copiii cuLMNH cu celule mici non-clivate.

Op¡ional poate fi determinat nivelul: lacta¡ilorserici, IL-2-R seric (niveluri crescute corelându-secu mårimea ¡esutului tumoral ¿i cu prognosticul lacopiii cu LMNH cu celule mici non-clivate).

EXAMENE IMAGISTICE

Radiografia toracicå (în inciden¡a antero-posterioarå ¿i lateralå): poate eviden¡ia prezen¡a uneimase mediastinale ¿i/sau adenopatii, evalueazå cåilerespiratorii ¿i exclude leziunile parenchimuluipulmonar sau pneumonia asociatå (Fig. 5).

Ecografia abdominalå: permite vizualizareaabdomenului (incluzând ficatul, splina, rinichii) ¿ia pelvisului. Este o tehnicå neinvazivå ¿i neiradiantå.

Datoritå particularitå¡ilor anatomice ale copilului careprezintå o micå cantitate de gråsime intraabdominalå,examinarea ecograficå poate reprezenta metoda deelec¡ie pentru eviden¡ierea tumorii. De asemenea,poate fi utilå pentru: a diferen¡ia tumora de intestin,a evalua dimensiunile renale ¿i ale tractului urinarînainte de ini¡ierea chimioterapiei (anticipareaexcre¡iei prelungite ¿i toxicitatea extremå), identi-ficarea metastazelor la nivel testicular, atunci cândsimptomatologia este sugestivå.

Tomografia computerizatå/Rezonan¡a magne-ticå nuclearå:– La nivel toracic: se realizeazå dacå pacientul este

stabil pentru a suporta un anumit grad de com-presie trahealå. Este indicatå dacå existå suspi-ciunea unei localizåri mediastinale sau radiografiatoracicå prezintå elemente patologice.

– La nivel abdominal ¿i pelvis (fig. 6, fig. 7)– La nivel craniocervical: exclude leziunile cere-

brale ¿i posibila invadare meningealå în cazurilecu afectare a SNC (fig. 8);

– Este foarte utilå pentru stadializarea LMNH;– Examenul RMN pentru a relevå afectarea må-

duvei osoase ¿i a måduvei spinale se efectueazådoar în cazuri speciale.

Figura 4Invazie medularå de celule mari blasticelimfoide, cu nuclei de formå neregulatå,

prezentând replieri ¿i råsuciri.MGG X 1000

Figura 5Maså tumoralå hilarå stângå, contururipoliciclice, fårå opacitå¡i sistematizate

intraparenchimatoase.

Figura 6CT abdominal postcontrast: uter lateralizat spre dreapta,forma¡iune interuterorectal cu traiecte vasculare incluse.


Scintigrafia cu Ga67: este o metodå foarte im-portantå, fiind folositå pentru depistarea inflama¡iei,ce poate indica prezen¡a unei tumori sau infec¡ii.Forma radioactivå a Ga67 are o afinitate crescutåpentru celulele tumorale ¿i leucocite, astfel încâtpot fi eviden¡iate zonele afectate oculte. De ase-menea, este utilå pentru a evalua eficacitatea trata-mentului.

Scintigrafia osoaså: când simptomatologia im-pune, aceastå examinare poate identifica prezen¡ametastazelor la nivel scheletal. Scintigrafia osoasåcu 99m Tc este indicatå când scintigrafia cu Ga67

sugereazå afectarea scheleticå nesuspectatå clinic.Tomografia prin emisie de pozitroni (PET) este

o tehnicå imagisticå nouå de diagnostic, care implicåcaptarea de imagini fiziologice (imagini ale func-¡iilor biologice ale organismului), prin detectarearadia¡iei datå de emisia de pozitroni. Pozitronii suntparticule emise de cåtre o substan¡å radioactivåadministratå pacientului. PET este folositå în special

în cazul cancerelor pentru depistarea metastazelorcare nu pot fi eviden¡iate prin alte metode ima-gistice. Recent este utilizatå chiar pentru a evaluaråspunsul la chimioterapie. Acurate¡ea imaginilorPET poate diferen¡ia celulele maligne de cele be-nigne. Ca substan¡å radioactivå este frecvent ad-ministrat un hidrocarbonat radioactiv. Acesta estefolosit de toate celulele organismului, dar prepon-derent de cåtre celulele maligne care au un meta-bolism crescut. Astfel cå, diferitele grade de lumino-zitate sau culoare reprezintå diversele structuri tisu-lare sau func¡ii organice. ºesutul malign care utili-zeazå mai multå glucozå decât cel normal va absorbimai multå substan¡å radioactivå ¿i, prin urmare, vaapårea mai luminos fa¡å de normal (fig. 9).

Rezultatele normale: aspectul PET al unui organsau structurå a organismului nu va prezenta contrastedeoarece substan¡a radioactivå este metabolizatå cuaceea¿i ratå.

Rezultate patologice: aspectul PET al unui organsau structurå afectate va prezenta contraste deoarecesubstan¡a radioactivå nu va fi metabolizatå cu aceea¿iratå de cåtre celulele normale ¿i cele maligne.

PET cu18 F (fluorodeoxiglucozå), numitå FDG-PET este des folositå în oncologie pentru diagnostic,stadializare ¿i monitorizare a tratamentului, înspecial în LMNH, boala Hodgkin ¿i cancerul pul-monar.

Figura 7CT abdominal nativ: forma¡iune hipodenså spontan,bine delimitatå, localizatå intrahepatic

Figura 8CT cranio-cervical nativ: forma¡iunesituatå în cavum cu extensie spresinusul drept maxilar ¿i paramedianstâng, cu limite imprecise.

Figura 9Aspectul normal PET, confirmå remisiuneacompletå postchimioterapie (prin absen¡ahipercaptårii radiotrasorului)

Ecocardiografia: oferå informa¡ii privind statusulcardiac anterior administrårii de antracicline carepot determina apari¡ia cardiomiopatiei.


ALTE TESTE

Serologia pentru: HIV, v. varicelo-zosterian, v.rujeolos, v. herpes simplex, v. Epstein-Barr, cyto-megalovirus (CMV). v. hepatitice A,B ¿i C.

Testarea HIV: se va face la pacien¡ii cu factoride risc pentru HIV sau la cei cu limfoame primarela nivel SNC.

Testarea susceptibilitå¡ii la copiii care vor primitratament imunosupresor

Pozitivarea unor teste, ca de exemplu pentruvirusul Epstein-Barr, pot eviden¡ia cauza LMNH lacopil.

Testele pot fi utile pentru identificarea pacien¡ilorcare pot beneficia de transfuzii cu produse de sângeCMV-negative (mai ales dacå se urmåre¿teefectuarea unui transplant medular).

Evaluarea bolnavilor pentru diagnosticul dehepatitå viralå, înainte de ini¡ierea terapiei transfu-zionale.

PROCEDURI

Examenul måduvei osoase (prezentat anteriorla examenele hematologice).

Punc¡ia lombarå: se efectueazå examenul LCR(lichid cefalorahidian), cu ultracentrifugare pentrucitologie (cytospin). Relevå invadarea sau nu aSNC, în func¡ie de care se va adopta terapia ulte-rioarå. Se considerå afectare a SNC dacå existå ≥ 5leucocite (elemente)/µL.

Laparotomia exploratorie: este indicatå doarîn cazul tumorilor cu localizare abdominalå careasociazå semne de obstruc¡ie gastrointestinalå ¿i/sau semne de invagina¡ie, în vederea precizårii diag-nosticului ¿i exciziei unei forma¡iuni rezecabile.

Accesul venos central: pentru majoritatea pacien-¡ilor este necesar abordul venos în vederea ad-ministrårii chimioterapiei. Poate fi util pentru anes-tezie în cazul în care se efectueazå o serie de manevre(biopsie, punc¡ie lombarå, punc¡ie medularå, etc).

Biopsia. Chiar dacå putem intui tipul celular alunui LMNH la copil în func¡ie de tabloul clinic,trebuie så precizåm diagnosticul histopatologic prinexaminarea microscopicå a unui fragment tisularob¡inut prin diferite tehnici de biopsie. Alegerea¡esutului de biopsiat la un copil suspectat de limfom,trebuie facutå dupå o evaluare completå privindcomplica¡iile asociate cu localizarea tumorii, astfelîncât va fi aleaså procedura cea mai pu¡in invazivå.

Materialul biologic este ob¡inut prin biopsiechirurgicalå, aspira¡ii pe ac fin, punc¡ie-aspira¡ie ¿ibiopsie medularå ¿i prin recoltarea de lichide biologice

(revårsat pleural, lichid de ascita, revårsat pericardic,LCR). ºesutul ob¡inut este folosit pentru examenulmicroscopic ¿i alte studii complementare ale cårorrezultate oferå caracteristicile exacte ale celulelorlimfomului, dupå cum urmeazå:

STUDII COMPLEMENTARE

Examenul microscopic: descrie dimensiunile ¿iforma celulelor maligne ¿i precizeazå dacå toateau sau nu acela¿i aspect. Existå forme foliculare ¿idifuze, în func¡ie de structura arhitecturalå a LMNH.La copii predominå formele difuze, cu grad înaltde malignitate: limfom limfoblastic, limfom cucelule mici non-clivate, limfom cu celule mari B,limfom cu celule mari anaplazice

Imunofenotiparea: permite identificarea precisåa lineajului, de tip B sau T.

Imunohistochimie: celulele sunt prelucrate astfelîncât anumite tipuri celulare î¿i schimbå colora¡ia, faptcare poate fi observat microscopic. Se diferen¡iazåastfel diversele tipuri de LMNH între ele ¿i în raportcu alte afec¡iuni (fig. 10, fig. 11, fig. 12, fig. 13).

Examenul citogenetic: relevå transloca¡ii cro-mozomiale specifice anumitor tipuri de LMNH.Aceste modificåri pot fi depistate microscopic sauprin metode chimice.

Figura 10LMNH Burkitt, CD10+, ob10x

Figura 11LMNH celulå mare B, CD20+, ob 10x


Studii de geneticå molecularå: implicå testeADN, ca PCR (polymerase chain reaction), FISH(fluorescent în situ hybridization) ¿i SouthernBlotting, care pot identifica transloca¡ii ¿i rearanja-mente ale unor fragmente cromozomiale prea micipentru a fi observate microscopic. Aceste tehnicisunt utile pentru clasificarea limfoamelor, deoareceanumite transloca¡ii corespund unor subtipuri delimfoame. Genetica molecularå studiazå structura¿i func¡ionarea genelor la nivel molecular.

PCR = reac¡ia polimerizårii în lan¡: este o me-todå al cårei principiu se bazeazå pe procesulreplicårii semiconservative ¿i prin care se realizeazåamplificarea selectivå ¿i rapidå a secven¡elor ¡intåADN sau ARN. Metoda acceptå ADN provenit dincele mai variate surse: celulele ob¡inute prin lavajsau aspira¡ie, cele din frotiuri, din pete de sânge,spermå sau din foliculi pilo¿i, precum ¿i celuleledin ¡esuturile fixate ¿i incluse în parafinå, indiferentde vechimea lor. Are urmåtoarele aplica¡ii în ceeace prive¿te neoplaziile: detectarea alterårilor gene-tice din tumorile maligne, monitorizarea eficien¡eitratamentului antineoplazic. Prezen¡a în sângelecirculant, încå de la diagnosticul ini¡ial al tumorilorprimare, a unor celule cu muta¡ii ale oncogenelorsau antioncogenelor constituie un indiciu sigur al

metastazårii. Diagnosticul precoce ¿i evaluareaprognosticului bolii canceroase sunt deci douådintre aplica¡iile clinice majore ale metodei PCR.

FISH (hibridizarea în situ): reprezintå o tehnicåmolecularå în care, dupå hibridizarea cu secven¡elespecifice din moleculele de ADN sau ARN, probelemarcate izotopic sau chimic sunt vizualizate directpe preparate celulare sau cromozomiale. Este o in-vestiga¡ie unicå ce permite vizualizarea simultanåa tråsåturilor genotipice ¿i fenotipice ¿i care nu alte-reazå morfologia celulelor. Fenotipul = totalitateacaracteristicilor fizice, fiziologice, biochimice aleunei celule sau ale unui organism. Genotipul = con-stitu¡ia geneticå a unui individ sau totalitatea varian-telor genetice de la nivelul unui locus. În ceea ceprive¿te aspectele moleculare ale neoplaziilor, me-toda FISH contribuie la: stabilirea localizårii ge-nomice ¿i analiza activitå¡ii genelor implicate în pato-geneza cancerului; determinarea compozi¡iei clonalea tumorilor; detectarea anomaliilor cromozomialenumerice ¿i structurale în celulele interfazice.

Tehnica Southern Blotting: se analizeazå struc-tura ¿i con¡inutul genic al fragmentelor rezultate prindigestie cu enzime de restric¡ie pe baza marcåriiradioactive a ADN. „Blotting“ înseamnå påtare,amprentare. Fragmentele de ADN sunt transferateprin capilaritate dupå frac¡ionarea prin electroforezåîn gel, pe o membranå de nailon sau nitrocelulozå

Tehnica Northern Blotting: se izoleazå ARN-ul¿i este studiat prin electroforezå în agarozå, apoitransferat pe o membranå. Prezen¡a ¿i dimensiuneaunui anumit ARN vor fi depistate prin hibridizarea cuo probå complementarå secven¡ei ARN presupuse.

Citometria în flux: reprezintå o tehnicå demåsurare a anumitor caracteristici fizice (dimen-siuni, formå, complexitate internå) ¿i imunochimicea celulelor. Aparatul este un instrument care folo-se¿te laserul ¿i care poate sorta (separå) fizic parti-culele care ne intereseazå dintr-o mostrå tisularå.Metoda este utilizatå în evaluarea bolii minimereziduale, prin numårarea celulelor maligne pre-zente în fragmentul de ¡esut studiat.

Boala minimå rezidualå: certificå prezen¡acelulelor maligne reziduale chiar în situa¡ia în careun numår foarte mic din acestea sunt prezente, darfårå a putea fi eviden¡iate prin metodele uzuale. Lapacien¡ii afla¡i sub tratament, boala minimå rezi-dualå indicå dacå remisiunea este sau nu completå.Astfel se pot depista pacien¡ii care necesitå regimuriterapeutice mai intense ¿i mai toxice, asigurând prinaceasta o evaluare clinicå eficientå ¿i o cre¿tere aratei de vindecare.

Figura 12LMNH limfoblastic T, TdT +, ob 20x

Figura 13LMNH anaplazic ALK+, ob 20x


BIBLIOGRAFIE

1. KW Chan, RB Raney – Jr. Eds, Pediatric Oncology, 2005.2. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM – Non-Hodgkin’s lymphoma

în childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 19963. Crist WM, Kelly DR, et al – Predictive ability of Lukes-Collins

classification for immunologic phenotypes of childhood non-Hodgkinlymphoma: an institutional series and literature review. Cancer 1981;48:2070.

4. Murphy SB, Fairclough DL, et al – Non-Hodgkin’s lymphomas ofchildhood: an analysis of the histology, staging, and response totreatment of 338 cases at a single institution. J Clin Oncol 1989;7:186.

5. Magrath IT – Malignant non-Hodgkin’s lymphomas în children. In:Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatriconcology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993: 537-75.

6. Sandlund JT, Hutchison RE, Crist WM – Non-Hodgkin’slymphoma. In: Fernbach DJ, Vietti TJ, eds. Clinical pediatriconcology. 4th ed. St. Louis: Mosby–Year Book, 1991:337-53.

7. Sandlund JT, Santana V, Abromowitch M, et al – Large cell non-Hodgkin lymphoma of childhood: Clinical characteristics and outcome.Leukemia 1994;8:30-34.

8. Link MP, Donaldson SS – The Limphomas And Limphadenopathy.în Nathan D.G., Orkin S.H. (eds).Nathan and Osky ‘s Hemtology ofInfancy and Childhood, Vol. II. Cap.XXXV ed a 6-a, W.B.SaundersCo., Philadelphia 2003, p.1333-1374

9. Arion C, Dinu B – Limfoame maligne. În Tratat de Pediatrie, editiaI, Ed. Medicala, Bucuresti 2001, sub red. Prof.Dr. E.P.Ciofu, Dr. C.Ciofu, Cap. 14, p. 904-922

10. Gerald S. Gilchrist – Non-Hodgkin Lymphoma. În Nelson Textbookof Pediatrics, 16th edition, 2000, cap. 503, p.1550-1552.

11. Hutchinson RE, Berard CW, et al – B-cell lineage confers afavorable outcome among children and adolescents with large celllymphoma: a Pediatric Oncology Group Study. J Clin Oncol 1995;13:2023.

12. Sandlund JT, Ribeiro R, Lin J-S, et al – Factors contributing tothe prognostic significance of bone marrow involvement în childhoodnon-Hodgkin lymphoma. Med Pediatr Oncol 1994;23:350-353.

13. J Martin Johnston, MD – Non-Hodgkin Lymphoma în Medicine,April 19, 2006

14. Von Schulthess, GK editor – Clinical Positron EmissionTomography. Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins, 1999.

15. Anderson H, Price P – What Does Positron Emission TomographyOffer Oncology? European Journal of Cancer 36 (October 2000):2028–35.

16. Arulampalam, TH, Costa DC, Loizidou M, Visvikis D, Ell PJ,Taylor I – Positron Emission Tomography and Colorectal Cancer.British Journal of Surgery 88 (February 2001): 176–89.

17. Roelck, U, Leenders KL – PET în Neuro-oncology. Journal ofCancer Research and Clinical Oncology 127 (January 2001): 2–8.

18. Young H, Baum R, Cremerius U, et al – Measurement of clinical andsubclinical tumour response using [18F]-fluorodeoxyglucose and positronemission tomography: review and 1999 EORTC recommendations.European Journal of Cancer 35 (13): 1773-1782, 1999.

19. Klunk WE, Engler H, Nordberg A, Wang Y, Blomqvist G, et al –Imaging brain amyloid în Alzheimer’s disease with PittsburghCompound-B. Annals of Neurology 55 (3): 306-319. 2004.

20. ªtefånescu Drago¿ T, Cålin George A, ªtefånescu Fulvia C –Genetica Medicalå, Progrese recente, seria „Medicina“, EdituraTehnicå, 1998.


Prof. Dr. Constantin Arion, Institutul Clinic Fundeni, ªoseaua Fundeni, Nr. 258, Sector 2, Bucure¿ti


Limfoamele maligne non-Hodgkin reprezintåproliferåri clonale ale celulelor sistemului imunitar.Transformarea malignå poate apårea în oricare sub-popula¡ie morfologicå ¿i func¡ionalå distinctå decelule limfocitare ale sistemului imun ¿i în oricareorgan limfoid central sau periferic, ceea ce conducela heterogenitatea morfologicå, imunologicå ¿i cli-nicå a limfoamelor maligne, ca ¿i la frecven¡acrescutå a bolii diseminate (1).

Etiologie: necunoscutå. Totu¿i, oamenii de ¿tiin¡åau descoperit faptul cå acest tip de cancer este asociatcu prezen¡a unor factori de risc lega¡i de:1. Stilul de via¡å: expunerea excesivå la soare, dietå,

obiceiuri dåunåtoare, ca fumatul ¿i consumul dealcool

2. Geneticia. Rasa: LMNH sunt mai frecvente la copiii

negri, cu un raport albi/negri de 1/4.

11 REFERATE GENERALE

CONCEPTE ACTUALE PRIVINDLMNH LA COPILModern Concepts of ChildhoodNon-Hodgkin Lymphoma

Dr. Adriana Sårsan, Prof. Dr. Constantin ArionClinica de Pediatrie, I.C. Fundeni, Bucure¿ti

REZUMATLimfoamele reprezintå afec¡iuni maligne care intereseazå celulele ¿i organele sistemului imun. Transformarea malignå poate apåreaîn oricare subpopula¡ie morfologicå ¿i func¡ionalå distinctå de celule limfocitare ale sistemului imun ¿i în oricare organ limfoid centralsau periferic, ceea ce conduce la heterogenitatea morfologicå, imunologicå ¿i clinicå a limfoamelor maligne, ca ¿i frecven¡a crescutåa bolii diseminate. În ultimii ani, prin studii citogenetice, s-au fåcut progrese mari privind patogenia acestor afec¡iuni. Utilizareatehnicilor de imunodiagnostic a LMNH a permis identificarea mai preciså a lineajului (celule de origine a limfomului). Recunoa¿tereanaturii sistemice a bolii ¿i a poten¡ialului de diseminare rapidå stå la baza celor mai importante progrese terapeutice în LMNH la copil,prin adoptarea chimioterapiei sistemice.Cuvinte cheie: Limfom malign non-Hodgkin la copil; corela¡ii histopatologice, imunofenotipice, clinice ¿i citogenetice

ABSTRACTModern concepts of childhood Non-Hodghin Lymphoma

The lymphomas are malignant transformations which can occur in any of the morphologically and functionally distinct subpopulationsof lymphoid cells of the immune system and in any of the central or peripheral lymphoid organs, which accounts for the heterogeneityof morphologic, immunologic and clinical features observed in malignant lymphomas, as well as the incidence of generalized disease.Cytogenetic studies of lymphomas have provided some of the most exciting clues to the pathogenesis of these diseases. Theapplication oh immunodiagnostic techniques to the diagnosis oh NHL has allowed more accurate identification of the lineage and thusthe cell of origin of NHL. The most important advances in treatment of childhood NHL resulted from the recognition of the systemicnature of these diseases and their potential for rapid dissemination even from apparently localized sites of disease.Keywords: Childhood Non-Hodgkin Lymphoma; correlation of histopathologic subgroup, immunophenotype, clinical features andcytogenetics.

b. Sindroame de imunodeficien¡å: congenitale,dobândite, induse iatrogen (2).

3. Factorii de mediu

STUDII CITOGENETICE

În ultimii ani s-au fåcut progrese mari în a în¡e-lege cum anumite modificåri la nivelul ADN potinfluen¡a transformarea limfocitelor normale încelule maligne (limfomatoase).

Unele gene (pår¡i ale ADN-ului) con¡in instruc-¡iuni de control asupra momentului cre¿terii ¿idezvoltårii celulare. Genele care stimuleazå divi-ziunea celularå sunt numite oncogene. Altele, careîncetinesc diviziunea celularå sau induc moarteacelularå la un anumit moment, sunt numite genesupresoare. Cancerele pot fi cauzate de muta¡iile


(defectele) ADN care determinå activarea onco-genelor ¿i inhibarea genelor supresoare. (3)

Demonstrarea anomaliilor citogenetice în lim-foamele liniilor celulare B ¿i T sugereazå faptul cåunele din aceste transloca¡ii par a reprezenta eroriîn procesul normal de rearanjare a genelor pentruimunoglobuline (LMNH cu celule B), ca ¿i a genelorpentru lan¡urile α, β ¿i δ ale TCR (LMNH cu celuleT).

HistopatologieLMNH la copil apar¡in unuia dintre urmåtoarele

tipuri histopatologice:1. Limfom limfoblastic2. Limfom cu celule mici non-clivate3. Limfom cu celule mari4. Limfom cu celule mari anaplazice – este mai rar,

¿i este abordat la fel ca limfomul cu celule mari.De¿i toate tipurile sunt difuze ¿i cu grad înalt de

malignitate, este foarte important de a le deosebi,deoarece tratamentul lor este diferit. Aceastå clasificarehistopatologicå (citologicå) are la bazå identificareapresupusei celule de origine a neoplasmului în efortulde a prezice comportamentul biologic al tumorii ¿i aaplica formula terapeuticå adecvatå. Identificareacelulei de origine a neoplasmului se realizeazå princompararea caracteristicilor acesteia cu aspectelecitologice ale celulelor limfoide normale aflate îndiferite stadii de matura¡ie. (4)

ImunofenotipulUtilizarea tehnicilor de imunodiagnostic a

LMNH a permis identificarea mai preciså a linea-jului (celule de origine a limfomului) (5, 6, 7, 8, 9,10).

Studiul limfoamelor pediatrice folosind un panelde anticorpi monoclonali cunoscu¡i a interac¡ionacu anumite structuri ale limfocitelor normale, a de-monstrat cå limfoamele la copil exprimå maidegrabå imunofenotipuri care corespund precur-sorilor limfocitelor B sau T, decât ale limfocitelormature competente.

Transformarea malignå se poate produce fie lanivelul celulelor T sau B, fie în diferitele stadii dediferen¡iere (matura¡ie) a acestor lineaje.

Din punct de vedere statistic, studiile imunofeno-tipice eviden¡iazå faptul cå LMNH la copil derivådin urmåtoarele linii celulare:– 40-50% dintre cazuri lineaj T;– 40-50% dintre cazuri lineaj B exprimând Ig de

suprafa¡å;– < 10% neoplazii timpurii ale celulelor B, fårå

exprimarea Ig de suprafa¡å.

Au fost identificate corela¡ii strânse între sub-grupele histopatologice, subtipurile imunologice ¿icomportamentul biologic în LMNH.

Revised European-American Classification ofLymphoid Neoplasms (REAL): clasificarea a fostintroduså în anul 1994 ¿i descrie limfoamele caentitå¡i, coroborând datele morfologice, imunolo-gice ¿i genetice.

World Health Organization (WHO): reprezintåcel mai recent sistem de clasificare, fiind recunoscutca standard interna¡ional din 2001 (tabelul 1). Suntutilizate cele mai noi date privind mecanismele deapari¡ie ¿i cre¿tere ale celulelor tumorale, precum¿i caracteristicile genetice.

Tabelul 1Clasificarea REAL/WHO a neoplasmelor limfoide

I. Neoplasme cu celule B1. Neoplasme cu celule precursoare B– limfom/leucemie limfoblasticå acutå cu celule

precursoare B2. Neoplasme cu celule B mature (periferice)– leucemie limfaticå cronicå/limfom cu limfocite mici– leucemie prolimfocitarå– limfom limfoplasmocitic– limfom splenic de zonå marginalå– leucemie cu celule paroase– mielom/plasmocitom– limfom de zonå marginalå (ganglionar ¿i

extranodal)– limfom de centru folicular– limfom cu celule de manta– limfom cu celulå mare B– limfom Burkitt

II. Neoplasme cu celule T ¿i NK1. Neoplasme cu celule precursoare T– limfom/leucemie limfoblasticå acutå cu celule

precursoare T2. Neoplasme cu celule T mature (periferice)/ NK– leucemie prolimfocitarå– leucemie cu limfocite granulare– leucemie agresivå cu celule NK– limfom/leucemie cu celule T ale adultului

(HTLV1+)– limfom cu celule T/NK extranodal– limfom de tip intestinal– limfom hepatosplenic cu celulå T γδ– limfom tip paniculitå subcutanatå cu celule T– mycosis fungoides/sindrom Sezary– limfom cu celule mari anaplazic, cu celula T/nulå,

tipul cutanat primar– limfom cu celule T periferice, nespecific– limfom angioimunoblastic– limfom cu celulå mare anaplazic, cu celulå T/nulå,

forma sistemicå primarå

Pentru precizarea diagnosticului este esen¡ial unset complex de investiga¡ii histopatologice, imuno-fenotipice ¿i imunohistochimice, citogenetice ¿i degeneticå molecularå.


Cel mai folosit sistem de stadializare este SistemulSt’ Jude Children’s Research Hospital, care ia în consi-derare localizarea extranodalå ¿i prezen¡a diseminå-rilor la nivelul måduvei osoase ¿i SNC (tabelul 3).

Tabelul 3Sistemul de standardizare St’Jude Children’s ResearchHospital

Stadiul I• O singurå tumorå extranodalå sau o singurå

localizare ganglionarå (arie anatomicå), cuexcep¡ia mediastinului sau abdomenului

Stadiul II• O singurå tumorå extranodalå cu afectarea limfo-

ganglionilor regionali• Douå sau mai multe arii ganglionare afectate de

aceea¿i parte a diafragmului• Douå tumori extranodale individualizate, fårå

afectarea limfoganglionilor locoregionali ¿i situatede aceea¿i parte a diafragmului

• Tumorå cu localizare primitivå gastrointestinalå,obi¿nuit în zona ileocecalå + afectarea limfogan-glionilor mezenterici asocia¡i

Stadiul III• Douå tumori extranodale izolate, de ambele pår¡i

ale diafragmului• Douå sau mai multe arii ganglionare afectate, de

ambele pår¡i ale diafragmului• Toate tumorile cu localizare primitivå intratoracicå

(mediastinalå, pleuralå, timicå)• Toate tumorile intraabdominale extinse1

• Tumorile paraspinale sau epidurale, indiferent deexisten¡a sau nu a altei localizåri

Stadiul IVOricare din localizårile de mai sus, în asociere cu

afectarea ini¡ialå a SNC ¿i/sau a måduvei osoase2

1Se face o distinc¡ie între limfomul gastrointestinal aparent localizatde boala abdominalå extensivå. Stadiul III este rezervat tumorilormasive, cu extensie la ganglionii paraaortici ¿i zonele retroperitoneale,cu arii de implant în mezenter sau peritoneu sau prin infiltrare directåa structurilor adiacente tumorii primare. Poate fi prezentå ascitamalignå ¿i tumora este complet rezecabilå macroscopic.2Diagnosticul de limfom se stabile¿te în cazul prezen¡ei unui numårde bla¿ti în måduva osoaså sub 25%, restul aspiratului medularca ¿i examenul sângelui periferic fiind normale.

FACTORI DE PROGNOSTIC

Identificarea caracteristicilor limfoamelor estefoarte importantå pentru urmårirea råspunsuluiterapeutic. Astfel, stadiul tumorii, nivelul LDH suntcei mai importan¡i factori de prognostic pentrusupravie¡uire (12,13,14,15).

Stadiile de boalå diseminatå (III, IV St’Jude),nivelul LDH ≥ 500 UI/L ¿i vârsta < 5 ani, sunt fac-tori independen¡i care se asociazå cu un prognosticnefavorabil (tabelul 4) (16).

La pacien¡ii diagnostica¡i cu limfom Burkitt,afectarea SNC la debut (diagnostic) se asociazå curiscul cel mai mare de e¿ec al terapiei (17,18).

Copiii cu limfom cu celule mari au un prognosticnefavorabil dacå prezintå invadarea måduveiosoase ¿i apar¡in imunofenotipic lineajului T saunedeterminat (19).

Se pot înså asocia cu un prognostic favorabilatunci când este pozitivå expresia CD 30, de¿iaceastå afirma¡ie este controversatå (19, 20, 21).

Tabelul 4Indicele de Prognostic Interna¡ional (22)

Factori de prognosticVârsta > 60 aniStatusul de performan¡å > 2 (OMS)Lactat dehidrogenazå (LDH) ≥ 1 x valoarea normalå> 2 afectåri extranodaleStadiul III sau IVCategoria de riscScåzut (0 sau 1)Scåzut-intermediar (2)Înalt-intermediar (3)Înalt (4 sau 5)

Rata de supravie¡uire la 5 ani la pacien¡ii cu ≤ 1factor de risc este de 73%, fa¡å de doar 26% la ceicu 4-5 factori de risc. În general, la bolnavii cu > 2

Tabelul 2Corela¡ii clinice ¿i biologice în LMNH la copil (11)


factori de risc trebuie luatå în considerare o chimio-terapie mai agresivå sau protocoale experimentale.

TRATAMENT

Strategiile moderne de tratament au la bazåurmåtoarele elemente: (1)1. Desfå¿urarea rapidå a studiilor diagnostice ¿i

pentru stadializare, în scopul începerii cât mairapide a tratamentului citostatic.

2. Tratamentul de urgen¡å al complica¡iilor poten-¡ial amenin¡åtoare de via¡å, prezente deseori înmomentul diagnosticului: sindromul de compre-siune mediastinalå, sindromul de lizå tumoralå,complica¡iile neurologice (23) (1), urgen¡ele he-matologice:

3. Alegerea terapiei definitive trebuie så ¡inå contde caracterul histopatologic ¿i imunofenotipic,cât ¿i de gradul de extensie al bolii.Terapiile actuale utilizeazå multiple droguri

chimioterapice în func¡ie de stadiul ¿i subtipulhistologic al LMNH (24, 25).

Recunoa¿terea naturii sistemice a bolii ¿i apoten¡ialului de diseminare rapidå stå la baza celormai importante progrese terapeutice în LMNH lacopil, prin adoptarea chimioterapiei sistemice. (24,23, 12, 26, 1).

Chirurgia are un rol limitat în tratamentul LMNHla copil (12, 26, 14). Cu excep¡ia scopului diag-nostic, aceasta este indicatå doar în cazurile în carese poate efectua o rezec¡ie completå a unei tumorilocalizatå gastrointestinal de exemplu, în urmacåreia boala este încadratå într-un stadiu mai pu¡inavansat, ¿i implicit va fi folosit un regim chimio-terapic mai pu¡in dur (26).

Radioterapia de primå inten¡ie este rezervatå înanumite cazuri de urgen¡å pentru afectarea acutå aSNC sau/¿i obstruc¡ia unor vase sanguine mari.

Prognosticul pentru copiii cu LMNH în stadiileI ¿i II este excelent, indiferent de subtipul histologic.Rata de supravie¡uire la 5 ani este de 85-95%, ceeace a permis reducerea morbiditå¡ii legate de trata-ment (17, 27, 28, 29).

Atitudinea actualå în aceste cazuri este de a încercareducerea intensitå¡ii ¿i duratei chimioterapiei, înscopul minimalizårii efectelor toxice imediate ¿itardive, ca de exemplu cardiomiopatia induså deantracicline sau sterilitatea asociatå cu folosireaciclofosfamidei (27, 29, 30, 31, 32, 33, 34).

Prognosticul bolnavilor cu LMNH în stadiile III¿i IV (care reprezintå 60-65% din totalul cazurilor)s-a ameliorat considerabil prin folosirea unor pro-tocoale de chimioterapie sistemicå agresivå.

Cercetatorii din SUA au ales terapia în func¡iede subtipul histologic (35, 33, 36, 37, 25). Spredeosebire de ei, cercetåtorii din Fran¡a ¿i Germaniaau orientat terapia în func¡ie de caracterul imuno-fenotipic al tumorii (17, 38, 39, 40, 41, 42, 43).

TRANSPLANTUL MEDULAR

În ultimele 2 decenii s-au înregistrat pe planmondial progrese mari în tratamentul LMNH lacopil. Prin chimioterapie sistemicå agresivå s-auob¡inut remisiuni complete la cei mai mul¡i bolnavi¿i supravie¡uiri de lungå duratå în 60-75% dintrecazuri. Înså prognosticul pe termen lung în mo-mentul recåderii este foarte rezervat, iar o a 2-a re-misiune ob¡inutå prin „chimioterapie de salvare“este foarte scurtå. De aceea sunt indicate regimuride chimioterapie cu doze mari cu/fårå iradiere cor-porealå totalå, urmate de transplantul medular(autotransplant sau allotransplant).

Acesta din urmå se referå la transplantul de celulestem (recoltate fie din aspiratul medular, fie dinsângele periferic). Este o modalitate terapeuticå in-dicatå în cazurile de LMNH refractare sau recurente.Protocolul constå dintr-o curå de citostatice duråasociatå sau nu cu iradiere corporealå totalå. Obiec-tivul acestui regim este de a distruge toate celulelede la nivelul måduvei osoase, atât cele canceroase,cât ¿i cele normale. Imediat se încearcå repopulareamåduvei osoase cu celule stem, sub forma unei per-fuzii. Celulele stem provin fie de la copilul diag-nosticat cu LMNH (recoltate în perioada de remi-siune), fie de la un alt donator familial sau non-familial HLA compatibil.

Pe lângå mieloabla¡ie, protocolul chimioterapicvizeazå ¿i realizarea imunosupresiei care va permitegrefarea.

TCSH autolog ¿i allogeneic este rezervat urmå-toarelor situa¡ii:• Recidive chimiosensibile, în timpul remisiunii

complete sau par¡iale, dupå chimioterapia de in-duc¡ie

• Limfom Burkitt cu remisiune par¡ialå dupåterapia de induc¡ie sau recådere izolatå a SNC

• În timpul primei remisiuni complete la cei curisc crescut ¿i prognostic prost sub terapia con-ven¡ionalå.

PERSPECTIVE TERAPEUTICE

Sunt în derulare studii privind utilizarea anti-corpilor monoclonali specifici anticelula B (CD 20)¿i anti CD 30 la copil. În prezent sunt utiliza¡i cusucces la adult, dar la copil nu este clar dacå au


efecte benefice similare (din cauza diferen¡elordintre caracterele biologice ale limfoamelor apårutela cele douå categorii de vârstå).

O nouå genera¡ie de analogi ai nucleotidelorpurinice ¿i inhibitori ai fosforilazei nucleotidelorpurinice au extins spectrul chimioterapicelor, înspecial pentru neoplasmele cu celula T.

Alte ¡inte noi pentru tratamentele viitoare suntinhibitorii kinazici (inhibitorii Alk) ¿i medicamentelecare interferå cu calea de activare a factoruluinuclear kappa B (NF-KB).

BIBLIOGRAFIE

1. Link MP, Donaldson SS – The Limphomas And Limphadenopathy.în Nathan D.G., Orkin S.H. (eds).Nathan and Osky ‘s Hemtology ofInfancy and Childhood, Vol. II. Cap.XXXV ed a 6-a, W.B.SaundersCo., Philadelphia 2003, p.1333-1374

2. Martha S Linet, MD, Sholom Wacholder, Ph D, Shelia Zahn,ScD – Interpreting Epidemiologic Research: Lessons From Studies ofChildhood Cancer – Pediatrics vol 112, No 1 July 2003, pp 218-232.

3. Non-Hodgkin Lymphoma, American Cancer Society, Inc. 20064. Crist WM, Kelly DR, et al – Predictive ability of Lukes-Collins

classification for immunologic phenotypes of childhood non-Hodgkinlymphoma: an institutional series and literature review. Cancer 1981;48:2070.

5. Warnke R, Link MP – Identification and significance of cell markersîn leukemia and lymphoma in node and marrow. Annu Rev Med1983; 34:117.

6. Foon KA, Todd RF – Immunologic classification of leukemia andlymphoma. Blood 1986; 68:1.

7. Bernard A, Boumcell L, et al – Subsets of malignant lymphomasîn children related to the cell phenotype. Blood 1979; 54:1058.

8. Bernard A, Murphy SB, et al – Non-T, non-B lymphomas are rare închildhood and associated with cutaneous tumor. Blood 1982; 59:549.

9. Bernard A, Boumcell L, et al – Cell surface characterization ofmalignant T cells from lymphoblastic lymphoma using monoclonalantibodies: evidence for phenotypic differences between malignant Tcells from patients with acute lymphoblastic leukemia andlymphoblastic lymphoma. Blood 1981: 57: 1105.

10. Roper M, Crist WM, et al – Monoclonal antibody characterization ofsurface antigens în childhood T-cell lymphoid malignancies. Blood1983; 61:830.

11. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM – Non-Hodgkin’s lymphomaîn childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996

12. Magrath IT – Malignant non-Hodgkin’s lymphomas în children. In:Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatriconcology. 2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1993: 537-75.

13. Murphy SB, Fairclough DL, et al – Non-Hodgkin’s lymphomas ofchildhood: an analysis of the histology, staging, and response totreatment of 338 cases at a single institution. J Clin Oncol 1989;7:186.

14. Sandlund JT, Hutchison RE, Crist WM – Non-Hodgkin’slymphoma. In: Fernbach DJ, Vietti TJ, eds. Clinical pediatriconcology. 4th ed. St. Louis: Mosby–Year Book, 1991:337-53.

15. Sandlund JT, Crist WM, Abromowitch M, et al – Pleural effusionis associated with a poor treatment outcome în stage III small non-cleaved cell lymphoma. Leukemia 1991;5:71-74.

16. Mitchell S. Cairo, Richard Sposto, Margo Hoover-Regan,Anna T Meadows, James R Anderson, et al – Childhood andadolescent large-cell lymphoma (LCL): A review of the children’scancer group experience. American Journal of Hematology 2003; 72:53-63.

Sunt necesare studii biologice viitoare, avândîn vedere faptul cå s-a demonstrat cå biologia tumo-ralå la limfoamele de tip anaplazic ¿i difuz cu celulamare B diferå cu vârsta. Date biologice noi vor ajutaatât la îmbunåtå¡irea prognosticului ¿i a stratificåriiterapeutice, cât ¿i la identificarea ¡intelor molecu-lare specifice pentru terapie.

Monitorizarea periodicå a pacien¡ilor dupå ter-minarea protocolului terapeutic este obligatorie ¿iesen¡ialå pentru depistarea recidivelor precoce ¿itardive ¿i a efectelor secundare tardive, inclusivapari¡ia celei de a 2-a malignitå¡i.

17. Patte C, Leverger G, Michon J, et al – High survival rate ofchildhood B-cell lymphoma and leukemia (ALL) as result of theLMB89 protocol of the SFOP. In: Proceedings of the FifthInternational Conference on Malignant Lymphoma, Lugano,Switzerland, June 9–12, 1993:52. abstract.

18. Haddy TB, Adde MA, Magrath IT – CNS involvement în smallnoncleaved-cell lymphomas: is CNS disease per se a poor prognosticsign? J Clin Oncol 1991;9:1973-1982.

19. Sandlund JT, Pui CH, Santana VM, et al – Clinical features andtreatment outcome for children with CD30+ large-cell non-Hodgkin’slymphoma. J Clin Oncol 1994;12:895-898.

20. Sandlund JT, Pui CH, Roberts WM, et al – Clinicopathologicfeatures and treatment outcome of children with large-cell lymphomaand the t(2;5) (p23;q35). Blood 1994;84:2467-2471.

21. Kadin ME – Ki-1/CD30+ (anaplastic) large-cell lymphoma:maturation of a clinicopathologic entity with prospects of effectivetherapy. J Clin Oncol 1994; 12:884.

22. James O. Armitage, MD – Staging Non-Hodgkin Lymphoma, CACancer J Clin 2005; 55 : 368-376 © 2005 American Cancer Society.

23. Arion C, Dinu B – Limfoame maligne. În Tratat de Pediatrie, edi¡iaI, Ed. Medicalå, Bucure¿ti 2001, sub red. Prof. Dr. E.P.Ciofu, Dr. C.Ciofu, Cap. 14, p. 904-922

24. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM – Non-Hodgkin’s lymphomain childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996

25. Anderson JR, Jenkin RDT, Wilson JF, et al – Long-term follow-up of patients treated with COMP or LSA2L2 therapy for childhoodnon-Hodgkin’s lymphoma: a report of CCG-551 from the ChildrensCancer Group. J Clin Oncol 1993;11:1024-1032.

26. Murphy SB, Fairclough DL, Hutchison RE, Berard CW – Non-Hodgkin’s lymphomas of childhood: an analysis of the histology,staging, and response to treatment of 338 cases at a singleinstitution. J Clin Oncol 1989;7:186-193.

27. Link MP, Donaldson SS, Berard CW, Shuster JJ, Murphy SB –Results of treatment of childhood localized non-Hodgkin’s lymphomawith combination chemotherapy with or without radiotherapy. N EnglJ Med 1990;322:1169-1174.

28. Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, Berard CW, Murphy SB –Treatment of children with localized non-Hodgkin’s lymphoma (NHL)with nine weeks of chemotherapy without radiotherapy. Med PediatrOncol 1993;21:532-532.abstract

29. Meadows AT, Sposto R, Jenkin RD, et al – Similar efficacy of 6and 18 months of therapy with four drugs (COMP) for localized non-Hodgkin’s lymphoma of children: a report from the Childrens CancerStudy Group. J Clin Oncol 1989;7:92-99.

30. Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, Perez-Atayde AR, SallanSE, Sanders SP – Late cardiac effects of doxorubicin therapy foracute lymphoblastic leukemia în childhood. N Engl J Med1991;324:808-815.


31. Pui CH, Ribeiro RC, Hancock ML, et al – Acute myeloid leukemiaîn children treated with epipodophyllotoxins for acute lymphoblasticleukemia. N Engl J Med 1991;325:1682-1687

32. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M, et al – Improved treatmentresults în childhood B-cell neoplasms with tailored intensification oftherapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 1999; 94: 3294-3306.

33. Murphy SB, Bowman WP, Abromowitch M, et al – Results oftreatment of advanced-stage Burkitt’s lymphoma and B cell (Slg+)acute lymphoblastic leukemia with high-dose fractionatedcyclophosphamide and coordinated high-dose methotrexate andcytarabine. J Clin Oncol 1986;4:1732-1739.

34. Link MP, Shuster JJ, Donaldson SS, et al – Treatment ofchildren and young adults with early-stage non-Hodgkin’s lymphoma.N Engl J Med 1997; 337: 1259-1266.

35. Sandlund JT, Santana V, Abromowitch M, et al – Large cell non-Hodgkin lymphoma of childhood: Clinical characteristics and outcome.Leukemia 1994;8:30-34.

36. Brecher M, Murphy SB, Bowman P, Sullivan MP, Shuster J,Berard C – A randomized trial of two forms of therapy for stage IIIdiffuse, small non-cleaved cell lymphoma in children. Proc Am SocClin Oncol 1992;11:430. abstract.

37. Bowman WP, Shuster J, Cook B, et al – Improved survival forchildren with B cell (Slg+) acute lymphoblastic leukemia (B-ALL) andstage IV small non-cleaved cell lymphoma (SNCCL). Proc Am SocClin Oncol 1992;11:277. abstract.

38. Patte C, Philip T, Rodary C, et al – High survival rate în advanced-stage B-cell lymphomas and leukemias without CNS involvement witha short intensive polychemotherapy: results from the French PediatricOncology Society of a randomized trial of 216 children. J Clin Oncol1991;9:123-132.

39. Patte C, Leverger G, Perel Y, et al – Updated results of the LMB86 protocol of the French Pediatric Oncology Society (SFOP) for B-cell non Hodgkin’s lymphomas (B-NHL) with CNS involvement(CNS+) and B-ALL. Med Pediatr Oncol 1990;18:397-397.

40. Reiter A, Schrappe M, Ludwig WD, et al – Favorable outcome ofB-cell acute lymphoblastic leukemia în childhood: a report of threeconsecutive studies of the BFM Group. Blood 1992;80:2471-2478.

41. Müller-Weihrich S, Henze G, Odenwald E, Riehm H – BFM trialsfor childhood non-Hodgkin’s lymphomas. In: Cavalli F, Bonadonna G,Rozencweig M, eds. Malignant lymphomas and Hodgkin’s disease:experimental and therapeutic advances. Vol. 32 of Developments înoncology. Boston: Martinus Nijhoff, 1985:633-42.

42. Patte C, Philip T, Rodary C, et al – Improved survival rate închildren with stage III and IV B cell non-Hodgkin’s lymphoma andleukemia using multi-agent chemotherapy: results of a study of 114children from the French Pediatric Oncology Society. J Clin Oncol1986;4:1219-1226.

43. Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R, et al – Non-Hodgkin’slymphomas of childhood and adolescents: Results of a treatmentstratified for biologic subtypes and stage – A report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995; 13: 359-372.




1. NOºIUNI INTRODUCTIVE

Gastroenterita acutå infec¡ioaså determinåaproximativ 90% din totalul bolilor diareice acute.Acestea reprezintå o cauzå importantå a morbiditå¡ii¿i mortaliå¡ii pediatrice, demonstratå de frecven¡amondialå anualå de 1.5 bilioane de cazuri ¿i denumårul de 1.5-2 milioane de decese înregistrateanual, la copiii cu vârsta mai micå de 5 ani (Kosek¿i colab., 2003). Cu toate cå numårul total al ca-zurilor de boli diareice se men¡ine inacceptabil demare, acesta a scåzut spectaculos în ultimele douådecade, de la 4,6 milioane/an în 1982 pânå la 1,6milioane/an în 2002, datoritå îmbunåtå¡irii mana-gementului gastroenteritei acute, în special prinpromovarea terapiei de rehidratare oralå ¿i a reali-mentårii precoce.

Bolile diareice acute se definesc prin emisiabruscå a unor scaune anormal de lichide ¿i de

frecvente în raport cu vârsta ¿i tipul alimenta¡ieicopiilor, cu o duratå maximå de 2 såptåmâni. Diag-nosticul acestora este sugerat de debutul acut almodificårii caracterelor scaunelor (scåderea consis-ten¡ei, cre¿terea frecven¡ei în general > 5 scaune/zi,prezen¡a elementelor anormale în scaun), asociat cudiverse semne ¿i simptome clinice (refuzul alimen-ta¡iei, vårsåturi, meteorism abdominal, febrå, stagnaresau scådere ponderalå, alterarea stårii generale etc).

Etiologia gastroenteritelor acute infec¡ioaseenterale prezintå varia¡ii semnificative în func¡ie desezon, nivelul dezvoltårii socioeconomice ¿i parti-cularitå¡ile terenului, fiind de naturå predominantviralå în ¡årile dezvoltate (≈ 60-80%), respectivbacterianå în cele în curs de dezvoltare. Principaliifactori favorizan¡i ai acestora sunt reprezenta¡i de:vârsta micå, prematuritatea, malnutri¡ia sau althandicap biologic, alimenta¡ia artificialå, parazitozeleintestinale ¿i condi¡iile socioeconomice precare.

12 REFERATE GENERALE

GASTROENTERITA ACUTÅ PEDIATRICÅ –PRINCIPII TERAPEUTICEAcute gastroenteritis in children-therapeutic principles

Dr. Victoria Hurduc, Prof. Dr. Valeriu Popescu, Prof. Dr. Dimitrie Dragomir,Prof. Dr. Doina Ple¿ca, Dr. Luiza PredaSpitalul Clinic de Copii „Dr. Victor Gomoiu“, UMF „Carol Davila“, Bucure¿ti

REZUMATStudiul de fa¡å prezintå succint datele actuale privind tratamentul optim al gastroenteritei acute pediatrice, în acord cu principiileterapeutice de bazå recomandate de ESPGHAN (Societatea Europeanå de Gastroenterologie, Hepatologie ¿i Nutri¡ie Pediatricå).Autorii subliniazå importan¡a evaluårii corecte a stårii de deshidratare acutå, precum ¿i elementele de bazå ale terapiei de rehidratareconsideratå „cheia“ succesului terapeutic. În final sunt prezentate efectele terapeutice ¿i cele adverse ale principalelor medicamenteantidiareice care în majoritatea cazurilor îndeplinesc un rol adjuvant. Se subliniazå avantajele unui medicament de genera¡ie mai nouå –racecadotril, agent antisecretor intestinal selectiv ¿i puternic, considerat o componentå eficientå ¿i sigurå a managementului diareeiacute apoase în completarea rehidratårii orale.Cuvinte cheie: gastroenteritå acutå; copil; rehidratare oralå; racecadotril.

ABSTRACTAcute gastroenteritis in children –therapeutic principles

This report presents updated recommendations for the optimal management of acute gastroenteritis in childhood, according tofundamental therapeutical principles recommended by ESPGHAN ( European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatologyand Nutrition). The authors underline the importance of the correct estimation of dehydration therapy considered as the „cornerstone“of therapeutical success. Finally the therapeutic and adverse effects of the main antidiarrhoeal drugs are presented, which played anadjuvant role in most cases. The authors emphasize the advantages of a newer generation drug-racecadotril, a selective andpowerful intestinal antisecretory agent, considered a safe and efficient component of the management of acute diarrhoea in additionto oral rehydration therapy.Keywords: acute gastroenteritis; children; oral rehydration; racecadotril.


Sugarii ¿i copiii mici prezintå o susceptibilitatecrescutå fa¡å de gastroenterocolitele acuteinfec¡ioase, de aproximativ trei ori mai mare lasugari fa¡å de pre¿colari.

Diareea acutå este rezultatul alterårii transportuluiintestinal de apå ¿i electroli¡i, caracterizat prin pier-deri hidroelectrolitice excesive prin scaun, deter-minate de perturbarea proceselor active de absorb-¡ie ¿i secre¡ie intestinalå. În func¡ie de agentul etiolo-gic responsabil (viral sau bacterian) mecanismelefiziopatologice ale diareelor acute asociazå o hiper-secre¡ie hidroelectroliticå care are loc la nivelul en-terocitelor tinere criptice ¿i/sau diminuarea absor-b¡iei apei ¿i a electroli¡ilor de la nivelul enterocitelormature vilozitare.

Principalele modele patogenice realizate de gas-troenterocolitele acute infec¡ioase sunt reprezentate de:• diareea secretorie (diaree apoaså, profuzå, deter-

minatå de germenii enterotoxigeni);• diareea citotoxicå (diaree apoaså, profuzå de

etiologie predominant viralå);• diareea de tip enteroinvaziv (muco-pio-sangui-

nolentå produså de germenii enteroinvazivi).

2. ABORDARE GENERALÅ

Managementul gastroenteritei acute infec¡ioasepresupune evaluarea riscului ¿i a severitå¡ii deshi-dratårii acute, administrarea solu¡iilor de rehidratareoralå (ORS) la orice vârstå, indiferent de tipul deshi-dratårii ¿i a agentului etiologic incriminat, men¡i-nerea stårii de nutri¡ie adecvate ¿i administrareaagen¡ilor farmacologici (King CK, 2003).

Ca regulå generalå, Organiza¡ia Mondialå aSånåtå¡ii (OMS) ¿i Societatea Europeanå de Gastro-enterologie, Hepatologie ¿i Nutri¡ie Pediatricå(ESPGHAN) recomandå:• rehidratare oralå de duratå scurtå (timp de 3-4 ore);• realimentare precoce cu dietå normalå, nerestric-

tivå, corespunzåtoare vârstei;• continuarea rehidratårii orale pe parcursul men-

¡inerii ulterioare a pierderilor digestive• limitarea terapiei farmacologice (Hoekstra JH,

2001).Cu toate acestea, în ¡årile Europei Estice ¿i Cen-

trale se remarcå utilizarea excesivå a formulelordietetice (preparate pe bazå de lapte par¡ial sau totaldelactozat) ¿i a agen¡ilor antimicrobieni, precum ¿ipersisten¡a practicilor dietetice eronate bazate pepost ¿i formule diluate. Recomandårile curente aletratamentului gastroenteritei acute aplicat în Europasunt expuse succint de ESPGHAN sub forma celor„9 principii de bazå ale tratamentului optim“ dupåcum urmeazå:

I. Administrarea solu¡iilor de rehidratare oralå(ORS) pentru deshidratare.

II. Utilizarea solu¡iilor hipotone de rehidratare oralå(Na = 60 mmol/L, glucozå = 74-110 mmol/L).

III. Rehidratare oralå rapidå, timp de 3-4 ore.IV. Realimentare precoce cu dietå nerestrictivå,

adecvatå vârstei, care include ¿i alimentele solide.V. Administrarea formulelor speciale este nejusti-

ficatå.VI. Utilizarea formulelor diluate este nejustificatå.VII. Continuarea alimenta¡iei naturale pe tot

parcursul tratamentului.VIII. Administrarea suplimentarå a ORS pentru

corectarea pierderilor digestive survenitedupå instituirea terapiei de rehidratare.

IX. Evitarea tratamentului medicamentos în exces.Diagnosticul gastroenteritei acute se stabile¿te

pe baza datelor anamnestico-clinice care trebuie såincludå evaluarea ini¡ialå obligatorie a stårii dehidratare, precum ¿i date despre durata ¿i severitateadiareei ¿i a vårsåturilor, aportul lichidian ¿i ali-mentar, debitul urinar, greutatea prealabilå îmbol-nåvirii, prezen¡a scaunelor sanguinolente, hiper-termia, manifeståri clinice asociate altor cauze dediaree ¿i vårsåturi etc. (Armon K. ¿i colab., 2001).Nu se recomandå practicarea de rutinå a investi-ga¡iilor de laborator (hemogramå, uree/creatininå,ionogramå, bicarbonat, glicemie etc.), aceasta fiindjustificatå doar în urmåtoarele circumstan¡e:• deshidratare severå cu compromitere circulatorie;• deshidratare moderatå cu pliu cutanat „påstos“,

care poate indica hipernatremie;• deshidratare moderatå în condi¡iile unui istoric

¿i a unui examen fizic discordante în raport cuepisoadele diareice simple;

• manifeståri clinice sugestive pentru alte afec¡iuniasociate.În diareea acutå apoaså a pacien¡ilor imunocom-

peten¡i, nu se recomandå practicarea de rutinå aexamenului scaunului pentru rotavirusuri, bacterii,ouå ¿i antigene de parazi¡i (King C.K. ¿i colab.,2003), dar aceasta este obligatorie în condi¡iileistoricului de scaune sanguinolente, diareeprelungitå, semne de afectare sistemicå, toxiinfec¡iealimentarå sau cålåtorie recentå (Armon ¿i colab.,2001). Coprocitograma pozitivå (peste 5 polimorfo-nucleare/câmpul microscopic) ¿i prezen¡a sân-gerårilor oculte sunt sugestive pentru etiologia in-fec¡ioaså bacterianå enteroinvazivå, constituind unelement diagnostic valoros.

Oportunitatea ¿i momentul spitalizårii sunt sta-bilite în func¡ie de:• vârsta micå a pacien¡ilor (sugarii < 6 luni);


• frecven¡a crescutå a scaunelor diareice apoase(> 8 scaune/24 ore) ¿i a vårsåturilor (> 4/24 ore);

• gatroenterita acutå cu deshidratare severå (scå-dere ponderalå ≥ 9%);

• deshidratarea u¿oarå/moderatå care necesitåsupraveghere medicalå timp de cel pu¡in 6 orepentru asigurarea succesului rehidratårii (3-4ore) ¿i men¡inerea hidratårii (2-3 ore);

• condi¡iile igienico-sanitare precare sau în con-di¡iile incapacitå¡ii persoanelor din anturaj de ahidrata corespunzåtor copiii;

• diareea acutå survenitå la sugarii alimenta¡iartificial, fo¿tii prematuri, malnutri¡i sau cei cualt handicap biologic;

• diareea muco-pio-sanguinolentå, asociatå cufebrå înaltå, stare generalå modificatå;

• asocierea cu infec¡ii extradigestive;• boala diareicå recidivantå/persistentå.

3. EVALUAREA DESHIDRATÅRII

Managementul gastroenteritei acute se bazeazåpe terapia de rehidratare ¿i men¡inerea stårii dehidratare, fapt care impune evaluarea ini¡ialå a gra-dului deshidratårii, al cårui „gold standard“ diag-nostic este reprezentat de procentul scåderii pon-derale.

Ghidurile ESPGHAN clasificå pacien¡ii cugastroenteritå acutå în 3 subgrupe, respectiv:• deshidratare absentå sau u¿oarå (scådere pon-

deralå de 3-5%);• deshidratare moderatå (scådere ponderalå de 5-

10%);• deshidratare severå (scådere ponderalå ≥ 10%).

În absen¡a cunoa¿terii greutå¡ii corporale preala-bile îmbolnåvirii, cei mai buni indicatori clinici aigradului deshidratårii sunt reprezenta¡i de: prelun-girea timpului de reumplere capilarå, turgorulanormal ¿i absen¡a lacrimilor. Cei mai buni parametri

clinici corela¡i cu severitatea deshidratårii sunt re-prezenta¡i de:– pentru copiii cu vârsta mai micå de 18 luni:

• persisten¡a pliului cutanat;• uscåciunea mucoasei bucale;• ochii înfunda¡i;• alterarea statusului neurologic.

– pentru copiii cu vârsta de sub 4 ani:• prelungirea timpului de reumplere capilarå;• diminuarea turgorului cutanat;• absen¡a lacrimilor;• respira¡ia profundå, acidoticå (Duggan ¿i

colab, 1996).Uneori, distinc¡ia clinicå a deshidratårii u¿oare fa¡å

de cea moderatå poate fi dificil de realizat (tabelul 1).

4. TERAPIA DE REHIDRATARE

Terapia de rehidratare oralå (ORT) este o metodårapidå, sigurå, eficientå ¿i ieftinå de tratament adeshidratårii, care pare så reducå ¿i riscul con-vulsiilor survenite în timpul corec¡iei deshidratåriihipernatremice.

Principiile de bazå ale terapiei de rehidratareoralå cu ORS sunt:• în gastroenterita acutå cu deshidratare u¿oarå-

moderatå se recomandå administrarea ORS încantitate de 30-80 ml/kg corp, administrate„pu¡in ¿i des“ timp de 3-4 ore (câte 5 ml lafiecare 1-2 minute, respectiv ≈ 300 ml/orå), oride câte ori este posibil (tabelul 2); în cazul inca-pacitå¡ii persoanei de îngrijire de a administracorect ORS sau când pacientul doarme sau nutolereazå rehidratarea oralå (refuzå, varså sau oprime¿te în cantitå¡i insuficiente) se recomandåcontinuarea administrårii ORS pe sondå naso-gastricå sau prin perfuzie endovenoaså;

• rezultatul rehidratårii trebuie verificat periodic(maxim la 1-2 ore);

• în Europa, ESPGHAN recomandå administrareasolu¡iilor de rehidratare oralå hipoosmolare

Tabelul 1Evaluarea severitå¡ii deshidratårii din gastroenterita acutå (adaptat dupå Armon K. ¿icolab., 2001)


pentru prevenirea diareei osmotice ¿i a rela¡ieiinverse dintre osmolaritatea ORS ¿i absorb¡iaapei (tabelul 3);

• de asemenea, formulele hipoosmolare ale ORSsunt preferate în tratamentul gastroenteritei pe-diatrice non-holeriforme din Europa, datoritåtendin¡ei diareei de a fi izotonå (induså predo-minant de rotavirusuri);

• lichidele „clare“ (ceai, coca-cola, sucuri defructe etc.) nu se recomandå ca substitut al ORS,datoritå con¡inutului redus de sodiu;

• pentru men¡inerea stårii de hidratare dupå primele4 ore de la ini¡ierea ORT se recomandå conti-nuarea hidratårii orale cu ORS (tabelul 2) ¿i supli-mentarea ORS cu câte 10 ml/kg pentru fiecarescaun apos/vårsåturå survenite în evolu¡ie.Gastroenterita acutå asociatå cu deshidratare

severå (= 10%) impune rehidratare intravenoasårapidå cu solu¡ie Ringer lactat sau ser fiziologic,administrate în bolus, în cantitate de 20 ml/kg corp,pânå la restabilirea pulsului, ameliorarea perfuzieiperiferice ¿i a statusului mental, cu administrareaulterioarå a ORS în dozå de 100 ml/kg corp timpde 4 ore sau perfuzie endovenoaså de glucozå 5%¿i solu¡ie salinå în cantitå¡i egale, cu monitorizarearegulatå a semnelor vitale.

Tabelul 2Necesarul ORS în terapia de rehidratare oralå la copiii

deshidrata¡i cu gastroenteritå (adaptat dupå Armon K. ¿icolab., 2001)

• Deshidratare u¿oarå-moderatå – (3-8%) 30-80ml/kg corp în primele 4 ore

• Deshidratare severå (≥ 9%) – 100 ml/kg corp înprimele 4 ore

• Necesarul ORS pentru men¡inerea hidratårii > 4ore:– 100 ml/kg corp/24 ore pentru primele 10 kg ale

greutå¡ii corporale– adåugarea a câte 50 ml/kg corp/24 ore pentru

urmåtoarele 10 kg ale greutå¡ii corporale– adåugarea a câte 20 ml/kg corp/24 ore pentru

diferen¡a greutå¡ii care depå¿e¿te 20 kg• exemplu: pentru G = 22kg, men¡inerea hidratårii este

asiguratå conform formulei: (10 x 100) + (10 x 50) +(2 x 20) = 1540 ml/24 ore

5. REALIMENTAREA

Realimentarea copiilor cu gastroenteritå acutåinfec¡ioaså depinde de vârstå, tipul alimenta¡iei ¿istarea de nutri¡ie, prealabile îmbolnåvirii, precum¿i de severitatea afec¡iunii.

În cazul gastroenteritelor acute asociate cu des-hidratare u¿oarå/moderatå, grupul ESPGHAN reco-mandå realimentare precoce, dupå primele 3-4 orede rehidratare oralå, fårå dieta clasicå de tranzi¡ie(cu vegetale antidiareice) care favorizeazå cerculvicios: diaree – malnutri¡ie – diaree. Sugarii alimen-ta¡i natural vor primi în continuare lapte de mamå,atât în perioada de rehidratare, cât ¿i ulterior, în tim-pul între¡inerii acesteia.

Realimentarea sugarilor eutrofici alimenta¡i arti-ficial se realizeazå cu formula de lapte utilizatåanterior îmbolnåvirii, administratå în cantitå¡i sufi-ciente pentru asigurarea necesarului caloric ¿i nu-tritiv, nediluatå.

Preparatele dietetice par¡ial/total delactozate nuse administreazå de obicei, din cauza frecven¡eiscåzute a malabsorb¡iei lactozei (sub 3%). Princi-palele recomandåri ale preparatelor dietetice suntreprezentate de: vârsta micå a sugarilor (< 3 luni),prematuritatea, malnutri¡ia sau alt handicap bio-logic, precum ¿i formele clinice severe de gas-troenteritå acutå.

În cazul copiilor diversifica¡i în vârstå de peste6 luni, se recomandå o dietå normalå, nerestrictivå,similarå celei anterioare episodului diareic, cu evi-tarea alimentelor cu un con¡inut crescut de hidro-carbonate sau gråsimi. Dietele istorice, înalt spe-cifice (precum BRAT-banane, orez, suc de mere,pâine pråjitå) sunt recomandate ca o componentåintegrantå a unei alimenta¡ii echilibrate, nerestric-tivå, adecvatå vârstei, care så includå carne, iaurt,fructe, vegetale ¿i carbohidra¡i.

6. TERAPIA FARMACOLOGICÅ

În consens cu multe trialuri clinice randomizate,ghidul Delphi de management al gastroenteriteipediatrice recomandå sobrietate terapeuticå, datoritå

Tabelul 3Compozi¡ia principalelor solu¡ii de rehidratare oralå (ORS) (adaptat dupå

Sandhu BK, 2001 ¿i King KC, 2003)


caracterului autolimitat al bolii ¿i profilului efectelorsecundare al strategiilor terapeutice testate (loperamid,diphenoxylate, cholestiraminå, pectinå-caolin etc). Înafara antibioticelor care prezintå indica¡ii specifice,medicamentele apreciate drept antidiareice sunt înmajoritatea cazurilor tratamente adjuvante carevizeazå ameliorarea comfortului pacien¡ilor.

Cheia tratamentului diareei acute constå înînlocuirea pierderilor hidroelectrolitice realizatå prinadministrarea solu¡iilor de rehidratare oralå,considerate drept „cel mai important progres al se-colului XX“.

În acord cu majoritatea protocoalelor cunoscute,tratamentul medicamentos al gastroenteritei acutepediatrice se bazeazå pe urmåtoarele principii:– administrarea selectivå cu indica¡ii specifice a

agen¡ilor antimicrobieni, justificatå de etiologiapredominant viralå a diareei acute, precum ¿i deriscul crescut al antibiorezisten¡ei.Antibioterapia se impune în urmåtoarele condi¡ii:• formele enteroinvazive de gastroenteritå;• la pacien¡ii imunocompromi¿i;• la sugarii cu vârsta mai micå de 6 luni;• la malnutri¡i sau pacien¡i cu alt handicap bio-

logic;• sau la cei cu deshidratare severå ¿i stare ge-

neralå alteratå.Se recomandå alegerea agentului antimicrobian

în func¡ie de sensibilitatea ¿i virulen¡a agentuluietiologic, severitatea sindromului infec¡ios ¿i parti-cularitå¡ile pacien¡ilor (cele mai recomandate suntampicilina –100 mg/kg corp/zi per os sau iv, timpde 5 zile; cotrimoxazolul –10 mg/kg corp/zi de TMPtimp de 5 zile; ciprofloxacinul – 10-20mg/kg corp/zitimp de 5 zile ¿i cefalosporinele de genera¡ia III –ceftriaxon sau cefotaxim). Protocoalele terapeuticeactuale nu mai recomandå administrarea antisep-ticelor intestinale la copiii cu gastroenteritå acutå;– limitarea administrårii inhibitorilor motilitå¡ii

intestinale de tipul opiaceelor naturale ¿i sintetice,precum loperamid (contraindicat înaintea vârsteide 2 ani), diphenoxylat (Lomotil), morfina ¿icodeina. Loperamid (Imodium) este un agonistal receptorilor µ-opiacei cu ac¡iune antidiareicåcare determinå cre¿terea timpului de tranzitintestinal, cu efecte secundare semnificative,printre care constipa¡ia de rebound, poluareabacterianå, megacolonul toxic, dar ¿i inhibi¡iacentralå, cu somnolen¡å ¿i depresie respiratorie;

– utilizarea selectivå a antiemeticelor, a cåror ad-ministrare nu se recomandå de rutinå, în specialîn cazul fenotiazinelor, care pot interfera cu rehi-dratarea oralå prin somnolen¡a induså. În anumitecazuri, ondasetronul (Zofran, Emeset), un

agonist al serotoninei, se dovede¿te util prinreducerea frecven¡ei vårsåturilor ¿i implicit anumårului internårilor;

– suplimentarea terapiei cu zinc elemental, 15-30mg/zi s-a dovedit eficientå prin scurtarea evolu¡ieigastroenteritei cu ≈ 24% ¿i favorizarea sporuluiponderal (Bhandori ¿i colab., 2002), independentsau concomitent de administrarea vitaminei A,îndeosebi la copiii malnutri¡i (Strand ¿i colab.,2002). Administrarea vitaminei A în dozå mare,unicå (100000 UI, per os) s-a dovedit ineficientåla sugarii eutrofici cu gastroenteritå acutå;

– administrarea agen¡ilor adsorban¡i de tipulcaolinului, pectinei, gelului de aluminiu sau asårurilor de bismut, nu ¿i-a demonstrat eficien¡a¿i prezintå riscul fixårii nutrien¡ilor ¿i a antibio-ticelor din lumenul intestinal. Diosmectita, careeste larg utilizatå în practica curentå, scurteazådurata de evolu¡ie a diareei acute ¿i reduce risculdezvoltårii formelor persistente de boalå curecomandarea de a fi administratå la 2 oredistan¡å fa¡å de alte medicamente(Guarino A ¿icolab, 2001);

– probioticele reprezentate de microorganismelevii nepatogene care moduleazå echilibrulmicroflorei intestinale, exercitå efecte beneficeincontestabile prin:• competi¡ie cu bacteriile patogene pentru

receptorii intestinali sau nutrien¡ii intralumi-nali;

• producerea substan¡elor cu efect antibiotic;• stimularea råspunsurilor imune ale gazdei;• scåderea pH-ului intestinal prin digestia

lactozei intestinale.Probioticele sunt utile ¿i în prevenirea diareei

nosocomiale sau a celei secundare antibioterapiei(Szajewska H. ¿i colab., 2000; Johnston BC ¿i colab.,2006). Cele mai utilizate sunt speciile deLactobacillus (în special Lactobacillus rhamnosusGG), Bifidobacteriile ¿i Saccharomyces boulardii,care ¿i-au demonstrat eficien¡a inclusiv în scurtareaduratei de evolu¡ie a diareei cu rotavirusuri (VanNiel CW ¿i colab, 2002). Probioticele reduc duratadiareei, numårul scaunelor ¿i frecven¡a diareeiprelungite, administrarea lor fiind recomandatå câtmai precoce, din primele 48 ore de la debutul boliidiareice pentru rezultate terapeutice optime(Villarruel G. ¿i colab., 2007). Suplimentareaalimenta¡iei cu prebiotice, hidrocarbonate com-plexe al cåror prototip este reprezentat de oligo-zaharidele laptelui uman, nu determinå scådereafrecven¡ei gastroenteritei acute la sugari ¿i copiimici. Agen¡ii intraluminali, precum diosmectita ¿iprobioticele, prezintå o toleran¡å excelentå ¿i un


efect simptomatic asupra duratei diareei, fårå aameliora starea de hidratare, nefiind recomanda¡i decâtca mijloace terapeutice complementare ale rehidratårii.Singurul medicament cu efect demonstrat de reduceresemnificativå a debitului scaunelor este un agentantisecretor selectiv – racecadotril.

Dintre agen¡ii antisecretori (deriva¡ii epinefrinei,clorpromazina, indometacina, subsalicilatul debismut, somatostatina – analogul octreotidului) careocupå un loc important în cadrul arsenaluluiterapeutic antidiareic, singura alternativå eficientå,cu un excelent profil de siguran¡å ¿i tolerabilitateeste reprezentatå de racecadotril (Hidrasec).Racecadotrilul este un inhibitor selectiv ¿i puternical enkefalinazei, metaloendopeptidazå careinactiveazå enkefalinele endogene, prelungindu-leastfel ac¡iunea antisecretorie fiziologicå ¿i reducândhipersecre¡ia intestinalå asociatå gastroenteriteiacute (Salazar Lindo E ¿i colab, 2000). Enkefalinelesunt neurotransmi¡åtori ai sistemului nervos entericcu ac¡iune proabsorbtivå ¿i antisecretorie, careac¡ioneazå asupra receptorilor δ – opiacei de lanivelul membranei enterocitare bazolaterale.Activarea receptorilor δ – opiacei inhibå activitateaadenilatciclazei ¿i implicit reduce nivelurile intra-celulare ale nucleotidelor AMPc ¿i GMPc, cu

inhibi¡ia consecutivå a secre¡iei ionilor (GuandaliniS, 2004). Enkefalinele sunt opioide endogene cuefecte antidiareice consecutive activitå¡ii antise-cretorii fiziologice, selective, fårå efecte centralesau asupra motilitå¡ii intestinale. Racecadotrilul(Hidrasec) este precursorul metabolitului såu activ,tiorphan, care rezultå din hidroliza rapidåconsecutivå administrårii sale orale ¿i care nustråbate bariera hematoencefalicå. Racecadotriluleste un agent antisecretor intestinal puternic ¿iselectiv, cu eficien¡å clinicå demonstratå, careac¡ioneazå prin activarea receptorilor δ – opiacei,cu inhibi¡ia enkefalinazei ¿i acumularea enke-falinelor antisecretorii. Racecadotrilul constituie unmijloc terapeutic cu efecte rapide în cadrul mana-gementului diareei acute apoase, atât la copil, cât¿i la adul¡i (Schwartz J.C., 2000).

Prescrierea de racecadotril la copiii cu diareeapoaså (câte 1,5 mg/kg corp la 8 ore, per os) încompletarea terapiei orale de rehidratare cu ORS,constituie o metodå de tratament sigurå ¿i eficientåcare reduce nu numai durata de evolu¡ie a diareei,ci ¿i necesarul rehidratårii orale. În plus, spredeosebire de agoni¿tii receptorilor γ – opiaceiprecum loperamidul racecadotril ac¡ioneazå numaiîn condi¡iile existen¡ei hipersecre¡iei intestinale,(Cezard J.P. ¿i colab., 2001).

BIBLIOGRAFIE

1. Armon K, Stephenson T, MacFaul R et al – An evidence andconsences based guideline for acute diarrhea management. Arch DinChild, 2001, 2001, 85, 132-142.

2. Bhandari N, Bahl R, Taneja S et al – Substantial reduction insevere diarrhea morbidity by daily supplementation in young, northIndian children, Pediatrics, 2002, 109-115.

3. Billoo AG, Khaskeli SA, Murtaza G et al – Role of probiotic inmanagement and prevention of diarrhea. World J Gastroenterol,2006, 12, 4557-4560.

4. Cezard JP, Duhamel JP, Meyer M et al – Efficacy and tolerability ofracecadotril in acute diarrhea in children. Gastroenterology 2001, 120,799-805.

5. Duggan C, Refalt M, Hashem M et al – How valid are clinical signsof dehydration in infants, J Pediatrics Gastroenterol Nutr, 1996 22,56-61.

6. Guandalini S – Acute diarrhea. În: Walker WA, Kleinman RE (eds)Pediatric gastrointestinal disease. BC Decker Hamilton, Ontario,2004, 166-179.

7. Guarino A, Bisceglici M, Castellucci G et al – Smectite in thetreatment of acute diarrhea: a nation wide randomized controlledstudy of the Italian Society of Pediatric Gastroenterology andHepathology (SIGEP) in collaboration with primary care pediatricians.J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001, 32, 71-75.

8. Hoekstra JH – Acute gastroenteritis in industrialized countries,compliance with guidelines for treatment, J Pediatrics GatroenterolNutr, 2001, 33, S31-S35.

9. Johnston BC, Supina AL, Vohra S – Probiotics for pediatricantibiotic – associated diarrhea: a meta-analysis of randomizedplacebo – controlled trials, CMAJ, 2006, 175, 377-383.

10. King JS – Managing acute gastroenteritis among children oral rehydration,maintence and nutritional therapy. MMWR, 2003, 21, 52, 1-15.

11. Kosek M, Bern C, Guerrand RC – The global; burden of diarrhealdisease, as estimated from studies published between 1992 and2000, Bull Worls. Bull World, Health Organ, 2003, 81, 197-204.

12. Salazar – Lindo E, Santisteban – Ponce J, Chea-Woo E et al –Racecadotril in the treatment of acute watery diarrhea in children. NEngl J Med, 2000, N Engl J Med, 2000, 343, 463 – 467.

13. Sandhu BK – Practical guidelines for the management of gastroenteritisin children. J Pediatrics Gastroenterol Nutr, 2001, 33, S36-S39.

14. Schwartz JC – Racecadotril: a new approach to the treatment ofdiarrhea. Int J Antimicrob Agents, 2000, 14, 75-97.

15. Stand TA, Chandyo RK, Bahl R et al – Effectiveness and efficacy ofZinc for the treatment of acute diarrhea. Pediatrics, 2001, 109, 898-903.

16. Szajewska H, Kotowska M, Mrukowicz JZ et al – Efficacy ofLactobacillus GG in prevention of nosocomial diarrhea in infants. JPediatr, 2001, 138, 361-365.

17. Van Niel CW, Feudtner C, Garrison MM et al – Lactobacillustherapy for acute infections diarrhea in children: meta-analysis.Pediatrics, 2002, 678-684.

18. Villarruel G, Rubio DM, Lopez F et al – Saccharomyces boulardiiin acute childhood diarrhea: a randomized, placebo-controlled study.Acta Pediatrica, 2007, 10.1111/j. 1651-2227.




Limfoamele non-Hodgkin reprezintå un grupeterogen ¿i complex de afec¡iuni maligne a cårorinciden¡å este în cre¿tere în ¡årile dezvoltate. Lacopil, toate variantele histopatologice (limfomulBurkitt, limfomul limfoblastic, limfomul cu celulåmare B ¿i limfomul cu celulå mare anaplazic) suntvariante agresive, tumorile având un ritm foarterapid de cre¿tere. Alternativele terapeutice trebuieså ¡inå seama de tipul histologic ¿i imunofenotipical limfomului, precum ¿i de factorii de prognostic.

În perioada 1 ianuarie 2000 - 31 decembrie 2005au fost interna¡i în Clinica de Pediatrie a InstitutuluiClinic Fundeni 50 de copii diagnostica¡i cu LMNH.În func¡ie de tipul histopatologic ¿i imunofenotipulcelular, cazurile au fost împår¡ite în 2 loturi, notate

A ¿i B. Lotul A, în care au fost incluse tipurile deLMNH limfoblastic cu precursori B ¿i T ¿i LMNHanaplazic, a beneficiat de Protocolul LNH-BFM 90.Lotul B, în care au fost încadrate LMNH tip Burkitt¿i cele cu celula mare B, a beneficiat de ProtocolulFAB LMB 96. Lotul A a cuprins 28 de pacien¡i, întimp ce lotul B, 22 de pacien¡i.

Am efectuat un studiu de tip retrospectiv, avândca surså de documentare foaia de observa¡ie clinicå.S-a analizat fiecare caz din punct de vedere al urmå-torilor parametri:• localizarea primarå la debut (ganglionar, medias-

tinal, abdominal, cutanat, osos, craniocervical,renal, ¡esut limfatic Waldeyer, SNC);

13 STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

EVALUAREA CAZURILOR DE LMNH LACOPIL TRATATE ÎN CLINICA DE PEDIATRIEFUNDENI (2000-2005)*The evaluation of the childhood Non-HodgkinLymphoma cases treated în Fundeni Pediatric Clinic(2000-2005)

Dr. Adriana Sårsan, Prof. Dr. Constantin ArionClinica de Pediatrie, I.C. Fundeni, Bucure¿ti

REZUMATLimfoamele maligne non-Hodgkin reprezintå un grup heterogen de neoplasme limfoide. Cele 4 subtipuri de limfom diferå semnificativdin punct de vedere clinic, histopatologic, imunologic ¿i molecular, ceea ce este crucial pentru adoptarea tratamentului adecvat.Diferen¡e foarte importante apar în ceea ce prive¿te cinetica ciclului celular ¿i predispozi¡ia de invadare a MO ¿i a SNC. Un obiectivmajor l-a constituit identificarea cu acurate¡e a factorilor de prognostic care se coreleazå puternic cu o probabilitate mare de evolu¡ienefavorabilå/deces ¿i care permit încadrarea cazurilor pe grupe de risc, precum ¿i analiza supravie¡uirii pacien¡ilor în func¡ie denumårul acestor factori predictori.Cuvinte cheie: limfom malign non-Hodgkin la copil; corela¡ii histopatologice, imunofenotipice, clinice ¿i citogenetice; protocoaleterapeutice; supravie¡uirea globalå.

ABSTRACTNon-Hodgkin lymphoma comprises a heterogeneous group of lymphoid neoplasms. The four main NHL subtypes of childhood exhibitsignificant differences în terms of their clinical features, which may be crucial for detrmining therapeutic strategies. The mostimportant disparities are significantly different cell cycle kinetics and different dispositions for invasion of the bone marrow and centralnervous system. A major target was to identify correctly the negative prognostic factors which confer a much less favorableprognosis, as well as the survival depending on the number of these prognostic factors.Keywords: childhood Non-Hodgkin Lymphoma; correlation of histopathologic subgroup, immunophenotype, clinical features andcytogenetics; therapy protocols; overall survival.

*Lucrarea are la bazå studiul efectuat pentru teza de doctorat a dnei Dr. Adriana Sårsan (Conducåtor ªtiintific, Prof. Dr. Constantin Arion)¿i sus¡inutå ¿i acceptatå în ¿edin¡å publicå la UMF „Carol Davila“ Bucure¿ti, în data de 23 aprilie 2008.


• prezen¡a altor modificåri clinice eviden¡iate laexamenul obiectiv;

• corelarea rezultatelor histopatologice cu celeimunohistochimice;

• factorii de risc asocia¡i: vârstå, sex, tabloul he-matologic periferic, valoarea LDH, afectarea må-duvei osoase sau SNC la debut, stadializarea;

• evolu¡ia ¿i complica¡iile apårute în cursul acesteia(supravie¡uirea la 1 an, 3 ani ¿i > 5 ani).Încadrarea cazurilor pe grupe de risc s-a efectuat

conform criteriilor interna¡ionale, iar schemele dechimioterapie aplicate au corespuns acestor gradede risc.

Prin datele consemnate la reinternåri, am apreciat:• råspunsul la tratament (evaluat ca: remisiune

completå sau par¡ialå, refractar, non-responsiv);• apari¡ia recåderilor;• complica¡iile legate de boalå sau tratament.

Informa¡iile ob¡inute, precum ¿i concluziileasupra rezultatelor acestor corela¡ii au fost introduseîntr-o bazå de date care a fost folositå în prelucrareastatisticå a lotului studiat din punct de vedere:• descriptiv: inciden¡a ¿i prevalen¡a factorilor ¿i a

evenimentelor studiate;• al semnifica¡iei statistice a diferi¡ilor factori de

risc independen¡i sau asocia¡i, suspiciona¡i aavea valoare prognosticå în ceea ce prive¿te su-pravie¡uirea globalå.Ambele loturi au urmat acelea¿i etape de analizå

clinicå ¿i paraclinicå.Rezultatele ob¡inute au fost prelucrate statistic

conform programului SPSS 15.0

REZULTATE

1. Caracteristici generale ale celor douå loturiVârsta la diagnosticare a pacien¡ilor inclu¿i în

studiu a variat între 3,42 ani (valoarea minimå) ¿i17,25 ani (valoarea maximå), înregistrând o valoaremedie de 10,82 ani, cea mai frecventå valoare avârstei la diagnosticare fiind de 8,33 ani.

În ceea ce prive¿te reparti¡ia pe grupe de vârstå,în ambele loturi s-a înregistrat o majoritate a paci-en¡ilor cu vârste peste 5 ani: 89,3% în lotul BFM’90¿i respectiv de 81,8% în lotul LMB’96 (diferen¡enesemnificative statistic χ2 = 0.571, p = 0.450).

Structura pe sexe a aråtat o preponderen¡åmasculinå în ambele loturi: 67.9% în lotul BFM’90¿i respectiv 72,7% în lotul LMB’96, în timp ce sexulfeminin a fost minoritar: 32,1% în lotul BFM’90,respectiv 27,3% în lotul LMB’96 (diferen¡e ne-semnificative statistic χ2 = 0.139, p = 0.709). Per-total, raportul masculin-feminin al pacien¡ilorinclu¿i în studiu (7/3) nu este semnificativ diferit

fa¡å de cel al întregii popula¡ii de pacien¡i cu lim-foame non-Hodgkiniene citat în literatura (3/1 – testbinomial p = 0,388).

Mediul de provenien¡å al pacien¡ilor a fost, încele mai multe cazuri, cel urban: 71,4% în lotulBFM’90, respectiv 63,6% în lotul LMB’96.

Intervalul debut – diagnostic a înregistrat valoriîntre 7 zile (valoarea minimå) ¿i 720 (valoareamaximå), având o valoare medie de 59,86 de zile,cu o devia¡ie standard de 106,092, cel mai frecvent,între debutul simptomatologiei ¿i diagnosticareaafec¡iunii existând un interval de 30 de zile.

2. Manifeståri la debutCea mai frecventå manifestare la debut a fost

adenopatia, prezentå în total la jumåtate dintre pacien¡iiinclu¿i în studiu, urmatå de compromiterea cåilorrespiratorii superioare, prezentå la 22% dintrecazuri, apoi de manifestårile abdominale, prezentela 14% dintre cazuri, ¿i de manifestårile osoase,prezente la 6% dintre cazuri. Sindromul de venåcavå superioarå, manifestårile cervicale, renale saucele cutanate la debutul bolii, au fost întâlnite cu ofrecven¡å mai micå (respectiv 4% pentru fiecare).Propor¡iile în care diferitele manifeståri de debutau fost întâlnite la cele douå loturi nu au diferitstatistic semnificativ, cu excep¡ia compromiteriicåilor respiratorii superioare care a fost maifrecventå la pacien¡ii lotului BFM’90 (35,7%) fa¡åde pacien¡ii lotului LMB’96 (4.5%) (χ2 = 6.975,p = 0.008).

3. Examenul obiectivCel mai frecvent, examenul clinic obiectiv a

aråtat prezen¡a adenopatiilor periferice, 72% dintotalul pacien¡ilor prezentând acest semn clinic,marea lor majoritate (38%) fiind constatate lapacien¡ii lotului LMB’96, restul (34%) fiind pre-zente la pacien¡ii lotului BFM’90. Pe locul doi cafrecven¡å, hepatosplenomegalia ¿i manifestårile sis-temice au fost identificate la examenul obiectiv alpacien¡ilor din studiu, fiecare în propor¡ie totalå de38%. În ordinea descrescåtoare a frecven¡elor ob-servate, la examenul clinic al pacien¡ilor din studius-a mai eviden¡iat: prezen¡a hipertrofiei amigdalienela 12% dintre numårul total al cazurilor în propor¡iistatistic similare la cele douå loturi ¿i prezen¡a ple-ureziei la 12% dintre numårul total al cazurilor, toatefiind înregistrate la pacien¡i apar¡inând lotuluiBFM’90. Tumora abdominalå palpabilå a fost des-coperitå în 10% dintre cazuri la examenul obiectiv,în propor¡ii statistic similare la cele douå loturi, întimp ce în numai 6% din totalul cazurilor tumoraabdominalå a fost descoperitå chirurgical, de ase-


menea, în propor¡ii similare la cele douå loturi. Altemanifeståri (cutanate, cardiace, renale, osoase) aufost gåsite la examenul clinic în propor¡ie totalå de14%, fårå diferen¡e statistic semnificative între celedouå loturi.

4. Rezultate de laboratorValoarea hemoglobinei la diagnosticare a variat

între 6,10 g/dl (valoarea minimå) ¿i 15,20 g/dl(valoarea maximå), având o valoare medie de 12,02g/dl ¿i o devia¡ie standard de 2,21; cel mai frecvent,hemograma pacien¡ilor din lotul de studiu a aråtato valoare a hemoglobinei de 12,60 g/dl. Valoarealeucocitelor la stabilirea diagnosticului a variat între1600/mm3 (valoare minimå) ¿i 70900/mm3 (valoaremaximå), având o valoare medie de 13575,80 ¿i odevia¡ie standard de 15093,86. Mediana leuco-gramei pacien¡ilor din studiu a aråtat valoarea de5000 leucocite/mm3. Valoarea trombocitelor lastabilirea diagnosticului a variat între 50000/mm3

(valoarea minimå) ¿i 745000/mm3 (valoarea maximå)având o valoare medie de 316300/mm3 ¿i o devia¡iestandard de 146745. Mediana pacien¡ilor din lotulde studiu s-a situat la o valoare a trombocitelor de200000/mm3. Func¡ia de coagulare la stabilireadiagnosticului a fost în majoritatea cazurilor (96%)normalå, anomalii de coagulare fiind consemnatela numai 4% dintre pacien¡ii care apar¡in în totalitatelotului BFM’90. Sindromul biologic inflamator afost prezent la 58% dintre pacien¡i, din caremajoritatea (40%) apar¡in lotului BFM’90, restul(18%) apar¡inând lotului LMB’96. Valoarea vitezeide sedimentare a hematiilor la stabilirea diagnos-ticului a variat între 2 mm/h (valoarea minimå) ¿i130 mm/h (valoarea maximå), având o valoaremedie de 30 mm/h cu o devia¡ie standard de 31,18.Cel mai frecvent, valoarea VSH-ului la pacien¡ii dinstudiu a fost de 30 mm/h. Valoarea fibrinogenuluila diagnosticare a variat între 192 mg/dl (valoareaminimå) ¿i 812 mg/dl (valoarea maximå), având omedie de 453 mg/dl cu o devia¡ie standard de173,781. Cel mai frecvent, valoarea fibrinogenuluila diagnosticare a fost de 287 mg/dl.

Func¡ia hepaticå la diagnosticare a fost înmajoritatea cazurilor (96%) normalå, atât la pacien¡iilotului BFM’90 (96,4%), cât ¿i la pacien¡ii lotuluiLMB’96. Func¡ia renalå la diagnosticare a fost înmajoritatea cazurilor (96%) normalå, atât la pacien¡iilotului BFM’90 (54%), cât ¿i la pacien¡ii lotuluiLMB’96 (42%) (95,5%). Comparând mediilevalorilor LDH la diagnosticare ob¡inute de pacien¡iicelor douå loturi de studiu, acestea au fost de1045,64 U/L la pacien¡ii lotului BFM’90 (min = 369U/L, max = 3566 U/L, dev.std = 736,89) ¿i respectiv

de 801,36 U/L la pacien¡ii lotului LMB’96 (min =180 U/L, max = 2250 U/L, dev.std = 444,984). Înschimb, comparând propor¡iile în care valorilecrescute ale LDH la diagnosticare au fost înregistratela pacien¡ii celor douå loturi, s-au observat diferen¡estatistic semnificative (χ2 = 7,380, p = 0,007),pacien¡ii lotului BFM’90 prezentând de aproximativdouå ori mai frecvent valori crescute ale LDH fa¡åde cei ai lotului LMB’96.

Aspectul måduvei osoase la diagnosticare a fostnormalå în majoritatea cazurilor (82%). Doar 2pacien¡i (4%), to¡i apar¡inând lotului BFM’90, auprezentat mai pu¡in de 25% bla¿ti atipici la exami-narea måduvei osoase, în timp ce 7 pacien¡i (14%),din care, 4 pacien¡i (8%) apar¡in lotului BFM’90 ¿i3 pacien¡i (6%) apar¡in lotului LMB’96, au prezentato måduva osoaså con¡inând peste 25% bla¿ti atipici(„leukemia-lymphoma“).

Aspectul lichidului cefalorahidian la diagnos-ticare a fost în majoritatea cazurilor (98%) unulnormal, prezen¡a bla¿tilor atipici fiind consemnatåîn LCR la un singur pacient, care apar¡ine lotuluiBFM’90

5. Clasificarea histopatologicå, fenotipicå ¿istadializarea

Cel mai frecvent tip histopatologic de limfomprezentat de pacien¡ii studia¡i a fost tipul limfo-blastic în propor¡ie de 52% din totalitatea cazurilor,urmat, la egalitate de procente, de tipul Burkitt ¿icel cu celula mare B, în propor¡ie de 22% din totalulcazurilor, pe ultimul loc fiind cel cu celulå ana-plazicå – 4%. Din totalul celor 50 de pacien¡istudia¡i, 30 de pacien¡i, reprezentând 60% din total,au prezentat limfoame cu fenotip B, iar 20 de pa-cien¡i, reprezentând 40% din total, au prezentatlimfoame cu fenotip T.

În ceea ce prive¿te stadializarea limfoamelor,pacien¡ii studia¡i au prezentat de obicei stadii avan-sate de evolu¡ie a limfoamelor, stadiile III ¿i IV fiindfiecare prezente în propor¡ie de 32% din total; stadiiincipiente de evolu¡ie – stadiul I – au fost semnalatedoar în 8% din totalul cazurilor, respectiv 28%pentru stadiul II

6. Råspunsul terapeuticRaspunsul la tratament al pacien¡ilor studia¡i a

fost în majoritatea cazurilor unul favorabil, în 84%dintre cazuri acesta ducând la ob¡inerea unei remi-siuni complete a bolii, 10% din totalul pacien¡ilorintrând în remisiune par¡ialå ¿i numai 2% dintre eineavând råspuns terapeutic.

Analizând comparativ råspunsul terapeutic lacele douå loturi de pacien¡i s-a observat cå, din


totalul cazurilor cu remisiune completå, 48% s-auînregistrat la pacien¡ii lotului BFM’90, restul de 36%fiind consemnate la pacien¡ii lotului LMB’96, iar dintotalul cazurilor cu remisiune par¡ialå 4% au fostînregistrate la pacien¡ii lotului BFM’90, iar 6% lapacien¡ii lotului LMB’96; totalitatea cazurilor fåråråspuns terapeutic au fost înregistrate în lotul BFM’90,diferen¡e care nu sunt statistic semnificative (χ2 =1,357; p= 0,716), cele douå loturi nediferind semnificativdin punct de vedere al råspunsului la tratament.

Recåderile s-au înregistrat la 40% din numårultotal al pacien¡ilor, în propor¡ii similare în cele douåloturi de studiu: 22% în lotul BFM’90 ¿i respectiv18% în lotul LMB’96. Recåderile locale au fostconsemnate la 24% din totalitatea pacien¡ilor, 18%dintre ace¿tia apar¡inând lotului BFM’90, iar 6%apar¡inând lotului LMB’96. Recåderi la nivelulsistemului nervos central s-au înregistrat în 16%din numårul total de cazuri, 10% dintre acestea fiindla pacien¡ii lotului BFM’90, iar 6% fiind la pacien¡iilotului LMB’96. Recåderile la nivelul måduveiosoase au fost înregistrate în întregime numai lapacien¡ii lotului BFM’90, în propor¡ie de 14%

7. Complica¡iiAplazia post-chimioterapie s-a înregistrat în 80%

dintre cazuri, ea fiind la fel de frecventå atât lapacien¡ii lotului BFM’90, la care a apårut în propor¡iede 85,7%, cât ¿i la pacien¡ii lotului LMB’96, la carea apårut în propor¡ie de 72,7%. În 20% dintre cazuritratamentul aplicat s-a soldat cu complica¡ii toxice,14% dintre pacien¡ii lotului BFM’90 ¿i respectiv 65%dintre pacien¡ii lotului LMB’96 prezentând astfel decomplica¡ii. În 14% dintre cazuri, tratamentul aplicats-a soldat cu complica¡ii infec¡ioase, 10% dintrepacien¡ii lotului BFM’90 ¿i respectiv 4% dintrepacien¡ii lotului LMB’96 prezentând astfel decomplica¡ii. Numai 2% dintre pacien¡i au dezvoltata doua malignitate postchimioterapie, ace¿tiaapar¡inând în întregime lotului BFM’90. În ceea ceprive¿te complica¡iile legate de boalå, 20% dintrepacien¡i au prezentat complica¡ii neurologice (14%în lotul BFM’90 ¿i 6% în lotul LMB’96); 8% auprezentat complica¡ii renale (4% în fiecare lot), 14%prezentând tulburåri de degluti¡ie, insuficien¡åcardiacå, insuficien¡å respiratorie, casexie sau dureriosoase (8% în lotul BFM’90, iar 6% în lotul LMB’96.

8. Supravie¡uireaLa pacien¡ii lotului BFM’90, durata medie de

supravie¡uire a fost de 45,32 luni, variind între 5luni (valoarea minimå) ¿i 96 luni (valoarea maximå),cu o devia¡ie standard de 32,25, iar la pacien¡iilotului LMB’96, durata medie de supravie¡uire a

fost de 39,64 luni, cu o varia¡ie între 8 luni (valoareaminimå) ¿i 102 luni (valoarea maximå). Supravie-¡uirea pacien¡ilor din studiu a fost de 66%, numårulpacien¡ilor deceda¡i fiind de aproximativ douå orimai mic decât al supravie¡uitorilor.

În lotul BFM’ 90, supravie¡uirea pacien¡ilor a fostde 64,3%, iar în lotul LMB’96, supravie¡uirea a fostde 68,2%, numårul pacien¡ilor deceda¡i fiind în ambeleloturi de aproximativ douå ori mai mic decât alsupravie¡uitorilor. 47% dintre decese au survenit lamai pu¡in de un an de la diagnosticare, fiindconsiderate decese precoce; dintre acestea, 29% aufost consemnate la pacien¡ii lotului BFM’90, iar restulde 18% au fost consemnate la pacien¡ii lotuluiLMB’96. În 24% dintre cazuri decesele au fostconsecin¡a complica¡iilor toxice ale tratamentului,acestea fiind consemnate în propor¡ii asemånåtoarela pacien¡ii celor douå loturi, respectiv 12%, în timpce în majoritatea cazurilor (76% din totalul deceselor)acestea s-au datorat progresiunii/recåderii bolii, 47%fiind consemnate la pacien¡ii lotului BFM’90, restulde 29% fiind consemnate la pacien¡ii lotului LMB’96.

Cel mai mare procent de supravie¡uitori s-aînregistrat în rândul pacien¡ilor cu limfom Burkitt(81,8%), procentul acestora fiind de 65,4% la pa-cien¡ii cu limfom limfoblastic, de 54,5% la pacien¡iicu limfom cu celula mare B, ¿i de 50% la cei culimfom cu celula anaplazicå.

ANALIZA PREDICTORILOR SUPRAVIEºUIRII LAPACIENºII ÎNROLAºI ÎN STUDIU

Probabilitatea de deces a pacien¡ilor cu vârstesub 5 ani la stabilirea diagnosticului este de 2.792ori mai mare decât cea a celor cu vârste peste 5 anila diagnosticare [B = 1,027, Wald = 2,818, p = 0.093,Exp(B) = 2.792, 95% CI = (0.842, 9,257)] (Fig. 1)

Figura 1


Probabilitatea de deces a pacien¡ilor de sexmasculin este de 1,705 ori mai mare decât cea apacien¡ilor de sex feminin [B= 0,534, Wald = 0,851,p = 0.356, Exp(B) = 1,705, 95% CI = (0.549, 5,301)](fig. 2). Probabilitatea de deces a pacien¡ilor careprezintå debut prin adenopatii este de 6,922 ori maimare fa¡å de a pacien¡ilor la care adenopatiile lipsescla debut [B= 1,935, Wald = 2,052, p = 0.152, Exp(B)= 6,922, 95% CI = (0.490, 97,724)] (fig. 3)

au o probabilitate de risc de 8,837 ori mai marecomparativ cu cei la care acestea lipsesc [B= 2,179,Wald = 1,390, p = 0.238, Exp(B) = 8,837 95% CI =(0,236, 330,57)]. Pacien¡ii care prezintå hepato-splenomegalie la debut au o probabilitate de decesde 2,608 ori mai mare fa¡å de cei la care ficatul ¿isplina au dimensiuni normale la debut. [B= 0,959Wald = 3,046, p = 0.081, Exp(B) = 2,608, 95% CI= (0,889, 7,652)]. Comparativ cu pacien¡ii culimfom tip Burkitt, cei cu limfom cu celula mare Bau o probabilitate de deces de 3,492 ori mai mare[B = 1,250, Wald = 2,155, p = 0.142, Exp(B) =3,492, 95% CI = (0.658, 18,540)], cei cu limfomlimfoblastic au o probabilitate de deces de 3,119ori mai mare [B = 1,138, Wald = 1,703, p = 0.192,Exp(B) = 3,119, 95% CI = (0,565, 17,222)], iar ceicu limfom cu celula anaplazicå au o probabilitatede deces de 9,803 ori mai mare. [B= 2,283, Wald =2,366, p = 0,124, Exp(B) = 9,803, 95% CI = (0.535,179,673)] (fig. 4)

Figura 2

Figura 3

Pacien¡ii cu manifeståri osoase la debut au oprobabilitate de deces de 12,398 ori mai mare decâta celor care nu prezintå astfel de manifeståri ladebut. [B= 2,518, Wald = 2,630, p = 0.105, Exp(B)= 12,398, 95% CI = (0.591, 259,913)], în timp cepacien¡ii cu manifeståri abdominale la debut au oprobabilitate de deces de 9,553 ori mai mare decâta celor fårå astfel de manifeståri [B= 2,257 Wald =2,165, p = 0.677, Exp(B) = 0,141, 95% CI = (0,473,193,131)]. Pacien¡ii cu manifeståri renale la debut

Figura 4

Comparativ cu pacien¡ii afla¡i în stadiul I de evo-lu¡ie, pacientii afla¡i în stadiul II au o probabilitatede deces de 1,983 ori mai mare [B= 0,685, Wald =0,345, p = 0.552, Exp(B) = 1,983, 95% CI = (0.208,18,895)], iar cei în stadiul III au o probabilitate dedeces de 4,458 ori mai mare [B = 1,495, Wald =1,612, p = 0.204, Exp(B) = 4,458, 95% CI = (0,444,44,790)] (fig. 5)

Pacien¡ii cu peste 25% bla¿ti atipici în måduvaoasoaså la debut au o probabilitate de deces de2,076 ori mai mare decât cei fårå bla¿ti atipicidecela¡i la examinarea måduvei osoase [B = 0,731,Wald = 0,431, p = 0,511, Exp(B) = 2,076, 95% CI= (0.235, 18,371)] (fig. 6)

Probabilitatea de deces a pacien¡ilor la care nus-a efectuat transplant de celule stem hemato-poetice este de 2,110 ori mai mare decât a pa-cien¡ilor la care acesta s-a efectuat. [B = 0,747,Wald


= 0,962, p = 0,327, Exp(B) = 2,110, 95% CI =(0.474, 9,381)]

Pacien¡ii care au recåderi au o probabilitate dedeces de 14,468 ori mai mare decåt cea a pacien¡ilorfårå recåderi. [B = 2,672, Wald = 11,827, p = 0.001,Exp(B) = 14,468, 95% CI = (3,155; 66,334)] (fig. 7).

Pacien¡ii cu recåderi la nivelul måduvei osoaseau o probabilitate de deces de 5,474 ori mai maredecât la pacien¡ii care nu prezintå acest tip de re-cåderi. [B = 1,700, Wald = 1,708, p = 0.191, Exp(B)= 5,474, 95% CI = (0.428, 70,053)] (fig. 8).

Figura 5

Prezen¡a complica¡iilor toxice ale trata-mentului determinå o cre¿tere a probabilitå¡ii dedeces a pacien¡ilor de 2,662 ori [B = 0,979, Wald= 0,402, p = 0.526, Exp(B) = 2,662; 95% CI =(0.129, 54,940)] (fig. 9), în timp ce prezen¡aaplaziei postchimioterapie determinå o cre¿terea probabilitå¡ii de deces de 2,359 ori [B = 0,858,Wald = 0,203, p = 0.652, Exp(B) = 2,359; 95% CI= (0.056, 98,748)] (fig. 10).

Figura 6

Figura 7

Figura 8

Figura 9

Prezen¡a celei de a doua malignitå¡i postchimio-terapie determinå o cre¿tere a probabilitå¡ii dedeces de 64,853 ori [B = 4,172, Wald = 7,068,


p = 0.008, Exp(B) = 64,853, 95% CI = (2,993,1405,229)] (fig. 11).

DISCUºII

Cel mai frecvent tip histopatologic de limfom afost cel limfoblastic, prezent la 52% dintre pacien¡i,urmat de limfoamele tip Burkitt ¿i cu celula mareB, ambele prezente în propor¡ie de 22% fiecare,cel mai rar tip de limfom fiind cel cu celula ana-plazicå, care a fost prezent la numai 4% dintre pacien¡i.Fa¡å de datele citate în literatura de specialitate,propor¡ia limfoamelor limfoblastice a fost statisticsemnificativ mai mare la pacien¡ii studia¡i (52% fa¡åde 30%, test binomial: p = 0,012), iar propor¡ia lim-foamelor Burkitt ¿i a celor cu celulå anaplazicå afost statistic semnificativ mai micå (22% fa¡å de 30-50%, test binomial: p = 0,002 ¿i respectiv 4% fa¡åde 15%, test binomial: p = 0,014), în schimb pro-por¡ia limfoamelor cu celula mare B nu a diferitstatistic semnificativ fa¡å de cea citatå în literaturade specialitate (22% fa¡å de 20 -25%, test binomial:p = 0,262) (fig. 12).

Formele de boalå diseminatå (stadiile III ¿i IV) aufost predominante, acestea fiind prezente în 64% dintrecazuri, în timp ce formele localizate de boalå au fostprezente în 36% dintre cazuri. Propor¡ia formelor deboalå întâlnitå la pacien¡ii inclu¿i în studiu nu diferåstatistic semnificativ de propor¡ia în care acestea suntcitate în literaturå (35-40% forme de boalå localizatå¿i respectiv 60 – 65% forme diseminate de boalå) –test binomial, p = 0,336 (fig. 13).

Stadiul predominant al bolii în rândul pacien¡ilorcu limfoame tip Burkitt a fost stadiul II (în propor¡iede 36,4%), în rândul pacien¡ilor cu limfoamelimfoablastice a fost stadiul III ( în propor¡ie de42,3%), în rândul pacien¡ilor cu limfoame cu celulåmare B a fost stadiul IV (în propor¡ie de 36,4%), iarîn rândul pacien¡ilor cu limfoame cu celulå anaplazicå

Figura 10

Figura 11

Figura 12


stadiile II ¿i III au fost înregistrate în propor¡ii similare(50%), diferen¡e care nu sunt statistic semnificative(χ2 = 11,996, p = 0.214) (fig. 14)

În 60% dintre cazuri limfoamele au prezentatfenotipul B, iar în 40% au prezentat fenotipul T,propor¡ii statistic asemånåtoare celor citate înliteratura de specialitate (test binomial: p = 0,322)(fig. 15).

Cele mai frecvente localizåri ale limfoamelor aufost cele mediastinale (34%) ¿i ganglionare (32%),

localizarea abdominalå fiind prezentå în 16% dintrecazuri, celelate localizåri fiind identificate la un nu-mår mic de cazuri: 8% pentru localizarea cranio-cervicalå, 6% pentru cea osoaså ¿i de 4% pentrucea cutanatå. Spre deosebire de datele citate în lite-ratura de specialitate, la pacien¡ii din studiu locali-zårile abdominalå ¿i respectiv craniocervicalå aufost mai pu¡in frecvente (16% fa¡å de 31% ¿i res-pectiv 8% fa¡å de 29% – diferen¡e statistic semnifica-tive: test binomial pa = 0.013, pcc = 0.0001). Locali-zarea mediastinalå a limfoamelor a fost întâlnitå lapacien¡ii din studiu în propor¡ie statistic similarå celeicitate în literatura de specialitate. (34% fa¡å de 26%,test binomial p = 0,131) (fig. 16, fig. 17).

Localizarea limfoamelor Burkitt a fost în celemai multe cazuri mediastinalå (36,4%), în timp delocalizarea abdominalå (citatå în literatura despecialitate cu o frecven¡å de 70%-90%) a fost pre-zen¡a numai la 18,2% din totalul pacien¡ilor culimfom Burkitt.

În cazul pacien¡ilor cu limfoame limfoblastice,cea mai frecventå localizare la debut a fost cea

Figura 13

Figura 14

Figura 15


mediastinalå, prezentå în 34,6% dintre cazuri,urmatå de cea ganglionarå, prezentå în 30,8% dintrecazuri ¿i cea abdominalå, prezentå în 15,4% dintrecazuri; celelalte localizåri au fost prezente în pro-por¡ii reduse: 7,7% pentru cea osoaså ¿i 3,8% pentrucea cutanatå ¿i respectiv craniocervicalå.

Comparând propor¡ia diferitelor localizåri alelimfoamelor limfoblastice pe fenotipuri s-a remarcatca în rândul pacien¡ilor cu fenotip T s-a înregistratmajoritatea localizarilor mediastinale (23,1%) ¿iganglionare (26,9%), precum ¿i majoritatea locali-zårilor abdominale (15,4%), în timp ce în rândulpacien¡ilor cu fenotip B s-a înregistrat totalitatealocalizårilor osoase (7,7%) ¿i craniocervicale(3,8%), diferen¡e care sunt semnificative statistic(χ2 = 11,838, p = 0.037).

Limfoamele cu celulå mare B au fost cel maifrecvent localizate la nivel ganglionar (în propor¡iede 36,3%) ¿i mediastinal (în propor¡ie de 27,3%),localizarea abdominalå fiind prezentå în propor¡ie

de 18,2%, iar cea osoaså ¿i respectiv craniocervicalåfiind prezente în propor¡ii egale de 9,1%.

Din cele douå cazuri de limfom cu celulå ana-plazicå, unul a avut localizare mediastinalå, gangli-onarå ¿i cutanatå, iar celalalt localizare gangli-onarå.

FACTORII PREDICTORI

Valoarea medie a factorilor de prognosticprezen¡i la pacien¡ii din studiu a fost de 5,9, va-loarea minimå fiind de 1, iar cea maximå fiind de11, cel mai frecvent pacien¡ii prezentând 7 factoripredictori negativi pentru supravie¡uire (20% dintrecazuri) (fig. 18).

Figura 16

Figura 17

Figura 18


În total, supravie¡uirea pacien¡ilor inclu¿i înstudiu a fost de 66%.

Analizând supravie¡uirea pacien¡ilor în func¡iede numårul de factori predictori pe care l-auprezentat, s-a remarcat cå, în rândul pacien¡ilor careau prezentat un singur factor predictor supravie-¡uirea a fost de 100% (to¡i ace¿ti pacien¡i erau învia¡å la finalul studiului), în rândul pacien¡ilor careau prezentat între 2 ¿i 4 factori predictori, supra-vie¡uirea a scåzut la 78,9%, în timp ce în rândulpacien¡ilor care au prezentat 5 ¿i mai mul¡i factoripredictori, aceasta a scåzut la 55,2%, diferen¡estatistic semnificative (χ2 = 3,881, p = 0.049).

Fa¡å de supravie¡uirea pacien¡ilor la care s-aconsemnat prezen¡a unui singur factor predictor ne-gativ, ¿i care a fost de 100%, supravie¡uirea paci-en¡ilor la care s-a consemnat prezen¡a a 5 sau maimul¡i factori predictori negativi, a scåzut cu 44,8%,fiind de 55,2%, scådere similarå celei citate în lite-ratura de specialitate (de 47%), care consemneazåcå supravie¡uirea pacien¡ilor cu un singur factor pre-dictor negativ este de 73%, în timp ce supravie¡uireapacien¡ilor cu 5 factori predictori negativi este de26% (test binomial p = 0,533) (fig. 19).

o ratå de supravie¡uire similarå celor din stadiul I,acest paradox datorându-se faptului cå în studiulnostru numårul pacien¡ilor afla¡i în stadiul I a fostmult mai mic decât cel al pacien¡ilor afla¡i în stadiulIV (fig. 20).

Cea mai mare ratå a supravie¡uirii s-a înregistratîn rândul pacien¡ilor cu limfoame Burkitt ¿i cu celulåmare B, 68,2% din totalul acestor pacien¡i fiindsupravie¡uitori la finalul acestui studiu (pentru tipulBurkitt supravie¡uirea a fost de 81,8%, iar pentrucel difuz cu celulå mare B, de 54,5%).

În rândul pacien¡ilor cu limfoame limfoblasticerata de supravie¡uire a fost de 65,4%, iar în rândulpacien¡ilor cu limfoame cu celulå anaplazicå acestaa fost de 50%. Ratele de supravie¡uire ale pacien¡ilorcu diferite tipuri de limfoame au fost similare cucele citate în literatura de specialitate. (test binomial:plbl = 0.373, Papl = 0.640, PBurkitt + B = 0.701) (fig.21)

Figura 19

Figura 20

Cea mai mare ratå a supravie¡uirii s-a înregistratîn rândul pacien¡ilor afla¡i în stadiul I de evolu¡ie,75% dintre ace¿tia fiind supravie¡uitori la finalulstudiului, iar cea mai scåzutå ratå a supravie¡uirii s-aînregistrat la pacien¡ii afla¡i în stadiul III de evolu¡ie.Pacien¡ii afla¡i în stadiul IV de evolu¡ie au prezentat Figura 21


BIBLIOGRAFIE

1. Sandlund JT – Should Adolescents with NHL Be Treated as OldChildren or Young Adults? În: American Society of Hematology,Education Program Book, Atlanta, Georgia, dec.8-11, 2007, p 297-303

2. Reiter A – Diagnosis and Treatment oh Childhood Non-HodgkinLymphoma. în American Society of Hematology, Education ProgramBook, Atlanta, Georgia, dec.8-11, 2007, p 285-296.

3. Kelly GL, Rickinson A – Burkitt Lymphoma: Revisiting thePathogenesis of a Virus-Associated Malignancy. În: American Societyof Hematology, Education Program Book, Atlanta, Georgia, dec.8-11,2007, p 277-284

4. Chan KW, Petropoulos D, Chang EL, Rytting ME – HodgkinLymphoma and Non-Hodgkin Lymphoma. În Pediatric Oncology, KWChan and RB Raney, Jr.Eds, 2005. p18-29

5. Link MP, Donaldson SS – The Limphomas And Limphadenopathy.în Nathan D.G., Orkin S.H. (eds).Nathan and Osky‘s Hemtology ofInfancy and Childhood, Vol. II. Cap.XXXV ed a 6-a, W.B.SaundersCo., Philadelphia 2003, p.1333-1374

6. Martha S Linet, MD, Sholom Wacholder, Ph D, Shelia Zahn,ScD – Interpreting Epidemiologic Research: Lessons From Studies ofChildhood Cancer – Pediatrics vol 112, No 1 July 2003, pp 218-232.

7. Sandlund JT, Downing JR, Crist WM – Non-Hodgkin’s lymphomaîn childhood. N Engl J Med 334 (19): 1238-48, 1996

8. Magrath IT – Malignant non-Hodgkin’s lymphomas în children. In:Pizzo PA, Poplack DG, eds. Principles and practice of pediatriconcology. 2nd ed. Philadelphia: J.B. Lippincott, 1993: 537-75.

9. Patte C, Leverger G, Michon J et al – High survival rate ofchildhood B-cell lymphoma and leukemia (ALL) as result of theLMB89 protocol of the SFOP. In: Proceedings of the FifthInternational Conference on Malignant Lymphoma, Lugano,Switzerland, June 9–12, 1993:52. abstract.

10. Sandlund JT, Pui CH, Santana VM et al – Clinical features andtreatment outcome for children with CD30+ large-cell non-Hodgkin’slymphoma. J Clin Oncol 1994;12:895-898.

11. Sandlund JT, Pui CH, Roberts WM et al – Clinicopathologicfeatures and treatment outcome of children with large-cell lymphomaand the t(2;5) (p23;q35). Blood 1994;84:2467-2471.

12. Arion C, Dinu B – Limfoame maligne. În Tratat de Pediatrie, edi¡iaI, Ed. Medicalå, Bucure¿ti 2001, sub red. Prof. Dr. E.P. Ciofu, Dr. C.Ciofu, Cap. 14, p. 904-922

13. Reiter A, Schrappe M, Tiemann M et al – Improved treatmentresults în childhood B-cell neoplasms with tailored intensification oftherapy: A report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group Trial NHL-BFM 90. Blood 1999; 94: 3294-3306.

14. Patte C, Philip T, Rodary C et al – Improved survival rate închildren with stage III and IV B cell non-Hodgkin’s lymphoma andleukemia using multi-agent chemotherapy: results of a study of 114children from the French Pediatric Oncology Society. J Clin Oncol1986;4:1219-1226.

15. Reiter A, Schrappe M, Parwaresch R et al – Non-Hodgkin’slymphomas of childhood and adolescents: Results of a treatmentstratified for biologic subtypes and stage – A report of the Berlin-Frankfurt-Munster Group. J Clin Oncol 1995; 13: 359-372.




Traumatismele craniene (TC) benigne, motivfrecvent de consulta¡ie în urgen¡ele pediatrice, råmâncel mai adesea asimptomatice sau paucisimpto-matice. Totu¿i, în rare cazuri pot så aparå simptomeneurologice semnificative, tranzitorii, fårå suportorganic confirmat, care riscå så deruteze pe medicul,care intervine de urgen¡å ¿i så conducå la investi-ga¡ii inutile (1). S-au efectuat studii izolate în legå-turå cu acest subiect. TC, ca ¿i factor declan¿ator desincopå vagalå, a fost descris de medicii de specia-litate (2, 3, 4). De asemenea, TC, ca ¿i starea febrilåpoate fi un factor declan¿ator de convulsii ocazionalecare este în evolu¡ie morfo-func¡ionalå a sistemuluinervos central, în raport cu vârsta (5, 6). Studiilecare s-au referit la „migrena posttraumaticå“ suntdiscutabile; unele tablouri clinice, precum cecitateaposttraumaticå sau ictusul amnezic au fost obiectulunor abordåri mai semnificative (5,7,8,9). Bru ¿i colab.(1), într-un studiu retrospectiv recent au analizatsimptomele neurologice semnificative declan¿atede TC benign la copii, contribuind astfel la atitu-dinea practicå a medicului de urgen¡å sau a medi-cului pediatru de gardå, cât ¿i de a evalua prognosticul

pe termen lung, privind recidivele simptomatologiei¿i evolu¡ia generalå a traumatizatului. Autorii auanalizat cazurile (1990-2003) care s-au referit laserviciile de urgen¡å sau neuropediatrie. Benigni-tatea stårii s-a precizat pe baza anamnezei banale,adicå slaba intensitate a cåderii, înål¡imea limitatåa cåderii, natura solului etc. În cazul copiilor minorileziunile s-au produs prin cådere sau prin izbire deo suprafa¡å durå; copiii mai mari au cåzut în curtea¿colii în perioada de recrea¡ie sau în timpulactivitå¡ilor sportive neviolente. Simptomatologiaa exclus traumatismul cranio-cerebral (TCC) grav(10), iar TC benign a inclus cazurile cu simptoma-tologie: sub 3 vårsåturi, plânsete izolate ¿i tranzi-torii, cazuri în care singura manifestarea clinicå afost pierderea imediatå, posttraumaticå, a con¿tien¡ei(< 1 minut) ¿i izolatå (como¡ie cerebralå). Stareaposttraumaticå a clasificat cazuistica în 6 grupe, înfunc¡ie de simptomatologia dominantå: (1) pierdereacon¿tien¡ei cu aspect sincopal, (2) convulsii, (3)cefalee intenså înso¡itå de manifeståri neurologice,(4) sindrom confuzional, (5) tulburåri vizuale, ¿i(6) ictus amnezic. Cazuistica a inclus 51 de copii,

14STUDII CLINICE ªI DE LABORATOR

MANIFESTÅRI NEUROLOGICEDUPÅ TRAUMATISME MECANICE

MINORE LA COPIILimited neurological manifestations

after head mild mechanic trauma in children

Conf. Dr. L. Hecser*, Prof. Dr. A. ªchiopu***Institutul de Medicinå Legalå Târgu Mure¿

**Universitatea de Medicinå ¿i Farmacie Târgu Mure¿, Disciplina Fiziopatologie

REZUMATTraumatismele mecanice minore craniene la copii sunt, de regulå, asimptomatice sau paucisimptomatice. În rare cazuri, înså, pot såaparå manifeståri neurologice, în lipsa leziunilor intracerebrale. În contextul sincopei ¿i convulsiilor, în unele episoade se sugereazåo patogenie migrenoaså, poate într-o fazå de maturizare cerebralå, situa¡ie în care pragul de declan¿are al mecanismului migrenoseste scåzut.Cuvinte cheie: traumatism mecanic cranian minor la copii; manifeståri neurologice limitate.

ABSTRACTMild mechanic head traumas, as a rule, on children, remain asymptomatic or paucisympotomatic. In a few cases, howerer, manifestationsof developed despite absence of intracerebral lesions. Beside syncope and seizure suggested a migrinous pathogeny, perhaps at amaturative low level in the brain.Keywords: mild mechanic head trauma in childs; limited neurological manifestations


vârsta fiind între 6 luni ¿i 15 ani; 20 de sex feminin¿i 31 de sex masculin.

1. PIERDEREA CONªTIENºEI CU ASPECTSINCOPAL

A inclus 11 cazuri (4 fete ¿i 7 båie¡i), vârsta mediefiind de 18 luni (14 luni - 2 ani). Spre deosebire declasica „como¡ie cerebralå“ – care survine, îngeneral, dupå un ¿oc de intensitate notabilå –pierderea con¿tien¡ei nu a avut loc imediat dupåcåderea pe o suprafa¡å durå, ci, cel mai adesea, dupåcâteva minute dupå TC. Pierderea con¿tien¡ei s-aasociat cu paloare ¿i hipotonie în toate cazurile,revulsie ocularå (6 cazuri din 11 cazuri). Duratasincopei a fost < 1 minut; episodul se termina dupåo astenie importantå cu, cel mai adesea, un somnde aproximativ 1 orå. Examenul clinic nu a semna-lizat modificåri; la 2 copii s-a descris, dupå pier-derea con¿tien¡ei pu¡in prelungitå, o convulsie se-cundarå. În 7 din 11 cazuri (65%) au existat în ante-cedentele personale tulburåri vagale, de migrenå,de spasme de plâns. EEG, ROC-holter, EEG nu auprezentat modificåri patologice; nu s-au efectuatexamene MRI.

La 8 copii existau recidive, cu un recul de 6 luni -9 ani. Patru dintre copii au recidivat de 3-10 ori pean, pânå la vârsta de 2-3 ani. ªcolaritatea a fostnormalå.

2. CONVULSII

Ace¿ti copii care au avut ståri convulsive dupåTC nu au avut antecedente personale sau familialede epilepsie, vârsta fiind între 2 ¿i 7 ani. S-auprecizat douå subgrupe la ace¿ti copii, care a inclustabloul stereotip (episod convulsiv cu debut la 30secunde - 10 minute dupå TC benign, cu duratå de10 minute) ¿i grupul cu crize convulsive prelungite(3 zile, de exemplu, debutând cu cefalee, vårsåturi,¿i comå vigilå). EEG au fost normale în decursulcrizei la copii, CT de asemenea, nu a prezentatmodificåri; FO normal. Reculul s-a consemnat doarla 3 copii, la 12 ani.

3. CEFALEE INTENSÅ ÎNSOºITÅ DE SEMNENEUROLOGICE

Din acest grup au fåcut parte 15 copii (42,8%)vârsta fiind între 2 ¿i 14 ani (vârsta medie, 8 ani).Simptomatologia a apårut la 60 minute - 3 zile post-TC. Cafaleea constituie simptomatologia subiectivåprincipalå, asociatå cu paloarea fe¡ei ¿i vomismente.

Alte simptome au fost asociate în grade variabile:alterarea con¿tien¡ei (agita¡ie, cuvinte incorect ex-primate, dezorientare, somnolen¡å sau comå de gr.II), vertij, simptomatologie de alterare vizualå,acufene, mono- sau hemiparezå, parestezii, afaziesau disfazie, convulsii secundare limitate. Normali-zarea stårii a durat între 2 ore ¿i 5 zile.

EEG, alte exploråri paraclinice au fost normale.Au existat cazuri rare, izolate de recidivå, mai alesîn stårile altor TC benigne.

4. SINDROM CONFUZIONAL

Acest sindrom s-a consemnat la 8 copii cu TCbenign, care nu au antecedente notabile în acestsens. Alterarea stårii de con¿tien¡å a apårut la câtevaminute pânå la câteva ore dupå TC benign. Tabloulclinic a variat în sensul existen¡ei de dezorientareîntreruptå de episoade de agita¡ie, la stare comatoasåcare nu compromitea func¡iile vitale. În stårile con-fuzionale au existat ¿i gre¡uri, ataxie. Simptoma-tologia a durat între 1 orå ¿i 6 ore. Examinårile para-clinice au fost normale (EEG, CT cranian, FO). Evo-lu¡ia care s-a referit la starea psihomotorie ¿i ¿colari-zare a fost favorabilå în toate cazurile.

5. TULBURÅRI VIZUALE

În categoria traumatiza¡ilor, 6 copii (11,8%) au avuttulburåri vizuale care au apårut la 10 minute - 1 orådupå TC benign, în unele cazuri cu tulburåri temporo-spa¡iale. Procesul, care se referå la cecitate corticalå,strabism divergent cu diplopie, a durat 5 minute pânåla 2 ore. Cecitatea (caecitas = orbire) este pierdereapar¡ialå sau totalå a activitå¡ii vizuale, ca urmare a unorleziuni ale receptorului periferic, ale cåilor aferentesau ale centrilor de proiec¡ie corticalå al analizatoruluivizual. Au fost descrise aspecte precum: cecitatediurnå (hemeralopie) ¿i nocturnå (nictalopie,vesteralopie) cecitate cromaticå (acromatopsie). De omare importan¡å practicå este clasificarea în cecitatecorticalå ¿i psihicå. Cecitatea corticalå apare în le-ziunile bilaterale ale cortexului occipital (ariile 18,17,19) pacientul neavând con¿tiin¡a invaliditå¡ii sale.În cazul cecitå¡ii corticale aceasta este totalå, adicåbolnavul nu distinge nici lumina, se love¿te de obsta-cole. Reflexul clipitului este absent, FO normal, re-flexul fotomotor påstrat (prin leziunea inegalå sau se-paratå a fibrelor vizuale sau pupilare). Orientarea spa-¡ialå este modificatå, EEG poate demonstra unele mo-dificåri (lipsa ritmului alfa). La ace¿ti copii, pupileleau fost reactive ¿i simetrice la examenul de specia-litate; examinårile paraclinice (CT cranian, FO, EEG,toxicologie) au fost normale.


6. ICTUS AMNEZIC

În acest grup au fost inclu¿i 5 copii (9,8%). Dupåun TC benign, urmat de o pierdere de con¿tien¡åscurtå, într-un caz, a apårut un sindrom confuzionalcu amnezie. Evolu¡ia cazurilor a fost favorabilå,examinårile paraclinice fiind negative.

DISCUºII

În cazul TC benigne, se pot sugera trei grupemari fiziopatologice (1):

Pierderea con¿tien¡ei cu aspect sincopal. Ta-bloul clinic este superpozabil pe sincopele vagaleclasice, declan¿ate de diferi¡i factori, care includ ¿iTC: dupå câteva secunde copilul î¿i pierde con¿ti-en¡a, cu paloare intenså. Dacå sincopa se prelun-ge¿te peste 1 minut, se pot asocia convulsii oculare,ståri clonice, relaxare sfincterianå. Dispari¡ia epi-soadelor este completå la copiii în vârstå sub 5 ani,în 89% dintre cazuri, dar uneori apar sincope vaso-vagale la adolescen¡i (2). Fiziopatologic se core-leazå cu sincopa vaso-vagalå, înså ¿i cu cea neuro-cardiogenå (4,5,12,13). In cazuisticå råmâne îndiscu¡ie pierderea con¿tien¡ei înso¡itå de recuperareprogresivå, privind somnul regenerant, stårileclonice, sincopa vaso-vagalå clasicå complicatå cuanoxia cerebralå de scurtå duratå ¿i criza comi¡ialåautenticå.

Convulsii. Convulsiile complicå cu 2% cazurilede TC benign la copii (5,6,13), mai ales la båie¡isub 5 ani. Convulsiile apar în primele 2 ore dupåTC ¿i dureazå sub 5 minute. Uneori existå antece-dente personale de crize convulsive febrile, darevolu¡ia este favorabilå ¿i CT cranian este normalå(5,6). În unele situa¡ii înså poate fi vorba de primamanifestare a unei epilepsii, traumatismul craniannefiind decât un factor favorizant de manifestare,chiar o coinciden¡å. Ca în toate cazurile de „con-vulsii ocazionale“ nelezionale (convulsii în starefebrilå, de exemplu), reflec¡ia fiziopatologicå sereferå la modificårile fizico-chimice brutale alemembranelor neuronale ¿i ale canalelor ionice (14);

Manifeståri neurologice prelungite. În acestsens poate fi vorba de starea de migrenå, care sereferå la copii sau adolescen¡i. În TC benigne existåun interval de câteva minute – câteva ore înainteamanifestårilor neurologice. Cele mai frecventesimptome sunt cefaleea (care poate fi moderatå) ¿ialterarea calitativå sau cantitativå a con¿tien¡ei.Existå ¿i alte modificåri neurologice care includ:tulburårile vizuale, amnezia, parezele, disfaziile,vertijul, semnele disautonomice (grea¡å, vårsåturi,paloare), chiar ¿i convulsii secundare.

Aceste elemente ¿i categorii de modificåri suntprecizate ¿i în alte studii (15,16).

Haas ¿i colab. (8,11) au clasificat par¡ial diferitcategoriile de modificåri, care se referå la:– tip I: hemipareze-hemianopsie;– tip II: somnolen¡å-iritabilitate-vårsåturi;– tip III: cecitate.

Vohanka ¿i Zouhar (17) preferå terminologia de„encefalopatie benignå post-traumaticå“. Pierdereacompletå a vederii ¿i dispari¡ia nistagmusului opto-chinetic (optikos = element de compunere, careintroduce referirea la vedere), în timp ce reac¡ia pu-pilarå, oculomotricitatea ¿i retina nu sunt afectate,confirmând originea corticalå (7). Tulburårile amne-zice nu sunt bine identificate decât atunci cândacestea sunt izolate, sub formå de ictus amnezic.De fapt, aceste elemente au fost descrise mai alesla adul¡i dupå TC benign, dar ¿i dupå ståri emo¡io-nale intense, dureri, baie într-o apå foarte rece, acti-vitate sexualå. Amnezia antegradå duce la un tabloude confuzie-dezorientare, cu perplexitate anxioaså.Vigilen¡a ¿i examenul neurologic nu confirmåmodificåri, ceea ce este deosebit de patologiile lezio-nale posttraumatice (5,8,9). Pacien¡ii î¿i recapåtåcapacitatea amnezicå, brusc, fårå sechele post-traumatice.

Unele migrene complicate sunt corelate, de altfel,cu factori declan¿atori traumatici (migrenå hemi-plegicå); se recomandå terminologia de „migrenåposttraumaticå a copilui“ (11,15,16,18). Discu¡iilefiziopatologice ale crizei de migrenå se referå la un„efect de prag“ (19,20,21,22): ar exista numai odiferen¡å de grad, de o parte, la subiec¡ii migreno¿i,ale cåror crize se declan¿eazå în mod regulat, ¿i pede altå parte, anumi¡i subiec¡i la care accesul sauaccesele rare nu s-ar declan¿a decât în condi¡ii deose-bite, ca de exemplu asocierea vârstei tinere cu trau-matismul cranian (23), TC putând så activeze atunci,un sistem trigemino-vascular instabil sau imatur (24).

Simptomele neurologice impresionante dupåtraumatism cranian benign nu sunt excep¡ionale.Diagnosticul ¿i concluziile convingåtoare se ba-zeazå pe o anamnezå detaliatå, dovedind benignita-tea ¿ocului, cât ¿i pe restaurarea con¿tien¡ei ¿i nor-malitatea examenului neurologic în timpul episo-dului. S-a demonstrat rentabilitatea slabå a exami-nårilor paraclinice ¿i imagistice cerebrale atuncicând este vorba de simptome clasice precoce ¿i tran-zitorii (25). Dacå simptomele neobi¿nuite persiståîn momentul consulta¡iei de urgen¡å, este evidentnecesarå realizarea unui examen imagistic cranian(CT, MRI). Caracterul durabil al acestor simptomenu trebuie totu¿i så inducå la repetarea imagisticiicranio-cerebrale, nici a examinårilor paraclinice


biologice. În aceste ståri existå fenomene tranzitorii,evoluând fårå sechele, dar care pot så recidivezepe termen scurt, punând atunci problema unui terenmigrenos. Episoadele clinice trebuie så fie înregis-trate în documentul medical, astfel încât så se evite

BIBLIOGRAFIE

1. Bru M, Nouyrigat V, Landrieu P – Manifestations neurologiquesspectaculaire après traumatisme crânien benin: étude rétrospective de51 enfants. Arch Pediat 2006, 13, 17-22.

2. Lombroso CT, Lerman P – Breathbolding spells (cyanotic and pallidinfantile syncope). Pediatrics 1967, 39, 563-581.

3. Pratt JL, Fleisher GR – Syncope in children and adolescents. PediatEmerg Care 1989, 5, 80-82.

4. Valsmann G – Syncopes de l’enfant et de l’adolescent. Arch Pediat2000, 7(suppl.2), 134s-137s.

5. Fisher CM – Transient global amnesia: precipitating activities andother observations. Arch Neurol 1982, 39, 605-608.

6. Mandal K, West C – The management of immediate post-traumaticseizures in children following minor head injury – time for amulticenter study? Childs Nerv Syst 2001, 17, 670-673.

7. Chalumeau P, Cantagrel S, Barthez-Carpentier MA, et al –Cécité corticale transitoire post-traumatique. Arch Fr Pédiatr, 1993,50, 895-896.

8. Haas D, Ross G – Transient global amnesia triggered by mild headtrauma. Brain 1986, 109, 251-257.

9. Vohanka S, Zouhar A – Transient global amnesia after mild headinjury in childhood. Art Nerv Super (Praha) 1988, 30, 68-74.

10. Reuter D, Browstein D – Common emergent pediatric neurologicproblems. Emerg Med Clin North Am 2002; 20:155-176.

11. Haas DC, Pineda GS, Lourie H – Juvenile head trauma syndromesand their relationship to migraine. Arch Neurol 1975, 32, 727-730.

12. Grubb BP – Cerebral syncope: new insights into an emerging entity.J Pediatr 2000, 136, 431-432.

13. Chiaretti A – The management of immediate post-traumaticseizures in children following minor head injury – time for multicenterstudy? Editorial. Childs Nerv Syst, 2002, 18, 109-110.

o escaladå medicalå inutilå în caz de recidivå într-uncontext lipsit de interven¡ie medicalå experimen-tatå. Nu existå necesitatea unei preven¡ii deosebite,exceptând unele sindroame migrenoase grave (1).

14. Poulon M, Noel P – Epilepsie post-traumatique précoce dansl’enfance: signification et prognostic à court terme. Acta Neurol Belg1977, 72, 276-284.

15. Gascon G, Barlow C – Juvenile migraine: presenting as an acuteconfusional sate. Pediatrics 1970, 45, 628-635

16. Menken M – Transitory confusion after minor head injury: a migrainevariant syndrome. Clin Pediat (Phila) 1978, 17, 421-422.

17. Vohanka S, Zoubar A – Benign post-traumatic encephalopathy. ActNeurol Super (Praha) 1990, 32, 170-183.

18. Packard RC, Ham LP – Pathogenesis of posttraumatic headache andmigraine: a common headache pathway? Headache 1997, 37, 142-152.

19. Abu-Judeh HH, Parker R, Singh M et al – SPET brain perfusionimaging in mild traumatic brain injury without loss of consciousnessand normal computed tomography. Nucl Med Commun, 1999, 20,505-510.

20. Nariai T, Suzuki R, Ohta Y et al – Focal cerebral hyperemia inpostconcussive amnesia. J Neurotrauma, 2001, 18, 1323-1332.

21. Neinstein I, Migrom E – Trauma-triggered migraine and acuteconfusional migraine. J Adolesc Health, 2000, 37, 119-124.

22. Oka H, Kako M, Matsushima M et al – Traumatic spreadingsyndrome: review of a particular type of head injury in 37 patients.Brain 1977, 100, 287-298.

23. Bes A – Mechanismes neurovasculaires de la migraine. Migraine,News 1993, 1, 1-8.

24. Sakas DE, Whittaker KW, Whitwell HL et al – Syndrome ofposttraumatric neurological deterioration in children with no focallesions revealed by cerebral imaging: evidence for a trigeminovascularpathophysiology. Neurosurgery, 1997, 44, 661-667.

25. Palchak MI, Holmes JP, Vance CW et al – Does an isolated historyof loss of consciousness or amnesia predict brain injury in childrenafter blunt head trauma? Pediatrics, 2004, 113, 2507-e513.


Conf. Dr. L. Hecser, Institutul de Medicinå Legalå, Târgu-Mure¿


MATERIAL ªI METODÅ

Studiul de fa¡å este de tip longitudinal ¿i esteefectuat pe cazuistica Clinicii de Pediatrie din IOMC,Institutului Clinic Fundeni, Spitalul Clinic de Urgen¡åpentru Copii „Grigore Alexandrescu“.

Cuprinde cazurile diagnosticate, tratate ¿i ur-mårite în aceste clinici în perioada 1 ianuarie 1972 –31 decembrie 2003.

Au fost studiate 48 de cazuri cu SHU care auprezentat triada clasicå:• Anemie hemoliticå microangiopaticå severå;• Trombocitopenie;

• Nefropatie.Metoda de lucru folositå a fost studiul clinic ¿i

statistic de tip retrospectiv, prin analizarea foilorde observa¡ii ale copiilor interna¡i.

REZULTATE

Lotul este alcåtuit din 48 de copii cu vârste cuprinseîntre 28 de zile ¿i 15 ani ¿i 3 luni, dintre care:• 23 copii de sex feminin;• 25 copii de sex masculin.

Reparti¡ia copiilor pe grupe de vârstå reiese dintabelul urmåtor:


TABLOUL CLINIC ªI PARACLINIC ÎNSINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC LA COPIL

Clinical and paraclinical picture inhaemolytic-uraemic syndrome in children

Dr. Maria Daniela Tånåsescu, Dr. Dorin Drago¿, Prof. Dr. Adrian Georgescu

REZUMATSindromul hemolitic uremic (SHU) este o afec¡iune cu etiologie necunoscutå, care apare mai frecvent la copii. Debuteazå acut ¿i semanifestå prin insuficien¡a renalå, anemie hemoliticå acutå microangiopaticå, asociatå frecvent cu trombocitopenie, manifestårihemoragipare ¿i neurologice. Articolul se referå la studiul efectuat în clinicile de pediatrie Alfred Rusescu, Fundeni, Grigore Alexandrescu,între anii 1972 ¿i 2003. Au fost studiate 48 de cazuri cu vârste cuprinse între 28 zile 15 ani, dintre care 23 copii de sex feminin ¿i 25de copii de sex masculin, 14 copii proveni¡i din mediul urban, 34 proveni¡i din mediul rural, dintre care 34 supravie¡uitori ¿i 14 deceda¡i.ªi prezintå tabloul clinic al sindromului hemolitic-uremic caracterizat prin manifeståri hematologice, renale ¿i neurologice ¿i manifestårileparaclinice caracterizate prin anemie hemoliticå, trombocitopenie, nefropatie.Cuvinte cheie: anemie hemoliticå, trombocitopenie, nefropatie.

ABSTRACTClinical and paraclinical picture in haemolytic-uraemic syndrome

Haemolytic uraemic syndrome (HUS) is a disorder of unknown aetiology, which occurs more frequently in children. It starts acutelyand leads to renal failure, acute microangiopathic haemolytic anaemia, frequently associated with thrombocytopenia, hemorrhagicand neurological symptoms. The present paper analyzes the HUS cases hospitalized during 1972-2003 in the paediatric clinics AlfredRusescu, Fundeni and Grigore Alexandrescu. A number of 48 children cases were included in our study, with ages varying from 28days to 15 years; 23 female and 25 male; 14 of urban background, 34 of rural background; 34 survived, while 14 died. Our papersubstantiates the clinical picture of the haemolytic-uraemic syndrome, characterized by haematological, renal and neurological signsand symptoms. The main laboratory anomalies are those reflecting the haemolytic anaemia, the thrombocytopenia, and the kidneyinjury.Keywords: haemolytic uraemic syndrome, haemolytic anaemia, thrombocytopenia, nephropathy.


Reparti¡ia pe mediul de provenien¡å, urban ¿irural, este urmåtoarea: dintre cei 48 de copii studia¡i:• 14 au provenien¡å în mediul urban;• 34 au provenien¡å în mediul rural.

Din punctul de vedere al inciden¡ei pe ani destudiu, rezultå urmåtoarea reparti¡ie:

• Origine infec¡ioaså ¿i survine de obicei în pe-rioada estivalå (iunie-septembrie);

• Microorganismele cele mai frecvent implicateîn etiologia infec¡ioaså sunt: Escherichia Colientero-hemoragicå, capabilå så producå vero-toxine (VT1 ¿i VT2);

• Histologic: leziuni de microangiopatie trombo-ticå glomerularå sau de necrozå corticalå.Dintre cele 48 de cazuri, 11 sunt de SHU atipic,

reprezintå 23% ¿i se caracterizeazå prin (3):• Survin fårå predominan¡å sezonierå;• Absen¡a prodroamelor digestive;• Afectare familialå;• Histologic: leziuni de microangiopatie trombo-

ticå arterialå;• C3 scåzut;• Depozite glomerulare de C3;• În unele cazuri, factor C3 nefritic;

Din punctul de vedere al reparti¡iei lotului pegrupe de vârstå, rezultå:• 30% pentru sugari;• 47% pentru pre¿colari;• 23% pentru ¿colari.

Din totalitatea cazurilor studiate, din cei 48 decopii cu SHU:• 34 au supravie¡uit;• 14 au decedat.

Aceasta corespunde cu 71% supravie¡uitori ¿i29% deceda¡i.

TIPUL CLINIC

SHU se împarte în (7):• SHU tipic;• SHU atipic.

Dintre cele 48 de cazuri, 37 sunt de SHU tipic,ceea ce reprezintå 77% ¿i se caracterizeazå prin (3):• Episod de diaree prodromal, de obicei sanguino-

lentå;

Figura 1

• Microangiopatia renalå este predominant arte-rialå.A¿a cum reiese din studiul de fa¡å, SHU tipic:

• este cel mai frecvent;• apare mai ales la copiii mai mici de 3 ani, cea

mai mare inciden¡å este la grupa de vârstå subun an;

• reprezintå una dintre principalele cauze de insu-ficien¡å renalå acutå (IRA) la copilul de 1-3 aniîn Europa.

DEBUTUL

Din studiul foilor de observa¡ie al celor 48 decopii cu SHU, reiese faptul cå debutul a fost brutal¿i se caracterizeazå prin:• manifeståri digestive în 36 de cazuri cu scaune

striuri de sânge proaspåt, febrå, vårsåturi alimen-tare ¿i bilioase, dureri abdominale cu 7-14 zileînaintea internårii;

• manifeståri respiratorii în 12 cazuri – infec¡ii acutede cåi respiratorii superioare asociate cu convulsiifebrile, respectiv bronhopneumonie acutå.


MANIFESTÅRI CLINICE

Tabloul clinic în perioada de stare cuprinde 3categorii de semne (15):• semne hematologice;• semne renale;• semne neurologice.

Manifeståri hematologice

Manifestarea caracteristicå este anemia hemo-liticå microangiopaticå al cårei marker morfologiceste prezen¡a de schizocite pe frotiul de sânge pe-riferic. În afarå de schizocite se mai pot observasferocite ¿i eritrocite în picåturå.

Sindromul anemic se manifestå prin paloarecutaneomucoaså +/- icter, astenie, fatigabilitate,anorexie, tahicardie.

Sindromul hemoragic determinat de trombo-citopenie se caracterizeazå prin apari¡ia de pete¿ii¿i echimoze.

Paloarea

Paloarea, simptom clinic constant, a fost apre-ciatå pe trei grade clinice:• u¿oarå;• medie;• severå.

Dintre cele 48 de cazuri studiate toate prezintåanemie, care este o anemie hemoliticå care se insta-leazå brutal, este severå ¿i are toate caracteristicileanemiei hemolitice microangiopatice.

Sindromul anemic poate fi ¿i expresia stårii de ¿oc.Anemia este adeseori importantå (sub 2 milioane

de eritrocite/mm3), cu scåderea paralelå a niveluluide hemoglobinå.

Icterul

La fel ca ¿i sindromul anemic, icterul este practicprezent la toate cazurile studiate.

Urine hipercrome

Un alt simptom clinic întâlnit la pacien¡ii cu SHUeste urina hipercromå prezentå la to¡i pacien¡ii

studia¡i. Cele trei simptome: paloare, icter ¿i urinåhipercromå sunt elemente constante ale SHU. Elene dau informa¡ii despre indicele de prognostic saudespre evaluarea stadiului de boalå.

Sindromul hemoragipar cutaneo-mucos

Apare prin trombocitopenie, elementul cardinalal definirii SHU ¿i se exprimå prin hemoragii cu-tanate cu elemente purpurice; pete¿ii, echimoze, sân-geråri gingivale, hematoame, sufuziuni sanguinepe mucoasa palatinå, epistaxis (4).

De asemenea, apar modificåri hemoragipare lalocul de „agresiune medicalå“: garou, aparat de må-surare TA, locul de prelevare – administrare cu acpercutan ¿i la locul de implantare a cateterului dehemodializå unde poate fi o sângerare deschiså,echimozå ¿i/sau pete¿ii. Acestea par a fi legate deintensitatea traumatismului ¿i nu de numårul detrombocite.

Sindromul hemoragipar se exprimå printr-unpolimorfism lezional, de la pete¿ii ¿i echimoze, laHDS ¿i HDI.

Hemoragia digestivå apare din cauza trombo-citopeniei, dar ¿i, leziunilor vasculare ¿i suferin¡eihepatice.

Din lotul de copii, 21 dintre ei au prezentat HDScu vårsåturå „în za¡ de cafea“ ¿i HDI. Dar vårsåtura„în za¡ de cafea“ nu este patognomonicå pentruHDS, ea putând så aparå prin epistaxis posteriorsau gingivoragii; astfel, sângele digerat neavândorigine digestivå.

Figura 2

Figura 3

Din acest grafic rezultå cå HDS a fost prezentåla 33% dintre cazurile studiate, fiind un parametrucare apare la cazurile grave, cu prognostic sever.

Manifeståri digestive

SHU poate debuta ca o boalå diareicå acutåinfec¡ioaså, care se înso¡e¿te de:• febrå moderatå;• diaree cu scaune sanguinolente;


• vårsåturi;• sindrom de deshidratare a copilului;• are origine infec¡ioaså ¿i survine de obicei în

perioada estivalå;• microorganismele cele mai frecvent implicate în

etiologia infec¡ioaså sunt Escherichia Coli entero-hemoragicå, capabilå så producå verotoxine;

• alte bacterii izolate din coproculturi sunt Campylo-bacter, Salmonella, Yersinia, enterovirus, echo;

• contaminarea prin apå sau alimente infectate (12).ºinând cont de etiologia infec¡ioaså a SHU a fost

necesarå terapia antibioticå cu chinolone, la care s-aasociat colimicina.

Dintre simptomele digestive întâlnite în lotulstudiat, men¡ionåm:• dureri abdominale difuze;• grea¡å ¿i vårsåturi care apar în cadrul sindro-

mului uremic, dar ¿i ca expresie a enterocolitei;• hepatomegalie;• distensie abdominalå;• scaune sanguinolente;• irita¡ie peritonealå.

Diagnosticul diferen¡ial al manifestårilor di-gestive se face cu (8):• colita ulceroaså;• prolapsul rectal;• invagina¡ia intestinalå;• gastroenterita acutå (salmonelozå sau shigellozå);• boala Crohn sau rectocolita ulcero-hemoragicå.

Dintre semnele ¿i simptomele descrise mai susdistensia abdominalå ¿i irita¡ia peritonealå sunt rele-vante pentru gravitatea cazului.

Manifeståri respiratorii

O parte din cazurile de SHU debuteazå cu mani-feståri respiratorii (7), infec¡ii acute de cåi respira-torii superioare asociate cu convulsii febrile, res-pectiv bronhopneumonie acutå.

Simptomele ¿i semnele care apar sunt urmå-toarele:• dispnee;• polipnee;• tuse;• expectora¡ie sanguinolentå;• hemoptizie;• edem pulmonar acut.

Dintre simptomele ¿i semnele respiratorii celemai frecvente au fost dispneea prezentå la 25 dintrepacien¡i ¿i polipneea prezentå la 20 dintre pacien¡i,urmate de tuse, care apare la 13 pacien¡i.

Figura 4

Edemul pulmonar acut ¿i hemoptizia apar la unnumår mic de pacien¡i – 3.

Figura 5

Din acest grafic rezultå un procent mare alcazurilor cu dispnee ¿i polipnee. În mare parteacestea se datoreazå acidozei metabolice în general,¿i în 3 cazuri în contextul edemului pulmonar acut.

Dispneea apare în 35% dintre cazuri, fiindexpresia dezechilibrelor acido-bazic ¿i hidroelectro-litic care apar în cadrul SHU.


Suferin¡a respiratorie este prezentå practic la to¡ipacien¡ii studia¡i, chiar dacå debutul este sau nu cumanifeståri ale tractului respirator, ea apårând ¿i încazul debutului cu enterocolitå.

Deci suferin¡a respiratorie apare la to¡i pacien¡ii,ca expresie a dezechilibrelor hidroelectrolitic ¿iacidobazic, al acidozei metabolice din cadrul reten-¡iei azotate.

Manifeståri renale

Cea mai importantå manifestare renalå (5) înSHU este reducerea diurezei. Tensiunea arterialåpoate fi normalå sau crescutå.

În cazurile cu reten¡ie hidricå importantå se potnota edeme, HTA, insuficien¡å cardiacå.

Insuficien¡a renalå acutå

În SHU afectarea renalå se exprimå prin insu-ficien¡å renalå acutå care se caracterizeazå prin:• reten¡ie azotatå;• urine hipercrome, oligurie, oligoanurie, anurie;• HTA;• Dezechilibru hidroelectrolitic ¿i acidobazic.

Din lotul studiat, to¡i pacien¡ii au prezentat re-ten¡ie azotatå.

Valorile ureei sanguine au variat între 0,44m g% ¿i 3,60 mg %, iar creatinina, între 2,2 mg % ¿i6,6 mg %.

Sindromul urinar este reprezentat de:• urinå hipercromå;• oligurie;• oligoanurie;• anurie.

Analizând lotul de studiu din punct de vedere alIRA pe criterii clinice s-au ob¡inut urmåtoarele date:

Hipertensiunea arterialå

Sindromul hipertensiv (15) este prezent la 18dintre pacien¡ii studia¡i, ceea ce reprezintå 58%. Dincei 18 copii cu HTA, unul a prezentat HTA malignåcu valori de 240/210 mmHg cu encefalopatie hi-pertensivå ¿i crize repetate de convulsii tonico-clo-nice generalizate.

În general, HTA apare precoce ¿i are valori cu-prinse între 140-160 mmHg. În cazul în care HTA>160 mmHg, apare riscul de insuficien¡å cardiacåstângå ¿i edemul pulmonar acut prezent la 3 cazuridin lotul studiat, care reprezintå 13%.

În 8 cazuri dintre cele studiate, HTA a fostînso¡itå de edem cerebral, reprezentând 26%.

În cadrul SHU poate så aparå suferin¡å pluri-organicå, cu ¿oc ¿i hipotensiune. Cre¿terea tensiuniiarteriale este un semn de prognostic prost.

De obicei, în asemenea cazuri apar complica¡iilemajore ale hipertensiunii arteriale, respectiv edemcerebral ¿i edem pulmonar acut.

Reducerea diurezei poate fi cuantificatå astfel:• oligoanurie;• oligurie moderatå;• anurie.

Cei mai mul¡i pacien¡i prezintå oligoanurie – 34de cazuri, iar oliguria moderatå este prezentå doarla 3 dintre cazuri.

Rezultå o inciden¡å de 100% pentru urinahipercromå. Majoritatea pacien¡ilor prezintåoligoanurie – 73% ¿i numai 6% oligurie. Procentulmare al pacien¡ilor anurici ¿i oligoanurici reprezintåun indice de gravitate mare.

Figura 6

Sindromul hidroelectrolitic ¿i acidobazic

Sindroamele hidroelectrolitic ¿i acidobazic (5)sunt cele care apar în IRA ¿i se caracterizeazå prin:• modificåri ale potasiului;• hipocalcemie;• hiperfosfatemie;• acidozå metabolicå.

Dezechilibrul hidroelectrolitic este reprezentatde edeme sau deshidratare.


Edemele au fost:• localizate: palpebrale, pretibiale, de perete abdo-

minal;• generalizate.

Semnele de deshidratare au fost reprezentate de:uscåciunea mucoaselor ¿i uscåciune cutaneo-mu-coaså.

Deshidratarea a fost:• deshidratare < 10% din greutatea corpului;• deshidratare > 10% din greutatea corpului.

În cadrul SHU, hiperhidratarea este de preferat,având în vedere faptul cå se men¡in presiunea deperfuzie ¿i diureza. Din lotul de copii studiat cei cuhiperhidratare au prezentat pronostic mai bun decâtcei cu deshidratare.

Supraîncårcarea hidricå apare sub forma ede-mului pulmonar acut ¿i a ascitei.

Pacien¡ii cu hipovolemie ¿i deshidratare prezintåprognostic prost, deoarece apar fenomene de hipo-irigare.

• ataxie;• tremuråturi;• ticuri.

Unii pacien¡i prezintå semne de afectare neuro-logicå majorå:• convulsii localizate sau generalizate;• comå.

Manifeståri din partea sistemului nervos central

Semnele clinice neurologice sunt legate de HTApe de o parte, iar pe de altå parte de anomaliilebiologice pe care le antreneazå I.R.A., în special:• hipernatremia;• hipopotasemia;• acidoza metabolicå.

Simptomele neurologice includ:• convulsiile;• coma;• stupoarea;• hemipareza;• afazii ¿i spasm prin decerebrare.

Cele mai importante cauze ale convulsiilor sunt:• hipertensiunea;• hipervolemia;• hipernatremia;• modificårile acido-bazice;• hipocalcemia;• leziunea vascularå constituitå;• hemoragia intercranianå.

Simptomatologia neurologicå la cazurile studiateeste împår¡itå în:1. Starea de con¿tien¡å afectatå, care apare la mare

parte din pacien¡ii studia¡i. Celelalte simptomeneurologice: iritabilitate, agita¡ie, ticuri, tremurå-turi ¿i sindromul de agita¡ie meningeanå apar laun numår mai mic de cazuri.

2. Semnele de focalizare (reprezentate de hemi-parezå, hemoragie cerebralå, decerebrare) suntîntâlnite la foarte pu¡ini pacien¡i.

3. Convulsiile reprezintå simptomul cel mai desîntâlnit la lotul studiat.Convulsiile au fost:

• Tonice;• Clonice;• Tonico-clonice: generalizate, localizate.

Culegerea datelor clinice care reflectå tulburårilehidrice în lotul de studiu este figuratå în graficul demai jos.

Figura 7

Manifeståri neurologice

Majoritatea pacien¡ilor prezintå semne ¿i simpto-me de afectare neurologicå minorå (15):• iritabilitate;• somnolen¡å;• modificåri comportamentale;• nelini¿te;

S-a observat existen¡a unui palier larg de semne¿i simptome generale cerebrale, manifestate ca tulburåri


ale stårii de con¿tien¡å, cu decelare dificilå la exa-menul clinic de rutinå, fårå indice de prognosticnegativ, expresie a edemului ¿i dismetabolismuluicerebral.

Studiind foile de observa¡ie ale pacien¡ilor dinlotul studiat, rezultå urmåtoarele date pentru Hb.

Anemia a fost:• u¿oarå (Hb > 10g/dl);• medie (Hb între 5 ¿i 10 g/dl);• severå (Hb <5 g/dl).

Figura 8

Convulsiile au apårut în condi¡ii de afebrilitate lamajoritatea pacien¡ilor: 1 caz din cauza convulsiilorfebrile ¿i 1 caz de convulsii posttraumatice (cåderedin pat).

Manifeståri paraclinice

Pentru confirmarea diagnosticului sunt necesaredatele paraclinice.

Triada diagnosticå a SHU e reprezentatå de:• anemie hemoliticå;• trombocitopenie;• insuficien¡å renalå acutå.

La triada paraclinicå diagnosticå, se adaugå:• sindromul inflamator: leucocitozå, fibrinogen,

electroforeza proteinelor serice (α 2);• sumarul de urinå, urina pe 24 de ore;• imunograma;• ecografia abdominalå;• examenul LCR;• examenul lichidului de ascitå;• tomografie cerebralå;• examenul F.O (13).

Anemia hemoliticå

Anemia hemoliticå se confirmå prin studiulurmåtorilor parametri:• hemoglobina;• hematocrit;• reticulocite;• bilirubina (totalå, indirectå, directå);• sideremie;• frotiu de sânge.

Reprezentarea graficå a valorilor Hb reiese dingraficul urmåtor:

Figura 9

Din foile de observa¡ie ale pacien¡ilor rezultå oanemie hemoliticå cu Hb cuprinså între 5 mg/dl -10 mg/dl la cei mai mul¡i dintre pacien¡i. Analizânddatele hematologice ale copiilor din lotul studiat,eviden¡iem urmåtoarele concluzii:• cre¿terea sideremiei;• hiperbilirubinemie indirectå;• reticulocitozå > 1%;• frotiul din sângele periferic a eviden¡iat micro-

cite hipocrome, microsferocite, schizocite,poikilocitozå în toate cazurile;

• apari¡ia schizocitelor > 2% s-a produs în toatecazurile, la 47 dintre copii la câteva zile de lainternare ¿i într-un caz, încå de la debut.Cazurile de copii cu reticulocitozå scåzutå sunt

cazurile cu gravitate mare ¿i cu prognostic sever.

Trombocitopenia

Trombocitopenia apare la 46% dintre copiiistudia¡i. Aceasta are valori între 51.000/mm3 ¿i100.000/mm3 ¿i este necorelabilå cu durata ¿i seve-ritatea bolii. Un numår de trombocite < 20.000/mm3

constituie factor de risc major pentru hemoragiacerebralå.


Insuficien¡a renalå acutå

Insuficien¡a renalå acutå se caracterizeazå prin:• acidozå metabolicå cu pH < 7,30; HCO3 < 15

mmol/l ¿i BE > 10 mmol/l;• diselectrolitemie cu hipo Na < 130 mEq/l, hiper-

potasemie;• reten¡ie azotatå – uree > 100 mg %, creatininå >

1,5 mg %.Reten¡ia azotatå este expresie a disfunc¡iei glo-

merulare ¿i în micå måsurå a hiperproduc¡iei prinliza celularå ¿i catabolism.

Dupå valorile ureei, reten¡ia azotatå a fost îm-pår¡itå în:• reten¡ie azotatå u¿oarå (uree cu valori cuprinse

între 80-120 mg/dl);• reten¡ie azotatå medie (uree cu valori cuprinse

între 120-260 mg/dl);• reten¡ie azotatå severå (uree cu valori mai mari

de 260 mg/dl).Primul palier cu valori mai mici de 80 mg/dl re-

prezintå eventuala azotemie prerenalå.Valorile ureei la pacien¡ii studia¡i sunt repre-

zentate în tabelul urmåtor.

Dintre cei 48 de copii studia¡i, cei mai mul¡i, 39au prezentat valori ale ureei între 120-260 mg/dl.

Figura 10

Se observå o cre¿tere paralelå a valorilor creati-ninei, dar mai lent decât valorile ureei sanguine.

La pacien¡ii studia¡i s-a observat:• reten¡ie azotatå cu valori mici ale creatininei

(valori cuprinse între 1-2 mg/dl);• reten¡ie azotatå cu valori medii ale creatininei

(valori cuprinse între 2-6 mg/dl);• reten¡ie azotatå cu valori mari ale creatininei

(valori mai mari de 6 mg/dl).

Figura 11

În ceea ce prive¿te creatinina, cei mai mul¡i pa-cien¡i (63%) au creatininemia între 2-6 mg/dl. Alåturide uree ¿i creatininå se ia în considera¡ie ¿i uricemia,împreunå constituind criterii de diagnostic în SHU.

Analizând valorile acidului uric sanguin la lotulde copii studiat, se constatå o cre¿tere peste 5,5 mg/dlcu o valoare maximå de 12,3 mg/dl.

A¿a cum am aråtat mai sus, la triada diagnosticåse adaugå leucocitoza.

Cre¿terea transaminazelor

În lotul studiat, 24 de copii au prezentat citolizåhepaticå cu cre¿terea transaminazelor ¿i tulburåride coagulare. Valorile crescute ale transaminazelortrådeazå o hipoxie hepaticå severå în cadrul sufe-rin¡ei pluriorganice din SHU. Atunci când estecrescut doar AST, se pot lua în discu¡ie hemolizasau afectarea miocardicå.

Electroforeza proteinelor serice aratå:• hiperalfa 1 ¿i 2;• hiperbetaglobulinemie;• hipoproteinemie.

Imunograma – hiper IgM în 4 cazuri, hemocul-turile, coproculturile, uroculturile repetate, ca ¿i cul-turile din lichidul de dializå peritonealå au fost sterile.

Cazurile cu MODS (insuficien¡å multiorganicå)au prezentat semne de citolizå hepaticå, cu cre¿tereatransaminazelor, insuficien¡å hepaticå cu tulburåride coagulare (cre¿terea timpilor Quick ¿i Howell,scåderea activitå¡ii protrombinice).

Valorile creatininei sanguine sunt urmåtoarele.


În cazurile cu MODS a a existat ¿i o reac¡ie pan-creaticå, în cea mai mare parte fiind vorba de ocre¿tere a amilazemiei; cre¿terea amilazelor se în-so¡e¿te de o cre¿tere paralelå a glicemiei.

Au existat cazuri cu hipoglicemie, ca rezultat alepuizårii pancreatice din ¿oc.

Examenul LCR în cazurile cu convulsii – aspectnormal.

Examenul lichidului de ascitå a aråtat urmå-toarele:• Rivalta +;• proteine 3,7 g%, hematii frecvente – 1 caz;• fårå germeni,

Leucocitoza

Leucocitoza cu neutrofilie este prezentå constantla lotul de copii studia¡i. Leucocitele sunt în generalla valori > 12.000/mm3, dar au existat cazuri în careleucocitele au avut valori de 20.000/mm3, situa¡iece se coreleazå cu severitatea SHU ¿i este un factorde prognostic nefavorabil.

De asemenea, leucopenia apårutå în 3 cazuri,este expresia epuizårii capacitå¡ii de reac¡ie a må-duvei hematogene. Cazurile cu leucopenie suntcazurile în care apare hemoliza severå. Au existatcazuri cu eozinofilie.

Sindromul inflamator

Sindromul inflamator cu cre¿terea VSH, a fibrino-genului, hiper α 2 ¿i proteina C reactivå +.

Studiind foile de observa¡ie ale pacien¡ilor,rezultå urmåtoarele:• VSH crescut în toate cazurile;• fibrinogenul plasmatic u¿or crescut la un numår

mic de cazuri, în rest normal;• proteina C reactivå pozitivå în 2 cazuri;• hiper α 2 la mare parte din cazuri;

Produ¿ii de degradare ai fibrinei au fost pozitiviîn 5 cazuri, iar etanol, testul în 2 cazuri.

Sindromul urinar

Sindromul urinar s-a exprimat prin oligoanurie¿i s-a obiectivat prin:• hematurie;• proteinurie;• cilindrurie (6).

Urina pe 24 de ore eviden¡iazå o albuminurie >1g/l în toate cazurile.

În cadrul IRA, pe lângå reten¡ia azotatå apar ¿itulburåri hidro-electrolitice ¿i acido-bazice.

Clasic, acestea se exprimå prin:• hiperpotasemie;• acidozå metabolicå;• bicarbonat scåzut;• hiponatremie.

Valorile Na sunt cuprinse în tabelul urmåtor.

Cazurile cu natremie peste 145 mEq/dl se supra-pun perfect cu cele la care, clinic, avem sindromde deshidratare. Cazurile cu natremie sub 130mEq/dl se suprapun cu cele la care avem semne de hiper-hidratare iatrogenå – sindrom edematos.

Figura 12

Din reprezentarea graficå de mai sus rezultå cåmarea majoritate a pacien¡ilor prezintå o natremiecuprinså între 145-130 mEq/dl.

Hiperpotasemia este cuprinså în tabelul urmåtor.

Pentru 35 dintre pacien¡ii studia¡i, potasemia estecrescutå, evoluând paralel cu gravitatea IRA.

Figura 13

Din graficul alåturat reiese o kaliemie cuprinsåîntre 3,5-7 mEq/dl pentru 35 dintre pacien¡ii studia¡i,5 dintre pacien¡i au avut diureza påstratå ¿i valoareak+ s-a men¡inut la valori sub 3,5 mEq/dl, 8 dintre ei


prezintå k > 7 mEq/dl, o hiperpotasemie rezistentåla tratament. Ace¿tia din urmå au o evolu¡ie gravå.Valorile bicarbonatului sunt urmåtoarele.

În lotul de copii studiat s-au observat cazuri cu:• potasiu < 3,5 mEq/dl, cazurile în care diureza a

fost påstratå ¿i probabil s-a fåcut exces de diuretice;• potasiu între 3,5 ¿i 7 mEq/dl, reprezentând o

hiperpotasemie moderatå;• potasiu > 7 mEq/dl, reprezentând o hiperpota-

emie severå.

Ecografia abdominalå

Ecografia abdominalå a fost efectuatå la to¡ipacien¡ii din lotul nostru. În general, examenuleviden¡iazå:• rinichi mari pentru vârstå, cu corticala hiper-

ecogenå;• ¿tergerea diferen¡ierii cortico-medulare +/- dila-

ta¡ii parenchimatoase.Ecografia cardiacå aratå, într-un caz de HTA

malignå, hipertrofie concentricå. În douå cazuri s-aeviden¡iat lichid în fundul de sac Douglas.

Tomografia computerizatå (CT)

Examenul CT(15) cranian deceleazå leziunilestructurale determinate de ischemie sau hemoragie.

Examenul CT s-a efectuat în 7 cazuri:1. într-un caz cu convulsii în afebrilitate a evi-

den¡iat u¿oarå atrofie cortico-subcorticalå supra-¿i subtentorialå;

2. un caz cu HTA malignå unde se eviden¡iazåspa¡ii subarahnoidiene de dimensiuni reduse,substan¡a albå ¿i cenu¿ie cu dimensiuni redusefa¡å de normal;

3. un caz în comå cu convulsii de hemicorp drept,examenul CT eviden¡iazå hemoragie intracra-nianå difuzå subarahnoidianå ¿i microhemoragiiintraparenchimatoase periventriculare difuz;

4. un caz de pacient comatos, catatonic, cu deshi-dratare > 10%, la care examenul CT aratå hemo-ragii difuze subarahnoidiene;

5. un alt pacient comatos, cu convulsii la care CTaratå edem cerebral difuz;

6. pacient cu convulsii tonico-clonice generalizatela care examenul CT nu eviden¡iazå nici un felde leziuni;

7. pacient la care ecografic, se eviden¡iazå rinichiunic congenital, se efectueazå CT abdominal ¿icerebral. La examenul CT abdominal se con-firmå agenezia renalå, iar CT cerebral aratå întin-derea leziunilor hemoragice subarahnoidiene ¿iintraparenchimatos frontal stâng.

Electroencefalograma

Examinarea EEG s-a efectuat în 12 dintre cele48 de cazuri ¿i a eviden¡iat alteråri ale traseelorbioelectrice caracterizate prin apari¡ia de unde lente,generalizate, fårå semne de focalizare.

Examenul fundului de ochi (FO)

Examenul fundului de ochi (FO) aratå edempapilar ¿i retinian în 25 de cazuri dintre cele 48studiate ceea ce reprezintå 52% din cazuri. În 10

Din totalul copiilor studia¡i, 3 au avut un bicar-bonat seric mai mare de 21 mEq/dl, dar cei mai mul¡iau prezentat bicarbonatul seric între 12-21 mEq/dl.

Figura 14

Deci, a¿a cum reiese de mai sus, sindromulhidro-electrolitic ¿i acido-bazic se exprimå prinhiperpotasemie ¿i acidozå cu bicarbonat scåzut.

EXPLORÅRI IMAGISTICE

Radiografia cardio-pulmonaråRadiografia cardio-pulmonarå a fost efectuatå

la to¡i pacien¡ii. Dintre ace¿tia:• 3% dintre pacien¡ii studia¡i au prezentat semnele

de EPA (edem pulmonar acut) cu condensarehilarå în ambele câmpuri pulmonare ¿i cardiome-galie globalå;

• 97% dintre pacien¡i au prezentat desen intersti¡ialaccentuat bilateralRadiografia abdominalå pe gol aratå distensie

colonicå cu acumulare de gaze, perete colonic în-gro¿at, secundar unei hemoragii submucoase.

De asemenea, se observå spasme, ulcera¡ii,edeme ale mucoasei, arii de dilatare segmentarå ¿istenozå colonicå.


cazuri se eviden¡iazå hemoragii retiniene punctiforme.În cazul cu HTA malignå, examenul FO a eviden¡iat:• edem papilar masiv;• edem macular;• hemoragii „în flacårå“;• retinå edema¡iatå cu tendin¡å la dezlipire.

Acesta e aspectul tipic de neuropatie hipertensivåcu dezlipire de retinå secundarå.

Biopsie renalå

La biopsia renalå se gåsesc depozite de fibrinoidîn vasele mici glomerulare ¿i arteriale aferente.• microangiopatie glomerularå;• celulele endoteliale tumefiate;• celulele epiteliale glomerulare cu podocite fuzionate;• depozit de material amorf constituit din fibrinå

¿i lipide PAS+ în spa¡iul endotelial.

Alte analize

• culturi bacteriene ¿i viraleÎn cazurile de sindrom nefrotic:

• colesterol seric crescut;• trigliceride crescute;• fosfolipide crescute;• frac¡iunea C3 a complementului normalå.

DISCUºII

Din literatura de specialitate (7, 8, 10) reiese oafectare egalå pentru ambele sexe a¿a cum rezultå¿i din analizarea lotului de copii studiat. Diferen¡aeste foarte micå fiind vorba despre 23 copii de sexfeminin, ceea ce reprezintå 48%, ¿i respectiv 25copii de sex masculin, care reprezintå 52%.

Se observå o dominan¡å a celor din mediul rural,ca urmare, probabil, a nivelului cultural diferit ¿ilipsa accesului la tehnicile moderne de diagnostic¿i tratament.

Se observå inciden¡e similare (reduse) în anii1972-1988, urmate de o aparentå cre¿tere a inci-den¡ei în anii urmåtori 1992-2000, cu un maxim înanul 1996, ca urmare a apari¡iei unor noi tehnici deinvestigare ¿i diagnosticare performante (13, 15).Aceastå cre¿tere se datoreazå, probabil, spoririiaccesibilitå¡ii facilitå¡ilor medicale (de diagnosticare¿i spitalizare), ¿i nu unei reale cre¿teri de inciden¡å.

Rezultå o dominan¡å a provenien¡ei din mediulrural fa¡å de mediul urban, ca urmare a niveluluiscåzut de educa¡ie medicalå ¿i a neapelårii în timputil la serviciile medicale de specialitate.

Din acest studiu rezultå o inciden¡å mai mare acazurilor pentru vârstele mai mari, decât pentru celemici, contrar cu ceea ce ¿tim din literatura de spe-

cialitate care afirmå o frecven¡å foarte mare pentruvârstele mici (2, 5, 13).

De aici rezultå cå 77% dintre cazuri sunt repre-zentate de SHU tipic ¿i 23% dintre cazuri de SHUatipic, ceea ce corespunde ¿i datelor din literaturå careafirmå cå SHU tipic e mai frecvent decât SHU atipic.

Debutul este în special prin manifeståri digestive(75%) ¿i mai pu¡in prin manifeståri respiratorii, ceeace e în concordan¡å ¿i cu literatura de specialitate(8,14).

CONCLUZII

1. SHU este o afec¡iune rarå din punct de vedereal evolu¡iei ¿i prognosticului.

2. Diagnosticul SHU se stabile¿te pe baza triadeiclasice:a. anemie hemoliticå microangiopaticå severå;b. trombocitopenie;c. nefropatie.

3. Reparti¡ia pacien¡ilor a fost urmåtoarea:a. reparti¡ia în func¡ie de sex: se observå o

distribu¡ie cvasiegalå a pacien¡ilor;b. reparti¡ia în func¡ie de vârstå: sunt mai afecta¡i

copiii de vârstå micå cu un maximum în pa-lierul de vârstå 1-3 ani;

c. reparti¡ia pe anii de studiu: cele mai multecazuri au fost în anul 1996.

4. Verotoxina (SHIGA-toxina) produså de E.COLI¿i neuraminidaza produså de STREPTOCOCUSPNEUMONIAE au rol important în patogeniaSHU.

5. În func¡ie de tipul clinic, SHU tipic corespundecelui mai mare numår de pacien¡i.

9. Debutul SHU a fost în cea mai mare parte cumanifeståri digestive – 75% din cazuri.

7. SHU este cea mai frecventå cauzå de insuficien¡årenalå acutå la sugar ¿i copilul mic.

8. Paloarea, icterul, urina hipercromå ¿i sindromulhemoragipar cutaneomucos sunt prezente la to¡ipacien¡ii studia¡i.

9. Suferin¡a respiratorie este prezentå practic la to¡ipacien¡ii studia¡i, chiar dacå debutul este sau nucu manifeståri ale tractului respirator, ea apårând¿i în cazul debutului cu manifeståri digestive.

10.Investiga¡iile de laborator au aråtat în toate ca-zurile:a. anemie hemoliticå microangiopaticåb. reten¡ie azotatåc. trombocitopenied. schizocite pe frotiu ¿i anizocitozåe. hiperleucocitozå cu neutrofilie


11. Pentru to¡i pacien¡ii, primele etape de diagnosticsunt obligatorii:

a. examen clinic complet;b. recoltarea analizelor;c. monitorizarea EKG, AV, TA, diureza.

BIBLIOGRAFIE

1. Ardissino G, Dacco V, Paglialonga F, Testa S, Loi S, EdefontiA, Cusi D Sereni F – Weather and hemolitic uremic syndrome.Pediatr Nephrol. 2003 Nov;(11):1195-6.

2. Barre P, Kaplan BS, de Chadereviall JP – Hemolytic uremicsyndrome with hypocomplementemia serum C3 and glomerulardepositis of C3. Arch. Pathol Lab Med; 101:357; 1997.

3. Blaser MJ – Bacteri and diseases of unknown cause: hemolytic-uremic syndrome. J Infect Dis. 2004 Feb 1;189 (3):552-5

4. Brandemburg VM, Gaertner S, Lindemann-Docter K; Ortlepp JR,Westerhuis R, Ketteler M, Westenfeld R, Floege J – Underestimatedcomplications in thrombotic thrombocytopenic purpura-hemolytic uraemicsyndrome. Nephrol Dial Transplant. 2004 Aug;19 (8):2142 -6.

5. Brumariu O, Cucer F, Munteanu M – Current aspects of hemolytic uremicsyndrome in children Rev Med Nat Ia¿i.2003 Apr Jun;107 (2):253 -60.

6. Brunner K, Bianchetti MG, Neuhaus TJ – Recovery of renalfunction after long-term dialysis in hemolitic uremic syndrome. PediatrNephrol. 2004 Feb;19 (2):229-31.

7. Ciofu E, Carmen Ciofu – Esen¡ialul în pediatrie 1997, Ed.Amalteea

8. Ciofu E – Tratat de pediatrie 2002, Ed. Medicalå.9. Ciofu EP – Sindromul hemolitic uremic: evolu¡ie ¿i prognostic JAMA,

vol 2, nr.2 163+69, iunie 2004.10. Harisson –Principiile medicinei interne, 2003.11. Popescu V, Dragomir D, Arion – Curs de hematologie ¿i oncologie

pediatricå, litografia UMF Bucure¿ti.12. Popescu V – Tratat de pediatrie Ed. Medicalå Buc. 1985.13. Trompeter, RS et al – Haemolytic uraemic syndrome in

childhood:analysis of prognostic features. Archives of disease inChilhood, 58, 101-5; 1983.

14. Voiculescu M – Boli infec¡ioase – SHU. vol 1, Editura Medicalå1990.

15. Manualul MERCK -1999.

Adresa de coresponden¡å:Prof. Dr. Adrian Georgescu, Institutul pentru Ocrotirea Mamei ¿i Copilului „Alfred D. Rusescu“, Bd. Lacul Tei, Nr. 120, Sector 2,

Bucure¿ti



EVOLUºIA ªI TRATAMENTUL ÎNSINDROMUL HEMOLITIC-UREMIC LA COPIL

The evolution and treatment inhaemolytic-uraemic syndrome in children

Dr. Maria Daniela Tånåsescu, Dr. Dorin Drago¿, Prof. Dr. Adrian Georgescu

REZUMATArticolul trece în revistå tratamentul ¿i evolu¡ia unui lot de 48 de pacien¡i cu sindrom hemolitic - uremic din clinicile de pediatrie AlfredRusescu, Fundeni ¿i Grigore Alexandrescu. Strategia terapeuticå la pacien¡ii cu SHU din lotul nostru de studiu a cuprins mai multeetape:1. Tratamentul conservator suportiv;2. Dializa;3. Tratamentul etiopatogenic;4. Tratamentul complica¡iilor;5. Tratamentul formelor recurente.Unele cazuri au necesitat substitu¡ia rapidå a func¡iei renale, intrarea în dializå fiind o urgen¡å majorå. Substitu¡ia func¡iei renale prindializå a îmbunåtå¡it prognosticul SHU.Rapiditatea stabilirii diagnosticului de SHU ¿i ini¡ierea cât mai precoce a terapiei influen¡eazå pozitiv evolu¡ia ¿i prognosticul SHU.În cadrul SHU tipic, evolu¡ia a fost cåtre restitutio ad integrum ¿i prognostic favorabil, fårå recidivå.În cazul SHU atipic, recuperarea se face cu sechele:1. Proteinurie persistentå;2. HTA;3. Insuficien¡å renalå cronicå.Cuvinte cheie: dializå, dializå peritonealå, hiperpotasemie.

ABSTRACTThe present paper reviews the treatment and the outcome of a sample of 48 children with haemolytic-uraemic syndrome (HUS)hospitalized during 1972-2003 in the paediatric clinics Alfred Rusescu, Fundeni and Grigore Alexandrescu. The therapeutic approachincludes several stages:1. conservative and supportive treatment;2. dialysis;3. aetiopathogenic treatment;4. the treatment of complications;5. the treatment of recurrences;In some cases a rapid substitution of the renal function was required. A rapidly deteriorating renal function should be regarded as amajor emergency, and the dialysis should be initiated with no further delay. When needed, the substitution of the renal function clearlyimproves the outcome in HUS children.The earlier the diagnosis of HUS is established and the sooner the therapy is initiated, the better are the outcome and the prognosis.The outcome in the typical form of HUS was generally toward restitutio ad integrum, with a favourable prognosis and no recurrence.In the atypical form of HUS, the recovery is usually flawed with sequelae:1. persistent proteinuria;2. high blood pressure;3. chronic renal failure.Keywords: haemolytic-uraemic syndrome, peritoneal dialysis, hyperkaliemia.

Adresa de coresponden¡å:Prof. Dr. Adrian Georgescu, Institutul pentru Ocrotirea Mamei ¿i Copilului „Alfred D. Rusescu“, Bd. Lacul Tei, Nr. 120, Sector 2,

Bucure¿ti


MATERIAL ªI METODÅ

Studiul de fa¡å este de tip longitudinal ¿i esteefectuat pe cazuistica din Clinica de Pediatrie dinIOMC, Institutul Clinic Fundeni, Spitalul Clinic deUrgen¡å pentru Copii „Grigore Alexandrescu“.

Cuprinde cazurile diagnosticate, tratate ¿i ur-mårite în aceste clinici în perioada 1 ianuarie 1972 –31 decembrie 2003.

Au fost studiate 48 de cazuri cu SHU care auprezentat triada clasicå:• Anemie hemoliticå microangiopaticå severå;• Trombocitopenie;• Nefropatie.

Metoda de lucru folositå a fost studiul clinic ¿istatistic de tip retrospectiv, prin analizarea foilorde observa¡ii ale copiilor interna¡i.

REZULTATE

Strategia terapeuticå

Strategia terapeuticå la pacien¡ii cu SHU din lotulnostru de studiu a cuprins mai multe etape:

1. Tratamentul conservator suportiv;– Dializa;– Tratamentul etiopatogenic;– Tratamentul complica¡iilor;– Tratamentul formelor recurente.Unele cazuri au necesitat substitu¡ia rapidå a

func¡iei renale, intrarea în dializå fiind o urgen¡åmajorå. De aceea, evaluarea pacientului trebuiefåcutå cât mai rapid.

Unele cazuri au evoluat favorabil cu un tratamentmai simplu. În majoritatea cazurilor sunt necesareproceduri speciale:

– Plasmafereza;– Hemodializa;– dializa peritonealå;– transplant renal.Se considerå cå SHU este afec¡iunea în care

rapiditatea diagnosticului ¿i a tratamentului sunt celmai important factor de prognostic de supravie¡uire.

A¿a cum am aråtat mai sus, SHU se clasificå în(3):

– SHU tipic, care debuteazå cu diaree prodro-malå;

– SHU atipic, care debuteazå fårå sindrom digestiv.La camera de gardå trebuie fåcutå evaluarea pa-

cien¡ilor, care se clasificå în 3 categorii:– risc mare – pacien¡i care necesitå includerea

de urgen¡å în program de dializå;– risc mediu – în care includerea în programul

de dializå poate fi temporizatå;

– risc mic – în care se folose¿te terapiefarmacologicå, dializa råmânând caalternativå în cazul în care tratamentulfarmacologic nu are rezultate favorabile.

Analizând foile de observa¡ii ale pacien¡ilor cuSHU se observå cå, în general, ace¿tia prezintå riscmare ¿i necesitatea includerii în program de dializå.

Din tabelul de mai sus se observå cå mare partedin pacien¡i au necesitat dializå comparativ cu ceila care se încearcå terapie farmacologicå.

Figura 1

Din graficul de mai sus rezultå urmåtoarea re-parti¡ie a pacien¡ilor din lotul studiat:• 28 dintre pacien¡i care reprezintå 58% au pre-

zentat risc mare, impunând introducerea de ur-gen¡å în programul de dializå;

• 8 pacien¡i care reprezintå 17% au prezentat riscmediu cu temporizarea dializei;

• 12 pacien¡i, (25%) au primit tratament farma-cologic, nefiind nevoie de dializå.Pentru to¡i pacien¡ii, primele etape ale diagnos-

ticului au fost acelea¿i (10):• examen clinic complet;• recoltarea analizelor;• prinderea ¿i men¡inerea unei linii venoase pentru

PEV, linie utilizatå ¿i pentru anestezie, în vedereamontårii în siguran¡å a cateterului venos dublupentru dializå;

• monitorizarea EKG, AV, TA, diurezå;• refacerea volemiei.


Reechilibrarea hidroelectroliticå

Refacerea volemiei s-a fåcut cu plasmå proaspåtåcongelatå (PPC) (8). În cazul absen¡ei PPC se uti-lizeazå NaCl 9% în PEV.

În func¡ie de severitatea cazului, aportul oraltrebuie abandonat, fiind necesarå hidratarea pe caleparenteralå. Se impune restric¡ia de lichide pentrucazurile cu oligoanurie.

Rata lichidelor perfuzate se calculeazå în func¡iede pierderile digestive ¿i diurezå.

Hiponatremia moderatå (Na < 130 mEq/l) careråmâne cel mai des asimptomaticå, nu a necesitatadministrare de Na în scop corectiv.

În cazul în care diureza se reia, hiponatremia vafi corectatå prin aport endovenos sau oral, astfelîncât natremia så nu creascå cu mai mult de 10 mEq/l/zi.

Corectarea hipovolemiei s-a fåcut cu NaCl.Hiperpotasemia este periculoaså ¿i necesitå

urmårire biologicå ritmicå, eventual monitorizareEKG.

Valori ale potasemiei de 7,5-8 mEq/l aureprezentat indica¡ii de dializå. Când aceasta nu afost posibilå au fost administrate:• insulinå ¿i glucozå hipertonå;• calciu;• bicarbonat de sodiu;• Kayexate.

Corec¡ia hipopotasemiei s-a fåcut cu clorurå depotasiu.

Tamponarea acidozelor metabolice se face cubicarbonat de sodiu, atunci când valorile „excesuluide baze“ (BE) au fost sub –15 mEq/l sau la valoriale rezervei alcaline de sub 27 volume CO2.

Dar corectarea acidozei metabolice s-a fåcut celmai bine prin dializå.

Antibioterapia

To¡i pacien¡ii din lotul studiat au primit tratamentcu antibiotice.

Au fost preferate Ceftriaxona (Rocephin) ¿iCefoperazona la copiii cu afectarea func¡iei renale.La o parte din pacien¡i s-a adaugat Netilmicinå/Amikacinå în dozå unicå ¿i adaptatå func¡iei renale.

Ceftriaxona a fost administratå în dozå mediede 50 mg/kg/zi, în administrare unicå, post-hemo-dializå. Utilizarea de rutinå a antibioticului a avutîn vedere sterilizarea focarelor bacteriene care sinte-tizeazå Verotoxinå ¿i Neuraminidazå, precum ¿iprofilaxia infec¡iilor iatrogene la un pacient în starede ¿oc multiplu, cateterizat (cateter HD, PEV, uri-nar) la care se practicå multiple manevre invazive.Alegerea antibioticului s-a fåcut ¡inând cont de

acoperirea întregului spectru bacterian ¿i posi-bilitatea utilizårii în insuficien¡a hepato-renalå. Nuau fost semnalate reac¡ii adverse ¿i/sau secundare.

Pentru manifestårile digestive s-au asociat Coli-micina sau Ciprofloxacina. Având în vedere etio-logia digestivå a majoritå¡ii pacien¡ilor cu SHU,toleran¡a digestivå practic zero, necesarul caloriccrescut, toate cazurile au necesitat nutri¡ie paren-teralå continuå cu glucozå, såruri, vitamine, amino-acizi ¿i dupå 5-7 zile, lipide.

Dupå normalizarea tranzitului intestinal pe operioadå de 3-5 zile de tranzi¡ie sau pânå la reluareatranzitului p.o., pacien¡ii au primit nutri¡ie enteralåcontinuå pe sondå naso-gastricå.

Tratamentul HTA

Pacien¡ii cu HTA au primit medica¡ie antihi-pertensivå, ¡inându-se seama de riscul insuficien¡eicardiace ¿i al manifestårilor de encefalopatie hiper-tensivå.

Dintre medicamentele antihipertensive, s-au fo-losit:• Nifedipin, Captopril;• Raunerwill i.m. în doze de 0,02 mg/Kgcorp – în

HTA malignå;• deriva¡i de hidralazinå i.v. în dozå de 0,15 mg/

Kgcorp – în HTA malignå;• deriva¡i de metildopa – ALDOMET – în HTA

malignå.Furosemidul a fost folosit în formele anurice ale

SHU ¿i în formele hipertensive cu edeme ¿i semnede supraîncårcare cardiovascularå.

Terapia substitutivå

Terapia substitutivå s-a fåcut cu:• maså eritrocitarå sau transfuzii de sânge atunci

când hemoglobina < 8 g %;• maså trombocitarå când numårul de trombocite

a fost mai mic de 50.000/mm3;• PPC (plasmå proaspåtå congelatå) pentru reface-

rea volemiei.

Terapia anticoagulantå

To¡i pacien¡ii studia¡i au primit terapie anti-coagulantå cu heparinå în timpul hemodializei (HD)¿i între ¿edin¡ele de HD pentru între¡inerea –conservarea cateterului de HD. Teoretic, heparinase adreseazå procesului de coagulare intravascularåcare înso¡e¿te microangiopatia renalå. Heparinotera-pia trebuie începutå foarte repede, deoarece are rolulde a întrerupe un ipotetic proces localizat intrarenalde coagulare intravascularå. Durata heparinotera-piei s-a situat între 5-6 zile din momentul ini¡ieriitratamentului.


Terapia antiagregantå

În scop antiagregant ¿i coronarodilatator, to¡i pa-cien¡ii studia¡i au primit DIPIRIDAMOL 8mg/Kgcorp/24 ore. Nu au fost semnalate efecte secundare,dar nici un avantaj al administrårii drogului.

Terapia tromboliticå

În lotul studiat nu s-a folosit Streptokinazå, datfiind pre¡ul de cost al medicamentului, dar ¿i dateleincerte (neconvingåtoare) din literaturå (7).

În cazul pacien¡ilor cu tulburåri de coagulare ¿ihipoproteinemie s-a folosit albuminå umanå 20%. Pentrutulburårile de coagulare s-au asociat vitamina K, tarosin.

Corticoterapia

Corticoterapia, cu Dexametazonå sau Solu-decortin,s-a folosit în toate cazurile, în timpul fazei acute pânå lacre¿terea numårului de trombocite la > 100.000/mm3.

Protec¡ia gastricå

Protec¡ia gastricå s-a fåcut cu Zantac.

Tratament chirurgical

Tratamentul chirurgical s-a fåcut la un pacient de 7ani la care evolu¡ia s-a complicat cu ileitå-ulceronecroticå cu perfora¡ie de ileon ¿i peritonitå generalizatå,urmatå de ocluzie intestinalå prin aglutinare de anse.

Sus¡inerea func¡iilor vitale

În douå cazuri au fost necesare protezarea res-piratorie ¿i ventila¡ia controlatå.

Dializa

O parte dintre pacien¡ii studia¡i au necesitat sub-stitu¡ia func¡iei renale prin dializå.

Dintre cei 48 de pacien¡i:• 28 de pacien¡i (58%) au fåcut hemodializå (HD);• 9 pacien¡i (19%) au fåcut dializå peritonealå (DP);• 3 pacien¡i (6%) au fåcut hemodiafiltrare continuå

(HDF);• 8 pacien¡i (17%) nu au fåcut dializå.

Rezultå o inciden¡å mare a pacien¡ilor care fachemodializå comparativ cu cei care fac alte tipuride dializå.

din cauza rezisten¡ei filmului fluid în acest sistem.Suprafa¡a peritoneului, raportatå la greutatea cor-poralå este crescutå la copii fa¡å de adul¡i.

Figura 2

Din cei 48 de pacien¡i ai lotului studiat, 28 auefectuat hemodializå, numårul de ¿edin¡e variindîntre 3 ¿i 5.• 9 pacien¡i au fåcut dializå peritonealå, durata DP

a variat între 3 ¿i 22 de zile.• 3 pacien¡i au fåcut hemodiafiltrare continuå, iar

numårul de ¿edin¡e a variat între 1 ¿i 6.• 8 pacien¡i nu au necesitat dializå, tratamentul

fiind unul farmacologic.Din totalul de 48 de pacien¡i studia¡i, 40 au fåcut

diferite forme de dializå ¿i 8 nu au fost dializa¡i.

Concluzionând: dintre cei 48 de pacien¡i studia¡i,40 au fåcut diferite forme de dializå, ceea ce cores-punde la 83% ¿i numai 8 nu au necesitat dializåceea ce corespunde la 17%.

Figura 3

Se observå cå a fost preferatå hemodializa înfavoarea celorlalte tipuri de dializå; dializa peri-tonealå fiind folositå în 19% dintre cazuri ¿i hemo-diafiltrarea doar în 6% dintre cazuri. Dializa perito-nealå este un proces relativ, pu¡in eficient pentruîndepårtarea solu¡iilor cu greutate molecularå mare,


De aici rezultå cå dializa este esen¡ialå în trata-mentul SHU.

permit ameliorarea netå a procentului mortalitå¡ii,aceasta situându-se aståzi în jurul valorii de 10%,fiind grevat în principal de complica¡iile neurolo-gice ¿i în secundar de cele gastrointestinale.

RECÅDEREA

Recåderea (13) trebuie consideratå ca fiind rea-pari¡ia semnelor ¿i simptomelor bolii în perioadade defervescen¡å ¿i/sau convalescen¡å, reprezentândcel mai probabil o insuficientå sterilizare bacterianåcu resinteza de verotoxinå ¿i închiderea ciclului pa-togenic.

În lotul nostru de studiu nu au apårut recåderi.

DURATA DE BOALÅ

Am considerat ca duratå de boalå perioada cu-prinså între debutul simptomatologiei clinico-biologice caracteristice SHU ¿i amendarea simpto-matologiei biologice respectiv: dispari¡ia hemolizeisubclinice, reten¡ia azotatå fiind prelungitå în pe-rioada de convalescen¡å sau chiar råmânând lavalori înalte care justificå diagnosticul de IRC postSHU (10).

Lotul nostru de studiu are o durata de boalå între7 ¿i 25 de zile.

COMPLICAºIILE BOLII

Complica¡iile (5) care au fost observate sunt:• Supraîncårcarea volemicå cu:

– EPA în 3 cazuri;– Ascitå în 3 cazuri;– HTA în 19 cazuri.

• Într-un caz, ileitå ulceronecroticå cu perfora¡ieilealå, peritonitå generalizatå ¿i ocluzie intesti-nalå prin bride;

• Hemoragie digestivå superioarå, cu vårsåturi în„za¡ de cafea“ ¿i melenå în 48 de cazuri;

• Alterarea statusului neurologic, mergând de lasomnolen¡å la convulsii ¿i comå în 25 de cazuri;

• Stare toxico-septicå, cu insuficien¡å multiplå deorgan (MODS) care a necesitat în 3 cazuri prote-zare respiratorie;

• Nu au apårut complica¡ii ale tratamentului.

CONVALESCENºA

Durata dintre dispari¡ia hemolizei ¿i amendareatuturor manifestårilor de boalå cu reluarea integralåa stårii de sånåtate a fost încadratå în covalescen¡å.

Lotul nostru de studiu are o convalescen¡å între4-10 såptåmâni, cu o medie de 6 såptåmâni.

Este important de afirmat cå dintre cei 40 decopii care au fost cuprin¿i în programul de dializå30 au supravie¡uit ¿i 10 au decedat. Aceasta cores-punde la un raport de 3:1 în favoarea supravie-¡uitorilor (o mortalitate de 25%).

Figura 4

Dintre pacien¡ii deceda¡i:• 6 au decedat în perioada programului de hemo-

dializå;• 1 dupå 2 ¿edin¡e de HDF ¿i 7 zile de DP;• 2 pacien¡i au decedat ca urmare a complica¡iilor

SNC-hemoragie cerebralå;• 1 pacient a decedat prin puseu HTA cu EPA cu

evolu¡ie fulminantå.Alegerea metodei de epurare s-a fåcut în func¡ie

de:• vârsta copilului (de exemplu: la nou-nåscut s-a

utilizat dializa peritonealå);• starea generalå;• stabilitatea cardiovascularå;• severitatea reten¡iei azotate ¿i a supraîncårcårii

hidrice, ¿tiut fiind cå acestea råspund mai rapidla hemodializå;

• existen¡a tulburårilor de coagulare.În cazurile studiate nu s-a fåcut plasmaferezå ca

terapie de epurare extrarenalå, de¿i în literaturå estedescriså ca modalitate terapeuticå (13).

Men¡ionåm adåugarea în cazurile de dializåperitonealå de ROCEPHINE +/- NETILMICINÅ însolu¡ia de dializå.

Includerea epurårii extrarenale în terapia SHU,precum ¿i standardizarea terapeuticå generalå


EVOLUºIE ªI PRONOSTIC

Au fost observate urmåtoarele variante de evolu¡ie:• Restitutio ad integrum în 23 de cazuri;• Sechele minore în SHU atipic (proteinurie ¿i/sau

HTA) în 8 cazuri;• Sechele moderate sau severe în SHU atipic (in-

suficien¡å renalå terminalå) în 3 cazuri;• Decese în 14 cazuri.

b. refacerea volemiei;c. tratamentul conservator al IRA;d. to¡i pacien¡ii din lotul studiat au primit trata-

ment antibiotic, având în vedere sterilizareafocarelor bacteriene care sintetizeazå Vero-toxinå ¿i Neuraminidazå;

e. terapia anticoagulantå ¿i antiagregantå precum¿i corticoterapia au fost necesare la to¡i pacien¡ii.

2. Substitu¡ia func¡iei renale prin dializå a îmbunå-tå¡it prognosticul SHU.

3. Rapiditatea stabilirii diagnosticului de SHU ¿iini¡ierea cât mai precoce a terapiei influen¡eazåpozitiv evolu¡ia ¿i prognosticul SHU.

4. Complica¡iile care au fost observate în SHU aufost:a. supraîncårcarea volemicå;b. HDS cu vårsåturi în „za¡ de cafea” ¿i melenå;c. alterarea statusului neurologic.

5. În cadrul SHU tipic, evolu¡ia a fost cåtre restitutioad integrum ¿i prognostic favorabil, fårå recidivå.

6. În cazul SHU atipic, recuperarea se face cu sechele:a. Proteinurie persistentå;b. HTA;c. Insuficien¡å renalå cronicå.

7. Factorii de prognostic sever au fost:a. manifeståri neurologice;b. leucocitozå la debut > 20.000/mm3;c. HTA persistentå ¿i rezistentå la tratament;d. anurie peste 7 zile;e. debut neonatal;f. necesitatea dializei acute;g. formele familiale recurente.

8. Au fost observate urmåtoarele variante de evo-lu¡ie:a. restitutio ad integrum;b. sechele minore în SHU atipic proteinurie ¿i/

sau HTA;c. sechele moderate sau severe în SHU atipic:

insuficien¡å renalå terminalå – decese.

Figura 5

DISCUºII

Dintre pacien¡ii studia¡i, mare parte au fost dia-liza¡i, de aceea se poate afirma cå s-a îmbunåtå¡itindicele de supravie¡uire al copiilor cu SHU. A¿acum s-a aråtat la cel de-al IV-lea Congres de Pedia-trie de la Sibiu din 1998, epurarea extrarenalå amodificat drastic evolu¡ia SHU la copil.

CONCLUZII

1. Pentru to¡i pacien¡ii, primele etape de tratamentsunt obligatorii:a. men¡inerea echilibrului hidro-electrolitic ¿i

acido-bazic;

BIBLIOGRAFIE

1. Ardissino G, Dacco V, Paglialonga F, Testa S, Loi S, EdefontiA, Cusi D, Sereni F – Weather and hemolitic uremic syndrome.Pediatr Nephrol. 2003 Nov;(11):1195-6.

2. Barre P, Kaplan BS, de Chadereviall JP – Hemolytic uremicsyndrome with hypocomplementemia serum C3 and glomerulardepositis of C3. Arch.Pathol Lab Med; 101:357;1997.

3. Blaser MJ – Bacteria and diseases of unknown cause :hemolytic-uremic syndrome. J Infect Dis. 2004 Feb 1;189 (3):552-5

4. Brandemburg VM, Gaertner S, Lindemann-Docter K; OrtleppJR, Westerhuis R, Ketteler M, Westenfeld R, Floege J –Underestimated complications in thrombotic thrombocytopenicpurpura-hemolytic uraemic syndrome. Nephrol Dial Transplant. 2004Aug; 19 (8):2142 -6.

5. Brumariu O, Cucer F, Munteanu M – Current aspects of hemolytic uremicsyndrome in children Rev Med Nat Ia¿i. 2003 Apr Jun; 107 (2):253 -60.

6. Brunner K, Bianchetti MG, Neuhaus TJ – Recovery of renalfunction after long-term dialysis in hemolitic uremic syndrome. PediatrNephrol. 2004 Feb ;19 (2):229-31.

7. Ciofu E, Carmen Ciofu – Esen¡ialul în pediatrie 1997, Ed. Amalteea8. Ciofu E – Tratat de pediatrie 2002, Ed. Medicalå.9. Ciofu EP – Sindromul hemolitic uremic: evolu¡ie ¿i prognostic JAMA,

vol 2, nr.2 163+69, iunie 2004.10. Harisson – Principiile medicinei interne, 200311. Popescu V, Dragomir D, Arion – Curs de hematologie ¿i oncologie

pediatricå, litografia UMF Bucure¿ti.12. Popescu V – Tratat de pediatrie Ed. Medicalå Buc. 1985.13. Trompeter, RS et al – Haemolytic uraemic syndrome in childhood:

analysis of prognostic features. Archives of disease in Chilhood, 58,101-5; 1983.

14. Voiculescu M – Boli infec¡ioase – SHU. vol 1, Editura Medicalå 1990.


17PROBLEME DE LEGISLAºIE MEDICALÅ

PARTICULARITÅºI ALE INFORMÅRIIªI CONSMIºÅMÂNTULUI

INFORMAT ÎN PEDIATRIEParticularitics of the informing and

of the informed consent in Pediatrics

Dr. Liliana Buta*, Iulia Alexandru Buta***Spitalul Jude¡ean de Urgen¡å, Bistri¡a-Nåsåud

**Studentå anul IV, Facultatea de Drept UBB Cluj

REZUMATSpecificarea informårii copilului bolnav implicå atât personalul de îngrijire, cât ¿i pårin¡ii sau tutorii care trebuie så-¿i exerciteresponsabilitå¡ile lor în luarea deciziilor referitoare la actele medicale care îl privesc pe copil.Informarea medicalå este beneficå pentru copilul bolnav, deoarece ea råspunde nevoilor specifice tuturor copiilor ¿i în special nevoiide a-l respecta ca pe o fii¡nå umanå ¿i de a-l considera ca subiect ¿i nu obiect al îngrijirilor medicale.În ceea ce prive¿te minorul, cåruia îi lipse¿te capacitatea de a consim¡i, nici o interven¡ie nu se poate efectua decât cu autoriza¡iareprezentantului såu legal sau a unei alte autoritå¡i, persoane ori instan¡e desemnate prin lege. În România, vârsta pentru exprimareaconsim¡åmântului informat este stabilitå la 18 ani, atunci când din punct de vedere juridic, minorul dobânde¿te capacitatea deexerci¡iu. Copilul de vârstå pre¿colarå nu posedå aptitudini pentru a participa la luarea deciziilor ¿i, în consecin¡å, reprezentantul legaltrebuie så aprobe sa så refuze interven¡ia medicalå, reprezentând interesul copilului bolnav.Minorul de vârstå ¿colarå poate participa la luarea deciziilor medicale, dar el nu posedå pe deplin capacitatea de a decide, consim¡åmântulfiind luat de la reprezentantul legal, pânå la împlinirea vârstei de 14 ani.Copilul cu vârsta cuprinsa între 14-18 ani, considerat a avea capacitate restrânså de exerci¡iu, poate så-¿i dea consim¡åmântulnumai dupå informarea prealabilå a pårin¡ilor.Adolescentul care a împlinit vârsta de 16 ani poate så-¿i exprime consim¡åmântul în absen¡a pårin¡ilor în cazul tratamentelorreferitoare la boli sexuale sau ale reproducerii, la solicitarea expreså a acestuia sau în cazul unor urgen¡e.Cuvinte cheie: informare medicalå, consim¡åmânt informat, copil, adolescent

ABSTRACTThe specificity of informing the sick child involves the care personnel, but also the parents or tutors who must exercise theirresponsibilities in taking decisions concerning the medical acts regarding the child.The material informing is beneficial for the sick child, because it answers the needs specific to all the children and especially to needof respecting the child as a human being and of considering him as a subject and not as an object of the medical cares.As concerns the minor, who does not have the capacity to give his/her consent, an intervention can be made only if his/her legalrepresentative, or other authority or other person or instance designated by the law, gave his/her authorization. In Romania, the agefor expressing the informed consent is 18 years when the minor, from a juridical point view, acquires the exercise capacity. Thepreschool child does not have the aptitudes to participate in taking decisions and consequently his/her legal representative mustapprove or refuse the medical intervention, representing the sick child’s interest.The school age minor may participate in raking medical decisions, but he/she dose not have the full capacity of deciding, the consentbeing given by the legal representative, until the age of 14 years.The child having the age between 14-18 years, considered to have restricted exercise capacity, may give his/her consent only afterhaving previously informed his/her parents.The teenager who is already 16 years old may express his consent in his/her parents’ absence in case treatments regarding sexualor reproductive apparatus disease, at his/her express request, or in case of emergencies.Keywords: medical informing, informed consent, child, teenager

1. IMPORTANºA PROBLEMEI

De¿i consim¡åmântul este o problemå tradi-¡ionalå în bioetica medicalå, aceasta trebuie apro-fundatå în lumina achizi¡iilor recente ale tehno-logiei, dar ¿i din punct de vedere al specificitå¡iisitua¡iilor care apar în pediatrie.

Copiii ¿i pårin¡ii lor au dreptul de a primi infor-ma¡ii asupra bolii ¿i îngrijirilor, adaptate vârstei ¿icapacitå¡ii lor de în¡elegere, în scopul participåriila deciziile care îi privesc.

Articolul 4 din Cartea Copilului Spitalizat,UNESCO, OMS, Europa 1989 considerå cå, de¿icopiii au dreptul de a fi informa¡i asupra bolii lor,


totu¿i modalitå¡ile de comunicare a informa¡iei me-dicale de cåtre medici trebuie adaptate vârsteiacestora. Specificitatea informårii copilului bolnavimplicå atât personalul de îngrijire, cât ¿i pårin¡ii saututorii care trebuie så-¿i exercite responsabilitå¡ilelor în luarea deciziilor referitoare la actele medicalecare îl privesc pe copil. Se diferen¡iazå astfel pozi¡iacopilului care prime¿te îngrijiri medicale de cea aadultului, din punct de vedere al exprimårii auto-nomiei sale ¿i a capacitå¡ii de deliberare, tocmai înscopul de a lua decizia cea mai potrivitå în interesulsuperior al copilului.

În prezent, to¡i trebuie så acceptåm cå s-a schim-bat punctul de vedere asupra copilåriei. Ultimul sfertde secol a permis o împår¡ire ¿i o difuziuneconsiderabilå a cuno¿tin¡elor pluridisciplinare înacest domeniu, ceea ce a modificat profund prac-ticile individuale ¿i institu¡ionale.

Competen¡elor precoce ale copilului trebuie så leråspundå adul¡i competen¡i, capabili så în¡eleagå acesteschimbåri. Încå din anul 1983, Nicole Albz avertiza cåtåcerea în jurul unui copil bolnav ¿i mai råu, dismularea,îi agraveazå acestuia angoasa ¿i nu protejeazå decâtadul¡ii. Copiii, chiar foarte tineri, au con¿tiin¡a gravitå¡iibolii lor, a importan¡ei tratamentului. Ei sunt în generalcurajo¿i ¿i reali¿ti, ¿tiu cå trebuie så fie îngriji¡i, iarreac¡iile lor vor fi determinate în mare måsurå de cåtreadul¡ii care îi înconjoarå.

2. CONCEPTUL DE INFORMARE MEDICALÅ ACOPILULUI

A da o informa¡ie medicalå unui copil depå¿e¿tedefini¡ia conceptului întâlnitå în dic¡ionar, de aavertiza, a ¡ine la curent, a instrui. Este vorba de aîmpårtå¿i cuno¿tin¡ele în interrela¡ie cu un copil ¿idacå obstacolul de vârstå pare så nu reprezinte oproblemå, totu¿i nu pot fi negate aspectele specificepe care le ridicå informarea medicalå la aceastågrupå de vârstå.

În acest context, informarea medicalå trebuie såse sprijine pe câteva aspecte:– O mai bunå cunoa¿tere a stadiilor de dezvoltare

¿i a capacitå¡ii de în¡elegere a copilului;– Recunoa¿terea, acceptarea ¿i respectarea dimen-

siunii emo¡ionale a copilului pe toatå durata în-grijirilor medicale;

– Umanizarea pediatriei deschiså spre via¡a socio-¿colarå ¿i afectivå a copilului în ansamblul såu.Aceste aspecte plurifactoriale ¿i intricate nu

trebuie neglijate deoarece, dacå se pune problemade a furniza informa¡ii medicale unui copil, aceastase va face în cadrul unei comunicåri interrela¡ionale,

desfå¿uratå în empatie ¿i intimitate. Chiar de laînceputurile comunicårii cu copilul, în virtuteadreptului acestuia de a ¿ti, copilului i se va låsa timppentru a în¡elege, a asculta ¿i a reac¡iona. Adesea,copilul î¿i ascunde temerile, opozi¡ia sa, tocmaipentru a-¿i proteja pårin¡ii ¿i/sau fra¡ii. Dacå pentrunoi informarea medicalå oferitå are în principal ovaloare umanistå, pentru copil, acesta capåtåvaloare terapeuticå, ceea ce îl scoate din neputin¡aîn fa¡a bolii ¿i îl ajutå så lupte cu acesta.

Sub vârsta de 4 ani, copilul mic este din punctde vedere psihologic foarte sensibil la toate agre-siunile organice care înso¡esc spitalizarea sau trata-mentele dureroase, deoarece el nu poate în¡elegescopul acestor interven¡ii. Sentimentul såu de si-guran¡å ¿i încrederea va veni din continuitatea pecare copilul o resimte între pårin¡ii såi, purtåtoriisåi de cuvânt ¿i propria încredere.

De la 4 ani, progresiv, el va intra în cauzalitatea,în¡elegerea originii ¿i desfå¿urårii evenimentelor,va påråsi gândirea magicå ¿i angoasa sau culpa-bilitatea care îl înso¡esc, va fi curios så afle meca-nismele declan¿atoare ale bolii ¿i tot ce se referå lamijloacele care se vor pune în mi¿care dupå declan-¿area bolii.

De la 7-8 ani, copilul poate accepta explica¡iifiziologice din ce în ce mai complexe, chiar ¿i moti-varea unor tratamente care îl privesc. Se cunoa¿techiar hipermaturitatea unor copii cu boli cornice,dupå o experien¡å pozitivå, de depå¿ire a dificul-tå¡ilor, de încredere în aproapele såu. Dacå unuicopil pårin¡ii îi vorbesc de cauzele bolii sale, copiluleste capabil så depå¿eascå acest moment, påstrândîncrederea în pårin¡ii såi, iar acest lucru îl va ajutamai târziu. Nu este „cuvântul magic“, ci este „cu-vântul mediator“ al rela¡iei copil-pårinte, al rela¡ieiacestui copil cu lumea sa de siguran¡å.

Informarea medicalå este beneficå pentru copilulbolnav, deoarece ea råspunde nevoilor specificetuturor copiilor:– Nevoia de a-l respecta ca pe o fiin¡å umanå, de

a-l considera ca pe un subiect ¿i nu ca pe unobiect al îngrijirilor medicale;

– Nevoia de a anticipa realitatea cu care el seconfruntå, pe care adesea trebuie så o suporte,dar care nu trebuie så-l umileascå, ¿i så-i distrugåpoten¡ialul de încredere în el sau în al¡ii;

– Nevoia de a fi înso¡it pânå la sfâr¿it, dacå sfâr¿itulvie¡ii sale se apropie, pentru a-i putea permiteså punå întrebåri ¿i pentru a putea avea råspun-suri la întrebårile sale.


3. CONSIMºÅMÂNTUL ÎN PRACTICA PEDIATIRCÅ

Conven¡ia de la New York privind drepturilecopilului, ONU, 1991, stipuleazå la articolul 42 cåstatele garanteazå copilului care este capabil de dis-cernåmânt, dreptul de a-¿i exprima liber opinia saasupra tuturor problemelor care îl privesc, opiniaacestuia fiind luatå în considerare în func¡ie de vârstasa ¿i de gradul de maturitate.

Capacitatea de a consim¡i include:– Aptitudinea de a în¡elege problemele pe care le

ridicå deciziile luate;– Aptiduinea de a evolua ra¡ional rezultatul

deciziei.Persoana capabilå så ia decizii nu posedå numai

simpla capacitate de a în¡elege, dar ea trebuie såsesizeze scopul interven¡iei, consecin¡ele consim¡å-mântului sau ale refuzului såu, amplitudinea ¿i pro-babilitatea prejudiciilor ¿i beneficiilor care decurgdin consim¡irea sau refuzul unei interven¡ii me-dicale.

Copiii, prin natura lor, sunt incompeten¡i, pentrucå nu pot gândi ca adul¡ii. De¿i aceasta este orealitate la copiii foarte mici, pe måsurå ce ace¿tiacresc, ei manifestå diferen¡e individuale accentuate.Codul familie, la art. 105, al. 1 ¿i 2, precizeazå cåpårin¡ii au dreptul ¿i îndatorirea de a-l reprezentaîn actele civile pe copilul lor minor, pânå la împli-nirea vârstei de 14 ani.

Fixarea unei vârste cronologice care så mar-cheze ascensiunea la competen¡å, nu este solu¡iacea mai bunå. În România, competen¡a sau capa-citatea de exerci¡iu se acceptå a fi dobânditå la vârstamajoratului, 18 ani. „Capacitatea deplinå de exer-ci¡iu începe la data când persoana devine majorå,18 ani“ (art. 8 Decret 31/1954, al.1). În acela¿idecret, la art. 5, capacitatea de exerci¡iu este definitåca fiind capacitatea persoanei de a-¿i exercita drep-turile ¿i de a-¿i asuma obliga¡iile, såvâr¿ind actejuridice. Capacitatea de exerci¡iu se rezumå la apti-tudinea persoanei de a încheia acte juridice civile¿i se dobânde¿te în måsura împlinirii unei anumitevârste, a existen¡ei unui anumit discernåmânt, sufi-cient format ¿i odatå cu acumularea unei experien¡ede via¡å.

Pentru minorii cu vârsta cuprinså între 14-18 anise vorbe¿te de capacitatea de exerci¡iu restrânså,adicå aptitudinea acestora de a încheia acte juridicepersonal, înså de regulå numai cu încuviin¡areaprealabilå a ocrotitorului legal (art. 9 Decret 31/1954 ¿i art. 133 din Codul familiei).

În toate cazurile, atunci când este vorba despresitua¡ia ¿i tratamentul juridic al minorului, normeledreptului intern consfin¡esc principiile ¿i regulile

dreptului interna¡ional acceptate în tratate ¿i con-ven¡ii ratificate de România, care asigurå prevalen¡ainteresului superior al copilului. Ca regulå generalå,nici o interven¡ie în domeniul sånåtå¡ii nu se poateefectua decât dupå ce persoana vizatå ¿i-a dat con-sim¡åmântul liber ¿i în cuno¿tin¡å de cauzå, dupåce aceasta a primit în prealabil informa¡ii adecvateîn privin¡a scopului ¿i naturii interven¡iei, precum¿i în privin¡a consecin¡elor ¿i riscurilor, ea putândîn orice moment så-¿i retragå consim¡åmântul.

În ceea ce prive¿te minorul, cåruia îi lipse¿te ca-pacitatea de a consim¡i, trebuie ¡inut seama cå ointerven¡ie nu se poate efectua decât cu autoriza¡iareprezentantului såu legal sau a unei alte autoritå¡i,persoane ori instan¡e desemnate prin lege. Pårereaminorului va fi luatå în considerare ca un factordin ce în ce mai hotårâtor, în raport de vârsta ¿i cugradul såu de maturitate. ªi în cazul minorului, auto-riza¡ia acordatå poate fi retraså în orice moment.A¿a se precizeazå în textele interna¡ionale (Con-ven¡ia Na¡iunilor Unite din 20 noiembrie 1989 cuprivire la drepturile copilului: Conven¡ia Europeanåde la 4 aprilie 1997 pentru protec¡ia drepturiloromului ¿i a demnitå¡ii fiin¡ei umane fa¡å de apli-ca¡iile biologiei ¿i medicinei), acestea fåcând parte,a¿a cum am aråtat, din ordinea internå de drept,dupå ratificare. Ele se reflectå, în linii generale, înactuala Lege nr. 95/2006, în capitolul referitor laacordul pacientului informat. Astfel, legea stabile¿tevârsta pentru exprimarea consim¡åmântului infor-mat, la 18 ani.

Totu¿i, minorii î¿i pot exprima consim¡åmântulîn absen¡a pårin¡ilor sau reprezentantului legal, însitua¡ii de urgen¡å, când pårin¡ii sau reprezentantullegal nu pot fi contacta¡i, iar minorul are discer-nåmântul necesar pentru a în¡elege situa¡ia medicalåîn care se aflå, dupå împlinirea vârstei de 14 ani,precum ¿i în situa¡iile medicale legate de diag-nosticul ¿i tratamentul problemelor sexuale ori repro-ductive, ale minorului în vârstå de peste 16 ani, lasolicitarea expreså a acestuia.

Atunci când minorul este lipsit de discernåmânt,iar reprezentantul legal nu poate fi contactat pentrua-¿i da consim¡åmântul, medicul poate solicita auto-rizarea efectuårii actului medical autoritå¡ii tutelareori, dupå caz, poate ac¡iona fårå nici un acord, însitua¡ii de urgen¡å, când intervalul de timp pânå laexprimarea acordului ar pune în pericol, în modireversibil, sånåtatea ¿i via¡a minorului.

CONCLUZII

1. Informarea copilului bolnav ¿i spitalizat este onecesitate. Pediatrii au responsabilitatea de a


elabora materiale informative pe care så le punåla dispozi¡ia reprezentan¡ilor legali ¿i copiilor,adaptate vârstei ¿i dezoltårii acestora.

2. Sub rezerva unor situa¡ii excep¡ionale, nici omanevrå medicalå – indiferent de natura ori fina-litatea acesteia – nu trebuie efectuatå fårå acordulcelor chema¡i så exprime consim¡åmântul în loculminorului, ca o garan¡ie strictå a dezvoltårii armo-nioase a acestuia ¿i ca o formå de respect a drep-turilor sale recunoscute de lege.

3. Copilul de vârstå pre¿colarå nu posedå aptitudinipentru a participa la luarea deciziilor ¿i, în conse-cin¡å, reprezentantul legal trebuie så aprobe sauså refuze interven¡ia medicalå, reprezentând in-teresul copilului bolnav.

4. Copilul de vârstå ¿colarå poate participa la luareadeciziilor medicale, dar el nu posedå pe deplin

capacitatea de a decide, consim¡åmântul fiindluat de la reprezentantul legal, pânå la împlinireavârstei de 14 ani.

5. Copilul cu vârsta cuprinså între 14-18 ani,considerat a avea capacitatea restrânså deexerci¡iu, poate så-¿i dea consim¡åmântul numaidupå informarea prealabilå a pårin¡ilor.

6. Adolescentul care a împlinit vârsta de 16 anipoate så-¿i exprime consim¡åmântul în absen¡apårin¡ilor în cazul tratamentelor referitoare la bolisexuale sau ale reproducerii, la solicitarea expresåa acestuia, sau în cazul unor urgen¡e.

7. Deciziile în numele copiilor sau adolescen¡ilortrebuie luate în mod interdisciplinar ¿i cooperant,prin participarea activå a familiei ¿i a adoles-centului însu¿i.

BIBLIOGRAFIE

1. Aubert-Fourmy – Le droit a l’infromation de l’enfant et del’adolescent. Arch. Pediatr, 2007, suppl. 2, p. 156-158

2. Brayelton TB – L’enfant et son medecin. Paris Payot, 1986, p. 165-174.

3. Cassidy RC, Walco GA – Pediatrie painethical issues and ethicalmanagement. Cildren’s Care, 1996, 25, p. 253-264.

4. Cohen D, Saimon – Moyens et conditions de l’information del’enfant bine portant et de l’enfant malade. Arch. Pediatr., 2007, 7suppl. 2 p. 174-176.

5. De Mijola-Mello S – Les explications medicales donnees aux efants.In Pediatrie et psychanalyse, Daniele Bum editions P.A.U., 1993, p.93-103.

6. Fournier E, Charriere Dommergues J.P-L –Information sur ladouleur, Arch. Pediatr, 2000, suppl 2, p. 185-187.

7. McGrath P.J., Mc Alpine L – Psychologie perspectives on pediatricpain. J. Pediatr, 1993, 122.

8. Ravilly S – L’information medicale des enfants. Arch Pediatr.2000, 7 suppl. 2, p. 179-181.

9. Regini I, Djaconescu S – Capacitatea de exerci¡iu. În „Introducereîn dreptul civil“, vol. I, Ed. Sfera S.R.L., 2004, p. 168-203.


Dr. Liliana Buta, Spitalul Jude¡ean de Urgen¡å, Bistri¡a-Nåsåud


RÅSPUNSURILE CORECTE LA ÎNTREBÅRILEDIN NR. 3/2008 AL REVISTEI ROMÂNE DE

PEDIATRIE

Correct answers for the test published in No. 3/2008of Romanian Pediatric Journal

18RÅSPUNSURI CHESTIONAR


Un pas important în vederea publicårii uneilucråri constå într-o bunå prezentare a textului. Gre-¿esc mult acei autori care privesc cu neglijen¡åaceastå etapå finalå în prezentarea operei lor.

„A da un manuscris la tehnoredactare ¿i apoi anu-l revedea înainte de a-l trimite la publicare esteceva asemånåtor cu a opera cu mâini nespålate“(Editorial, „British Medical Journal“, 1981).

Editorii sau redactorii responsabili ai revistelorsunt nemilo¿i în aceastå privin¡å: nici nu iau în con-siderare un text prost redactat sau neglijent prezentat¿i înapoiazå lucrarea. Lucråri scrise pe foi de di-ferite mårimi, ori cu foi¡e ata¿ate, cu numeroase în-dreptåri ¿i adåugiri scrise cu mâna îngreuneazå lec-tura textului ¿i de¿teaptå bånuiala cå ¿i lucrarea afost tratatå în mod neglijent. Nimeni nu-¿i pierdetimpul la o revistå cu un text råu redactat.

O prezentare curatå a textului lucrårii, în modcorespunzåtor, constituie deci o condi¡ie indispen-sabilå pentru primirea unei lucråri la publicat. Existåcâteva reguli elementare ¿i obligatorii în acest sens:– Se scrie numai la douå rânduri pentru ca lucrarea

så poate fi redactatå mai simplu ¿i apoi culeasåîn tipografie mai u¿or;

– Se scrie numai pe o parte a foii;– Se lasa un chenar de 2,5 cm pe marginile pa-

ginii, necesar pentru corecturile ori observa¡iileredac¡iei revistei.

– Se trimit în douå exemplare complete: textularticolului, tabelele, graficele, fotografiile ¿ilegendele respective.O recomandare importantå pentru autor este

aceea de a respecta, în afarå de condi¡iile mai sus-amintite, instruc¡iunile pentru autori ale revisteiunde este trimis articolul. Întrucât aceste cerin¡evariazå, fiecare revistå publicå periodic instruc¡iuniprivind modul cum trebuie prezentate articolele

trimise, cuprinzând diverse reguli ca: modul decitare a bibliografiei, titlurile, subtitlurile, sublinierile,dimensiunea rezumatului, adresa autorilor. Deobicei, în notele din subsolul primei pagini se puntitlurile autorilor (medicale, ¿tiin¡ifice, universitareori academice), precum ¿i institu¡ia unde s-a efectuatlucrarea ¿i adresa autorului cåruia i se vor trimiteextrasele.

Pagina¡ia lucrårii. Pentru revistele din ¡aranoastrå se cere o pagina¡ie normalå de la începutul¿i pânå la sfâr¿itul articolului. Se înainteazå separat,pe foi ata¿ate: rezumatul lucrårii, fotografiile, gra-ficele, tabelele ¿i legendele respective.

Pentru revistele din alte ¡åri, existå urmåtoarelereguli privind pagina¡ia:– Se pagineazå separat ¿i în ordine: foaia cu titlul

lucrårii ¿i numele autorilor, rezumatul, textul,mul¡umirile autorilor, bibliografia, tabelele, le-gendele (în revistele editate de AMA, 1981);

– Alte reviste recomandå ca fiecare sec¡iune alucrårii så înceapå cu o nouå paginå, astfel: titlullucrårii ¿i numele autorilor (pag. 1), rezumatul(pag. 2), introducerea (pag. 3) etc., fiecare sec-¡iune a articolului apårând pe o nouå paginå.De asemenea, fiecare tabel este prezentat pe opaginå, iar legendele figurilor sunt grupate pe oaltå paginå, la sfâr¿itul textului. Acest nou sistemde paginare ar oferi avantaje la corectura lucrårii¿i apoi la culegerea acesteia (Day, 1983).Alte reguli. Pentru fiecare sec¡iune sau paragraf

mai important se va specifica tipul de literå dorit(sau cerut de revistå) folosindu-se sublinieri adec-vate, astfel:– În cazul în care autorul dore¿te litere cursive

(italice), se vor sublinia cuvintele respective culinii întrerupte (...). Folosirea acestor caractere serecomandå pentru subtitluri, la începutul unui

19 ÎN ATENºIA AUTORILOR

PREGÅTIREA MANUSCRISULUI PENTRUPUBLICARE(Condi¡ii de prezentare)*Preparing the manuscript for publication(presentation terms)

*Marin Gh. Voiculescu – Scrisul medical ca tehnicå ¿i artå, cap. 27, p. 93-94, Editura Academiei RS România, Bucure¿ti, 1987


rând, sau pentru cuvinte ori fraze mai importantedin text, precum ¿i pentru unele cuvinte rare ca:neologisme sau denumiri de specii (spreexemplu: Corynebacterium diphteriae).

– În cazul când sunt necesare litere aldine (literecu caractere groase), cuvintele respective se vorsublinia cu o linie. Astfel de caractere se rezervåpentru titluri de capitole în cadrul articolului.Paragrafele pe care autorii doresc så fie tipårite

cu litere mici vor fi însemnate pe margini cu o linieverticalå înso¡itå de adnota¡ia: „corp 8“ (ori petit).De obicei se culeg cu litere corp 8: prezentarea foilorde observa¡ie ale bolnavilor, descrierea unei tehnici

BIBLIOGRAFIE

1. American Medical Association – Manual for Authors and Editors(7th ed.), Lange Medical Publ, Los Altos, 1981

2. Day R – How to write and publish a scientific paper ISI Press,Philadelphia, 1883

¿i, în general, acele pår¡i mai tehnice pe care autorulnu le considerå de interes major pentru a fi consul-tate de cititor, fårå a pierde în¡elesul textului.

Secretul identitå¡ii pacien¡ilor în expunerile fåcuteva fi respectat riguros. Se vor folosi ini¡iale. Nu vorfi reproduse fotografii sau unele date care ar permiteidentificarea pacien¡ilor fårå permisiunea acestora saua rudelor apropiate. În SUA se cere un consim¡åmântscris din partea celor în cauzå (AMA, 1981).

Lectura finalå. Textul tehnoredactat va fi cititapoi cu o deosebitå aten¡ie pentru a se decela ¿icorecta eventualele erori. Orice tratare superficialåa acestui control final este în detrimentul autorului.


„Originea unei lucråri originale este întotdea-una urmårirea unui fapt care nu se încadreazå înideiile acceptate pânå atunci“

Claude Bernard (1812-1889)

Definitå sumar, teza de doctorat** este o lucrare¿tiin¡ificå de o amploare mai mare decât o lucrare¿tiin¡ificå obi¿nuitå, în vederea ob¡inerii unui titluîn ierarhia profesionalå ¿i ¿tiin¡ificå. În afarå deacest obiectiv de prestigiu, o tezå de doctorat con-ceputå cu multå seriozitate urmåre¿te mai multescopuri:– ini¡ierea candidatului în metodologia cercetårii

¿tiin¡ifice, prin efectuarea unei cercetåri originalesub cålåuzirea unui conducåtor ¿tiin¡ific;

– deprinderea de a consulta literatura medicalå despecialitate ¿i de a face o sintezå a datelor într-oanumitå temå (o revistå generalå, o monografie);

– deprinderea de a redacta o lucrare ¿tiin¡ificå;– în fine, dar nu în cele din urmå, o tezå de doctorat

în ¿tiin¡ele medicale are ¿i menirea de a aduce osolu¡ie în folosul sånåtå¡ii oamenilor. Ca oricecercetare ¿tiin¡ificå, teza de doctorat nu poate såråmânå un simplu exerci¡iu, ci trebuie så aibå ofinalitate practicå, så rezolve un aspect, oricâtde neînsemnat, din multiplele probleme alesånåtå¡ii oamenilor.Într-un anumit sens, efectuarea cu succes a unei

astfel de lucråri are ¿i semnifica¡ia ob¡inerii unuigrad de maturitate de cåtre candidat, în activitatea¿tiin¡ificå. În ¡ara noastrå, teza de doctorat esteconceputå astfel ca un act important, nu numaipentru formarea ¿i promovarea cadrelor, ci ¿i pentrubeneficiul pe care astfel de lucråri îl aduc în folosulcolectivitå¡ii.

Structurå. Ca lucrare ¿tiin¡ificå, teza de doctoratse încadreazå în mod uzual în categoria lucrårilor¿tiin¡ifice originale, bazate pe observa¡ii fåcute peoameni (studii clinice controlate, epidemiplogice,

popula¡ionale), ori pe cercetåri efectuate pe animale(lucråri experimentale conform metodologiei cer-cetårii ¿tiin¡ifice). Ca dimensiuni ale tezei, seacceptå 100-150 pagini (Ramon Y Caja, 1968), dincare cel pu¡in douå treimi rezervate pår¡ii originale(cercetårilor proprii). O tezå care ajunge sau depå-¿e¿te 200 pagini nu câ¿tigå în stimå ci, dimpotrivå,devine obositoare pentru lecturå, ridicând ¿ilegitime suspiciuni cu privire la contribu¡ie realå,personalå a autorului (lucråri cu prea multåumpluturå din literatura consultatå laså în umbråcontribu¡ia personalå a autorului).

Structura generalå este urmåtoarea:• Titlul, trebuie så fie formulat, pentru a cores-

punde temei alese ¿i con¡inutului tezei;• Prefa¡a/introducerea. În aceastå sec¡iune (3-5

pagini), autorul motiveazå alegerea temei pentruteza sa, aråtând importan¡a, actualitatea sau semni-fica¡ia subiectului ales, precum ¿i ceea ce î¿ipropune ¿i sperå så rezolve prin cercetarea sa.Înså nu to¡i autorii reu¿esc så scoatå în eviden¡å

aceste lucruri, justificându-¿i astfel lucrarea lor.Dupå cum Ramon Y Cajal remarca în cartea sa:Reglas y consejos sobre investigacion cientifica(traduså în române¿te cu titlul: Drumul spre ¿tiin¡å,1968), „numeroase teze de doctorat par fåcute nucu dorin¡a de a aduce luminå asupra unui subiectoarecare, ci pentru a låsa så stråluceascå elocven¡acelui ce a scris-o ¿i pentru a se debarasa într-un feloarecare de greul compromis de a scrie fårå a-¿i fidat måcar osteneala de a gândi temeinic asuprasubiectului respectiv“. În continuare, marele savantspaniol observa: „abunden¡a de lucråri cu titluri cepar inventate în mod special pentru lene: „Idei ge-nerale asupra...“, „Introducerea la studiul...“,„Considera¡ii generale asupra...“ etc.

În aceastå scurtå sec¡iune a tezei, este importantca autorul så precizeze deci, de la început ¿i foarteclar, care sunt ideea, esen¡a cercetårii propuse ¿i scopulurmårit.

20 ÎN ATENºIA AUTORILOR

REDACTAREA UNEI TEZE DE DOCTORAT*Editing a master’s degree thesis

*Marin Gh. Voiculescu – Scrisul medical ca tehnicå ¿i artå, cap. 34, p. 114-117, Editura Academiei RS România, Bucure¿ti, 1987**Denumitå ¿i diserta¡ie în unele ¡åri: URSS (Seviakov, 1962), Marea Britanie


Atât cititorii, cât ¿i referen¡ii citesc cu multåaten¡ie partea introductivå a lucrårii, pentru a seorienta de la început asupra acesteia. Ni se pareinstructiv de citat opinia unui autor care spunea (înglumå, speråm: „Nu sunt dintre acei care cred cåprefa¡a se scrie, dar nu se cite¿te. Uneori prefa¡aeste suficientå“ (Bailey, 1956).• Urmeazå cuprinsul (tabla de materii), cu enun-

¡area în ordine a capitolelor tezei.• Starea actualå a temei cercetate este urmåtoarea

sec¡iune a tezei, unde autorul bazat pe o docu-mentare laborioaså face o trecere în revistå cu-prinzåtoare a lucrårilor efectuate pânå atunci.Prezentarea acestora nu trebuie fåcutå numaidescriptiv, protocolar, ci în mod critic, evaluândceea ce s-a realizat cu succes pânå atunci ¿i ceeace a råmas nerealizat în domeniul dat, în care,desigur, autorul se înscrie cu cercetarea sa.De multe ori, autorul î¿i face înså o glorie în a-¿i

etala documentarea pe care o posedå, dezvoltândprea mult aceastå parte generalå a lucrårii, care nutrebuie så depå¿eascå o treime din volumul tezei.

Calitatea acestei pår¡i se judecå nu atât în func¡iede bogå¡ita documentårii, cât de o bunå selectare alucrårilor care au o legåturå cu subiectul tezei, demen¡ionarea celor mai recente publica¡ii, precum¿i de o bunå analizå a lucrårilor citite.

Dupå aceastå parte (sec¡iune) a tezei, urmeazåpartea consacratå cercetårii personale, prezentatåîn capitolele clasice ale unei cercetåri, dupå cumurmeazå:• Material ¿i metode. În aceastå sec¡iune, se spe-

cificå exact materialul luat în studiu ¿i metodele(tehnicile) de cercetare folosite, redate în detaliu,inclusiv sursele posibile de eroare.

• Rezultatele ob¡inute formeazå un alt capitol debazå, în care autorul prezintå rezultatele ob¡inute,expuse descriptiv ¿i în tabele, grafice, ilustra¡ii(fotografii, microfotografii, radiografii, scheme,desene). Se prezintå ¿i semnifica¡ia statisticå arezultatelor respective.

• În capitolul urmåtor, Discu¡ii, autorul analizeazårezultatele ob¡inute, aratå semnifica¡ia lor ¿i lecomparå cu cele ale altor autori, punând îneviden¡å controversele ¿i fåcând sugestii pentrunoi cercetåri.

• În urmåtorul capitol, se redau conculziile rezul-tate din cercetare ¿i se aratå care este semnifica¡ialor tehnicå ¿i practicå, cu propuneri de aplicare.

• Capitolul final cuprinde bibliografia lucrårii,redatå în ordine alfabeticå ¿i citatå în text dupånumårul referin¡ei bibliografice.

Alteori, teza poate så aibå o altå structurå, fiindalcåtuitå dintr-o sintezå a mai multor cercetårioriginale ale autorului, într-o anumitå temå, lucråricare au fost comunicate sau numai par¡ial publicate¿i au fost completate cu noi cercetåri în acela¿idomeniu de preocupåri.

Mult mai rar, teza poate consta dintr-o carte(Whitehead, 1951) – o monografie – scriså pe oanumitå temå la un înalt nivel ¿i în care autorul faceo amplå sintezå a cuno¿tin¡elor din sfera respectivå,adåugând ¿i rezultatele cercetårilor personale.

Cum se scrie o tezå de doctorat. O asemenealucrare ¿tiin¡ificå necesitå câ¡iva ani de lucru, dintrecare, numai pentru redactare, trebuie rezervate celpu¡in 6 luni. Se scrie. Se reface. Se contemplå. Serescrie. Se cere sfatul conducåtorului ¿tiin¡ific cåruianu-i place så i se prezinte lucrarea finitå pentruavizare, fiecare capitol fiind discutat ¿i definitivatîmpreunå cu acesta.

Este bine så se consulte câteva modele (reu¿ite)de tezå (diserta¡ie). Se va consulta o carte desprescrisul ¿tiin¡ific medical. Se va porni cu un plan(cum este cel prezentat mai sus), având grijå de asepara net datele din literaturå de cele proprii. Omixturå nu se admite. Se vor schi¡a capitolele, sevor nota idei ¿i se va scrie zilnic, paralel cu docu-mentarea ¿i ulterior cu cercetarea.

Este bine så avem proaspete în minte dateleculese din cercetarea noastrå ¿i så nu låsåm redac-tarea la urmå, când se pot uita unele detalii.

Pentru scris ¿i concep¡ie se va profita de perioa-dele de capacitate intelectualå ¿i fizicå maxime,folosind mai ales prima parte a zilei (conform pro-verbului „diminea¡a este mai în¡eleaptå ca seara“)(Seviakov, 1962), de¿i al¡ii lucreazå mai bine seara¿i noaptea, dupå ce s-au odihnit dupå-amiazå.Existå perioade de inspira¡ie nu numai în literaturå,dar ¿i în ¿tiin¡å, lucru de care trebuie ¡inut seama.„Inspira¡ia este necearå atât în poezie, cât ¿i îngeometrie“, spunea Pu¿kin.

O aten¡ie deosebitå se va da concluziilor (clar ¿iconcis formulate) care trebuie så rezulte din cerce-tarea proprie ¿i nu din experien¡a ori lucrårile altora.

Redactând bibliografia la zi, candidatul poateavea surpriza de a mai gåsi ¿i alte lucråri publicecu acela¿i subiect, chiar ¿i o lucrare cu rezultatesimilare. Aceasta constituie deziluzia cercetåtoruluiîn cåutarea de a aduce ceva nou. J.B. Herrick (1861-1954), ne relateazå cum a descoperit cu bucurietitlul lucrårii sale în revista de titluri ¿i rezumate¿tiin¡ifice „Jahres-bericht“. Bucuria sa a încetat însåimediat când, dupå anun¡area titlului, a citi un epitomscurt, clar ¿i precis: „Nichts neues“! (Nimic nou!).


Controlul final al lucrårii. Ca orice lucrare¿tiin¡ificå – ¿i mai mult decât o lucrare ¿tiin¡ificåobi¿nuitå – teza de doctorat trebuie supuså, dupåterminare, unui control riguros final, fåcut în primulrând de autor. Aceasta va recurge la avizul unorcolegi din colectivul de lucru, pentru lectura tezei¿i pentru observa¡ii critice. O metodå bunå este dea prezenta unele capitole din partea originalå alucrårii în colectivul de disciplinå ori de catedrå,sau sub formå de comunicåri, la societatea ¿tiin¡ificåde specialitate, pentru descoperirea unor erori ¿ilacune ¿i pentru remedierea lor. Avizul final va fidat de cåtre conducåtorul ¿tiin¡ific.

BIBLIOGRAFIE

1. Bailey P – Amer J Psychiatm 1956, 11.387.2. Ramon Y Cajal S – Drumul spre ¿tiin¡å (traducere), Ed. Politicå,

Bucure¿ti, 1968.3. Seviakiv ID – Cum se întocme¿te o diserta¡ie, Rev. Înv. Sup. 1962,

4-5, 43.4. Whiethead R – Preparation of Thesis for Higher Degrees, Lancet,

1951, 11, 323

Toate aceste avize sunt necesare ¿i utile, darautorul va trebui så ¡inå seamå cå lucarea poartå unsingur nume ¿i cå reputa¡ia sa de cercetåtor ¿tiin¡ific¿i gradul såu de maturitate sunt angajate în fa¡atuturor. În acest sens, ni se pare oportun de citataici remarca lui J. Chalmers Da Costa (1863-1933)care spune: „A scrie un articol de orice fel înseamnå,într-o anumitå måsurå, a te revela pe tine însu¡i. Deaici, chiar un articol medical este, într-un anumitsens, asemånåtor unei autobiografii.“

Cu atât mai mult, teza de doctorat este reve-latoare pentru pregåtirea ¿i personalitatea autorului.


„Fleacurile fac perfec¡iunea, dar perfec¡iuneanu este un fleac“

Michelangelo

Importan¡a cauzisticå clinicå råmâne etern vala-bilå ¿i în acest sens am publicat un editorial în 1984în care må întrebam: ce s-ar mai putea spune încådespre valoarea educativå a cazurilor clinice, fa¡åde ceea ce ne înva¡å clinica ¿i au scris marii clini-cieni? Astfel, dupå Morris Fishbein, cauzistica cli-nicå reprezintå „funda¡ia literaturii clinice“, iarmarele clinician Osler spunea „Each care has itsleson, a lesson whith may be but is not alwayslearned“**. În definitiv, din aceastå cauzisticå cli-nicå se construie¿te, an de an, experien¡a de diag-nostic a marilor clinici, precum ¿i un imens ¿ivaloros material clinic inspirator de noi cercetåri.Unii au afirmat chiar cå „foaia de observa¡ie esteun tezaur mai valoros decât biblioteca“ (Mudrow),iar un medic-scriitor celebru (Somerset Maugham)spunea „Spitalului îi datorez mai tot din ceea ce¿tiu despre fiin¡a omeneascå“.

Chiar un „fundamentalist“, ca marele fiziolog I.P.Pavlov, se exprima despre importan¡a cauzisticåclinicå, surså de inspira¡ie pentru cercetåtorii dindisciplinele fundamentale, în modul urmåtor: „Dinlucrårile mele timpurii despre circula¡ia sanguinå ¿idespre digestie am råmas cu convingerea fermå cåmari servicii poate aduce gândirii fiziologice cauzisticaclinicå, serie infinitå de varia¡ii ¿i combina¡ii patologicefelurite ale func¡iei organismului“.

Am ståruit inten¡ionat, ¿i aici, asupra importan¡eicauzisticii clinice, pentru a combate acea reticen¡å pecare o au unii clinicieni fa¡å de obliga¡ia care le revinede a comunica ori a publica anumite cazuri clinice,considerând aceasta ca o preocupare minorå fa¡å dereputa¡ia lor. În realitate, o astfel de rezervå fa¡å depublicarea de cauzisticå exprimå mai curând egoism,¡inând seama cå valoarea instructivå a cauzisticiiclinice nu trebuie så råmânå numai în cadrul strâmt alexperien¡ei unui medic sau a unui spital.

Alegerea cazului clinic de publicat. Evident,pentru a nu cådea în banalitate ¿i exces, cazul clinicde publicat trebuie judicios ales (Voiculescu, 1970).Dupå cum spunea Merloo (citat de Roland) (1968):„Un singur caz bine observat poate adesea så neînve¡e mai mult decât mai multe fapte acumulatestatistic“. Redåm mai jos criteriile pentru alegereaunui caz de publicat.

În primul rând – ceea ce aståzi constituie o even-tualitate mai rarå – un caz clinic mai particular poateconstitui ocazia descrierii unei boli noi, a unui sin-drom sau a unui simptom nou, remarcat pe bazaunei atente observa¡ii clinice. Men¡ionåm cå din pu-blicarea unor astfel de cazuri clinice cu aspecteparticulare s-au putut contura recent noi entitå¡imorbide, ca de exemplu, în domeniul patologieiinfec¡ioase: boala Kawasaki, sindromul imuno-deficien¡ei dobândite (SIDA = AIDS), sindromultoxic stafilococic etc. Descrierile de cazuri de SIDAau stimulat cercetårile de epidemiologie ¿i etiolo-gice, ceea ce a permis elucidarea agentului etiologic,un retrovirus, izolat în 1983 (virusul limfadenopatieiacute LVA, dupå Montagnier, sau HTLV-III, dupåGalo).

În fine, publicarea unor cazuri rar întâlnite este,de asemenea, binevenitå, pentru a aminti mereunoilor serii de medici sau a împrospåta în minteacelorlal¡i practicieni, imaginile clinice ale unor bolicare, apårând rar, sunt uitate ¿i pot råmâne nediag-nosticate.

Din când în când, publicarea unor astfel de ca-zuri, spre exemplu, de botulism, listeriozå, malariede import, tetanos postoperator (pentru a cita câtevaexemple tot din patologia infec¡ioaså), joacå rolulunor semnalizatoare utile pentru men¡inerea unuinivel cât mai înalt al vigilen¡ei clinice.

Reguli de redactare. Prima condi¡ie este aceeade a face o redactare cât mai scurtå care, în moduzual, ocupå 3-6 pagini dactilografiate. Cel maiscurt articol privind un caz clinic a fost publicat deMandell în 1962 ¿i con¡inea numai 227 cuvinte.

21ÎN ATENºIA AUTORILOR

REDACTAREA UNUI CAZ CLINIC*Editing a clinical case

*Marin Gh. Voiculescu – Scrisul medical ca tehnicå ¿i artå, cap. 32, p. 109-111, Editura Academiei RS România, Bucure¿ti, 1987**Fiecare caz clinic este o lec¡ie, care poate fi – de¿i nu este întotdeauna.


obi¿nuitå: anamneza, examenul fizic, rezultatele delaborator, tratamentul ¿i rezultatele. Un bun cli¿eufotografic evitå o descriere obositoare. (***1969)(cu condi¡ia påstrårii secretului asupra identitå¡iibolnavului.

Prezentarea se va face întotdeauna la timpultrecut.

Discu¡ia cazului. Dupå expunerea cazului ur-meazå o nouå sec¡iune a articolului: discu¡ia cazului.Aici se vor comenta aspecte interesante ale acestuia,care justificå importan¡a publicårii. Aceastå analizåtrebuie fåcutå cu obiectivitate ¿i trebuie så se sprijinepe discutarea cazurilor similare citate în literaturå.

Rezumat. Prezentatea se încheie cu un rezumat,„cartea de vizitå“ cel mai des consultatå a arti-colului, motiv pentru care trebuie redactatå cu grijå,pe baza unui numår suficient de detalii, pentru cacititorul så se poatå informa.

Referin¡ele bibliografice. Trebuie selectate ¿iredate într-un numår stric necesar pentru documen-tarea articolului, fårå a se ajnge la o bibliografieexhaustivå (mai ales în prezentarea unu singur caz).

Dupå redactarea articolului, autorul trebuie såaprecieze cårui gen de revistå trebuie adresat: uneireviste de purå specialitate sau uneia de interes ge-neral (în func¡ie de importan¡a ¿i valoarea instructivåa cazului).

BIBLIOGRAFIE

1. Editorial – Faut-il rapporter ce cas? Vertus et dangers del’observation unique. Spectrum, 1969, 10, 14.

2. Gragg A – Bervity, Amer J Psychiatr, 1953, 109, 936.3. Mandell HN – Cellist’s chest, New Engl J Med, 1962, 266, 348.4. Roland CH – The case report, J Amer Med Ass, 1968, 205, 281.

5. Voiculescu M – Redactarea unui caz clinic, Via¡a med, 1979, XVII,183

6. Voiculescu M – Importan¡a cauzisticii clinice, Via¡a med, 1984,XXXI, 481.

Dar nu trebuie nici exagerat „Scurtarea, dacå esteexcesivå, zådårnice¿te tocmai scopurile primare alecomunicårii: veridicitatea ¿i posibilitatea de a în¡elege“(Gregg, 1953). O descriere mai lungå se admiteexcep¡ional, pentru descrierea unui caz princeps alunei boli.

Titlu. Trebuie ales în a¿a fel ca så atragå aten¡iacititorului. Se vor evita titluri prea lungi, preadescriptive (de¿i uneori nu pot fi ocolite). De obiceise recurge la un titlu în douå pår¡i: prima parte fiindrezervatå bolii sau condi¡iilor morbide care se de-scriu, iar în partea a doua, cuvintelor: „Prezentarede caz“ (sau „Prezentarea a cinci cazuri“).

Introducerea. Trebuie så fie scurtå, constânddin unul-douå paragrafe, în care så se arate motiveleprezentårii cazului, precum ¿i unele raporturi cucazuri prezentate anterior. Nu este de dorit så sefacå o prea lungå incursiune în literatura cazului,sub forma unei prezentåri exhaustive, rar citite.Introduceri mai lungi sunt permise numai pentru oboalå nouå, pu¡in cunoscutå sau rar întâlnitå (***1969; Voiculescu, 1970).

Prezentarea cazului. Va începe prin a precizavârsta, sexul, starea civilå ¿i profesiunea bolnavului,precum ¿i localitatea de unde provine. Nu se vormen¡iona numele ¿i nici alte date care ar permiteidentificarea bolnavului. Se vor reda apoi, în ordinea


„Bien présentée, une revue générale join l’utileà l’agréable“

M. Roch (1945)

Referatul general (Review, Survey, Ubershcht,Revue générale) este o lucrare de sintezå a datelorprovenite din subiectele cele mai recente, într-unanumit domeniu. Acest tip de lucrare ¿tiin¡ificå nueste o lucrare u¿or de elaborat, necesitând o infor-mare largå, experien¡å, competen¡å ¿i un efort im-portant de sintezå. Nu orice medic acceptå cu plå-cere så facå un referat general ¿i nu oricine poateså redacteze bine o lucrare de acest gen. De aceea,revistele medicale preferå så recurgå la o „comandåfermå“, solicitând aceste pre¡ioase articole unorspeciali¿ti recunoscu¡i. Este evident cå în aceaståsitua¡ie astfel de articole ar trebui bine retribuite,întrucât sunt menite så serveascå unei mase largide cititori ¿i nu interesului autorului. În acest sensapare justificatå acordarea, în unele ¡åri, a unuipremiu anual pentru cel mai bun referat general.

Referatul general nu este o lucrare originalåstricto sensu, fructul unei cercetåri originale. Poatede aceea unii autori nu agreeazå astfel de articole,care nu le cresc patrimonial de lucråri originale.Referatul general are o structurå diferitå de articolelecare raporteazå cercetåri originale. Referatul generalare ¿i o altå organizare, care de obicei cuprinde: ointroducere, urmatå de relatarea datelor colectate,analizate critic ¿i grupate în subcapitole, patronatede titluri adecvate ¿i încheiate cu concluzii ¿i pers-pective.

Cum se scrie un referat general. În prealabil,este necesarå o documentare bogatå ¿i recentå, omaturå reflexiune ¿i schi¡area unui plan deredactare. Se va evita cåderea în banalitate. Un re-ferat general nu poate consta dintr-o redactare me-canicå, enumerativå, a rezultatelor diferitelor arti-cole, unele convergente, altele contradictorii. O astfelde lucrare poate fi fåcutå în mod con¿tiincios de unbibliotecar sau documentarist, punând cap la cap

rezultatele unor articole dintr-o temå datå. Un referatgeneral nu poate consta dintr-un conglomerat dedate, care n-ar putea conduce decât la o lucrareamorfå. Menirea autorului este de a face o ordinelogicå în gråmada de date colectate, grupându-leîn subcapitole dupå criterii de afinitate ¿i respectând¿i ordinea cronologicå a apari¡iei articolelor.Organizarea materialului constituie deci o condi¡ieimportantå. O altå condi¡ie este evaluarea criticå adatelor, pentru orientarea cititorilor. Evident,prezentarea obiectivå a datelor trebuie întotdeaunarespectatå, comentariile critice urmând dupårelatarea lor.

Pentru un referat general se admite un volummai mare de pagini: 15-20 de pagini (pentru o reviståobi¿nuitå) ¿i chiar 30-50 de pagini (pentru unelereviste de tip „Arhive“ sau „Anale“).

Planul lucrårii. A¿a cum am spus, referatulgeneral nu poate consta dintr-o gråmadå de date,strânse la un loc. Condi¡ia esen¡ialå ¿i aprioricå esteplanul lucrårii, pe care se va baza structuraarticolului. Ståruim asupra necesitå¡ii uneiintroduceri explicative, în care autorul va motivaimportan¡a ¿i necesitatea lucrårii, schi¡ând totodatåprincipalele aspecte ale temei. Cu cât introducereaîn temå va fi mai convingåtoare ¿i mai atractivå, cuatât autorul poate spera cå cititorii se vor decide såciteascå întreag articolul.

O a doua condi¡ie importantå constå în aranja-mentul interior al articolului, împår¡irea în sec¡iuni,fiecare cu un titlu concis, corespunzåtor unui anumitcon¡inut, unei idei, ceea ce måre¿te considerabilclaritatea articolului, u¿urin¡a lecturii ¿i re¡inereaideilor principale. Planul în detaliu, pe puncte, poatefi prezentat la începutul articolului (ca un cuprins,o tablå de materii).

O bunå diviziune a articolului ¿i o tehnoredactarecorectå simplificå foarte mult consultarea ¿i lecturaarticolului. Pentru exemple este suficient så separcurgå colec¡ia pe câteva luni a unor revistemedicale („Via¡a medicalå“, „Microbiologia“) unde

22ÎN ATENºIA AUTORILOR

REDACTAREA UNUI REFERAT GENERAL*Editing a general paper

*Marin Gh. Voiculescu – Scrisul medical cu tehnicå ¿i artå, cap. 33, p. 112-113, Editura Academiei RSR, Bucure¿ti, 1987.


pot fi gåsite referate generale valoroase ¿i totodatåatractive prin plan, subîmpår¡iri, titluri ¿i concluzii.În contrast cu acestea, sunt alte referate generale,valoroase prin con¡inut, dar redactate monoton, caun ocean de cuvinte, de la început pânå la sfâr¿it, ¿iîn care cititorul riscå så se înece, fårå a gåsi un limande scåpare; un plan, câteva titluri, unele sublinieri ¿iconcluzii clare. Datele prezentate trebuie nu numaiordonate ¿i grupate, dar analizate ¿i evaluate critic,pentru ca cititorul så råmânå cu o orientare cel pu¡intemporarå, într-o problemå controversatå. Fåråaceastå analizå criticå, referatul tinde så devinå oarhivå de date, un sac de articole ¿i detalii.

Concluziile sunt obligatorii în final, mai ales într-oproblemå controversatå, complicatå ori foartetehnicå.

Este de dorit så se schi¡eze în final ¿i perspec-tivele care se întrevår în tema abordatå.

Claritatea expunerii este încå o condi¡ie impor-tantå a unui referat general. „Ceea ce este perfectîn¡eles se enun¡å cu claritate“, spunea cu multådreptate Boileau. Existå înså autori care, din dorin¡ade a-¿i epata cititorii ¿i a-i intimida prin poza lor,recurg la un stil complicat ¿i la un jargon super-tehnic. În definitiv, vorba lui Maurice Roch: „Dece så exprimåm lucrurile în mod simplu, când esteatât de u¿or så le complicåm?“.

Sanc¡iunea vine înså, în mod obligatoriu, de lacititor.

BIBLIOGRAFIE

1. Day AR – How to write a review paper, in How to write a scientificpaper, ISI Press, Philadelphia, 1983.

2. Voiculescu M – Structura ¿i stilul articolului ¿tiin¡ific, Via¡a Med.,1970, XVII, 139


In memoriamProf. Dr. Constantin Rusnar (1929-2008) ........................................................................................... nr. 2, p. 93Prof. Dr. Traian Feldioreanu (1910-2007) ........................................................................................ nr. 3, p. 161

EditorialeDetresa neurologicå a nou-nåscutului ................................................................................................. nr. 1, p. 5-6Examenul nou-nåscutului ................................................................................................................ nr. 2, p. 94-95Medicina complementarå ¿i alternativå în practica pediatricå ............................................................ nr. 3, p. 163Erori de medica¡ie la copil .................................................................................................................. nr. 4, p. 261

PneumologieAspecte epidemiologice ¿i clinice ale bolilor tractului respirator superior ¿i inferior de etiologie viralåla copii ............................................................................................................................................... nr. 1, p. 7-15Semiologia loco-regionalå a infec¡iilor respiratorii la copil .......................................................... nr. 2, p. 96-98Semiologia clinicå a aparatului respirator la copii ....................................................................... nr. 2, p. 99-102

GastroenterologieAgen¡ii bacterieni enteropatogeni importan¡i în patologia gastrointestinalå pediatricå ................. nr. 1, p. 16-30Afec¡iuni abdominale chirurgicale la copil ......................................................................................... nr. 3, p. 228Gastroenterita acutå pediatricå – principii terapeutice ....................................................................... nr. 4, p. 342

NeonatologieExamenul nou-nåscutului ................................................................................................................ nr. 2, p. 94-95Infec¡iile bacteriene sistemice ale nou-nåscutului .............................................................................. nr. 3, p. 164Sindromul TORCH ............................................................................................................................. nr. 3, p. 175Infec¡iile perinatale/congenitale – sindromul TORCH ....................................................................... nr. 3, p. 178Sifilisul congenital .............................................................................................................................. nr. 3, p. 197Etiopatogenia infec¡iei cu citomegalovirus (CMV)............................................................................ nr. 3, p. 193Etiologia ¿i epidemiologia infec¡iilor neonatale ................................................................................. nr. 4, p. 263Mecanisme patogenice în infec¡iile neonatale ..................................................................................... nr. 4, p. 269Particularitå¡i ale apårårii antiinfec¡ioase la nou-nåscut ..................................................................... nr. 4, p. 276Nou-nåscutul cu risc crescut ............................................................................................................... nr. 4, p. 284Diagnosticul ¿i managementul hiperbilirubinemiei la nou-nåscut ..................................................... nr. 4, p. 293„Mase“ abdominale la nou-nåscut ....................................................................................................... nr. 4, p. 304Electroencefalografia în patologia neurologicå la nou-nåscut ........................................................... nr. 4, p. 313

CardiologieTerapia medicamentoaså în cardiomiopatia dilatativå la copil ....................................................... nr. 1, p. 31-35Sugarul cu cianozå în sec¡ia de terapie intensivå............................................................................ nr. 1, p. 55-74

HematologieAspecte hematologice în patologia pediatricå ............................................................................. nr. 2, p. 122-128Tabloul clinic ¿i paraclinic în sindromul hemolitic-uremic ............................................................... nr. 4, p. 363

Boli infec¡ioaseInfec¡ii stafilococice la copil ....................................................................................................... nr. 2, p. 105-114Etiopatogenia infec¡iei cu citomegalovirus la copil ........................................................................... nr. 3, p. 193Infec¡iile bacteriene sistemice ale nou-nåscutului .............................................................................. nr. 3, p. 164

23SUMAR

SUMARUL PE PROBLEME ÎN NUMERELE1-4/2008 ALE REVISTEI ROMÂNE DE PEDIATRIE

Contents of the issues in 1-4/2008 numbersof the Romanian Pediatric Journal


Oncologia pediatricåDiagnosticul limfoamelor maligne non-Hodgking (LMNH) ............................................................. nr. 4, p. 329Concepte acutale privind LMNH la copil ........................................................................................... nr. 4, p. 336Evaluarea cazurilor de LMNH la copil tratate în Clinica de Pediatrie Fundeni (2000-2005) .......... nr. 4, p. 348

Urgen¡e medicale (pediatrie)Sugarul cu cianozå în sec¡ia de terapie intensivå............................................................................ nr. 1, p. 55-74Date actuale privind diabetul zaharat de tip 1 la copil ....................................................................... nr. 3, p. 214Rahitismul caren¡ial la copil – o continuå provocare ......................................................................... nr. 3, p. 202

Psihiatrie infantilåDeficitul de aten¡ie cu tulburåri hiperchinetice la copil ................................................................. nr. 1, p. 79-82Deficitul de aten¡ie ¿i tulburårile hiperchinetice (ADHD) – tratament ...................................... nr. 2, p. 137-142

Neurologia pediatricåMeningitå posttraumaticå cu evolu¡ie lentå la copil ....................................................................... nr. 1, p. 75-78Manifeståri neurologice dupå traumatisme mecanice minore la copii ............................................... nr. 4, p. 359Aportul electroencefalografiei (EEG) în practica pediatricå ............................................................. nr. 4, p. 317

DermatologieDiscu¡ii pe marginea unui caz de eritem polimorf minor bulos la copil ................................... nr. 2, p. 145-148

OtorinolaringologieOtita medie – o reevaluare a diagnosticului ¿i tratamentului în prezent ........................................ nr. 1, p. 45-54Anginele acute ............................................................................................................................. nr. 2, p. 129-130

TerapeuticåTerapia medicamentoaså în cardiomiopatiile dilatative la copil .................................................... nr. 1, p. 31-35Vitamina D nr. 2, p. 143-144Studiu terapeutic privind utilitatea coenzimei Q10 (ubiquinona) în profilaxia migrenei la copii ¿iadolescen¡i ................................................................................................................................... nr. 2, p. 149-155

Probleme de legisla¡ie medicalåParticularitå¡i ale informårii ¿i consim¡åmântului informat în pediatrie ........................................... nr. 4, p. 381Sindromul Kabuchi nr. 2, p. 115-118Consecin¡ele expunerii prenatale ¿i postnatale a copilului la fumatul pasiv .............................. nr. 2, p. 119-121Conduita în prezen¡a durerilor membrelor inferioare la copil ................................................... nr. 2, p. 131-136Redactarea unei foi de observa¡ie în practica pediatricå .................................................................... nr. 3, p. 237

Chestionar cu råspunsuri multiplenr. 1, p. 83-84nr. 3, p. 247

Råspunsuri la chestionarul cu råspunsuri multiplenr. 2, p. 156nr. 4, p. 385

RecenziiGhiduri ¿i protocoale în practica pediatricå ........................................................................................ nr. 3, p. 243Actualitå¡i în pediatrie, vol. I ¿i II ...................................................................................................... nr. 3, p. 245

În aten¡ia autorilorPregåtirea manuscrisului pentru publicare .......................................................................................... nr. 4, p. 386Redactarea unei teze de doctorat ......................................................................................................... nr. 4, p. 388Redactarea unui caz clinic ................................................................................................................... nr. 4, p. 391Redactarea unui referat general .......................................................................................................... nr. 4, p. 393

revista romana pediatrie - 2008 - nr.4

Documents