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REVISTA CHILENA DE PEDIATRIAVOL. 24 NOVIEMBRE DE 1953 11
Articulos originates
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO, ABSCESO PULMONAR AMEBIANO, ABSCESO CE-REBRAL AMEBIANO, PERITONITIS Y MENINGITIS AMEBIANAS EN EL NlftO
Ores. VICTOR DE LA MAZA y ALBERTO GUZMAN
Cdtedra tie Pediatria del Prof. Arturo Scroggie. — Hospital de Nines "Roberto de! Rio"
En los ultimos 10 anos se han presentado6 casos de abscesos amebianos del higado enpacientes del Hospital de Nirios ''Robertodel Rio". Al encontrar que 2 de ellos eranhermanos y fallecieron con diferencia depocos meses, nos parecio de interes hacer suestudio de conjunto y abocarnos de prefe-rencia a los problemas que atanen al diag-nostico, pronostico, tratamiento y anatomiapatologica de esta afeccion tan poco fre-cuente en la infancia; pero que entre nos-otros, merece mas atencion y un mejor co-nocimiento de su patologia.
Los pocos abscesos hepaticos piogenosobservados en nuestro Hospital, seran objetode una presentacion por los colegas del Ser-vicio de Cirugia. Descartamos las observa-ciones de hepatitis amebianas que han sidoestudiadas, porque en cast todas ellas exis-tio, a nuestro parecer, la posibilidad de quese tratara de hepatitis de otro origen, en en-fermos portadores de una amebiasis.
Entendemos por amebiasis a la infestacionpor la ameba histolitica o ameba disenterica,cuya colonizacion mas frecuente se efectuaen el interior de las paredes del intestinegrueso. Si el parasite avanza, atravesandolas paredes 'del colon, hablamos de amebia-sis extraintestinales o de complicaciones dela amebiasis.
Despues de las lesiones del intestine, laslocaliz a ciones en el higado son las mas co-rrientes; siguen a estas las complicacionestoracicas, pleuropulmonares y pericardiacas,que casi siempre son secundarias a lesioneshepaticas y como excepcion se presentan laslocaliz a ciones en otr os organos: cerebro,aparato genito-urinario, piel, etc.
En el higado la ameba disenterica produ-
ce dos clases de lesiones: la hepatitis ame-biana y el absceso hepatico amebiano.
La diferenciacion de estos dos cuadros, nosiempre facil, tiene considerable valor en laclinica, como veremos mas adelante. El abs-ceso hepatico amebiano es una afeccion ex-traordinariamente rara en los ninos de todoslos paises civilizados, lo que puede apre-ciarse al revisar la hteratura correspondien-te. En el adulto su frecuencia es mucho ma-yor. Pese a esta diversidad en la frecuenciade presentacion y a las diferencias propiasde la edad nos parece que tanto en lo que serefiere a la amebiasis en general, como alabsceso hepatico amebiano en particular,existen' en la infancia y en la edad adultamas problemas comunes que caracteristicaspropias de la edad, por lo que estimamos quesiempre su estudio deberia ser abordado enconjunto.
Es posible que la frecuencia real del abs-ceso hepatico amebiano del nino sea supe-rior a lo que corrientemente se cree, pues-to que por su misma rareza poco se piensa.en el, no se investiga sistematicamente, sedescarta facilmente en el diagnostico dife-rencial y no es raro que solo constituya ha-llazgos de autopsias; por otr a parte, la inci-dencia y gravedad es mayor en las zonas ru-rales de los paises y en las regiones dondeel nivel cultural es mas deficiente, y por lotanto, las posibilidades de diagnostico medi-co correcto son menores. Debe existir uncierto numero de abscesos amebianos delhigado, que curan espontaneamente, comosucedio en nuestra observacion N9 6. Aquiel diagnostico anatomo-patologico exacto dela lesion hepatica pudo hacerse retrospecti-vamente, al encontrarse en ese enfermo un
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absceso pulmonar y cerebral de origen ame-biano. Ambas lesiones, por lo demas, fuerontomadas en clinica, y con buenas razones,como tuberculosas.
En nuestro pais, Pozo y Meheghello (33),en 1944 publican 2 casos de abscesos heca-ticos amebianos en el nino, elevando a 5 lacasuistica nacional publicada hasta enton-ces.
En 1947 Martin Jimenez y Saenz (25)reunen 29 casos de abscesos amebianos enninos, publicados hasta ese momento en laliteratura mundial.
El cuadro siguiente ha sido confeccionadoagregando la casuistica a nuestro alcance alo publicado en 1947 por Martin Jimenez ySaenz (Pediatria de las Americas, noviem-bre de 1947).
Cuadro
El absceso hepdtico en la infancia a traves de la literature me'dica universal
Autor Ano Pais Edades Observaciones
1
23
456
789
101112
13141516
N. Brown
N. NiblockN. Roger
N. LegrandMme. PanayotatouLerroy des Barres
(A. G. BiggamLewis K. SweetOscher y De BakeyAballi, Carbonell y PradoN. OsburnPozo y Meneghello
Jimenez y SaenzTupas y Dauis-Lawas
de la Maza y Guzman
1824
18241925
19?19261930
19,1219341941194119441944
HM719,5119511953
Cuba
India?
?EgiptoAfricaEC, Franc.KgiptoChina
?CubaRodesiaChile
CubaFilipinasMexicoChile
i
1
12
73111213
5
I216
1 ano
1 1 mesesMenos de 10anos
Disenteria y absceso hepat. sin de-mostrar E. H.
? Citado por el siguiente autor8-10-16 meses8 meses3 meses5 anos6 y 9 anos8 mesesMenos de 5anosInfanc.
2 meses5 y 6 anos1 ano 2 meses6 meics a 8 aiios
Cita 7 casos de
Record anterior
Absceso hepaticoTotal d'e casos
hasta 1944
Legrand
i
y cerebralconocidos en
Mmima cdad conocida dehepatico
Absc. 16b. izqiio.I absc. hep;it.,
Chile
absceso
pcrforado peritoneo.pulmon v cerebro
Total de casos chilenos: 11 casos.Total general: 38 casos.A la casuistica nacional hay que agregar
un caso observado en el Hospital "CalvoMackenna".
En Chile (1), Garcia Palazuelos y Ler-ner (16), en el Servicio del Dr. Alessandri,del Hospital del Salvador de Santiago, ana-lizaron en 1941, 92 casos de -abscesos hepati-cos de adultos, encontrando que 74 (80,4%)eran de origen amebiano y 18 (19,6%) noamebianos. (De estos ultimos, 15 eran quis-tes hidatidicos supurados, 1 abscesos multi-ples secundarios a diverticulitis sigmoidea, 1Nicolas Fabre recto sigmoideo y I postapen-dicular).
Pizzi y Cespedes (32), entre unas 5.000autopsias de adultos practicadas en el mis-mo Hospital del Salvador entre 1941 y 1948,encuentran 20 abscesos hepaticos amebia-nos, de los cuales 14 correspondian a varo-
nes y 6 a mujeres, todos con edades por en-cima de los 20 anos.
El absceso hepatico amebiano es mas fre-cuente en el sexo masculino que en el fe-menino; asi de Backey y Oschner (12), entre221 casos personales, practicamente todosadultos, encontraron un 84% de varones yentre 2.355 casos reunidos de la literaturamundial el predominio mascujino era de93,4%.
Garcia Palazuelos y Lerner (16) encuen-tran una proporcion de 15 hombres por 1mujer.
Entre otras causas se atribuye este pre-dominio del sexo masculino al alcoholismo,mas difundido en el.
Se ha dicho que la amebiasis es mas fre-cuente entre los varones, pero parece quela susceptibilidad a dicha enfermedad esigual en ambos sexos y en todas las edades,variando solo las posibilidades de adquirirla.
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En el nino, Pozzo y Meneghello (33), en11 casos encuentran 7 del sexo masculine y4 del sexo femenino; nuestros casos se des-componen en 4 varones y 2 ninas.
Cuadro N1? 2
Sexo
Autor
Literature mundialAdultos De Backey y Oschner
Garcia P. y LernerPizzi y Cespccks
casos masc.2-355 93,4
221 84,074 93,720 70,0
Pozo y Meneghelloreuneii 11 63,3
Ninos Tupas y Dauis-Lawas 2 100,0Au tores mcxicanos I 0de la Maza y Guzman 6 66,6
fern.&,6
16,06,3
30,0
17,50
100,033,3
La raza parece tener cierta influencia; enlos tr6picos las razas indigenas presentarianel absceso hepatico amebiano mucho mas ra-ramente que los blancos recien llegados aesas regiones, lo que segun Craig se deberiaa una relativa inmunidad desarrollada porgeneraciones entre los primeros.
Cruz Coke y Lira (9) , estudiando los ar-chivos del antiguo Hospital de San Juan deDios de Santiago, dicen haber encontradocon extraordinaria frecuencia los diagnosti-cos de disenteria, diarrea con sangre y deapostema del higado.
La frecuencia del absceso hepatico ame-biano del adulto parece haber disminuidoen nuestro pais, en los ultimos anos, en re-lacion con lo descrito por autores nacionalesde fines del siglo pasado y principios del pre-sente (Pozo y Meneghello) (33) . Esta dis-minucion de la frecuencia en los ultimosanos tambien la hacen notar los autoresamericanos De Backey y Oschner en su ul-timo trabajo (12) .
^A que se deberia la extraordinaria rare-za del absceso hepatico amebiano en el ni-no?
Dijimos que es posible exista un vacio dediagnostico; tambien tenemos que conside-rar la menor frecuencia de la amebiasis delnino y especialmente del lactante, en rela-
'cion con el adulto. Sin embargo, ya en 1943(26) haciamos notar que de acuerdo con laclinica, los casos de amebiasis en el ninoparecian ser mas frecuentes que lo demos-trado por el laboratorio hasta ese momento.Con nuevas tecnicas de examen, la Dra.Guemes encontro en 1952 entre 4.547 exa-
menes de deposiciones, relativamente selec-cionados, 380 (8%) casos de amebiasis enninos atendidos en el Hospital Del Rio, in-vestigando una sola muestra de deposicionesen su gran mayoria. Con estos datos pode-mos decir en este momento, que la amebia-sis infantil no constituye una enfermedadexcepcional en nuestro medio. Mejores me-todos de examen y una investigacion siste-matica nos daran posteriormente su frecuen-cia real.
En el adulto en nuestro pais, Neghme ycolaboradores (28 y 29) dan una frecuen-cia de 21 a 25% para esta parasitosis.
Los 6 casos de abscesos hepaticos ame-bianos se presentaron entre 63.377 ninoshospitalizados en el Hospital "Roberto delRio" entre el 19 de enero de 1943 y el 30de septiembre de 1953; o sea, 1 por cada10,562 hospitalizados.
Otra explication de la rareza del abscesohepatico amebiano del nino podria atribuir-se a una mayor resistencia del higado jovena la invasion por el parasito, sea por la au-sencia de lesiones degenerativas o por fun-cionamiento organico perfecto a esa edad.
Los quisles amebianos ingeridos por la bo-ca, atraviesan todo el tubo digestive hastallegar al colon, donde se desenquistan y lasamebas resultantes atraviesan la mucosa yforman focos de necrosis en forma de bote-lla, con su cuello en la mucosa y con unfoco de necrosis que compromete zonas demucosa y otras mas extensas de la submu-cosa. Generalmente no pasan de la muscu-lar, pero pueden alcanzar cualquier profun-didad. Los vasos vecinos al foco de necro-sis se congestionan y los linfaticos se dila-tan. No rara vez se presentan ulceracionesintestinales atipicas, en las cuales solo lademostracion de amebas disentericas permi-te diagnosticar su etiologia. Es interesantetener presente que pequenas ulceracionesamebianas del colon pueden curar sin dejarrastros o solo pequenas depresiones cicatri-ciales. Grandes ulceraciones suelen sanardejando retracciones y deformaciones del lu-men intestinal (20).
Se acepta generalmente que la ameba lle-ga al higado por via porta. No sabemos enque proporcion de los amebianos se produ-ce esta complicacion e ignoramos las condi-eiones necesarias para que se genere un abs-ceso hepatico amebiano o una hepatitis.
Sodeman (40) declara haber encontrado
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amebas por biopsia hepatica en un caso dehepatitis amebiana. Por otra parte, el he-cho de que medicamentos de accion exclu-sivamente intestinal como el Diodoquin oWintodon mejoren rapidamente hepatitisamebianas, hace pensar que tal vez el cua-dro de la hepatitis podria deberse a las to-xinas de las amebas intestinales. Segun DeBackey y Oschner (12) influye por un la-do la gravedad y virulencia de la infecciony por otro la resistencia del individuo.
Los llamados abscesos amebianos del hi-gado (20) se inician como zonas oscuras, enforma de cufias, en las cuales existen nodu-los aislados o reunidos, que niiden sobre me-dio centimetre de diametro. Las zonas enforma de curias representan trozos de teji-do hepatico necrosado formado por trombo-sis de origen amebiano, en segmentos de lavena porta intrahepatica; finalmente, se pro-duce reblandecimiento y licuefaccion de to-da la zona.
La presencia de un gran numero de ame-bas en el higado puede ocasionar trombo-sis de los pequenos vasos portales y reac-ciones de vecindad. En una primera faz delproceso, se observa una zona periferica dehiperhemia, rodeando a un area formadapor celulas de tejido citolizado, en la cual sepueden apreciar globulos rojos, celulas he-paticas degeneradas, escasos leucocitos, ce-lulas de tejido conjuntivo, degeneracion gra-nulosa y muy escasos trofozoitos de amebasdisentericas. El contenido del absceso estaformado por tejido hepatico que ha sufridonecrosis de coagulacion, circunscrito por pa-renquima hepatico, que ha sido reemplaza-do por tejido fibroso infiltrado con leucoci-tos y celulas plasmaticas.
El absceso puede curar espontanearnente,dejando una cicatriz fibrosa.
Las amebas se encuentran un poco pordebajo de las capas mas internas de la zonade necrosis y solo en los abscesos reciente-rnente formados aparecen en el tejido necro-sado central.
De Backey y Oschner (12) encontraronamebas en el pus en 26% de 119 casos deabscesos estudiados por ellos y en el 33,9%de 1.925 casos de la literatura.
El pus del tipico absceso amebiano del hi-gado es esteril, viscoso, de aspecto brillan-te, de color que va del amarillo rojizo (abs-ceso reciente) al chocolate oscuro; al infec-tarse su contenido se hace purulento, toma
aspecto cremoso, color verdoso, gris amari-llento y puede tener olor fetido. Mientrasmas nuevo el absceso mas rojizo el pus(41).
El "pus" del absceso hepatico se ha com-parado a una salsa de anchoas o de choco-late y es tan caracteristico que puede serconsiderado patognemonico (12). El pus delabsceso es esteril, pero debe ser examinadorutinariamente para investigar amebas y laposibilidad de la infeccion secundaria.
La ubicacion mas corriente del abscesoamebiano esta en el lobulo derecho, cercade la cupula o en la cara inferior, en lasvecindades del angulo derecho del colon.Los abscesos en un 65 a 89% de los casos,son unicos y en grandes series entre el 85y 96% estan ubicados en el lobulo derecho.El resto del higado muestra pocas alteracio-nes degenerativas.
El cuadro siguiente. tornado de Pizzi yCespedes (32) lo colocamos a continuacionpor considerarlo extraordinariamente de-mostrativo sobre el numero y localizacion delos abscesos hepaticos amebianos:
Cuadro N<? 3
Localizaci6n de los abscesos amebianos del higado en20 enfermos (adultos) del Hospital del Salvador. Pizzi
y 'Cespedes, 1949
Autop-sias
I2345f>789
1011121314151617181920
N?deabscesos
11331172
multiples11141
multiples11111
L6buloizq.
L6buloSpigellio
Lubuloder.
113111
numero sos1
no se prcc.41
todos
I11
no sc p~ec.
El absceso amebiano del lobulo de Spige-lio es excepcional.
En nuestros casos un absceso llego a 0cms. de diametro y otro ocupaba casi todo ellobulo derecho. El 3^ se trato de abscesosmultiples del tamano de granos de uva. El
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49 fue un pequeno absceso del lobulo dere-cho del higado en vias de curacion, pero elenfermo fallecio per meningitis y abscesopulmonar y cerebral amebianos.
Sintomas. Tres son los sintomas principa-les del absceso hepatico del adulto. Sensibi-lidad o dolor hepatico, fiebre y hepatomega-lia. Hay, adernas, perdida de peso, compro-mise del estado general, calofrlos, diarreas,nauseas y vomitos, anorexia, ictericia. ane-mia.
La manifestation mas 'importante y queprimero aparece en el absceso hepatico arne-biano del adulto es el dolor. Desgraciada-mente en el nino, sobre todo en el lactante,es un sintoma que a menudo no puede esta-blecerse, sea porque los padres no lo apre-ciaron con claridad o se confundio con dolorpor enterocolitis u otras causas o se escon-dio bajo el cuadro de un sindrome toxico ode caquexia avanzada, en el momento enque encuentra el pediatra al enfermo porprimera ,vez. En nuestras observaciones soloen una se pudo apreciar un dolor hepaticobien caracteristico.
En todo caso debemos contar con que elnino menor no esta en condiciones de loca-lizar el dolor al hipocondrio derecho, ni dedar datos sobre su intensidad, ni mucho me-nos hablarnos sobre sus irradiaciones.
En el nino mayor y en el adulto el doloren el cuadrante superior derecho del abdo-men varia entre un dolor sordo, al intensf-simo de punalada abdominal, localizado yasea directarnente sobre el higado o un do-lor especialmente pronunciado bajo el re-horde costal derecho y rnenos frecuenternen-te en el epigastrio o en la linea axilar oposteriormente sobre la 12^ costilla.
A veces el. dolor esta localizado en el hom-bro derecho o en la region de la base dere-cha y aumenta con las inspiraciones profun-das.
La hepatornegalia puede ser generalizadaen la hepatitis o localizada al lobulo compro-metido en el absceso.
El higado puede aumentar hacia arriba ohacia la cavidad peritoneal o globalmente.El absceso puede demostrarse directarnenteen algunos casos (abscesos de la cara infe-rior) por la palpation o inspection o indirec-tamente por la percusion y metodos radiolo-gicos.
A veces la palpacion es muy diffcil o im-
posible por la resistencia muscular abdomi-nal.
La temperatura, que suele llegar a simu-lar cuadros tificos o paludismo, no ha teni-do nada de especial en nuestros casos; seha tratado de temperaturas rectales alrede-dor de 38 a 39°, sin grandes oscilaciones en-tre la maiiana y la noche.
El compromiso del estado general tampo-co es un sintoma caracteristico, ya que enel nino puede atribuirse a distrofias caren-ciales en todos sus grades. Podria tener im-portancia diagnostica la ictericia, que no esfrecuente en el absceso hepatico amebiano(12,9%).
Es un error creer que la diarrea debe exis-tir siempre entre los antecedentes del abs-ceso amebiano del higado. Por lo que aladulto se refiere, en grandes series, este sin-toma puede faltar entre el 10 y 40% de loscasos (12,16).
En nuestras observaciones, dos nunca pre-sentaron diarrea, otro acuso solo una levedispepsia, sin relation con el absceso, unopresento enterocolitis 15 dias antes del cua-dro hepatico y dos tuvieron enterocolitisdesde un mes antes de hospitalizarse.
En dos de nuestros enfermos se observecirculation venosa colateral sobre la regionhepatica y en uno edema de la pared en elhipocondrio derecho. Datos que habria queconsiderar entre los sintomas de la eri fer-medad.
Diagnostico: A nuestro juicio el elemen-to de diagnostico de mayor importancia enel niiio lo constituye la comprobacion de unatumoracion hepatica; le siguen en importan-cia diagnostica los antecedentes amebianosdel enfermo y la comprobacion de amebas ode sus caracteristicas lesiones observadas porrectoscopia. La fiebre y el dolor pueden ser-vir para orientar el diagnostico.
Entre los datos de laboratorio esta el he-mograma. En el absceso hepatico amebianoexiste una moderada leucocitosis que con-trasta con la interna que se presenta en lasinfecciones piogenas del higado. De Backeyy Oschner (12) dan para el adulto un pro-medio de 16.000 leucocitos, con variacionentre 5.000 y 31.000. En las formas croni-cas la leucocitosis tuvo una media de13.000, con desviaciones entre 2.000 y 23.000lecucocitos. El promedio de polinucleares fuede 80 a 752 respectivamente.
En general, la lecucocitosis es mayor en el
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absceso que en la hepatitis y la anemia maspronunciada en el primero. Los globulos ro-jos oscilaron en la serie antes citada entre3.660.000 y 4.099.000 con 73% de hemoglobi-ns como promedio.
Como los valores celulares sanguineos tie-nen variaciones de un dia a otro, durante elcurso de la evolucion de un absceso del hi-gado de origen amebiano, convendria po-nerse de acuerdo en que momento se consi-dera el hemograma.
En nuestros cases encontramos las formu-las sanguineas al ingreso (1) que van a con-tinuation:
lesiones amebianas caract eristic as existentesen el recto.
El hallazgo de amebas en las deposicionesvaria entre 15 y 66,2% (12) y depende delnumero de examenes practicados y de lacompetencia del parasitologo que las inves-tiga.
En algunas oportunidades el tratamientode prueba con Emetina o Cloroquina podrianayudar al diagncstico.
Las pruebas funcionales del higado noayudarian a demostrar el estado del fun-cionamiento hepatico cuando existe com-promiso amebiano de el, porque apare-
*#-*-Mario R. . . .Maria A. . . .Zulcma G. . .
ff-t -.-,;:*, - -
Gl. rojos
2.200.0002.500.0002.700.0002 600 000
wtHb.
36%46%65%48%
Leucocit.
12.40017.80011.60011 900
Mono.
10124,53
Linf.
27153254
Seg.
34241724
Bac.
294920.518
Eos.
000,50
• MieJ.
0060
Juv.
00
1 s c
0
La prueba de fijacion del complementoparece ser de alta especificidad en el diagnos-tico del absceso amebiano del higado, perono ha alcanzado mayor difusion, al parecer,por dificultades tecnicas para aislar las ce-pas antigenicas amebianas (12-14-43).
Hablaremos mas adelante de los signos ra-diologicos. La puncion exploradora puedeayudar al diagnostico en ciertos casos. Elenfermo puede ser preparado con tratamien-to emetinico previo, de varios dias de du-racion y descartar ademas la posibilidad dediatesis hemorragiparas por medio de Inspruebas de sangria, coagulacion y tiempo deprotrombina (Vitamina K). La puncion de-be efectuarse en el pabellon de operaciones,tomando todas las precauciones posibles yusando antibioticos para evitar la infectionsecundaria. La extraction de pus achocolata-do debe considerarse como pato^nemonicodel absceso amebiano. En el caso de compro-mise pleuro-pulmonar se presentan los sig-nos clinicos y radiolo^icos correspondientes,de orden local o general.
El examen coprologico y la rectoscopia rodeben omitirse ante la sospecha de una ame-biasis hepatica. El segundo habria sido degran utilidad en 3 de nuestros casos falleci-dos, puesto que habria podido demostrar las
(1) No se practic6 recuento sangufneo en dos en-fermos que fallecieron recie"n ingresados.
cen levemente alteradas o sin alteration(11,40). No tuvimos oportunidad de prac-ticar dichas pruebas en nuestros enfermos,pero las hemos encontrado modificadas entodos los 'casos examinados, de una peque-na serie de ninos con amebiasis intestinal.
El diagnostico diferencial hay que plan-tearlo, en primer lugar, con la hepatitisamebiana, la que seria la primera etapa delabsceso amebiano.
Se entiende por hepatitis amebiana a lareaction inflamatoria del higado frente a laameba o a sus toxinas. Tanto en la hepati-tis como en el absceso amebiano del higa-do, puede haber temperatura, dolor, hepato-megalia, leucocitosis y compromiso del esta-do general. Los smtomas serian mas ate-nuados en la primera y de evolucion masbenigna.
Hay que tener presente que no siempreen clinica se presentan los cuadros nosolo-gicos en la forma descrita, ya que puedenobservarse grandes abscesos hepaticos ame-bianos como hallazgos de autopsia (Craig).En los ninos el cuadro puede esconderse ba-jo los smtomas de un smdrome toxico o ca-quexia. En ultimo termino el problema seresuelve con el hallazgo de pus achocolata-do en el higado del enfermo.
Generalmente en la hepatitis el aumentode volumen del higado es difuso, mientrasque en el absceso puede estar localizado al
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sitio en que este se encuentra (lo que plan-tea el problema diagn6stico con neoplasmas,relajaci6n diafragmatica, procesos de la ba-se pulmonar derecha y en algunos paises,como el nuestro, con el de quiste hidatidicodel higado).
La presencia de fluctuacion, edema de lapared o circulacion venosa colateral, puedeayudar al diagnostico.
Smitskamp (41) recomienda practicar elexamen de la velocidad de sedimentacioncada 5 dias a partir de la iniciacion del tra-tamiento emetmico.
Si la sedimentacion permanece alta debepensarse en un absceso, porque en la hepa-titis la sedimentacion desciende rapidamen-te con dicho tratamiento.
El absceso piogeno generalmente es se-cundario a afecciones supuradas de la ca-vidad abdominal, como apendicitis, ulcus per-forado, etc., es rapidamente invasor y aca-rrea veloz y notorio compromise del esta-do general.
Habra dificultades para establecer el diag-nostico diferencial entre el absceso hepati-co amebiano, el absceso piogeno del higadoy el quiste hidatidico supurado. Aqui po-drian ser de utilidad los antecedentes delenfermo.
En ocasiones se planteara el diagnosticodiferencial con el sarcoma hepatico, con latifoidea, paludismo en ciertas regiones, en ellactante con el sindrome toxico, con la en-cefalitis, ademas con colecistitis supuradas,tuberculosis hepatic"as y cirrosis del higa-do.
Complicaciones. De Backey y Oschner(12) encuentran en 122 abscesos un 22,1%de Complicaciones por infeccion secundaria.La incidencia de la infecci6n secundaria va-ria en diversas series entre un 10 a 20%. Elverdadero absceso hepatico amebiano es es-teril bacteriologicamente, los piogenos apa-recen solo por infeccion secundaria, aca-rreando un cambio del cuadro clinico y delabsceso mismo.
Dicha afeccion puede producirse esponta-neamente o como complicacion al trata-miento de punciones empleado. En el dre-naje abierto se presenta siempre.
El pus achocolatado se hace purulento,tomando un color verdoso o amarillo grisa-ceo y puede ser de mal olor. Las manifes-taciones clinicas se intensifican en ese caso,sube la temperatura y generalmente presen-
ta grandes oscilaciones diarias y aumentode la leucocitosis.
Los germenes m£s frecuentemente encen-trados son los estreptococos y estafilococos,a veces neumococos, enterococos, etc.
Otras Complicaciones son las perforacio-nes del absceso a las cavidades serosas ve-cinas como la pleura, peritoneo, o a los 6r-ganos huecos como el colon, estomago y lastrombosis y embolias vasculares.
La ruptura del absceso a una serosa oviscera vecina es una complicacion tardiaque no se produce cuando el diagnostico yel tratamiento son precoces
Los autores antes citados encuentran elsiguiente orden de frecuencia de perforacio-nens entre 376 casos: pleuropulmonares, 35casos (19,9%); peritoneo, 16 casos (9%) ypericardio, 1 caso (0,6%).
La presencia de estas Complicaciones de-penderia de la virulencia de la infeccion,de la resistencia del huesped y de la loca-lizacion del proceso hepatico (12).
Como la mayoria de los abscesos hepati-cos estan localizados cerca de la superficieconvexa y en la parte posterior del lobuloderecho del higado, el diafragma adyacen-te se invade rapidamente por el absceso amedida que este crece y progresa.
Un absceso que crece lentamente puedeeventualmente producir las adherencias su-ficientes para obliterar la cavidad pleural,permitiendo al absceso romperse en el pul-mon.
Si es de crecirniento mas r£pido, se rom-peria directamente en la cavidad pleural,por no haber alcanzado a producir adhe-rencias.
Como suitomas caracteristicos del com-promiso pleuro-pulmonar esta el dolor en labase derecha, irradiado frecuentemente alhombro derecho, ademas tos seca, disnea li-gera o moderada, agregandose las manifes-taciones comunes al absceso hepatico ame-biano, que se acentuan generalmente a me-dida que el absceso progresa hacia el torax.. Cuando el enfermo comienza a eliminarpor vomica grandes cantidades de pus acho-colatado, podemos pensar en la presencia deuna fistula bronco-hepatica amebiana.
Los sintomas.toracicos, por lo general soncaracteristicos de consolidacion o de cavi-dad, localizada casi siempre en la base delcampo pulmonar derecho.
La radiografia es especialmente util pa-
428 ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Dres. V., de la Maza v A. Guzman
ra el diagnostico de estas complicaciones,puesto que, ademas de demostrar el ascen-so, inmovilidad y deformacion del diafrag-ma, se observa corrientemente un aumentode densidad en la base derecha. Al examenanteroposterior y lateral se demuestra unasombra triangular que se extiende haciaarriba, entre el higado y el hilio.
Cuando la ruptura del absceso se hace enla cavidad pleural, los signos radiologicosson los del derrame pleural o empiema.
La fistula bronco-hepatica puede ser de-terminada por el examen bronquial con li-piodol.
El pronostico de estas complicaciones de-pende de diversos factores, entre otros dela naturaleza del proceso y del tratamientoempleado.
La forma mas grave es la asociada al em-piema y en cambio tiene buen pronosticola fistula bronco-hepatica. La mortalidad enlas complicaciones pulmonares del abscesoamebiano del higado, es la siguiente segunDe Backey y Oschner: empiema: 14 casos,fallecidos 10 (71,4%); absceso pulmonar: 10casos, fallecidos 3 (30%); fistula bronco-he-patica: 1, fallecidos 0 (0%); compromisepleuro-pulmonar: 35, fallecidos 13 (37,1%).
La mortahdad es mucho mas alta en en-fermos que no reciben emetina.
Debe emplearse emetina en todos estoscasos. En la fistula bronco-hepatica bastael tratamiento emetrnico y postural.
En el derrame pleural, si hay infeccionsecundaria, debe emplearse el tratamientoconservador con aspiracion. del absceso ydel derrame pleural; cuando aparece infec-cion secundaria se recomienda el drenajeabierto. Shaw, citado por De Backey y Osch-ner (12) propone la toracotomia, con ex-traccion de los tejidos septicos, incluyendola decorticacion del pulmon y del diafrag-ma y la reseccion de la porcion del pulmoncomprometido, cuando el empiema amebia-no especialmente no responde favorable-mente a la aspiraci6n y tratamiento emeti-nico o cuando persiste la fistula bronco-he-patica o un absceso pulmonar cronico. Elautor presenta varios casos tratados con exi-to en esta forma.
Sigue en frecuencia la ruptura del absce-so a la cavidad peritoneal. Su incidencia va-ria en series amplias entre 6 y 9%. Es unacomplicacion de pronostico grave, con 75%
de mortalidad para De Backey y Oschneren 16 casos (entre 176 abscesos).
El pronostico es mejor si la peritonitis eslocalizada; asi, de los 16 abscesos perfora-dos al peritoneo, 4 correspondieron a peri-tonitis localizada y mejoraron todos, encambio fallecieron los restantes en que setrato de peritonitis generalizada.
El tratamiento consiste en emetina, dre-naje abierto y antibioticos, si hay infeccionsecundaria.
La perforation del absceso dentro del pe-ritoneo es muy rara y termina generahnen-te por la muerte. Cuando hay una pericar-ditis asociada, sin ruptura al pericardio delabsceso hepatico, puede responder favora-blemente al tratamiento.
Constituyen complicaciones muy raras laabertura* del absceso al intestino, vias bi-liares, vena porta, vena cava inferior, al ba-zo, rifiones y a traves de la pared abdomi-nal.
Otra complicacion rara es el absceso ce-rebral, que seria consecutive a una infec-cion hematogena, precedida a menudo porcompromise hepatico y pleuropulmonar(Obs. N<? 6).
Radiologia. Cuando el absceso hepatico,cualquiera sea su origen, hace eminencia enla cara superior del higado, determina unaelevacion, deformacion e inmovilidad delhemidiafragma derecho y es posible obser-var perdida del angulo cardie o costo-fre-nico derechos hacia el plane anterior, masdiversos grados de reaccion pleuropulmo-nar en la base derecha.
El diagnostico diferencial radiologico contumores o quistes del higado se hace por-que en estos no hay paralisis diafragmaticani perdida del angulo costo-frenico (mien-tras no haya infeccion secundaria e irrita-cion pleural). Procesos extra-hepaticos, co-me el absceso subfrenico, habituahnente deorigen apendicular o secundario a perine-fritis, se localizan en el espacio postero-supe-rior derecho. En cambio, las supuracionesamebianas se situan, en su gran mayoria,en el lobulo derecho del higado, cerca dela cupula, ubicandose mas anterior que pos-teriormente. De aqui que en el absceso he-patico examinado anteroposteriormente, apa-rezca una elevacion de la parte mediadel diafragma derecho con obliteracion delangulo cardio-frenico. En la radiologia la-teral la elevacion es anterior y tiende a
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Dres. V. de la Maza y A. Guzman 429
obliterar el angulo costo-frenico anterior.En las infecciones piogenas del espacio sub-fxenico hay elevacion especialmente de laporcion lateral del diafragma y en la radio-logia se observa una obliteracion del angu-lo costo-frenico posterior, mejor visible enla radiografia lateral.
La relajacion del hemidiafragma derechoes habitualmente congenita, parcial; situan-dose en la mitad 6 3/4 anterior hacia la li-nea media, determinando radiologicamentedeformacion y abombamiento del hemidia-fragma a ese nivel, ocupando el parenquimahepatico el espacio dejado por el ascensodiafragmatico; hay perdida de la movilidadde la porci6n relajada y presencia no rarade pequenos movimientos paradojales. A di-ferencia con los procesos infecciosos diafrag-maticos no se observa perdida de los angu-los cardio y cos to-diafragmatico en la rela-jacion del diafragma.
Ayuda al diagnostico de esta eventuali-dad el examen radiologico en posicionesoblicuas y laterales, en las cuales se puedeapreciar una continuidad en gran onda y noen angulo, entre la porcion relajada y el res-to del diafragma.
El neumoperitoneo es un g^*>in recursodiagnostico cuando existen dudas con pro-
cesos pleuro-pulmonares basales supradia-fragmaticos o con una relajacion diafragma-tica.
Fig. N<? 1
R. M. 9 anos. Obs. 42/27.292.
Radioscopia y radiograffa pulmonar: "Gruesa imagende pleuritis marginal y mediastino diafragmatica delmismo lado. Diafragma derecho alto, en especial ensus 2/3 internes. Rcsto normal. Concl. rad.: Proba-blemente se trata dc un quiste hidatidico de la carasuperior del higado. Clinicamente se descart6 estediagnctstico y se pcnsd en la posibilidad de un pro-
ceso tuberculoso de tipo atelectasico.
Fig. N? 2
Un neuraoperitonco de 200 cc. bicn toletado, per-miti6 hacer nuevo estudio radio!6gico del caso an-terior (Fig. 1), que demostr6 que la sombra era to-rrtcica: Se trataba de una pleuritis mediastino dia-fragrnatica dcrccha y de una sombra de condensa-cion probablemcnte de atelectasia parcial del lobuloinferior del mismo lado. (Cortesia del Dr. Manuel
Neira).
Los relativamente raros abscesos del lo-bulo izquierdo del higado son dificiles dedemostrar por radiografias ordinarias, por loque hay que recurrir a la administracionprevia de bario, el que permite apreciardeformaciones por compresion del estoma-go, con jjlesplazamiento hacia abajo del car-dias curvadura menor y duodeno.
Se han propuesto, ademas, para el diag-nostico radiologico el empleo del neumope-ritoneo (7) y la radiografia hepatica des-pues de la inyeccion intravenosa de Toro-trast (46).
El pronostico de esta afeccion dependerade la virulencia relativa de los parasitos,de la resistencia del mesonero, de la etapade la infeccion, del numero de abscesos, de
430 ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Dres. V. de la Maza y A. Guzman
terminacion de la sensibilidad a los anti-bioticos de los germenes aislados en el pusdel absceso.
Hasta hace poco y desde que Roget de-mostro la superioridad del tratamiento con-servador con emetina, con o sin aspiraci6ndel absceso, el drenaje abierto quedaba in-dicado para los casos de aparicion de infec-cion secundaria de el. En estos ultimos en-fermos tenia marcada influencia sobre lamortalidad el tipo de operaci6n empleado,ya que, cuando se comprometian en el actooperatorio las serosas peritoneales o pleura-les, esta aumentaba, como es logico supo-ner, en forma considerable. De aqui la in-dicacion de usar la via extraserosa cuandohaya que emplear drenaje abierto. De Ba-ckey y Oschner reunieron de la literatura4.497 casos de operaciones abiertas, encon-trando las siguientes tasas de mortalidadsegun el tipo de drenaje empleado: trans-
Fig. N<? 3
M. O. G. 1 ano 6 meses. Obs. 49/14.356.Radioscopfa y radiografia pulmonar: "Sombra densa,homogenea, de Hmite superior no bien precisa, li-geramente convexo, situada en la base del hemitoraxderecho. Otra psquena sombra tenue y difusa en laparte interna del 1/3 medio derecho. Diagn6stico:Proceso agudo pulmonar del 16bulo pulmonar dere-cho (ll-VIJ-49). Cinco dfas mas tarde el examen ra-dio!6gico dc control revelaba la persistencia de lasombra basal derecha, no siendo posible detcrminaren c!la el If mite exacto del diafragma. Como la sin-tomatologfa clfnica de ingreso habia dcsaparecido. seplanteo la posibilidad de que esa imagen radio!6gi-ca no fuera pulmonar. Para dilucidar el problemase hizo un neumoperitoneo de 100 cc. el 23-VII-49.
3a presencia o ausencia de complicacionesy de infeccion secundaria y del metodo yprecocidad del tratamiento empleado.
Todos los enfermos con lesiones multiplesy extensas fallecieron y en cambio la mor-talidad fue solo de 11% en pacientes conlesiones solitarias, aunque pudieron pasardesapercibidos pequenos abscesos acompa-fiantes (De Backey y Oschner) (12).
La presencia de complicaciones y lo mis-mo la infeccion secundaria del absceso agra-van el pronostico. Habia una diferencia con-siderable entre la modalidad relativamentebenigna y circunscrita de un absceso ame-biano y la tendencia rapidamente invasoray usualmente septica que adoptaba el abs-ceso piogeno del higado antes de la apari-cion de los antibioticos.
En este momento debe preferirse el em-pleo del drenaje cerrado, emetina o cloro-quina o ambas juntas y antibioticos, aunen presencia de infeccion secundaria delabsceso (41), lo cual supone una exacta de-
Fig. NO 4
El nuevo examen radio!6gico reve!6 que dicha som-bra era hepatica, apreciandose nitidamente el dia-fragma de ese lado separado por la capa de airc.Se trataba de una re!ajaci6n cong^nita parcial deldiafragma, lo que habia determinado el desarrolloascendente de la ciipula hepatica. (Cortesfa del Dr.
Manuel Neira).
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Dres. V. de la Maza y A. Guzrain 431
pleural, 26 casos, fallecidos 9 (34,6%);transperitoneal, 26 casos, fallecidos 8(29,6%); incision y drenaje, 27 casos, falle-cidos 2 (9,5%); extraserosos, 17, fallecidos1 (5,9%).
Cuanto mas avanzada sea la evoluciondel absceso y peor el estado nutritivo delenfermo, tanto mas se ensombrece el pro-nostico; lo que pudimos apreciar claramen-te en tres de nuestros enfermos fallecidosdentro de las 48 horas de hospitalizaci6n yde los cuales uno (caso N9 5) por perfora-cion del absceso dentro de la cavidad peri-toneal, antes de que pudiera actuar el tra-tamiento indicado.
Tratamiento. El tratamiento del abscesohepatico amebiano es ahora conservador enun comienzo. El tratamiento precoz tienegran valor terapeutico. En la etapa de hepa-titis amebiana y de pequenos abscesos bas-taria la administracion de cloroquina o eme-tina. Aunque el uso de amebicidas paracombatir la amebiasis intestinal tiene poco oningun valor para el tratamiento misrnodel absceso amebiano del higado, nos pare-ce indicado hoy dia en estos pacientes em-plear sistematicamente la terramicina u otroantibiotico que se haya demostrado comoun agente efectivo para combatir la amebia-sis intestinal (29), ya que ellos, ademas desu efecto antiparasitario, podrian tener unamarcada influencia antibacteriana (infec-cion secundaria).
El vaciamiento del absceso por puncioncerrada quedaria para las colecciones puru-lentas de mayor tamafio (41), con las pre-cauciones antes descritas. No seria necesariala inyeccipn de emetina dentro de la cavidaddel absceso (12). pero nos parece recomen-dable la inyeccion de antibioticos in situ.
El tratamiento emetinico produce a menu-do un descenso de la temperatura, disminu-cion del dolor, mejoria del estado general ydisminucion de la leucocitosis por mejoriade la congestion y hepatitis que rodea elabsceso; sin embargo, si la sedimentacionpermanece elevada mas de 5 a 7 dias a par-tir del tratamiento, debe puncionarse paraobtener tina curacion rapida y completa(41). Segiin Smitskamp, la sedimentacionbajo a la semana de comenzada la terapeu-tica emetmica en 18 casos y nunca necesitomas de dos punciones para obtener la cu-racion de ellos. Las punciones las repitiodespues de 7 a 14 dias, de acuerdo con los
sintomas generales y la velocidad de sedi-mentaci6n.
El efecto de la emetina y cloroquina se-ria debido a las altas concentraciones quealcanzan en el higado (8, 12, 41).
El clorhidrato de emetina se encuentra enel comercio en ampollas de 0,02 y 0,04 grs.
Actua solo en el interior de los tejidos.Esta contraindicado en los trastornos cardio-vasculares.
En presencia de sintomas toxicos precoces(vomitos, diarreas, arritmia, hipotension ar-terial, taquicardia, miocarditis), debe supri-mirse la emetina. Como sintomas tardios sepresentan polineuritis, parestesias, paralisisperifericas y depresion mental.
En la piel puede aparecer eritema, vesi-culacion local, dolor, hemorragias y placasde dermitis toxica en el sitio de la inyec-cion, ademas ulceraciones cutaneas.
Cuando se produce una alteraci6n toxicadel miocardio, al electrocardiograma se en-cuentra una inversion de la onda T en to-das las derivaciones, que puede durar ,unmes y medio a dos meses.
En la mayoria de los casos los signos gas-trointestinales y neurolo^icos preceden a loscambios electrocardiograficos.
La via de inyeccion es la subcutanea pro-funda o intramuscular.
Dosis diaria. 1 mgr, por kOo de peso du-rante 7 a 10 dias. Dosis total por cura: 1cgr. por kilo de peso. El tratamiento se pue-de repetir a los 15 o 20 dias.
La cloroauina (6 cloro, 4 (4 dietilamino-1-metil butil amino) quinoleina se usa porvia oral en forma de difosfato de cloroqui-na.
De Backey y Oschner (12) dan en eladulto 1 gr. diario varios dias y % gr. va-rias semanas. Mas corrientemente en el tra-tamiento de la amebiasis se usa 1 gr. duran-te 48 horas y % gr. por 15 dias.
Patel (31) trato 11 casos con Vz gr. dia-rio durante 10 a 30 dias, con un fallecido.Observe solo signos toxicos menores y esti-ma que la droga puede usarse como mediode diagnostico. Cita a Harinasuta de Siam,quien hizo un estudio comparative en 45abscesos hepaticos amebianos tratados concloroquina y 45 enfermos similares tratadoscon emetina.
Este autor llego a la conclusion de que lacloroquina parece tener mayor valor curati-vo que la emetina, a pesar de ser las remi-
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siones mas lentas con la primera; en cam-bio, tendria las ventajas de su administra-cion por via oral, buena tolerancia, baja to-xicidad en general y el poder ser adminis-trada cuando esta contraindicada la emeti-na.
Da como sintomas toxicos, vomitos, dia-rreas de mediana intensidad, prurito, tras-tornos de la acomodacion ocular y ligera hi-poiension arterial. Todas ellas complicacio-nes corrientemente de poca importancia y amenudo transitorias.
La dosis de cloroquina para nirios es de83 mgrs. por kilo de peso por dia.
La aureomicina se ha demostrado de po-co valor en el tratamiento del absceso ame-biano del higado (45).
CASOS CLINICOS
1. Zulcma C. Obs. 41/1.359. Edad: 1 ano 3 meses.Peso: 7.100 grs. Talla: 71 cms. Sexo: fcmenino.
A. H. Sin importancia.A. P. Alimentada 6 meses por su madre. Hasta el
ano recibi6 alimentacion mixta con leche de vata ysopas. Jugo de frutas dcsde los 6 meses.
E. A. El dia 19 de mayo de 1941 consulta en elPoliclfnico de lactantes por v6mitos y dcposiciones li-quidas, sin mucus ni sangre, que habi'an comcnzadoun mes antes. Era su primera enfermedad. Se sospe-ch6 piuria y se trat6 como enterocolitis.
Vuelve a consultar el 2 de junio por pcrsistir clcuadro diarreico con mucus y sangre y por haberaparecido paJidcz y edema de la cara, manos y pies.En cl abdomen prcsentaba aumento de volumen delhipocondrio derecho y circulacion venosa en esa re-gion, donde sc palpaba una masa irregular de bordesduros, que se podfa identificar con el hfgado.
Al examen de rayos se veia el diafragma derechoalto, deformado en cupula en casi toda su cxtcnsi6ny con movilidad disminufda.
El' examen hemato]6gico di6: hematfes, 2'.700.000;Hb., 65%; leucocitos, 11.600; eos., 0,5; miel., 6; juv.15,5; has., 20.5; seg., 17; linf., 32; mono., 4,5.
En cl examen de orina apareci6 albrimina en dosocasiones y escasa cantidad de pus.
Fl nino sc hospitalize^ con cl diagn6stico dc sar-coma hepatico o absceso hepatico.
En la sala se confirmaron los datos de policlinico:el enfermito sc prcscntaba muy cnflaquecido, con pa-lidcz de tinte amarillento, las mucosas muy palidas,enorme abombamiento del hipocondrio derecho, concirculaci6n venosa colateral y se palpaba en esa re-gi6n una masa densa, grande e irregular, que des-cendia con los movimientos respiratorios. En la basedel pulm6n habfa signos dc condensacidn pulmonar.
Considcrando las deposicioncs sanguinolentas y eldesarrollo aparentemente rapido del tumor, se pens6en un absceso hepatico amebiano.
Un examen parasitologico de deposiciones al segun-do dia de hospitalizaci6n fu£ negative.
Como tratamiento se indicaron transfusiones san-guineas, cmetina 0.04 grs. al dfa y alimentaci6n a ba-se de leche albuminosa. Se totentd pTacticar una rec-toscopfa, la que no se efectu6 por fallccimiento del
enfermo al iniciar el tercer dia de permanencia en elhospita!.
Fuc- enviado a la autopsia con el diagn6stico de:absceso hepatico.
Autopsia N«? 102/41. Abierta la cavidad abdominalse cncuentran adherencias dc la cara anterior del hi-gado al diafragma; al desprender cstas adherencias seronrpe una cavidad con abundante Ifquido purulcn-to. El proceso cornpromet.'a la cara inferior del dia-fragma, que aparecia en parte destruida en rclacidncon esa cavidad. La cara superior del diafragma sinalttTaciories. El diafragma a ese nive! prcsentaba unaplaca dc exudado amarillento. La cavidad hcpatica erabastante grande y ocupaba casi totalmente el 16buloderetho del higado (absc:so hepatico). Vias biliarespcrmcables.
Ba*o mas bien chico, de consistencia firmc; pulpaesplc-nica de coloraci6n roja oscura, pe=6 20 grs.
Rinones: tumcfactos, conservando su lobu'acion fe-tal; pcsaron 30 grs. cada nno.
I-a mucosa del intcstino delgado se prescntaba bienconservada en toda su extensi6n, lo misrno en unagran partc del colon, pero en la region rectal, maso menos a unos 10 cms. del ano hacia arriba, se en-contraban alteraciones ulcerosas t(picas dc discnteriaam^biana.
En la cavidad toracica se encontraba un cora?6ncontrafdo, con tumefaccion turbia del miocardio. Enlos pulmoiies habfa focos multiples discminados debronconeumonfa en ambos lobulos inferiores, cspecial-mente hacia la base derrcha. En los bronqnios abnn-dante contenido muco-purulento.
Ami'gdalas. laringe y traquea: nada especial.Cerebro: ligeramente cdematoso a los cortes.Concluaidn. Absceso hepatico amebiano. Disenteria
amcbiana, Bronconcumonia.—Dr. A. Guzman.
2. Osvaldo A. Obs. 43/636. Edad: 6 meses. Peso:4 kgrs. Tal'a: 63 cms. Scxo: masculine.
A. H. Sin importancia.A. P. Alimentacion natural dos meses, a continua-
ci6n recibid leche en polvo. No habfa tornado jugosdc frutas ni vitaminas.
E. A. Se inici6 15 dias antes de su hospitalizacion,con deposicioncs con sangre y mucus en mimero de20 diarias. Se trat6 s«51o con remedies cascros hastacl m omen to de su hospitalizacion, va en un estadonruv grave, el dia 8 de marzo de 1943.
En el examen de admisi6n se cncontro un ninocon un cuadro de distrofia avanzada, esclero-edemagencrali/ado, signos rao,»{ticos. vientre glohuloso, ten-so, hfgado aumentado en dos traveses de dedo, ester-torrs atelectasicos en ?as bases pulnionarcs, tonos car-dfacos apagados, conjuntivas secas, scnsorio cmbotado.
Se formul6 diagubstico de ingreso de: distrofia, to-xicosis, enterocolitis y raquitismo.
Pcrmaneci6 2 dfas en cl servicio, falleciendo al se-gundo dia. Evoluciono con temperaturas de 38 a 39°rectales; 2 a 3 deposiciones diarias, Ifquidas y sangui-nolentas en una ocasion.
El examen parasito!6gico de deposiciones fuc ne-gative. El tratamiento consisti6 en hipodermoclisis desuero glucosado, dicta hidrica y a';mentacion con le-che albuminosa, se suministr6, adem;ls, sulfatiazol.
Se envi6 a la autopsia con el diagn6stico dc: distro-fia grave, toxicosis y enterocolitis.
Autopsia. Protocolo 43/36.Cadaver dc un nino que representa mas o me-
nos ano y medio de edad, dc piel morena, flacida.
ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Ores. V. de la Maza y A. Guzman 433
con muy cscaso paniculo adipose. Abierta la cavidadtoracica, la parte anterior de los pulmonts apareciapalida, de consistencia traposa; en la region dorsal deanibos 16bulos inferiores se encontr6 una faja debronconeumonia superficial hasta de 1 cm. de espc-sor; un pequeno foco ocupa tarnbic:n la regidn pa-ravertebral del 16bulo superior derecho. Los gangliosperibronquiales dc pequeiio tamano e hiperhemicos.Mucosa traqueobronquica gris palida, con escaso exu-dado mucoldco.
Coraz6n contraldo. Miocardio Hgcramente turbio.E'l bazo sc presentaba dc tamano y consistencia
nor ma'.En el hfgado l]amaban la at=nci6n altcraciones es-
pccialcs; aumcntado de lamano, coloraci6n amarillen-ta difusa, encontrandos? especialmente bacia cl 16bu-lo derecho focos circunscritos, redondeados, hasta eltamaiio de un grano de uva, de coloration gris ama-ril'enta, la parte central de este foco cstaba rcblan-dccida, con contcnido purulento. El cxamen micros-copico de este material practicado por el Dr. Costarevelo la present ia de forrnas vegetativas de amebasdisentericas (abscesos hepaticos am:bianos).
La vesicula biliar de tamano regular. Vfas biliaresperineables, mucosa gastrica y duodenal bien conscr-vadas.
Intcstinos: presenfaban hsiones ukerosas loca"!uadasa nivel de hi regi6n recto-sigmoidea, con formationde una gran ulcera confluente que ocupaba la por-ci6n terminal del recto, la superficie de esta lilcerase encontrb recubierta por abundanie exutlado nec-o-tizado. La regi6n recto-sit*mofd=ia estaba adherida, ha-cia-- el nivel de !a espina il.'aca antero-superior. A7 a altura de cstas adhcrencias habfa exudado puru-lento y al desprenderlas se rompio la pared intestinal,en relaci6n con las profundas ulceracion^. Siguienrloal intestino hacia arriba, se cncontv6 ulceras mas pc-queiias, circunscritas. de aspecto ligeramente cr^teri-forme y forrnando el tipico "bot6n de camm" (di-senteria amcbiana).
Rinones tumefactos, turbios. Suprarrenales bien con-scrvadas.
E' ccrebro prcsenta intenso edema a los cortes,Autopsia de ofdos: muco pus en ambas cajas del
tfmpano. El estado de los tfmpano.s no -se Iogr6 pre-cisar.
Conclusion. Distrofia. Amcbiasis intestinal. Abscesoshepaticos amebianos. Bronconcumonfa, Dr. A. Guz-mdn.
3. Mario R. Obs. .11/24.008. Sexo: masculino. Edad:2 aiios. Ingrcs6 el 20 de mayo de 1951. Alta el 14 deJulio de 19jl.
Antccedentes hereditarios sin importancia, no habialues ni tuberculosis familiar.
Nacido dc parto de t^rmino, normal, en su casa,con 3.500 grs. A'imcntado al pccho hasta el afio. So-pas a los 8 meses. Anduvo a los 11 meses.
E. anteriores. Bronquitis desde los 6 meses de cdad,diarreas frecuentes tratadas con sulfamidados por unmedico particular.
E. A. S? inicia un mes antes de ingresar, con dia-rrea profusa, deposiciones mucosanguinolentas, pujos yprolapso rectal, que se observe desde 8 dias antesde su ingreso. A los 20 dias de evolucion mds o me-nos, sc agrega fiebre alta, sed, anorexia e intense ypersistente dolor abdominal. El cuaclro se interpretd
tomo un proceso pulmonar agudo, qus se trato conpenicilina, sin obtener resultado.
Al ingreso se encontro un nifio febril, muy, decai-do, con mal estado nutriuvo, quejumbroso, palido,disneico. Gran meteorismo abdominal, paredes tensas,ombligo evertido. Edema de la piel del abdomen, es-pecialmente marcado en cl hipocondrio derecho, so-bre la region hepatica. Edema de la regidn dorso-lum-bar. Hepatomegalia grande, que llcgaba a 2 travesesbajo el ombligo, muy dolorosa.
En el torax: matidez en la base derecha. Respira-tion ruda en el vertice izquierdo. H coraz6n sc apre-ciaba rechazado a la izquierda, taquicardia.
En cl servicio presento deposiciones de aspecto maso menos nonnales, seguidas de expulsi6n de mucosi-dades sanguinolentas. Intenso tencsmo y prolapso rec-tal.
Evolution y traiamiento. Sc mantien^ el tratamien-to inclicado en el Policlinico, de estieptornicina oral:200 nigrs. cada 4 horas, 5 vcces y ahmcntacion consuero de Eledori y crcma de arroz; sc inicia la in-vestigation de amebas disentericas, las que se encon-traron en un segundo examen de deposiciones, to-rnado por rectoscopia. No se apreciaron ulceracionesarnebianas, sino s61o una mucosa rectal palida. ede-matosa y recubierta de un exudado purulento.
El hemograma de ingreso permiti6 aprcciar unaanemia de 2.000.000 de gnobulos rojos con 36% dehcmoglobina y 12.400 leucocitos; mono., 10; linf., 27;seg., 34; bac., 29; eos., 0. Repctido el 17-V.-.51 se cn-contr6: hemati'es, 2,fiOO.OOO; Hb., 46%; leucocitos,7.000; mono, 5; linf-., 31; seg., 25; bac., 37; juve.. 2.
Control el 26-V-5I: hematics. 2.000.000 Hb., 38%;leuc., 18.000; mono., 2; linf., 31; seg., 41; bac., 22;has., 1; juv., 3.
Las radiografi'as P. A., O. I. A. y P. L. D. (Figs.N.os 5, 6 y 7} efectuadas al 9? y 179 dia de hospita-Ii?aci6n demuestran un hemidiafragma derecho algoascenclido con rnovilidad disminuida, deformacicm ysolevantamlento a nivel de la i/2 posterior, parte ex-terna; adem;is, un pequeno derrame laminar p<5sterolateral derecho.
434 ABSCESO HEPATICO AMEBIANO. - Dres. V. de la Maza y A. Guzman
Fig. NO 6
P.-O. I. A.
Conclusion diagnostica. For el antccedente de dia-rrea, la presencia de amebas disentericas en el in-testino, por la hepatomegalia dolorosa, por el edemade la pared abdominal, por la inmovilidad diafrag-matica y el solevantarniento de su tercio externo, uni-do a los sfntomas locales del pulm6n derecho, se lle-g6 al diagndstico de: amebiasis, absceso hepaticoamebiano, en marcka hacia el pulmon derecho.
Tratamiento. Aureomicina, comenzando el primerdia con 100 mgrs. por kilo de peso, para seguir pos-teriormcnte con GO mgrs. por kilo durantc 23 dias.Dosis total: 12 grs, Paralclamente a la aureomicina seinyect6 emctina, 0,02 gr. diaiios durante los 9 pri-meros dfas, llegando a una dosis total de 18 cgrs.
Desde el 4? d(a dc tratamiento, desaparcce el mu-cus y la sangre dc las deposiciones y el examen pa-rasitoldgico so hizo negative, continuando en csta for-ma por 6 examines posteriores.
El nino permanecio grave durante los 6 primerosdfas, al cabo de los cualcs baj6 la temperatura, dis-minuy6 la tensi6n abdominal y el tarnaiio del higado.Despucs de 2 dfas de pcrmanecer subfebril, vuelvea tener fiebre alta, encontrandose al examen un fo-co de bvonconeumonla en el vertice derecho y al diasiguiente otro en la base izquierda. Ambos se prcsen-taron en plena cura con aureomicina y se trataroncon 50.000 U. de penicilina cada 4 boras, durante 3dfas, con lo que desaparecieron.
Posteriormente cl nino siguid mejor, apreciandoseun progrcso del estado general: muy buen apetito,ganando un kilo en el rnes, buen animo, deposicio-nes normales, el higado disminuyo de volumen pro-
gresivamente, hasta llegar a nivel del reborde costala los 2 mcses de hospitalizaci6n. El hemograma efec-tuado a los 31 dias de permanencia en el ser\'icio re-velb 3.600.000 g!6bulos rojos, 60% de hemoglobina y7.000 leucocitos.
Ene" dado de alta en muy buenas condiciones a los2 mescs de hospitalizaci6n.
No fuc posible controlarlo posteriormente por cam-bio de domicilio.
4. Maria A. Obs. 34145. Edad: 8 anos. Peso: 20.200grs. Talla: 116 cms. Sexo: femenino.
A H. Madre fallecida bace 4 anos por afeccion car-dfaca. Padre falleci6 hace 6 meses a raiz dc una op_e-racion de un flegm6n de la mano. Cinco hijos, unosordo-niudo por meningitis. No hay antecedentes tu-berculoses.
A. P. Naci6 de parto de tcrmino, normal; se ig-nora peso de naciraiento. Alimentada a pecho maso menos 6 mescs, despues su alimentaci6n ha sidosiempre carenciada. No hay datos respecto a enfer-medades anteriores. Desde hace un mes, inapetente,especialmente por la carne, decaimiento. Su peso ytalla han sido siempre bajos.
E. A. Comenz6 hace mas o menos 10 6 15 diasatras con anorexia, palidez y temperatura; a pesarde estos sintomas ha hecho vida activa hasta hoy(23-IV-53), fecha en que un medico la envla al ser-
vicio con el diagnbstico de estado tffico.Examen fisico. Nina con estado nutritive deficien-
te, palida, febril, posici6n activa (Ileg6 por sus pies),lucida.
Fig. N^ 7
P.-L. D.(Continuar;i)