AIT DIAGNÓSTICO

Y MANEJO

EN URGENCIAS

María Jesús Alemañy Martínez (R4 MFyC HAV - C.S. Burjassot II)

Lucía González Dosset (Adjunta Sº Urgencias HAV)

AIT

1. Introducción

2. Diagnóstico

3. Ingreso Hospitalario vs. Manejo Ambulatorio

4. Protocolo de atención al paciente con AIT (HAV)

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es una de las primeras causas de mortalidad, y la primera de discapacidad, en adultos

El AIT es un factor predictor de enfermedades vasculares

Una evaluación diagnóstica adecuada de un paciente que sufre un AIT, permitirá iniciar precozmente medidas preventivas individuales que reduzcan el riesgo de desarrollar más eventos vasculares

Definición

Episodio breve de disfunción neurológica focal

originado por isquemia cerebral o retiniana,

cuyos síntomas suelen durar menos de una hora,

y sin evidencia de infarto cerebral

AIT

El factor temporal no es el elemento que lo distingue,

sino la evidencia de que no existe lesión cerebral

SE DEBE CONTAR CON UNA

EXPLORACIÓN URGENTE DE IMAGEN

Diagnóstico AIT Clínica

Existen errores diagnósticos en un porcentaje considerable

Ancianos con alguna enfermedad sistémica

Pacientes NO valorados por Neurología

Prabhakaran S, et al. Cerebrovasc disease 2008; 630-35

ESTUDIO TRANSVERSAL

DESCRIPTIVO

• Prevalencia falsos ACV

• Diagnóstico de ACV:

358 pacientes

• Falsos ACV:

65 historias (18,2%)

DIAGNÓSTICOS ALTERNATIVOS

• SÍNCOPE/PRESÍNCOPE (11%)

• Sd. confusional (21,5%)

• Disminución del NC (27,7%)

• Debilidad generalizada(6,2%)

• Crisis epiléptica (6,2%)

• Otros (13,8%)

MÁS DEL 70% DE FACV

ATRIBUIBLES A CAUSAS

SISTÉMICAS

• HTA descompensada

• Insuficiencia renal crónica

• Anemia

• Hipotensión

• Fiebre

• ¿HIPOGLUCEMIA?

- Hora exacta de inicio

- Síntomas focales definidos - Anomalías en campos visuales

- El paciente es capaz de relatar exactamente lo que estaba haciendo cuando aparecieron los síntomas

- Asintomático en la semana anterior

- Los signos neurológicos pueden lateralizarse a la izqda/dcha del cerebro

- Subclasificación clínica del ACV (OCSP)*

- Hallazgos anormales vasculares

- PAD>90 mm Hg

- Fibrilación auricular y/o cardiopatía isquémica

- Deterioro cognitivo

- Pérdida de consciencia

- Confusión

- Signos anormales en otros sistemas

- Ausencia de FRCV

Diagnóstico AIT

Síntomas y duración

del episodio

Cuadros previos similares

FRCV

Soplo carotídeo

Pulso arrítmico

Signos de cardiopatía

AIT – Cuadro clínico

Déficit neurológico de escasos minutos

Comienzo brusco y máximo desde el principio

A diferencia de la marcha

más lenta «a saltos o en mancha de aceite»

migraña

crisis comiciales

AIT CAROTÍDEO:

RETINIANO

HEMISFÉRICO

AIT

VERTEBROBASILAR

Síntomas

AIT CAROTÍDEO:

RETINIANO Amaurosis fugaz

- Pérdida de agudeza visual monocular (ceguera transitoria)

- Indolora

- Segundos/minutos

- Completa o circunscrita a un sector del campo visual (superior)

- En el ojo ipsilateral al lado de la carótida afectada

- Es infrecuente la fenomenología visual positiva (centelleos) de la migraña

*Sospechar base hemodinámica clínica de inicio y recuperación más lentos,

repetitiva y/o desencadenada (por el ortostatismo, la exposición al sol, el agua

caliente o los alimentos)

Síntomas

AIT CAROTÍDEO:

HEMISFÉRICO Afasia (izquierdo)

Anosognosia/Hemineglicencia (derecho)

Pérdida de fuerza y/o la sensibilidad hemicuerpo

Defecto campimétrico

- Duración habitual <15 min. - Déficit motor: hemiplejía/hemiparesia de predominio distal con o sin participación

facial.

- Síntomas sensitivos: positivos (parestesias) o negativos (hipoestesia) - Síntoma visual más frecuente: HEMIANOPSIA HOMÓNIMA

*Excepcionalmente, origen hemodinámico movimientos rítmicos involuntarios

de los miembros (diferenciar de crisis parciales motoras)

Síntomas

AIT VERTEBROBASILAR:

Síntomas más habituales:

Ataxia*

Vértigo*

Disartria*

Diplopía*

Disfagia*

Alteraciones motoras o sensitivas bilaterales o alternantes

Hemianopsia homónima o ceguera bilateral

ES EXCEPCIONAL QUE TENGAN

UNA BASE VASCULAR,

SI APARECEN DE MANERA AISLADA:

vértigo

mareo

náuseas

síncope

amnesia

confusión

convulsiones

incontinencia de esfínteres

*Presentación conjunta de dos o más síntomas

Historia natural y Pronóstico

Riesgo elevado a corto y largo plazo de ictus

48 horas posteriores (5,5%)

1º mes (4,4-11,5%)

1º año (2,4-6,7%)

Predictor clínico de episodios vasculares graves

infarto cerebral, cardiopatía isquémica, muerte por causa

vascular y hospitalización por enfermedad vascular

URGENCIA MÉDICA

PREVENCIÓN

SECUNDARIA

Riesgo de ictus tras un AIT

Síntomas

• Duración superior a 10 minutos

• Historia de múltiples episodios

en las últimas 2 semanas

• Presencia de déficit motores o

de síntomas corticales

• AIT hemisférico

• Patrones in crescendo

Causas

• Edad >60 años

• Diabetes

• Estenosis carotídea crítica sintomática

• Embolia asintomática (DTC)

• Enfermedad ateromatosa

intracraneal

• Enfermedad cardiaca

• Cardiopatía embolígena mayor

• Infartos silentes o leucoaraiosis

Escala ABCD2

Parámetros Características PUNTOS

EDAD

(Age)

≥ 60 años 1

TENSIÓN ARTERIAL

(Blood)

≥ 140/90 mmHg 1

SÍNTOMAS CLÍNICOS

(Clinical features)

Paresia unilateral

Alteración del lenguaje sin paresia

2

1

DURACIÓN

(Duration)

≥ 60 minutos

10-59 minutos

2

1

DIABETES

(Diabetes)

Presencia de DM 1

TIA: Prognosis and Key Management Considerations - National Stroke Association

Escala ABCD2

Es útil para DIFERENCIAR entre un EVENTO ISQUÉMICO y cuadros de ORIGEN NO VASCULAR (Sheenan OC et al; 2009).

Se recomienda NO USAR ESTA ESCALA DE FORMA AISLADA,

sobre todo si la puntuación es baja, sino combinada con otros parámetros que han demostrado también tener valor pronóstico, como el hallazgo de una estenosis carotídea o la detección de lesiones isquémicas en las secuencias de difusión en la RM cerebral (David Calvet et al; 2009).

Una puntuación alta en la escala ABCD2 puede ayudar a predecir

la presencia de una estenosis carotídea severa (Schrock JW et al; 2009).

Ingreso hospitalario vs Manejo ambulatorio

Actualmente la red sanitaria española

garantiza la evaluación correcta del AIT

en el paciente hospitalizado,

por lo cual es la vía recomendable frente al estudio ambulatorio.

Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (Sociedad Española de Neurología)

Recomendaciones para la evaluación del AIT

El AIT requiere una valoración rápida que exige la hospitalización, donde se realizarán las exploraciones complementarias básicas que permitan diagnosticar la etiología y evaluar el riesgo de recurrencia, a fin de indicar al paciente un tratamiento específico

(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)

Los pacientes con AIT deben ser evaluados por un neurólogo

(nivel de evidencia IV, grado de recomendación C)

Guía para el diagnóstico y tratamiento del ictus (Sociedad Española de Neurología)

PROTOCOLO

DE ATENCIÓN AL

PACIENTE CON AIT

Hospital Arnau de Vilanova (Valencia)

Evaluación del AIT en Urgencias

Glucemia capilar inmediata

Hemograma, bioquímica y coagulación

ECG

Radiografía de tórax

TC craneal sin contraste

Estudio etiológico del AIT

Doppler de troncos supraaórticos (TSA)

Visualizar y caracterizar las placas de ateroma

Identificar y cuantificar las estenosis vasculares

Doppler transcraneal (DTC)

Definir la repercusión intracraneal de una estenosis y oclusión carotídea

Presencia de microembolismos

Detectar estenosis u oclusión intracraneal

Angio TC o angio RM cerebral

Holter ECG y/o ecocardiografía

Sospecha de fuente cardioembólica

Joven < 55 años

Elevada sospecha de riesgo cardioembólico (endocarditis, disección aórtica, estenosis mitral, IAM, trombosis de válvula cardíaca protésica)

Requiere

ingreso

hospitalario

Nuestro hospital…

NO dispone de neurólogo de

guardia

NO dispone de circuito

asistencial preferente

INGRESO EN EL SERVICIO

DE NEUROLOGÍA

Ingreso hospitalario

DETECTAR ESTENOSIS CAROTÍDEAS SIGNIFICATIVAS SINTOMÁTICAS

Su tratamiento NO debe demorarse

más de 10-14 días para realizar una

prevención eficaz

PROPUESTA de actuación ante un AIT

• AIT reciente (<24h) en paciente independiente para las ABVD, sin comorbilidad significativa y con buen nivel cognitivo

• … INGRESO en Servicio de NEUROLOGÍA

ATENCIÓN

URGENTE

• AIT no reciente (>24-48h) en paciente independiente para las ABVD, sin comorbilidad significativa y con buen nivel cognitivo

• …CONSULTA PREFERENTE DE NEUROVASCULAR

ATENCIÓN

PREFERENTE

• AIT no reciente (>24-48h) en paciente dependiente para las ABVD (RANKIN ≥3), con comorbilidad significativa, con deterioro cognitivo y/o

• Clinica sugestiva de AIT más allá de los 30 días previos a la consulta

• … CONSULTAS EXTERNAS DE NEUROLOGÍA

ATENCIÓN

ORDINARIA

Alta y derivación a CCEE de Neurología

Paciente con diagnóstico y estudio

completo recientes

Sustituir Adiro 300 mg por Clopidogrel 75 mg

AIT no reciente (>24-48h) en paciente

dependiente para las ABVD (RANKIN ≥3),

con comorbilidad significativa, con

deterioro cognitivo

Clínica sugestiva de AIT más allá de los 30

días previos a la consulta

Se recomienda SIEMPRE el INGRESO hospitalario:

Duración de los síntomas superior a una hora

AIT in crescendo (múltiples episodios recurrentes de AIT durante horas o días)

Evidencia de necesidad de anticoagulación

Se debe iniciar ANTIAGREGACIÓN de forma precoz en todos los pacientes

(salvo contraindicación)

Si evidenciamos fuente cardioembólica, iniciaremos ANTICOAGULACIÓN

Tratamiento al ingreso

*Antiagregación

AAS 300 mg/día v.o.

SE DEBE ADMINISTRAR DE FORMA PRECOZ DESDE

URGENCIAS

Si alergia a AAS o nuevo episodio isquémico a pesar

de tratamiento previo con AAS:

CLOPIDOGREL

Dosis de carga: 300 mg (en Urgencias)

Después: 75 mg/día

Ambos fármacos solo se utilizan,

simultáneamente, en los pacientes a los

que se les va a implantar un stent,

suspendiendo uno de ellos al mes de

tratamiento.

Tratamiento al ingreso

*Anticoagulación

Prevención secundaria del AIT de origen cardioembólico

Podría estar indicada en los pacientes que ya reciben antiagregación y tienen un nuevo episodio de AIT o un AIT in crescendo

Otras indicaciones:

Estados de hipercoagulabilidad

Disección extracraneal (contraindicada en la intracraneal)

Estenosis carotídea grave antes de proceder a la cirugía,

Sndrome del anticuerpo antifosfolípido

Trombosis venosas cerebrales

ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE,

LA PRESIÓN ARTERIAL DEBE ESTAR CONTROLADA

Enoxaparina (Clexane®):

Dosis:1,5 mg/kg/24h vía subcutánea

Acenocumarol (Sintrom®):

2-4 mg/24 h

Desde el primer día

Tratamiento al ingreso

*Medidas generales

Reposo en cama

Oxigenoterapia con Ventimask® o GN si la SaO2 es inferior al 95%.

Debe evitarse y tratar la hiperglucemia:

Insulinizar según protocolo HAV

Si hiponatremia:

Corregir a un ritmo <10 mEq/l/24h

Si temperatura > 37,5 °C:

Paracetamol 1g/8h IV o Nolotil 2g/8h

Medicación habitual de vital importancia para la afección de base del paciente

Retirar antihipertensivos

Si TA>220/120 mmHg, administrar Captopril 50 mg v.o.

ATORVASTATINA 20 mg/día v.o.

Independientemente de si el paciente tiene o no una dislipemia conocida (si ya tomaba hipolipemiante, puede mantenerse el mismo)

PFX hemorragia digestiva de estrés:

Omeprazol 20 mg/24 h IV

Pantoprazol 40 mg/24 h IV

PFX TVP y TEP:

Bemiparina (Hibor®)3.500 UI/ 24h SC

Enoxaparina (Clexane®) 40mg/24h SC

Sospecha o certeza de etilismo crónico o

desnutrición

Vit.B1 (Benerva®)100mg/24h IM

Si agitación (IV o IM):

Haloperidol 5mg/8h

Clorpromazina (Largactil®) 25mg/8h

EVITAR BENZODIACEPINAS

NO ES NECESARIO DIETA ABSOLUTA

NI FLUIDOS INTRAVENOSOS

Tratamiento combinado:

ACO y antiagregantes

1. Paciente en tratamiento con antiagregante

por ictus aterotrombótico, que inicia FA

o cualquier otro proceso en que estén indicados ACO

• Se suspenderá antiagregante y se iniciará anticoagulación oral

• NO ES NECESARIO TRATAMIENTO COMBINADO

2. Paciente en tratamiento con antiagregante

por cardiopatía isquémica, que inicia FA

o cualquier otro proceso en que estén indicados ACO

• Se suspenderá antiagregante y se iniciará anticoagulación oral

• NO ES NECESARIO TRATAMIENTO COMBINADO

aVK

Efecto preventivo similar a los antiagregantes

Riesgo hemorrágico mayor

Tratamiento combinado:

ACO y antiagregantes

3. SCACEST o SCASEST o implantación de stent,

en paciente en tratamiento con ACO

(por FA o cualquier otro proceso en que estén indicados)

• Tratamiento combinado durante el primer año, valorando el riesgo hemorrágico (escala HAS-BLED)

Guía clínica de tratamiento combinado con anticoagulantes orales y

antiagregantes. Fisterra. 26/04/2016

Manejo AIT

Etiología y mecanismo Tratamiento preventivo

específico

Aterotrombótico Doppler

transcraneal (DTC)

Angiografía

Estenosis troncos supraaórticos

Cirugía

Tto endovascular

Cardioembólico ECG

Ecocardiografía

F.A.

Cardiopatía estructural

embolígena

Anticoagulación

Otros Neuroimagen

Analítica

LCR, AP, Genéticos

Disecciones

Discrasias

Trombofilias

…

Tto específico de la causa

Prevención Primaria y Secundaria

Modificación de los FR

Hábitos tóxicos

Sedentarismo

HTA

IECA + Diurético

Enfermedad cardíaca FA, HVI, TT conducción AV

Evaluación del riesgo coronario

Diabetes mellitus

Hipercolesterolemia

Estatinas (Atorvastatina)

Tratamiento antitrombótico Antiagregantes plaquetarios

Anticoagulantes