Revista de la

Sociedad de Cardiología de Rosario

Número 2 - AGOSTO 2015

SIMPOSIO INTERNACIONAL“INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO:DE LA PREVENCIÓN A LA REHABILITACIÓN”

21 y 22 de AgostoHotel Plaza RealRosario

Comisión DirectivaPresidenteDr. Claudio CigaliniVicepresidenteDra. Liliana GastaldiSecretarioDr. Luis KellerProsecretariaDra. Karina RamosTesoreroDr. Carlos Dumont DunayevichProtesoreroDr. Mario CiafardoniVocalDr. Javier LlanosVocalDra. María Rosa SiegelVocalDr. Ariel QuirogaVocalDr. Marcelo Cardona

Comités CientíficosArritmias y ElectrofisiologíaDr. Luciano CittaCardioimágenesDra. María Cecilia ZiadiCardiología del EjercicioDr. Esteban San DámasoCardiología PediátricaDra. Lucrecia MataCirugía CardiovascularDr. Luis DiodattoEmergencias y Unidad CoronariaDr. Marcelo MarinoEnfermedad de ChagasDra. Lorena ScaglioneEnfermedad Vascular no CoronariaDr. Roberto LarghiEnfermeríaLic. Andrea SterzenHemodinamiaDr. Andrés KleibanHipertensión Arterial y Factores de RiesgoDra. María Elena GiulianoMiocardiopatíasDr. Juan Pablo Escalante

4 AGOSTO 2015

editorial

Desde el año 2013 la Sociedad de Cardiología de Rosario vieneestimulando la actividad científica de los investigadores jóve-nes, a través de un premio consistente en una beca completa

para asistir a un congreso internacional. Sin embargo esta iniciativa,que representa un gran esfuerzo para una pequeña sociedad como lanuestra, no ha logrado el salto cuali-cuantitativo esperado.La cantidad de trabajos presentados por cardiólogos jóvenes en las

Sesiones Científicas de nuestra Sociedad es escasa y, en especial,preocupa la decreciente participación de residentes.Durante los últimos 2 años se presentaros 21 trabajos, de los cuales en

sólo 12 figura un residente entre los autores. Dieciocho trabajos pertene-cen a instituciones privadas, de los cuales dos no tienen sistema de re-sidencias. Sólo la mitad de los autores principales eran menores de 40años y 4 trabajos presentados por centros formadores, no tienen residentesentre sus autores. Si bien existen 16 centros formadores habilitados enRosario, sólo 9 han presentado trabajos en estos dos últimos años.Un trabajo de C. Elizondo, publicado en 2012 en la Revista Medicina,

analiza la actividad científica de 382 residentes de Medicina Internaen la República Argentina. El 71% declaró haber participado en trabajosde investigación, de estos, la mitad fueron presentados en congresosy solo el 9 % fueron publicados. Cursar el 3° año de residencia, haber realizado algún curso de in-

vestigación o pertenecer a una residencia numerosa (más de 9) fueronlos factores que mostraron asociarse con un incremento en la partici-pación en investigación. Por el contrario, ser mujer, pertenecer a unaresidencia pública y tener una mayor carga en horas de trabajo asis-tencial fueron factores desfavorables. Otros trabajos mencionan, alpoco interés personal, el pobre conocimiento sobre metodología deinvestigación y la ausencia de una supervisión adecuada, como otrosde los principales factores.El Ministerio de Salud y Medio Ambiente, en su resolución 450/06,

establece que al menos un 30% de la carga horaria de los residentesdeberá dedicarse a actividades educativas, entendiéndose como talesdocencia, investigación y estudio con supervisión docente.Por su parte, en EE.UU, el Accreditation Council for Graduate Medical

Education (ACGME), recomienda que los médicos residentes realicentareas de investigación clínica, siendo esta una recomendación man-datoria, indispensable para mantener la acreditación. Se han reportado experiencias que demostraron mejorar la produc-

ción científica de los médicos residentes. Dentro de las alternativaspropuestas se mencionan la adjudicación de un tiempo protegido de-dicado exclusivamente para tal fin, asesoramiento bioestadístico, ca-pacitación, tutorías e incorporación a enfermería a las tareas deinvestigación (por ej. recolección de datos).Más allá del análisis de las causas y sus probables soluciones, gran

parte del problema quedará resuelto si logramos reconocer el valorque tiene la investigación dentro de nuestra propia actividad médica.Creemos que con capacitarnos y actualizarnos ya hemos logrado todo,que solamente con estar al día con la información nos convertimos enexpertos.Sin embargo, ¿puede un médico interpretar y valorar correctamente

los resultados de un ensayo clínico sin haber participado nunca en in-vestigación?, y si así fuera ¿podemos aplicar correctamente nuevasmedidas terapéuticas sin relevar los resultados en nuestros pacienteso en los pacientes de nuestro medio?.Dentro de los objetivos fundamentales de toda sociedad científica

debería estar el promover la investigación, entendiendo como tal el re-levamiento epidemiológico, la fármaco-vigilancia, la evaluación de laefectividad y seguridad de nuevos procedimientos diagnósticos y te-rapéuticos y, finalmente, la generación de nuevas hipótesis que per-mitan dar respuesta a las preguntas surgidas de la práctica médicadiaria.Convivimos en una época difícil, en un país difícil con un sistema

de salud que lo hace todo más difícil. El desánimo y escepticismo queesto genera pronto se convierte en aislamiento y desinterés. Esto, a suvez, se transmite como un virus altamente contagioso entre colegas y,lo que es aún peor, como una alteración genética que se expresa cadavez más precozmente a nuestros discípulos, las nuevas generacionesde cardiólogos.Una Sociedad Científica que no investiga se termina convirtiendo solo

en una gran puesta en escena para divulgar información. Una SociedadCientífica que investiga es una entidad que cuestiona, analiza, coopera,propone hipótesis y finalmente crea o inventa. Y los que crean o inven-tan, son los que verdaderamente trascienden. De nosotros depende.

Dr. Claudio CigaliniPresidente

Sociedad de Cardiología de Rosario

Sumar ioSobre especialistas y especialismo 5Artículos Comentados por Comités 6“Caras” de la Cardiología 12Programa del Simposio IAM 2015 14Abstracts de Sesiones Científicas 16Entrevista: Stent For Life 20Agenda de la SCR 21Cronología del Defi: el desfibrilador 22Entrevista: Hipertensión Pulmonar 25Carta de Lectores / Cardiograma 26

Investigación, jóvenes y la razón de ser de una Sociedad Científica

Editor Responsable: Sociedad de Cardiología de Rosario Italia 1634, S2000DFH Rosario - 0341 421-9671Director Editorial: Dr. Diego Nannini • Producción de Contenidos: Dra. RominaDeganutto, Dr. Diego Naninni, Dr. Ariel Quiroga, Karina Shatski • Colaboraron en esta edición: Dr. Luciano Citta, Dr. Luis Diodatto, Dra. Lucrecia Mata, Dr. RubénPiraíno, Dra. Lorena Scaglione, Ing. Eduardo Venturini.Producción Comercial: Adrián Ruiz - 0341 5984625 - aruiz@tipsmm.com.ar Arte y diseño: Tips Medios & Marketing - info@tipsmm.com.ar

EN PORTADA

Título:”Desafíos de la geografía“

Técnica: Papel calado a mano

Medidas: 1,50 x 3,50 mts.

Autora: Gisela Cortese

AGOSTO 2015 5

Opinión

Mi viejo siempre me cuenta que,cuando él empezó la carrera demedicina, hace 65 años, el título

decía: Médico Cirujano. Luego, las chan-ces en el ejercicio cotidiano eran dos: clí-nica o cirugía. Con los años comenzaronlas restricciones en las áreas de interés y depraxis médica y surgen las especialidades,dirigiéndose –una buena parte de los gra-duados– a ejercer alguna de ellas.

En los últimos tiempos escuché a jóvenesestudiantes de medicina, en primero o se-gundo año, decir que hacían la carrera, apun-tando, por ejemplo, a la cirugía plástica. ¡Ensegundo año! Yo me decidí por la cardiologíaen septiembre de 1987, tras una charla de unahora con Roberto García Turiella, en su con-sultorio de calle Dorrego al 800, a cuatromeses de recibirme. Y me pareció lo más ha-bitual: primero conocer las áreas y luego de-cidirse a entrar en una de ellas o seguircaminos más amplios.

Creo que la expansión tecnológica de la medicina y el in-cesante incremento del conocimiento científico, han llevadoa una natural especialización, permitiendo la restricción de loscampos de acción a una dimensión lógica y accesible al mé-dico común.

Ahora bien, en mi opinión, están asomando en el horizontevarios fenómenos peligrosos, derivados del especialismo (ne-ologismo que indica encierro intelectual en un área): 1.La pérdida de la visión integral del ser humano, espíritu en-

carnado, cuerpo y alma, mente y cuerpo. Antes, salud era“mens sana in corpore sano”. Ahora muchas veces el pa-ciente simplemente “es” su tobillo o su bloqueo A-V… Re-cuerdo haber escuchado: “¿Qué entró durante tu guardia?Ingresé en cama 3 un bloqueo A-V”. No a don Emiliano To-losa, de 62 años, chaqueño y con enfermedad de Chagas, ca-sado, padre de 5 hijos y abuelo de 13 nietos, que vive en elFonavi de calle Ovidio Lagos… Sólo un bloqueo A-V.

2.El desconocimiento brutal de casi todo el resto de la medi-cina, con la plácida autoconciencia de que uno sólo debeser idóneo en ese “pedazo de cuerpo”. Va un ejemplo: eldolor artrósico del paciente hipertenso, tratado con sulfatosódico de glucosamina y diclofenac (sódico o potásico, daigual). Un gramo y medio de sal y un modificador de pros-taglandinas renales, para generar hipertensión no contro-lada, en poco tiempo. Sin tanto dolor artrósico, claro. Seríaimportante tomar conciencia de la delicadísima interacciónentre las partes de nuestro cuerpo y su modo ecológico deresponder a la acción en un sistema u órgano. Cómo noacordarme de la crisis asmática severa, hasta la asistenciarespiratoria, de la paciente (asmática desde su juventud ) a

la que le dieron “una gotita de timolola la mañana y otra a la noche, en cadaojo” para su glaucoma!!3. La sub-sub especialización: “yome dedico a cirugía de hombro, peroderecho”; “soy experto en estenosisaórtica, pero bivalvar”; ”lo mío es laesofagología, de tercio inferior”. Estasreducciones pueden estar buenas a lahora de las invitaciones a hablar en uncongreso, pero la circunscripción ex-trema a un tema, suele terminar en pro-blemas para el paciente, que esdespedazado virtualmente por la profe-sión médica, en partes diminutas e in-conexas.4. La tecno-dependencia del criteriomédico, pues de lo que se ignora en elterreno de otra especialidad, el métodocomplementario da “tranquilidad”. Leduele el hipocondrio derecho, pero laecografía sin litiasis ni engrosamiento

de la pared vesicular, aunque no sea mi área, me da certezade que no es una colecistitis. Cuando un buen interrogatorioy la palpación del signo de Murphy hubieran sido suficien-tes o al menos, muy aproximados.

5.La necesidad de múltiples médicos, no conectados entre síy a veces ni siquiera con el paciente (a veces uno “conectacon el órgano”), para atender un sólo ser humano. Y cadamédico, en su afán de cumplir un mínimo de lo que le in-cumbe, pedirá estudios y buscará definir de qué lado está lapersona en el binomio salud-enfermedad, pero sólo dentrode un segmento.

6.La polifarmacia, pues cada especialista dará su pócima má-gica, muchas veces de por vida!, sin preguntar demasiadoqué le dieron los otros ni teniendo en cuenta los costos. Yes así que la aspirina que le dimos, le agravó un poco la eso-fagitis, que llevó al uso de omeprazol crónico, que luego leredujo la acción del clopidogrel, que luego contribuyó a lareestenosis de su stent, que luego…

Si uno eligió una especialidad o aún, algún área de interésdentro de ella, no puede excusarnos de entender la globalidadde la persona humana, indivisible y con una funcionalidadpsico-física de una increíble complejidad.

Una propuesta: ejercer las especialidades y sub-especiali-dades con una concepción global de la persona humana, pres-cindiendo de parcialismos y divisiones absurdas. Para ello hayque seguir estudiando, pero la actitud es lo inicial. Especia-listas con visión clínica, o sea, no dejar de ser médicos.

Diego Nannini

Sobre especialistas y especialismo:una reflexión “especial”

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Conclusiones El tratamiento mediante ablación porradiofrecuencia parece ser superior altratamiento farmacológico en aquellospacientes que no toleran o son resisten-tes a las drogas antiarrítmicas, asícomo en aquellos vírgenes de trata-miento con fármacos. Sin embargo, laablación debería ser realizada en pa-cientes cuidadosamente seleccionados,posteriormente a una detallada evalua-ción de los riesgos y beneficios dedicho procedimiento.

ComentarioLa fibrilación auricular (FA) se ha con-vertido en una epidemia global queafecta a 2.200.000 pacientes en EEUUy a 4.400.000 pacientes en la unión eu-ropea. Tiene etiologías y mecanismosmúltiples, y ellos se conocen sólo par-cialmente.

Sin embargo, la elevada prevalenciade FA en nuestro entorno, con su ele-vado impacto sociosanitario, está con-

duciendo a un gran esfuerzo para laevolución científica de la ablación deesta arritmia, especialmente en lo queconcierne al desarrollo de diferentestécnicas y a la selección de candidatos.

El aislamiento de venas pulmonaresmediante catéter de radiofrecuenciacon sistemas de navegación no fluoros-cópica, asociado o no a integración dela imagen segmentada de la aurícula iz-quierda obtenida mediante angiografíapor tomografía computarizada o reso-nancia magnética, continúa siendo elestándar de entre todas las técnicas deablación de FA.

La eficacia tras un primer procedi-miento de ablación en un candidato«óptimo» (FA paroxística, sin cardiopa-tía ni dilatación auricular) es del 60-80%. Datos derivados de estemetanálisis publicado recientementeconfirman, de manera uniforme, la clarasuperioridad de la ablación respecto altratamiento antiarrítmico, con recurren-cias del 28 y el 65%, respectivamente.El estudio CAMTAF traslada esta supe-

rioridad de la ablación respecto al trata-miento médico a pacientes con insufi-ciencia cardíaca, fracción de eyección(FE) deprimida y FA persistente.

Las guías de la AHA/ACC/HRS de2014 consideran indicación clase I (evi-dencia A) la ablación en pacientes conFA paroxística, sintomática, refractariaa un fármaco antiarrítmico, y IIa si laFA es persistente. La ablación comoprimera línea terapéutica se considerarazonable (IIb), aunque exclusivamenteen pacientes con FA paroxística y sincardiopatía estructural.

Cuando a los pacientes con FA lesofrecemos como alternativa la ablaciónpor radiofrecuencia, les decimos que laúnica indicación clara del procedi-miento es mejorar la calidad de vida.Es decir, que si el paciente es asinto-mático y no tiene insuficiencia cardí-

Ablación por cateter y tratamiento con drogas antiarrítmicas como primera o segunda línea de tratamiento en el manejo de la fibrilación auricular

Comité de Arritmias y Electrofisiología

Catheter Ablation and Antiarrhythmic Drug Therapy as First-or Second-Line Therapy in the Management of Atrial Fibrillation. Systematic Review and Meta-Analysis. Khan AR, et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:853–60.

por Dr. Luciano Citta

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AGOSTO 2015 7

aca, la indicación de la ablación por ra-diofrecuencia carece de sentido; peroen los pacientes que tienen recurren-cias frecuentes, que tienen que ser ad-mitidos en la sala de emergencia, laablación por radiofrecuencia mejora demanera sustancial la calidad de vida.

Tras 16 años de experiencia en abla-ción de FA, los índices de eficacia ycomplicaciones relacionados con elprocedimiento son satisfactorios, aun-que existe margen de mejora. El éxitode la ablación es, como sabemos, fun-damentalmente mayor en la FA paro-xística que en la FA persistente.Cuando comparamos la ablación porradiofrecuencia con los fármacos antia-rrítmicos, es evidente que la primera esmás eficaz que los últimos, pero, porsupuesto, la posibilidad de complica-ciones durante el procedimiento inva-sivo no debe ignorarse.

Además de que la aparición de avan-ces técnicos y mejora en la pericia delos operadores puedan tener un impactoadicional, la optimización de estos re-sultados parece tener más que ver, en elfuturo próximo, con la selección del pa-ciente candidato, más allá del tipo deFA, del tamaño auricular y de la presen-

cia de cardiopatía estructural.En conclusión, la ablación por ra-

diofrecuencia de la FA puede ser cu-rativa cuando el procedimientoelimina una anormalidad electrofisio-lógica muy clara que produce la arrit-mia. Sin embargo, en el resto de loscasos ese procedimiento es paliativo,

esto es, que no elimina las causas dela arritmia sino que simplemente lo-gramos alterar el sustrato anatómicoanormal, lo cual reduce la frecuenciay la duración de los episodios de FA.El paciente mejora clínicamente, peroes claro que el procedimiento dista deser curativo.

Figura 1. Imagen de la aurícula izquierda obtenida mediante segmentación de tomografía computarizadamulticorte y navegación no fluoroscópica tras una ablación de fibrilación auricular (aislamiento circunfe-rencial de venas pulmonares). ABL: ablación; CC: catéter circular; OI: orejuela; SC: catéter de seno coronario,VPID: vena pulmonar inferior derecha; VPSI: vena pulmonar inferior izquierda; VPII: vena pulmonar inferiorizquierda; VPSD: vena pulmonar superior derecha.

BIBLIOGRAFIA

1. Khan AR, Khan S, Sheikh MA, Khuder S, Grubb B, Moukarbel GV. Catheter ablation and anti-arrhythmic drug therapy as first or second line therapy in the managementof atrial fibrillation: A systematic review and meta-analysis. CircArrhythmElectrophysiol. 2014;7:853–60.

2. Hunter RJ, Berriman TJ, Diab I, Kamdar R, Richmond L, Baker V, et al. A randomized controlled trial of catheter ablation versus medical treatment of atrial fibrillationin heart failure (the CAMTAF trial). Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:31–8.

3. Morillo CA, Verma A, Connolly SJ, Kuck KH, Nair GM, Champagne J, et al. Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drugs as first-line treatment of paroxysmalatrial fibrillation (RAAFT-2).JAMA. 2014;311:692–9.

4. Mont L, Bisbal F, Hernandez-Madrid A, Perez-Castellano N, Viñolas X, Arenal A, et al. Catheter ablation vs. antiarrhythmic drug treatment of persistent atrialfibrillation:a multicentre, randomized, controlled trial (SARA study). Eur HeartJ. 2014;35:501–7.

5. January CT, Wann LS, Alpert JS, Calkins H, Cleveland Jr JC, Cigarroa JE, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guideline for the management of patients with atrialfibrillation.J Am Coll Cardiol. 2014.http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2014.03.022.

6. Marrouche NF, Wilber D, Hindricks G, Jais P, Akoum N, Marchlinski FM. Association of atrial tissue fibrosis identified by delayed enhancement MRIand atrialfibrillation catheter ablation: the DECAAF study. JAMA. 2014;311:498–506.

7. Bisbal F, Guiu E, Calvo N, Marın D, Berruezo A, Arbelo E, et al. Left atrialsphericity: a new method to assess atrial remodeling. Impact on the outcomeof atrialfibrillation ablation.J CardiovascElectrophysiol.2013;24:752–9.

8. Naruse Y, Tada H, Satoh M, Yanagihara M, Tsuneoka H, Hirata Y, et al. Concomitantobstructive sleep apnea increases the recurrence of atrial fibrillationfollowingradiofrequency catheter ablation of atrial fibrillation: clinical impactof continuous positive airway pressure therapy. Heart Rhythm. 2013;10:331–7.

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8 AGOSTO 2015

ObjetivosEs un estudio prospectivo de 108 niñosoperados de Cardiopatías Congénitas(CC) en dos hospitales de referencia deCataluña, escolarizados y capacitadospara realizar ejercicio al momento delestudio. El objetivo fue analizar la uti-lidad de la prueba de esfuerzo con de-terminación de gases espirados paravalorar la recomendación de ejerciciofísico en relación con la cardiopatía debase, tipo de cirugía realizada, situa-ción hemodinámica actual y el nivel deejercicio habitual. La edad de la últimacirugía era de 3,5-4 años y el intervaloentre la última cirugía y la ergometríade 85+/- 52 meses. Todos los niñoscumplimentaron un cuestionario queincluía variables socio demográficas,variables clínicas sobre el tipo de CC,cirugía, datos del ecocardiograma rea-

lizado dentro del año anterior a laprueba, y variables sobre el nivel deejercicio físico realizado tanto en la es-cuela como fuera de ella, en horas yejercicio por semana.

Se realizó una ergometría en cintautilizando un protocolo de rampa. Lavelocidad inicial fue de 3 km/h durantelos primeros 2 minutos con incrementode 0,3 km/h cada minuto siguiente.Máximo de pendiente 12%. Se registróECG de 12 derivaciones, tensión arte-rial (TA) y gases con mascarilla. Loscriterios de finalización fueron: falta deincremento de VO2, agotamiento fí-sico y petición reiterada del paciente definalizar.

Se clasificaron las cardiopatías comoleves, moderadas y severas por un car-diólogo pediatra (Tabla 1). Un sub-grupo de CC Cianóticas se clasificóademás como bueno, regular o mal re-

sultado quirúrgico. Finalizada la ergo-metría se emitió una recomendación deejercicio en función de la capacidaddemostrada durante ella.

ResultadosNo se registraron eventos que obliga-ran a suspender la prueba ni en el perí-odo post esfuerzo. Los resultadossegún la lesión residual después de lacirugía de cardiopatía congénita de-mostraron que no había diferencias sig-nificativas en edad, edad de la últimacirugía y tiempo trascurrido desde ella.Se detectaron diferencias significativasentre los grupos. Las diferencias máxi-mas se obtenían entre lesiones residua-les ligeras y severas, mientras que las

Importancia de la prueba de esfuerzo en niños operados de cardiopatía congénitaCardiopulmonary Stress Testing in children who have had CongenitalHeart Disease Surgery. Physical Exercise Recommendations DuringSchool Hours. Serra-Grima R, et al. Rev Esp Cardiol. 2011 Sep;64(9):780-7

por Dra. Lucrecia Mata

Comité de Cardiología Pediátrica

LIGERA MODERADA SEVERA

Lesiones valvulares estenóticas con reducciónimportante del gradiente tras cirugía o plastia,para convertirse en una obstrucción ligera.

Lesiones valvulares residuales obstructivas oregurgitantes de grado moderado.

Lesiones valvulares obstructivas o regurgi-tantes de grado severo

Lesiones regurgitantes ligeras. D-TGA con buena corrección tipo Jatene CoAo severa

CoAo con reducción del gradiente por debajode 20mmHg tras la cirugía.

Prótesis valvulares D-TGA con corrección fisiológica (Mustard oSenning)

CIA con buen resultado del cierre. Fallot corregido con IP residual ligera AT o ventrículo único con Glenn o Fontan

CIV con buen resultado del cierre. Atresia pulmonar con CIV corregida. Homoin-jerto con gradiente ligero-moderado e IT mo-derada.

Fallot con IP severa y/o disfunción VD

Drenaje de venas pulmonares a seno coronariocon buena corrección.

DSVD con corrección tipo Rastelli

Cortriatriatum con VCSI persistente drenandoa seno coronario y CIA corregida

Tabla 1

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moderadas ocupaban un lugar interme-dio, pero más cercanas a las severas.En el grupo de niños con CC Cianóticay mal resultado quirúrgico mostraronmenor capacidad funcional que niñoscon resultado bueno o regular

En cuanto a las recomendaciones deejercicio físico se clasificó en: sin limi-taciones, permitir ejercicio moderada-mente intenso, ejercicio poco intenso oprohibición médica de ejercicio. Setuvo en cuenta las preferencias del niñoy tipo de deporte. Se comparó el nivelde ejercicio realizado antes de la PEGtanto escolar como extraescolar, conlas recomendaciones que se hicierontras ella. El número de niños que reali-zaron más ejercicio fue notable. La prueba de esfuerzo con función car-

diopulmonar es un procedimiento se-guro que la mayoría de los niños puederealizar a partir de los 5 años. Aportainformación adicional a la valoraciónclínica, la exploración física y técnicasdiagnósticas de reposo.

Comentario personalEl ejercicio físico en sus modalidadesescolar, extraescolar y de competición,constituye uno de los pilares del des-arrollo educativo, cultural y psicomo-triz. Este es el motivo para recomendarel ejercicio físico A TODOS LOSNIÑOS y evitar limitaciones o exclu-siones no justificadas. Conocer la ca-pacidad funcional y su correlación conla información clínica disponible esuna parte esencial que debería constar

en el seguimiento clínico de la mayoríade los niños que han sido intervenidospor una CC. Habitualmente estos niñospractican poco ejercicio físico y unaconsecuencia puede ser el sobrepeso.El límite fisiológico de la adaptación alesfuerzo es el agotamiento. En losniños que han realizado poco ejerciciola sensación es subjetiva. Con la PEGse puede discernir si el cansancio delniño es real o se trata de una sensaciónsubjetiva. De esta forma el número deniños aumentó significativamente.Otro beneficio de la ergometría es tran-quilidad que transmite a los padres,permitiendo orientar con criterios elnivel de intensidad en la actividad fí-sica y recomendar el deporte másadecuado.

BibliografíaSerra-Grima R, Doñate M, Borrás X, Rissech M, Puig T, Albert DC, et al. Cardiopulmonary Stress Testing in children who have had Congenital Heart DiseaseSurgery. Physical Exercise Recommendations During School Hours. Rev Esp Cardiol. 2011 Sep;64(9):780-7.

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En las últimas recomendaciones sobre el tema, se ha es-tablecido como objetivo tanto curar la infección, prevenirlesiones viscerales o disminuir la probabilidad de progre-sión de la lesión establecida, como disminuir la posibilidadde transmisión del T. cruzi por todas sus vías.

El tratamiento en la fase aguda reduce la gravedad de lossíntomas y acorta el curso clínico y la duración de la para-sitemia. La cura parasitológica es superior al 80% en faseaguda vectorial y más del 90% en los casos congénitos tra-tados durante el primer año de vida. En el caso de reactiva-ciones en pacientes con infección por VIH, el tratamientoadministrado en forma temprana mejora el pronóstico. Enpacientes trasplantados con reactivación, la terapia antici-pada reduce la morbilidad y mortalidad asociadas.

Todas las guías y recomendaciones actuales coinciden enque los niños y adolescentes con Chagas crónico deben sertratados lo más precozmente posible dado que presentanmenos efectos adversos y mejor respuesta terapéutica.

En adultos con infección crónica el tratamiento etiológicotambién ha demostrado asociarse a seroconversión negativasugiriendo la curación de la infección, aunque la tasa ob-servada es menor que en niños y adolescentes, y el tiemporequerido hasta la seroconversión es mucho mayor. Adicio-nalmente, el tratamiento en adultos menores de 50 años conlesión cardiológica incipiente reduciría la progresión a es-tadios clínicos más avanzados. Sin embargo, es en generalmenos tolerado que en niños y adolescentes.

El uso del tratamiento en pacientes con lesión orgánicamoderada o grave es todavía motivo de investigación.

Por tales disquisiciones se conformó una Guía sobre el uso

de tratamiento tripanocida en los distintos grupos de pacien-tes, cuyas recomendaciones se agrupan en cuatro categorías: Hacer: fase aguda de cualquier naturaleza, fase crónica enniños y adolescentes menores a 19 años, donante vivo re-activo en trasplante de órganos cuando el mismo no es deurgencia, accidente de laboratorio o quirúrgico con materialcontaminado con T. cruzi. Probablemente hacer: fase crónica, forma sin patologíademostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años,fase crónica, forma con patología demostrada, con hallaz-gos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19 años y me-nores de 50 años, quimioprofilaxis secundaria luego de unareactivación en paciente inmunocomprometido. Probablemente no hacer: fase crónica en pacientes ≥50años, fase crónica con cardiopatía avanzada. No hacer: pacientes embarazadas y durante la lactancia, in-suficiencia renal o hepática graves, trastornos neurológicosgraves de base.

Actualmente sólo existen dos drogas para el tratamientoetiológico: Benznidazol y Nifurtimox. La duración reco-mendada es 60 días.

Luego del tratamiento en la fase crónica, se recomienda efec-tuar controles serológicos convencionales una vez por año, yaque la negativización de la serología ocurre varios años después.

“El éxito terapéutico se confirma con la negativizaciónde la serología, mientras que el fracaso terapéutico sólo sedemuestra con la detección del parásito en sangre. La sero-logía reactiva posterior al tratamiento pierde su valor paraindicar una infección activa, y no implica necesariamentefracaso terapéutico.”

¿Qué hay de nuevo en el tratamiento de la Enfermedad de Chagas?

Comité de Enfermedad de Chagas

Guía para la atención del paciente infectado con Trypanosoma Cruzi(Enfermedad de Chagas). Programa Nacional de Chagas. Ministerio de Salud de la Nación. por Dra. Lorena Scaglione

BibliografíaGuías para la atención al paciente infectado con Trypanosoma cruzi (Enfermedad de Chagas). Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2012.

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En este estudio publicado recientemente en JAMA se eva-luaron las cirugías de reemplazo valvular mitral ya sea conprótesis mecánicas o biológicas en el grupo de pacientesde 50 a 69 años.

Sobre una cohorte de 3433 pacientes operados en el es-tado de New York, EE UU entre 1997 - 2007 se realizó unmacheo para 19 características basales utilizando un scorede propensión donde se obtuvieron 664 pares de pacientes.

Se evaluaron los siguientes eventos: mortalidad de cual-quier causa, ACV, reoperación y sangrado mayor.

No se observaron diferencias significativas en términosde mortalidad evaluando los dos tipos de válvulas ya seapor score de propensión o en un análisis de grupo por dé-cada de edad.

Sin embargo, los pacientes que recibieron válvulas me-cánicas tuvieron significativamente más sangrado y ACV,mientras que los que recibieron válvulas biológicas requi-rieron mas reoperaciones.

Los autores concluyen que si bien no hay diferencias encuanto a la mortalidad entre los grupos, el seguimiento re-alizado a 15 años, puede ser insuficiente para valorar losriesgos en el resto de la vida de esta población.

ComentariosEsta publicación es un excelente oportunidad para replan-tear las nuevas tendencias en elección valvular en el grupode edad intermedio donde muchas veces los conceptos noestán totalmente claros. Desde hace años la tendencia mun-

dial es utilizar más bioprótesis tanto en posición aórticacomo mitral. Según la guías ACC/AHA, la edad sugeridapara la utilización de bioprotesis en posición mitral es a par-tir de los 60 años en virtud de numerosos reportes que ava-lan la durabilidad de algunas bioprótesis. Por otro lado, lasválvulas biológicas de última generación tienen mecanis-mos de preservación y tratamiento anticalcificante que lesotorga claras ventajas con respecto a sus antecesoras. Sinembargo, no debemos perder de vista que no todas las op-ciones del mercado están disponibles en nuestro país. Dehecho la ANMAT ha establecido hace mucho tiempo la pro-hibición de las válvulas de pericardio bovino confecciona-das con materia prima proveniente de zonas donde se haidentificado el Mal de la Vaca Loca (Mad Cow Disease).También es sabido que no todas las válvulas biológicas dis-ponibles tienen el mismo perfil hemodinámico ni la mismadurabilidad en virtud de los reportes a largo plazo. Por lotanto, a la hora de pensar en una válvula biológica los ciru-janos debemos optar por la mejor alternativa disponible ennuestro medio.

Con el advenimiento de las prótesis valvulares percutá-neas, y los procedimientos valve-in-valve se refuerza la ideade utilizar bioprótesis en la franja intermedia de edad.

Como establecen los autores en sus comentarios tanto elsangrado como el ACV son percibidos por los pacientescomo situaciones mas complejas respecto a la necesidad deuna reoperación en el caso de una disfunción protésica, locual inclinaría la balanza en la toma de decisiones.

Reemplazo valvular mitral con prótesis biológica vs prótesis mecánica en pacientes de 50-69 años: supervivencia y resultados

Comité de Cirugía Cardiovascular

Survival and Outcomes Following Bioprosthetic vs Mechanical MitralValve Replacement in Patients Aged 50 to 69 YearsChikwe J, et al. JAMA. 2015 Apr 14;313(14):1435-42. por Dr. Luis Diodatto

BibliografíaChikwe J, Chiang YP, Egorova NN, Itagaki S, Adams DH. Survival and outcomes following bioprosthetic vs mechanical mitral valve replacement in patients aged50 to 69 years. JAMA. 2015 Apr 14;313(14):1435-42.

12 AGOSTO 2015

Curso Cuperior - Progresos y Controversias en Cardiología

Club del Journal

DE LA CARDIOLOGÍA

Ateneo Intersociedades

AGOSTO 2015 13

Happy Hour de la Sociedad de Cardiología

Curso Superior - Progresos y Controversias en Cardiología

Happy Hour de la Sociedad de Cardiología

14 AGOSTO 2015

SALÓN BELGRANOVIERNES 21 DE AGOSTO8:00 hs. PREVENCIÓN PRIMARIA.Coordinadores: Carlos Lorente y María Elena Giuliano.8:05 hs. Diego Nannini: Hipertensión Arterial, ¿el obje-tivo son las cifras o prevenir el daño en órgano blanco?8:20 hs. Fernando Filippini: Dislipemias después de lasguías, ¿estatinas para todos?8:35 hs. Roberto Parodi: El control de la glicemia, ¿dis-minuye el riesgo cardiovascular?8:50 hs. Discusión: Panelistas: Andrés Sierra y Micaela Botta.

9:10 hs. DETECCIÓN DEL PACIENTE VULNERABLE.Coordinadores: Juan Carlos Linares Casas yCarlos Dumont Dunayevich.9:15 hs. Jorge Vilariño: Utilidad práctica de los scoresde riesgo y biomarcadores de inflamación.9:30 hs. Néstor Vita: Valor de las pruebas funcionalesen pacientes asintomáticos.9:45 hs. Gastón Rodríguez Granillo: Nuevas técnicasde imágenes para la detección de aterosclerosis sub-clínica.10:00 hs. Discusión:Panelistas: Juan Bonelli y Oscar Crognoletti.

10:10 hs.COFFEE BREAK

10:40 hs. PRIMER CONTACTO MÉDICO.Coordinadores: Mario Ciafardoni y Alejandro Robiolo.10:45 hs. Matías Feldman: Los 10 errores más frecuen-tes en el primer contacto médico.11:00 hs. Martín Viso: Rol del médico en la ambulancia,¿sólo mantener el paciente con vida?11:15 hs. José María Lotti: Imágenes no invasivas en laUnidad de dolor de pecho.11:30 hs. Discusión:Panelistas: Jorge Chapman y Carlos Didier.

11:45 hs. NO SÓLO SE TRATA DE REPERFUNDIR:PRIMERAS MEDIDAS TERAPÉUTICAS EN LA UCO.SESIÓN CONJUNTA CON CONAREC (Consejo Ar-gentino de Residentes de Cardiología).Coordinadores: Juan Beloscar y Marcela Galuppo.11:50 hs. Javier Mariani: ¿Tratamientos coadyuvantes…o medidas para reducir tamaño del infarto, remode-lado ventricular y daño por reperfusión?12:15 hs. Discusión:Panelistas: Juan Martín Galiano, Omar Trotta y MarceloBressan.

13:00 hs. ALMUERZO DE TRABAJO.Coordinadores: Luis Keller y Marcelo Marino.13:05 hs. Marcelo Trivi: DAPT, ¿cuándo y con qué car-

gar a un paciente con IAMCEST?13:25 hs. Discusión:Panelistas: Pablo Suárez, Lionel Gorelik, Diego Cesarioy Claudio Traveset.

14:00 hs. ESTRATEGIAS DE REPERFUSIÓN.Coordinadores: Higinio Balparda y Karina Ramos.14:05 hs. Rafael Díaz: Tratamiento Trombolítico a 22años de la publicación de EMERAS.14:25 hs. Alberto Sampaolesi: Angioplastia Primaria a20 años del PAMI Trial.14:45 hs. Discusión.

15:00 hs. TIEMPO ES VIDA: CUANDO LA SALA DEHEMODINAMIA NO ESTA DISPONIBLE.Coordinador: Javier Llanos.15:05 hs. Ricardo Lluberas: Traslado de pacientes conIAMCEST desde centros sin hemodinamia hacia cen-tros con capacidad para Angioplastia Primaria.15:25 hs. Daniel Paolantonio: Estrategia fármaco-inva-siva: una opción cuando la demora en el traslado esmuy prolongada.15:45 hs. Joaquín Alonso Martín: Diseño e implemen-tación de un programa comunitario de reperfusión delIAMCEST. El “Código infarto de Madrid”.16: 10 hs. Discusión:Panelistas: Francisco Martínez y Marcelo Visentín.

16: 30 hs. CUANDO LA REPERFUSION NO ALCANZÓ…Coordinadores: Antonio Gentile y María Rosa Siegel.16:35 hs. Fabián Diez: ¿Qué hacer con el IAM cuandose acompaña de Insuficiencia Cardíaca?16:55 hs. Mariano Benzadón: Shock cardiogénico enel IAM: el balón de contrapulsación, ¿ya no resulta útil?17:10 hs. Discusión:Panelistas: Juan Weihmüller y Cristian Botta.

17:25 hs. COFFEE BREAK

17:55 hs. DECISIONES DEL INTERVENCIONISTACON IMPACTO CLÍNICO.Coordinadores: Roberto Lanzotti y Ariel Quiroga.18:00 hs. Ricardo Lluberas: Acceso radial vs. acceso fe-moral en Angioplastia Primaria.18:15 hs. Aníbal Damonte: Revascularización completavs. revascularización del vaso responsable en el IAM.18:30 hs. Rubén Piraíno: Manejo del trombo intraco-ronario: tromboaspiración mecánica vs. intervencionesfarmacológicas.18:45 hs. Pedro Zangroniz: DES, BMS o stents con mi-cromalla, ¿realmente importa?19:00 hs. Discusión:Panelistas: Adrián Ingaramo y Emanuel Luchessi.

S IM PO S I O I N“INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO: DE L

ORGANIZA: SOCIEDAD DE C 21 Y 22 DE AGOSTO, PLAZA R

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19: 15 hs. NUEVAS ESTRATEGIAS PARA VALORARRIESGO RESIDUAL PRE ALTA.Coordinadores: Marcelo Cardona y María Cecilia Ziadi.19:20 hs. Gastón Rodriguez Granillo: Importancia dela RM en la evaluación del riesgo post IAMCEST.19:40 hs. Discusión:Panelistas: Luis Kalaizich y Juan Manuel Navarro.

20:00 hs. CONFERENCIA:Coordinadora: Liliana Gastaldi.20:05 hs. Joaquín Alonso Martín: Resultados del “Có-digo infarto de Madrid” y de otros programas de re-perfusión del IAMCEST en España.

20:30 hs. COCKTAIL DE APERTURA.

SÁBADO 22 DE AGOSTO8:00 hs. ENFERMEDAD CORONARIA Y ARRITMIASVENTRICULARES: UNA MALA COMBINACIÓN.Coordinadores: Jorge Garguichevich y Luciano Citta.8:05 hs. Silvano Diángelo: Arritmias Ventriculares:cuando el infarto no deteriora la FVI, ¿nos podemosquedar tranquilos?8:20 hs. Oscar Pellizzón: Taquicardia Ventricular en laetapa aguda del Infarto, ¿aquí no ha pasado nada?8:35 hs. José Luis Ramos: No CDI en los primeros 40días post IAM, ¿entonces qué?8:50 hs. Discusión:Panelistas: Luis Conte y Oscar Paoloni.

9:10 hs. EL GRAN DEBATE: ¿QUÉ PODEMOS HACER PARA UNIVERSALIZAR EL TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN EN NUESTRAREGIÓN?Coordinador: Claudio Cigalini.Invitados Especiales: Pietro Belletich, Jorge Stettler.9:20 hs. Alejandro Macchia: Muertes prematuras ycondición socio-económica en Argentina: un análisisdel 2000 al 2012.9:35 hs. Ricardo Villarreal: ¿Cómo se reperfunden losinfartos en Argentina?9:47hs. Ricardo Lluberas: Experiencia Uruguaya: Pro-grama de Infarto Agudo de Miocardio.10:00 hs. Joaquín Alonso Martín: “Código infarto deMadrid”: las principales dificultades, las mejores lec-ciones aprendidas.10:15 hs. Jorge Belardi: Programa Stent for Life, ¿quépuede aportar a la iniciativa local?10: 35- 11:30 Discusión:Panelistas: Danilo Petroni, Oscar Gómez Villamajó, Mi-guel Cartía, Federico Cornier.

11:30 hs. PREVENCIÓN SECUNDARIA.Coordinadores: Roberto Larghi y Esteban San Dámaso.

11:35 hs. Gerardo Zapata: Explorando las estrategias anti-agregantes plaquetarias luego de un evento coronario.11:50 hs. Ariel Dogliotti: Beta Bloqueantes, ¿siguen te-niendo un rol luego de un evento coronario?12:05 hs. Daniel Piskorz: Polipill, ¿la solución paratodos nuestros males?12:20 hs. José San Dámaso: Tips en rehabilitación car-díaca y ejercicio post infarto.12:35 hs. Discusión:Panelistas: Luciano Lopiccolo y Gonzalo García Orsetti.

SALÓN PARANÁVIERNES 21 DE AGOSTO09:00-12:30 hs. TALLER DE INTERVENCIONISMOCORONARIO EN EL INFARTO.Coordinadores: Andrés Kleiban y Martín Najenson.16:30-19:00 hs. TALLER DE UNIDAD CORONARIA.Coordinadores: Luis Keller y Gabriel Tissera.SESIÓN CIENTÍFICA: PRESENTACIÓN DE TEMAS LIBRES

SÁBADO 22 DE AGOSTO3º JORNADAS DE ENFERMERÍA CARDIOVASCULARAbordaje enfermero en el contexto de un IAM. Dela prevención a la rehabilitación.08:00-08:20 hs. Acto de apertura.08:20-09:00 hs. Mesa 1: Cuidados en promoción y pre-vención.09:00-10:00 hs. Taller: Elaboración de plan de cuidadoshacia la persona que sufre IAM en las primeras 24 hs.de internación.10:00-10:15 hs. Receso.10:15-10:45 hs. El cuidado durante el procedimientohemodinámico.10:45-11:15 hs. Intercambio de lo elaborado con losexpertos.11:15 hs. Cierre.

ACTIVIDAD SATÉLITEJueves 20 de agosto, 20 hs. Plaza Real Suites Hotel.PRIMERA REUNIÓN REGIONAL:“Construyendo redesde traslado para el tratamiento invasivo del IAMCEST:programa Stent for Life y problemática local.” Invitada: Dra. Alfonsina Candiello (Coordinadora Na-cional del programa Stent For Life en Argentina). Auspicia: Boston Scientific Argentina.

T E RNA C I ONA L A PREVENCIÓN A LA REHABILITACIÓN”

CARDIOLOGÍA DE ROSARIO EAL SUITES HOTEL, ROSARIO

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Abstracts de Sesiones Cientificas

ObjetivoComunicar la experiencia inicial de implante percutáneo dela válvula aórtica (IVAP) por vía transapical (TA) utilizandola prótesis de segunda generación JenaValve TM (JenaValveTechnology GmbH, Munich) en pacientes portadores de es-tenosis aórtica severa (EAS).

Métodos Registro unicéntrico en el que se incluyeron 8 pacientes conEAS (área ≤ 1 cm2) sintomática y con riesgo quirúrgico ele-vado.

ResultadosEl rango de edad fue de 73 a 89 años de edad, y todos lospacientes presentaban una clase funcional ≥II. Los prome-dios de Euro SCORE y Euro SCORE II fueron de 26,6(rango 20-29) y 7 (rango 5,5-8,8), respectivamente. El éxitodel procedimiento fue de 100%, con una reducción pronun-ciada del gradiente transvalvular aórtico pico (80±18mmHgvs 8±5) y medio (56,2±9 mmHg versus 6±2) (p<0,001).No se observó regurgitación aórtica moderada o severa, 1de los 8 pacientes presentó regurgitación de carácter leve alfinal del procedimiento, no progresando en el seguimiento

a los 10 meses. Dos pacientes requirieron postdilataciónpara corrección del grado de insuficiencia aórtica. No seimplantaron marcapasos y no se observaron complicacionesen la internación y durante el seguimiento (8,8 meses, rango2-14 meses).

ConclusionesEl tratamiento percutáneo de pacientes con EAS y riesgoquirúrgico elevado por vía TA con prótesis JenaValveTMparece ser una alternativa factible, demostrando excelentecontrol durante el implante.

Palabras clavesEstenosis aórtica severa. Implante valvular aórtico percu-táneo. Vía transapical. JenaValve.

Conflicto de interesesEl Dr. Marcelo Menéndez recibe honorarios de la empresaAngiocord y JenaValve. Los demás autores no presentanconflictos de intereses con respecto de este manuscrito.

Correspondencia: Dr. Marcelo Menéndez: mfm67@arnet.com.ar

Implante transapical percutáneo de prótesis valvular aórtica de segunda generación Jena ValveTM : experiencia inicial en centro de alta complejidad

Marcelo Menéndez, Aníbal Gentiletti, Luciano Aramberri, Liliana Rojo, Gustavo Tomasini, Germán Tomasini, Santiago Milano, Carlos Giordano, Fabián Diez.Servicio de Hemodinamia y Cirugía Cardiovascular. Hospital Italiano Garibaldi de Rosario.

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Abstracts de Sesiones Cientificas

IntroducciónEl tratamiento de lesiones coronarias de bifurcación repre-senta el 15-20% de las angioplastias coronarias totales.Dada la gran variedad anatómica, cambios hemodinámicosdurante la angioplastia y la particular distribución de laplaca aterosclerótica, sigue siendo para los cardiólogos in-tervencionista un desafío el restaurar el flujo coronarioideal y lograr un resultado exitoso durante la intervención.Por otra parte, el tratamiento de dichas lesiones se asociana menor tasa de éxito (<90%), y mayor complicaciones(principalmente asociadas con compromiso de la Rama La-teral (RL).

El desarrollo de stents destinados al tratamiento de estetipo de lesiones, en especial el Axxess (stent de liberaciónproximal) nos permite un implante seguro del stent en laRama Principal (RP) y simultáneamente preserva el origende la RL, y de ser necesario el pasaje del balón o el im-plante de otro stent en RL y así mejorar los resultados ydisminuir las complicaciones.

Objetivo1.Evaluar la utilización del stent dedicado para bifurcacio-

nes Axxess, autoexpandible, con liberación de biolimusA9 y polímero biodegradable en nuestra población.

2.Analizar resultados hospitalarios y a mediano plazo.

MétodoSe evaluaron retrospectivamente las intervenciones sobrelas lesiones de bifurcaciones tratadas entre 10/2014 y el02/2015. Se analizaron las características demográficas dela población y las características anatómicas de las bifurca-ciones tratadas en cuanto a diámetros de los vasos y ramas,tipos (según clasificación de Medina), características téc-nicas del procedimiento y los resultados hospitalarios tantoel éxito técnico y angiográfico de procedimiento como lascomplicaciones.

Seguimiento promedio a 10 meses (3-13meses) en el100% de los pacientes (21,5% seguimiento angiográfico).

ResultadosSobre un total de 94 pacientes tratados con lesiones de bi-furcaciones en 16, el 17%, se empleó el stent Axxess. Laedad fue 67,4+/-8,6 (54-82), masculinos 68,7% (11), HTA

87,5% (14), DBT 37,5% (6), fumadores 25,0% (4) y DLP75,0% (12). En el 62,5% se trataron pacientes cursandoSCA. Se trataron 56% DA y 44% CX. Tipo de bifurcación ver-dadera 100%. Todas con ángulo de bifurcación no mayoral 70%.El diámetro del RP promedio fue 3,16 mm y de la RL 2,61 mm

Solo se utilizó Axxess en 12,6% (2), Axxess más un stentRP 43,7% (7), Axxess más stent en RP y RL 43,7%(7).

Se logró éxito técnico, entendido como lograr la libera-ción y el implante correcto del stent, en el 93,7% (15).Éxito angiográfico, 93,7% (entendido como liberación exi-tosa con resultado angiográfico final óptimo: lesión residualnula y Flujo TIMI III final)

En un paciente, en el cual no se logró implantar el Axxessen el lugar indicado, la RL quedó con lesión significativaostial sin compromiso de flujo TIMI III.

No hubo complicaciones intrahospitalarias. En el seguimiento, un paciente se re internó por SCA, a los

6 meses del procedimiento inicial, por oclusión de vaso dis-tinto al previo. Ni el vaso donde se implantó Axxess ni susramas presentaban signos de proliferación miointimal. El restode los pacientes se encontraban clínicamente asintomáticos.

ConclusiónAnálisis retrospectivo que mostró que la utilización de stentAxxess para bifurcación fue factible y segura para trata-mientos de bifurcaciones complejas en nuestros pacientes.

En esta corta serie de casos reportados se obtuvo alto éxitotécnico angiográfico para el tratamiento de bifurcaciones. Elseguimiento clínico a mediano plazo de estos pacientes mostróla efectividad del tratamiento con este tipo de estrategia y ma-terial.

Este tipo de dispositivos requirió entrenamiento previoya que la óptima proyección angiográfica, el posiciona-miento e implante gradual del stent y la utilización de stentsadicionales en casos de ser necesarios, son la clave deléxito técnico del procedimiento.

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses conrespecto a esta publicación.Correspondencia:Dr. Marcelo Menendez: mfm67@arnet.com.ar

Angioplastia coronaria en bifurcaciones. Experiencia inicial con stent dedicado “Axxess” en dos Centros de la ciudad de Rosario

Marcelo Menéndez 1, Daniel Paolantonio 2, Aníbal Gentiletti 1, Andrés Rodriguez,Luciano Aramberri1, Gabriel Matkovich 21. Servicio de Cardiología Intervencionista. Hospital Italiano Garibaldi de Rosario.2. Servicio de Cardiología Intervencionista. Hemodinamia Rosario. Hospital Español de Rosario.

Abstracts de Sesiones Cientificas

IntroducciónLa fibrilación auricular (FA) es la arritmia más común enla práctica clínica. Se asocia con un mayor riesgo de mor-talidad, hospitalizaciones, ACV y disfunción del VI. Suforma de presentación no siempre es sintomática, por lo quea veces su diagnóstico no es sencillo. Contar con un mar-cador de riesgo de FA a partir de un método tan práctico yaccesible como es el electrocardiograma, sería fundamentalpara sospecharla, sobre todo en pacientes con ACV/AITcriptogénico.

Una mayor duración de la onda P es generalmente inter-pretada como un signo de aumento de tamaño de la aurículaizquierda (lo cual se asocia a mayor riesgo de FA). Esto nosiempre es correcto, ya que puede representar un trastornode conducción inter ó intraauricular, sin necesidad de que laaurícula izquierda se halle aumentada de tamaño. Tambiénhay pacientes con historia de FA y duración de onda P nor-mal. Por lo expuesto, cobra valor realizar un análisis de lascaracterísticas morfológicas de la onda P, que puedan repre-sentar un trastorno de conducción auricular, claro sustratopara la generación de FA.

ObjetivoEvaluar la presencia de trastornos de conducción inter ointra auriculares, como predictores electrocardiográficos deriesgo de fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatíaestructural significativa.

Material y métodosEstudio observacional y transversal. Se incluyeron pacien-tes >60 años con ecocardiograma reciente.

Se excluyeron aquellos con evidencia de dilatación auri-cular izquierda de grado moderado a severo. Las variablesfueron medidas por 2 observadores independientes y encaso de discrepancia por un tercero.

ResultadosSe reclutaron 74 pacientes (5 fueron excluidos por trazadospoco claros). De los 69 incluidos, 31 presentaban antece-dente de fibrilación auricular (CFA) y 38 no (SFA). La edadpromedio fue de 69 años (60-85), 55% femeninos y 67%hipertensos.

El análisis univariado demostró que la presencia de fibri-lación auricular se relacionó con la duración de la onda P>120 mseg (35,5% vs 13%; p=0,04) y con la presencia demuescas (74% vs 42%; p=0,01). La duración promedio dela onda P fue de 133 +/-25 vs 120 +/-12 (p=0,01) en los pa-cientes CFA y SFA respectivamente. El promedio del nú-mero de muescas fue de 3,3 +/-3 vs 1,5 +/-2,4 (p=0,003) enlos pacientes CFA y SFA respectivamente. No se encontra-ron diferencias estadísticamente significativas con la dis-persión de la onda P, el componente negativo de P en V1(duración y área) y el componente negativo terminal de Pen cara inferior. Tampoco hubo diferencias en cuanto a laedad y sexo.

En el análisis multivariado sólo fue significativa la pre-sencia de muescas (p=0,009), con una sensibilidad y espe-cificidad del 74% y 58% respectivamente.

ConclusionesLa presencia de muescas en el electrocardiograma fue laúnica variable independiente de trastorno de conducción au-ricular que se asoció con fibrilación auricular en pacientes> 60 años, sin cardiopatía estructural significativa y con au-rícula izquierda normal o levemente dilatada.

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

CorrespondenciaDra. María Belén Cigalini: mariabelencigalini@gmail.com

Evaluación de los marcadores electrocardiográficos de riesgo de fibrilación auricular en pacientes sin cardiopatía estructural significativaMaría Belén Cigalini, Romina Deganutto, Juan Martín Galiano, Florencia Foressi, Laura Sanziani, Marcelo Cardona, Carlos Dumont, Jorge Garguichevich. Sanatorio Los Arroyos. Rosario.

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Abstracts de Sesiones Cientificas

IntroducciónDesde principio de los ́ 90 se han conducido numerosos en-sayos clínicos aleatorizados, comparando cirugía versus an-gioplastia en el tratamiento de pacientes con enfermedadcoronaria de múltiples vasos. Sin embargo, el continuo des-arrollo de ambas técnicas sumado al indudable avance enel tratamiento médico de estos pacientes ha hecho que laevidencia aportada por estos trabajos, rápidamente resultedesactualizada. En este contexto, cobra valor el análisis dela experiencia de grupos individuales con el uso de técnicasy dispositivos de última generación, aprobados para su usopor su comprobada eficacia y seguridad individual perosobre los que existe poca evidencia, aportada por grandesestudios aleatorizados, sobre su uso combinado en este sub-grupo de pacientes.

ObjetivoAnalizar la evolución a largo plazo de un grupo consecutivode pacientes con enfermedad coronaria de múltiples vasosintervenidos en forma percutánea con implante de stents li-beradores de droga (SLD) durante los últimos cinco años.

Material y MétodoEstudio retrospectivo, observacional. Se incluyeron 327 pa-cientes en un período comprendido entre el 01/01/2010 yel 30/9/2014. Los datos fueron recogidos a través de la basede datos de nuestro servicio. El seguimiento se realizó a tra-vés de entrevista personal o telefónica. La comparación degrupos se realizó a través de la prueba Chi-cuadrado o eltest Exacto de Fisher. Las curvas de sobrevida se realizarona través del método de Kaplan-Meier y la comparación através del test de Wilcoxon. Los valores de p<0,05 fueronconsiderados estadísticamente significativos.

ResultadoEdad promedio 64,9 años (38-91). Sexo masculino 82%;diabetes 24,8%; infarto previo 22,8%; angioplastia coro-naria (AC) previa 28,1% y cirugía de revascularizaciónmiocárdica (CRM) previa 4,8%. El 10,7% presentaba se-vero deterioro de la función ventricular (FV). Se utilizó lavía radial en el 27,69%, Ultrasonido Intracoronario en el44,34% y FFR en el 4,9%. Todos los stents implantadoseran SLD (Everolimus 45,69%, Paclitaxel 38,30%; Rapa-micina 11,07%, Zotarolimus 3,31% y Biolimus 1,23%). Eléxito de la intervención fue del 97,26%; hubo 3 muertes in-

trahospitalarias (0,92%); 4 fracasos técnicos (1,22%) y dosinfartos no fatales por trombosis subaguda intrastent (0,61).El seguimiento se completó en 280 pacientes (85,6%). Deestos, el 83,33% se encontraban libres de eventos. Los even-tos presentados fueron: muerte en el 8,2% de los pacientes,AC 6,8%, CRM 2,5%, IAM no fatal 1,4%. La tasa combi-nada de eventos fue mayor en los subgrupos de pacientescon score de Syntax mayor a 22 (p=0,0050), revasculariza-ción incompleta (p=0,0461) y severo deterioro de la FV(p=0,0013). Los pacientes con score de Syntax menor a 22no diabéticos (p=0,0068) y con FV conservada (p=0,0039)y los pacientes tratados con stents de nueva generación(p=0,0338) tuvieron una mejor evolución alejada. No se en-contraron diferencias significativas en el resto de las varia-bles analizadas.

ConclusioneslEl implante de stents liberadores de droga en la enferme-

dad de MV es un procedimiento seguro y eficaz con ex-celente evolución alejada.

lLos subgrupos de pacientes con score de Syntax menor a22, especialmente no diabéticos y con FV preservadamostraron excelente evolución alejada.

lLos stents liberadores de droga de nueva generación mos-traron una significativa menor tasa de eventos en el se-guimiento.

lLa peor evolución de pacientes con alto score de Syntax,revascularización incompleta y mala función ventricularen nuestra serie, debería ser tenida en cuenta al momentode la selección de pacientes.

Los autores declaran no poseer conflictos de intereses.

CorrespondenciaDra. María Belén Cigalini: mariabelencigalini@gmail.com

Maria Belén Cigalini 1, Lucas Medizza 1,2, Roberto Larghi 1,2, Daniela Dianda 1,2, Lucía Hernández 1,2, Christian Hanna 1,2, Romina Deganutto 1, Juan Martín Galiano 1, Florencia Foressi 1, Claudio Cigalini 1,2.1. Servicio de Diagnóstico y Tratamiento Endovascular. Sanatorio Los Arroyos.2. Centro de Tratamientos Endovasculares. Sanatorio Británico.Grupo INTEC

Resultados alejados de angioplastia coronaria con implante de stents liberadores de droga en pacientes con enfermedad coronaria de múltiplesvasos

EntrevistaEntrevista

20 AGOSTO 2015

Iniciativa Stent For Life ArgentinaEn esta entrevista, la Doctora Alfonsina Candiello, coordinadora de laIniciativa Stent for Life Argentina, explica los principales fundamentos y alcance de este programa.

¿Qué es la Iniciativa Stent for Life?Se trata de un programa europeo de ca-racterísticas únicas donde todos los ac-tores involucrados en el tratamiento delos pacientes con IAMCEST: cardiólo-gos intervencionistas, cardiólogos clí-nicos, representantes del gobierno y dela industria trabajan de manera conjuntapara el bien del paciente.

¿Cuándo comenzó y por qué?Comenzó en el año 2009 como una co-alición entre la Sociedad Europea deCardiología, la Asociación Europea deIntervenciones Cardiovasculares Percu-táneas y el EuroPCR.

Por qué fue creada?Un registro realizado en 2008 que eva-luó el tratamiento de reperfusión en 30paises europeos, puso en evidencia laexistencia de países con baja tasa de re-perfusión de pacientes con infarto y laposibilidad de mejora a través de la cre-ación de planes estratégicos adaptadosa la realidad de cada país.

¿Cuál es su misión?La misión de la iniciativa es mejorar elacceso de los pacientes que cursan uninfarto con elevación del segmento ST(IAMCEST) a la angioplastia primaria(ATC-p) y de esta forma reducir sumorbilidad y mortalidad.

¿En qué situación se encuentra la ar-gentina en cuanto al manejo de los pa-cientes con IAMCEST?Varias son las necesidades incumplidasen este contexto: 1. No sabemos concerteza el numero de infartos que exis-ten por año, 2. No sabemos con certezacomo estamos tratando a los pacientescon infarto, ni la mortalidad del IAM-CEST en nuestro país. Los datos conlos que contamos surgen de registroscon pocos pacientes y de centros selec-cionados que poseen capacidad pararealizar angioplastia primaria. Con loque probablemente no reflejen la reali-dad de nuestro país. Tenemos salas dehemodinamia suficientes, pero no sabemos cuantas funcionan 24/7.

¿Cuántos países participan de la iniciativa?20 países participan de esta iniciativa através de sus sociedades científicas com-prometiéndose a realizar acciones efec-tivas para mejorar el tratamiento de lospacientes con IAMCEST: Bosnia y Her-zegovina, Bulgaria, Chipre, Egipto,Francia, Grecia, Italia, Portugal, Ruma-nia, Serbia, España, Túnez, Turquía,Ucrania, México, Arabia Saudita, Emi-ratos Árabes, India, Siberia y a partir defebrero pasado la Argentina.

¿Cuáles son los principios básicos deltratamiento del IAMCEST?El tratamiento es tiempo dependiente, deberealizarse dentro de los tiempos recomen-dados por las guías clínicas y cuantomayor es el tiempo a la reperfusión, peorserá el pronóstico de nuestros pacientes.

¿Qué es la regionalización del trata-miento del IAMCEST?Se basa en la creación de redes de aten-ción entre los hospitales con distintosniveles de complejidad conectados porun servicio de ambulancias eficiente.

¿Por qué regionalizar el tratamiento del IAMCEST?Argentina es un país de grandes dimen-siones, con distintas realidades geopo-líticas, por lo que resulta esencial y ala vez representa un real desafío orga-nizar y sistematizar el cuidado y el tra-tamiento de los pacientes conIAMCEST. Está demostrado que estetipo de redes reduce los retrasos al tra-tamiento , aumenta la proporción depacientes que reciben tratamiento dereperfusión y consecuentemente re-duce la mortalidad intrahospitalaria.

¿Cuál fue el primer paso?Para que este programa se realice conéxito y tenga impacto a nivel nacional,resulta fundamental que las sociedadescientíficas se involucren y tomen elproyecto como propio, sin su apoyoesto sería imposible de realizar, por loque hemos firmado un acuerdo paraque la Sociedad Argentina de Cardio-

logía, la Federación Argentina de Car-diología y el Colegio Argentino deCardioangiólogos Intervencionistastrabajen de manera conjunta.

¿Cuáles son las etapas de la iniciativa?La primera es realizar un mapeo y aná-lisis de situación, luego de ello elegi-remos regiones modelo en las que seidentificarán las barreras que impidenque se logre un tratamiento de reperfu-sión a tiempo para luego generar e im-plementar un plan estratégico que seadecue a la realidad de cada región.

¿Cómo realizarán el mapeo?Hemos confeccionado encuestas quenos dirán el número de salas de hemo-dinamia y su distribución geográfica,cuántas de ellas trabajan 24/7, la com-plejidad del centro y las redes existen-tes en el manejo del infarto y cómoestán organizadas. Con esta informa-ción, más la que surja del Releva-miento ARGENT-IAM-ST, que nospermitirá conocer aspectos de la clí-nica, demoras tanto del paciente comodel sistema de salud, tratamiento de re-perfusión utilizado y resultados clíni-cos, tendremos un panorama de larealidad del infarto en nuestro país.

¿Cuáles son los objetivos entonces?Dado que es un programa a largo plazo,determinamos objetivos a corto plazo,anuales y mensurables que nos permiti-rán alcanzar la meta final de la iniciativa.Los objetivos para este año son: 1. Inte-grar la Iniciativa SFL a la comunidadcardiológica en nuestro país, 2. Iniciar ycompletar el mapeo a nivel nacional y 3.Elegir regiones modelo para comenzar atrabajar en el próximo año.

Si están interesados en recibir información o realizar alguna pregunta, escribanos a:stenforlifeargentina@gmail.com

Link para completar la Encuesta de los Centros con Hemodinamia:http://goo.gl/forms/ee4M3rXaKM

Link para completar la Encuesta de los Centros sin Hemodinamia:http://goo.gl/forms/SIhZHsssqB

Novedades de la SCR

AGOSTO 2015 21

22 AGOSTO 2015

Tecnología

Nacimiento del DefiDesde hace siete décadas existen losdesfibriladores. Hoy utilizamos los decorriente continua bifásicos y monofá-sicos, pero también los hubo de co-rriente alterna. Seguramente seremosinciertos si queremos lograr exactituden la génesis de la desfibrilación, peropodríamos dar el puntapié inicial ha-ciendo referencia a médicos de media-dos del siglo XIX, que atendían apacientes que padecían de palpitacio-nes y ritmo cardíaco muy irregular.Llamaron a esta patología "DeliriumCordis" (algo así como: síndrome con-fusional agudo del corazón) y eran im-potentes para tratarla. A partir de esarealidad, una serie de descubrimientoscasi simultáneos hicieron posible quehoy podamos hablar de FA o FV y con-tar con medios para revertirla.

Bautismo del DefiEstamos tratando fenómenos eléctricosy por lo tanto resulta interesante remi-tirse a 1880, cuando dos ingenieros sedisputaron el mercado de la electricidad.

Thomas Alva Edison defendía la co-rriente eléctrica continua y su acérrimoopositor Nikola Tesla, tenía depositadatoda su esperanza en la corriente alterna.

Ninguno de los dos imaginó que seríanartífices de la salvación de innumerablesvidas, ya que los desfibriladores a medidaque fueron avanzando tecnológicamentebasaron su principio de funcionamientoen cada una de estas corrientes.

Un partícipe necesario Poco éxito hubiese tenido el tratamientode las patologías del corazón, si no fuese

por Willen Einthoven, todos lo recono-cemos como padre de la electrocardio-grafía y no hace falta dar más detalle desu genial invento: el electrocardiógrafo.

Gracias al trazado electrocardiográ-fico, a partir del primer lustro de 1900se observó y posteriormente se enten-dió, el funcionamiento eléctrico del co-razón. Al interpretarse el ritmo sinusalse fueron descubriendo alteracionesque se denominaron arritmias, algunasde carácter benigno como la fibrilaciónauricular y otras malignas como lo esla fibrilación ventricular.

Ya conociendo los mecanismos deconducción eléctrica del corazón, ma-nejando los principios de polarizacióny despolarización celular, sólo quedabadescubrir una terapia para corregir esasanomalías y a la que se denominaría:desfibrilación

El padre del DefiObsesionado por encontrar una solu-ción, el Dr. Claude Beck, encumbradocardiocirujano de la época, se dedicó aencontrar un método efectivo para des-fibrilar. Trabajando con animales, des-cubrió que aplicando una ráfaga decorriente alterna (recordemos a Nikola)la fibrilación se revertía y como nopodía ser de otra manera, a su creaciónla llamó: desfibrilador

El primer uso del desfibrilador en hu-manos se remonta a 1947. El Dr. ClaudeBeck estaba cerrando la cirugía cardíacade un joven, cuando el paciente se fibriló.Según la técnica indicada en esa época,masajeó durante casi una hora pero sinéxito. Ante el inevitable desenlace recu-rrió a su reciente invención y aplicó los

electrodos en contacto directo sobre elcorazón del muchacho. El resultado fueexitoso, el ritmo sinusal resplandeció yde allí en más el desfibrilador es nuestrogran aliado.

El Defi externoComo la descarga se aplicaba directa-mente sobre el corazón, esta prácticasolo podía ser ejercida por cirujanos, lacirugía era complicada y riesgosa entérmino de infecciones.

Tuvieron que pasar varios años hastaque en 1956, el Dr. Paul Zoll aplicó loselectrodos sobre el tórax, para ellodebió aumentar en gran proporción laenergía aplicada y también la superfi-cie de los electrodos para lograr uncampo eléctrico suficiente y uniforme.

Gracias a los exitosos resultados y asu simplicidad de utilización, la técnicarápidamente se difundió.

Cronología del Defi: el desfibrilador

Una corriente de vida para una vida corriente

por Ing. Eduardo Venturini

Un día cualquiera y en cualquier lugar, podríamos estar en presencia de una víctima de la letal fibrilacióncardíaca. Pero llega la emergencia médica y, en cuestión de segundos, mediante un dispositivo automá-tico, la persona es salvada, devuelta a la vida. Esto, que hoy ya no nos sorprende, necesitó muchos añosde experimentación con marchas, contramarchas y discusiones, y es lo que contamos en este artículo:como fue concebido el desfibrilador y su evolución hasta nuestros días.

Desfibrilador del Dr. Claude Beck de corriente al-terna, con descarga directa sobre el corazón. Corte-sia de The Bakken Library and Museum of Electricityin Life, Minneapolis, USA

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Tecnología

Tanto el desfibrilador del Dr. Beckcomo el del Dr. Zoll se basan en entregaruna ráfaga de corriente alterna, es decirvarios ciclos positivos y negativos senoi-dales que van y vienen recorriendo elmiocardio en ambos sentidos. Utilizandola corriente eléctrica de Estados unidosse producen 60 ciclos por segundo (60Hz), en nuestro país los famosos 50 Hz.

El Defi de corriente alternaSi bien era factible la desfibrilacióncon corriente alterna, el precario con-trol de la descarga y largos tiempos deaplicación terminaban por lesionar elmúsculo por elevación de temperaturay originando otros efectos secundariosno deseados.

El método tampoco era efectivo encardioversión de taquicardias ya queuna descarga fuera de sincronismo conel ECG desencadenaba frecuentementela temible FV.

Basándose en estas premisas habíaque encontrar un método que entregaramucha energía, en un corto tiempo ysincronizada con el ECG. Se planteócomo alternativa el uso de corrientecontinua (recordemos a Thomas Alva).

En esa época, con corriente continuase podían alcanzar valores bajos deenergía sin inconveniente pero eran in-suficientes para lograr una desfibrila-ción externa. Para altos valores deenergía se debían utilizar rectificadoresde corriente alterna a corriente conti-nua de tal tamaño y peso que hacían in-viable la construcción de cualquieraparato que intentara rectificar y trans-ferir simultáneamente la corrientedesde la red eléctrica al paciente.

La solución la encontró un médico degran capacidad para relacionar discipli-nas y de profunda sensibilidad hacia lohumano, a tal punto que fue galardonadocon el Premio Nobel de la Paz en 1985por su lucha contra el desarme nuclear.Nos estamos refiriendo al Dr. BernardLown, quien hoy a sus 94 años de edadsigue siendo un ejemplo digno de seguir.

Surge el Defi MonofásicoEl Dr. Bernard Lown desarrolló un mé-todo que se basa en rectificar y trans-ferir en tiempos distintos, o searectificar, guardar y luego transferir.Con este método, la energía se va acu-mulando a modo de pequeños "paque-tes" en un reservorio transitorio

llamado capacitor eléctrico. Una vezalcanzado el valor deseado se detiene lacarga y la energía queda almacenada ydisponible para ser utilizada casi instan-táneamente en el momento oportuno.Al ser pequeños los "paquetes" de ener-gía que se manejan es mucho menor elrequerimiento del circuito eléctrico ypor lo tanto más pequeño y liviano.

Es algo parecido a lo que sucede du-rante una tormenta, por fricciones delaire las nubes se van cargando conelectricidad, van acumulando lenta-mente cargas eléctricas hasta que poralgún motivo (ej. la cercanía de un pa-rarrayos) se descargan abruptamentecontra la tierra produciendo un lumi-noso rayo y gran trueno, estas no sonmás que manifestaciones de energíaacumulada lentamente y liberada enforma abrupta.

A diferencia de la corriente alterna,la descarga de un capacitor, así comoel rayo de la tormenta, produce un flujode corriente siempre en un mismo sen-tido, debido a ello a la onda que generase la denomina "Onda Monofásica"

Del Desfibrilador al CardioversorGracias a la sofisticación electrónica de lospreamplificadores de ECG, se pudo obte-ner una señal de sincronismo con la onda"R" que permitió liberar la energía del ca-pacitor justo en el momento no vulnerabledel ciclo cardíaco. Fue así como nació elCardioversor Monofásico, ya que se pu-dieron revertir las FA sin producir FV.

Si bien este fue un gran avance en lalucha contra las fibrilaciones, tambiénse empezó a descubrir que el tiempodel choque era tan corto que frecuen-temente no alcanzaba para transferir laenergía en forma de contracción mus-cular (polarización, despolarización ce-lular) y además producía chispazos yquemaduras sobre la piel en la zona deaplicación de las paletas.

Atento a estos requerimientos el Dr.Lown, modificó el circuito eléctrico desu desfibrilador e interpuso entre el ca-pacitor y las paletas una bobina. La bo-bina simplemente consiste en unoscuantos metros de cable enrollado enun carretel y su función es conformarla onda del choque, sin variar la canti-dad de energía transferida, pero dismi-nuyendo la amplitud y prolongando eltiempo de estimulación. Esta aplica-ción de la bobina es archiconocida en

la industria del desfibrilador y lleva elfamoso nombre de "Bobina Lown",

Transcurriendo esta era de avances esinteresante observar como el desarrollode una técnica permite logros en otroscampos. A partir de 1962 el Dr. BernardLown comenzó a utilizar su cardiover-sor con mucho éxito en la ClevelandClinic, de EEUU siendo la misma clí-nica donde ejercía nuestro querido car-diocirujano René Favaloro. En el año1967 el Dr. René Favaloro fue artíficedel primer Bypass coronario. Duranteesta cirugía se detenía el corazón y pos-teriormente era imprescindible contarcon un método seguro para restablecerel ritmo cardíaco. El Dr. René Favaloropudo perfeccionar su técnica en granmedida gracias a la confianza deposi-tada en el desfibrilador Lown.

Mahoma y la montañaFinalizando la década del 60, para faci-litar el socorro de las victimas ambula-torias se empezó gestar la idea defabricar desfibriladores portátiles y livia-nos. Hasta ese entonces, la energía eratotalmente suministrada por la red eléc-trica y los equipos debían estar siempreenchufados. Desconectarse de la red,significó disponer de una fuente de ener-gía propia y fue así como comenzó la eradel desfibrilador-cardioversor monofá-sico portátil alimentado a batería.

El valor requerido de una descarga esunos miles de voltios, si bien esto erasencillo de lograr en equipos enchufa-dos la cosa se complicaba al intentarelevar la tensión a partir de una batería.

El Dr. Bernard Lown y su desfibrador de corrientecontinua monofásico. Cortesía de "Lown Cardiovas-cular Research Foundation".

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Recién a partir de esa época, la apa-rición en el mercado de los componen-tes electrónicos cada vez másconfiables, pequeños y baratos, y bate-rías más compactas hizo posible la fa-bricación y comercialización masivade cardioversores portátiles. Estehecho permitió que pudiera salir laUnidad Coronaria a la calle y desde eseentonces los móviles de emergenciaululan en las ciudades.

Cada vez más pequeñosEn la década del 70, gracias a la minie-lectrónica ( más tarde fue la microelec-trónica y hoy es la nanoelectrónica )comienza la era del marcapasos im-plantable, este dispositivo gozó de cre-ciente popularidad y fue adoptadoinmediatamente por los cardiólogospara el tratamiento de bloqueos y bra-dicardias, pero nada podía hacer encontra de las fibrilaciones.

Para llenar este hueco terapéutico, unaempresa fabricante de marcapasos, de-cidió incorporar a sus dispositivos la te-rapia de choques. Esto dio origen al DAI( desfibrilador automático implantable).

En 1980 se implantó un DAI por pri-mera vez en los Estados Unidos y dosaños más tarde en Europa. Al pocotiempo el DAI incorporó algoritmos desincronismo para tratar las taquicardiasy desde allí se lo empezó reconocermundialmente como CDI (Cardiover-sor Desfibrilador Implantable)

Las primeras unidades fueron gran-des y pesadas porque batería y capaci-tor ocupaban casi todo el espacio de lacápsula implantada, tampoco gozabande una vida útil razonable debido alalto consumo en cada choque. Atentoa estas limitaciones, se debieron buscaralternativas para optimizar la relaciónenergía/reversión.

Fue así como a partir del 2000 co-menzó la era de la onda bifásica, se ob-servó con sorpresa que este métodorequería menor energía desfibrilatoriay surgió así la moderna terapia de des-fibrilación y cardioversión medianteonda bifásica. Esta onda entrega ener-

gía a través de un ciclo positivo seguidode uno negativo, esto nos recuerda laantigua terapia con corriente alterna,pero hay grandes diferencias:

Terapia de alterna (1947): Varios ci-clos positivos y negativos de 50 o60Hz. Forma de onda senoidal. Eltiempo de aplicación es del orden delsegundo. No sincronizado con el ECG

Terapia bifásica (2000): Sólo unciclo. Entrega un pulso positivo degran amplitud seguido de uno negativode menor amplitud. La forma de ondaes prácticamente cuadrada con creci-miento y decrecimiento abruptos. Eltiempo de aplicación total es de unospocos milisegundos. En cardioversiónesta sincronizado con la onda "R".

Con esta tecnología, soportada por laminiaturización electrónica y potentesalgoritmos para discriminación dearritmias, disminuyó el tamaño de losCDI y aumentaron significativamentesus prestaciones.

Hoy muchísimas personas le debenla vida a este pequeño dispositivo gra-cias a la oportuna derivación del mé-dico cardiólogo de cabecera y a loscirujanos y electrofisiólogos que aúnansus esfuerzos para optimizar la técnicadel implante.

El Defi BifásicoHabiendo reconocido que la terapia bi-fásica era insustituible en los CDI, losfabricantes de los desfibriladores exter-nos no automáticos, hasta entoncestodos monofásicos, vislumbraron queesa moderna tecnología podría ser muybien aprovechada por ellos y comenza-ron a invertir grandes sumas de dineroen la actualización de sus equipos. Losresultados obtenidos valieron la pena de-bido a que al beneficio terapéutico se lesuma disminución de costos constructi-vos y tamaño del aparato, fue así comolas empresas lideres a nivel mundial fue-ron discontinuando la fabricación de losdesfibriladores monofásicos y se volca-ron exclusivamente a los bifásicos.

En nuestro mercado local, tenemosal menos tres fábricas importantes de

desfibriladores externos. Una de ellas,tras superar desafíos técnicos y legis-lativos lanzó al mercado el primer car-dioversor portátil bifásico argentino.

Los DEA se incorporan al paisajeLa experiencia y capacidad productivade los fabricantes de desfibriladoresexternos, junto al avance en informá-tica desarrollada para los CDI, motivóotro salto en las prestaciones y surgie-ron los DEA (desfibriladores externosautomáticos). Estos dispositivos auto-máticos requieren un mínimo de aportede terceros para revertir la muerte sú-bita. Con sólo aplicar los electrodos dela manera indicada y pulsar un botón,el DEA aplica la terapia más adecuada. Gracias a estas bondades los DEAtraspusieron las fronteras de las ins-tituciones médicas y hoy están a lavista, y mejor aun, al alcance de cual-quier ciudadano.

Para su máximo aprovechamiento esfundamental que, quienes tengamos laoportunidad, ofrezcamos a la pobla-ción una instrucción en el manejo delas situaciones de emergencia que in-cluyan el conocimiento de esta mo-derna herramienta de salvataje.

Seguramente la tecnología seguiráasombrándonos con sus avances, perolo cierto es que los desarrollos cientí-ficos de hoy en día, fueron hitos con-cebidos años atrás y siguen vigentesluego de más de una centuria, el Defies uno de ellos. Larga vida al Defi.

Cardioversor externo, no automático con onda bifá-sica, cortesía de Feas Electrónica

Acerca del autor: Eduardo Daniel Venturini Ing. Electricista UNR Nº:19.206 | Higiene y seguridad del trabajo UTN Nº: 6.038 | Especialista en Equipos Médicos | Docente de formación tec-nológica de la FANR en Fac. Medicina UNR | Investigación en farmacolo-gía y cardiología Fac. Medicina UNR | Director externo de proyectos finalesen Fac. Ingeniería UNR.

Bibliografía:Instrumentación y Medidas Biométricas: L.Cromwell, F.J Weibell , E.A.Pfeiffer,L.B.Usselman | Electronica y Medicina: J.Tremolieres | Claude Beck and JamesRand USA, 1947 The Bakken Library and Museum, USA | Milestones in History:Major Events and Corporate Milestones Paul M. Zoll, M.D.: The Early Research2015 | Bernard Lown and defibrillation: M Eisenberg. Resuscitation, 2006; 69:171-173 | Concepts of ICD Technology - Medtronic Academy Oct 2013.

Agradecimiento: Muchos de los comentarios en este artículo fueron posibles gracias al apoyo de los doctores: Jaime Grin, Mario Gonzalez, SilvanoDiángelo, José Luis Ramos, Oscar Pellizzón y otros tantos referentes que siempre me abrieron desinteresadamente las puertas de su saber

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Entrevista

¿Cuáles son los principales síntomas y signos de Hipertensión Pulmonar?El síntoma patognomónico es la Disnea. Cuando la enfer-medad está avanzada se agregan síntomas de insuficienciacardíaca derecha. Un 2º ruido pulmonar aumentado o des-doblamiento del 2º ruido, son frecuentemente audibles.

¿Qué métodos complementarios necesito para su diagnóstico?El ECG (SAD y/o SVD, BCRD y arritmias SV) y la Rxde tórax (dilatación de cavidades derechas y de la rama pul-monar derecha) siguen siendo importantes.El Eco-Doppler permite diagnosticar cardiopatías congéni-tas, calcular la presión sistólica de arteria pulmonar (50 mmHg es el valor de corte más utilizado) y evaluar la funciónVD, siendo el TAPSE, el método más utilizado.El Centellograma V/Q y la TAC de Tórax multicorte per-miten descartar enfermedad tromboembólica crónica.Una vez que se tiene el diagnóstico de HAP tipo 1, es fun-damental realizar un cateterismo derecho.

¿Cuáles son las causas más frecuentes?De acuerdo a su etiología, se la divide en 5 categorías: 1.Arterial pulmonar (Idiopática, hereditaria, colagenopatías,HIV, anorexígenos, anemia hemolítica crónica), 1’ Enfer-medad venooclusiva pulmonar, 2. Debida a Cardiopatía iz-quierda (ICC), 3. Debida a enfermedad pulmonar (EPOC),4. Tromboembólica crónica, 5. Misceláneas.

¿Cómo valoro la severidad del cuadro?La clínica es fundamental. A mayor grado de Disnea mayormortalidad. La Clase funcional IV de la NYHA, la pobretolerancia al ejercicio, una progresión rápida y el síncope,son parámetros de mal pronóstico.También son predictivos de una mala evolución: la presenciade Derrame pericárdico, la dilatación de la aurícula derechao un TAPSE < 1.5 cm por Eco, indicadores de falla de VD(IC, PAD, Sv O2), ausencia de respuesta a los vasodilatado-res, los aumentos de niveles séricos de uricemia, BNP, Tro-ponina, Endotelina I y desde el punto de vista hemodinámico,una PAP > 85 mmHg (sobrevida menor a 12 meses).

¿Qué drogas hay que utilizar y cuándo comenzar el tratamiento?Nos referiremos al tratamiento de la HAP tipo 1. Lo ideales comenzar apenas tengamos el diagnóstico.Los generales incluyen anticoagulantes orales, diuréticos ydigoxina. Como fármacos específicos están los inhibidoresde la fosfodiesterasa 5 (Sildenafil, Tadalafil, Riociguat),Prostanoides (Epoprostenol, Iloprost, Treprostinil) y anta-gonistas de los receptores de la endotelina (Bosentán, Am-brisentán, Sitaxentán).

Numerosas series de casos indican que diversas combina-ciones de fármacos son seguras y eficaces. Por la comple-jidad de esta enfermedad, se recomienda remitir a estospacientes centros especializados.

¿Cuándo está indicada la anticoagulación?La evidencia favorable está limitada a los pacientes conHAPI, HAP hereditaria o HAP debida a anorexígenos. En otras formas de HAP, sobre todo cuando hay un aumentodel riesgo de hemorragia, su utilización está discutida.

¿Cuándo iniciar la oxigenoterapia y qué medidas higiénico-dietéticas hay que recomendar?Se recomienda iniciar oxigenoterapia, si los pacientes du-rante el test de la caminata presentan desaturación de oxí-geno. Se les recomienda una dieta restringida de sodio y, deacuerdo a su clase funcional, la realización de ejercicios fí-sicos aeróbicos supervisados.

Con respecto a la mujer en edad fértil: ¿qué precauciones hay que tener en cuanto al embarazo? Está absolutamente contraindicado el embarazo en mujerescon hipertensión pulmonar, a las mujeres en edad fértil seles indica que realicen doble protección para el embarazo ytambién se le exige protección a la pareja.

¿Cuándo considero el trasplante pulmonar o cardiopulmonar? El trasplante de pulmón o de corazón y pulmón está indi-cado en pacientes con HAP sintomático con CF III o IV,resistentes a los tratamientos médicos existentes.

Hipertensión PulmonarDe forma clara y consisa, el Dr. Fabián Diez, especialista en el tema y expresidente de la SCR, nos explica los puntos claves del diagnóstico y tratamiento de esta patología.

26 AGOSTO 2015

Ultima Página

Las circunstancias históricas y culturales hacen necesaria una reflexión profundasobre la actual vigencia de las sociedades científicas y, en este caso particular, denuestra Sociedad de Cardiología. Los avances tecnológicos, el consentimiento in-formado, el acceso no equitativo a la atención médica, la ingeniería genética, la re-nuncia al tratamiento para mantener la vida, el suicidio asistido por médicos y lacada vez mayor computarización de las historias clínicas obligan a reconsiderarperiódicamente los dilemas éticos en el entorno de la medicina actual. Ha cambiadoel escenario donde nos toca vivir, y esto nos exige una actitud diferente e innovadorafrente a estos nuevos desafíos.

En este contexto, la Sociedad de Cardiología de Rosario, comprometida con supapel científico, social y ético, debería: - Asegurar su vigencia ante organizaciones gubernamentales y no gubernamen-

tales. No puedo dejar de mencionar lo necesario de la concientización respectoa que la SCR es un pilar fundamental de la FAC, su sociedad más numerosa, laque proporciona el mayor aporte económico y que, sin embargo, a la hora delsufragio tiene el mismo voto que una institución diez veces menor.

- Acrecentar su papel como un interlocutor privilegiado y activo con las organiza-ciones. No debemos descuidar el rol tradicional que la SCR ha desempeñado en laacreditación y reacreditación de los cardiólogos, en conjunción con el Colegio deMédicos y la UNR, rol que aparentemente se ha desdibujado en los últimos años.

- Colaborar activamente con las instituciones legamente autorizadas en la evalua-ción de las áreas cardiológicas de los centros asistenciales.

- Comprometerse en todo debate ético sobre la profesión médica.- Recrear una institución que durante sus 60 años, las sucesivas Comisiones Di-

rectivas se han conformado de forma abierta y participativa, dejando de ladotodo interés personal durante las gestiones.

- Difundir guías prácticas de diagnóstico y tratamiento de alta calidad científica.- Potenciar los productos educativos SCR y FAC mediante el empleo de los mo-

dernos sistemas informáticos.- Estimular desde todas las áreas de la Sociedad el acercamiento de nuevos car-

diólogos.

Muchas de estas acciones se han desarrollado y profundizado desde la creaciónde nuestra sociedad, y lo siguen haciendo. Pero en la actualidad muchos jóvenescardiólogos son remisos a integrarse a una sociedad científica con argumentostales como la falta de tiempo y el lucro cesante que esto puede suponer. Estas cau-sas pueden responder al deterioro profesional evidenciado en la pauperización delacto médico, que exige mucho más tiempo a la tarea asistencial, y a la falta de re-conocimiento a la capacitación y actualización profesionales. En nuestro país, lasituación es más grave por el exceso de profesionales, superior a los requerimien-tos, lo que incide en el deterioro de la actividad profesional. Y no dejemos de ladoal excesivo individualismo, la falta de cohesión social y la falta de apego a las nor-mas, reglas y valores que campean en nuestra tierra.

¿Y qué tiene que ver esto con la SCR? Mucho que ver. Nuestra Sociedad, a lo largode su historia, ha brindado la posibilidad de desarrollo científico, libertad académica,reconocimiento de los méritos y valores éticos y que la han llevado a anteponer losintereses societarios a los personales, por muy legítimos que estos sean. Son, qui-zás, valores intangibles, transmisibles y muy consistentes e invariables en el tiempo.

Participar en la Sociedad de Cardiología de Rosario nos hará sin duda mejores mé-dicos, mejores cardiólogos y muy probablemente mejores ciudadanos. Desde estacélula de valores superiores se podrán dar algunas palmadas que despierten a esesueño argentino, sueño que, por otra parte, todos nos merecemos y se merecetambién nuestro noble y querido país.

Dr. Juan Carlos Linares Casas Expresidente de la SCR

Correo de Lectores

Horizontales1. Estudio controlado, doble ciego que compara Losartan y Ate-nolol en hipertensos con HVI en el ECG. 4. Sigla de la Sociedadauspiciante de esta gansada 7. Símbolo de lo que debe evitar elque tiene ICC 8. Diario deportivo 11. Perindopril- Amlodipina vsAtenolol Tiazida en hipertensos 12. De papas. Estudio sobre elsodio urinario muy importante, publicado en NEJM 13. Factorrelajante dependiente del endotelio 15. De tinto o blanco o sitenés hto de 60 %.

Verticales2. Adentro 3. La arritmia supraventricular de mayor prevalencia4. Eres en rosarino 5. Medio periodístico que según algunosmiente 6. Se renota. 9. Estudio que utilizó espironolactona enICC 10. Falla de bomba 11. Simbolo del platino 14. Simbolo dela plata.

ENVIAR LA SOLUCIÓN A LA SOCIEDAD DE CARDIOLOGÍA,

HAY PREMIO

(La solución en el próximo número)

Solución del cardiograma anteriorSHATSKI / COQUI (BELOSCAR) / GARGUICEVICH - ITALIA

CEREZO / RODENAS / CALI (Lorente) / DANIEL (Paolantonio)

GERARDO (Zapata) / NESTOR ( Vita) / COMITÈS / CACHO

(San Dámaso) / ROBIOLO (Ale Padre) / RESIDENCIA / LOTTI

GARÓFALO ( Pablo Y Diego) / LILIANA / TUERO (Henry)

GONZALEZ GARCÍA / PATRICIA / PICABEA

PATROCINADORES

Cirugía del Este