Antigenele si structura aparatului imunProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Antigenele si structura aparatului imun

IMUNITATEA =ansamblu fenomenelor prin care organismul recunoste si neutralizeaza structuri agresoar sau straine acestuia.RASPUNSUL IMUN = se declanseaza ca urmare a patrunderii in organism a unui Ag

ANTIGENUL = substanta non-self ( macromoleculara de peste 10 kDa, obisnuita proteina) fata de care organismul declanseaza un raspuns imun

PROPRIETATILE GENERALE ALE ANTIGENELOR Imunogenicitate: capacitate innascuta de a induce un R.I. specific: - selectie clonala de L – Ag specific - activarea clonei selectate - proliferarea L ( expansiunea clonei)

Antigenicitate: capacitatea de a induce un R.I. si de a reactiona cu Ac solubili sau receptori celulari

EPITOPII – determinantii antigenici

Fragmentul de molecula/ locul din Ag carereactioneaza cu un Ac sau Recetor celular Ǿ Foarte miciConformatie :

a) secventiala – lineara a subunitatile de a-ac/monozaharide

b) conformatiala: - alaturarea a 2 sau mai multe lanturi in cadrul structurii secundare/tertiare a moleculei proteice sau glicoproteice

Localizare :

- pe suprafata ag (epitopi topografici) - expusi numai dupa prelucrarea Ag (epitopi criptici)

- Functii: - imprima specificitate moleculei de Ag - sunt imunoreactivi – reactioneaza cu Ac omolog

- Paratopul – aria in care Ac se combina cu epitopul (are conformatie complementara suprafatei epitopului)

Valenta AG – un Ag este multivalent, in functie de numarul determinantilor din molecula-Monotonia repetitiva imonugena: Ag carbohidrat – nr. ª de epitopi dar de acelasi tip ( nu diversi)

CLASIFICAREA ANTIGENELORI. Marimea moleculareiII. Complexitatea moleculei (chimica)III. Relatia gazda Ag

I. Marimea moleculeiAg complete/imunogene: Peste 40 kDa, macromoleculeNr. si varietatea epitopilor creste proportional cu Ǿ moleculei de Agb) Ag. Incomplete/neimunogene: sub 5 kDa

- Haptenele:- Ag. Incomplete, molecula mica, nu induc un R.I., dar pot reactiona cu produsele R.I.- devin imunogene prin cuplarea cu un transportor (carrier) – se formeaza Ac anti haptena si anti-carrier

1

- heptena este recunoscuta de LB specific iar carrier-ul de RTC

II. Complexitatea chimica

a) Intens imunogene: - proteinele- glicoproteinele

b) Polizaharidele si lipidele – devin imunogene numai dupa legare cu un substrat proteic (LPZ)Adjuvantii: molecule nespecifice organice/minerale care amplifica R.I. al unui Ag, la administrarea concomitentaC) Ag nucleare – citoplastmatice ( Ag celulare)

AND nucleare catenar ( AND ds):- antigenicitate slaba

- antigenicitate ª prin alipire la histone

2) Histonele:- proteine mici bazice – 1, 2a, 2b , 3, 4- nucleozomii: - octomer ( 2-4 ) pe care se infasoara 2 bucle de AND +H1 mentine bucla- ª antigenicitatea AND

3) Antigenele nucleolare: - polipeptide

- RNP – U1….6

4) Proteinele nehistonice: - ARN polimeraza 1 ( SD ) - ADN topoizomeraza 1 ( Scl – 70) - aminoacil transferaza

5) Ag citoplasmatice: - ribonucleoproteine micic) Superantigenele:

- nu sunt fagocitate sau prelucrate de Mcf- fixare MHC- II si TCR β- activeaza pana la 10% din LT periferice- determina o hipersecretie de limfokine implicate in PR, LES, socul endotoxinic (toxine bacteriene)- Nu secretie Ig specifice/ limfocite sensibilizate

III. Relatia gazda - Ag1) Ag autologe – prezente numai la un individ

( autogrefa)2) Ag. sinergice – la indivizi identici genetic din cadrul unei familii3) Ag allogene ( homologe) – la indivizi diferiti genetic din cadrul aceleiasi specii ( ex. mama/copil = R.I.)4) Ag. xenogene ( heterologe) – la specii diferite

( intens imunogene; ex. maimuta om)

5) Ag. heterofile – epitopi comuni; aparatia reactia reactiei incrucisate cu Ac specifici ( ex. T. pallidum + ag. Cardiolipinic din miocard)

6) Ag. specifice de tesut /de organ: - tireoglobulina ( Ty. Autoimuna)

- mielina ( encefalita alergica p. vaccinare)

x Ag sechestrate – specifice` de organ; nu intra in contact cu sistemul imun in mod obisnuit

Ag de histocompatibilitate: - HLA ( Ag limfocitare/leucocitare umane)- MHC ( Complex Major de Histocompaqtibilitate)- Ag structurale, specific individuale, pe S2 celulelor

2

- Confera specificitate antigenica tesuturilor- Rol major in acceptarea – respingerea grefelor de organ/ tesut

Structura : - lanturile grele α – specifice( A, B, C) - lanturi usoare β – beta 2 microglobuline

Genele – grupate in 2 regiuni distincte pe bratul scurt al cr. 7 - 6 locusuri: - A, B, C

- cifra (alela – varianta structurala) “w” - 4 cifre – HLA- B2705

Categoriile de ag HLA/MHCa) HLA/MHC – I: A, B, C

= localizare pe S 2 cel. Nucleate ( L, McF ), Tr. nu hematii = amplificate de IFN α, IFN β= legare CD8; Ag endogene, virale

b) HLA/MHC – II: DR, DP, DQ

= localizate pe LB, LT, Mcf, cel. endotaliale, cel. epiteliale, (Tr. Digestiv, Tr. Respirator )

= amplificate de IFN ال, TNF, IL-13= deprima expresia PGE2= legare CD4; Ag exogene captate de APC

Gene/proteine HLA – IIICodifica C2, C4, B (complement)Citokine (TNF)Proteine de soc termic (HSP-70)Hidroleza P450STRUCTURA APARATULUI IMUNSistemul limfoid

= orgene/tesuturi – loc de maturizare/diferentiere a celulelor limfocitare originareA. Organe limfatice primareTimusul – involutie dupa nastere

- populare cu pro-T numai in viata intrauterina (fereastra de populare – timotaxina)

Maduva osoasa- specializate numai in geneza de LT si LB- nu au capacitate de R.I.- sursele prenatale ale precursorilor celularii:

- ficatul- splina- maduva osoasa

B. Organele limfatice secundareComponente - ggl limfatici - splina

- TLAM – digestiva/respiratorie Locul de inducere a R.I.Diferentiere anatomica in ggl/splina: R.I. cel. / R.I. um.1. Ggl limfatic: a) zona B-dependenta ( corticala):LB grupate in foliculi limfoiziPlasmacite -----C. germinativib) zona timodependenta (paracortex)Domina LTc) zona medulara : vase sanghine/limfatice LT, LB, P1, Mcf, cel. dendritice 2. Splina:LT = in jurul a. trabeculareLB = foliculi limfoizi, peste mansonul de LT (pulpa splenica)APC = Mcf, cel. dentritice in periferia foliculilor limfoizii3. TLAMAmigdale (palatine/faringiene/linguale)

3

Placi Payer, apendicele cecalAg patrunse prin mucoaseC. Circulatia limfocitelorSângele 70% - 80 % = LT 10% = LB Cca. 10% = cel. nule Circulatie:

- 90% raman intravascular- 10% parasesc patul vascular in t. periferice nelimfatice ---ggl. Limfatici --- canal toracic – VCS- ciclu circulator : 24-48 h- sunt ocolite timusul si maduva osoasa- LT circula cel mai mult (viata lunga)- ecotaxei/homing: migrarea L catre anumite tesuturi

D. Celulele implicate in R.I. I. Limfocitele T

Origine timica = 2/3 din L circulantePro-T provin din M.O.Durata de viata : luni/aniMaturizarea :aparitia pe S2 a TCREchipament enzimaticMarkeri de diferentiere celulari

( CD4/CD8 – glicoproteine)

TCR: -Molecula transmembranara, specifica pentru un Ag-TCR 1 (á, â) 5% CD4 -, citotoxicitate-TCR 2 (á, â) 95%

Comlexul CD4/CD8 – TCR – CD3=-TCR + epitop-MHC – II + CD4 / MHC – I +CD8-Cd = 5 lanturi polipeptide semnalizeaza i.c. inititierea R.I. fosforilizeaza unele proteine de pe S2 citoplasma

a m.c.

Markeri celulari de suprafrata:CD 4 ¨ MHC – IICD 8 ¨ MHC – ICD ¨ molecule costimulatoareMaturizarea LT in timusCel. Suport pentru pro – T – LT (timocite)Cel. Reticulare – retea de sustinere LT si timociteLT = proliferare + maturizare/diferentiere expresie CD4+CD8 + si TCRSelectie : + = pastrare CD4+/CD8+

- = eliminare cele autoreactiveClasele si functiile LT1. LTc CD8+ = liza cel tinta prezentatoare de Ag2. LTh CD4+ = colaborare LB, Mcf (R.I. Umoral ) sau LTc (R.I.c)

LTh1 = citotoxicitate (LTc), IgG2, reactie inflamatorie IFN ال ¨ deprima LTh2�LTh2 = secretie IgE, A, G1, proliferare Eoz (IL-5), mastocite IL-10 ¨ deprima LThl�

3. LT inductoare CD4 + = stimuleaza activarea LT, Mcf4. LTs CD8 + = Ag specifice, previne autoimunitatea5. LT cu memorie CD4 + = in R.I. primar, viata lunga (10-40 a)6. LT efectorii CD4 + = reactia de hipersensibilitate tardiva7. LT CD4 + CD8 + = autoreactive

II. Limfocitele BOrigine in M.O.Implicate in secretia de Ig (P1)Durata scurta de viata ( 5-7 z)

4

- Markeri celulari de S2:

a) RCB : - m Ig = receptor specific pentru Ag fixare RFc de S2 – LB- mIg: M – primul RCB } R.I. primar

D – apare ulterior` G – R.I. secundar

CD79a si CD79b: transmit semnalul de activare a LBRCB = distributie insulara, mobil pe S2

RCB + Ag ----Plasmocitb) RFc pentru Ig

c) Receptori pentru C3, C4, C1qd) MHC-I si MC – IIe) Receptori pentru hormonif) molecule de adeziune (LFA-1): CD40, CD45, etc.

Clasificare functionala a LB1. LB primare: majoritatea la individul

(B2CD5-) neimunizat domina RCB IgM, rar IGD2.LB CD5+: - rar RCB IgD - nu cel. Cu memorie

secreta multa Il-10 (ef. Autocrin) - C% mari de IgM = Ac naturali polireactivi cu afinitate I - apar in LLC

3. LB cu memorie: pastreaza specificitatea v.Ag¨genereaza clone de LB secundare

III. Celulele prezentoare de Ag (APC)Capteaza si prelucreaza AgElibereaza substante activatoare ale LT si stimulante ale sintezei moleculelor de adeziune1. MacrofageleCel. principala a APC Cel. fixata tisular/circulanta (MO)Dimensiuni mari, bogata in lizozomiSRE: histocit, osteoclast, sinoviocit, Kuppfe, microgliale, alveolare, seroase

Functiile Mcfa) Apararea antimicrobiana:Chemotaxia = C5a, PGE 2Aderarea = receptori de S 2

– imuni (Fc): IgG, IgE, C3b, C3d - nonimuni: proteine degradate glicoproteine Endocitoza = fagocitoza/pinocitoza + lizozomi = fagolizozomiDigestia fragmente eliminate/inglobateb) Secretia :

- enzime (elastaze, colangenaze, etc.)- mediatori cel. (IFN á, IL-1, TNF á, NO, factori de coagulare)

c) Participant in procesul imun:- captare/prelucrare Ag- exprima epitopi + MHC – II

- LT = C % optima ¨R.I.- LTs = C % minima/max- LB = R.I.

- poate conserva epitopi = toleranta imuna/R.I. prelungitd) Cel. Efectorie: ef. bactericid/tumoricid (RLO, TNF, proteze)

2. Alte APC Cel. dentritice Langerhans : piele, ggl. Cel. dentritice foliculare : ggl. ¨fixeaza CICLB – MHC – II+ : capteaza/prelucreaza Ag + MHC – II

¨ LTh ¨ IL – 2 (limitat) Comunicare intercelulara Contact i.c. direct

5

CitokineA. Molecule de adeziune (liganzii):6 familii, pe S2 tuturor cel.C% dependenta de citokineDetermina natura infiltratului inflamator (L, P1/PM)

1. Caderinele : implica Ca ++2. Superfamilia Ig: rol in recunoasterea i.c.3. Integrinele4. Selectinele : metastazare, aderente la endoteliu5. Proteoglicanii: metastazare, migrare L6. Mucinele ( 6 fractiuni)

B. Citokinele:- secretate de LT, Mcf, etc.- se fixeaza de receptori ai cel. tinta- proteine cu G moleculara «- regleaza cresterea, diferentierea, functiile l, Mcf. Actioneaza: - autocrin/ paracrin/ endocrin

Clasificare: - IL (18)- TNF = efect citotoxic- IFN (20)- F. de stimulare a coloniilor ( eritropoetina, CSF)- F. de crestere- Chemokine α (CXC) / β (CC ):

- stimuleaza adeziunea cel. - α = activarea PMN- β = activare Mo, L, Ba, Eoz

RASPUNSUL IMUNIn functie de : Calitate Ag Calea de patrundere a Ag Felul liniei de cel. angajate

R. I. - Mediat celular - Mediat umoral R.I. mediat umoral Declansarea in conditiile dispersarii Ag in organismDesfasurarea la distanta de locul patrunderii Ag in organism Implica formarea de Ac circulanti specificiActiv in infectii viro-bacterieneR. aberant = R. de hipersensibilitate imediataI. Activarea LB cu Ag timodependenteActivarea + inducerea proliferarii LB, urmata de sinteza de AC, implica 2 stimuli :1. unirea ag cu RCB = stimul slab2. contactul LTh2 activat si/sau Mcf cu LB = stimul puternic

Mcf = - LB = stimul slab ( 1 ) Ag + MHC – II- - LTH2CD4 ¨

IL -1 - contact direct cu LB = stimul puternic ( 2 )- secretie IL – 2, IL – 4- molecule costmulatoare ( CD154, 22, 2) care se

leaga de R specifici ai LB

X = LB activat = Plasmocit = IgFazele R.I.A. R.I. primary - apare dupa prima expunere la Ag a cel. imune reactive inocente

= cel. efectori + cel. cu memorie « ¨STOP P1 ¨Ac

6

- Ac apar la 10-14 zile de la contact- initial IgM -- « rapida a C%

B. R.I. secundar:Apare la expuneri ulterioare la acelasi AgR. prompt, rapidSe activeaza LB cu memorie care au RCB = IgGmLB cu memorie = APC (Ag+MHC-II si secretie Il-1 cu activare LTh)Ac: apar precoceTip IgG, dar pastreaza specificitatea v. AgC% mari, pe durata mare de timpAfinitate ª v. Ag (1000x)II. Activarea LB cu Ag timoidependenteAg. : Au epitopi multiplii repetitiviLPZ bateriene, flagelina, polimeri micsti polipeptide cu a-ac levogiriCaptate prin endocitoza (cel. parenchim.)Persistenta indelungataEliberare in cantitati mici = R.I. prelungit

Activarea LB:a) Ag specifica (1)b) directa (nespecifica-2) (fractiune de molecula Ag)

Caracteristici: - absenta cel. cu memorie si LTh - absenta R.I. secundar - secretie excesiva IgM (luni, ani) - fagocitarea CI= eliberarea Ag cu reluarea ciclului

ANTICORPIIIg: glicoproteine, se combina specific cu Ag determinant = 20% din proteinele plasmeiMonomerul de Ig:2 lanturi grele H:

- definesc clasa/subclasa- au compotment antigenic diferit

- 5 tipuri – IgG ( ال) - IgA ( á ) - IgM (,u) - Igd ( delta ) - IgE ( â )

2 lanturi usoare L : - K ( cr. 2 ) = 2/3 - ë – ( cr. 22 ) = majoritar la IgD se gasesc la toate Ig dar numai K sau ( ë )

MONOMERUL TIP4 LANTURI POLIPEPTIDICE:

- Lungime diferita- Grupate in 2 perechi diferite- Dispunere spatiala buclata simetrica a lanturilor

Punti S=S ( pastreaza coeziunea)Lantul polipeptidic:A) extremitate aminoterminala ( domeniul variabil – se combina cu Ag; 3 regiuni

complementar- determinante hipervariabile)B) extremitate carboxiterminala ( domeniu constant) - portiune variabila ( H+L)

Fab: - recunoste si se uneste cu Ag

- domeniul constant al H- diferentiaza cls./subcls. Ig ( 9 )

Fc: - fixeaza/ activeaza C3- fixeaza pe R celulari specifici - transportul transplacentar Ig

7

Clasele imunoglobuline1. IgG = 70-90% (10-13g/L)Structura:2 K/λ+ 2 H

4 subtipuri ال : - IgG1 (70%) = traverseaza placenta, C3moderata- IgG2 = C3 slab- IgG3 = C3 intens- IgG4 (4%) = C3 absent, activitate reaginica

Proprietati :- eficienta maxima apararea antimicrobiana ( IgG1)

. Aglutinare + liza germenilor + activare C3

. Opsonine

. Enutralizarea exotoxinelor bacteriene- caracteristici R.I. secundar- Ǿ mic = strabat endoteliul ¨ difuzeaza � extravascular

= traverseaza planceta ( imunitate la n.n. 2. IgM ( 3%-10% / 0,8-1,2g/LMacroglobulina = pentamer : 5 unitati unite prin punti S-S + piesa de jonctiune JStructura : 2 K/ë + 2 H( ,u ), fara zona balamaleiProprietati: Ǿ mare = nu traverseaza placenta, greu endoteliu vascularFixare intensa pe R de membrana (Mcf, L, PMN)Sunt mIg caracteristice R.I. primar ¨valoare diagnosticaAglutinare bacteriana (legare simultana) (ac-cr)Diferentiaza grupele ABO (hemaglutinine)2. IgA : (5%-25% / 1 – 4g/ L)Structura: 2 K/ë + 2 á (1 si 2) = IgA1 + IgA2 forme : IgA serica (monomer 90%)IgAs = dimer, in secretii (digestiva, saliva, colostru, lacrimala, bronsica) 2 unitati unite prin piesa de jonctiune J +

componenta secretorie S (rezistenta v. enzime)Proprietati: - Protectie antibacteriana pe mucoase:Inhiba aderenta germenilor la mucoasaLimiteaza patrunderea Ag exogene prin mucoase4. IgD : (0,03 g/L)Structura :Domina lanturile ë (4X) v. K + 2 deltamIg cu rol de RCB5. IgE : (500ng/ml)Structura:2 eta + 2K/ë Proprietati:NU traverseaza placenta/Nu activeaza C3Fixare pe RFc de pe S2 Baz, Mas = R reaginic ¨ rol in apararea antiparazitaraFixarea pe alte cel. (Mcf, E, Tr) = ª captarea si clearanceul Ag¨potenteaza R.I. Sinteza Ig de catre LBClasificare funtionala a Ig:A) mIg: rol de RCB;IgM/IgD apoi IgGB) Ig circulante (AC): in plasma, secretii, spatiul extravascular

- Fab este identic la mIg si Ac, pentru acelasi Ag, in cadrul aceleasi clone celulare ( dubla recunoastere/interactiune cu AG)

- Ac se leaga direct de Ag - Ac prin Fc se leaga de C3, numai dupa prealabila cuplare cu Ag

Mcf au RFc de care se cupleaza CIC (Ag+Ac) ¨ fagocitoza CIEliminare Ag = Ag + Ac + activare C3 ---- liza

Ag +Ac + legare de Mcf ¨ fagocitozaRolul antigenic al Agstructuri proteice cu valoare imunogenainduc formarea de AC anti-Ig

8

determinanti antigenici = portiune variabila H/LEpitopi care imprima specificitatea de specie (izotopuri):

- diferentiaza speciile intre elecls. de Ig sunt antigenic identice la toti indivii/speciei

- la om izotipurile sunt determinate de lanturile H- prepararea de antiseruri ( Ac circulanti/fixati pe m.c.)

2) Epitopi specifici pentru indivizii unei specii ( allotipuri)- una Ig difera antigenic de la un individ la altul - reactie posttransfuzionala de Tr (purpura)

3) Epitopi specifici numai pentru Ig elaborate de o clona anumita celulara ( idiotipuri)- fiecare familie de molecule de Ig exprima un idiotip diferit

Reglarea R.I. umorala) «C5 de ag datorita epurarii sale de catre Ac ¨« stimulul de activare a LB ¨« secretie de Ig specificeAdministrarea simultana de Ag puternic / Ag slabeb) Rolul inhibitor al LTs ( Ag specifice):

- previn proliferarea clonelor cel. Dupa stimularea LB. Stimularea LTs apare la C% foarte mic/mari de Ag. exista si LTs contrasupresoare.c) Interventia Ac :

- efectul inhibator al IgG (blocheaza epitopii Ag, activeaza LTs, inactiveaza LB- formarea de Ac anti-idiotipici la C% mari

d) Factori supresori nespecifici:

PGE2 LTs = IL – 2

- PAF LThl = IFN ال- RLO - RLO LTH2 = IL – 10

Eliberati de APCR.I. mediat celular Functii – eliminarea cel. infectate cu virusuri/bacterii cu dezvoltare i.c.Apararea antitumoralaRespingerea allogrefelor Ag ramane cantonat la poarta de intrare/fixat pe cel. gazdaDerulare la locul de cantonare a AgConstituire lenta ( R.I. intarziat)Directionare preponderenta v. celule care exprima AgMediat de cel. citotoxice specifice ( LTcCD8+) / nespecifice (NK, K) si APC

A) Recunoasterea cel. tinta a) Cel. aferectata = Ag + MHC – I b) alipirea precursorului LTcCD8+ la complexul Ag+MHC-I = semnal 1 = activarea LTcCD8+¨ R.I. primar:

multiplicare/diferentiere ¨Cel. cu memorieCel. efectorii (efect citotoxic – citolitic/antibacterian) c) LTcCD8+ activat ¨liza cel. tinta¨d)

¨IL – 2 : - autocrin = proliferare LTc ª receptori pt. IL – 2- paracrin = APC, LT

d) Resturile de cel. Lizata--- fagocitare de catre Mcf¨ asociere cu MHC – II + IL – 2 ¨ stimulare LTcCD8+ + stimulare LTh 1:

¨IL – 2 ¨LTcCD8+¨ IFN gama ¨Mcf:

- cel efectorie- stimularea fagocitozei- citotoxicitate

Mecanismul imunitatii de tip citotoxicCitotoxicitate de tip extracelular:

9

Mediatori citolitici solubili(perforine/granzine)

Liganzi Fas ( molecule de S2)Legara de m.cel. tinta = hiperpermeabilizare la ioni/macromolecule

- LTcCD8+ activat ¨elimina in spatiul extracelular:- perforine : penetreaza m. cel., multiplicare in m. cel. (tubuli),

permeabilizare¨ moartea cel. - granzine: = apoptoza cel. - ligamzii Fas: legare receptori Fas ai cel. tinta apoptoza

2) Detasarea LTc dupa liza cel. Cu deplasarea catre alta cel. tinta Celulele citotoxice MHC - nespecificeA) NK: 2-5% din L perifericeMHC – independente in recunoasterea AgCitotoxicitate mediata celular dependenta de AcB) K: Efect citotoxic v. cel. cu Ig specifice pe S2 lor2 R = inhibator – recunoaste MHC-I (E) cu dezinhibarea R. activator- elibereaza perforine/granzine

Factorii nespecifici participanti la finalizarea R.I.Factori celulari = cel auxiliare 1. Mastocitele:

- localizare tisulara preferentiala (piele, pulmon, orofarinx)- RFc pt. IgE si IgG

- Granule cu mediatori chimici: histamina, Lt – B4, SRS-A, Triptaza, etc.)- Citokine( TNF alfa, IL-1,6)

2) PMNRol fagocitant 4 faze :ChemotactismAderentaRecunoastereaIndigestia – deversare extracel. Puseu respirator = RLO:Anion superoxidRadical hidroxilPeroxidul3. Bazofilele:

« - RFc pentru IgE-granule: histamina, SRS-A, heparina

Apararea antiparazitaraª

4. Eozinofilele: - lizolecitina (cr-CH-Ly)- ef. fagocitant/citolitic (C% mari)- RLO, proteine cationice, Lt-B4

5. Trombocitele :

- R pt. colagen, trombina, ADP- absorb fibrinogen, f.v. IX, XII- granule: serotinina, catecolamine

B. Factori serici :1. Complementul 2. Kininele plasmatice3. S. coagularii – fibrinolizei4. Derivatii ac. arahidonic

REACTIA IMUNAI. R de hipersensibilitate imediata – anafilacticaAg variat, cale respiratorie, digestiva, cutanata, inj.Ag se fixeaza pe Ac (mIg) prezenti pe cel. ¨ raspuns clinic rapidTeren atopic (HLA-A2/40% din populatie) ¨LTh2 --- ILK-4, 5, 13 + IgE

10

Non-atopic : LTh1---L – 2 ¨ IgGAc = IgE induse de ag :

- contact I ¨fixare ca mIg pe baz- contact II ¨ fixare Ag pe mIgE ¨ degranulare

mastocite – Baz = primari (performati) secundari tertiari (cel. Atrase)

- Clinic :a) forma localizata (atopica) = rinita alergica, AB

b) forma sistematica ---- soc anafilactic

II. R. citotoxica Ag : Componenta structurala m. cel.Haptena atasata pe m. cel. Ac : - IgM/IgG Ag + Ac = Fixare C3 ¨ lizaFagocitareCel. K = citotoxicitate mediata cek. Dependenta de Ac Tipuri de Ac :Deprima fct. cel. (hormoni)Stimuleaza fct. cel. (hiper-ty, miastenie)Blocanti unire Ag-Ac specific

III. R prin complexe imune CI :Formate in situCirculanze cu depunere ulterioara CI mari : fagocitare, indepartare rapida (AG) CI mici : solubile, activeaza C 3, nonopurate trasverseaza endoteliul vascular activare locala a C 3 ¨ inflamatie Clinic:a)Formare in situ (Arthus) activ/pasivab)Boala serului – 14 -21z de la administrare ser repetate = lez. glomerulare

IV. R imuna mediata celular a) R de hipersensibilitate tardiva : dermatita de contact, granulom inflamatorb) R citolitica : ex. HAVB

INFLAMATIA

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Ansamblul fenomelelor reactionale ale tesuturilor vii vascularizate fata de o agresiune locala prin care se realizeaza o protectie a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor.

- Prezenta in majoritate bolilor reumatismale ca: acuta/cronica- Proces fiziologic :

a) reversibil – neutralizarea agentului +refacere tisulara ad integrum/cicatriceb) patologic – exagerat / cronicizare

INFLAMATIAA. Inflamatia acutaDurata scurta : secunde¨2-3zEvolutia stadiala : faza - vasculara

- celulara

11

- de reparatiea) Faza vasculara:

Vasoconstrictie arteriala

initiala = C% agresor in zona delimitata

Vasodilatatie a-c = ªflux sanghin

Edem – tumefactieDurerehiperemie staza capilara

- ªvascozitate sanghina- Tromboza/hipoxie locala- Aderenta la endoteliu (L, Tr)

- ªpermeabilitatii vasculare = exudatie proteica ¨ª Po tisulare

Intervin:- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)- Factori coagulanti: XII¨activarea coagularii

b) Faza celulara:Acumulare celulara interstitialăAflux de PMNprimele 6-24 hmarginalizare (C5a)aderenta endoteliudiapedeza prin endoteliu acumularea de Mcf si L perivascular:Mcf : - Mo + histiocite

- acumulare + diferentiere locala- rol fagicitant

L : aflux redusc) Faza de reparatie:Dupa eliminarea Ag/II cu eliminarea Ag si a rezultatelor procesului inflamatorFagocitatea detritusurilor celulareEliminare RLO toxici

Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF β, IFN ال etc.B) Inflamatia cronicaVariante de aparitie :in continuarea inflamatiei acuteprein repetarea inflamatiei acuteproces primar, debut insidios, evolutie indelungataCelulele implicate :PMN = nr. redusPredomina :L ¨ foliculi limfoizi perivascular ( sinovita reumatoida)McfEoz : ex. Churg – Strauss, fasciita eozinofilicaFibroblastii : ªnr., secretie colagen, reticulina, elastinaEndoteliul venos inalt – favorizeaza pasajul L

C. Inflamatia granulomatoasa :Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC, silicoza sarcoidoza, PRProces inflamator cronic (rar ac)Granulomul:

12

central = zona necrotica Z. medie = LTc, NK, Mcf, cel. epitelioide/giganteZ. periferica = fibroza R cel tip IV = LTcCD*+ efectorii, LThl, TCR – 2CD4-CD8-, rol citotoxic

D. Inflamatia seroaselor :pleura/pericard/pritoneu

Celulele InflamatieiI. PMN domina in inflamatia acuta

a) Adeziunea, travesrarea si chemotactismul celular : molecule de adeziune (p-selectin) preformate /nou sintetizate (ICM-1, VCAM-1, E-selectina)

Traversarea : prin jonctiunile i-c ( 6-24H v. 24-48h)

Chemotaxia : C5a, C3a, IL-8, TGF beta, chemokina alfa etc.- efect inhibant : clochicina, histamina, MIF- efect activator : Ac ascorbic, PGE 2, serotonina

b) Activarea celulara +eliberarea mediatorilor inflamatiei

Enzimele hidrolitice lizozomale ¨ef. Distructiv v. particule fagocitateFagolizozomul ¨deschidere in afara PMN =Enzime cu rol inflamator ( elastaza, catepsina, colagenaza)Moartea PMNc) Opsonizarea si fagocitozaOpsonizarea = reactia compusilor straini cu componente plasmatice recunoscute de receptori de S2 specifici ai PMNOpsonine : Termostabile ( IgG1 si IgG2)Termolabile (C3B, C3bi)Particula opsonizata ¨ fagocitare de PMN = fagolizozomiII. Mcf = viata lunga,

multifunctionale :APCMemorie imunitara (toleranta imuna)Sinteza de mediatori chimiciCel. Efectorie – fagocit (continua + finalizeaza actiunea PMN)Secreta :Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicaniC1-C4Momokine : IL-1, TNF α, PAF, IL-6, RLO, f. coagulareIII. Trombocitele : Rol hemostaticContin serotonina, fibronectinaFormare de TxA2/ TxB2, PG, PGI2Mediatori inflamtiei

A. Mediatorii celulari1. Histamina :preformata, in granulitatii (Mas, Baz)degranulare mecanisme imune/nonimuneefecte : - v-d arteriolara

- ª permeabilitatea vasculara- eliberare NO – v-d cu relaxare musculara- ªeliberarea de PG de catre L

2. Serotonina: eliberata de Tr/efect v-d3. Prostaglandinele/leucotrienele : Fosfolipide de membrana + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2

13

Lipoxigenaza : leucotriene si lipoxineCorticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin lipocortinaA). Prostaglandinele :Produse de multe cel.PG stabile = PGE2 si PGF -2 alfaProstaciclina (PGI2)Tromboxanii (A2 si B2)COX 1 genereaza PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza) enzime constitutivaCOX2 PG cu efect inflamator (inductiva) Efect redus in stomac si hemostazaEfect stimulat angiogeneza/proliferare cel.

Efectele PG :Proinflamator : PGF – 2 α = v-cCitoprotectie gastricaInhibarea Lb) TX si prostacilinele : Tx efect proinflamator, agregare Tr v-c; ª aderenta L la endoteliu�PGI1 : v-d; ª permeabilitatea = edem�

c) Lucotrienele :- Lipoxigenaza ¨LT – B4 +�

LT – C4, D4, E4 = SRS – A- PMN + Mcf = LT – B4 Mas, Eoz = LT – C4- Efect proinflamator (LT –B%),

- chematractie (PMN), RLO,- enzime lizozomale- SRS-A = v-d; ªpermeabilitatii, edem

Glucocorticoizii = inhibare LT4. Citokinele :Rol in :Procesele imune

ªinflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN ال)Aparare anti-infectioasa; - tumoralaIL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva in cel. Stimulate) cuplare pe 2 R celulari

- Efecte : - activeaza LTh2, LB, Mo, cel. Endoteliale ¨ mol. De aderenta, NO�- chemotactic --- acumulare PMN in focar- reparator – proliferare fibroblasti ¨matrix extracelular- sistemic – T0, somnolenta (hipotalamusul)- ª catabolismul muscuilar/ cartilaj

b) IL-2 = LTh2 activat- Efecte :

- autocrin/ paracrin- LTc, LB, NK, Mo – ef. Mitogen, diferentiere cel.- amplifica raspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig

c) IL – 4 = LTh2, Mas- Efecte :

- actiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF- inhiba Lthl, NK- stimuleaza fibroblastii ¨ matix (colagen)

d) IL-6 = Mcf, LT, fibroblasti- Efecte:

- induce sinteza proteinelor de faza acuta- inhiba Il-1, TNF α, LPZ

14

e) TNF = - alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama

ª adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,� T0 , citotoxicitate/

- beta = citotoxicitate

Mediator central al inflamatiei :- efect fibroblastic

osteoclastic (ª rezorbtia) ª catabolism condrocoite ( rezorbrtia cartilaj)

- Inhibatori TNF : - PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I si II - receptori solubili ai TNF (inflixima B)

f) IFN gama :

- α– PMN, McfR. cel. Comun

- β – fibroblasti

LTh1, LTc, NK – ال -

- Efecte :

- ªMHC – II, Fc � ,R, IL-2 ال ICAM – 1, NO, TNF- activare Mcf, NK, LTc, RLO- inhiba LB, IL – 4, LTh 2- chemotactism, ª proteine de faza � acuta, matrix

g) RLO =- sursa – metabolismul O2 molecular/celular Mcf + PMN = eliberare anion superoxid + radical hidroxil = puseu

respirator ----liza bateriana B. Mediatorii plasmatici1. Complementul seric:Sistem 34 prorteine ( cascada – enzime – precursori inactivi)Sinteza hepatica, Mcf, fibroblastiPeste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)Activare :

IgG / IgM C1 – C4 – C2 – C3 (clasica) (alterna) C5 - C9

Properdinica C3 – B – D Complex atac membrana

Functii : - declansarea fenomenelor inflamatorii :

- anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):- ª permeabilitate ¨edem- contractie m. neteda- degradare mastocite (hiatamina)

- chemotactism (C 5a)- stimulare PMN, Mo ( aderenta, degranulare, RLO)

- liza celulara- opsonizare : - ª fagocitoza CI

- ª pp. CIC in boli autoimune ( alterare C 2, C 4 – LES )

2. Kininele plasmatice : V-d, ª permeabilitate, algogeneControl TA, circulatia localaC5 ª in exudatul inflamator

3. Reactantii de faza acuta :

15

- fibrinogen, CPR- ceruloplasmina, antitripsina- amiloid a, orosomucoid

Antiinflamatoarele nesteroidieneCaracteristici generale:Mecanism de actiune preponderent – inhibarea sintezei PG si a substantelor proinflamatorii inrudite prin blocarea COXIzoformele COX : COX1 = constructiva, prezenta in celule/tesuturi

( stomac, rinichi, hemostaza)COX2 = - inductiva, indusa de substante mitogene, inflamatie

- efect tumorigen ( angiogeneza, inhiba apoptoza ) - prezenta constitutiv in SNC, maduva spinariii ( durerea )

Efectele AINS :Antiinflamator Toxicitate GIAnalgezic hepaticaAntipiretic pancreaticaCardioprotector (As) renalaChemopreventie tumorala plachetara

C -VMecanisme ale toxicitatii :Inhiba migrarea/fagocitoza PMN, Mcf« IL -1, « RLO, enzime lizozomaleEfect antiagreagant plachetar« ateroprotectia (PGI2)Renal : v – c, HTA, IRAc, nefritaClasificarea AINS ( mod de actiune)AINS nespecifice : As + AINS nonaspiriniceAINS specifice : Inhibatorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celerecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)Inhibatori duali : LOX – COX

(licofelona, ML3000)AINS eliberatoare de NOAINS + fosfolipide/peptide trefoliateClasificarea dupa structura chimicaI. Derivati ai acizilor carboxilici :1. Derivati ai ac. salicilic : As, Benorilat, Salsalat2. Derivati ai ac. acectic : Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc.3. Derivati ai ac. propionic : Ibuprofen, Naoroxen, Ketoprofen4. Derivati fenamati : Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric

II. Derivati enolici :1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst. inrudite2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam III. Compusi diversi :1. Nabumetaona, Ketorolac etc.IV. Coxibii si inhibatorii duali :

( Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib/LOX-COX)Indicatiile AINS majoritatea bolilor reumaticeReumatisme inflamatorii ArtrozeArtropatii microcristalineReumatism aparticular, lombosciatica, lumbago TOPIC : afectiuni dureroasa ale t. adipos, fascie, muschi, tendoane, entorse,

ligamente, c. articulara

C – indicatii : APP + pentru alergie (AB), UG/D complicatprudenta la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renala/hepaticavarstini – doze mici, NU fenilbutazonaasocierea intre ele

16

Interactiunei medicamentoase :ª efectul dicumarinicelor si antidiabeticelor orale« efectul diureticelor ( ci in ascita )Exemple1. Aspirina : ac. acetilosalicilicIndic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g / zi )RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze R. adverse : Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforatieAlergice : AB, rinita, migrena, urticare, acufene, hipoacuzie C.i. – UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen administare postprandiala, dizolovata

+ IPP la cei cu risc de UGD

2. Indometacinul : de referinta, indicatie de electie (SA, SA sero- ) guta 25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg doza : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.) R.A. = dispepsie, UGD, HDS

cefalee, acufene, verij, somnolenta ( varstnici), urticare, retentie NA si apa ( HTA )

3. Diclofenac : AINS + condroprotector indic. – PR, SA, gura, artroze25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg

( R ) fiole = 75mgDoza : 150 – 175 mg/ziR.A. = hepatotoxicitate, toleranta digestiva buna

4. Fenilbutazona : deelectie SA, guta, PR 200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/ziR. A. = intoleranta gastrica ( UGD, HDS) hematologice : an. Aplastica, agranulocitoza

retentie hidrosalina, alergie cutanata, hepatotoxica

5. Piroxicamul : 10/20 mg – doza unica/zi

6. Celecoxib : 250mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP in ulcer activ

InflamaţiaInflamaţia Definiţie: reacţie a ţesuturilor vii, vascularizate, faţă de o agresiune localăDefiniţie: reacţie a ţesuturilor vii, vascularizate, faţă de o agresiune locală Se realizează o protecţie a organismului având loc distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresorSe realizează o protecţie a organismului având loc distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor Proces fiziologic:Proces fiziologic: - reversibil – neutralizarea agresor +refacerea tisulară ad integrum/cicatrice- reversibil – neutralizarea agresor +refacerea tisulară ad integrum/cicatrice - patologic – exagerat/cronicizare - patologic – exagerat/cronicizare

Cauzele inflamaţiei:Cauzele inflamaţiei: - agenţi fizici: cald, frig, traumatisme, chirurgicali- agenţi fizici: cald, frig, traumatisme, chirurgicali- agenţi chimici şi toxici- agenţi chimici şi toxici- agenţi infecţioşi: toxine şi enzime, substanţe imunostimulante (lipopolizaharide), antigene- agenţi infecţioşi: toxine şi enzime, substanţe imunostimulante (lipopolizaharide), antigene- agenţi imunologici: resturi celulare, alergeni, antigene tumorale, antigene exogene (microbi, corpi străini, grefe)- agenţi imunologici: resturi celulare, alergeni, antigene tumorale, antigene exogene (microbi, corpi străini, grefe)- agenţi vasculari: hipoxie, ischemie- agenţi vasculari: hipoxie, ischemie

- Prezentă în majoritatea bolilor reumatismale, in funcţie de durată: acută/cronică- Prezentă în majoritatea bolilor reumatismale, in funcţie de durată: acută/cronică

AA)). Inflama. Inflamaţţia acutia acutăă Durată scurtă : secunde ¨ 2-3 zile�Durată scurtă : secunde ¨ 2-3 zile� Se caracterizeazã prin vasodilataþie cu exudat interstiþial bogat în polimorfonucleareSe caracterizeazã prin vasodilataþie cu exudat interstiþial bogat în polimorfonucleare Evoluþia stadialã : faza - vascularãEvoluþia stadialã : faza - vascularã

- celularã- celularã

17

- de reparaþie- de reparaþie

a) Faza vasculara) Faza vascularăă:: Vasoconstricţie arterială Vasoconstricţie arterială

iniţială = C% agresor în zona delimitatăiniţială = C% agresor în zona delimitată

Vasodilataţie a-c = ªflux sangvin�Vasodilataţie a-c = ªflux sangvin�

Edem – tumefacþieEdem – tumefacþie DurereDurere HiperemieHiperemie

a) Faza vasculara) Faza vascularăă:: stazã capilarã stazã capilarã ªvâscozitatea sangvinã�ªvâscozitatea sangvinã� Trombozã/hipoxie localã Trombozã/hipoxie localã Aderenþa la endoteliu (L, Tr)Aderenþa la endoteliu (L, Tr) ªpermeabilitãþii vasculare = exudaþie proteicã ¨ª Po tisulare� � �ªpermeabilitãþii vasculare = exudaþie proteicã ¨ª Po tisulare� � � Intervin:Intervin: - S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2) Factori coagulanþi: XII ¨ activarea coagulãrii�Factori coagulanþi: XII ¨ activarea coagulãrii�

b) Faza celularb) Faza celularăă:: Acumulare celulară interstiţialăAcumulare celulară interstiţială Aflux de PMNAflux de PMN primele 6-24 hprimele 6-24 h marginalizare (C5a)marginalizare (C5a) aderenţă endoteliuaderenţă endoteliu diapedeză prin endoteliudiapedeză prin endoteliu Acumularea de Mcf si L perivascular:Acumularea de Mcf si L perivascular: Mcf : - Mo + histiociteMcf : - Mo + histiocite acumulare + diferenţiere localăacumulare + diferenţiere locală rol fagocitantrol fagocitant L : aflux redus L : aflux redus

c) Faza de reparac) Faza de reparaţţie:ie: După eliminarea Ag şi a rezultatelor procesului inflamatorDupă eliminarea Ag şi a rezultatelor procesului inflamator Fagocitarea detritusurilor celulareFagocitarea detritusurilor celulare Eliminare RLO toxiciEliminare RLO toxici

Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF â, IFN Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF â, IFN الالBB). Inflamaţia cronică). Inflamaţia cronică

Durată mai lungă: săptămâni-luniDurată mai lungă: săptămâni-luni Este determinată de expunerea prelungită la agenţi toxici exogeni sau endogeni (boli autoimune) prin mecanisme de acţiune Este determinată de expunerea prelungită la agenţi toxici exogeni sau endogeni (boli autoimune) prin mecanisme de acţiune autoîntreţinuteautoîntreţinute Infiltratul inflamator cronic este bogat în mononucleareInfiltratul inflamator cronic este bogat în mononucleare

BB). Inflamaţia cronică). Inflamaţia cronică Variante de apariţie :Variante de apariţie : în continuarea inflamaţiei acuteîn continuarea inflamaţiei acute prin repetarea inflamaţiei acuteprin repetarea inflamaţiei acute proces primar, debut insidios, evoluţie îndelungatăproces primar, debut insidios, evoluţie îndelungată

Inflamaţia din bolile inflamatorii articulare - proces cronic, patologic, ce se desfăşoară la capătul terminal vascularInflamaţia din bolile inflamatorii articulare - proces cronic, patologic, ce se desfăşoară la capătul terminal vascular ParticipăParticipă celulecelule mediatori chimici:mediatori chimici: plasmaticiplasmatici celularicelulari

Celulele implicate:Celulele implicate: Miocitul precapilar, celula endotelială, mastocitul, fibroblastul, trombocitul, polimorfonuclearul, macrofagul, eozinofilul, Miocitul precapilar, celula endotelială, mastocitul, fibroblastul, trombocitul, polimorfonuclearul, macrofagul, eozinofilul, limfocitul şi celula NK (natural killer)limfocitul şi celula NK (natural killer) Participă la inflamaţia acută/cronică prin mediatori chimici:Participă la inflamaţia acută/cronică prin mediatori chimici:

18

- din citoplasmă: histamină, serotonină, enzime lizozomale- din citoplasmă: histamină, serotonină, enzime lizozomale - nou sintetizaţi: citokine - nou sintetizaţi: citokine

MiocitulMiocitul Miocitul precapilar – celula capãtului arteriolar al vasului ce regleazã tonusul vascular precapilar. La acest nivel acþioneazã Miocitul precapilar – celula capãtului arteriolar al vasului ce regleazã tonusul vascular precapilar. La acest nivel acþioneazã substanþe:substanþe: - vasodilatatoare: prostaciclina, oxidul nitric- vasodilatatoare: prostaciclina, oxidul nitric - vasoconstrictoare: tromboxan A2, endotelina, angiotensina II- vasoconstrictoare: tromboxan A2, endotelina, angiotensina II

Celula endotelialãCelula endotelialã Densitate mare la nivel venulei postcapilareDensitate mare la nivel venulei postcapilare RoluriRoluri regleazã tonusul vascular prin factoriregleazã tonusul vascular prin factori a) vasodilatori: prostaciclinã, NO, PAFa) vasodilatori: prostaciclinã, NO, PAF b) vasoconstrictori: endotelinã, tromboxan A2, angiotensina II, PDGF (platelet derivated growth factor)b) vasoconstrictori: endotelinã, tromboxan A2, angiotensina II, PDGF (platelet derivated growth factor)

Celula endotelialăCelula endotelială Regleazã permeabilitatea vascularã prin prostaglandine, citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa, IFN gama) ºi histaminãRegleazã permeabilitatea vascularã prin prostaglandine, citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa, IFN gama) ºi histaminã Favorizeazã infiltrarea celularã cu celule circulante (adeziunea ºi transvazarea leucocitarã) prin molecule de adeziune cuplate Favorizeazã infiltrarea celularã cu celule circulante (adeziunea ºi transvazarea leucocitarã) prin molecule de adeziune cuplate specificspecific Moleculele de adeziune ale cel endoteliale sunt:Moleculele de adeziune ale cel endoteliale sunt: preformate: p-selectina preformate: p-selectina nou sintetizate ºi exprimate pe suprafaþã sub influenþa citokinelor (IL1, IFN gama): E-selectina, VCAM-1, ICAM-1nou sintetizate ºi exprimate pe suprafaþã sub influenþa citokinelor (IL1, IFN gama): E-selectina, VCAM-1, ICAM-1

MastocitulMastocitul

FibroblastulFibroblastul Intervine:Intervine: în fazele precoce ale inflamaţiei prin sinteza de citokine proinflamatorii (IL1, IL6)în fazele precoce ale inflamaţiei prin sinteza de citokine proinflamatorii (IL1, IL6) în procesul de vindecare prin sinteza de colagen şi de matrixmetaloproteinazeîn procesul de vindecare prin sinteza de colagen şi de matrixmetaloproteinaze

TrombocitulTrombocitul intervine în coagulare, în perpetuarea reacţiei inflamatorii (histamină, serotonină, factor 4 plachetar)intervine în coagulare, în perpetuarea reacţiei inflamatorii (histamină, serotonină, factor 4 plachetar) rol în proliferarea cel musc netede, fibroblaşti, sinteza de colagen (PDGF, TGF beta) – în angiogeneză şi reparare tisularărol în proliferarea cel musc netede, fibroblaşti, sinteza de colagen (PDGF, TGF beta) – în angiogeneză şi reparare tisulară

PMNPMN domindominăă îîn inflaman inflamaţţia acutia acută, sunt primele pentru care celula endotelială exprimă molecule de adeziuneă, sunt primele pentru care celula endotelială exprimă molecule de adeziune realizează fagocitoza prin intermediul proteazelor: elastază, catepsina G, mieloperoxidazărealizează fagocitoza prin intermediul proteazelor: elastază, catepsina G, mieloperoxidază

MonocitulMonocitul – aderă pe cel endotelială după 24-48 ore de la injurie, – aderă pe cel endotelială după 24-48 ore de la injurie, migrează în ţesuturi unde devin macrofage şi sunt activate (le creşte nivelul de enzime lizozomale, de monokine, de mediatorimigrează în ţesuturi unde devin macrofage şi sunt activate (le creşte nivelul de enzime lizozomale, de monokine, de mediatori chimici distructivi – RLO)chimici distructivi – RLO)

MacrofagulMacrofagul APCAPC (celulă prezentatoare de Ag) (celulă prezentatoare de Ag) Memorie imunitarMemorie imunitarăă (toleran (toleranţăţă imun imunăă)) Sinteza de mediatori chimiciSinteza de mediatori chimici Cel. Cel. eefectorie – fagocit (continufectorie – fagocit (continuăă + finalizeaz + finalizeazăă ac acţţiunea PMN)iunea PMN) SecretSecretăă : : Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicaniEnzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani C1-C4C1-C4 MoMonnokine: IL-1, TNF okine: IL-1, TNF áá, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare, PAF, IL-6, RLO, f. coagulare

Mediatorii inflamaţieiMediatorii inflamaţiei Mediatorii chimici au două origini:Mediatorii chimici au două origini: plasmatică: sistemul complementului, kinine, sistemul coagulării/fibrinolizeiplasmatică: sistemul complementului, kinine, sistemul coagulării/fibrinolizei celulară: histamină, serotonină, oxid nitric, PAF, derivaţii acidului arahidonic, citokinecelulară: histamină, serotonină, oxid nitric, PAF, derivaţii acidului arahidonic, citokine

A. Mediatorii celulariA. Mediatorii celulari 1. Histamina :1. Histamina : ppreformatreformatăă, , îîn granulan granulaţţii (Mas, Baz)ii (Mas, Baz) ddegranulare egranulare - - mecanisme mecanisme imune/ nonimuneimune/ nonimune eefecte : - v-d arteriolarfecte : - v-d arteriolarăă ª permeabilitatea vascular�ª permeabilitatea vascular� ãã eliberare NO – v-d cu relaxareeliberare NO – v-d cu relaxare muscularmuscularãã ªeliberarea de PG de c�ªeliberarea de PG de c� ããtre Ltre L

19

2. Serotonina: 2. Serotonina: eeliberatliberatăă de Tr de Tr /efect v/efect v -- dd, activator al neutrofile, activator al neutrofile

3. Prostaglandinele/leucotrienele: 3. Prostaglandinele/leucotrienele: Fosfolipide de membranFosfolipide de membranăă + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2 + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2 LipoLipoooxigenaza: leucotriene si lipoxinexigenaza: leucotriene si lipoxine Corticosteroizii inhibCorticosteroizii inhibăă Fosfolipaza A2 prin lipocortin Fosfolipaza A2 prin lipocortinăă

3. a3. a. Prostaglandinele:. Prostaglandinele: Produse de multe cel.Produse de multe cel. PG stabile = PGE2 PG stabile = PGE2 şşi PGF -2 alfai PGF -2 alfa Prostaciclina (PGI2)Prostaciclina (PGI2) Tromboxanii (A2 Tromboxanii (A2 şşi B2)i B2) COX 1 COX 1 genereaz genereazăă PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) şşi Tx (hemostazi Tx (hemostazăă) ) enzimenzimăă constitutiv constitutivăă COX2 COX2 PG cu efect inflamator (inductivPG cu efect inflamator (inductivăă) ) Efect redus Efect redus îîn stomac n stomac şşi hemostazi hemostazăă stimulstimuleazăează angiogeneza angiogeneza /proliferare/proliferareaa cel celularăulară

Efectele PG :Efectele PG : Proinflamator : PGFProinflamator : PGF--2 2 áá = v-c = v-c CitoprotecCitoprotecţţie gastricie gastricăă Inhibarea LInhibarea L

3. b. 3. b. TX TX şşi prostacii prostacicclinele:linele:

TxTx - - efect proinflamator, agregare Tr efect proinflamator, agregare Tr,, v-c; Ş aderen� v-c; Ş aderen� ţăţă L la endoteliu L la endoteliu

PGIPGI22: v-d; Ş permeabilitatea = edem�: v-d; Ş permeabilitatea = edem�3. c. Leucotrienele :3. c. Leucotrienele :

Lipooxigenaza ¨ leucotriene (LT)�Lipooxigenaza ¨ leucotriene (LT)� LT B4 – agent chemotactic pt. PMNLT B4 – agent chemotactic pt. PMN LT C4 şi D4 - induc spasm al m. bronşiceLT C4 şi D4 - induc spasm al m. bronşice LT E4 – creşte permeabilitatea vascularăLT E4 – creşte permeabilitatea vasculară Efecte: proinflamator (LT –B4), chemoatracţie (PMN), RLO, enzime lizozomaleEfecte: proinflamator (LT –B4), chemoatracţie (PMN), RLO, enzime lizozomale complex LTC4+LTD4+LTE4= SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)complex LTC4+LTD4+LTE4= SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis) SRS-A implicat în menţinerea mult timp a crizei astm, v-d; Şpermeabilităţii, edem�SRS-A implicat în menţinerea mult timp a crizei astm, v-d; Şpermeabilităţii, edem� Glucocorticoizii = inhibare LTGlucocorticoizii = inhibare LT

4. Citokinele :4. Citokinele : Sunt produşi celulari proteici ce acţionează prin intermediul unor celule, modulându-le activitateaSunt produşi celulari proteici ce acţionează prin intermediul unor celule, modulându-le activitatea Rol Rol îîn :n : Procesele imuneProcesele imune Şinflama�Şinflama� ţţie ( IL 1ie ( IL 1,,6,6,12,15,18,2,17,12,15,18,2,17,TNFTNFalfaalfa, IFN , IFN الال)) ApApăărare anti-infecrare anti-infecţţioasioasăă; ; antianti-tumoral-tumorală (IL 4, 10, 11, 13, TGF beta, IL1Ra, TNFRs) ă (IL 4, 10, 11, 13, TGF beta, IL1Ra, TNFRs)

4.a. IL - 14.a. IL - 1 IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva îîn cel. n cel. sstimulate) cuplare pe 2 timulate) cuplare pe 2 receptorireceptori celulari celulari Efecte :Efecte : activeazactiveazăă LTh2, LB, Mo, cel. LTh2, LB, Mo, cel. eendotelialendoteliale (sinteza de (sinteza de mol. mol. dde adee adeziune)ziune),, creşte creşte NO NO chemotactic chemotactic –– acumulare PMN acumulare PMN îîn focarn focar reparator – proliferare fibroblareparator – proliferare fibroblaşştiti ¨�̈� matrix extracelularmatrix extracelular sistemic – T0, somnolensistemic – T0, somnolenţă - ţă - (hipotalamusul)(hipotalamusul),, Şcatabolismul muscular/ cartilaj� Şcatabolismul muscular/ cartilaj�

4.b. IL - 24.b. IL - 2 IL-2 = LTh2 activatIL-2 = LTh2 activat Efecte :Efecte : autocrin/ paracrinautocrin/ paracrin LTc, LB, NK, Mo – ef. LTc, LB, NK, Mo – ef. mmitogen,itogen, diferendiferenţiţiere cel.ere cel. amplific amplificăă r răăspunsul LTh, LTc, Nk,spunsul LTh, LTc, Nk, K, IgK, Ig

4.c. IL-44.c. IL-4 IL – 4 = LTh2, MasIL – 4 = LTh2, Mas Efecte:Efecte: acacţţiune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc,�iune pe LB ¨ IgG, IgE, LTc,� MHC-II, IL-6, TNFMHC-II, IL-6, TNF

20

inhibinhibăă L LTThl, NKhl, NK stimuleazstimuleazăă fibrobla fibroblaşştii ¨ mat�tii ¨ mat� rrix (colagen)ix (colagen)

4.d. IL - 64.d. IL - 6 IL-6 = Mcf, LT, fibroblaIL-6 = Mcf, LT, fibroblaşştiti Efecte:Efecte: induce sinteza proteinelor de fazinduce sinteza proteinelor de fazăă acut acutăă inhibinhibăă Il-1, TNF Il-1, TNF áá, LPZ, LPZ

4.e. TNF4.e. TNF TNFTNF alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gamaalfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama, , Ş adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,�Ş adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,� T0 , citotoxicitateT0 , citotoxicitate beta = citotoxicitatebeta = citotoxicitate Mediator central al inflamaMediator central al inflamaţţiei :iei : efect fibroblasticefect fibroblastic osteoclastic (Ş rezorb�osteoclastic (Ş rezorb� ţţia)ia), , Ş catabolism condrocite�Ş catabolism condrocite� (re(ressorborbţţiaia cartilaj)cartilaj) InhibInhibiitori TNF:tori TNF: PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I şşi IIi II receptori solubili ai TNF (infliximareceptori solubili ai TNF (infliximabb ) )

4.f. IFN gama4.f. IFN gama IFN gama :IFN gama : áá– PMN, Mcf– PMN, Mcf, r, r. cel. Comun. cel. Comun ââ – fibrobla – fibroblaşştiti

LTh1, LTc, NKLTh1, LTc, NK – – الال Efecte:Efecte:

ŞMHC – II, Fc �ŞMHC – II, Fc � R, IL-2, ICAM – 1, NO, TNFR, IL-2, ICAM – 1, NO, TNF الال activare Mcf, NK, LTc, RLOactivare Mcf, NK, LTc, RLO inhibinhibăă LB, IL – 4, LTh 2 LB, IL – 4, LTh 2 chemotactism, Ş proteine de faz�chemotactism, Ş proteine de faz� ăă acut acutăă, matrix, matrix

5. RLO5. RLO Radicalii liberi de oxigen – eliberaţi de macrofagul activat şi PMN, acţiune citotoxică şi bactericidă, cu rol în apoptoza Radicalii liberi de oxigen – eliberaţi de macrofagul activat şi PMN, acţiune citotoxică şi bactericidă, cu rol în apoptoza celularăcelulară

6. Oxidul nitric6. Oxidul nitric produs gazos solubil, sintetizat din arginină sub acţiunea unei NO-sintetaze la nivelul cel endoteliale, macrofageprodus gazos solubil, sintetizat din arginină sub acţiunea unei NO-sintetaze la nivelul cel endoteliale, macrofage vasodilatator (relaxare musc.netedă vasculară) bactericid, stimulează aderarea şi agregarea plachetară vasodilatator (relaxare musc.netedă vasculară) bactericid, stimulează aderarea şi agregarea plachetară

B. Mediatorii plasmaticiB. Mediatorii plasmatici 1. Sistemul complementului1. Sistemul complementului 2. Sistemul kininelor2. Sistemul kininelor 3. Sistemul coagulării / fibrinolizei3. Sistemul coagulării / fibrinolizei 4. Reactanţii de fază acută4. Reactanţii de fază acută

1. Sistemul complementului1. Sistemul complementului Complementul seric:Complementul seric: Sistem 34 proteine Sistem 34 proteine Sinteza hepatica, Mcf, fibroblaSinteza hepatica, Mcf, fibroblaşştiti Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)

Activarea pe cale clasică sau alternă permite sinteza de fragm opsonizante (C3bi) sau de anafilatoxine (C3a,C5a)ce determ Activarea pe cale clasică sau alternă permite sinteza de fragm opsonizante (C3bi) sau de anafilatoxine (C3a,C5a)ce determ eliberarea de histamineeliberarea de histamine

1. Sistemul complementului1. Sistemul complementului Func Funcţţiiii declan declanşşarea fenomenelor inflamatoriiarea fenomenelor inflamatorii anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a): Ş permeabilitate ¨edem� �Ş permeabilitate ¨edem� � contraccontracţţie m. netedie m. netedăă degradare mastocite (hidegradare mastocite (hisstamina)tamina) chemotactism (C 5achemotactism (C 5a, C 3a sunt factori chemotactici ptr. celulele fagocitare, C 3a sunt factori chemotactici ptr. celulele fagocitare)) stimulare PMN, Mo ( aderenstimulare PMN, Mo ( aderenţăţă, degranulare, RLO), degranulare, RLO) lizlizăă celular celularăă opsonizareopsonizare (C3b) (C3b):: Ş fagocitoza CI�Ş fagocitoza CI� Ş pp. CIC �Ş pp. CIC � îîn boli autoimunen boli autoimune (alterare C 2, C 4 – LES)(alterare C 2, C 4 – LES)

2. Kininele plasmatice : 2. Kininele plasmatice :

21

Sistemul kininelor este conectat cu sistem complement şi sistem coagulării/fibrinolizei prin kalicreină producându-se Sistemul kininelor este conectat cu sistem complement şi sistem coagulării/fibrinolizei prin kalicreină producându-se bradikinină.bradikinină. Ea produce creşterea permeabilităţii vasculare, vasodilat, şi contracţie m neted cu bronhospasmEa produce creşterea permeabilităţii vasculare, vasodilat, şi contracţie m neted cu bronhospasm Kalicreina – este chemotactică ptr PMN şi monocite, converteşte plasminogenul în plasmină, amplifică factorul XII HagemanKalicreina – este chemotactică ptr PMN şi monocite, converteşte plasminogenul în plasmină, amplifică factorul XII Hageman

3. Sistemul coagulării3. Sistemul coagulării Intervine în proces inflamator prin factorul XII activat ce stă la baza declanşării cascadei coagulării şi realiz conexiuni cu Intervine în proces inflamator prin factorul XII activat ce stă la baza declanşării cascadei coagulării şi realiz conexiuni cu sistem kinine şi al complementsistem kinine şi al complement

4. 4. ReactanReactanţţii de fazii de fazăă acut acutăă : : fibrinogen, CPRfibrinogen, CPR ceruloplasmina, antitripsinaceruloplasmina, antitripsina amiloid amiloid AA, orosomucoid, orosomucoid

Antiinflamatoarele nesteroidieneAntiinflamatoarele nesteroidiene Caracteristici generale:Caracteristici generale: Mecanism de acMecanism de acţţiune preponderent – inhibarea sintezei PG iune preponderent – inhibarea sintezei PG şşi a substani a substanţţelor proinflamatorii elor proinflamatorii îînrudite prin blocarea COXnrudite prin blocarea COX Izoformele COX: Izoformele COX: COX1 = constructivCOX1 = constructivăă, prezent, prezentăă îînn celule/celule/ţesuturi ţesuturi (stomac, rinichi, hemostaz(stomac, rinichi, hemostazăă)) COX2 = inductivCOX2 = inductivăă, indus, indusăă de substan de substanţţe mitogene, inflamae mitogene, inflamaţţieie efect tumorigen (angiogeneza, inhibefect tumorigen (angiogeneza, inhibăă apoptoza ) apoptoza ) prezentprezentăă constitutiv constitutiv îîn SNC, mn SNC, măăduva spinduva spinăării (durerea)rii (durerea)

Efectele AINS :Efectele AINS :Mecanisme ale toxicitMecanisme ale toxicităţăţii :ii :

InhibInhibăă migrarea/fagocitoza PMN, Mcf migrarea/fagocitoza PMN, Mcf « IL -1, « RLO, enzime lizozomale� �« IL -1, « RLO, enzime lizozomale� � Efect antiagregant plachetarEfect antiagregant plachetar « ateroprotec�« ateroprotec� ţţia (PGI2)ia (PGI2) Renal : vRenal : vasoasocconstricţieonstricţie, HTA, IRA, nefrit, HTA, IRA, nefrităă

Clasificarea AINS ( mod de acClasificarea AINS ( mod de acţţiune)iune) AINS nespecifice: As + AINS nonaspiriniceAINS nespecifice: As + AINS nonaspirinice AINS specifice: AINS specifice: InhibInhibiitorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)torii selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib) InhibInhibiitori duali: LOX – COXtori duali: LOX – COX (licofelona, ML3000)(licofelona, ML3000) AINS eliberatoare de NOAINS eliberatoare de NO AINS + fosfolipide/peptide trefoliateAINS + fosfolipide/peptide trefoliate

Clasificarea dupClasificarea dupăă structura chimic structura chimicăă I. DerivaI. Derivaţţi ai acizilor carboxilici:i ai acizilor carboxilici: 1. Deriva1. Derivaţţi ai ac. salicilic: As, Benorilat, i ai ac. salicilic: As, Benorilat, Salsalat Salsalat 2. Deriva2. Derivaţţi aii ai ac. ac. acetic: Indometacin, Diclofenac, acetic: Indometacin, Diclofenac, Sulindac, etc. Sulindac, etc. 3. Deriva3. Derivaţţi ai ac. propionic: Ibuprofen, i ai ac. propionic: Ibuprofen, Na Napproxen, Ketoprofenroxen, Ketoprofen 4. Deriva4. Derivaţţi fenamai fenamaţţi: Ac. Flufenamic, i: Ac. Flufenamic, Mefenamic, Nifluric Mefenamic, Nifluric

Clasificarea dupClasificarea dupăă structura chimic structura chimicăă II. DerivaII. Derivaţţi enolici :i enolici : 1. Pirazolidine: Fenilbutazona 1. Pirazolidine: Fenilbutazona şşi subst. i subst. îînruditenrudite 2. Oxicami: Piroxicam, Tenoxicam2. Oxicami: Piroxicam, Tenoxicam III. Compu III. Compuşşi diveri diverşşi :i : Nabumetona, Ketorolac etc. Nabumetona, Ketorolac etc. IV. Coxibii IV. Coxibii şşi inhibi inhibiitorii duali : torii duali : (Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib / LOX-COX)(Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib / LOX-COX)

IndicaIndicaţţiile AINSiile AINS majoritatea bolilor reumatice majoritatea bolilor reumatice Reumatisme inflamatorii Reumatisme inflamatorii ArtrozeArtroze Artropatii microcristalineArtropatii microcristaline Reumatism aReumatism abbarticular, lombosciatica, lumbagoarticular, lombosciatica, lumbago TOPIC : afec TOPIC : afecţţiuni dureroasiuni dureroasee ale t. adipos, ale t. adipos, fasciefascieii, mu, muşşchi, tendoanechi, tendoane - - entorse,entorse, ligamente, c. articularligamente, c. articularăă

AINSAINS CContraontraindicaindicaţţii : ii : APP + pentru alergie (AB), UG/D complicatAPP + pentru alergie (AB), UG/D complicat pprudenrudenţăţă la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renal la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renalăă/hepatic/hepaticăă vâvârstnirstnicici – doze mici, NU fenilbutazon – doze mici, NU fenilbutazonăă

22

aasocierea socierea îîntre elentre ele Interac Interacţţiuni medicamentoase :iuni medicamentoase : Ş efectul dicumarinicelor �Ş efectul dicumarinicelor � şşi antidiabeticelor oralei antidiabeticelor orale « efectul diureticelor ( �« efectul diureticelor ( � CICI îîn ascitn ascităă ) )

ExempleExemple 1. Aspirina: ac. acetilsalicilic1. Aspirina: ac. acetilsalicilic Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g/zi )Indic. – antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g/zi ) RAA, LES, PR, serozitele din colagenozeRAA, LES, PR, serozitele din colagenoze R. adverse : R. adverse : Digestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforaDigestive – gastropatie, HDS, UG/D, perforaţţieie Alergice: AB, rinitAlergice: AB, rinităă, migren, migrenăă, urticar, urticariie, acufene, hipoacuziee, acufene, hipoacuzie C. C.II. – UGD, diatez. – UGD, diatezăă hemoragipar hemoragiparăă, IH, IRen , IH, IRen administare postprandialadministare postprandialăă, dizolovat, dizolovatăă + IPP la cei cu risc de UGD + IPP la cei cu risc de UGD

ExempleExemple 2. Indometacin:2. Indometacin: indicaindicaţţie de elecie de elecţţie (SA, SA seroie (SA, SA sero - - ) g) gututăă 25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg25 mg – 75mg ( R ) sau supoz. 50 – 100 mg dozdozăă : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.) : 150 – 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.) R.A. = dispepsie, UGD, HDSR.A. = dispepsie, UGD, HDS, , cefalee, acufene, vercefalee, acufene, verttij, somnolenij, somnolenţă ţă (v(vâârstnici), urticarrstnici), urticariie, retene, retenţţie Nie Na şa şi api apăă ( HTA ) ( HTA )

ExempleExemple 3. Diclofenac:3. Diclofenac: AINS + condroprotectorAINS + condroprotector indic. – PR, SA, gu indic. – PR, SA, gutătă, artroze, artroze 25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg25/50mg – 50/100 mg supoz. 100mg, , (R) fiole = 75mg(R) fiole = 75mg DozDozăă : 150 – 175 mg/zi : 150 – 175 mg/zi R.A. = hepatotoxicitate, toleranR.A. = hepatotoxicitate, toleranţăţă digestiv digestivăă bun bunăă

ExempleExemple 4. Fenilbutazona: 4. Fenilbutazona: - d- dee elecelecţţie SA, gutie SA, gutăă, PR, PR 200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi 200 – 400 mg/zi ÷2 x 7 -10 zile, apoi 100 – 200 mg/zi R. A. = intoleranR. A. = intoleranţăţă gastric gastricăă ( UGD, ( UGD, HDS) HDS), r., r. hematologice: hematologice: ((ananemieemie aaplasticplastică)ă), agranulocitoz, agranulocitoză, ă, retenretenţţie hidrosalinie hidrosalinăă, alergie , alergie cutanatcutanatăă, , r. r. hepatotoxichepatotoxicăă

5. Piroxicamul : 10/20 mg – doz 5. Piroxicamul : 10/20 mg – dozăă unic unicăă/zi/zi

6. Celecoxib : 2 6. Celecoxib : 2000mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP 0mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP îîn ulcer activn ulcer activ

ARTRITELE INFECTIOASE

TIPURI DE ARTRITE INFECTIOASEBACTERIENE

TBC

FUNGICE

VIRALECALEA DE ACCESHEMATOGENA- CAND ESTE DEPASITA CAPACITATEA DE FAGOCITOZA A CELULEI SINOVIALE.

VECINATATE(FLEGMOANE, FURUNCULE, OSTEOMIELITA)

IATROGENA(INFILTRATIE)

FIZIOPATOLOGIEMULTIPLICARE- CRESTEREA PMN IN LICHIDUL SINOVIAL

ELIBERARE ENZIME PROTEOLITICE DIN PMN CU DISTRUGEREA PROTEINGLICANILOR.

CONDROCITELE NEAFECTATE-PROCES REVERSIBILFIZIOPATOLOGIE

23

DISTRUGEREA CONDROCITELOR FACE IMPOSIBILA REFACEREA CARTILAJULUI-FIBROZARE(PANUS)-ANKILOZA.

PRAGUL DE PMN/MM3 PESTE CARE APARE DISTRUCTIA CONDROCITELOR ESTE DE 50.000/MM3DIAGNOSTIC POZITIVCLINICA

EXAMEN LICHID SINOVIAL

IMAGISTICACLINICADURERE, IMPOTENTA FUNCTIONALA, TUMEFACTIA SI RUBOR LOCAL.

CONTEXT EVENTUAL DE INFECTIE DE VECINATATE SAU SEPSISEXAMEN LICHID SINOVIALOPAC, VASCOS

GLUCOZA SCAZUTAPMN=10.000-50.000PROTEINA>3G/DLFROTIU: GERMENI G-/G+ EXTRA SI INTRACELULARI.CULTURI(NU TOTDEAUNA +)TIPURI DE GERMENISTAFILOCOC, STREPTOCOC

GONOCOC

PSEUDOMONAS

Haemophilus influenzae

BACILI GRAM - AEROBI( E. coli)IMAGISTICACT

RMN

SCINTIGRAFIA GA/TH

NU SUNT DE UZ CURENTRADIOLOGIEINITIAL-PSEUDOLARGIRE SPATIU ARTICULAROSTEOPOROZA JUXTAAPOFIZARAPENSAREA SPAIULUI ARTICULARSECHESTRU SUBCONDRALSUBLUXATIESPONDILODISCITAABCESUL VERTEBRAL

DISEMINARE BACTERIANA/TBC HEMATOGENA

SECHELA-MORBUL POTT(CIFOZA ANGULARA)

DIAGNOSTIC DIFERENTIALGUTARAACONDROCALCINOZAARTROZA REACTIVATAARTRITA GONOCOCICA

(COC DIPLO G-)

24

FRECVENTA LA FEMEI

CLINICA SPECIFICA

LOCALIZARI: GENUNCHI, COATE, GLEZNA, COT, PUMNCULTURA MULLER HINTONTRATAMENTIMOBILIZAREA ARTICULATIEI

PENICILINA G 10 MIL.UI/ZI; CIPROFLOXACINA 1,GG/ZI-10 ZILE

LAVAJ, DRENAJ ORTOPEDICTBC ARTICULARTBC SECUNDARA, FRUSTRA CLINICSPATIUL ARTICULAR TARDIV AFECTATSECHELA TIP ANKILOZA SI CONDROMATOZALICHID TURBID, LIMFOCITE 80%, LEUCOCITE=10.000/MM3TERAPIE:TUBERCULOSTATICE SI ORTOPEDICAARTRITELE FUNGICEBLASTOMICOZASPOROTRICOZACOCCIDIOMICOZAFRECVENT LA IMUNODEPRIMATITRATAMENT: AMFOTERICINA BARTRITELE VIRALEAPAR INTRAINFECTIOSRUBEOLARUJEOLAGRIPAHERPESHVBARTRITELE CU SPIROCHETEBORELIA(BOALA LYME)TRANSMITERE- CAPUSAINTEPATURA-ERITEM MARGINAT CU MACULE SI PAPULE MIGRATORINCUBARE=0-2 SAPTAMANI PSEUDOGRIPALAFECTARE SNC, MIOCARD, >2 ANI-ARTRITA

IgM FAZA ACUTAIgG FAZA CRONICA(Ac antiBorelia)Doxiciclina-200mg/zi; eritromicina 2g/zi; amoxicilina-2g/zi TIMP DE 30 ZILEALTE SPIROCHETE: SIFILISUL ARTICULAR(GOMA ARTICULARA)AMILOIDOZABOALA INFILTRATIVA PRODUSA DE DEPUNEREA IN SPATIUL EXTRACELULAR DIN ORGANE SI

TESUTURI A UNEI PROTEINE AMORFE NUMITA AMILOID.DIAGNOSTIC DIFICIL DATORITA UNEI CLINICI POLIMORFETIPURI DE AMILODAA-apoSAA(amiloidoza secundara)AL- lant Ig lambda, kapa(amiloidoza idiopatica, mielom)AH- lant Ig gamma(boala Walderstrom)A beta2M-beta2 microglobulina(Alzheimer, artropatia de hemodializa)AprPSc-prionAANF-FNA-amiloid senil cardiacAIAPP-polipeptid insulinic amiloidotic-DZtip IIETIOPATOGENIEAMILOIDOZA IDIOPATICA SI DIN MM-AL FRECVENT(LANTURI L/K TIP IgG) CARE NU MAI POT FI

EPURATE DE SRE.AMILOIDOZA SECUNDARA-AA(TBC, PR, CROHN, OSTEOMILEITE, SUPURATII PULMONARE CRONICE)

FIZIOPATOLOGIE

25

CITOKINE PROINFLAMATORII(TNF, IL1,IL6)-STIMULEAZA SINTEZA DE apoSAA.CLINICAHEPATOSPLENOMEGALIESNCSINDROM NEFROTICCUTANATSDR.TUNEL CARPIANSDR.MALABSORBTIECMDAMILOIDOZA RENALAIRC PROGRESIVAPROTEINURIE VARIABILA PANA LA SNFARA HTAFARA TROMBOZA DE VENA RENALA SI ACIDOZA TUBULARAAMILOIDOZA CORDULUIICCCMDTULBURARI DE RITMHIPOVOLTAJ EKGECHO: ASPECT GRANULAR CU FE SCAZUTAALTE LOCALIZARIFICAT/SPLINA-HEPATOSPLENOMEGALIE, COLESTAZA, HIPERSPLENISMCUTANAT-LICHEN AMILOIDOTICDIGESTIV-HDS/ULCERATII SUPERFICIALE, MALABSORBTIE, MACROGLOSIERESPIRATOR-PLACARDE AMILOID BRONSIC; SINUZITEMUSCULAR-PSEUDOMIOPATIEDIAGNOSTIC BIOPTIC-ROSU DE CONGOCUTANATARECTALAGINGIECONJUNCTIVAPBHTRATAMENTSIMPTOMATIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARIDECES IN 7-12 ANI DE LA DIAGNOSTIC

LESLESProf. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”LESLES

Boala de etiologie necunoscuta caracterizata printr-un proces inflamator difuz – afecteaza mai multe tesuturi, organe, Boala de etiologie necunoscuta caracterizata printr-un proces inflamator difuz – afecteaza mai multe tesuturi, organe, sisteme.sisteme.

Asociaza productia unei gama variate de auto-Ac implicati in distrugeri celulare de tip R.I. – citolitica sau formare de CIAsociaza productia unei gama variate de auto-Ac implicati in distrugeri celulare de tip R.I. – citolitica sau formare de CI Polimorfism clinic si biologic, evolutie cu exacerbari si remisiune Polimorfism clinic si biologic, evolutie cu exacerbari si remisiune

Incidenta :Incidenta :Apare la oice varsta, max. 15-45 ani Apare la oice varsta, max. 15-45 ani

« sub 10 a si peste 50a « sub 10 a si peste 50aF/B = 5-9/1 perioada genitala activa F/B = 5-9/1 perioada genitala activa

3/1 tineri/varstnici 3/1 tineri/varstniciPrevalenta: 15-50/100000/anPrevalenta: 15-50/100000/anEtiologia – necunoscuta = Factori declansatori/favorizantiEtiologia – necunoscuta = Factori declansatori/favorizanti1. F. genetici:1. F. genetici:A) Agregarea familiala : rudele de gradul I = 6-8x mai frecvent LES frecventa crescuta a bolilor autolimune in aceste A) Agregarea familiala : rudele de gradul I = 6-8x mai frecvent LES frecventa crescuta a bolilor autolimune in aceste

familiifamiliiB) gemenii monozigoti : 50% concordanta LESB) gemenii monozigoti : 50% concordanta LESC) ªincidentei unor markeri genetici : HLA – A1, B8, DR, DQC) ªincidentei unor markeri genetici : HLA – A1, B8, DR, DQ

- DR2 = R.I. exagerat la Ag nucleare- DR2 = R.I. exagerat la Ag nucleare

26

- DR3 = induce hiperactivitate - DR3 = induce hiperactivitate imuna, generalizata imuna, generalizata

D) Deficiente genetice ale C2 si C4 :D) Deficiente genetice ale C2 si C4 : - «neutralizarea/clearanceul - «neutralizarea/clearanceul Ag non-self Ag non-self

- gene vecine cu HLA – Dr 3B8- gene vecine cu HLA – Dr 3B8E) Deficienta genetica in acetilarea E) Deficienta genetica in acetilarea hepatica a medicamentelor : hepatica a medicamentelor :

- acetilatori lenti in LES - acetilatori lenti in LES - deficienta in exprimare TNF - deficienta in exprimare TNF alfa alfa

2. F. hormonali2. F. hormonali : Preponderenta femenina/ per. Activa genitalPreponderenta femenina/ per. Activa genitalª C% metabolitilor estrogeniª C% metabolitilor estrogeniª C% de prolactinaª C% de prolactinaAgrevarea LES – contraceptive orale/sarcinaAgrevarea LES – contraceptive orale/sarcina

Rolul imunomodulartor al hormonilor : ª estrogeni / « androgeniRolul imunomodulartor al hormonilor : ª estrogeni / « androgeniHormonii estrogeni : Hormonii estrogeni :

- « LTsCD8+- « LTsCD8+- « capacitatea de clearance al CI al - « capacitatea de clearance al CI al Mcf Mcf- ª productia de Ac anti-ADN- ª productia de Ac anti-ADN

3. F. de mediu :3. F. de mediu :

a) Razele UV : a) Razele UV : modificarea AND keratinotice epiderm modificarea AND keratinotice epidermª productia de IL-1 din keratinocitecu stimulare LT si LB = Ac anti-ANDª productia de IL-1 din keratinocitecu stimulare LT si LB = Ac anti-ANDDeclanseaza puseul de LESDeclanseaza puseul de LES

b ) Infectiile virale : b ) Infectiile virale : C% I Ac anti-rujeola, rubeola, EB, parainfluentaC% I Ac anti-rujeola, rubeola, EB, parainfluentaR.X ale Ac din LES cu structuri virale (retrovirusuri) – mi? imetism molecular R.X ale Ac din LES cu structuri virale (retrovirusuri) – mi? imetism molecular Modificarea structurilor celulare = AcModificarea structurilor celulare = Acª expresie MHC-II pe cel. Accesoriiª expresie MHC-II pe cel. Accesorii ª activitatea LT ª activitatea LTStructuri virale in L/epiteliu glomerularStructuri virale in L/epiteliu glomerular

c) Superantigene microbiene : enterotoxine + c) Superantigene microbiene : enterotoxine + stimularea LT, LB policlonala stimularea LT, LB policlonalad) Medicamente :d) Medicamente :Induc : hidralazina, procainamida, HINInduc : hidralazina, procainamida, HINAgraveaza : saruri Au, anticonceptionale Agraveaza : saruri Au, anticonceptionale e) Deficiente in mecanismul apoptozei ª I eliminarea LT e) Deficiente in mecanismul apoptozei ª I eliminarea LT PatogenezaPatogenezaAutoimunitate pe teren modificat genetic/dobanditAutoimunitate pe teren modificat genetic/dobanditA. Anomalii imuneA. Anomalii imune1. Hiperreactivitatea LB : 1. Hiperreactivitatea LB : Pe toata durata bolii ( activa/remisiune)Pe toata durata bolii ( activa/remisiune)Prin stimulare policlonala ( cantitate ª de Ag ) si specifica ( « LTs si ª LTh )Prin stimulare policlonala ( cantitate ª de Ag ) si specifica ( « LTs si ª LTh )2. Deprimare LTs : 2. Deprimare LTs : Prepoderent per. Activa LESPrepoderent per. Activa LESDeficit castigat = Ac anti- limfociteDeficit castigat = Ac anti- limfociteConduce la ª LThCD4+ = ª productie de AcConduce la ª LThCD4+ = ª productie de Ac« NK« NK

Auto Ag : Auto Ag : Activarea policlonala LBActivarea policlonala LBRaport LTh/LTs alteratRaport LTh/LTs alteratMimetism molecular (R X)Mimetism molecular (R X)Modificarea selfului ( AND expus la UV reactioneaza cu Ac anti-AND )Modificarea selfului ( AND expus la UV reactioneaza cu Ac anti-AND )Deficiente ale sistemuylui idiotip-antiidiotip = secretie necontrolata de ACDeficiente ale sistemuylui idiotip-antiidiotip = secretie necontrolata de AC

Auto Ac anti - : Auto Ac anti - :

27

Ag specifice : Ag specifice : Pe SPe S22 celulelor ( L, H, Tr ) celulelor ( L, H, Tr )Din structura m. cel. Din structura m. cel. Ag. Nespecifice : Ag. Nespecifice :Nucleare ( 95% )Nucleare ( 95% )Citoplasmatice Citoplasmatice Circulante Circulante

Ac anti-nucleari : Ac anti-nucleari : ADNds ( nativ )ADNds ( nativ )ADNssADNssADNds + ADNssADNds + ADNssARNARNNucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare solubileNucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare solubile

Ac anti – AND = ADN slab AG Ac anti – AND = ADN slab AG apar ca urmare a RX cu apar ca urmare a RX cu alte Ag si prin activare alte Ag si prin activare policlonala a LB policlonala a LB

Forme : Forme : Anti – ADNds = 60% - 80%, Anti – ADNds = 60% - 80%, specificitate mare LES specificitate mare LES

corelatie cu activitatea corelatie cu activitatea bolii/lez. Renalabolii/lez. Renala ADNss = aparitie si in alte boli ADNss = aparitie si in alte boliADNds + ss = C% mare in Les, « in alte boliADNds + ss = C% mare in Les, « in alte boli

B) Ac antihistone : cel mai frecvent in LESB) Ac antihistone : cel mai frecvent in LESC) Ac anti-glicoproteine nucleare solubile : C) Ac anti-glicoproteine nucleare solubile : Anti-SM = specificitate I LES, 30% - markerAnti-SM = specificitate I LES, 30% - markerAnti-Ro = 30% -40% LES + Sjögren, LES neonatal severitatea LES, la ½ din cei cu C3«Anti-Ro = 30% -40% LES + Sjögren, LES neonatal severitatea LES, la ½ din cei cu C3«Anti-La = rar in LES, frecvent in SjögrenAnti-La = rar in LES, frecvent in SjögrenAnti-RNP-Ul = BMTCAnti-RNP-Ul = BMTC

2. Ac anti-citoplasmatici : 2. Ac anti-citoplasmatici : Anti ARN monocatenarAnti ARN monocatenarAnti-ARN transferAnti-ARN transferAnti- RNP ribozomalaAnti- RNP ribozomalaAnti-proteina P ribozomalaAnti-proteina P ribozomala ( frecvent in LES + af. Psihica) ( frecvent in LES + af. Psihica)Ac anti :Ac anti :Hematii ( 10% - 65%, fixeaza C3, activi la cald)Hematii ( 10% - 65%, fixeaza C3, activi la cald)TrombociteTrombociteLimfocite ( mai ales anti – LTa), anti – cel. nervoasaLimfocite ( mai ales anti – LTa), anti – cel. nervoasa

3. Ac circulanti :3. Ac circulanti :Anticardiolipina = falsa R. luesAnticardiolipina = falsa R. luesAnticoagulanti circulanti ( 10% - 15% ) ( VIII, IX, X, antitrombina III)Anticoagulanti circulanti ( 10% - 15% ) ( VIII, IX, X, antitrombina III)4. Ac antifosfolipide :4. Ac antifosfolipide :Din m. cel.Din m. cel.Tromboze, avort spontan Tromboze, avort spontan B. Leziuni imuneB. Leziuni imuneA) R. citolitica (II) – Ac specifici antiA) R. citolitica (II) – Ac specifici anti

hematie/L/Tr/m.b.glom./ cel.nerv. hematie/L/Tr/m.b.glom./ cel.nerv.B) R. prin CI (III)B) R. prin CI (III)Circulante ¨depunereCirculante ¨depunereIn situ : ADN (IgG, IgM)/heparan-sulfat/lamininaIn situ : ADN (IgG, IgM)/heparan-sulfat/laminina « epurarea CIC : « epurarea CIC :« nr. R Fc « nr. R Fc الال pentru IgG : hematii si Mcf �̈pentru IgG : hematii si Mcf �̈ « fagocitarea CIC = depunere tisulara = activare C3, atragere + activare PMN = enzime lizozomale = inflamatie c.� « fagocitarea CIC = depunere tisulara = activare C3, atragere + activare PMN = enzime lizozomale = inflamatie c.� « nr. R Fc � « nr. R Fc � coordonata genetic ( HLA-DR2/DR3)= coordonata genetic ( HLA-DR2/DR3) = الال

28

Depunerea CI = vase ¨vasculita/tesuturi = af. glomeruli�Depunerea CI = vase ¨vasculita/tesuturi = af. glomeruli�Anatomie patologicaAnatomie patologicaLeziuni caracteristice = Leziuni caracteristice = fibrinoidul : material amorf eozinofil, contine fibrina/Ig, C3, corpi hematoxilinici ( resturi nc), depus pe vase/seroase/f. fibrinoidul : material amorf eozinofil, contine fibrina/Ig, C3, corpi hematoxilinici ( resturi nc), depus pe vase/seroase/f.

colagencolagen1. Vasculita : v. mici/mari1. Vasculita : v. mici/mari

PMN + edem periartriolar PMN + edem periartriolar ¨infiltrat cu mononc. + fibrinoid ¨infiltrat cu mononc. + fibrinoid

2. Tegument :2. Tegument :A) Lez. Specifice :A) Lez. Specifice :Acute : - eritematoase : epiderm subtiat, cel. Bazale vcuolizate, degenerescenta m.b., infiltrat inflamator + edem in derm,Acute : - eritematoase : epiderm subtiat, cel. Bazale vcuolizate, degenerescenta m.b., infiltrat inflamator + edem in derm,

Ig + C3 la jonctiunea derm/epiderm Ig + C3 la jonctiunea derm/epiderm - buloase : decolare subepidermica- buloase : decolare subepidermica

Subacute : papule-eritem-scuamoase (psoriaziforme) Subacute : papule-eritem-scuamoase (psoriaziforme)Cronice : discoide = hiperkeratoza = eritem, atrofie derm, dopuri cornoase, infiltrat inflam, jonctiunea d-e perifolicularCronice : discoide = hiperkeratoza = eritem, atrofie derm, dopuri cornoase, infiltrat inflam, jonctiunea d-e perifolicular

B) Lez. Nespecifice : vasculitaB) Lez. Nespecifice : vasculita leucocitoclazica leucocitoclazica

3. Splina : fibroze concetrince “in bulb de ceapa 3. Splina : fibroze concetrince “in bulb de ceapa in jurul a. centrale si 4 penicilare in jurul a. centrale si 4 penicilare4. SNC : 4. SNC : Microinfarctizari/hemoragii prin vasculita necrotizantaMicroinfarctizari/hemoragii prin vasculita necrotizantaCIC depuse in plexul coroidCIC depuse in plexul coroid5. Cordul : 5. Cordul : Pericardita/miocardita interstitialaPericardita/miocardita interstitialaEndocardita Limbman/Sacks = vegetatii nebasteriene VEndocardita Limbman/Sacks = vegetatii nebasteriene Vmm ( risc suprainf) ( risc suprainf)Coronarita lupica – ATS coroniana precoce/grava accentuata de corticoterapieCoronarita lupica – ATS coroniana precoce/grava accentuata de corticoterapie

6. Rinichi : Nefrita lupica (OMS 2004)6. Rinichi : Nefrita lupica (OMS 2004)Tip I : GN mezangiala minimaTip I : GN mezangiala minimaTip II : GN mezangiala proliferativaTip II : GN mezangiala proliferativaTip III : GN focala Tip III : GN focala

( segmentala/proliferativa) ( segmentala/proliferativa)Tip IV : GN difuzaTip IV : GN difuzaFara lez. segmentaleFara lez. segmentaleCu lez. necrozante activeCu lez. necrozante activeCu lez. active si scleroaseCu lez. active si scleroaseCu lez. scleroaseCu lez. scleroaseTip V : GN membranoasa ( pura/asociata cu Tip V : GN membranoasa ( pura/asociata cu tip II, III, IV) tip II, III, IV)Tip VI ; Scleroza glomerulara avansataTip VI ; Scleroza glomerulara avansataClasificarea histologicaClasificarea histologicaLez. Active Lez. Cronice Proliferari cel. Scleroza glomerularaNecroza fibrinoida Semiluni fibroaseSemiluni subepiteliale Atrofie tubularaInfiltrate leucocitare Fibroza interstitialaTrombi hialiniSimptomatologieSimptomatologieDebut :Debut :Brusc, zgomotos, manifestari plurivisceraleBrusc, zgomotos, manifestari plurivisceraleInsidios, afectare monosistematica cu extindere ulterioara Insidios, afectare monosistematica cu extindere ulterioara Factori declansatorii : Factori declansatorii : Soare (UV), sarcina, stres, etc.Soare (UV), sarcina, stres, etc. Semne generale : Semne generale : la debut/perioada activa la debut/perioada activaFatigabilitate, astenieFatigabilitate, astenieFebra (dd cu PR) – raspuns Febra (dd cu PR) – raspuns prompt P, AINSprompt P, AINS

Nu = infectieNu = infectie« G« GInapetenta/anorexieInapetenta/anorexieManifestari specifice :Manifestari specifice :

29

I. M. Articulare : I. M. Articulare : 90%90%Poliartrita simetrica, artic. mici (subac./cr)Poliartrita simetrica, artic. mici (subac./cr)Redoare matinala mai mica (50%)Redoare matinala mai mica (50%)Absenta eroziunilor/distructiilor osteo-cartilaginoaseAbsenta eroziunilor/distructiilor osteo-cartilaginoaseTumefactii articulare = inflamatie parti moi periartic. si capsulo-ligamentareTumefactii articulare = inflamatie parti moi periartic. si capsulo-ligamentareII. M. MusculareII. M. MusculareMiozita lupica (dgs. EMg, biopsie, rar ª CPK)Miozita lupica (dgs. EMg, biopsie, rar ª CPK)Mialgii, hipotrofie musculara, astenie muscularaMialgii, hipotrofie musculara, astenie musculara

III. M. osoase:III. M. osoase:

Osteonecroza aseptica : cap femural/humeral, carp, MC Osteonecroza aseptica : cap femural/humeral, carp, MCVasculita/coticoterapiaVasculita/coticoterapiaAsimptomatica = imagistica (Rgf, RMN, TC)Asimptomatica = imagistica (Rgf, RMN, TC)

IV. M. cutaneo?-mucoase :IV. M. cutaneo?-mucoase :80%, dgs. Precoce80%, dgs. PrecoceA) Eruptia eritematoasa faciala “in aripi de fluture”- vespertilio:A) Eruptia eritematoasa faciala “in aripi de fluture”- vespertilio:Pometi+dorsul nasului fara afectarea santului nazo-labial (eritem fix, plat/supradenivelat)Pometi+dorsul nasului fara afectarea santului nazo-labial (eritem fix, plat/supradenivelat)Aparitia/exacerbare dupa expunerea la soare/independent (LES) cutanat acut=40%)Aparitia/exacerbare dupa expunerea la soare/independent (LES) cutanat acut=40%)

b) Lupusul discoid cronic :b) Lupusul discoid cronic :Localizat (scalp, fata, pavilion ureche, brate, spateLocalizat (scalp, fata, pavilion ureche, brate, spateAfectarea cutanata asemanatoare LESAfectarea cutanata asemanatoare LESEritem circumscris – papuloscuamos – hiperkeratoza – atrofie (hipopigment)Eritem circumscris – papuloscuamos – hiperkeratoza – atrofie (hipopigment)Lez. Cutanata fara modificari serologice autoimune/evolutie LESLez. Cutanata fara modificari serologice autoimune/evolutie LESc) Eruptii urticarienec) Eruptii urticariened) Fotosensibilitate : eritem zonele expuse la soare (frunte, barbie)/vasculita Ac anti-Ro+ d) Fotosensibilitate : eritem zonele expuse la soare (frunte, barbie)/vasculita Ac anti-Ro+

E) Vasculita :E) Vasculita :Ulcere gambiere perimaleolareUlcere gambiere perimaleolareEritem+edem periunghial, necroze parcelare pulpa degetelorEritem+edem periunghial, necroze parcelare pulpa degetelorLivedo reticularis, S. Raynaud = Ac antu-fosfolipidiciLivedo reticularis, S. Raynaud = Ac antu-fosfolipidiciPrupura palpabila, petesii echimozePrupura palpabila, petesii echimozeUlceratii mucoasa nazala/bucala (sept/palat moale-dur) nedureroaseUlceratii mucoasa nazala/bucala (sept/palat moale-dur) nedureroaseF) Alopecie. F) Alopecie. Parcelara (majoritatea, la debut), par rupt la distanta de emergentiParcelara (majoritatea, la debut), par rupt la distanta de emergentiDifuza/permanenta (L. discoid) – secundara terapieiDifuza/permanenta (L. discoid) – secundara terapieireversibilareversibilaV.M. Pleuro-pulmonareV.M. Pleuro-pulmonare:A) Pleurezie :A) Pleurezie :Cca. 30%, uni/bilateralaCca. 30%, uni/bilateralaSimptomatologie discreta (pleurita)Simptomatologie discreta (pleurita)Serofibrinoasa – exudat (anti-AND, «C3, cel. LE+, CI, limfocite)Serofibrinoasa – exudat (anti-AND, «C3, cel. LE+, CI, limfocite)Raspuns + la corticoterapie/prognostic bun (cantitate mare = inferctioasa)Raspuns + la corticoterapie/prognostic bun (cantitate mare = inferctioasa)

B) Pneumonia ac. care evolueazaB) Pneumonia ac. care evolueazaC) P.I.F.: C) P.I.F.: Difuza, frecvent asimptomaticaDifuza, frecvent asimptomaticaDispneee/tuse seaca (sputa hemoptoica) crepitante bazeDispneee/tuse seaca (sputa hemoptoica) crepitante bazeFunctionala: DRR, tulburari de difuziune (bloc A-C) = HTPFunctionala: DRR, tulburari de difuziune (bloc A-C) = HTPRx : fibroza bazala difuza reticulo-nodularaRx : fibroza bazala difuza reticulo-nodularaEvolutie buna sub corticoterapieEvolutie buna sub corticoterapieVI. M.C-VA) Pericardita : A) Pericardita : 1/3 din bolnavi (poliserozita)1/3 din bolnavi (poliserozita)F. rar tamponada/pericardita constrictivaF. rar tamponada/pericardita constrictiva

30

Evolutie buna sub corticoterapieEvolutie buna sub corticoterapieB) Miocardita :B) Miocardita :TT00, tahicardie, T ritm/conducere, tahicardie, T ritm/conducereI. cardiaca (HTA renovasculara)I. cardiaca (HTA renovasculara)Asociere frecventa cu miozita si serozitaAsociere frecventa cu miozita si serozita

C) Endocardita Libman-Sacks: Endocardita Libman-Sacks: IImm/Ao, prolaps V/Ao, prolaps Vmm (leziuni de cordaj) (leziuni de cordaj)TT00, sulfu sistolic, anemie, sulfu sistolic, anemieD) Coronarita lupica : IMac frecvent (vasculita D) Coronarita lupica : IMac frecvent (vasculita + CST)+ CST)E) Tromboflebite superficiale/profunde = Ac E) Tromboflebite superficiale/profunde = Ac anticoagulanti in ser preponderent in m. inf. anticoagulanti in ser preponderent in m. inf. ¨TEP¨TEPF) Tromboze arteriale : cerebrale si membreF) Tromboze arteriale : cerebrale si membre

VII. M. digestive :VII. M. digestive :Greata, varsaturi, inapetentaGreata, varsaturi, inapetentaDureri abdominale:Dureri abdominale:Vasculita mezenterica – perforatieVasculita mezenterica – perforatiePeritonita/serozita +/- exudatPeritonita/serozita +/- exudatUGD = CSTUGD = CSTPancreatita = AzatioprinaPancreatita = Azatioprina hepatomegalie : rar/vasculita – tromboze venoase hepatomegalie : rar/vasculita – tromboze venoaseVIII. Splenomegalie : relativ frecventa (20%, uneori VIII. Splenomegalie : relativ frecventa (20%, uneori infarctizari) infarctizari)IX. Poliadenopatie : IX. Poliadenopatie : frecvent generalizata/laterocervicala (dd)frecvent generalizata/laterocervicala (dd)X. M. Hematologice :X. M. Hematologice :A) Anemie:A) Anemie:Frecvent moderataFrecvent moderataNormocroma/citara; hipocroma-microcitara-hiposiderremicaNormocroma/citara; hipocroma-microcitara-hiposiderremicaHemolitica 50%Hemolitica 50%B) Trombocitopenie : B) Trombocitopenie :

sub 100 000/mmsub 100 000/mm33/inaugurala (purpura, echimoze, hemoragie cerebro-meningee)/inaugurala (purpura, echimoze, hemoragie cerebro-meningee)C) Leucopenie cu limfocitopenieC) Leucopenie cu limfocitopenieXII.XII. M. Renale :M. Renale :60%; prognostic negativ60%; prognostic negativClinic : proteinarie persistenta (70%), hematurie, cilindrii edeme, HTA, retentie azotataClinic : proteinarie persistenta (70%), hematurie, cilindrii edeme, HTA, retentie azotataPBR = tipul de nefropatiePBR = tipul de nefropatieGN difuza : proteinurie peste 3,5g/24h GN difuza : proteinurie peste 3,5g/24h hematurie, cilindrurie, HTA renovasculara, IRc, Ac anti-ADNds, « C3 (SN hematurie, cilindrurie, HTA renovasculara, IRc, Ac anti-ADNds, « C3 (SN

impur/PBR)impur/PBR)XII. M. Neuro-psihice :XII. M. Neuro-psihice :Semn de gravitateSemn de gravitateSindrom organic cerebral : anxietate, insomnie, depresie, tulb, memorie/orientare/perceptie/intelect/ labilitate Sindrom organic cerebral : anxietate, insomnie, depresie, tulb, memorie/orientare/perceptie/intelect/ labilitate

psihica/halucinatii/confuzie/excitatiepsihica/halucinatii/confuzie/excitatiePsihoza lupica : dezorientare temporo-spatiala (Ac anti-proteina P ribozom) (dd cu CST)Psihoza lupica : dezorientare temporo-spatiala (Ac anti-proteina P ribozom) (dd cu CST)

Crize comitiale localizate/generalizateCrize comitiale localizate/generalizateDeficit motor central : hemiplegie/hemiparezaDeficit motor central : hemiplegie/hemiparezaMielita acuta transversa (rar) : paraparezaMielita acuta transversa (rar) : paraparezaCefalee severaCefalee severaNeuropatie periferica/n. cranieneNeuropatie periferica/n. cranieneXIII. M. Oculare :XIII. M. Oculare :Spasm retinian (vasculita); FO = corpi citoizi (infarct)Spasm retinian (vasculita); FO = corpi citoizi (infarct)Glaucom cu unghi inchis/S. sica ( S. Sjögren)Glaucom cu unghi inchis/S. sica ( S. Sjögren)XIV. LES si sarcina :XIV. LES si sarcina :Efect : agravare LES/declansare puse/ Efect : agravare LES/declansare puse/ evolutie severa/frecvent ecampsie evolutie severa/frecvent ecampsieRisc fetal : Risc fetal : avort spontanavort spontannastere prematura/fat mortnastere prematura/fat mortSindromul de lupus neonatal : Sindromul de lupus neonatal : 50% din mame sunt asimptomatice Ac anti-Ro la mama = BL. A-V gr. III la fat persistenta canal arterial, rash50% din mame sunt asimptomatice Ac anti-Ro la mama = BL. A-V gr. III la fat persistenta canal arterial, rash+Ac anti-LA (5%), HLA-B8, DR3+Ac anti-LA (5%), HLA-B8, DR3

31

LaboratorLaboratorAnemie :Anemie : normocroma/- citara normocroma/- citaraHipocrom/miocrocitareHipocrom/miocrocitareHemolitica (T. Coombs+, Ac anzi-hematii+, reticulocitoza, I BI)Hemolitica (T. Coombs+, Ac anzi-hematii+, reticulocitoza, I BI)Leucopenie cu limfocitopenie (2500-400)Leucopenie cu limfocitopenie (2500-400)Trombocitopenie (poate precede cu ani LES) : refractara la tratament/beningnaTrombocitopenie (poate precede cu ani LES) : refractara la tratament/beningnaª VSH in puseu ( N=crioglobuline+)ª VSH in puseu ( N=crioglobuline+)CPR = N sau f. putin ª ( infectii supraadaugate)CPR = N sau f. putin ª ( infectii supraadaugate)« haptoglobina, ª amiloidul A« haptoglobina, ª amiloidul Aª alfa 2 in puseu, hipergamaglobulinemie policlonala (75%)ª alfa 2 in puseu, hipergamaglobulinemie policlonala (75%)

Cel. LE (70%-80%):Cel. LE (70%-80%):PMN cu nc. impinse periferic de corpusuculul lupic fagocitaPMN cu nc. impinse periferic de corpusuculul lupic fagocitaRozeta lupicaRozeta lupicaCorpusculul lupic : nc.lezat de ac anti-nc/citoplasmatici/masa amorfa expulzata si fagocitate de PMNCorpusculul lupic : nc.lezat de ac anti-nc/citoplasmatici/masa amorfa expulzata si fagocitate de PMN

AutoAc : imunoflorescenta indirecta/raioimunologie AutoAc : imunoflorescenta indirecta/raioimunologie ac anti-nucleari ( peste 95%) cu ac anti-nucleari ( peste 95%) cu imunofluorescenta tip :imunofluorescenta tip :Inelar = ADNdsInelar = ADNdsPatat = Sm, Ro, LaPatat = Sm, Ro, LaNuclear = RNP nucleareNuclear = RNP nucleareOmogen = antihistoneOmogen = antihistone Ac anti-citoplasmatici, anti-fodfolipide, Ac anti-citoplasmatici, anti-fodfolipide, circulanticirculantiCIC titru ªCIC titru ªCrioglobuline + in S Raynaud, nefropatieCrioglobuline + in S Raynaud, nefropatie«« C3 in puseu ; afectare renala «C4, C3, CH50«« C3 in puseu ; afectare renala «C4, C3, CH50FR fals + ( 15%-30%)FR fals + ( 15%-30%)

Ex. urina : proteinurie/cilindrurie (celulari)/ hematurieEx. urina : proteinurie/cilindrurie (celulari)/ hematurieRetentie azotata in IRen/ PBR – tip histologic GNRetentie azotata in IRen/ PBR – tip histologic GNRx pulmonar + punctie pleurala (dd TBC)Rx pulmonar + punctie pleurala (dd TBC)Alte examene TC, EEG, RMNAlte examene TC, EEG, RMNForme clinice : variate/fct. de organul afectatForme clinice : variate/fct. de organul afectatA. Lupus iatrogen : peste 50 A. Lupus iatrogen : peste 50 medicamente/produse alimentare/cosmeticemedicamente/produse alimentare/cosmeticeInduc : hidralazina (150mg/zi timp indelungat), procainamida, DFH, HIN, D-penicilamina, alfa-metildopaInduc : hidralazina (150mg/zi timp indelungat), procainamida, DFH, HIN, D-penicilamina, alfa-metildopaAgraveaza : penicilina, sulfamidele, saruri Au, contraceptivele oraleAgraveaza : penicilina, sulfamidele, saruri Au, contraceptivele orale

Particularitati: Particularitati: Repartitie egala pe sexeRepartitie egala pe sexeLipsa afectarii renale/neurologiceLipsa afectarii renale/neurologiceAbsenta Ac anti-ADNds, C3=NAbsenta Ac anti-ADNds, C3=NPrezenta Ac anti-histona 90%)Prezenta Ac anti-histona 90%)Disparitia manifestarilor clinice/paraclinice in 4-6s de la sistarea factorului incriminatDisparitia manifestarilor clinice/paraclinice in 4-6s de la sistarea factorului incriminat

B. Sindromul anifosfolipidic: B. Sindromul anifosfolipidic: Primar/secundar (LES)Primar/secundar (LES)Anticoagulantul lupic – ac antifosfolipide : interfereaza cu fct. Procoagulanta a fosfolipidelor in testele de coagulare in Anticoagulantul lupic – ac antifosfolipide : interfereaza cu fct. Procoagulanta a fosfolipidelor in testele de coagulare in

vitrovitroriscª de tromboze venoase/arterialeriscª de tromboze venoase/arterialeAvort de prim trimestru repetitiv (tromboza de vene placetare)Avort de prim trimestru repetitiv (tromboza de vene placetare)Absenta unei sangerari excesiveAbsenta unei sangerari excesiveNecesita tratament profilactic anticoagulent la cei cu trombozeNecesita tratament profilactic anticoagulent la cei cu tromboze

Ac non-neutralizanti fata de protrombina (grup redus ) =Ac non-neutralizanti fata de protrombina (grup redus ) =Hipoprotrombinemie cu sangerari anormaleHipoprotrombinemie cu sangerari anormalePrelungirea PTT (TP = N sau foarte putin prelungit)Prelungirea PTT (TP = N sau foarte putin prelungit)Tratament cu CSTTratament cu CST

32

Anticoagulantul lupic se leaga de protrombinaAnticoagulantul lupic se leaga de protrombinaAc antifosfolipidici reactioneaza cu epitopi ai proteinei care face complex cu fosfolipideleAc antifosfolipidici reactioneaza cu epitopi ai proteinei care face complex cu fosfolipideleAc anticadiolipina – se leaga de beta-2 glicoproteina I ( VDRL fals+)Ac anticadiolipina – se leaga de beta-2 glicoproteina I ( VDRL fals+)Ambii Ac se leaga de proteinele C, SAmbii Ac se leaga de proteinele C, SDiagnosticul + al LES (criteriile Diagnosticul + al LES (criteriile ACR)ACR)Dgs+ = 4/11Dgs+ = 4/11LES incomplet (latent ) : 1-3 +/- alte manifestari neincluse in criterii LES incomplet (latent ) : 1-3 +/- alte manifestari neincluse in criterii

EvolutieEvolutieCu pusee de acutizare si perioade de remisiuneCu pusee de acutizare si perioade de remisiuneFactori declansatori : UV (20%), sarcina, medicamente, infectiiFactori declansatori : UV (20%), sarcina, medicamente, infectiiComplicatiiComplicatiiA. Alte bolii :1. Afectarea renala : GN difuza¨ ICR = cea mai frecventa cauza de deces1. Afectarea renala : GN difuza¨ ICR = cea mai frecventa cauza de deces2. Afectarea neurologica : vasculita cerebrala sau hemoragie cerebro/meningee cu hemiplagie2. Afectarea neurologica : vasculita cerebrala sau hemoragie cerebro/meningee cu hemiplagie3. Afectarea cardiaca :3. Afectarea cardiaca :Miocardita = ICMiocardita = ICPericardita = tamponadaPericardita = tamponadaEndocardita verucoasa = infectioasa/ICEndocardita verucoasa = infectioasa/IC4. Afectare coronariana : IMac ( ATS favorizata/agravata de CTS/ inflamatia)4. Afectare coronariana : IMac ( ATS favorizata/agravata de CTS/ inflamatia)

B. Ale tratamentului :B. Ale tratamentului :1. Neoplazii = imunosupresoare (ciclofosfamida = neo/supresie medulara)1. Neoplazii = imunosupresoare (ciclofosfamida = neo/supresie medulara)2. Infectii : CTS + imunosupresoare2. Infectii : CTS + imunosupresoareGermeni pigeni/G-?BK/pneumosistis cariniiGermeni pigeni/G-?BK/pneumosistis cariniiCandida/virusuriCandida/virusuri

PrognosticPrognosticAmeliorat de terapie : 50% - peste 5a / 90% peste 10aAmeliorat de terapie : 50% - peste 5a / 90% peste 10arezervat la cei cu nefropatie sau afectare neuro- psihicarezervat la cei cu nefropatie sau afectare neuro- psihicaTratamentTratamentA. Masuri nefarmacologiceA. Masuri nefarmacologice1. Profilaxia recidivelor – evitarea factorilor de risc:1. Profilaxia recidivelor – evitarea factorilor de risc:Expunerea directa/reflectata la soareExpunerea directa/reflectata la soareSarcina “( peste 3a de la ultimul puseu ?)Sarcina “( peste 3a de la ultimul puseu ?)Administrarea nemotivata de medicamente ( contraceptiva)Administrarea nemotivata de medicamente ( contraceptiva)Eforturi fizice mari, stresEforturi fizice mari, stres2. Ingieno-dietetic : 2. Ingieno-dietetic : repaus prelungit in puseu si in afararepaus prelungit in puseu si in afaraDieta adaptata la afectiuni (nefro)/CTSDieta adaptata la afectiuni (nefro)/CTS

B. Tratament medicamentosB. Tratament medicamentos1. Aspirina si AINS nonaspirinice :1. Aspirina si AINS nonaspirinice :In forme benigne cu T0, serozita, afectare articulara, cutanataIn forme benigne cu T0, serozita, afectare articulara, cutanataAs : 1,5-3g/zi ÷3As : 1,5-3g/zi ÷3AINS mai ales la cei cu manifestari articulare Indometacin (3+1sup/zi sau DiclofenacAINS mai ales la cei cu manifestari articulare Indometacin (3+1sup/zi sau DiclofenacC.i. Fenilbutazona (agraveaza lez. Renale)C.i. Fenilbutazona (agraveaza lez. Renale)Ibuprofen = meningita aseptica ( cefalee, meningism, TIbuprofen = meningita aseptica ( cefalee, meningism, T00))

2. Antimalarice de sinteza :2. Antimalarice de sinteza :In lupus discoid cronic/formele usoare de LESIn lupus discoid cronic/formele usoare de LESUtile in asociere cu AINSUtile in asociere cu AINSHidroxiclorochina = 400-600mg/zi (2-3cps) doza de atac X 4-6 saptamaniHidroxiclorochina = 400-600mg/zi (2-3cps) doza de atac X 4-6 saptamaniDoza de intretinere : Lcps/zi seara, popstrandial X 20 zile/luna(1/ani)Doza de intretinere : Lcps/zi seara, popstrandial X 20 zile/luna(1/ani)Amelioararea simptomatologiei = continuare cu 1-2 cps/sapt. permanentAmelioararea simptomatologiei = continuare cu 1-2 cps/sapt. permanent

R.A. = R.A. = tulburari de vedere/acomodare – F.O. initial/3-6 lunitulburari de vedere/acomodare – F.O. initial/3-6 luniRisc de retinopatie (aparitia tulburarilor = sistare tratament)Risc de retinopatie (aparitia tulburarilor = sistare tratament)Tulburari digestive (grata, varsaturi, pirozis)Tulburari digestive (grata, varsaturi, pirozis)Altele : aruptii cutanate, pigmentare cutanata, alopecie, leucopenie crize hemolitice (G6PD), neuropatie.Altele : aruptii cutanate, pigmentare cutanata, alopecie, leucopenie crize hemolitice (G6PD), neuropatie.

3. Cortcosterroizii : 3. Cortcosterroizii :

33

terapie de baza/de catre ori este nevoieterapie de baza/de catre ori este nevoieA) Forme usoare : (cutant, articular) – P=10-15mg/zi x cateva sapt., apoi 5mg/z eventual doza alterna ( 10mg/zi la 2 zile)A) Forme usoare : (cutant, articular) – P=10-15mg/zi x cateva sapt., apoi 5mg/z eventual doza alterna ( 10mg/zi la 2 zile)Daca starea generala este buna se reduce P cu Lmg la 2-3 luniDaca starea generala este buna se reduce P cu Lmg la 2-3 luniP se administreaza de la inceputul bolii – evolutie buna si prevenirea degradarii acesteiaP se administreaza de la inceputul bolii – evolutie buna si prevenirea degradarii acesteia

C) Forme medii : piloserozita, TC) Forme medii : piloserozita, T00 mare, anemie hemolitica, afectare miocard, trombocitopenie) mare, anemie hemolitica, afectare miocard, trombocitopenie)P = lmg/Kcorp/zi X 4-6s, scadere progresiva 10mg/s pana la 20-30mg/zi, apoi « cu 5mg/2 sapt. Rebaunt = reluare cu 5-P = lmg/Kcorp/zi X 4-6s, scadere progresiva 10mg/s pana la 20-30mg/zi, apoi « cu 5mg/2 sapt. Rebaunt = reluare cu 5-

10mg/zi mai mult v. doza care stapanea boala, apoi scadere mai lenta)10mg/zi mai mult v. doza care stapanea boala, apoi scadere mai lenta)

Forme severe : Forme severe : 9 nefropatie, SNC, hemoliza ) – P = 1,5 – mg/Kcorp/zi ÷ 3X 4s9 nefropatie, SNC, hemoliza ) – P = 1,5 – mg/Kcorp/zi ÷ 3X 4sScadere apoi treptata + 6-12 luni de la disparitia semnelor de evolutieScadere apoi treptata + 6-12 luni de la disparitia semnelor de evolutiePlus terapie : Plus terapie : Formale severeFormale severeMetilprednisolon lg/zi vpX 3 zile/lunaMetilprednisolon lg/zi vpX 3 zile/lunaR.A. : t. neuropsihice tranzitorii/HTA +/- R.A. : t. neuropsihice tranzitorii/HTA +/- IMacIMac

t. hidroelectrolitice/ metabolicet. hidroelectrolitice/ metabolice

Criterii de raspuns la CTS : a) Clinice : a) Clinice :Disparitia durerilor, tumefactiilorDisparitia durerilor, tumefactiilorRezorbtia exudatelor dinseroaseRezorbtia exudatelor dinseroasePalirea/disparitia eruptiei cutanatePalirea/disparitia eruptiei cutanate«T«T00 b) Paraclinice : b) Paraclinice : ª Hb, Nl, C3 « VSHª Hb, Nl, C3 « VSHX persista / ª titrul cel. LE, ac anti-ANDX persista / ª titrul cel. LE, ac anti-ANDSchema alterna : mai ales in anemia hemolitica/NU in af. articularaSchema alterna : mai ales in anemia hemolitica/NU in af. articulara

4. Imunosupresoarele :4. Imunosupresoarele :In formele severe de LES (renale, neurologie)In formele severe de LES (renale, neurologie)Cand CST sunt ineficienti la doze mari (corticorezistenta)Cand CST sunt ineficienti la doze mari (corticorezistenta)Corticodependenta/ c.i. pentru CSTCorticodependenta/ c.i. pentru CST Ciclofosfamaida : Ciclofosfamaida : 2,5mg/Kcorp/zi (50mg/cp)2,5mg/Kcorp/zi (50mg/cp)Plus terapie : 0,7 –lg/luna ivp X pana la 7g/an) (10-15mg/K/ZI) apoi p.oPlus terapie : 0,7 –lg/luna ivp X pana la 7g/an) (10-15mg/K/ZI) apoi p.oAzatiprina : 1,5-2 mg/K/zi atac (nefrita) de novo/dupa cicluAzatiprina : 1,5-2 mg/K/zi atac (nefrita) de novo/dupa cicluMTX : 7,515mg/saptMTX : 7,515mg/saptMycofenolat mofetilMycofenolat mofetil

5. Plasmafereza : 5. Plasmafereza : de exceptie (boala grava, refractara la tratament) cu titru ª DE CI, Ac anti-ADNdsde exceptie (boala grava, refractara la tratament) cu titru ª DE CI, Ac anti-ADNds3-4L/sapt, apoi plus terapie cu ciclofosfamida3-4L/sapt, apoi plus terapie cu ciclofosfamida6. Ac monoclonali anti-TNF6. Ac monoclonali anti-TNF7. Hemodializa, transplant renal la cei cu evolutie 7. Hemodializa, transplant renal la cei cu evolutie spre IRenspre IRen8. Danazol/imunoglobuline iv (300-400mg/K/zi x 8. Danazol/imunoglobuline iv (300-400mg/K/zi x 5 zile daca nu ª dupa Danazol)5 zile daca nu ª dupa Danazol)9. Dapsona : in lez. Cutanate9. Dapsona : in lez. Cutanate10. Tratamentul complicatiilor 10. Tratamentul complicatiilor Strategia tratamentuluiStrategia tratamentului Anomaliile bilogice in absenta simptomatologiei clinice NU se trateaza Anomaliile bilogice in absenta simptomatologiei clinice NU se trateazaNu este un beneficiu tratamentul profilactic cu doze mici de PNu este un beneficiu tratamentul profilactic cu doze mici de PCei cu manifestari articulare, moderat active pot beneficia de AINS, hidroxiclorochina,dar nu justifica PCei cu manifestari articulare, moderat active pot beneficia de AINS, hidroxiclorochina,dar nu justifica PImunosupresivele se restang la cei cu afectare renala/neurologicaImunosupresivele se restang la cei cu afectare renala/neurologica

Boala mixta a tesutului conjuctivBoala mixta a tesutului conjuctiv(S. Sharp)(S. Sharp)

Semne clinice de LES, SD, PM + titru ª de AC anti-RNP-U1Etiologia = necunoscuta (F/B = 9/1)

34

Patogeneza : imuna = fenomene autoimune prin mimetism molecular al unui retrovirus v. RNP-U1Patogeneza : imuna = fenomene autoimune prin mimetism molecular al unui retrovirus v. RNP-U1

Argumente :Argumente :Ac anti-RNP-U1 in titruªAc anti-RNP-U1 in titruªHipergamaglobulinemie policlonalaHipergamaglobulinemie policlonalaHiperactivitate a LBHiperactivitate a LBDefect de LTSDefect de LTSTitru ª de CIC, « C3 depozite de IgG/M si C3 in peretele vascular/m.b. Glom.Titru ª de CIC, « C3 depozite de IgG/M si C3 in peretele vascular/m.b. Glom.Infiltrat L, P1 in tesuturiInfiltrat L, P1 in tesuturi

Morfologice : Morfologice : A) vasculita – a. mici/mijlocii cu proliferare intimalaA) vasculita – a. mici/mijlocii cu proliferare intimalaB) infiltrat inflamator – gl. Salivare, ficat, tub digestivB) infiltrat inflamator – gl. Salivare, ficat, tub digestivC) anomalii capilaroscopice – dilatate/aspect punctatC) anomalii capilaroscopice – dilatate/aspect punctatSimptomatologie : -4-80 ani (x=40a)Simptomatologie : -4-80 ani (x=40a)1. Manifestari frecvente : 1. Manifestari frecvente : S. Raynaud : poate precede cu 1/ani simptomatologiaS. Raynaud : poate precede cu 1/ani simptomatologiaPoliartrita : nedeformata, redoare matinala MCF, IFPPoliartrita : nedeformata, redoare matinala MCF, IFPSclerodactilie : degete “in carnaciori”, tegumente ingrosate, edematiateSclerodactilie : degete “in carnaciori”, tegumente ingrosate, edematiateDisfunctie esofagiana, s. de malasorbtieDisfunctie esofagiana, s. de malasorbtieAfectare pulmonara : dispnee, dureri pleurale, HTp, R-x-micro opacitati bazeAfectare pulmonara : dispnee, dureri pleurale, HTp, R-x-micro opacitati bazeMiopatie inflamatorie : m. superioare, astenei, ICPK, EMG+Miopatie inflamatorie : m. superioare, astenei, ICPK, EMG+

2. Manifestari cu frecventa redusa:2. Manifestari cu frecventa redusa:Eruptii cutanate malare, alopecie, hipo/hiperpigmentare cutanataEruptii cutanate malare, alopecie, hipo/hiperpigmentare cutanataAdenopatie, TAdenopatie, T00

Afectare cardiaca : pericardita, miocardita PVM, IC, IAoAfectare cardiaca : pericardita, miocardita PVM, IC, IAoAfectare renala : GN membranoasaAfectare renala : GN membranoasaAfectare neurologica : nevralgie trigemenAfectare neurologica : nevralgie trigemen

Laborator : Laborator : Ac anti-RNP-U1 = peste 1/10 000 ( in absenta altor Ac anti – Nc specifici = marca serologica )Ac anti-RNP-U1 = peste 1/10 000 ( in absenta altor Ac anti – Nc specifici = marca serologica )« NL, Tr ª VSH, anemie, « inconstanta C3« NL, Tr ª VSH, anemie, « inconstanta C3Hipergamaglobulinemie, CIC, FR, cel. LEHipergamaglobulinemie, CIC, FR, cel. LEAbsenta Ac anti-ADNds/SMAbsenta Ac anti-ADNds/SMBiopsie musculara : degenerscenta fibre musculare, infiltrat inflamator si depozite liniare de IgM la jonctiunea D/EBiopsie musculara : degenerscenta fibre musculare, infiltrat inflamator si depozite liniare de IgM la jonctiunea D/EEMG, CPKEMG, CPK

Dgs. + :Dgs. + :A) clinic :A) clinic :Edem al mainilorEdem al mainilorS. RaynaudS. RaynaudPoliartrita (sinovita)Poliartrita (sinovita)MiozitaMiozitaSclerodactilieSclerodactilieB) bilogic : anti-RNP-U1 peste 1/10000 B) bilogic : anti-RNP-U1 peste 1/10000 ( abs. alti Ac anti-Nespecifici( abs. alti Ac anti-Nespecifici

Tratament : asemanator LESTratament : asemanator LESa) Forma usoara : AINSa) Forma usoara : AINSHidroxiclorochinaHidroxiclorochinaV-dilatatoare (S. Raynaud)V-dilatatoare (S. Raynaud)P in doza micaP in doza mica b)Forma severa : b)Forma severa : P = lmg/Kcorp/zi ( miozita, af. +/- plus terapie visceralaP = lmg/Kcorp/zi ( miozita, af. +/- plus terapie visceralac) Forma grava : c) Forma grava : P+ciclofosfamida (0,5-lg/luna, apoi 0,3/s p.o. total 3-6g)P+ciclofosfamida (0,5-lg/luna, apoi 0,3/s p.o. total 3-6g)

35

Primul raport privind asocierea intre HLA B27 si SA

Spondilita anchilozantaDr Gabriela Udrea

Spondilartritele seronegative entitati clinice

Spondilita anchilozanta (juvenila)Artrita reactivaArtrita psoriazicaArtropatiile enteropaticeSpondilartritele nediferentiateUveita HLA B27Sindromul Bechet

Spondilartritele seronegativeTrasaturi clinice comune :

Absenta factorului reumatoid

36

Activitatea artritei

Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)

Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)Redoarea matinala

Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Reactantii de faza acuta:Vsh, CRP

Functia si incapacitateaHAQ

PsQoL

Afectarea radiologica: Scorul Sharp modificat

Scorul Steinbroker modificatPsoriatic Arthritis Ratingen score

Activitatea enteselor –index ManderActivitatea dactilitei

Activitate axiala Activitatea la nivel unghial: NAPSI

Dermatologic:Activitate cutanata : PASI

QoL: DLQoL

Activitatea artritei

Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)

Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)Redoarea matinala

Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Reactantii de faza acuta:Vsh, CRP

Functia si incapacitateaHAQ

PsQoL

Afectarea radiologica: Scorul Sharp modificat

Scorul Steinbroker modificatPsoriatic Arthritis Ratingen score

Activitatea enteselor –index ManderActivitatea dactilitei

Activitate axiala Activitatea la nivel unghial: NAPSI

Dermatologic:Activitate cutanata : PASI

QoL: DLQoL

Absenta nodulilor reumatoiziOligoartrita asimetrica a membrelor inferioareAtingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebraleAfectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiuluiFrecventa mare a entesopatiilorAgregare familiala Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei ·· 3 ori mai frecventa la barbati·Boala a adolescentului si adultului tinar·Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a coloanei si articulatiilor sacroiliace·Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe

BoalaPrevalentaB27 Spondilita anchilozanta 90%Artrita reactiva40-80%Spondilartrita juvenila70%Afect axiala in IBD35-60%

Afect axiala in PsA40-50%Spondilartrita nediferentiata70%Uveita acuta anterioara50%Insuficienta aortica cu bloc AV 80%

Spondilita anchilozantaSA nu este o boala rara !Prevalenta in Europa de Vest 0.1% – 1.4% Depinde de:Prevalenta HLA B27, rasa/etniePopulatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana

GeneticaFactori de risc care predispun la SAHLA-B27+

Istoric familial de SARisc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+

Sexul masculin

HLA B27Spondilartritele si HLA-B27Rolul fiziologic al Ag HLA B27Prezentarea peptidelor la LT Inducerea unor raspunsuri imune protectoareLanturile grele ale Ag cls I MHC - - formeaza heterodimeri cu ß2 microglobulina

- prezinta peptidele endogene la LT CD 8+HLA B27–Rolul in boala ?Teoria peptidului artritogen :

- peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+Teoria mimetismului molecular:

- mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27induce autoreactivitate la antigenele proprii

Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27poate predispune unii indivizi la SA

HLA B27sursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimunHLA B27 + infectie se modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27Infectia ca Trigger ?

37

Ac anti KlebsiellaPatogeneza SA

Genetic: HLA B27Imunitatea celulara

Artic sacroiliaceEntezele

RAAS/SpAPatologieSinovitaEntesitaOsteita

SinovitaTesut tintaSinovieEntezaOsSinovieLocuri afectateArtic sinovialeColoanaArtic sinoviale mariEfectEroziuni articPierderea cartilajuluiFormare os nouEroziuni/cartilaj pierdut

Procesele patogenice la nivelul coloanei vertebrale in SAInflamatia straturi superf ale inelului fibros + eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali (vertebra patrata ) osificare

reactiva = sindesmofiteInflamatia + anchiloza artic. interapofizare Inflamatia + osificarea ligg. InterspinoaseOsteoporoza corpilor vertebrali (tardiv)Alte localizari ale proceselor patogenice in SAArticulatiile periferice :

- sinovita ca in RA- tendinta accentuata la osificare- artic mari MI asimetric- artic. cartilaginoase: sternoclaviculare,

simfiza pubianaLocul de insertie al tendoanelor pe os = entesita sau entesopatieExtrascheletal : ochi (uveita), cord (aortita)Durerea lombara de tip inflamator

Criteriile de diagnostic 1. Debut inainte de 40-45 de ani2. Debutul insidios al durerii 3. Persista de cel putin 3 luni4. Incepe in primele ore ale diminetii5. Redoarea matinala se amelioreaza cu miscarea Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii

Dorsalgie cu caracter inflamatorEntesele din ariile costosternaleArticulatiile manubriosternaleArticulatiile sternoclaviculareInflamatiile ligg interspinoase, discurilor vertebralelimitarea expansiunii toracice in inspirCervicalgie cu caracter inflamator torticolisEntesopatii frecvente in SAArtic sacroiliaceInsertia ligg pe apofizele spinoase vertebraleSimfiza pubianaCrestele iliaceTrohantereleRotulaCalcaneeleClaviculeleCapsulele si ligg artic mariManifestari scheletale:-artrite in aria scheletului axial (sacroileita)-oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare-entesita

38

-osteoporoza cu risc inalt de fracturaManifestari extrascheletale :-iridociclita (frecvent unilaterala)-insuficienta aortica, BAV-leziuni inflamatorii gastrointestinale-glomerulonefrita Ig A, amiloidoza-compresii medulare (fracturi de corpi vertebrali)• uveita anterioara (iridociclita) afecteaza irisul si segmentul anterior al globului ocular In lipsa tratamentului: • Sinechii• Cataracta • Glaucom • Pierderea vederii

1.1.Toracele spondilitic Toracele spondilitic Reducerea volumelor pulmonare. Fibroza interstitiala . Fibroza interstitiala lobi superiori si mijlocii

Aorta: AortitaBoala valvulara aorticaFibroza subaorticaTulburari de conducereDisfunctie ventriculara stinga•

Examenul fizic al coloanei in SALombosacrat:

- compresia pelvica- testul Patrick- testul Scober

Dorsal: expansiunea cutiei toraciceCervical:

- testul occiput perete- testul menton stern- testul tragus perete

Teste paraclinice in SAVSH – nu coreleaza cu activitatea boliiCRP – marker de activitate a boliiCrestere usoara ale Ig A coreleaza cu reactantii de faza`acutaAnemie usoara normocroma normocitaraHLA B 27 in diagnosticul SAHLA B27 + la 96 % din pacientii spondilitici ( sensibilitate dg crescuta)6.7-13.6% din persoanele cu HLA B27 prezent au SA ( specificitate dg scazuta)NU se va determina HLA B27 de rutina!!In fazele precoce testarea utila pentru sustinerea dg !!!

Aspecte RX in SASacroileitaSquarringul vertebralOsteopeniaOsificarea ligg si capsulelor articulareSindesmofiteColoana vertebralaFracturi vertebrale

Alte tehnici imagistice in SARMN:

39

- cea mai sensibila in evidentierea sacroileitei

- extrem de folositoare ptr dg SA la femei

- costuri mariTC:

- evident eroziunile osoase (artic sternocost), sacroileita

- iradiere mareSCINTIGRAFIE OSOASA:

- entesita

Durere lombara de tip inflamator si / sau oligoartrita asimetrica predominent a membrelor inferioare +Cel putin unul din urmatoarele criterii:•Istoric familial pozitiv pentru SpA•Psoriazis•Boala inflamatorie intestinala•Diaree sau cervicita cu cel putin 1 luna inainte•Durere fesiera alternanta Entesita Sensibilitate 77%, Specificitate 89%Sacroileita (bilaterala > /= grd 2, unilaterala grd 3) Sensibiliate 86% Specificitate 87%

Criteriul Rx:Sacroileita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4 +Cel putin unul din urmatoarele criterii clinice:•Durere lombara joasa > sau = 3 luni, ameliorata de miscare, dar nu de repaus•Mobilitate lombara limitata in plan frontal sau sagital•Expansiune toracica limitata (> sau = 2.5 cm)Alte tehnici imagistice in SARMN:

- cea mai sensibila in evidentierea sacroileitei

- extrem de folositoare ptr dg SA la femei

- costuri mariTC:

- evident eroziunile osoase (artic sternocost), sacroileita

- iradiere mareSCINTIGRAFIE OSOASA:

- entesita

Evolutie catre….- anchiloza spinala completa

- osteoporoza indusa de imobilitate

- protezare articulara anchiloze articulareEvolutia clinica a bolii1. Evolutie cronica in episoade cu ankiloza coloanei in 20-30 de ani +/- anchiloze articulare2. Evolutie aproape continua cu episoade dureroase f. severe dar fara anchiloza3. Rar, evolutie rapida cu anchiloza in citiva ani, afectarea organelor interne, extremitati.Factori de prognostic prost in SA-debutul < de 16 ani-durere severa-modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4

40

-mobilitate spinala limitata-afectare functionala severa-necesitatea unei interventii terapeutice regulate-lipsa eficacitatii AINS-necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico-afectare oculara-afectare sold, genunchi-necesitatea interv chirurg de corectieMonitorizarea activitatii bolii in SAActivitatea bolii:

- BASDAI, durerea (VAS)Functia:

- BASFI, IFD, HAQ-S,BASMIStarea globala:

-BAS-GEvolutia radiologica:

- BASRI, SASSsTerapia standard in SA

Notiuni introductiveInformarea si educarea pacientului

Terapia fizicala

Terapia medicamentoasaForme de terapieExempleMasuri generale-Informare-Suport psihologic-Consiliere psihosociala-Educarea pacientului-Programe de managementul dureriiTerapie fizicala--Postura--Masaj--Terapie caldura/rece-Electroterapie-Kinetoterapie-Terapie ocupationalaTerapie locala--Glucocorticoizi

--Sinoviorteza-Narcotice cu act. localaMedicatie-AINS-Glucocorticoizi-Antireumatice cu act.lunga-Imunosupresoare-AntibioticeOrtopedic conservator-Splituri ptr pozitie si functionale-Reducerea incarcarii pe articulatie-Pantofi ortopedici-AlteleOrtopedic chirurgical-Sinovectomie-Corectii articulare-Proteze-Inlaturarea presiunii pe nerv-Interv de alungire

Terapia fizicalaTerapie activa (terapia prin miscare):

- kinetoterapia- terapie prin sport- ergoterapie

Terapie pasiva - aplicatiiObiectivele terapiei fizicale in SA1. Conservarea si ameliorarea mobilitatii2. Intinderea grupelor musculare scurtate3. Intarirea musculaturii4. Cresterea capacitatii respiratorii5. Coordonarea si mentinerea echilibrului6. Invatarea miscarilor compensatoriiTerapia fizicala pasiva in SAHidroterapiaElectroterapia

UltrasuneteleCrymoterapia (cald/rece)MasajulConceptele terapeutice de baza in SA- Tratament orientat pe simptome- Tratamentul medicamentos terapia fizicala- Planificarea terapiei constelatia simpt.- AINS, analgezice, DMARDs, cortico.

-acut: AINS, analgezic, cortico-termen lung: DMARDs

41

AINS in SA cea mai importanta medicatie in SA eficiente pe durerea lombara, redoare nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ??? efectul terapeutic timp ½ reactiile adverse gastrointestinale

Glucocorticoizii in SALocal :intrarticular

Sistemic: formele periferice severe pe perioade scurteDMARDs in SANu exista studii care sa demonstreze eficienta DMARDs in SASulfasalazina eficienta in SA periferica si in irita recurentaMethotrexatul in SA periferica (?)AXIALAPERIFERICAAINSDADACORTICOSTEROIZIDADAANTAGONISTI TNF alfaDADAPAMIDRONATDADATALIDOMIDADADASULFASALAZINA?DAMETHOTREXAT?Probabil DATratamentul bolii spinale

AINSRaspunsul la AINS – criteriu de dgSelectia AINS depinde de :

- doza- modul de administrare - timpul 1/2

Diclofenac, Indometacin frecvent folositeRr. adverse gastrointestinale (ulcere 15-30%)

Tratamentul bolii spinaleAINS

Noile AINS = “coxibi”- reduc frecv. rr. gastrointest inhiba numai COX2Pacientii care nu raspund la cel putin 3 AINS in doze maximale = “ refractari la tratament”20-50% din spondiliticii tratati cu AINS sint “refractari la tratament”Terapia simptomelor spinale refractare la AINS

Glucocorticoizii Glucocortic sistemic nu sint eficienti la doze acceptabile

Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ?

Glucocortic in artic sacroiliace sub ghidaj TC

42

Terapia simptomelor spinale refractare la AINSDMARDs

SULFASALAZINA:- efectul pe scheletul axial f.incert- nu are efect dupa 14 ani de evolutie a bolii spinale!!!- efect in boala spinala precoce ??

METHOTREXATUL:- NU are nici un efect pe boala spinala !!

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozantaSimptomele localizate in articulatiile periferice sint mult mai accesibile tratamentuluiAINS si glucocortic. (intraartic., oral, sistemic) eficienti in trat. artritei periferice acute Lipsa de raspuns pentru lung timp sulfasalazina (mesalazina alternativa)Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozantaMethotrexatul frecv folosit in afectarea articulara severa ( studii incerte)

Penicilamina si sarurile de aur –ineficiente in studii controlate placebo

Clorochina si azatioprina ( nu exista studii)Tratamentul entesitelor- iontoforeza, ultrasunete- AINS- masuri ortopedice- infiltratie locala cu produs cortizonic- roentgenterapie antiinflamatorie- sulfasalazina ?Tratamentul manifestarilor extrascheletate

IritaRiscul pierderii vederii !!!Glucocorticoizi localGlucocorticoizi oralMidriatice local (scopolamina, atropina)Sulfasalazina (in formele recurente!!!)Tratamentul manifestarilor extrascheletateAmiloidoza secundara ciclofosfamida

Expansiunea toracica scazuta kinetoterap

Pacemaker cardiac aritmii, BAVStimularea celulelor endoteliale sa exprime molecule de adeziune Recrutarea leucocitelor in sinovia si pielea inflamata Inductia productiei de citokine inflamatorii

(e.g., IL-1, IL-6) Stimularea celulelor sinoviale sa elibereze colagenaze Inductia resorbtiei de os si cartilaj Stimularea proliferarii fibroblastice SA definita conform criteriilor de la New York modificateBoala activa ³ 4 saptBASDAI > 4 cm de cel putin 2 ori la interval de 1 luna Evaluarea globala a medicului ³ 2 pe scalaLikert Lipsa de raspuns la tratamentSA (axiala sau periferica) – fara raspuns/intoleranta > 2 AIONS pentru ³ 3 luniSA periferica – fara raspuns/intoleranta la > 1 DMARD, preferabil sulfasalazinaMonitorizare ASAS : functia fizica, durerea, mobilitatea spinala, evaluarea globala a pacientului, redoarea, artic

periferice si entesele, reactantii de faza acuta, fatigabilitateaEvaluare la 6-8 sapt si se intrerupe tratamentul daca nu se indeplinesc criteriile de raspunsBASDAI: Reducere ³ 2 unit siEvaluare globala a medicului > 1EtanerceptDoze: 50 mg SC per sapt in 2 injectii de 25 mg administrate in aceeasi zi sau la 3 - 4 zile distantaInfliximabDoze: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 6-8 sapt

43

Efect pe procesul inflamatorModifica progresia boliiAmeliorare a simptomatologieiRecomandati dupa adm cronica, zilnica de AINS, terapie fizicala si exercitiu regulatProfil bun de siguranta si tolerabilitateImplementarea ghidurilor de tratament ptr a asigura trat potrivit la pacientul potrivitInterventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondiliticiRecuperarea postoperatorie este cheia succesului !!!

- fiziokinetoterapia

Anestezia dificila –col. cervicala in flexie !!

Masurile ortopedice conservatoareObiective:

- diminuarea stressurilor mecanice pe articulatii- orteze pentru pozitionare- orteze functionale- perne speciale- pantofi ortopedici

Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondiliticiSinovectomia = membrana sinoviala este indepartata chirurgicalRadiosinoviorteza = regenerarea membranei sinoviale prin inserarea intraartic. a unei surse de radiatie ( std precoce ale

inflam.)Sinoviorteza chimica (moruat de sodiu) –la pacientii tineriCorectii articulare si protezari (genunchi, solduri)Interventii de decompresie

Artrita reactivaGabriela UdreaArtrita reactivaArtropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriunde in organism

Recent fragmente antigenice noninfectioase bacteriene in sinoviala si lichidul sinovial !!

65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27Artrita reactivaAntigenul HLA B 27

Confera susceptibilitatea la boalaSe asociaza cu forme mai severe de boalaConfera tendinta la cronicizareAfectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate

Etiologia artritei reactiveArtrite reactive post- venerice :- Chlamydia trachomatis

Artrite reactive post-enterice:- Salmonella enteritidis- Salmonella typhimurium- Shigella flexneri- Shigella dysenteriae- Campylobacter jejuni- Yersinia enterocolitica- Clostridia difficile

ImunopatogenezaA. Interactiunea microb-gazda:

In biopsiile sinoviale:

44

- chlamydia AND, ARN,antigen- yersinia antigen- salmonella AND, antigen

B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacterieneC. Imunogenetica :

- ipoteza peptidului artritogen- ipoteza mimetismului molecular

Interactiunea microb-gazdaManfestarile cliniceSindromul articular periferic

Sindromul entesopatic

Sindromul pelviaxial

Sindromul extrascheletalSindromul articular perifericMonoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)Sindromul entesopaticLa nivelul calcaneului talalgiiincap functionala severaLa nivelul crestelor si spinelor iliace durere lombara cu caracter inflamatorMultiple localizariSindromul entesopatic si pelviaxialScorul MASESIndexul Mander

Manifestarile extraarticulare:gastrointestinale

Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare

Manifestarile extraarticulare:genitourinare

Uretrita sterila/infectioasaProstatita (80%)Cistita hemoragicaCervicita sterila/infectioasaSalpingitaVulvovaginitaManifestarile extraarticulare :

oculare

Conjunctivita sterila (60%)

Uveita acuta anterioara unilaterala HLA B27 (20%)

Manifestarile cutaneo-mucoaseBalanita circinata (30% cazuri)Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) – asem leziunilor psoriaziceEritem nodos in ReA post Yersinia enterocoliticaUlceratii orale nedureoase (25%)Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)Manifestarile cardiaceBloc AV gradul I (precoce)AortitaRegurgitatie aortica (ReA cronice)

45

PericarditaAlte manifestari extraarticulare

Nefropatie cu IgA, amiloidoza renalaNeuropatiiTromboflebite, livedo reticularisEritem nodos ( Yersinia )Examenele paracliniceVSH > 60 mm/hC3, C4, CRP – crescuteAnemia si leucocitoza – precoceFR-absentPiuria aseptica – uretritaLichidul sinovial – inflamator – PMN ( exclude artropatii microcristaline, artrita septica )Antigenul HLA B27Anticorpi anti – chlamydia, Yersinia, salmonella, shigella, campilobacterAspecte radiologiceSindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelorIngustarea simetrica a spatiului articular – artic perifericeEroziuni – frecv la niv MTF, sacroiliacTumefactia de parti moiAspecte radiologiceOsteoscleroza si aspect sters al ambelor articulatii SI – in formele cronice de ReAAspecte radiologice Proliferare osoasa la nivelul marginii anterioare a coloanei lombareParasindesmofiteFactori de prognostic in artrita reactivaArtrita de soldVSH>30 mm/hEficacitatea redusa a AINSLimitarea mobilitatii axisuluiDegetul in carnatOligoartritaDebutul inainte de 16 aniReinfectiaTratamentul artritei reactive Terapia initiala :

- AINS potente: ex: indometacin- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca originea chlamidiala este confirmata sau puternic suspectata- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii cu colectii lichidiene masive )

Terapia formelor persistente: - Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi

Terapia bolii cronice erozive, deformante- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea HIV )- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi

Artrita psoriazicaGabriela UdreaArtrita psoriazicaboala autoimuna, afecteaza ligamentele, tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez cutanata psoriazica

HLA B39 cu artrita periferica HLA DR4 cu poliartrita simetricaHLA B 27 cu sacroileita si spondilita

Artrita psoriazicaAfecteaza 1% din populatieMorbiditate si mortalitate:

- episoade de activ si remisie catre distructie articulara si incapacit. Severa - 7% necesita chirurgie ortopedica

46

Rasa: frecv. la albiSex: F=B F > poliartrita simetrica B > afectare IFDVarsta : 35-55 Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?

67% din cazuri psoriazisul precede artrita

33% din cazuri artrita precede psoriazisulDaca psoriazisul nu este evident unde trebuie cautat ?Exista vreo relatie intre intinderea leziunilor cutanate si artrita ?NUNU

Modele de afectare articulara

1. Oligoartrita asimetrica 2. Poliartrita simetrica3. Artrita interfalangiana distala4. Artrita mutilanta5. Spondilita cu sau fara sacroiliitaExamenul fizicEntesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)Ex lombosacrat SANumarul artic dureroase si tumefiateDactilita (35% din pacienti)

Manifestari extraarticulareAfectarea cutanata – psoriazisul - (PASI)

Afectarea unghiala (80% din cazuri) – (NAPSI)Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant

Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA The Psoriasis Area and Severity Index

PASIhttp//: irc.projectjj.com/pasicalc.html

NAPSI – Nail Psoriasis Severity Index:

pitting, leukonichia,

casarea unghiilor plate, spoturi rosii in lunula, onicoliza, hiperkeratoza patului unghial, hemoragii in aschie, discolorarea in picatura de ulei. Modificari radiologice la debutNormalTumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului degetEroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilorPeriostita la nivelul metafizelor si diafizelorOsificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de SA)Aspecte radiologiceDistributia modificarilor radiologiceUnilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)Artic IFD si IFP de la maini frecv afectateAnormala prolif la niv falangian si calcanean – caracteristic

47

Afectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinaleAspecte radiologice generaleTumefactie de parti moiAbsenta osteopeniei ( diferit de RA)Spatiul articular – ingustat sau largitEroziuni marginale severeAspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)Periostita la nivelul metafizelor si diafizelorFuziune osoasa intraarticulara asimetrica Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotulaResorbtie falangiana distala la maini si picioareCaracteristicile eroziunilor in artrita psoriazicaIncep la marginea articulatiei si tind sa fie severeEvolueaza catre aspectul central al articDetermina aspectul neregulat al suprafetei articulareAfectarea pumnului nu este asa frecventa in psoriazisAfectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliaceAfectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloaneiArtic sacroiliace:

- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica- eroziuni si scleroza articulara- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale

Coloana:- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana- squaring-ul vertebral absent

Bursita retrocalccaneana -RMN

Evaluarea artritei psoriazice

OPTIUNI TERAPEUTICE IN ARTRITA PSORIAZICADMARD clasice:MTX : 7,5 – 25 mg/saptSSZ : 1 g x 3/zi Cyclosporina A Azathioprine Leflunomide Saruri de aur RetinoiziCorticosteroizi TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA PSORIAZICATNF- - tinta terapeuticaEtanerceptInfliximab Adalimumab Limfocitul T – tinta terapeuticaAlefacept – proteina de fuziune LFA-3/IgG1Blocheaza legarea de CD2 activarea LT apoptoza LTEfalizumab – MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a LFA-1)Blocheaza legarea de ICAM-1Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epidermMonitorizarea raspunsului la tratament in PsA !Raspunsul articular:

- ACR 20/50/70- Ps ARC

Raspunsul axial:- BASDAI

48

- ASAS 20Raspunsul dermatologic:

- PASI 50, 75Raspunsul unghial:

- NAPSIFactori prognostici in artrita psoriazica1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica2. Debutul precoce3. Severitatea afectarii cutanate4. Sexul feminin5. Istoric familial de artrita6. VSH crescut

OsteoporozaDr. Carina Mihai

1. INTRODUCERE definitie notiuni importante: riscul de fracturaOsteoporoza - what is that?Boala cronica a scheletului definita printr-o reducere a masei osoase, cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos, determinând cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura

Consensus Development Conference, 1993

Osteoporoza - what is that?1994 Comitetul de experti al OMS: definitie operativa a osteoporozei (OP)= densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tânar

(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)Importanta epidemiologicaPana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP

>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de soldletalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO Rezistenta osului calitatea osuluiCâteva notiuni de baza

Masa osoasaDensitate minerala osoasaRiscul de fracturaexprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura în general, în urmatorii 10 aniRiscul de fracturaLifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbatirisc fracturar total per 10 anirisc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO între <1% si >20%2. ETIOLOGIE= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)Clasificarea etiopatogenica a OPOP idiopaticacomuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe =75% din totalul cazurilor=

49

a adultului tânara copiluluiOP secundaraOsteoporoza secundara (1)1. Endocrina - hipertiroidie - hiperparatiroidie - hipogonadism - diabet zaharat tip 1 - Hipercorticism endogen/iatrogen2. Boli digestive - rezectii gastrice - sdr de malabsorbtieOsteoporoza secundara (2)2. Boli digestive (continuare) - Boli inflamatorii intestinale - ictere obstructive cronice - ciroza biliara primitiva - malnutritie3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie) Osteoporoza secundara (3)5. Osteoporoza cosmonautilor6. OP genetice: osteogenesis imperfectasdr. Ehlers-Danlossdr. Marfantezaurismozeanemia drepanocitaraOsteoporoza secundara (4)7. Medicamenteanticonvulsivanteheparinaglucocorticoizimetotrexat8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative3. PATOGENEZA Masa osoasa de varf scazuta Rata crescuta de pierdere de masa osoasaFiziologia osului Remodelare osoasa: turnover osos = osteoresorbtie - osteogenezaMasa osoasa de vârf (~30 ani)Rata de scadere a masei osoase (0,3-6%/an): creste mai întâi pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical

Factori ce influenteaza masa osoasaGenetici (inaltime, greutate)Lifestyle (dieta, regim de miscare)Toxici: fumat, alcool, medicamenteFactori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)Genetici: istoric familial de OPLifestyle (dieta, regim de miscare)Toxici: fumat, alcool, medicamentefactori endocrini: + osteogeneza: HH sexuali, calcitonina+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTHImportant: varsta instalarii menopauzeiVârstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D4. Diagnosticul osteoporozeiClinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor

Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc

50

Aspecte clinicePacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltimerahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)

Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic! Densitometria osoasa: DXA (absorbtiometrie duala cu raze X) -

standard de aur= masoara DMO

Ultrasonometria osoasa: screeningDiagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)Rx standard

dg. tardivevidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari

Laborator dg diferentialcomorbiditatefactori de risc (ex. turnover osos crescut)

Diagnosticul osteoporozei (3)Scopul dg:instituirea tratamentului

Scopul tratamentului: scaderea riscului de fracturaPe cine trimitem la DXA?Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism

minor, AHC de fractura de sold)Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OPPacienti care pot si vor sa urmeze un tratament

Factori de risc fracturar (1)DMOsex femininvarsta inaintatavarsta instalarii menopauzeigreutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazutantecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)FumatulAlcoolismulBolile inflamatorii croniceGlucocorticoiziiAntecedente heredo-colaterale de fractura de sold(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

DEXA (1)Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul CV lombare incid. Ateropost.CV lombare profilsolduluiradiusuluiintregului scheletDEXA (2)

51

Avantaje:reproductibilitate bunairadiere mica (3-5 mrem)durata scanarii cca 15 minDezavantajecosturi relativ mari ->adresabilitate <

Ultrasonometria osoasa (1) SOS - speed of ultrasoundBUA - bone ultrasound attenuation=> indicele StiffnessAvantaje:cost scazut/ accesibilitate bunaneiradiantadurata scanarii cca 10 minUltrasonometria osoasa (2) indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold

Dezavantajeagreement cu DEXA: 60-70% reproductibilitate mai slab NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !Scor Z si scor T Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:

Z = (x-medie)/DSScor Z si scor T Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in

deviatii standard:scor T= (x-medie*)/DS*scor T<-2,5 = OP-1 >scor T >-2,5 = osteopenie scor T >-1 = NORMALRolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundaraAnalizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze...albumina si electroforeza prot. sericeIonograma, calcemie, fosfatemiefosfataza alcalinaTSH, vit D si PTHcalciurie, creatininurie, natriurie/24 h (Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)

Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I

Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina; piridinolina si dezoxipiridinolina urinara

Markerii turnoverului osos (b)Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent

Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun

5. DIAGNOSTIC DIFERENTIALDD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar

(osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multipluDD OP primara/secundara6. TRATAMENTPROFILACTIC- in populatia generala

52

(alim., miscare, combatere fumat, etilism)- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)

CURATIVDecizia terapeuticaDMO < -2,5DMO -1,5 - -2,5evaluarea risculuiparerea pacientuluiScopul tratamentului: Scaderea riscului de fractura

- global- fracturi vertebrale- fracturi nonvertebrale- fractura de sold

Cresterea DMOScaderea turnoverului osos

Mijloace terapeutice (1)Suplimentarea cu calciu si vitamina DBifosfonatii

- alendronat- risedronat- ibandronat

Terapia de substitutie hormonalaRaloxifenul

Mijloace terapeutice (2)Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo)Ranelatul de strontiu (Osseor)Anticorpi monoclonali anti RANKL

in desuetudine: calcitonina, fluorurile

Necesar dar nu suficientAport de calciu 1000-1500 mg/ziSupliment de vitamina D 800-1000 UI/zi

Consensus Development Conference 2002

- eficacitatea monoterapiei cu calciu: - Shea et al. systematic review 2002- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: - Gillespie et al, Cochrane review 1999BifosfonatiiAlendronat (Fosamax) 70 mg 1 cp/saptamanaRisedronat (Actonel) 35 mg

1cp/saptamanaIbandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi

=> 100mg 1 cp/lunaBifosfonatii - dezavantajeAbsorbtie digestiva 5% R.a. - esofagitaR.a. - sdr. pseudogripal

administrare à jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60 min dupa administrare

Bifosfonatii - avantajeAlendronat (Fosamax)

53

RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.

(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)Risedronat (Actonel) 35 mg

RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert. (Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)Alte optiuni terapeuticeHRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/ziPTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mareCalcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasalRanelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/ziConducerea tratamentuluiDXA - anualurmarirea pentru r.a. (litiaza renala; esofagita la bifosfonati)durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatieiCombaterea altor factori de risc fracturarHipotensiunea ortostaticaVertijulHipotonia muscularaTulburarile de vedereetc

Boala Paget a osului

Cresterea resorbtiei osoase cresterea formarii osoase os imatur , fragil, deformabil

Descrisa in 1876

Epidemiologie

3% din indivizii peste 40 ani

Incidenta : -creste cu varsta -mai mare in Europa, America de Nord, Australia -rara in Asia - barbati / femei = 3 / 2EtiologieNecunoscuta

Factor genetic – agregare familiala (transmitere autosomal dominanta) - nu exista o corelatie cu HLA

Factor viral - incluziuni intranucleare in osteoclastele din osul bolnav - virus rujeolic ? - virus sincitial respirator ? - virus canin ?

54

Patogenie 1

Faza osteoporotica – resorbtia osoasa mult crescuta (osteolitica) - osteoclaste mai numeroase, cu mai multi nuclei(100)

Balanta de calciu este negativaPatogenie 2

Faza mixta - resorbtie osoasa crescuta in echilibru - formare osoasa crescuta

Turnover osos - os imatur cu aspect anarhic de mozaic foarte crescut - mineralizare osoasa normala - maduva osoasa cu tesut conjunctivo-vascular in excesPatogenie 3

Faza sclerotica – predomina formarea osoasa - turnoverul osos scade - balanta calciului este pozitiva

Toate fazele – acelasi timp / localizari diferitePatogenie 4

Celulele medulare – sinteza crescuta de IL 6

proliferare crescuta si hiperactivitate a osteoclastelor

Osteoclaste – mai mari - cu mai multi nuclei - cu incluziuni nucleare

Tablou clinic 1Multi pacienti – asimptomatici

Boala este localizata, asimetrica

Afectare frecventa – pelvis, femur, coloana vertebrala, craniu, tibie

Mai rar – clavicule, coaste, scapule, oase miciTablou clinic 2

55

Durerea osoasa – leziunile litice - distorsiunea fatetelor articulare - microfracturi corticale - hipervascularizarea situsurilor pageticeTablou clinic 3

Deformare gradata femur / tibie afectarea mersului, artroza sold / genunchi, glezna artroza controlaterala

Marirea craniului Tablou clinic 4

Fracturi : -10 – 30 % din bolnavi - incomplete ( fisuri ), asimptomatice - complete, transversale, sangerari mari - dupa traume minime - se vindeca spontan, fara sechele

Tablou clinic 5

Surditate – afectare pagetica a urechii medii sau interne

Compresie trunchi cerebral, cerebel – afectarea endobazei

Marirea / fractura vertebrelor - dorsale paraplegie - lombare sdr. de coada de calDiagnostic de laborator 1

Cresterea markerilor resorbtiei osoase in urina : - hidroxiprolina - hidroxilizina - piridinolina - deoxipiridinolina - N telopeptida - C telopeptidaDiagnostic de laborator 2

Calcemia si fosfatemia – normale

Acidul uric seric – crescut

Uneori hipercalciurie ( faza osteoporotica a bolii )

Hiperparatiroidism secundar la 15 – 20 % cazuri calcemia normala FALc mult crescuta

56

( faza sclerotica a bolii )Modificari radiologice 1

Cresterea grosimii corticalei

Structura osoasa fibrilara cu trabecule mai groase si mai rare

Stergerea diferentei corticomedulare

Date privind : - starea articulatiilor adiacente - fracturile si microfracturile corticale - predominanta zonelor litice / sclerotice - deformarea osoasaModificari radiologice 2

Oase lungi – curbare laterala a femurului / anterioara a tibiei - microfracturi la nivelul fetei convexe - corticala ingrosata si cu densitate crescuta difuz - zona de demineralizare in V intre osul pagetic si cel sanatos ( avanseaza cu 8 mm/an )Modificari radiologice 2Craniu – ingrosarea calotei - aspect “vatuit” cu arii neregulate, de densitate crescuta, diseminate

Vertebre – “cu chenar” - centrul – transparent / striat vertical - periferia – sclerotica

In faza sclerotica – intreaga vertebra este densa, omogena, largita, “de fildes”Modificari radiologice 2

Scintigrafia osoasa cu Ga 67 sau Th 99m bifosfonat : - confirmarea diagnosticului - extinderea bolii / oportunitate tratament

RMN afectarea craniului, TC raportul intre leziunea osoasa / structurile nervoaseComplicatiiFracturi pe os patologicGutaLitiaza renalaArtroza secundara sold / genunchiPeriartrita calcifiantaOsteosarcom – 1% cazuriGranuloame reparativeInsuficienta cardiaca cu debit crescut - rarTratament

INDICATII:

Durere persistentaDeformare rapida a unui os lung – afectare mersFracturiArtroza secundara / localizare juxtaarticulara

57

Complicatii neurologiceInsuficienta cardiaca cu debit crescutVarsta tanaraHipercalcemiePreventiv, la afectare craniu, femur, corp vertebralMedicatie antiresorbtiva

BIFOSFONATII - un atom C intre 2 grupari fosfat - inhiba eficient activitatea osteoclastelor - multe generatii - reactii adverse miciBifosfonatiiEtidronatul -5 mg/kg/zi 6 luni, apoi 6 luni pauza osteomalaciePamidronatul - iv pev 60 mg in 4 ore/saptamana 1-4 saptamani febra, hipocalcemieClodronatul - 400 mg/zi 6 luni Alendronatul - 40 mg/zi 6 luniRisedronatul - 30 mg/zi 2 luniZoledronatul - 5 mgMonitorizarea eficientei tratamentului – fosfataza alcalina osoasa Tratament

Calcitonina – antagonist al PTH - inhiba activitatea osteoclastelor

Miacalcic – 100 ui sc/im pe zi-6 luni, apoi 50 ui/zi - spray nazal – doza dubla - rash, extrasistole - remisiunea bolii e mai scurta comparativ cu bifosfonatii Tratament

Ameliorarea durerii – AINS

Interventii ortopedice : - artroplastie totala sold / genunchi - osteotomie de corectie (tibie)

Minim 6 sapt. inainte – tratament cu bifosfonati pt. a reduce activitatea bolii / vascularizatia situsurilor pagetice

Distrofia simpatica reflexa

Sindrom dureros al unei extremitati

Tulburari vasomotorii si trofice

58

Limitarea mobilitatii - imobilizareEtiologie

50 % - traumatisme, fracturi, aparat gipsatTumori, hemoragii cerebraleZona ZosterInfarctul miocardicCancerul bronhopulmonar / pleuralPleureziiTumori abdominale / pelvineSarcinaBarbituriceTuberculostatice

Patogenie

Stimulare excesiva a S vasoconstictie arteriolara staza si

vd capilara creste permeabilitatea capilara durere acidoza tisulara

stimulare a S

Tablou clinic

Stadiul 1

- durere articulara de tip variabil - tegumente calde, hipersudoratie - edeme

mana, pumn, umar, picior, genunchi, sindrom umar - manaTablou clinic

Stadiul 2 - indurarea pielii - atrofie tesut subcutanat, muscular - Ingrosarea capsulei articulare - osteopenie - deformarea in flexie a degetelorTablou clinic

Stadiul 3

- retractie tegumentara

- retractie capsuloligamentara : “mana in gheara” “umar inghetat” Investigatii paraclinice

59

Rx – osteoporoza omogena localizata stadiul 3 – osteoporoza neomogena “patata”

Scintigrafia osoasa – hiperfixare intensa precoce

Sindrom biologic inflamator - absentTratament

Infiltratia cu procaina a ganglionului stelatAlfa si beta blocantePrednison 20 – 40 mg/zianalgetice, AINS, infiltratii articulare cu diprofosCalcitonina sc 100 ui la 2 zile, o lunaBifosfonatiBalneo si fizioterapieOsteoartropatia diabetica

1 % din cei cu diabet zaharat

Varstnicii

Neuropatia diabetica somatica / vegetativa si microangiopatia diabetica afectare a tesuturilor piciorului

Tablou clinic

Initial – picior edematiat, cald, umed, nedureros - diminuarea ROT si a sensibilitatilor

Ulterior – atrofie a tesuturilor - prabusirea boltii plantare - deformari monstruoase, ulcere troficeModificari radiologice

- osteoporoza localizata - osteoliza a capetelor metatarsienelor / falangelor - fracturi nedureroase - uneori periostoza si calcificari in partile moiCauzele osteonecrozei aseptice

Corticoterapia prelungitaAlcoolism, pancreatitaVasculiteAnemie drepanocitaraTezaurismoze ( boala Gaucher )Fracturi, luxatii, boala de cheson, postiradiere

ARTRITE MICROCRISTALINE

60

LICHID ARTICULAROxalat de Ca – aspect bipiramidal; IRC stadiu uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.Colesterol – aspect patrat, plat; inflamatii cronice.Picaturi lipidice – fracturi, pancreatite.Cristale de steroizi – mici, forma dreptunghiulara sau neregulata; dupa infiltratii.Particule de talc – de pe manusi, in timpul prepararii lamei.Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.PATOLOGIE ARTICULARAGrupul fosfat bazic de calciu (BCP) – hidroxiapatita.

Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).

Monourat de sodiu (MSU).BCPHidroxiapatita calcica – reprezentant principal.

Fosfat tricalcic.

Fosfat octacalcic.DEPUNERE BCPCalcificare unica / calcificari multiple.Piele.Artere.Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.

MECANISMNecunoscut.Niveluri inalte de Ca si fosfati.IRC.Leziuni tisulare + cresterea locala a promotorilor calcificarii SAU scaderea locala a inhibitorilor calcificarii.ROL PATOGENIC BCP INCERT:Cauza directa a suferintei articulare.Exacerbarea unei suferinte articulare preexistente.Insotirea a unei alte suferinte articulare.

CRISTALE BCP50 – 500 nm. Dificil de detectat prin metode uzuale.Invizibile prin MO.Uneori formeaza agregate vizibile (in MO) cu aspect de “monede stralucitoare”.Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.CRISTALE BCP INTRAARTICULARModificari cronice articulare – fagocitare BCP de sinoviocite – proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze

(MMP).

Rar raspuns inflamator acut.BCP – ASPECTE CLINICEArtrita distructiva.Artrita acuta.Artroza.Calcificari periarticulare.ARTRITA DISTRUCTIVAAfecteaza in special varstnicii.Articulatii mari: UMAR!Aspect de artroza scapulohumerala / tendinita rotatorilor – calcificari,rupturi / bursita subacromiala.Forma severa: femei varstnice, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent,

rare PMN, eventual evidentiere cristale BCP.

ARTRITA DISTRUCTIVA II

61

Aspect cronic / intermitent acut.RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.“Milwaukee shoulder”.Solduri.Genunchi.Rar articulatii IF – “Philadelphia finger”.

ARTRITA ACUTARara.

IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

MTF I – “pseudopodagra”; afectare inclusiv femei tinere.Umar.CALCIFICARI PERIARTICULAREFrecvente la umar.Tendinita rotatorilor – calcificari si leziuni tendinoase: rupturi partiale / totale.Dispersie cristale BCP din tendoane in vecinatate: bursita subacromiala, artrita acuta – durere, caldura, eritem.

Diagnostic diferential artrita septica, guta, traumatism.Lichid articular eventual material “cretos”.ARTROZACristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 – 60% cazuri.

Rol patogenic incert.DIAGNOSTICAspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.Aspecte radiologice.Detectare cristale BCP.Excluderea altor etiologii.Dificil.TRATAMENTAspiratie lichid articular.AINS.Tratament cortizonic local.Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari.Tratament ortopedic.PPCArtropatia PPC.Condrocalcinoza – modificari Rx.Pseudoguta – atacuri de tip guta.Frecventa (in special la varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 – 50% persoane > 80 ani.ARTROPATIE PPCEreditara – cromozom 5.Idiopatica.Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie,

hipofosfatazie etc.PATOGENIEAnomalii locale – productie excesiva anioni.Productie crescuta de pirofosfat anorganic.Scaderea inhibitorilor fiziologici ai calcificarii.Particule – nuclee de calcificare.Enzime locale etc.

PATOGENIEEliberare cristale PPC intraarticular.Acumulare PMN – fagocitare cristale PPC.Eliberare enzime si factori chemotactici.Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.Degradare proteoglicani, colagen articular.PPC – ASPECTE CLINICE

62

Depozite Rx asimptomatice.Pseudoguta – artrite acute, 1–n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile – saptamani. Precipitate de traumatisme, stress,

interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.Pseudoreumatoid – poliartrita simetrica, uneori semne biologice de inflamatie, rar FR slab +.PPC – ASPECTE CLINICE IIPseudoartrozic – genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg,

artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.PseudoCharcot – modificari intense articulare, calcificari etc – fara pierdere de sensibilitate.

PPC Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.Manifestari neurologice: depozite PPC axiale – periodontoide, ligamente galbene cervicale.Modificari biologice de inflamatie (VSH, CRP, NL, fibrinogen). PPC - RXCalcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.Principalele zone cu modificari Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.PPC - RXSimfiza pubiana – calcificare cartilaj.Coloana vertebrala – calcificari inel discal.Mana – calcificare fibrocartilaj triunghiular. Fara depozite Rx in aceste zone = sansa mica depozite Rx in alte zone.PPC hemocromatoza Rx – MCF: aspect “patrat” al capetelor osoase, osteofite “in carlig” MC, chiste subcondrale.

PPC – LICHID ARTICULARGalben, opac, albicios.PMN crescute .Cristale PPC – dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau drept.Cristale PPC examen lumina polarizata – cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.PPC – CRITERII DIAGNOSTICI – demonstrare prezenta cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica) –

cercetare.II a – identificare cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina

polarizata.II b – prezenta de calcificari Rx tipice.PPC – CRITERII DIAGNOSTICIII a – artrita acuta genunchi, articulatii mari.III b – artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF. Diagnostic diferential artroza primitiva: articulatii neafectate de artroza primitiva (umar, glezna, cot, MCF), calcificari

tendinoase, pensare izolata spatiu articular femuropatelar, radiocarpian.PPC – CRITERII DIAGNOSTICChiste subcondrale, colaps osos subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari.CATEGORII DE DIAGNOSTICBoala definita: I sau II a + II b.Boala probabila: II a sau II b.Boala posibila: III a sau III b.PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIALArtroza – articulatii neafectate artroza primitiva, Rx, cristale lichid articular.Guta – articulatii mari,cristale lichid articular.Poliartrita reumatoida – aspect Rx, lichid articular.Artrita septica – lichid articular.Sindrom canal carpian din alte boli.PPC – TESTE DE LABORATORModificari inflamatorii nespecifice.Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.Examen lichid articular.Modificari Rx.PPC - TRATAMENTAINS.Aspiratie lichid.

63

Tratament cortizonic local.La nevoie tratament cortizonic general.Lavaj articular artroscopic.Colchicina – atacuri pseudoguta.Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, metotrexat, Mg oral, probenecid, polifosfati etc.

MSU - GUTAGuta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor

MSU in tesuturi. Caracteristici:Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.

GUTATofi gutosi – agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.Litiaza renala urica.EPIDEMIOLOGIEAcid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.Hiperuricemie 2,3 – 41,4% populatie.Guta 1 – 15,3 % populatie.Guta B / F = 2 -7 / 1.Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).GUTA - PATOGENIERiboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) – acid inozinic. Acid inozinic – acid adenilic – adenozina – inozina – hipoxantina – xantina - 3 - acid uric - 4 -. Acid inozinic – acid guanilic – guanozina – guanina – xantina - 3 - acid uric - 4 -. Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.GUTA – PATOGENIE II1 PRPP sintetaza.2 HGPR transferaza.3 Xantinoxidaza.4 Uricaza (oxidaza acidului uric).GUTA – PATOGENIE IIIAcid uric - purine endogene si exogene.Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.Productie zilnica 750 mg B.Eliminare renala: filtrare glomerulara – reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara

postsecretorie 40%.> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.HIPERURICEMIEProductie crescuta.

Excretie scazuta.

Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.PRODUCTIE CRESCUTAIdiopatica.Primara Activitate excesiva PRPP sintetaza;.Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley – Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch –

Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare). PRODUCTIE CRESCUTASecundaraDieta exces purine.Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.EXCRETIE SCAZUTAIdiopatica – defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.Secundara – IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet,

hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.

64

Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.STADII GUTA

Hiperuricemie asimptomatica.Artrita gutoasa acuta.Guta intercritica.Guta cronica tofacee.GUTA - PATOGENIECristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.Aflux PMN, activare PMN – contact MSU.GUTA - PATOGENIEEliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc – manifestari sistemice.Cristale MSU acoperite Ig G – contact receptori Fc celulari.Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.

AUTOLIMITAREA ATACULUIScaderea concentratiei MSU.Acoperire cristale de proteine.Cresterea T locale – creste solubilitate MSU.Productie crescuta ACTH si corticoizi.Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.GUTA - MORFOPATOLOGIEArticulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni

150 mcm – 1-5 cm.Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.GUTA – ASPECTE CLINICEHiperuricemie asimptomatica.Asimptomatica – descoperire intamplatoare.Evolutia spre guta NU este obligatorie.Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl – 22% la > 9mg/dl.ARTRITA GUTOASA ACUTAApare dupa ani–decenii de hiperuricemie.> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite

(olecraniana).85% cazuri debut monoarticular.Noaptea, dimineata devreme.Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).ARTRITA ACUTA GUTOASA IILocal: tumefactie, caldura, eritem.Membru inferior – dificultati mers.Febra, frison, stare generala alterata.B – 40 – 60 ani; F > 60 ani.Durata atac ore – zile.Afectare articulatii periferice – frecventa afectarii scade centripet.FACTORI DECLANSATORITraumatisme.Alcool. Mese abundente exces purine.Boli acute.Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.Hemoragii.GUTA INTERCRITICAArticulatii afectate anterior – aspect, functie normale.Local: cristale MSU, celularitate crescuta.Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 – 24 luni, apoi mai frecvent.Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.

65

GUTA CRONICA TOFACEE> 10 ani de la primul atac.Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala posibila dar rara.Prezenta de tofi gutosi clinic / imagistic: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,

laringe etc.

FORME CLINICE PARTICULAREDebut precoce (B < 25 ani) – 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza – ereditara.Normouricemica – acid uric normal in timpul atacului. Mai frecventa la alcoolici.Transplant – ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni – 4 ani etc.BOLI ASOCIATEHTA.IRC. Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat – sindrom metabolic.Hipotiroidie, hiperparatiroidism.Consum cronic alcool.EXAMENE DE LABORATORHiperuricemie, hiperuricozurie >800 mg/24 ore (daca apar).Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).Boli asociate.Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, predomina PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare,

birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.

ASPECTE IMAGISTICE RXInitial - tumefactii parti moi.Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.Elemente hipertrofice: “margine atarnanda”, osteocondensare etc.Spatiu articular pastrat.Calcificari parti moi – tofi.Fara osteopenie periarticulara.

DIAGNOSTIC POZITIVPrezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata).

SAU 6 din 12:Cel putin 1 atac de artrita acuta.Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.Atacuri de monoartrita.DIAGNOSTIC POZITIVEritem articular.Durere / tumefactie MTF I.Atac unilateral MTF I.Atac unilateral afectand tarsul.Suspiciune de tof.Hiperuricemie.Culturi negative din lichidul articular (in atac).Tumefactie articulara asimetrica RX.Chiste subcorticale fara eroziuni.

DIAGNOSTIC DIFERENTIALAlte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.Artrita septica: lichid, cristale, culturi.Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.Artrita psoriazica: cutanat, cristale.Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.TRATAMENT IOprirea atacului, scaderea durerilor.Prevenirea atacurilor si complicatiilor.

66

Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.

TRATAMENT IIRA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici.

CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 – 1mg/zi.AINS – orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).Cortizonice: local infiltratie, general 20 – 50 mg/zi cu scadere in 7 – 14 zile la 0.TRATAMENT PROFILACTICDieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool.

Nromalizare ponderala la obezi.Evitare diuretice tiazidice, etc.Medicatie hipouricemianta: Allopurinol – inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 – 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6

mg/dl.RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.TRATAMENTNu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,

Benzbromarona etc.Alcalinizare urina pentru litiaza urica.Hiperuricemie asimptomatica – tratament si dieta - acid uric,boli asociate.DE RETINUTArtropatiile microcristaline sunt frecvente.BCP – umar!PPC – genunchi.Guta – MTF I.Examen lichid articular – evidentiere cristale!Examen radiologic (alte tehnici imagistice).

Vasculitele sistemiceProf. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Vasculitele sistemiceAfectiuni inflamatorii ale peretelui vascularAfectiuni inflamatorii ale peretelui vascular

Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografiePot afecta vase de orice tip, calibru, topografieAsocieaza : semne/simptome generale de inflamatie cu manifestari clinice generate de Asocieaza : semne/simptome generale de inflamatie cu manifestari clinice generate de îîngustarea/obstrucngustarea/obstrucţţia lumenului ia lumenului vascular / ischemie in teritoriul tributar.vascular / ischemie in teritoriul tributar.

Clificarea vasculitelor ( mărimea vasului afecta )

I. Vasculite ale vaselor mici I. Vasculite ale vaselor mici ººi mijlociii mijlocii ( necrotizante sistemice) ( necrotizante sistemice)

A. Grupul poliarteritei nodoaseA. Grupul poliarteritei nodoase1. Poliarterita nodoasã1. Poliarterita nodoasã2. Boala Kawasaki2. Boala Kawasaki3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sj3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sjöögren)gren)

B. Grupul vasculitelor granulomatoase :B. Grupul vasculitelor granulomatoase :1. Granulomatoza Wegener1. Granulomatoza Wegener2. Sindromul Churg - Strauss2. Sindromul Churg - Strauss

II. Vasculite ale vaselor mici II. Vasculite ale vaselor mici(de hipersensibilizare/alergice) (de hipersensibilizare/alergice)

Purpura ShPurpura Shöönlein-Henochnlein-HenochVasculitã asociatã paraproteinemiei:Vasculitã asociatã paraproteinemiei:Crioglobulinemia mixtã esenþialãCrioglobulinemia mixtã esenþialãCriofibrinogenemiiCriofibrinogenemiiVasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)Vasculite paraneoplaziceVasculite paraneoplazice

67

Poliangeita microscopicã negranulomatoasãPoliangeita microscopicã negranulomatoasãVasculitã postmedicamentoasã (10%, leucocitoclazicã cutanatã)Vasculitã postmedicamentoasã (10%, leucocitoclazicã cutanatã)

III. Vasculita vaselor mariIII. Vasculita vaselor mariArterita temporalăArterita temporalăPolimialgia reumaticăPolimialgia reumaticăArterita TakayasuArterita TakayasuAortita din PR, SAAortita din PR, SAIV. Alte sindroame vasculiticeIV. Alte sindroame vasculiticeSindromul BehSindromul BehççetetTrombangeita obliterantăTrombangeita obliterantă

V. ale vaselor mici şi mijlociiV. ale vaselor mici şi mijlocii1. Poliarterita nodoasă1. Poliarterita nodoasă

V. necrotizantă sistematică de etiologie necunoscută caracterizată prin : Afectarea a. mici-mijlociiDeterminarea viscerală multiplăAfectare renală caracteristicăAbsenţa/raritatea afectării pulmonare-spleniceIncidenţa : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani

Patogeneza :Patogeneza : imun imunããCIC/depozitate in peretele vascular (tip III) + C3CIC/depozitate in peretele vascular (tip III) + C3Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. lleucemiei cu cel. pãroaseeucemiei cu cel. pãroase« Eliberarea de v-d – NO, PGI2�« Eliberarea de v-d – NO, PGI2�v-c ¨ trombozã ¨infractizare � �v-c ¨ trombozã ¨infractizare � �

Anatomie patologică :A. Inflamaþie necrotizantã a. mici-mijlociiA. Inflamaþie necrotizantã a. mici-mijlociiInfiltrat PMN = ruperea laminei interne elastice ¨Infiltrat PMN = ruperea laminei interne elastice ¨Necrozã fibrinoidã ¨ trmboze ¨ infarctizare ¨ cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrismeNecrozã fibrinoidã ¨ trmboze ¨ infarctizare ¨ cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrismeB. Afectare segmentarã (zone sãnãtoase)B. Afectare segmentarã (zone sãnãtoase)Predominã la bifurcarea arterelorPredominã la bifurcarea arterelorSimptomatologie :A. Semne generale :A. Semne generale : T T0 0

«G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicatã prin dietã)«G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicatã prin dietã)Stare generalã alteratã, cefalee, mialgiiStare generalã alteratã, cefalee, mialgii

B. Manifestări viscerale :B. Manifestări viscerale :1. Afectarea digestivă : 50 %1. Afectarea digestivă : 50 %Dureri abdominale, anorexie, greţuri, vărsăturiDureri abdominale, anorexie, greţuri, vărsăturiMelenă, rectoragii = af. intestinală (ulceraţii/infractizări/perforaţie)Melenă, rectoragii = af. intestinală (ulceraţii/infractizări/perforaţie) af. arterelor = apendicită, colecistită, pancreatită af. arterelor = apendicită, colecistită, pancreatităHepatomegalie : discretă (50%-60%) Hepatomegalie : discretă (50%-60%)

= icter(20%), TFH= icter(20%), TFHAbsenţa splenomegalieiAbsenţa splenomegaliei

2. Af. Renalã : 70%- 85%2. Af. Renalã : 70%- 85%A. Mici = arteriole glomerulare aferente ¨ GN proliferativã segmentarã-difuzã�A. Mici = arteriole glomerulare aferente ¨ GN proliferativã segmentarã-difuzã�A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate ¨ infarct renal unic-multiplu�A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate ¨ infarct renal unic-multiplu�Clinic : Clinic : GNcr = IR cr. Rapid progresivã ¨ deces 2/3�GNcr = IR cr. Rapid progresivã ¨ deces 2/3�Hematurie, proteinurie ( Hematurie, proteinurie ( rar SNrar SN) HTA renovascularã severã) HTA renovascularã severãInfarct renalInfarct renal

3. Af. Neurologică : caracteristică3. Af. Neurologică : caracteristicăPeriferică : mono-/polinevrită multiplex Periferică : mono-/polinevrită multiplex nevrite senzitivo-motorii (membre)nevrite senzitivo-motorii (membre)

68

SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv) tulburări vizuale (surditate)-hemoragie tulburări vizuale (surditate)-hemoragie cefalee (HTA, vasculită)cefalee (HTA, vasculită)

4. Af. Articulară : 4. Af. Articulară : Artralgii-artrite asimetriceArtralgii-artrite asimetriceM. inferioare-neerozivă-rezolutivăM. inferioare-neerozivă-rezolutivăSinovită prin CI depuseSinovită prin CI depuse 5. Af. Musculară : 5. Af. Musculară : Neurogenă (af. vasa nevrorum)Neurogenă (af. vasa nevrorum)Mialgii difuze-astenie-atrofie musculară precoceMialgii difuze-astenie-atrofie musculară precoce

6. Af. Cardiacă :6. Af. Cardiacă :75%75%Af. coronare = I.M. ac. silenţiosAf. coronare = I.M. ac. silenţiosAf. pericardică = pericardită ac. fără lichidAf. pericardică = pericardită ac. fără lichidAf. miocardică = IC secundară HTA renaleAf. miocardică = IC secundară HTA renale7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie cu 7. Af. Genitală : dureri testiculare fără relaţie cu alte cauze alte cauze

8. Af. Cutanatã :8. Af. Cutanatã :Polimorfã, predominã m. inferioarePolimorfã, predominã m. inferioareExantem polimorfExantem polimorfLivedo reticularie – aspect marmorat+cianozã persistentã (plasã de peºte) membre ºi trunchiLivedo reticularie – aspect marmorat+cianozã persistentã (plasã de peºte) membre ºi trunchiPurpurã – elemente palpabilePurpurã – elemente palpabileHemoragii subcutanate severeHemoragii subcutanate severeUlceraþiiUlceraþii

Noduli KNoduli Küüssmaul – 15%- 30%- patognomonicissmaul – 15%- 30%- patognomoniciGlezne, faþa externã gambe/antebraþe torace, regiunea temporalãGlezne, faþa externã gambe/antebraþe torace, regiunea temporalãAfectarea axului vascular (a. Pedioasã, cubitalã, radialã, etc.)Afectarea axului vascular (a. Pedioasã, cubitalã, radialã, etc.)Dimensiuni mici (derm)/asemãnãtor eritemului nodos (dermo-hipodermici)Dimensiuni mici (derm)/asemãnãtor eritemului nodos (dermo-hipodermici)

C. Laborator :C. Laborator :a) S. Inflamator biologic :a) S. Inflamator biologic :ªªVSH peste 10mm/h (peste 90%)VSH peste 10mm/h (peste 90%)ªª fibrinogen, CPR fibrinogen, CPRªª NL cu PMN (peste 10000/mmc) NL cu PMN (peste 10000/mmc)ªª NTr., anemie, ª Eoz NTr., anemie, ª Eoz «C3 (70%), CIC (50%)«C3 (70%), CIC (50%)Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)ANCap sub 10%ANCap sub 10%

b) Biopsie/histologie :b) Biopsie/histologie :Þintitã ( +60%) muºchi dureroºi, noduli subcutanaþi, rinichiÞintitã ( +60%) muºchi dureroºi, noduli subcutanaþi, rinichiOarbã (+30%) – muºchi nedureroºiOarbã (+30%) – muºchi nedureroºic) Arteriografie : PB nerelevantãc) Arteriografie : PB nerelevantã ¨ ¨

af. aaf. arteriolarã: rteriolarã: - anevrisme (60%) mici (evoluþie severã- anevrisme (60%) mici (evoluþie severã- stenoze segmentare/obliterare- stenoze segmentare/obliterare

Criterii de diagnostic pozitiv Criterii de diagnostic pozitiv (1990 – ACR)(1990 – ACR)

1. IG peste 4 kg1. IG peste 4 kg2. Livedo reticularis trunchi +/- membre2. Livedo reticularis trunchi +/- membre3. Dureri testiculare3. Dureri testiculare4. HTA (dy peste 95mmHg)4. HTA (dy peste 95mmHg)5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)6. Neuropatie periferică (mono/poli)6. Neuropatie periferică (mono/poli)7. Mialgii difuze/astenie musculară m. Inferioare7. Mialgii difuze/astenie musculară m. Inferioare

69

8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +9. Arteriografie sugestivă9. Arteriografie sugestivă10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză 10. Biopsie musculară (II cu PMN, necroză fibrinoidă) D+ = minim 3/10fibrinoidă) D+ = minim 3/10

EvoluţieEvoluţieFãrã tratament = gravã, continuã, deces prin IRcr, complicaþii (infarct intestinal/perforaþie HTA renalã ¨ IC, AVC)�Fãrã tratament = gravã, continuã, deces prin IRcr, complicaþii (infarct intestinal/perforaþie HTA renalã ¨ IC, AVC)�Cu tratament = bunã (85% la 2a/50% la 5a)Cu tratament = bunã (85% la 2a/50% la 5a)TratamentTratamentP lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luniP lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luniEventual plus terapie = remisiune 90%Eventual plus terapie = remisiune 90%Azatioprină v. CicloAzatioprină v. Ciclo criterii de evolutivitate : T criterii de evolutivitate : T0 0 , stare generală, mialgiile, s. inflamator biol., stare generală, mialgiile, s. inflamator biol.Imunosupresive :Imunosupresive : af. vasculră progresivă af. vasculră progresivăCorticoterapie ineficientă doze mariCorticoterapie ineficientă doze mariCorticodependenţăCorticodependenţă Plasmafereză – eşec terapie ci P + Ciclo Plasmafereză – eşec terapie ci P + Ciclo

Ac monoclonali anti – LTCD4+Ac monoclonali anti – LTCD4+IFN IFN αα 2a la cei Ag HBs+ 2a la cei Ag HBs+

PrognosticPrognosticRezervat la cei cu IRcr severăRezervat la cei cu IRcr severăMortalitate peste 30% - 4Mortalitate peste 30% - 400% % Tratamentul complicaţiilor Tratamentul complicaţiilor

2. Boala Kawasaki2. Boala Kawasaki( ( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)

V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani), cu evoluţie severă şi leziuni cutanate/mucoase/adenopatii.V. necrotizantă care afectează copii (cca. 5 ani), cu evoluţie severă şi leziuni cutanate/mucoase/adenopatii.Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI ¨V. a. medii�Patogeneza : Superantigen infecţios + Ac = CI ¨V. a. medii�Anatomia patologicăAnatomia patologicăaf. Coronare – 10% (vasculită)af. Coronare – 10% (vasculită)anevrisme/tromboze = IMac, miocardită, pericardităanevrisme/tromboze = IMac, miocardită, pericardită af. a. interlobulare renale af. a. interlobulare renaleSimptomatologie:Simptomatologie:Debuta acut ª T�Debuta acut ª T� 0 0 peste 5 zilepeste 5 zileAdenopatie cervicalã acutã, nesupurativãAdenopatie cervicalã acutã, nesupurativãEritem palmo-plantar/generalizat poliform :Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :Trunchi/extremitãþi, cu descuamare vãrful degetelorTrunchi/extremitãþi, cu descuamare vãrful degetelor

Lez. Mucoase ( bucală, limbă, buze) eritematoase conjunctivale acuteLez. Mucoase ( bucală, limbă, buze) eritematoase conjunctivale acuteAf. cardiacă : T ritm, miocardită, pericardită, IMac (rar)Af. cardiacă : T ritm, miocardită, pericardită, IMac (rar)Evoluţia :Evoluţia : fără tratament = 90% vindecare + 2% fără tratament = 90% vindecare + 2% deces IMacdeces IMac

Tratament : antiagregante plachetare, Tratament : antiagregante plachetare, الال-globulină iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)-globulină iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)3. Vasculite din boli autoimune3. Vasculite din boli autoimune

Arterita din PRArterita din PRComplicaţie rară/gravăA) Af. vase mici şi mijlocii : vasculită necrotizantă în PRcu evoluţie îndelungată/forme severesero+, titru ª al FR�corticodependenţăB) Af. vase mici : infarcte periunghialeArterita din LESArterita din LESA) Af. vase mici : A) Af. vase mici : eritem palmar/periunghialeritem palmar/periunghialInfarct periunghialInfarct periunghialPurpură, noduli subcutanaţiPurpură, noduli subcutanaţiB) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularisB) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularisC) Af. vase mari : gangrenăC) Af. vase mari : gangrenă

70

B. Vasculite granulomatoaseB. Vasculite granulomatoase1. Granulomatoza Wegener1. Granulomatoza Wegener

V. necrotizantă granulomatoasă/af. artere şi vene medii şi mici triadă : manifestări ORL + pulmonare (90%) + renaleAnatomie patologică :V. necrotizantă a. mici/mijlocii (PMN), fără micronevrismeGranuloame intraparietale + extravasculare : cel. (necrozate) mononicleare, histiotice, cel.

gigant cu zone centrale necrozatePatogeneza :a) R.I. De tip I :a) R.I. De tip I :Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat = localizare lez. Preponderent la nivel respiratorHipersensibilitate la Ag exogen inhalat = localizare lez. Preponderent la nivel respirator b) Boală a CI = peste 50% au CIC b) Boală a CI = peste 50% au CICSimptomatologie :Simptomatologie :1. Manifestãri ORL :lez. vasculitice/granulomatoase1. Manifestãri ORL :lez. vasculitice/granulomatoaseotitã medie ¨ paralizie facialã perifericã (compresie N. facial)otitã medie ¨ paralizie facialã perifericã (compresie N. facial)secreþii nazale purulente/sanghinolente (epistaxis)secreþii nazale purulente/sanghinolente (epistaxis)dureri sinuri faþãdureri sinuri faþãperforaþie de sept nazal = deformãri piramidã nazalãperforaþie de sept nazal = deformãri piramidã nazalãulceraþii ale mucoaselor nazalã/bucalã (palat)ulceraþii ale mucoaselor nazalã/bucalã (palat)

2. Manifestări c. respiratorii inferioare : lez.2. Manifestări c. respiratorii inferioare : lez.nodulare/infiltrativenodulare/infiltrative

- arbore bronşic :- arbore bronşic :- obstrucţii lumen bronşii/trahee - obstrucţii lumen bronşii/trahee (stridor, stenoză sunglotică) (stridor, stenoză sunglotică)-capilarită alveolară : -capilarită alveolară : tuse/dispnee/hemoptizii tuse/dispnee/hemoptizii - RX : inflitrate pulmonare nodulare - RX : inflitrate pulmonare nodulare multiple, bilateral multiple, bilateral- evoluţie : PIF + bronşiolită - evoluţie : PIF + bronşiolită obliterativă obliterativă

3. Manifestări renale : (80%)3. Manifestări renale : (80%)GNC (20% în momentul prezentării)GNC (20% în momentul prezentării)GNC focală/proliferativăGNC focală/proliferativăEvoluţie la IRcr (cauză deces)Evoluţie la IRcr (cauză deces)Necroze focale, fără depozite de IgNecroze focale, fără depozite de Ig4. Manifestări articulare/musculare : 4. Manifestări articulare/musculare : - artralgii/mialgii (60%) - artralgii/mialgii (60%)5. Manifestări oculare : 5. Manifestări oculare : lez. Pseudotumorale retrobulbarlez. Pseudotumorale retrobulbarConjuctivită, episclerită, uveită Conjuctivită, episclerită, uveită

6. Manifestãri cutanate : (40%)6. Manifestãri cutanate : (40%)purpurã palpabilãpurpurã palpabilãNoduli subcutanaþi (inflamaþie granulomatoasã)Noduli subcutanaþi (inflamaþie granulomatoasã)Papule/veziculePapule/vezicule7. Manifestãri c-v : coronaritã, pericarditã7. Manifestãri c-v : coronaritã, pericarditã8. Manifestãri neurologice : (50%)8. Manifestãri neurologice : (50%)vasculitã cerebralã difuzã (a. meningee)vasculitã cerebralã difuzã (a. meningee) mononevrite multiplex (a. epidurale) mononevrite multiplex (a. epidurale)Manifestãri generale : To, «G, anorexieManifestãri generale : To, «G, anorexie

Laborator :Laborator :Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPRAnemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPRANCAc (antiproteinază 3) = 90%ANCAc (antiproteinază 3) = 90%10% ANCAc-10% ANCAc-Dgs+ :Dgs+ :Inflamaţie granulomatoasă de tract respiratorInflamaţie granulomatoasă de tract respiratorV. sistematică a vaselor miciV. sistematică a vaselor miciGNGNCriterii de diagnostic (ACR)Criterii de diagnostic (ACR)1. Inflamaţie nazală/bucală :1. Inflamaţie nazală/bucală :Scurgere nazală sanghinolentă/purulentăScurgere nazală sanghinolentă/purulentăUlceraţii bucaleUlceraţii bucale 2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx) 2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie3. Ex. urină : hematurie microscopică, cilindrurie

71

4. Biopsie :4. Biopsie :Căi respiratorii superioare/ORLCăi respiratorii superioare/ORL

sausauPulmonarăPulmonară

sausauRenalăRenalăDgs+ = 2/4Dgs+ = 2/4

Evoluţie :Evoluţie :Fără tratament – deces în câteva luni de la declanşarea afectării renaleFără tratament – deces în câteva luni de la declanşarea afectării renaleCu tratament – peste 90% remisiune lungă, cu 50% recădere la 5 aniCu tratament – peste 90% remisiune lungă, cu 50% recădere la 5 ani

Tratament : obiective = inducerea şi menţinerea remisiunii tratamentelor recidivelor Tratament : obiective = inducerea şi menţinerea remisiunii tratamentelor recidivelor P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau 0,5mg/mP = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau 0,5mg/m22/lună – lg/m/lună – lg/m22 /lună durata – până la 1 an după inducerea remisiunii /lună durata – până la 1 an după inducerea remisiunii completecomplete

Pulsterapie în forma agresivă ( 3-5 luni)Pulsterapie în forma agresivă ( 3-5 luni)Dializă/transplant renal în remisiune cu IRcrDializă/transplant renal în remisiune cu IRcr2. Sindromul Churg-Strauss2. Sindromul Churg-Strauss

( V. Alergică şi granulomatoasă)( V. Alergică şi granulomatoasă)Vasculită sistematică necrotizantă granulomatoasă afectează a. şi v. mici şi mijlocii caracteristic afectare ORL + Vasculită sistematică necrotizantă granulomatoasă afectează a. şi v. mici şi mijlocii caracteristic afectare ORL +

pulmonară + bronşică (AB) + eozinofiliepulmonară + bronşică (AB) + eozinofilieAnatomie patologică : Anatomie patologică : Granuloame necrozate intra-/extravasculareGranuloame necrozate intra-/extravasculareInfiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculareInfiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare Granulomul = central Eoz/periferie Mcf. Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.

cel. gigante cel. gigante cel. epitelioidecel. epitelioide

Simptomatologie :Simptomatologie :3 faze de dezvoltare :3 faze de dezvoltare :a) rinită alergică, AB, polipoză nazală – 10 ania) rinită alergică, AB, polipoză nazală – 10 anib) boală eozinofilică infiltrativăb) boală eozinofilică infiltrativă pulmonară/digestivă pulmonară/digestivăc) vasculită sistematică granulomatoasă c) vasculită sistematică granulomatoasă

( peste 3 ani evoluţie) ( peste 3 ani evoluţie)Formă clinică desprinsă din PAN; incidenţă redusăFormă clinică desprinsă din PAN; incidenţă redusăDebut x = 44 ani, B/f = 3-4/1Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1Af. cutanată : noduli/purpură (75%)Af. cutanată : noduli/purpură (75%)

urticarie cu durată peste 24h urticarie cu durată peste 24hCriterii de diagnostic :Criterii de diagnostic :1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)2. AB corticodependent (crizã prezentã/ în 2. AB corticodependent (crizã prezentã/ în antecedente)antecedente)3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie 3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie Eoz. – LEoz. – Lööffler)ffler)4. Neuropatie multiplex – în mãnuºe/ºosetã4. Neuropatie multiplex – în mãnuºe/ºosetã5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste 5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste 1000/mmc1000/mmc6. Biopsie : Eoz extravascular6. Biopsie : Eoz extravascular

Dgs + = 4/6Dgs + = 4/6

Elemente de asemănare cu granulomatoză Wegner :Elemente de asemănare cu granulomatoză Wegner :angeită granulomatoasăangeită granulomatoasăafectare ORLafectare ORLinfiltrate pulmonareinfiltrate pulmonarelocalizare a. şi v. localizare a. şi v.

Elemente de diferenţiere : Churg- Strauss Gran. Wegner

Afectare ORL Rară FrecventăAfectare renală Rară FrecventăEozinofilie Frecvenţă (80%) AbsentăAfectare neuro/cardiacă Frecvenţă (50% deces) AbsentăEoz extravascular (Biop) Frecvenţă/caracteristică Mai rarăANCA 70% ANCAp 95% ANCAc

72

AB Frecvent Rar

Evoluţia : Evoluţia : fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani fără tratament 25 % supravieţuire / 5 ani cu tratament 60 % / 5 ani cu tratament 60 % / 5 aniTratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo

(forme severe) – capilarită alveolară(forme severe) – capilarită alveolarăII. Vasculita vaselor miciII. Vasculita vaselor mici

Aspecte generaleAspecte generaleAfectare capilare/arteriole/venuleAfectare capilare/arteriole/venuleApariţia la orice vărstăApariţia la orice vărstăLeziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular)Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular)Infiltrate cu PMN – ruperea endoteliului --- extravazare hematii = purpurăInfiltrate cu PMN – ruperea endoteliului --- extravazare hematii = purpurăPatogeneza : R. de hipersensibilitate prin Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin expunere la : expunere la :

Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/ substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)Ag infecţioase/medicamente/corpi străini/ substanţe endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)CIC depuse CIC depuse îîn peretele vascular n peretele vascular ((IgG, IgMIgG, IgM)) + C3 + C3

CaracteristiciCaracteristici : :Dezvoltare sistematicăDezvoltare sistematicăAfectare cutanată dominant :Afectare cutanată dominant :m. inf. (m. inf. (scadescade P Presiunea resiunea hidro hidrostaticastatica))purpură palpabilăpurpură palpabilăap. în valuriap. în valuriurticarie persistentă/dureroasă/generalizatăurticarie persistentă/dureroasă/generalizatăEvoluţie blândăEvoluţie blândăPurpura SchPurpura Schöönlein-Henochnlein-Henoch

( purpura anafilactoidã)( purpura anafilactoidã)Cea mai frecventă vasculităCea mai frecventă vasculităEntitate clinico-patologică specifică produsă de CI prin IgA dominantEntitate clinico-patologică specifică produsă de CI prin IgA dominantCaracteristici :Caracteristici :purpurăpurpurăartralgiiartralgiiaf. digestivă şi renală af. digestivă şi renală preponderent la copii/adolescenţă preponderent la copii/adolescenţă

(5 ani), B (5 ani), B

Etiologia :Etiologia :Ag infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) – IACRSAg infecţios (S.H. = 10%-30%; BK) – IACRSMedicamenteMedicamenteAlimente (ou, lapte)Alimente (ou, lapte)Înţepături de insecteÎnţepături de insecteVaccinuriVaccinuri Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse vascular cutanat şi renal Patogeneza : imună prin CI cu IgA depuse vascular cutanat şi renal

Simptomatologia: Simptomatologia: Debut brusc cu TDebut brusc cu T00 (IACRS) (IACRS)Purpură (100%) palpabilă membre inf. + fesePurpură (100%) palpabilă membre inf. + fese ( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice) ( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice) erupţie maculo-papuloasă pruriginoasă (urticarie) erupţie maculo-papuloasă pruriginoasă (urticarie)Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)Poliartralgii (75%) – genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)Af. Digestivă : - colici, greaţă, vărsăturiAf. Digestivă : - colici, greaţă, vărsături

- HDS, rectoragii - HDS, rectoragii - perforaţii (rar) - perforaţii (rar)

Af. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcrAf. Renală : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr

Laborator : Laborator : ª VSH, NL, CIC, « C3 ( în puseu) – I IgA� �ª VSH, NL, CIC, « C3 ( în puseu) – I IgA� �N = NTr, coagulareaN = NTr, coagulareaEx. Urinã : hematuri, cilindurieEx. Urinã : hematuri, cilindurie

73

Evoluþie :Evoluþie : fãrã tratament = vindecare spontanã 2-3s fãrã tratament = vindecare spontanã 2-3s recidive/cronicizarerecidive/cronicizarePrognostic : Prognostic : bun-faza acutãbun-faza acutãProst – faza cr. =5% af. reanalãProst – faza cr. =5% af. reanalã

Tratament Tratament ::A) faza acută = A) faza acută = Uşoară – AINSUşoară – AINSSeveră – P = lmg/Kc/zi x 2sSeveră – P = lmg/Kc/zi x 2sB) formă cr. Cu af. Renală = agresivăB) formă cr. Cu af. Renală = agresivă P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză P+Aza – insucces P+Ciclo/plasmafereză

2. Crioglobulinemia mixtă esenţială2. Crioglobulinemia mixtă esenţialăVasculită a vaselor mici Vasculită a vaselor mici ( arteriole/capilare/venule) prezenţa de Ig circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald localizate în peretele arterial ( arteriole/capilare/venule) prezenţa de Ig circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald localizate în peretele arterialEtiologia : infecţii inaparente (bacterii/virusuri/fungi)Etiologia : infecţii inaparente (bacterii/virusuri/fungi)

Simtomatologia : Simtomatologia : TT00

Cutanat : (90%)Cutanat : (90%)purpură m. inf. purpură m. inf. urticarieurticarielivedo reticularislivedo reticularisS. RaynaudS. Raynaudlez. necrotice-maloeola externă/faţă laterală piciorului (expunere frig)lez. necrotice-maloeola externă/faţă laterală piciorului (expunere frig)

Artralgii (70%)Artralgii (70%)AdenopatiiAdenopatiiHeptaosplenomegalieHeptaosplenomegalieAf. renală : (55%) GNcr membrano-proliferativă (depunere crio capilare glom) SN - IRcr Af. renală : (55%) GNcr membrano-proliferativă (depunere crio capilare glom) SN - IRcr PolinevrităPolinevrită

Crioglobulinemiile :Crioglobulinemiile :tip I – IgM monoclonale MM, Wal, tip I – IgM monoclonale MM, Wal, LimfomB LimfomBtip II – mixtã (M-G)tip II – mixtã (M-G)tip III – policlonalã (G)tip III – policlonalã (G) Laborator : Laborator :Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)FR+, CIC; «C4, N = uºor « C3FR+, CIC; «C4, N = uºor « C3Ac anti-VHC frecvent, Ag HBsAc anti-VHC frecvent, Ag HBs

D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite)D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite)Tratament : Tratament : Etiologie dacă este posibil (vir/bact)Etiologie dacă este posibil (vir/bact)Formă uşoară = AINSFormă uşoară = AINSFormă severă = P + CicloFormă severă = P + Ciclo

(GN) (GN) IFNalfa 2a ( VHC+) IFNalfa 2a ( VHC+) plasmafereză plasmafereză

3. Vasculita paraneoplazică3. Vasculita paraneoplazicăLeucemia cu cel. PăroaseLeucemia cu cel. PăroaseLimfoameLimfoameTumori solideTumori solide4. Poliangeita microscopică negranulomatoasă4. Poliangeita microscopică negranulomatoasăRară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa elementelor clinico-morfologice de inflamaţie granulomatoasă necrotizantăRară, v. necrotizantă a vaselor mici absenţa elementelor clinico-morfologice de inflamaţie granulomatoasă necrotizantă80% ANCAp + şi Ag HBs -80% ANCAp + şi Ag HBs -

Simptomatologie : asemănătoare WegenerSimptomatologie : asemănătoare Wegener

74

90% GN rapid progresivă90% GN rapid progresivă50% af. Pulmonară (cea mai frecventă cauză de S. Renopulmonar)50% af. Pulmonară (cea mai frecventă cauză de S. Renopulmonar)40% af. Musculo-articulară40% af. Musculo-articulară50% af. Digestivă50% af. Digestivă30% af. Neurologică30% af. Neurologică Tratament : plus terapie P + Ciclo / Tratament : plus terapie P + Ciclo / plasmafereză (capilarită alv) plasmafereză (capilarită alv)III. Vasculita vaselor mari III. Vasculita vaselor mari

1. Arterita temporală (Horton)1. Arterita temporală (Horton)Inflamaţie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao şi ramurilor sale, în particular carotida ext. mai ales a. temporală Inflamaţie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao şi ramurilor sale, în particular carotida ext. mai ales a. temporală

superficialăsuperficială

Etiologie : Etiologie : necunoscutã – frecvent fenotip HLA – DR 4 necunoscutã – frecvent fenotip HLA – DR 4R.I tip IV sau III – eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)R.I tip IV sau III – eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)Factor toxic seric ¨ af. Endoteliu ¨ ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibrozã� �Factor toxic seric ¨ af. Endoteliu ¨ ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibrozã� � Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?2/3) Vârsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?2/3)

Anatomie patologică :Anatomie patologică :Infiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterită cu cel. Gigante) a. mari/mediiInfiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la joncţiunea medie-intimă (arterită cu cel. Gigante) a. mari/mediiGranulom-rupeea laminei elastică internă-proliferare/hiperlazie intimală-fibroză/trombozăGranulom-rupeea laminei elastică internă-proliferare/hiperlazie intimală-fibroză/tromboză Topografie : Topografie : frecvent: a. temporală superficială, oftalmică, ciliare post. frecvent: a. temporală superficială, oftalmică, ciliare post.Rară carotide, a. centrală a retineiRară carotide, a. centrală a retinei

Simptomatologie :Simptomatologie :Debut insidios, la persoane vârstinice/acutDebut insidios, la persoane vârstinice/acutTT00 , I G, anorexie, astenie (50%) , I G, anorexie, astenie (50%)Cefalee recent instalatã (temporalã/occipitalã) – frecvent la cei cu VHS ICefalee recent instalatã (temporalã/occipitalã) – frecvent la cei cu VHS IDureri în pielea capului (tâmple, faþã), rar infract scalp/limbãDureri în pielea capului (tâmple, faþã), rar infract scalp/limbãClaudicaþii maxilarã/lingualãClaudicaþii maxilarã/lingualãPolinevritã/mononeuropatie, ª sensibilitãþii sinusului carotidianPolinevritã/mononeuropatie, ª sensibilitãþii sinusului carotidianCecitate precedatã de amaurozã/diplopie tranzitorie/halucinaþii vizualeCecitate precedatã de amaurozã/diplopie tranzitorie/halucinaþii vizualeMialgii în centuriMialgii în centuriArtritãArtritãÎndurarea a. Temporalã superficialã - « pulatilitateaÎndurarea a. Temporalã superficialã - « pulatilitatea Laborator : ª VSH, alfa – 2 globuline, CPR, fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH anormale – 50% Laborator : ª VSH, alfa – 2 globuline, CPR, fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH anormale – 50%

Dgs. + : Dgs. + : TT00

vârstnic peste 50a ¨ 75/85avârstnic peste 50a ¨ 75/85aCefalee recentãCefalee recentãCecitate recentãCecitate recentãMialgii în centuriMialgii în centuriA. Temporalã modificatãA. Temporalã modificatãAnemieAnemieBiopsie a. Temporalã (arteritã cu cel. Gigante, segmentarã, polifocalãBiopsie a. Temporalã (arteritã cu cel. Gigante, segmentarã, polifocalãECO Doppler a. Temporalã/facialã/oftalmicã + FO (hemoragii, exudate, edem papilã, artrofie N. Optic)ECO Doppler a. Temporalã/facialã/oftalmicã + FO (hemoragii, exudate, edem papilã, artrofie N. Optic)

Evoluþie sub tratament : f. Bunã, remisiune completã ºi stabilãEvoluþie sub tratament : f. Bunã, remisiune completã ºi stabilãTratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu « la 10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recentã a vederii.Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu « la 10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recentã a vederii.2. Polimialgia reumatică2. Polimialgia reumatică

( pseudopoliartrita rizometrică)( pseudopoliartrita rizometrică)Caracteristici :Caracteristici :Dureri musculare în centura S/P sau ceafãDureri musculare în centura S/P sau ceafãRedoare matinalãRedoare matinalã« forþei musculare�« forþei musculare�S. Biologic inflamatorS. Biologic inflamatorVîrsta la debut peste 50aVîrsta la debut peste 50aRelaþia cu boala Horton:Relaþia cu boala Horton:

a) clinic – 40%-60% din cei cu BH au PMRa) clinic – 40%-60% din cei cu BH au PMR

75

b) histologic – 16%-21% din cei cu PMR fără semne clinice de HB au elemente histologice de arterită cu celule giganteb) histologic – 16%-21% din cei cu PMR fără semne clinice de HB au elemente histologice de arterită cu celule gigantec) temporală – cei cu PMR se complică în timp cu arterită temporalăc) temporală – cei cu PMR se complică în timp cu arterită temporală

Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV

Diagnosticul PMR : Diagnosticul PMR : a) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemiea) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemieb) b) 1.vârsta peste 50a1.vârsta peste 50a2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de mişcări, I forţie musculare2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de mişcări, I forţie musculare3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2 din următoarele 3 zone:3. redoare matinală peste 1/2h în cel puţin 2 din următoarele 3 zone:Centura scapularăCentura scapularăCentura pelvin = caracter simetric Centura pelvin = caracter simetric creafăcreafă

4. VSH peste 40mm/h, ª alfa – 2 globulinelor, CPR�4. VSH peste 40mm/h, ª alfa – 2 globulinelor, CPR�5. Sinovitã proximalã imagistic (RMN, Eco, scintigrafie)5. Sinovitã proximalã imagistic (RMN, Eco, scintigrafie)6. Durata prelungitã a simptomelor (peste 1 lunã)6. Durata prelungitã a simptomelor (peste 1 lunã)7. Absenþa unor boli reumatismale/neoplazice7. Absenþa unor boli reumatismale/neoplazice8. Rãspunsul rapid la tratament cu P = 10-20mg/zi8. Rãspunsul rapid la tratament cu P = 10-20mg/zi

Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut 50+% au afectare asimetrică50+% au afectare asimetrică

Tratament : P =10-20mg/zi atac – efect în 24 h – durată peste 2 ani doză de întreţinere mai mică până la finele Tratament : P =10-20mg/zi atac – efect în 24 h – durată peste 2 ani doză de întreţinere mai mică până la finele tratamentuluitratamentului

3. Arterita Takayasu3. Arterita Takayasu(B. fără plus; S. de crosă Ao)(B. fără plus; S. de crosă Ao)

Arterită cu cel. gigant localizată pe arterele mari afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei AoArterită cu cel. gigant localizată pe arterele mari afectează Ao (crosa) şi ramurile crosei AoPatogeneză : panarterită stenoyantă – proces infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante afectate : subclavia, arcul Ao, Patogeneză : panarterită stenoyantă – proces infiltrativ cu cel. Mononucleare şi gigante afectate : subclavia, arcul Ao,

ascendenta, carotidele, femuralăascendenta, carotidele, femuralăPreponderenţă feminină, vîrsta 20-30aPreponderenţă feminină, vîrsta 20-30a

Simptomatologie : Simptomatologie : a) semne genmerale = faza preoclizivă – astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanata) semne genmerale = faza preoclizivă – astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanatb) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardivb) faza ocluzivă – dgs, de regulă tardiv

- prezenţa lez. cicatriceale artriale - prezenţa lez. cicatriceale artriale- absenţa semnelor generale- absenţa semnelor generale

1. 1. SSincopincopă = ischemie cerebrală, AIT, vertij, ă = ischemie cerebrală, AIT, vertij, amauroză amauroză2. IMac = ischemie coroniană2. IMac = ischemie coroniană3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale a 3. Tulburări de vedere = ischemie a. centrale a retinei retinei4. HTA = ischemie renală (stenoză)4. HTA = ischemie renală (stenoză)5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism, 5. Claudicaţie m. Superioare = Ao-anevrism, disecţie, ruptură. IAodisecţie, ruptură. IAo6. Absenţa pulsului radial6. Absenţa pulsului radial7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat, 7. Angiografia : Aortografia = perete îngroşat, neregulat – stenoze/dilatări anevrismeneregulat – stenoze/dilatări anevrisme8. ICC + HTA + IAo/CMD8. ICC + HTA + IAo/CMD

Diagnostic + :Diagnostic + :Femeie tânărăFemeie tânărăAbsenţa pulsului periferic (brahială)Absenţa pulsului periferic (brahială)Diferenţă TA la braţe peste 10mmHgDiferenţă TA la braţe peste 10mmHgSulfuri arteriale prin stenoză (subclavie/carotidă/femurală) dd cu sulfurile aterosclerotice vârstnicSulfuri arteriale prin stenoză (subclavie/carotidă/femurală) dd cu sulfurile aterosclerotice vârstnicClaudicaţie la extremităţiClaudicaţie la extremităţiPET (TC cu emisiede pozitroni)PET (TC cu emisiede pozitroni)Angiografie + : Angiografie + : tip I = arc Ao şi ramuriletip I = arc Ao şi ramuriletip II = coarctaţie de ao ( descendentă abdominaltip II = coarctaţie de ao ( descendentă abdominaltip III = variantă I/IItip III = variantă I/II

76

Evoluţie ondulantă = remisiune spontană/progresivă cu deces în aniEvoluţie ondulantă = remisiune spontană/progresivă cu deces în aniTratament : Tratament : a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo 2mg/Kc/zi sau Azatioprină (forme rezistente la P ) în perioada preocluzivă/de a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo 2mg/Kc/zi sau Azatioprină (forme rezistente la P ) în perioada preocluzivă/de

acutizare Aspirină doză cardiovascularăacutizare Aspirină doză cardiovascularăb) chirurgical = chirurgie reparatorie arterială (by pass) pt. secheleb) chirurgical = chirurgie reparatorie arterială (by pass) pt. sechele4. Boala Beh4. Boala Behççet :et :Vasculită sistemică caracterizată prin :Vasculită sistemică caracterizată prin :Stomatită aftoasă recurentăStomatită aftoasă recurentăUlceraţii aftoide genitaleUlceraţii aftoide genitaleUveită cu cecitateUveită cu cecitateLeziuni cutanateLeziuni cutanateLeziuni auto-limitate, excepţie uveităLeziuni auto-limitate, excepţie uveităAfectarea predilectă a vaselor mici, preponderent venuleleAfectarea predilectă a vaselor mici, preponderent venulele

Patogeneza : Patogeneza : vasculită cu hipercoagulabilitate prin activarea cel. endoteli ale şi a Trvasculită cu hipercoagulabilitate prin activarea cel. endoteli ale şi a TrHiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)Hiperfuncţie a PMN ( în absenţa infecţiei)Expansiune clonală a LT autoreactive CD4+CD8+Expansiune clonală a LT autoreactive CD4+CD8+Proces inflamator autoimunProces inflamator autoimun

Simptomatologie : Simptomatologie : A. BehA. Behççet iniþial:et iniþial: aftozã bucalã/genitalã/iritã aftozã bucalã/genitalã/iritãAftozã bucalã fãrã cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zileAftozã bucalã fãrã cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zileB. Ulterior tablou clinic complet:B. Ulterior tablou clinic complet:1. Manifestãri cutaneo-mucoase – specificitate = aftozã pluriorificialã frecvent bipolarã (bucalã + genitalã) rar 1. Manifestãri cutaneo-mucoase – specificitate = aftozã pluriorificialã frecvent bipolarã (bucalã + genitalã) rar

perioralã/faringianã/laringianã)perioralã/faringianã/laringianã)

A) Pseudofoliculita necrotică :A) Pseudofoliculita necrotică :NU este centrată de firul de păr caracteristică, cNU este centrată de firul de păr caracteristică, ceaea mai frecventă, B mai frecventă, B Hipersensibilitate cutanată nespecifică – apare lez. pustuHipersensibilitate cutanată nespecifică – apare lez. pustuloticlotică la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48hă la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48h

b) Eritem nodos : F, faţă ant. gambe noduli dureroşi-depigmentare/ulceraţiib) Eritem nodos : F, faţă ant. gambe noduli dureroşi-depigmentare/ulceraţiic) Noduli acneiformi : B, spate/faţăc) Noduli acneiformi : B, spate/faţă2. Manifestări articulare : 2. Manifestări articulare : 50% / mono/poliartrit50% / mono/poliartrităă sero- sero-

3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestare3. Manif. oculare : 10% ca primă manifestareuveită anterioară – HLA-B51+ (cecitate, glaucom, hipopion)uveită anterioară – HLA-B51+ (cecitate, glaucom, hipopion)irităirităaf. Retiniană frecvent bilaterală (flebită/trombozăaf. Retiniană frecvent bilaterală (flebită/trombozăatrofie papilară – nevrită opticăatrofie papilară – nevrită optică4. Manif. digestive : 4. Manif. digestive : dureri, diaree, melenă (BII)dureri, diaree, melenă (BII)af. zonă ileo-cecală, colon ascendent, transvers, esofagaf. zonă ileo-cecală, colon ascendent, transvers, esofag

5. Manif. SNC : 5. Manif. SNC : 10-20%, B10-20%, BMeningită, meningoencefalită ac. AsepticăMeningită, meningoencefalită ac. AsepticăAVC, 30% demenţă în finalAVC, 30% demenţă în finaldgs. + RMN, IgD în LCRdgs. + RMN, IgD în LCR 6. Manif. vasculare : 6. Manif. vasculare : vasculită de vase mici (93%)vasculită de vase mici (93%)tromboflebite superficiale/profundetromboflebite superficiale/profunderar anevrisme – săngerare, infractizarerar anevrisme – săngerare, infractizare

Diagnostic : Diagnostic : Criterii majore : Criterii majore : ulceraţii aftoide recurenteulceraţii aftoide recurentelez. oculare (hipopion/irită/iridociclită/corioretinitălez. oculare (hipopion/irită/iridociclită/corioretinitălez. ulcerative genitalelez. ulcerative genitalelez. cutanate eritem nodos/pseudofoliculită/test patergic+lez. cutanate eritem nodos/pseudofoliculită/test patergic+

77

tromboflebită superficialătromboflebită superficială

Criterii minore : Criterii minore : artrităartrităafectare G-Iafectare G-Iepididimităepididimităaf. vasculară (anevrisme/tromboflebită profundă)af. vasculară (anevrisme/tromboflebită profundă)af. neurologicăaf. neurologică Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil

Laborator :Laborator :ª VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocularã)�ª VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocularã)�HLA – B51+, ª IgN, test patergic + �HLA – B51+, ª IgN, test patergic + �Evoluþie : ondulatã/deces prin complicaþii neurologice Evoluþie : ondulatã/deces prin complicaþii neurologice

Tratament :Tratament :a) forme uşoare : a) forme uşoare : corticoterapie topic, thalidomidăcorticoterapie topic, thalidomidăColchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţăColchicină – CTS sistemic la cei cu rezistenţăb) forme severe : b) forme severe : Oculare : CTS topic+sistemicOculare : CTS topic+sistemic

P+Ciclo/Ciclosporină P+Ciclo/Ciclosporină IFN alfa – 2a IFN alfa – 2a

SNC : P în doză mare, pulsterapieSNC : P în doză mare, pulsterapieG-I : P, SZNG-I : P, SZNArticulară : AINS, colchicinăArticulară : AINS, colchicină

SZN SZN

Polimiozita - DermatomiozitaBoală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele) Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)

rezultă în final atrofii şi contracturi muscularerezultă în final atrofii şi contracturi musculare Polimiozita = afectare numai musculară Polimiozita = afectare numai musculară Dermatoizita = af. musculară + cutanată Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică caracteristicăIncidenţă : orice vârstă, max. : Incidenţă : orice vârstă, max. :

- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)- 40-60a (F/B = 2/1)- 40-60a (F/B = 2/1)- peste 60a = paraneoplazie- peste 60a = paraneoplazie

Etiologia : necunoscută, multifavorialăEtiologia : necunoscută, multifavorialăF. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobulineF. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobulineF. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamenteF. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamenteF. ischemie : la copilF. ischemie : la copil

Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)aa) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele ) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele care exprimã HLA-cls. I care exprimã HLA-cls. I

- absenþa afectãrii vasculare- absenþa afectãrii vasculare- auto- Ac v. ARNt sintetatzã - auto- Ac v. ARNt sintetatzã (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism molecular) molecular)

b) DM : umoral b) DM : umoral - ªLB perivascular + C3, LTh = - ªLB perivascular + C3, LTh = între cel./fibre musculare între cel./fibre musculare- afectare microvascularã- - afectare microvascularã- necrozã, distrucþia capilarelor, necrozã, distrucþia capilarelor, fibrelor musculare - inflamaþie fibrelor musculare - inflamaþie

Anatomie patologică :Anatomie patologică :af. fibrei musculare striate, rar miocardiceaf. fibrei musculare striate, rar miocardicedegenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări muscularetardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculareNU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)

78

Simptomatologie : Simptomatologie : Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularãAf. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularãC. pelvinã : dificultate în flexia C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen coapsei/abdomen

urcat/coborât scaraurcat/coborât scara

C. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcatC. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcatM. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capulM. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capulM. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimenteM. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimenteM. laringiană : disfonie, disartrieM. laringiană : disfonie, disartrieM. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţieM. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţie

Ex. Obiectiv : Ex. Obiectiv : Iniţial = tumefacţia maselor musculareIniţial = tumefacţia maselor musculareTardiv = atrofie/contractură musculară, calcificăriTardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări

Cutanat :Cutanat :rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V”“V” pe gât pe gâterupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottronerupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottrondermatită exfoliativă pe palme/degetedermatită exfoliativă pe palme/degetehiperemeia patului ungheal/telangiectazii periunghealehiperemeia patului ungheal/telangiectazii periunghealecalcificări s.c. calcificări s.c. S. Raynaud (10%)S. Raynaud (10%)

Cardiac : Cardiac : rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere) rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere) IC ( miocardită/HTP) IC ( miocardită/HTP) Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)Pulmonar : Pulmonar : Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)Br. Pn, de aspiraţieBr. Pn, de aspiraţiePIF = ac anti – Jo. 1PIF = ac anti – Jo. 1Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţiiDigestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţiiArticulaţii : rar (25%-50%)Articulaţii : rar (25%-50%)

Forme clinice :Forme clinice :1. PM idiopatică primară a adultului :1. PM idiopatică primară a adultului :debut insidios, clasicdebut insidios, clasicNU manif. cutanateNU manif. cutanateAc anti-SRP = boală severă + cordAc anti-SRP = boală severă + cordForme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodularăForme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară 2. DM idiopatică primară a adultului : 2. DM idiopatică primară a adultului :af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)

3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.4. PM sau DM asociată neoplaziei: 4. PM sau DM asociată neoplaziei: peste 55 ani, B, precede/concomitent/succedepeste 55 ani, B, precede/concomitent/succedeneo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferativeneo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv conjunctiv (overlap sindrom): (overlap sindrom):

LES, SD, BMTC, S. Sj LES, SD, BMTC, S. Sjöögren, vasculitegren, vasculite

6. Miozita cu corpi de incluziune :6. Miozita cu corpi de incluziune :peste 50 ani, debut insidiospeste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:- Dgs. Histologic:af. muscularã membre prox/distaf. muscularã membre prox/dist - asemãnãor PM- asemãnãor PMfrecvent asimetricãfrecvent asimetricã - vascuole în fibrele - vascuole în fibrele neuropatie perifericãneuropatie perifericã musc.înconjurate de musc.înconjurate de

ª CPK, EMG ª CPK, EMG granulaþii de amiloid granulaþii de amiloid

Laborator :Laborator :

79

Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în DM), CIC+, FR+DM), CIC+, FR+

Enzime musculare :Enzime musculare :CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)LDH, aldolazaLDH, aldolaza ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM) ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)P1-7, PL-12P1-7, PL-12Ac anti-SRP (citoplasmă)Ac anti-SRP (citoplasmă)Mi-2 – DM (nucleu)Mi-2 – DM (nucleu) EMG : miopatie inflamatorie EMG : miopatie inflamatorieBiopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)Biopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)

Diagnostic +:Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţiª CPK-MM�EMG = miopatie inflamatorieBiopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarãAuto Ac-specificiManif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron

Tratament : Tratament : a) Corticoterapie : a) Corticoterapie : P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 aniP= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 aniplusterapie în forme severeplusterapie în forme severeIneficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neoIneficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neoAstenie muscularã = Astenie muscularã = recidivã-accentuare la I Precidivã-accentuare la I Pmiopatie CST-predominã m.iInf. CPK =Nmiopatie CST-predominã m.iInf. CPK =Nameliorare la, « Pameliorare la, « P

b) Imunosupresoare : (+/- P)b) Imunosupresoare : (+/- P)MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luniMTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luniAZA 2mg/Kc/ziAZA 2mg/Kc/ziCiclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapieCiclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapieNU la copilNU la copilc) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculităc) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculităd) Kinetoterapie –recuperared) Kinetoterapie –recuperaree) NEO- cura tumoriie) NEO- cura tumoriiSclerodermia sistemicăBoală cronică multisistemică, etiologie necunoscută asociază îndurarea+îngroşarea tegumentelor cu modificări

fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe interne însoţite de anomalii imunologice celulare şi umoraleIncidenţa : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1

Etiologia : necunoscutăEtiologia : necunoscutăa) F. ereditar = a) F. ereditar = agregarea familială a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS agregarea familială a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS SS asociată cu HLA-Bw 35 sau DR1SS asociată cu HLA-Bw 35 sau DR1b) F. de mediu = b) F. de mediu = mineri (Au, cărbune)mineri (Au, cărbune)clorură de vinil/răşini/hidrocarburi aromaticeclorură de vinil/răşini/hidrocarburi aromatice ulei comestibil falsificat ulei comestibil falsificatimplant silicon (?)implant silicon (?)

Patogeneza : Patogeneza : ª�ª� aberanþã a sintezei de colagen ºi alte component ale þ. conjunctiv aberanþã a sintezei de colagen ºi alte component ale þ. conjunctiv

80

Activarea fibroblaºtilor ¨ I colagen I, III, IX, proteoglicani, fibronectinãActivarea fibroblaºtilor ¨ I colagen I, III, IX, proteoglicani, fibronectinã

c) F. Imuni :c) F. Imuni :Ac antinucleari + (95%)Ac antinucleari + (95%)HipergamaglobulinemieHipergamaglobulinemie«activitãþii LTcCD8+, NK«activitãþii LTcCD8+, NKªactivitãþii LThCD4+ ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti ªactivitãþii LThCD4+ ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºti Mo ºi Mastocite de derm ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºtiMo ºi Mastocite de derm ¨ IL-1 cu stimulare fibroblaºtiª agregarea celularã ¨ eliberarea de mediatori ºi inflamaþieª agregarea celularã ¨ eliberarea de mediatori ºi inflamaþie

d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)¨ îngroºare intimalã:d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?)¨ îngroºare intimalã:Obliterare dop fibrinã ¨ an. MacroangiopaticãObliterare dop fibrinã ¨ an. MacroangiopaticãFibrozã adventicealã + pãerivascularãFibrozã adventicealã + pãerivascularãLez. Vasculare preced fibroza (debutatã perivascular)Lez. Vasculare preced fibroza (debutatã perivascular)e) 90% au anomalii cromozomiale e) 90% au anomalii cromozomiale Anatomie patologică : Predominã fibre colagenPredominã fibre colagen« fibre elastice�« fibre elastice�

Lez. cutanate : caracteristice Stadiul precoce : lez. Inflamatorii :II perivascular (LPmP1, Mo) în derm/hipodermProliferare endoteliu vascular stadiul avansat : Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ « þ. elastic)�Foliculi piloºi/gl. Sebacee dispãruteAtrofie dermicãPapile dermice ºterse

Lez. viscerale : Lez. viscerale : Af. digestivă :Af. digestivă :Cea mai frecventă:Cea mai frecventă:Mucoasă subţiatăMucoasă subţiatăAtrofia m. NetedeAtrofia m. NetedeProliferare colagenică i. muralăProliferare colagenică i. murală

1. Esopfagul : 90% din af. 1. Esopfagul : 90% din af. ddigestivă igestivă locali localizare : 2/3 inferioare (m. netedă)zare : 2/3 inferioare (m. netedă)Ulceraţii = esofagită de refluxUlceraţii = esofagită de refluxAtrofia m. netede/proliferare colagen Atrofia m. netede/proliferare colagen 2. 2. Stomacul : DD II, III: ulceraţii, diverticuliStomacul : DD II, III: ulceraţii, diverticuli3. Intestin : pseudodiverticuli colonici3. Intestin : pseudodiverticuli colonici

B. af. pulmonară : B. af. pulmonară : fibroză interstiţială difuză/prebronşicăfibroză interstiţială difuză/prebronşicăchisturi pulmonarechisturi pulmonarelez. vasculitice =HTPlez. vasculitice =HTPC. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, G C. af. renală : vasculită- infarctizări corticale, G scleroză sclerozăD. af. cardiacă : D. af. cardiacă : degenerescenţă fibre miocardicedegenerescenţă fibre miocardicefibroză interstiţială miocardicăfibroză interstiţială miocardicăfibroză ţesut de conducerefibroză ţesut de conducereleziuni coronrieneleziuni coronrienepericardită fibroasăpericardită fibroasă

Simptomatologie :Simptomatologie :Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/ ani ant.Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) – 1/ ani ant.astenieastenie« G�« G�

81

subfebrilitatesubfebrilitatepoliartralgiipoliartralgiiSt. Avansat = senzaþie de constricþie St. Avansat = senzaþie de constricþie generalizatã (carapace) generalizatã (carapace)

A. Tegumente : - cea mai frecventă afectareA. Tegumente : - cea mai frecventă afectareIniţial = edemaţiate (durată de luni) – piele Iniţial = edemaţiate (durată de luni) – piele întinsă, fără godeu întinsă, fără godeuTardiv = scleroase + induraţie, rigiditate (fildeş)Tardiv = scleroase + induraţie, rigiditate (fildeş)Atrofic : absenţa/ştergerea pliurior cutanateAtrofic : absenţa/ştergerea pliurior cutanateaderenţa la planuriloe profundeaderenţa la planuriloe profundeabsenţa părului/gl. sudopripare/sebaceeabsenţa părului/gl. sudopripare/sebaceetegumente uscatetegumente uscate

Cele mai afectate zone : Cele mai afectate zone : a) Mâna : a) Mâna : tegumentele degetelor aderente de dorsul falangelor tegumentele degetelor aderente de dorsul falangelor necroze/ulceraţii/cicatrici în pulpa degetelornecroze/ulceraţii/cicatrici în pulpa degetelorb) Faţa : icoană bizantină/imobilăb) Faţa : icoană bizantină/imobilăpliuri şterse pliuri şterse nas/buze subţirinas/buze subţirimicrostomie, pliuri radiale microstomie, pliuri radiale

Alte localizări : braţe/trunchi/abdomen/m. inferioare (rar)Alte localizări : braţe/trunchi/abdomen/m. inferioare (rar)Hiperpigmentare difuză (30%), vitiligo depigmentare perifoliculară (sare şi piper)Hiperpigmentare difuză (30%), vitiligo depigmentare perifoliculară (sare şi piper)Calcificări s.c.- (vârful degetelor/antebraţe)Calcificări s.c.- (vârful degetelor/antebraţe)Telangiectazii : buze/limbă – mâini/faţăTelangiectazii : buze/limbă – mâini/faţă

B. Ap. locomotor : B. Ap. locomotor : poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TTpoliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TTsemiflexia degetelor (teg. aderent falangă)semiflexia degetelor (teg. aderent falangă)S. canal carpianS. canal carpianRx = sp. articular N acroosteoliză ultimă Rx = sp. articular N acroosteoliză ultimă falangăfalangămiozită – atrofie musculară miozită – atrofie musculară

C. Ap. digestiv : Ap. digestiv : a) Esofag : a) Esofag : loc II după tegumentloc II după tegumentsimtomatologie de BRGEsimtomatologie de BRGEesofagită de reflux – stenoză E/rar achalazieesofagită de reflux – stenoză E/rar achalazie b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin : b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin : atrofie musc./dilatare/I peristaltică (75%)atrofie musc./dilatare/I peristaltică (75%)hipersecreţie gastrică (80%)hipersecreţie gastrică (80%)

c) Jejun. Ileon :c) Jejun. Ileon :ileus dinamicileus dinamicS. De ansă oarbă (malasorbţie)/diareeS. De ansă oarbă (malasorbţie)/diareehemoragie digestivăhemoragie digestivăd) Colon : pseudodiverticulid) Colon : pseudodiverticuli

D. Ap. respirator :D. Ap. respirator :loc IIIloc IIIdispanee, tuse seacă, hemoptizii, cianozădispanee, tuse seacă, hemoptizii, cianozărestricţie : af. Muşchi respiratorirestricţie : af. Muşchi respiratoriI difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilarI difuziunea gazelor : bloc alveolo – capilarfibroză interstiţială – Neofibroză interstiţială – Neovasculită pulmonarăvasculită pulmonarăHTPHTP

Rar afectare pleuralăRar afectare pleurală

E. Af. cardiacă : E. Af. cardiacă : rar T ritm/conducererar T ritm/conducere

82

HTA renovascularăHTA renovascularăIC (HTA + HTP)IC (HTA + HTP)CICCICpericardităpericardită

F. Af. renală : rară = graviditateF. Af. renală : rară = graviditateHTA malignă = criză renalăHTA malignă = criză renală

sclerodermică : sclerodermică : CefaleeCefaleeTulb. OculareTulb. OculareOligurie – IRacOligurie – IRacConvulsiiConvulsiiIVS+/- CICIVS+/- CICIRcr = cauză majoră decesIRcr = cauză majoră deces

Laborator : Laborator : VSH = N, uºor ª, hipergama, ª IgG� �VSH = N, uºor ª, hipergama, ª IgG� �anemie (inflamaþie cr./sângerare dig./ an. macrocitarã – florã exces/microangiopaticã/IRcr.)anemie (inflamaþie cr./sângerare dig./ an. macrocitarã – florã exces/microangiopaticã/IRcr.)

Ac specifici Ac specifici anti - SC1 70 – 20-30% (antitopoizomerazã I) formã difuzã cu af. ulmonarã anti - SC1 70 – 20-30% (antitopoizomerazã I) formã difuzã cu af. ulmonarã anti - centromer – 70% (mai ales în CREST)anti - centromer – 70% (mai ales în CREST)anti - Ro – SD + S. Sjanti - Ro – SD + S. Sjöögrengren FR+ - 25% FR+ - 25%Biopsie cutanatã : Biopsie cutanatã : depunere excesivã de colagendepunere excesivã de colagen proliferare endoteliu intimal proliferare endoteliu intimal

Rx: - Esofag : Rx: - Esofag : tub de sticlătub de sticlăhipotonhipotondispariţia peristalticiidispariţia peristalticii EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană: EDS : esofagită de reflux + manometrie esofagiană:Pulmon : Pulmon : Fibroză interstiţială (fagure)Fibroză interstiţială (fagure)Disfuncţie restrictivă – tulburări de difuziuneDisfuncţie restrictivă – tulburări de difuziuneLavaj alveololar ?Lavaj alveololar ?TC, biopsie pulmonarăTC, biopsie pulmonară Ex. urină Ex. urinăForme cliniceForme clinice

I. Sd. limitată :în plăci (morfeea) – plăci indurative cutanateîn picătură – în bandă/lineară – “en coup de sabre”/bandă a trunchiului

II. SD sistemică progresivă : SD sistemică progresivă : 1. SS forma cutanată difuză : 1. SS forma cutanată difuză : debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif. cutanate) debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif. cutanate)af. cutanată membre/faţă/trunchiaf. cutanată membre/faţă/trunchiaf. plurivisceralăaf. plurivisceralădilatare/distrucţie anse capilaredilatare/distrucţie anse capilareAc anti-Scl 70+ şi anti - centromer Ac anti-Scl 70+ şi anti - centromer

2. SS forma cutanatã limitatã : 2. SS forma cutanatã limitatã : S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)Af. cutanatã limitatã laAf. cutanatã limitatã la mâini/faþã/antebraþ/picior mâini/faþã/antebraþ/piciortardiv HTP +/- af. pulmonarã/nevralgie trigemen/calcificãri s.c. telangiectaziitardiv HTP +/- af. pulmonarã/nevralgie trigemen/calcificãri s.c. telangiectaziiAnse capilare dilatateAnse capilare dilatateAc anti-nucleari cu incidenþã ª�Ac anti-nucleari cu incidenþã ª�

83

CREST : formă particularăSD circumscrisă : episodică/tinereţe – involuţie spontanămorfee (plăci/picături/nodulară/buloasă/circulară) Sindroame de suprapunere – BMTC, DMEvoluţie : durată lungăextindere în S2 şi profunzimea tegumentuluiComplicaComplicaţii :ţii :mmalasorbţiaalasorbţiaIresp./renală/cardiacăIresp./renală/cardiacăAK esofag/pulmonAK esofag/pulmonPrognostic :Prognostic :ffavorabil în localizări cutanateavorabil în localizări cutanateddefavorabil în visceralizare/difuze B, vârstefavorabil în visceralizare/difuze B, vârstnnic, HLic, HLA/DR3, anti/Scl 70+A/DR3, anti/Scl 70+

Tratament Tratament ::Rezultate mediiRezultate mediiOb-ameliorareOb-ameliorarePrevenirea sclerozie ireversibilePrevenirea sclerozie ireversibileIgienic : NU frig/fumat – băi caldeIgienic : NU frig/fumat – băi caldeV-dilatatoare : antagonişti CaV-dilatatoare : antagonişti Ca++ ++ (Nifedipin 20mg x 3/zi)(Nifedipin 20mg x 3/zi)IEC – criza renală sclerodermicăIEC – criza renală sclerodermicăNitroglicerină ungv. 2%Nitroglicerină ungv. 2%PG i.v.p. PG i.v.p.

antiplachetare : aspirină/ticlidantiplachetare : aspirină/ticlidantifibrozante :antifibrozante :tratament de fond:tratament de fond:D-penicilinăD-penicilinăAZA – SD rapid progresivăAZA – SD rapid progresivăIFNgamaIFNgamaColchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 lColchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

CST : rol controversatCST : rol controversatIndicaţii :Indicaţii :Forma edemetoasă (P=10mg/z)Forma edemetoasă (P=10mg/z)Fibroza pulmonară + CicloFibroza pulmonară + CicloPericardită, miozită (40mg/z)Pericardită, miozită (40mg/z)C.i. = af. Reanală (pp criză renală sclerodermică)C.i. = af. Reanală (pp criză renală sclerodermică)Tratamentul comlicaţiilor :Tratamentul comlicaţiilor :EsofagitaEsofagitaMalasorbţie (Tetra, Ampi)Malasorbţie (Tetra, Ampi)Fasciita eozinofilicăFormă clinică de boală a SD sistemice caracterizată : Formă clinică de boală a SD sistemice caracterizată : indurare tegumentarăindurare tegumentarăaf. concomitentă fascii + muşchiaf. concomitentă fascii + muşchiNU af. concomitent zonele distale (mâini/picior)NU af. concomitent zonele distale (mâini/picior)eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu Eeozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu EhipergamaglobulinemiehipergamaglobulinemieRară, af. preponderent tineriiRară, af. preponderent tinerii

Anatomie patologică : Anatomie patologică : Biopsie dgs. Certitudine:Biopsie dgs. Certitudine:II cu L, P1, H, E (iniţial)II cu L, P1, H, E (iniţial)Fibroză prin exces colagenicFibroză prin exces colagenic Simptomatologie : Simptomatologie : iniţial : iniţial : dureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe, gambedureri/tumefacţi/redoare – mâini, antebraţe, gambe

84

tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.tardiv : induraţie fibroasă tegument + ţesut s.c.tegument aderent/limitare mişcăritegument aderent/limitare mişcăriNUNU af. af. aarticularrticularăă/visceral/visceralăă/S.Raznaud/S.Raznaudttardiv af. ardiv af. bbraraţe/coapăse/trunchiţe/coapăse/trunchi

Laborator : Laborator : eozinofilie (30%) mai ales iniþialeozinofilie (30%) mai ales iniþialª VSH, hipergamaglobulinemie, I IgGª VSH, hipergamaglobulinemie, I IgGCIC ª (50 %)CIC ª (50 %)biopsie : inflamaþie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1biopsie : inflamaþie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1

Dgs. + : Dgs. + : tegument indurat + þ. S.c. La extremitãþi NU sclerodactilietegument indurat + þ. S.c. La extremitãþi NU sclerodactilieeozinofilie, hipergama, biopsieeozinofilie, hipergama, biopsie Complicaþii : Complicaþii : «NTr, anemie aplasticã, s. mieloproliferative«NTr, anemie aplasticã, s. mieloproliferativeTratament : Tratament : P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x câteva luniP= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x câteva luniCimetidinã 400mg x 2/ziCimetidinã 400mg x 2/zi

Polimiozita - DermatomiozitaProf. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Polimiozita - DermatomiozitaBoală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele) Boală inflamatorie nesupurativă a muşchiului striat implică modificări inflamatorii şi degenerative (muşchi + piele)

rezultă în final atrofii şi contracturi muscularerezultă în final atrofii şi contracturi musculare Polimiozita = afectare numai musculară Polimiozita = afectare numai musculară Dermatoizita = af. musculară + cutanată Dermatoizita = af. musculară + cutanată caracteristică caracteristicăIncidenţă : orice vârstă, max. : Incidenţă : orice vârstă, max. :

- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)- copii 5-15a (miozită as. Boli colagen)- 40-60a (F/B = 2/1)- 40-60a (F/B = 2/1)- peste 60a = paraneoplazie- peste 60a = paraneoplazie

Etiologia : necunoscută, multifavorialăEtiologia : necunoscută, multifavorialăF. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)F. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobulineF. imună : R autoimună = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobulineF. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamenteF. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamenteF. ischemie : la copilF. ischemie : la copil

Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)Patogeneza : imunã – mediatã celular (PM)/umoral (DM)aa) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele ) PM : celular – LTcCD8+ între miocitele care exprimã HLA-cls. I care exprimã HLA-cls. I

- absenþa afectãrii vasculare- absenþa afectãrii vasculare- auto- Ac v. ARNt sintetatzã - auto- Ac v. ARNt sintetatzã (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism (Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism molecular) molecular)

b) DM : umoral b) DM : umoral - ªLB perivascular + C3, LTh = - ªLB perivascular + C3, LTh = între cel./fibre musculare între cel./fibre musculare- afectare microvascularã- - afectare microvascularã- necrozã, distrucþia capilarelor, necrozã, distrucþia capilarelor, fibrelor musculare - inflamaþie fibrelor musculare - inflamaþie

Anatomie patologică :Anatomie patologică :af. fibrei musculare striate, rar miocardiceaf. fibrei musculare striate, rar miocardicedegenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)degenerescenţă vasculară, necroză miofibrilară, II cu L, P1, Mcf: peri-fibră musculară (PM) sau vascular (DM)angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)angeită severă (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)tardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări muscularetardiv : fibroză, atrofie perifasciculară, calcificări musculare

85

NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)NU : musculatură netedă, m. Extremităţilor (mâini, picior, faţă)

Simptomatologie : Simptomatologie : Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)�Manif. generale : tip infecþios/debut febril, «G, inapetenþã, S. Raynaud (lent)�Af. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularãAf. muscularã : disfuncþie/astemnie muscularã, I F musculare lent (s, 1) af. simetricã, proximalã = c. pelvinã/c. scapularãC. pelvinã : dificultate în flexia C. pelvinã : dificultate în flexia coapsei/abdomen coapsei/abdomen

urcat/coborât scaraurcat/coborât scara

C. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcatC. scapulară : dificultate în ridicarea braţelor/pieptănat – îmbrăcatM. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capulM. cefei : ridicarea dificilă a capului de pe pernă nu poate menţine vertical capulM. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimenteM. faringiană/esofag superior : disfagie, regurgitaţie pe nas alimenteM. laringiană : disfonie, disartrieM. laringiană : disfonie, disartrieM. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţieM. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraţie

Ex. Obiectiv : Ex. Obiectiv : Iniţial = tumefacţia maselor musculareIniţial = tumefacţia maselor musculareTardiv = atrofie/contractură musculară, calcificăriTardiv = atrofie/contractură musculară, calcificări

Cutanat :Cutanat :rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în rash = faţă, scalp, ceafă periorbitar – edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) în “V”“V” pe gât pe gâterupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottronerupţii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottrondermatită exfoliativă pe palme/degetedermatită exfoliativă pe palme/degetehiperemeia patului ungheal/telangiectazii periunghealehiperemeia patului ungheal/telangiectazii periunghealecalcificări s.c. calcificări s.c. S. Raynaud (10%)S. Raynaud (10%)

Cardiac : Cardiac : rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere) rar, miozită + miocardită (T ritm/conducere) IC ( miocardită/HTP) IC ( miocardită/HTP) Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)Ac anti-SRP ( particulă semnal de recunoaştere)Pulmonar : Pulmonar : Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)Hipoventilaţie (astenie m. Respiratori)Br. Pn, de aspiraţieBr. Pn, de aspiraţiePIF = ac anti – Jo. 1PIF = ac anti – Jo. 1Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţiiDigestiv : difagie, tranzit lent, ulceraţiiArticulaţii : rar (25%-50%)Articulaţii : rar (25%-50%)

Forme clinice :Forme clinice :1. PM idiopatică primară a adultului :1. PM idiopatică primară a adultului :debut insidios, clasicdebut insidios, clasicNU manif. cutanateNU manif. cutanateAc anti-SRP = boală severă + cordAc anti-SRP = boală severă + cordForme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodularăForme acute : rabdomioliză/pseudotrikinozică, subacută/nodulară 2. DM idiopatică primară a adultului : 2. DM idiopatică primară a adultului :af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)af. cutanată (edem periorbitar, calcificări)

3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.3. PM sau DM copilului : prezenţa vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificări s.c.4. PM sau DM asociată neoplaziei: 4. PM sau DM asociată neoplaziei: peste 55 ani, B, precede/concomitent/succedepeste 55 ani, B, precede/concomitent/succedeneo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferativeneo : pulmon, genital (sân, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- 5. Miozita asociată cu alte boli ale ţ- conjunctiv conjunctiv (overlap sindrom): (overlap sindrom):

LES, SD, BMTC, S. Sj LES, SD, BMTC, S. Sjöögren, vasculitegren, vasculite

6. Miozita cu corpi de incluziune :6. Miozita cu corpi de incluziune :peste 50 ani, debut insidiospeste 50 ani, debut insidios - Dgs. Histologic:- Dgs. Histologic:af. muscularã membre prox/distaf. muscularã membre prox/dist - asemãnãor PM- asemãnãor PMfrecvent asimetricãfrecvent asimetricã - vascuole în fibrele - vascuole în fibrele neuropatie perifericãneuropatie perifericã musc.înconjurate de musc.înconjurate de

ª CPK, EMG ª CPK, EMG granulaþii de amiloid granulaþii de amiloid

86

Laborator :Laborator :Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în Biologie : ª VSH, alfa -2 globuline, CPR – frecvent N (ª în NEO/b. imune) (ª VSH nu se coreleazã cu severitatea bolii în

DM), CIC+, FR+DM), CIC+, FR+Enzime musculare :Enzime musculare :CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)LDH, aldolazaLDH, aldolaza ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)� ª mioglobinã, ac. carboxiglutamic (DM)�

Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.Imuno : Auto anti-ARNt sintetază.Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)Jo.1 – PIF ( PM, S. Raynaud)P1-7, PL-12P1-7, PL-12Ac anti-SRP (citoplasmă)Ac anti-SRP (citoplasmă)Mi-2 – DM (nucleu)Mi-2 – DM (nucleu) EMG : miopatie inflamatorie EMG : miopatie inflamatorieBiopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)Biopsie musculară : degenerare/necroză miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanată (DM)

Diagnostic +:Astenie musculară somatică (centuri/flexori anteriori gât simetrică/progresivă disfagie/af. m. respiratori)Dureri şi sensibilitate în m. Afectaţiª CPK-MM�EMG = miopatie inflamatorieBiopsie + = necrozã f. musc. /II/atrofie perifascicalarãAuto Ac-specificiManif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron

Tratament : Tratament : a) Corticoterapie : a) Corticoterapie : P= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 aniP= 1-2mg/kc/zi – 2-41 (DM)/61 (PM) pânã la ameliorarea clinicã/biologicã/EMG apoi dozã de întreþinere 2-3 aniplusterapie în forme severeplusterapie în forme severeIneficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neoIneficienþã : dozã insuficientã, « rapidã, eroare diagnosticã, neoAstenie muscularã = Astenie muscularã = recidivã-accentuare la I Precidivã-accentuare la I Pmiopatie CST-predominã m.iInf. CPK =Nmiopatie CST-predominã m.iInf. CPK =Nameliorare la, « Pameliorare la, « P

b) Imunosupresoare : (+/- P)b) Imunosupresoare : (+/- P)MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luniMTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luniAZA 2mg/Kc/ziAZA 2mg/Kc/ziCiclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapieCiclofosfamidă 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapieNU la copilNU la copilc) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculităc) Plasmafereză – mai ales la copii cu vasculităd) Kinetoterapie –recuperared) Kinetoterapie –recuperaree) NEO- cura tumoriie) NEO- cura tumorii

Reumatismul abarticularGabriela UdreaSindromul de apertura toracica superioaraCompresia pachetului neurovascular brahial si aa si vv subclavieNeurologice: durere si parestezii din coloana cervicala, umar, brat, mana, degete 4,5Vasculare: modif de culoare, temperatura, durere, fenomene Raynaud

Rgf torace : coasta cervicala, proces transvers C7 maritEMGconducerea nervoasaArteriografieTratament :

- postura corecta- intarirea centurii SH- inj locala anestezica in scalen

87

- rezectie coasta 1 si m scalenManevra Adson: Obiectiv: evalueaza prezenta sindrom de scalen anterior reprezentat de compresia arterei subclavie de catre scalen;Metoda: Se palpeaza pulsul radial cand bratul este rotat extern, cu cotul extins. Se cere apoi pacientului sa respire

profund cu ceafa extinsa si capul rotat catre umarul testat. Interpretare: Testul este considerat pozitiv atunci cand manevra determina disparitia pulsului radial.Testul Allen : Obiectiv: evalueaza prezenta sindromul de hiperabductie Metoda : umarul este abdus si rotat lateral, cotul este flectat la 90 de grade. Se cere pacientului sa roteasca capul in partea

opusa umarului testat. Afectarea peretelui toracic anteriorAFECTAREA PERETELUI TORACIC ANTERIOR: sindromul Tietze si costocondritaSindromul Tietze este mai putin frecvent decat costocondrita si este de etiologie necunoscuta.

- Debutul : acut sau gradat, cu tumefactie la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3.- Durerea usoara sau severa, iradiaza in umar, agravata de tuse, stranut, inspir sau variate miscari ale peretelui

toracic + tumefactie locala. - Durerea este pusa in evidenta la palpare.

Costocondrita este mai frecventa si este asociata cu durere dar fara tumefactie, Tratamentul caldura locala, injectii locale cu xilina, corticosteroid.UmarulTendinita mansonului rotatorilorRuptura mansonului rotatorilorTendinita bicipitalaCapsulita adeziva

Tendinita mansonului rotatorilorEtiologie:

- conflict coracoacromial (suprasolicitare)- osteofit artic acromioclaviculara- procese inflamatorii RA- varsta ( degenerare, scad vasc)

Cea mai frecventa cauza de durere humeralaDurere pe aspectul lateral al umarului, la abductia intre 60-120 gradeAsociata frecvent cu depozite calcare la insertia m supraspinosRgf cu umar in RE opacitati rotunde ovalare de cativa cm Manevra de punere in evidenta a afectarii mansonului rotatorilorTestul Neers Obiectiv: pune in evidenta prezenta conflicului coracoacromial.Metoda: se plaseaza o mana pe scapula pacientului pentru a o stabiliza iar cu cealalata se apuca antebratul pacientului;

pacientul va avea bratul rotat intern astfel ca policele sa priveasca in jos si va flecat bratul in incercarea de a duce mana deasupra capului. Durerea la aceasta manevra este un semn de conflict subacromial.

Tendinita cuffei rotatorilorTratament:Repaus Aplicatii reciUltrasuneteAINSCortico local (bursa subacromiala comunica cu mansonul rotatorilor)Exercitii fiziceRuptura mansonului rotatorilorEtiologie :injurie a mansonului rotatorilor, posttraumatic( fracturi, luxatii) sau dupa activitati repetitive; varsta

inaintata rupturi partiale si totaleAcuze :

- durere la ridicarea bratului pe cap ( condus,imbracarea puloverului, pieptanat)- durere la rotarea in timpul somnului pe umarul afectat- durere subacromiala sau pe fata laterala a deltoidului- senzatie de blocare a miscarii de ridicare a bratului

Ruptura mansonului rotatorilorExamenul fizic:

88

- durere pe tuberozitatea mare a humerusului si in varful umarului- durere la impreunarea mainilor deasupra capului- durere la atingerea spatelui cu mana afectata- manevra arcului dureros ( durere la ABD intre 60-120 grade)- testul bratului cazut

Testele diagnostice:- Rgf : osteofit - Eco articular- RMN

Tratament:- gheata 15-20 min X 2/zi- AINS- exercitii de crestere a amplitudinii miscarilor exercitii active si apoi intarirea centurii scapulohumerale- corticosteroid intraarticular- interventie chirurgicala

Capsulita adeziva – frozen shoulder

EtiologieIngrosare si contractie a capsulei articulare cu lichid in cant minimaInflamatie cronica / suferinta a mansonului rotatorilorFactori: artritele, diabetul , imobilizarea, depresia, tratamentul inadecvat al umarului dureros, idiopaticaSemne si simptomeDurere la toate miscarile active si pasive + limitare marcata a tuturor miscarilorAtrofie musculara rapidArtrografia accepta 0.5-3 ml subst contrast ( VN=28-35 ml)ManagementAINSCorticosteroizi localMobilizare articulara agresiva si intarirea centurii scapulohumeraleStimulare electrica pentru durere si ultrasunete pentru incalzirea profundaRecuperarea 6-18 luniTenosinovita bicipitalaEtiologie: Traumatisme repetitive – activitati care implica miscari repetitive de intindere a tendonului bicepsiritarea

tendonului si a Prezentare:

- durere in santul bicipital, la ridicare- proeminenta deasupra fosei antecubitale cu aspect de “Popeye” in cazul rupturii de tendon biceps

Semne si simptome Sensibilitate la palparea santului bicipital, tumefactie, crepitus determinat de inflamatie Durere la testele Yergason si Speed- Testele diagnostice ecografia Evaluarea tendonului bicepsuluiTestul Speeds Obiectiv : evaluarea extremitatii proximale a tendonului capului lung al bicepsului.Metoda: Bratul pacientului flectat la 60 de grade, cotul este flectat la 20-30 de grade cu antebratul in supinatie ( palma

priveste in sus ). Examinatorul opune rezistenta la flexia anterioara a bratului in timp ce palpeaza tendonul bicepsului pe aspectul anterior al umarului.

Evaluarea tendonului bicepsuluiTestul Yergason ( fig )Obiectiv: evalueaza tendonul bicepsului brahial pentru tenosinovita si stabilitatea tendonului biceps in santul bicipital.Metoda: Cotul pacientului este fixat la 90 de grade.Examinatorul stabilizeaza bratul pacientului cu o mana apuca cotul

pacientului cu cealalta apuca pumnul pacientului. Apoi examinatorul aplica un stress pe tendonul biceps aplicand o tractiune in jos a bratului cu mana de la nivelul cotului si roteste extern bratul pacientului contra rezistenta cu cealalta mana.

Interpretare: Durerea in santul bicipital cu efectuarea acestei manevre indica tendinita de bicepsTenosinovita bicipitala

TratamentGheata pe biceps 15-20 min/ziAINSExercitii fizice usoare exercitii active pentru umar si cot exercitii de intarire a umaruluiKinetoterapeut daca dupa 4 sapt nu exista ameliorare

89

Daca simptomele persista dupa 6 sapt ortopedCotul:

Epicondilita laterala si medialaPrezentare:

- durere la niv epicondil lateral (medial)- durerea se extinde in antebrat- activitatile care implica extensia pumnului contrarezistenta ( ridicarea unui borcan din frigider)

Examenul fizic;- extensia pumnului si degetelor contrarezistenta durere in tendonul extensor- flexia pasiva a pumnului cu cotul intins durere in cot

Teste diagnostice: anamnezaCotul:

Epicondilita laterala si medialaTratament:

- ghiata 15-20 minute de mai multe ori/zi- repaus- AINS- orteze pe termen scurt- corticosteroid local

Cotul:Epicondilita laterala si mediala

Rgf cot cu calcificare la nivelul epicondilului lateralRMN cu calcificare la nivelul epicondilului lateralManaSindromul de canal carpianTenosinovita De QuervainContractura DupuytrenSindromul de canal carpianSindromul de canal carpianCauze : tbc, histoplasmoza, AR,guta, pseudoguta, amiloidoza, mixedem, acromegalieSimptome:

- durere si parestezii in pumn, mana, palma, police si primele 3 degete- durere in antebrat - durerea trezeste pacientul din somn, pacientul baga mainile sub apa pentru a-si ameliora durerea

Diagnostic:- testul Phalen, Tinnel- consider : boala tiroidiana, diabet, artrita- EMG

Sindromul de canal carpianSindromul de canal carpianTestul TinelTestul Phalen (1 min)Sindromul de canal carpianTratament:Evitarea activitatilor care reproduc simptomele ( tastatura ergonomica PC)AINSOrtezeCorticosteroizi in canalul carpianDecompresie chirurgicalaTenosinovita De QuervainTenosinovita De QuervainPrezentare:

- durere pe aspectul radial al pumnului la ridicatExamenul fizic:

- durere in portiunea distala a apofizei stiloide radiale- durere la extensia contrarezistenta a policelui- durere la miscarea policelui atunci cand se deschide si se inchide mana

Teste diagnostice:

Tenosinovita De Quervain

90

Tratament:GheataAINSOrtezaCorticosteroid localCONTRACTURA DUPUYTREN Consta in ingrosarea si scurtarea fasciei palmare. In cazurile stabilizate dg se pune pe identificarea cordoanelor fibrose

superficiale simtite in palma ce determina contractura, frecvent la nivelul inelarului. In ordinea descrescatoare a frecventei sunt afectate degetul 5,3 si 2. Initial poate fi identificat un mic nodul fibros dureros in fascia volara a palmei. Nodulii initiali rezulta probabil din contractia miofibroblastelor proliferative. Tendonul si teaca tendonului nu sunt implicate, dar dermul este implicat si fixeaza fascia.

Cauze: genetica, alcoolism, epilepsie, diabetTratamentul: In fazele precoce: caldura, intindere, ultrasunete, injectarea intralezionala de corticosteroidCand apare contractura necesita interventia chirurgicala: fasciotomia palamara. SoldBURSITA TROHANTERIANA BURSITA ILIOPECTINEALABURSITA ISCHIATICABURSITA TROHANTERIANAEste frecvent nediagnosticata. Apare frecvent la persoanele de varsta medie, femei.Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe

trohanter, inegalitatea membrelor inferioare )Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si coapsa laterala. Mersul si statul pe partea afectata poate

intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate mima o radiculopatie.Diagnosticul consta in palparea ariei trohanteriene si identificarea punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia

externa si abductia contrarezistenta.Conditiile care pot contribui la aparitia ei sunt coxartroza, spondilodiscartrozele lombare, diferentele de lungime ale

membrelor inferioare, scolioza.Tratamentul consta in: infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului

mijlociu si a bandei iliotibiale.

Bursita trohanterianaBURSITA ILIOPECTINEALABursa iliopsoasului este asezata in spatele iliopsoasului, anterior de sold si lateral de vasele femurale. Se manifesta prin

durere inghinala si la nivelul coapsei anterior care se inrautateste la hiperextensia pasiva a soldului si uneori la flexie; pacientul tine piciorul in flexie si rotatie externa pentru a elimina durerea. Diagnosticul este mult mai usor daca exista o masa chistica. Bursita poate determina o obstructie venoasa femurala sau o compresie a nervului femoral.

Traumele recurente sau conditiile inflamatorii pot fi cauza.Diagnosticul este confirmat prin Rx si ecografieTratamentul consta in infiltratie cu corticosteroid in cazurile recurente este necesara excizia bursei.BURSITA ISCHIATICAEste determinate de traume sau sezutul prelungit pe suprafete dure. Durerea apare la sezut. Exista o sensibilitate

dureroasa peste tuberozitatea ischiatica. Folosirea pernelor si injectia locala cu corticosteroid sunt folositoare GenunchiulCHISTELE POPLITEEBURSITA PREPATELARASINDROMUL PELLEGRINI-STIEDASINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)CHISTELE POPLITEECunoscut si sub denumirea de chist Baker este o tumefactie chistica ce determina discomfort la flexie si extensie; se

vizualizeaza bine cu pacientul in picioare si privit din spate. Exista in mod natural o comunicare intre articulatia genunchiului si bursa semimembranosului si gastrocnemianului care este localizata linga capul medial al gastrocnemianului.

Frecvent sunt secundare RA, artrozelor sau deranjamentelor interne de la nivelul genunchiului; prin disectia chistului in gamba ca urmare a rupturii lui tumefactia gambei, durere si uneori eritem si edem al gleznei aspect pseudotromboflebitic.

Ecografia este utila in diagnostic si in urmarirea evolutiei.Daca chistul se datoreaza unei artrite inflamatorii evacuarea si lichidului si introducerea unui corticosteroid rezolva

problema; daca este rezultatul unei artroze sau al unui deranjament intraarticular interventia chirurgicala este necesara pentru prevenirea recurentei chistului.

91

Chist BakerChist Baker- chist popliteu

Chistul Baker tumefactie de genunchi care determina hernierea lichidului si a sinoviei prin capsula articulara posterior , sau prin distensia bursei semimemranosului.

Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gambaCauze: RA, artroze, suprasolicitarea genunchiuluiClinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat sau se rupe discomfort continuuExamenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteuDeoarece produce durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamaba confundate cu TVP pe care o pot de altfel si

produce Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN Tratament :Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico localChistele mari, cronic simptomatice – chirurgical cu corectarea problemelor intraartic BURSITA PREPATELARAEste rezultatul traumei repetitive, precum ingenunchierea frecventa; durerea este usoara, indiferent daca se aplica

presiune pe bursa. Tratamentul consta in aspirarea lichidului.SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDAApare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in

partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si ameliorarea apare in cateva luni.

SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDASINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si ameliorarea apare in cateva luni.

SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Cartilajul articular se inmoaie rupeneregularitati pe suprafata rotulei Clinic : durere in partea anterioara a genunchiului care iradiaza post.Durerea apare si dispare la coborarea scarilor,

ingenunchiere ( in acest moment cartilajul nu este rupt ) sindrom de stress femuropatelar. dispare sau creste in intensitate trat

Unghi Q> 15 gradeDureri la miscarea rotulei pe femurDeformare in genu valgSINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

Glezna si piciorTendinita ahilianaBursita retrocalcanianaFasceita plantaraSindromul de tunel tarsianTendinita tibiala posterioaraHalux valgusNeuromul MortonTendinita ahilianaCauze: trauma, activitati atletice, SA, ReA, guta, RA, depozite cu cristale de pirofosfat. Clinic:Durerea, tumefactia si sensibilitatea la nivelul tendonului lui Achilles la nivelul insertiei lui. Crepitatii la miscare si

durere la dorsiflexie pot fi prezente.Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie planatara,injectia cu

corticosteroid este contraindicata deoarece poate induce ruptura de tendon.Bursita retrocalcanianaBursa este localizata intre suprafata posterioara a tendonului Achille si calcaneu.Cauze : secundara RA, spondilitei, sindromului Reiter, gutei sau traumei. Clinic:

92

durere in spatele calcaiului,sensibilitate a ariei anterioare de tendon,durere la dorsiflexie. tumefactia locala poate coexista cu o tendinita Achilliana.

Tratamentul consta in repaus, AINS, injectie locala cu corticosteroid direct in bursa.Fasceita plantara

Cauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi necorespunzatori, spondilartriteApare la personae intre 40-60 de ani Clinic: Durere in aria plantara a calcaneuluiDurerea - dimineata la trezire, foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare initiala se inrautateste dupa amiaza, in

special dupa statul prelungit in picioare sau mers. Durerea este lancinanta. Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul calcanean medial la originea fasciei plantare.Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite

Sindromul de tunel tarsianIn acest sindrom, nervul tibial posterior este comprimat in sau in apropierea retinaculului flexor (localizat posterior si

inferior de maleola mediala). Clinic: Amorteli, parestezii, durere sub forma de arsura in degete si planta se extind proximal catre aria care acopera maleola

mediala;Durere nocturna; ameliorare prin miscarea gleznei, picioruluisemn Tinel : prin percutia posterior de maleola mediala si prin pierderea discriminarii a doua puncte.Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului, hipermobilitate.EMG: prelungirea latentei motorii si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.Tratament : Corectie la pantofi, injectii cu corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie chirurgicala.Tendinita tibiala posterioaraTendinita tibiala posterioaraCauze: trauma, pronatie excesiva, RA sau spondilartropatie Clinic: Durere si tumefactie posterior si inferior de maleola mediala Prabusirea boltei plantare picior plat Dificultate si incapacitatea de a sta in varful degetelorDurere medioplantara in timpul unor activitati Extensia si flexia sunt normaleDurerea prezenta la inversia contrarezistenta sau la eversia pasiva. Discomfortul este inrautatit dupa activitati atletice si tumefactia si sensibilitatea localizata poate fi prezenta. Tratamentul : repausul, AINS, injectie locala cu corticosteroid imobilizare in atela.Halux valgusDeviatie a halucelui lateral catre linia mediana si deviatie mediala a metatarsianului 1. Poate fi prezenta o bursita adventiciala pe artic metatarsofalangiana 1; mult mai frecvent la femei; tendinta genetica, purtarea de pantofi ascutiti, secundar artrozei generalizate sau RA.Hallux valgusTratament :Incaltaminte cu botul latBunionectomieNeuromul MortonNeuropatie de compresie a nervului interdigital cel mai frecvent intre degetul 3 si 4 ( comprimat intre ligg metatarsal

transvers si metatarsiene

la femei de varsta medie care poarta tocuri inalte, pantofi ascutitiClinic :parestezii si senzatie de arsura in degetul 3,4, inrautatite de mersul pe suprafete dure sau pe tocuri inalte.Durerea pusa in evidenta prin palpare intre capetele metatarsienelor 3 si 4.Rx exclude AR

93

RMN : exclude tumori de picior, det marimea neuromuluiTratamentul : Suport in arc pentru bolta plantara, pantofi cu botul largOrtezainfiltratie cu steroid local sau in final excizia chirurgicala a neuromului si o portiune din nerv.Neuromul Morton

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL TOPOGRAFICDUREREMECANICAAccentuata de efort.Calmata de repaus.Redoare < 30 min.Diurna.INFLAMATORIEAccentuata de repaus.Scade la miscare.Redoare > 1 ora.Nocturna.Tumefactii articulare.

PRFFR+Ac antiCCP +Artrite simetrice.Articulatii mici.Noduli reumatoizi.Afectare oculara.RXSASNMFR -; antiCCP -.Artrite asimetrice.Articulatii mari.Sacroileita.Entesite.Afectare cutanata, oculara, digestiva, genitala.RX DIVERSEAfectare articulara – toate miscarile.Afectare periarticulara – un grup de miscari.Artrite septice – agravare + stare septicaArtrite intermitente – microcristaline.Evolutie insidioasa monoartrita – poliartrita PR, SASN.Poliartrita acuta RAA, artrita septica.HIPERMOBILITATE ARTICULARAExtensie genunchi > 190 (180 +10).Extensie coate > 190 (180 + 10).Extensie police pana la antebrat.Extensie degete II cu antebratul.Dorsiflexie picior > 110 (90 + 20).Flexie lombara – palme pe podea. ¼ populatie generala 3/6.PICIOR / GLEZNAArtrite – SASN, PR, RAA, guta, sarcoidozaMecanice – picior plat / scobit; equin / calcaneu; var / valg.Degete “in ciocan”; haluce valg / rigid.

94

Entesopatie calcaneeana calcifianta.Retractie aponevroza plantara.OAH (+ maini)Bursita ahileana. Artroze glezne – dansatori.CAZ ITinar, sex M.Dactilita, talalgii, artrita glezna, picior.Antecedente diaree / uretrita / conjunctivita.CAZ II50 ani, supraponderal.Consum cronic etanol.Tumefactie antepicior (MTF I in trecut).Durere intensa. Impotenta functionala.CAZ III55 ani sex F.Tumefactie glezne.VSH, CRP crescuteArtralgii maini.FR +.Redoare matinala > 1 ora.GAMBAEritem nodos: TBC, sarcoidoza, colita ulceroasa, infectie streptococica.Pyoderma gangrenosum (PR, CU).Purpura – vasculite.GENUNCHIGonartroza, artroza femuropatelara.Leziuni menisc, ligamente.Calcificare lig. colateral M – sindr. Pellegrini – Stieda.Tendinita patelara – “jumper knee”.Bursita anserina / prepatelara / infrapatelara.GENUNCHI IIBoala Paget – curbare tibie, femur. RX, F alcalina.Artropatie Charcot - DZ, lues etc.Sinovita vilonodulara – M, lichid sanghinolent, dg artroscopic.Chist sinovial popliteu.GENUNCHI IIIArtrita – tinar: SASN > PR, RAA, artrita septica.Adult – PR, SASN, guta, condrocalcinoza, artrita septica.SOLDCoxartroza – dureri, limitare mobilitate, RX. Ingustare, condensare, osteofite, chisteCoxita - ingustare spatiu articular– PR, SA – nu e prima manifestareCoxita piogeni stare septica, lichid.Coxita TBC – impregnare bacilara, lichid.Necroza aseptica – alcool, cortizon, colagenoze, dislipidemii, obezitate. Modificare initiala cap femural RM > RX.COXITA / NECROZASOLD IIPeriartrite coxofemurale:Bursita trohanteriana Bursita ischiogambieraBursita ilipectineeTendinita adductori.Nevralgie crurala / sciatica.Metastaze.COLOANA LOMBARALombalgie cronica, lumbago, lombosciatica, nevralgie crurala, sindrom canal lombar ingust.Spondiloza hiperostozanta.SASNSpondilodiscite.Osteoporoza primara / secundara.Metastaze.

95

COLOANA DORSALABoala Scheuermann.Dorsalgie esentiala.Spondilodiscita.SASN.Metastaze.Osteoporoza primara / secundara.Spondiloza hiperostozanta.UMARPSH – tendinite, rupturi, capsulita retractilaArtrite – PR, SA, microcristaline.Dureri viscerale – neoplasme, pancreas, VB, stomac.PM /DM. PMR.Artroza secundaraCOTEpicondilita – “tennis elbow”Epitrohleita – “golfer elbow”Bursita olecraniana – traumatisme, guta PR.Artrite – PR, guta.Artroza cot – ciocan pneumatic.MANAArtrite RUC – PR, LES, condrocalcinozaSindrom canal carpian: PR, amiloidoza, acromegalie, hipotiroidie, sarcina, DZRetractie aponevroza palmara.Cheiroartropatie (DZ)MCF – artroze boxeri; artrite PR, LES, guta, artrita psoriazica, hemocromatoza.Scurtare MC IV- V: pseudohipoparatiroidismEXEMPLEMANA IIIFP – artroza, PR, LES, artrita psoriazica, guta, deget “in resort”IFD – artroza, artrita psoriazica, OAH.Acromegalie.Eruptii vasculitice – LES, sclerodermie.DSRUnghii – psoriazis. EXEMPLECOLOANA CERVICALASpondiloza, discartroze, uncartroze, spondilolistezis. PR, ACJ, SA, artrita psoriazica. PM /DM. PMRDureri iradiate: IMA, disectie aorta, CICD, meningita, amigadalite etc.ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARAPR, ACJ – micrognatie.Acromegalie.Arterita temporala – claudicatie maseteri, claudicatie linguala.Artroza posttraumatica.GLANDE LACRIMALE / SALIVARESindrom Sjogren primitiv / secundar PR, LES, colagenoze mixte.

Infiltrare glande salivare / lacrimale – LLC.OCHIConjunctivite, uveite – SASN.Sclerita, episclerita – PR.Arterita temporala:Cecitate – ischemie nerv optic.Diplopie – claudicatie muschi oculomotori.Acuitate vizuala scazuta – afectare artera oftalmica.GURA, NAS, SINUSURI, CRSUlceratii orale - LES, Behcet, CU.Perforatii nazale – LES.Nas, sinusuri, cai aeriene S – Wegener, Churg-Strauss.

96

Policondrita recidivanta – “nas in sa”, urechi de boxer, obstructie traheala. Articulatie cricoaritenoidiana – PR.CEFALEEPRLESVasculiteSindrom antifosfolipidic.Spondiloza cervicala

ARTROZADEFINITIE / GENERALITATIGrup de boli cu consecinte anatomice, clinice si biologice similare (degradarea cartilajului articular, osului subcondral

etc) care conduc la insuficienta de organ a articulatiei.NU este strict degenerativa: etiologie complexa, difera de imbatranire si uzura,asimetrica, afecteaza toate structurile

articulare. EPIDEMIOLOGIECea mai frecventa suferinta articulara umana.Afectare generala: > 65 ani Rx 70%, > 65 ani necropsii 100%.Prevalenta creste cu varsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 etc. < 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (maini, genunchi). EPIDEMIOLOGIE IIF > B.Caucazieni – coxartroza.Africani – gonartroza.Profesii – artroze.Primare (idiopatice) si secundare.PRIMARE - LOCALIZAREMaini: IFD, IFP, CMC I (rizartroza).Picioare: haluce valg, haluce rigid.Genunchi: femurotibial M, L; femuropatelar.Sold. Articulatie acromioclaviculara.Coloana vertebrala: corpi, discuri, articulatii interapofizare etc.Boala artrozica: > 3 articulatii (3 periferice + 1 axiala).

SECUNDARE - ETIOLOGIECongenitale / dezvoltare: luxatie cong. sold, displazii, var / valg, dif. membre inf.Traumatisme: majore, minore repetitive.Boli inflamatorii: PR, SASN.Artrite microcristaline: guta, condrocalc.Artrite septice.Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.SECUNDARE ETIOLOGIE IIBoli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.

Endemice: Kashin – Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.APARITIE ARTROZE

Suprafete normale supuse unor eforturi anormale / suprafete anormale supuse unor eforturi normale.FACTORI FAVORIZANTIDezalinierea articulară, traumatismeleSexul femininObezitatea Vârsta Predispoziţia geneticăLocalizarea articulară.Localizarea geografica.Diverse.

97

TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARADisplazii articulare, stări displazice la limită, modificări posttraumatice.Hipermobilitate articulara.Traume majore / repetitive.Artroze experimentale – leziuni menisc sau ligamente.Reducerea traumatismelor – reducerea artrozelor.

SPORT DE PERFORMANTAGlezne – dansatori.MCF – boxeri, practicanţi de arte marţiale.Umeri – jucători de handbal, baseball.Genunchi – jucători baschet, fotbal.Jucătoarele de fotbal – traumatisme genunchi – risc crescut de gonartroză.

PROFESIIMineri – genunchi, coate.Agricultori – solduri, genunchi.Hamali – coloana vertebrala.Lucratori cu ciocan pneumatic – coate, umeri.EXERCITIU FIZIC / REPAUSExerciţiul fizic moderat, constant nu creşte riscul de artroze.Eforturi acute majore pe fond de repaus – degradare cartilaj articular.Repaus articular total – atrofie cartilaj.Atrofie / denervare musculară – risc crescut de dezvoltare a artrozelor.

OBEZITATEGonartroză + / coxartroză - . Artroze IF ?Activitate fizică intensă + vârstă + obezitate = risc crescut gonartroză.

Scădere în greutate – diminuare simptome, încetinire evoluţie.

SEX FEMININF / M = 2.Prevalenţa creşte după 55 de ani şi menopauză.Tratament substituţie – efect favorabil?Artroze IFD – transmitere AD maternă?Longevitate sex feminin.

VARSTASubţiere, fragilizare, scăderea răspunsului la stimuli anabolizanţi, producţie inadecvată (cantitativ şi calitativ) de colagen

şi proteoglicani, scadere continut de apa etc.Atrofie musculară.Tulburări neurologice.Îmbătrânire = artroză ?

VARSTA IICondrocite artrozice – mitocondrii “bătrâne”.Variaţii de număr şi de funcţie.Modificări ciclu respirator şi potenţial membranar ~ efecte IL-1 la nivelul cartilajului articular.Apoptoza condrocitelor.

VARSTA IIISuprafeţe normale, eforturi anormale; suprafeţe anormale, eforturi normale.Senescenţa condrocitelor.Beta galactozidază condrocitară crescutăLimita Hayflick – aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.

98

VARSTA IVTelomere, telomerază.Telomere sub lungime critica – încetarea replicării.Condrocite artrozice – telomere diminuate.Depăşirea limitei Hayflick a condrocitelor prin eforturi anormale sau din cauza suprafeţelor anormale.

PREDISPOZITIA GENETICAMonozigoţi, dizigoţi.Rudele de grad I ale pacienţilor cu boală artrozică.Artroze IFD femei – mamă, soră.Concordanţă dezvoltare zone articulare:IF, şold, vertebre. Combinaţii: coloană – mâini, coloană – genunchi, mâini – genunchi.

PREDISPOZITIA GENETICA IIDensitate osoasa crescuta.Hipermobilitate articulara.Mutaţii ale genei COL1A2.Mutaţii ale genelor colagenului IV, V, VI, IX, XI; mutaţii genă COMP.Mutaţie colagen XI – expresie crescută DDR2 – sinteză crescută MMP13.

PREDISPOZITIA GENETICA IIIAlele gene IGF1, agrecani.

Genă proteinei de legare a IGF.

Genă agrecanaze.

Gena matrilinei 3.

PREDISPOZITIA GENETICA VGrup gene IL-1: haplotip cu risc mare, haplotip cu risc mic.Sinteză crescută IL-1 beta / sinteză scăzută IL-10.Gene IL-4, IL-8.Amprentarea genomicã.Genă receptor alfa pentru estrogeni.

LOCALIZARE ARTICULARAArticulaţii diferite – risc de artroză diferit.Modificări vârstă genunchi, şolduri > glezne.Numãr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.Producþie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.

LOCALIZARE GEOGRAFICAArtroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaza tulburari de crestere, afectare multipla, comunitati rurale.

Etiologie: deficit Se, exces Mo, exces Fe, consum de orez , pesticide, infectii micotice etc.DIVERSEFumatul – risc crescut de artroze.Deficit vitamina D.Deficit calciu.Deficit vitamina C.Deficit vitamina E.Deficit oligominerale.

ABSORBTIE ARTICULARA A SOCURILORSinergie musculara.

Transferul fortelor in zonele periarticulare.

Complianta unitatii cartilaj articular – os subcondral.

99

OSUL SUBCONDRALStructura de tip “fagure”.

Deformarea / marirea suprafetei.

Absorbtia partiala a socurilor.CARTILAJ ARTICULARNeinervat, nevascularizat. Nutritie – difuziune + absorbtie.Catrilaj calcificat, profund, mediu, superficial.Absorbtie socuri.Zona de frecare joasa: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).RETEA DE FIBREColagen tip II; punti colagen IX, XI.Compresie cartilaj 3 atmosfere.Ancorare condrocite, proteoglicani.PROTEOGLICANIPG masa mica, neagregati: biglican, decorina etc.PG masa mare, agregati: CS , KS, filament central proteic = agrecani.Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare.Grupari polare – retin apa.

PROTEOGLICANIMETABOLISM CARTILAJRol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.

Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.EFECT CATABOLICCitokine principale: IL-1 beta, TNF alfa.Cartilaj artrozic – creştere ICE şi IL-1, TACE şi TNF.TNF scade sinteza de PG efort fizic.IL-1, TNF – creştere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.IL- 6 – creste TNF-R; creste TIMP.

PROTEAZEMetaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10).MMP secretate ca proenzime activate de proteaze serice.Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP – TIMP.Metaloproteinaze - Zn

PROTEAZEMMP13 degradare colagen II.

Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice şi trombospondinice (ADAMTS) – agrecanaze.

ADAMTS 4 şi 5 elemente majore artroze.

ARTROZA SI INFLAMATIASeveritatea clinică şi radiologică a artrozelor este corelată cu:

Nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine.

Nivel local IL-1, TNF, IL-6 etc.

Gradul de inflamaţie sinovială.

ARTROZA SI INFLAMATIA IIArtroze experimentale – sinteze precoce de IL-1, NO.Inflamaţia sinovială apare precoce în evoluţia artrozelor: infiltrat inflamator şi producţie crescută de mediatori ai

inflamaţiei.

100

Detritusurile de cartilaj cresc sinteza locală de TNF alfa.IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.

PATOGENIEDegradare retea colagen / stimulare inadecvata condrocite – productie crescuta citokine catabolice – productie MMP –

degradare intensa si raspuns reparator insuficient.Initial faza hipertrofica (in vivo - RMN), ulterior atrofie.Productie inadecvata (cantitativ si calitativ) – colagen II, PG.PATOGENIE IICartilaj articular:Aspect fibrilar.Fisuri de diferite profunzimi.Dezgolire os subcondral.PATOGENIE IIIOs subcondral:Presiune crescuta – osteocondensare.Staza venoasa – scade suplimentar complianta.Aparitie osteofite (TGF) – creste suprafata articulara.Chiste osoase – microfracturi subcondrale, patrundere lichid sinovial sub presiune.PATOGENIE IVCapsula ingrosata, fibrozata.

Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizata.

Leziuni ligamentare.

Hipotrofie musculara.CLINICSubiectiv:Durere: os subcondral, capsula, sinoviala, ligamente, muschi, factori psihosociali.Redoare < 30 minute. “Gelling”.Impotenta functionala.Scaderea calitatii vietii (HAQ, WOMAC).CLINIC IIObiectiv:Deformare articulara.Marire de volum.Cracmente la mobilizare.Tumefactie articulara.Limitarea mobilitatii articulare.Atrofii musculare.Dureri la palparea interliniului articular.

DATE PARACLINICEExamene de rutina – normale.Lichid articular: clar, usor opalescent, vascozitate normala, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.Markeri de degradare a cartilajului articular: COMP, CS seric – cercetare.Teste modificate – diagnostic diferential cu alta suferinta articulara.IMAGISTICARx – explorare de baza; stari predispozante, scadere spatiu articular, condensare subcondrala, osteofite, chiste osoase,

alte modificari.Ecografie osteoarticulara si parti moi.TC.RM.Scintigrafie.ARTROSCOPIEDiagnostic pozitiv.

Diagnostic diferential.

Tratament.

101

ASPECTE RADIOLOGICEASPECTE RADIOLOGICE IIDIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIALClinic si radiologic +/- lichid articular.Diagnostic diferential: PR – artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, RX.SASN – artrite, entesite, sacroileita Rx.Artrite microcristaline – artrite, Rx, lichid articular, cristale.Reumatisme abarticulare – clinic, Rx, ecografie, RM.Sinovita vilonodulara, osteoporoza, metastaze etc.FORME CLINICEArtroza primara: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculara, coloana, sold, genunchi, MTF I.Artroza atipica probabil secundara: MCF, RUC, cot, umar, glezna. Boala artrozica: 3 articulatii periferice + 1 axiala.Artroze genetice.Artroze endemice etc.FORME CLINICE IIArtroza eroziva a mainilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx –

eroziune – “aripa de pescarus”.Artroza rapid progresiva. Femei varstnice. Distructii rapide in special sold. Posibil componenta microcristalina.

COMPLICATIIInvaliditate.Accidente.Probleme profesionale.Probleme familiale.Depresie.Scaderea calitatii vietii.Protezare articulara.

COMPLICATII / EVOLUTIEChist sinovial.Corpi intraarticulari.Suferinte periarticulare.Complicatii ale tratamentului.Evolutie lent progresiva cu acutizari si stabilizari. Potential invalidant - coxartroza, gonartroza.PRINCIPII DE TRATAMENTCalmarea durerilor.Intarzierea evolutiei.Prevenirea deficitului functional.Mentinerea calitatii vietii.Probleme:Neincredere in tratament.Adaptare limitativa (varstnici).Boli asociate.PREVENIREA ARTROZELORDepistare factori de risc.Orientare profesionala. Protectia muncii, medicina muncii, medicina sportiva.Evitarea traumatismelor (respectarea regulilor de circulatie!).Normalizarea greutatii la supraponderali.Exercitiu fizic constant.

TRATAMENTNefarmacologic.

Faramacologic.

Ortopedico-chirurgical.

102

NEFARMACOLOGICEducarea pacientului si familiei.Programe de automanagement.Asistenta sociala personalizata.Slabire (pacienti supraponderali).Exercitii fizice aerobice crestere mobilitate (ROM) si forta. Cvadriceps - genunchi.

NEFARMACOLOGIC IIInstrumente (baston, carja, cadru, branturi in “pana”), orteze etc.Terapie ocupationala.Dispozitive pentru usurarea activitatilor casnice si profesionale - scaun rotile, scara rulanta, rafturi, manere, inchizatori,

instrumente de scris. Tratament de recuperare.

FARMACOLOGICAnalgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, algocalmin 2 - 4 cp/zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeina 20 -80 mg/zi.AINS clasice si COX - 2 specifice - eficienta, toleranta, durata minima.Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroza, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.TRAT. INTRAARTICULARCortizonic: 3-4 infiltratii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanata si parti moi, infectii,

“artropatie analgetica”.Derivati acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injectii, 1/sapt.Gonartroza, coxartroza - intarzie

protezarea.TRAT. TOPICCapsaicina - depletie locala substanta P - analgezie locala. 3 - 5 ori /zi.

AINS unguent, gel etc.

Anestezice locale.CONDROPROTECTOARE Glicosaminoglican sulfat.Condroitin sulfat.Diacereina.Doxiciclina - chelator Zn MMP.

Suplimente vitamine D, C, E.Aport adecvat de calciu.TRATAMENT ORTOPEDICArtroscopie: lavaj, inlaturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.Forare os subcondral.Protezare articulara.Grefa de cartilaj.Factori de crestere.COXARTROZAPrimara / frecvent secundara. B > F. Cauze: stari displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroza aseptica, boala

Paget etc.Dureri: fata A coapsa, genunchi; trohanter, fata L coapsa; fesa, fata P coapsa.Mers, urcat scari, intrat in cada, picior peste picior etc.COXARTROZA IIMers schiopatat, evitare sprijin sold af.Atrofie musculara coapsa, fesa.Limitare miscare, durere rotatie interna, extensie apoi alte miscari.Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.Necroza cap femural. Artrite. Traumat.Ingust., condensare, osteofite, chiste.

DIAGNOSTIC

103

Criterii ACRDureri de sold + 2 din 3VSH < 20 mm/hRx - osteofite femur / acetabul.Rx - ingustare spatiu articular.Diagnostic diferentialArtrite C-F: PR, SA, septice.Periartrite C-F.Necroza aseptica cap femural.Lombosciatica.Metastaze etc.COXARTROZA TRATAMENTAnalgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forta musculara. Normalizarea greutatii. Acid hialuronic intraarticular.

Condroprotectoare.Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil

peste 20 - 30 minute.

GONARTROZAObezitate, tulb. circ. venoasa, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc.Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.Deformare, tumefactie, cracmente, limitarea mobilitatii, dureri palpare / mobiliz.Rx: ingust., condensare, osteofite, chiste.

GONARTROZA IICriterii ACR (clinic)Dureri genunchi +3/6:Varsta > 50 ani.Redoare < 30 min.Cracmente.Dureri osoase local.Deformari osoase.T locala normala.

Criterii ACR (clinic + laborator)Dureri genunchi + 5/91 - 6VSH < 30 mm/h.FR negativ.Lichid articular de tip artrozic.

GONARTROZA IIIDiagnostic diferentialPR, SASN.Artrite microcristaline.Sinovita vilonodulara.Artrita septica.Leziuni periarticulare.GONARTROZA TRATAMENTAnalgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste

20 - 30 minute.

ARTROZE MAINIIFD - Heberden, IFP - Bouchard.Ereditate materna. Microtraumatisme.Noduli duri, +/- eritem, fata P-L, L, M falanga, deviere falanga. Degete 2,3(1 rar).Rx - ingustare, osteofite, hipertrofie parti moi. Artroza eroziva - “aripa”.Artroza CMC I (rizartroza). Mana “patrata”.

104

ARTROZA MAINICriterii ACRDureri/redoare maini + 3/4:Marire > 2/10.Marire > 2/10 IFD.Tumefactie < 3 MCF.Deformare > 1/10.(IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10)

Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazica, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie, fizioterapie, infiltratii locale, chirurgie plastica etc.

ARTROZE PICIORHaluce valg.Haluce rigid.Degete “in ciocan”.Diagnostic - examen fizic.Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, incaltaminte adaptata, analgetice, AINS, tratament ortopedic.

COLOANA CERVICALADureri cervicale, occipitale, cefalee.Nevralgie cervicobrahiala.Dureri toracice / precordiale.Dispnee, disfagie.Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative.Contract. musculara.Torticolis.Tulburari de sensibilitate.ROT modificate.Scadere forta / atrofie musculara.Tulburari sfincteriene.

COMPRESIE MEDULARAParestezii “ciorap” + “manusa”.Deficit motor - parapareza, tetrapareza.ROT diminuate.Reflexe patologice - Babinski +.Tulburari sfincteriene.

RM, consult neurochirurgical!COLOANA DORSALASpondiloza, discartroze, hernii mai rare.Spondiloza hiperostozanta.Diagnostic diferential: boala Scheuermann, SA, spondilodiscita, dorsalgie esentiala, osteoporoza, metastaze, dureri

viscerale iradiate la nivel dorsal.

COLOANA LOMBARADureri, limitarea mobilitatii, contractura musculara paravertebrala, sindrom trofostatic.Tulburari de sensibilitate, scadere forta, modificare ROT, tulburari sfincteriene, semne de elongatie pozitive.Lombalgie cronica (durere lombosacrata cronica), lumbago, lombosciatica / nevralgie crurala etc.COLOANA LOMBARA RXSpondiloza, discartroza.Artroza interapofizara.Scolioza.

105

Hiperlordoza / rectitudine.Spondilolistezis / spondiloliza.Sindrom Baastrup.Spondiloza hiperostozanta.

COLOANA LOMBARAKinetoterapie / tratament recuperare.Analgetice.AINS.Cortizonice local – paravertebral, peridural.Cortizonice sistemic perioade scurte.Tratament neurochirurgical.

Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă

Prof. Univ. Dr. Victor StoicaProf. Univ. Dr. Victor StoicaSpitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”Spitalul Clinic “Dr. I. Cantacuzino”

Lombosciatica discopaticLombosciatica discopaticăă(sciatica vertebrală comună)(sciatica vertebrală comună)

Durere lombară – debut brusc, limitare severă a mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii Durere lombară – debut brusc, limitare severă a mişcării afectarea sensibilităţii în dermatomul corespunzător rădăcinii afectate +/- deficit motorafectate +/- deficit motor

Incidenţă :Incidenţă :70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani70%-80% din adulţi, B, 25-40 ani4 % din toate cazurile de durere lombară joasă4 % din toate cazurile de durere lombară joasăEtiologie : Etiologie : N sciatic = L5, S1, S2N sciatic = L5, S1, S2N crural = L2, L3, L4N crural = L2, L3, L4

Cauzele HDL :Cauzele HDL :HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 HDL : L4/L5 şi L5/S1 = compresie L5 (42%) / S1 (53 %)(42%) / S1 (53 %)HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi HDL : L2/L3 şi L3/L4 = compresie L3 şi L4 (2%-5%)L4 (2%-5%)rar compresie medulară prin fragmente de nc. în canalul spinalrar compresie medulară prin fragmente de nc. în canalul spinal

Cauze de lombosciatică secundară :Cauze de lombosciatică secundară :artroza interapofizară posterioară (hiperlordoza)artroza interapofizară posterioară (hiperlordoza)spondiloză cu spondilolistezis L5spondiloză cu spondilolistezis L5SA sero-SA sero-anomalii de tranziţie (lombalizare S1/sacralizare L5)anomalii de tranziţie (lombalizare S1/sacralizare L5)artrită/artroză sacro-iliacăartrită/artroză sacro-iliacăaf. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastazeaf. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastazetasare vertebrală osteoporoticătasare vertebrală osteoporoticăaderenţe fibroase/hematom epiduraladerenţe fibroase/hematom epiduralcauze vasculare (anevrism, ischemie)cauze vasculare (anevrism, ischemie)sindroame troncularesindroame tronculare

Anatomie patologică : Anatomie patologică : spaţiul i. vertebral:spaţiul i. vertebral:anterolateral =lig. long. ant.anterolateral =lig. long. ant.posterior =lig. long. post. (subţire, rezistenţă I)posterior =lig. long. post. (subţire, rezistenţă I) discul i. vertebral : discul i. vertebral : formă biconcavă (fibrocartilaj)formă biconcavă (fibrocartilaj)

inel fibros :inel fibros :lamele concetrice fibrocartilaginoase subþiat posteriorlamele concetrice fibrocartilaginoase subþiat posteriornucleul pulpos : nucleul pulpos : zonã gelatinoasã centralãzonã gelatinoasã centralãlame fibroase în matrice mucoasã gelatinoasãlame fibroase în matrice mucoasã gelatinoasã

106

conþinut ª apã/proteoglicaniconþinut ª apã/proteoglicaniamortizarea presiunilor pe corpii vertebraliamortizarea presiunilor pe corpii vertebrali

Evoluþie în timp Evoluþie în timp «« apa, ª friablitatea – solidificare apa, ª friablitatea – solidificareap. interstiþii în inel = protruzii nc.ap. interstiþii în inel = protruzii nc. Degenerescenþa discului i.v. : Degenerescenþa discului i.v. :fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. ppulposulposdispunere neuniformã a forþelor pe d.i.v.dispunere neuniformã a forþelor pe d.i.v.

Etapele HDL Etapele HDL ::Protuzia nc. pulpos până la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros – contact cu lig. long. post (bogat inervat)Protuzia nc. pulpos până la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros – contact cu lig. long. post (bogat inervat)ProProllapsul discal (HD) = prolabare în exteriorul inelului fibros ruperea completă a inelului şi iritarea n. sciatic apsul discal (HD) = prolabare în exteriorul inelului fibros ruperea completă a inelului şi iritarea n. sciatic

Conflictul disco-radicular : Conflictul disco-radicular : simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite poziţii)simplă iritaţie pe rădăcinile nervoase (în anumite poziţii)compresie puternică/prelungită = reacţie inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză perineurală compresie puternică/prelungită = reacţie inflamatorie locală (epidurită localizată – fibroză perineurală

Forme anatomice ale HD :Forme anatomice ale HD :HD directă : fragment herniat reţinut de lig.long.post.HD directă : fragment herniat reţinut de lig.long.post.HD migratorie subligamentară : deplasare pe faţa post. vertebrală fără perforare a lig. long. post. HD migratorie subligamentară : deplasare pe faţa post. vertebrală fără perforare a lig. long. post. HD exteriorizată : lig.long. post. este ruptHD exteriorizată : lig.long. post. este ruptHD liberă : fragmentul herniat detaşat de restul nc. pulposHD liberă : fragmentul herniat detaşat de restul nc. pulpos

Factori declanşatori ai HDL : Factori declanşatori ai HDL : efort fizic de ridicare a unor greutăţi cu coloana flectatăefort fizic de ridicare a unor greutăţi cu coloana flectatătorsiunea bruscă torsiunea bruscă ª P în canalul rahidian�ª P în canalul rahidian�frigul frigul

Simptomatologie : Simptomatologie : Durerea : Durerea : simptom dominant simptom dominant debut brusc în efort/ore după efortdebut brusc în efort/ore după efortiradiere descendentă pe trairadiere descendentă pe traiiect n. sciaticect n. sciaticagravată-efort fizic/mişcări habituale tuse/strănut/defecaţieagravată-efort fizic/mişcări habituale tuse/strănut/defecaţieameliorată de repaus ameliorată de repaus

Forme de manifestare ale durerii : Forme de manifestare ale durerii : Lombalgia : (60%-75%) Lombalgia : (60%-75%) cea mai frecventăcea mai frecventăap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)ap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)ap. lentă, cu acutizare la mişcareap. lentă, cu acutizare la mişcarereapariţia durerilor după o perioadă de ameliorare (85%) (permanente/răspund greu terapeutic / s. vertebral)reapariţia durerilor după o perioadă de ameliorare (85%) (permanente/răspund greu terapeutic / s. vertebral)

Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radiculară Lombosciatalgia : rară (8%), după efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radiculară

Topografia durerii : Topografia durerii : S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon achilian – călcâi – marginea externă a piciorului – deget V + faţa plantară S1 = fesă-faţă post. coapsă – gambă – tendon achilian – călcâi – marginea externă a piciorului – deget V + faţa plantară

piciorpiciorL5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluceL5 = fesă – faţa postero-externă coapsă – anteroexternă gambă – dorsul piciorului + haluce

L4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei până la gleznăL4 = faţa externă şold – antero-externă coapsă – anterioară genunchi 3 – faţa anterioară a gambei până la gleznăL3 = reg. anteroexternă a şoldului – anterioară a coapsie şi genunchiuluiL3 = reg. anteroexternă a şoldului – anterioară a coapsie şi genunchiuluiL2 = porţiunea superioară a coapsie feţele anterioară/medială/lateralăL2 = porţiunea superioară a coapsie feţele anterioară/medială/laterală2. Sindromul vertebral Rectitudinea col. vertebrale (« protruzia D.i.v.)�Rectitudinea col. vertebrale (« protruzia D.i.v.)�Contractură musculară unilaterală = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase Contractură musculară unilaterală = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase

percuţie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)percuţie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)

107

Alterarea posturii ºi mersului : Alterarea posturii ºi mersului : anteflexie cu spirijin pe m. inf. sãnãtosanteflexie cu spirijin pe m. inf. sãnãtossemiflexia m. inf. afectatsemiflexia m. inf. afectatmers ºchiopãtatmers ºchiopãtatAtitudine analgice : scoliozã încruciºatã/omolgãAtitudine analgice : scoliozã încruciºatã/omolgã« mobilitãþii segmentului lombar : « mobilitãþii segmentului lombar : « flexia ant. (indice-sol/ Las« flexia ant. (indice-sol/ Lasèègue orto)gue orto)extensia dureroasãextensia dureroasãaf. flexiei lateraleaf. flexiei laterale

Teste de elongaþie ale sciaticului pozitive :Teste de elongaþie ale sciaticului pozitive :M. LasM. Lasèègue : + durere sub 60gue : + durere sub 600 0 – 70– 700 0

HDL voluminoasã : L. ContralateralHDL voluminoasã : L. ContralateralHDL medianã : L. + bilateralHDL medianã : L. + bilateralM. Bragard : flexie picioM. Bragard : flexie piciorr/gambã/gambãTest Flopping : poziþie ºezândãTest Flopping : poziþie ºezândãT. elongaþie femuralã (L2-L3) : decubit ventral/durere faþa ant. (L2,L3) sau medialkã (L4) coapsãT. elongaþie femuralã (L2-L3) : decubit ventral/durere faþa ant. (L2,L3) sau medialkã (L4) coapsã3. 3. SSindromul indromul radicularradicularTulburTulburări de sensibilitate asociate durerii :ări de sensibilitate asociate durerii :parestezii/hipoestezie/anestezieparestezii/hipoestezie/anestezietopografiatopografia metamer metamer canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterine canal lombar strâmb : perineu, fese, sacru, tulb. sfincterineAccentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevrozeAccentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevrozeTulburări de troficitate musculară :Tulburări de troficitate musculară :cvadriceps (L2, L3)cvadriceps (L2, L3)ant. lat. gambă (L4, L5)ant. lat. gambă (L4, L5)triceps (L5, L1)triceps (L5, L1)

Deficit motor prin « F musculare : �Deficit motor prin « F musculare : � L5 = NU mers/durere cãlcâi L5 = NU mers/durere cãlcâi

flexia dorsalã picior + degete (haluce) flexia dorsalã picior + degete (haluce) – dificile – dificileS1 = NU mers pe vârfuriS1 = NU mers pe vârfuri

flexie plantarã picior - dificilã flexie plantarã picior - dificilã Tulburãri de reflexe osteo-tendinoase : Tulburãri de reflexe osteo-tendinoase : L5 = ROL5 = ROTT – N – NS1 = AchilS1 = AchileaeannL3, L4 = rotulianL3, L4 = rotulian

Hipotonie musculară : prin palparea musculaturii :Hipotonie musculară : prin palparea musculaturii :M. fesieri : M. fesieri : pliu fesier de partea afectată coborâtpliu fesier de partea afectată coborâtdevierea şanţului intrerfesier de partea bolnavădevierea şanţului intrerfesier de partea bolnavăM. gambei : M. gambei : semnul echerului (picior-gambă)semnul echerului (picior-gambă)tendon achilian hipoton/depresibil tendon achilian hipoton/depresibil

Explorarea paraclinică:Explorarea paraclinică:Rx : faţă + profil col. Lombară (4-6s tratament) triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine + pensareRx : faţă + profil col. Lombară (4-6s tratament) triada Barr = faţă + profil – scolioză/rectitudine + pensareTC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal splinal/alte cauze (NEO)TC : evidenţiere/sediu HDL/stenoză canal splinal/alte cauze (NEO)RMN : prolaps discal/preoperatorRMN : prolaps discal/preoperatorDiscopgrafie lombară – dimensiunea HDLDiscopgrafie lombară – dimensiunea HDLEMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex nervosEMG : diferenţire af. Rădăcina N/plex nervosBologie : NBologie : N

Forme clinico-etiologice ale lombosciaticiiLombosciatica prin HDL

108

Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilaterală, poliradiculară pseudoclaudicaţie (copasă/gambă/picior) apare în mers/ameliorată în flexie/repaus NU coexistă insuf. Circulatorie arterială şi sindrom de coadă de cal

Lombosciatică simptomatică : secundară

Dgs.diferenţial: Dgs.diferenţial: Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară Durere referată : pancreas/rinichi/af. biliară colici/fenomene de însoţire colici/fenomene de însoţireAlte af. care generează durere lombară joasă + sciatalgie :Alte af. care generează durere lombară joasă + sciatalgie :Durere mecanică : Durere mecanică : agravată – efort fizic/activitateagravată – efort fizic/activitateameliorată – repaus pat + genunchi flectaţiameliorată – repaus pat + genunchi flectaţi

durerea inflamatorie :durerea inflamatorie :agravatã – repaus prelungitagravatã – repaus prelungitapariþia nocturnãapariþia nocturnãamelioratã – efort fizicamelioratã – efort fizicdurere neoplazicã : durere neoplazicã : progresivãprogresivãagravatã – repaus/decubitagravatã – repaus/decubitamelioratã – efortamelioratã – efortinvestigaþii specificeinvestigaþii specificeSciatalgia simulatã : Semnul NSciatalgia simulatã : Semnul Nééri – flexie cu m. inf. în extesnsieri – flexie cu m. inf. în extesnsie

Evoluţie HDL:Evoluţie HDL:Faza I = dureri localizate/spontane la Faza I = dureri localizate/spontane la mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = N mişcarea/presiunea col. Vert. Rx = NFaza II = blocaj vertebral, contractură paravertebrală, Faza II = blocaj vertebral, contractură paravertebrală, dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine dureri intense Rx = pensare i.v. RectitudineFaza III = neurologică : Faza III = neurologică : St. I : s. algic (iritaţie radiculară)St. I : s. algic (iritaţie radiculară)St. II : s. De compresiune (deficit motor)St. II : s. De compresiune (deficit motor)St. III : s .de întrerupere (paralizie)St. III : s .de întrerupere (paralizie) Rx = triada Barr Rx = triada BarrFaza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză Faza IV = artroză dicovertebrală/ dureri locale – iradiate stenoză canal spinal ; Rx = discartroză

Tratament : Tratament : Ob. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedareOb. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedareNon farmacologic : Non farmacologic : repaus la pat/plan tare (5-10z)repaus la pat/plan tare (5-10z)Nu « T de vindecareNu « T de vindecareNU torsiune/greutãþiNU torsiune/greutãþi« G la obezi« G la obezilombostat în spondilolistezãlombostat în spondilolistezã

Medicamentos :Medicamentos :AINS : AINS : ef. ef. antiiantiinflamator + analgezicnflamator + analgezicpo, inj, supoz/ atenţie R.A.po, inj, supoz/ atenţie R.A.Analgezice : Analgezice : singure / asociere cu AINSsingure / asociere cu AINSalgocalmin, paracetamol, tramal algocalmin, paracetamol, tramal

CST :CST :inj. paravertebral/epidural/peridural betametazonăinj. paravertebral/epidural/peridural betametazonăp.o. : P în formrp.o. : P în formree severe/hiperalgice/paretice non severe/hiperalgice/paretice nonreresponsive la AINS la limita intervenţiei neuroghirurgicale sponsive la AINS la limita intervenţiei neuroghirurgicale Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal Sedative : diazepam, plegomazin – forme hiperalgiceSedative : diazepam, plegomazin – forme hiperalgice

Tratament fizical – la 3s de evoluţieTratament fizical – la 3s de evoluţieManipulare spinalăManipulare spinalăKinetoterapie/tratament balnear – forme croniceKinetoterapie/tratament balnear – forme cronice

Tratament neurochirurgical : 10% necesită chir. după 6sTratament neurochirurgical : 10% necesită chir. după 6s

109

la 2/3 de HDL. la 2/3 de HDL. ddiscul regresează – rezoluţie completă în 6 luniiscul regresează – rezoluţie completă în 6 luniindicaţii absolute : indicaţii absolute : forme hiperalgice, radioculonevriticeforme hiperalgice, radioculonevriticepersistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corectpersistenţă peste 3 luni a durerilor sub tratament corectforme paretice/paralizante (sub 3 zile)forme paretice/paralizante (sub 3 zile)etiologie tumoralăetiologie tumoralăsindrom de coadă de cal sindrom de coadă de cal

Laminectomie decompresivăLaminectomie decompresivăNucleotomie percutanăNucleotomie percutanăMiMicrocrodiscectomiediscectomieDiscectomie artroscopicăDiscectomie artroscopică

Profilaxia : Profilaxia : primară : evitare factori riscprimară : evitare factori riscsecundară : tratament corectsecundară : tratament corect

poziţii corecte/kinetoprofilaxie poziţii corecte/kinetoprofilaxieS. de canal lombar strâmt : S. de canal lombar strâmt : iniţial tratamentu HDLiniţial tratamentu HDLpersistă durerea = laminectomie persistă durerea = laminectomie

30% reapar durerile după câţiva ani30% reapar durerile după câţiva ani

CORTICOTERAPIA – MEDICAMENTELE ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE

• Definiţie:

– hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizaţi pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine suprarenaliană – cortizol (hidrocortizon)

• Mecanisme de acţiune:

– acţiune antiinflamatoare

• inhibarea sintezei de PG şi LT

• inhibarea producerii de citokine

• scăderea capacităţii PMN de a răspunde la stimuli inflamatori

• stabilizarea membranelor lizozomale

• inhibarea producerii de radicali de oxigen

110

– acţiune imunosupresivă

• scăderea numărului şi funcţiilor monocitelor, limfocitelor

• Produşii naturali:

– Cortizol (Hidrocortizon)

– Cortizon

• Produşii sintetici:

– Derivaţi delta

• delta cortizon – Prednison

• delta hidrocortizon - Prednisolon

– Derivaţi metilaţi - Metilprednisolon

– Derivaţi fluoruraţi – Triamcinolon (Volon, Kenacort)

– Alţii:

• Dexametazonă (Superprednol)

• Betametazonă (Celestone)

• DiprophosIndicaţiile corticoterapiei

în bolile reumatismale

• Vasculite, colagenoze, LES – tratament de bază

• Poliartrita reumatoidă severă (cu vasculită), în formele medii şi uşoare ce nu răspund la AINS, sau când se iniţiază un tratament de fond al cărui efect se instalează mai lent

• Spondilita anchilozantă cu afectare periferică – tratament local

• Artrozele beneficiază de tratament local

• Reumatismul abarticular – tratament local

• Lombosciatica discopatică – tratament local

• RAA mai ales în afectarea cardiacă Contraindicaţii

• Ulcer gastroduodenal în perioadă acută

• Infecţii (tuberculoza)

• Diabetul zaharat

• Osteoporoza severă

• Insuficienţa cardiacă, HTA severă

• Afectări oculare: glaucom, cataractă

• Antecedente psihiatriceMod de administrare

• Tratament sistemic

– per os

– i.m

– i.v

• Tratament local

– intraarticular

– periarticular

– topic localAdministarea orală

• Doze mici (5-15 mg Prednison)

111

• Doze medii (15-40 mg Prednison)

• Doze mari (peste 40 mg Prednison)

• Doză de atac = 1 mg/kg corp/zi, în 3 prize, cu scădere foarte lentă

• Doză de întreţinere = 5-10 mg/zi

• Mod de administrare: zilnic, altern, intermitentAdministrarea intravenoasă

• Metilprednisolon:

– Pulsterapie – 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dată pe lună, 6-12 luni

– Minipulsterapie – 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv

• Avantaje:

– efect rapid, permite administrarea unei cantităţi mari de drog, permite scăderea ulterioară a dozelor

• Dezavantaje:

– reacţii adverse mai mariAdministrarea intramusculară

• Administrarea intramusculară (corticoterapia de stimulare):– lipsa de răspuns la doze scăzute şi relativ sigure de glucocoticoizi– dorinţa de a evita unele reacţii adverse• Avantaje:– absenţa efectului de supresie al axului HHC, toleranţă digestivă bună • Dezavantaje:– necesită administrare parenterală, produce retenţie hidrosalină, melanodermie• Corticoterapie de durată limitată, în special în PR.

• Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) – 0,5-1 mg/zi i.m. în primele 3-5 zile, apoi aceleaşi doze la câte 2 zile, timp de 2 săptămâni, ulterior la 3-7 zile timp îndelungat, dar nu nelimitat

Tratament local• Tratament local (sinoviorteză chimică)– acţiune directă asupra sinovitei reumatoide• Avantaje:– concentrarea substanţei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim cu doză minimă, reducerea frecvenţei reacţiilor adverse• Se folosesc glucocorticoizi sub formă de suspensie sau suspensie microcristalină, injectaţi local (intraarticular sau periarticular)• Se administrează în PR formă oligoarticulară, în artroze, în periartrita scapulo-humerală, în lombosciatica discopatică.

• Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazonă fosfat sodic asociat cu betametazonă dipropionat (Diprophos)

Tratament local• Rata de administrare – 3-4 ori/an articulaţii mari– 2-3 ori/an articulaţii mici• Cantitatea de glucocorticoid injectată intraarticular– 2,5 - 15 mg prednisolon articulaţii mici ale membrelor – 25 - 50 mg prednisolon articulaţii mari• Complicaţii ale administrării locale:– infecţie– sinovită microcristalină– ruptură de tendon– hipopigmentaţie– atrofie de ţesut subcutanat

Reacţii adverse1. Scăderea capacităţii de apărare a organismului (risc crescut de infecţii)2. Endocrine şi metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificări somatice, hiperglicemie, hiperlipemie, steatoză hepatică, stimulare

medulară)

112

3. Alte localizări (aparat locomotor, C-V, digestiv, SNC, ocular, cutanat) Prevenirea şi combaterea

reacţiilor adverse

• Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic

• Protecţie gastrică

• Tratament antiosteoporotic

• Aport suplimentar de potasiu

• Anxiolitice

• Antibiotice în caz de infecţiiTERAPIA IMUNOSUPRESOARE

Definiţie

• Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau îndepărtează din organism elementele efectoare ale reacţiilor imune, celule sau mediatori solubili; afectează transformarea blastică şi proliferarea limfocitelor B şi T prin interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale

Efecte terapeutice

• Rezultatele terapeutice se datorează:

– efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferării precursorilor celulari ai monocite, limfocite şi a celulelor din focarul inflamator)

– acţiunii de supresie a metabolismului ţesutului conjunctivIndicaţii în reumatologie:

• Vasculite sistemice

• LES forme severe, cu nefropatie

• PR severă cu vasculită

• Sclerodermie, dermatopolimiozităClasificare:

• Imunosupresoarele folosite în reumatologie (per os şi/sau i.v.)

• Agenţi alchilanţi: Ciclofosfamida, Clorambucil

• Antimetaboliţi:

– analogi de sinteză ai purinelor: Azatioprina

– antagonişti ai acidului folic: Metotrexat

• Altele: Ciclosporina A, Leflunomid, Mycophenolate mofetil, TacrolimusCICLOFOSFAMIDA (Endoxan, Citoxan)

• Acţionează asupra reacţiilor imune umorale şi celulare

• Mod de administrare:

• per os, în doză de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doză de întreţinere 1 mg/kg corp/zi

• i.v. în pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dată pe lună, 6-7 luni

• Reacţii adverse specifice: cistită hemoragică, sterilă, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaţa, urmată de ingestia unor mari cantităţi de lichde, micţiuni frecvente, agenţi uroprotectori)

AZATIOPRINA (Imuran)

• Analog purinic ce inhibă sinteza ADN, determinând scăderea producerii de Ac.

• Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2

• - 3 tb/zi)

• Reacţie adversă specifică: este moderat hepatotoxicăMETOTREXAT (Antifolan)

113

• Analog structural al acidului folic, blocând formarea ac. tetrahidrofolic – forma activă a ac. folic, se întrerupe sinteza şi replicarea ADN şi funcţia limfocite T şi B.

• Mod administrare: 7,5 – 15 mg/săptămână1 tb=2,5 mg, 3 tb/săptămână, la 12 ore intervalDe elecţie în PRReacţii adverse specifice: fibroză pulmonară, hepatică

CICLOSPORINA A (Sandimun, Neoral)

• Previne formarea şi eliberarea IL2, blochează activarea limfocitelor T

• Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi

• Reacţii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate, hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize convulsive.

LEFLUNOMID (Arava)

• Inhibă sinteza pirimidinelor, inhibă sinteza ARN şi ADN, inhibă proliferarea celulară şi activarea limfocitelor T

• Mod administrare: 100 mg/zi, în primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os

• Se poate asocia: MTX 7,5 mg/săpt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi

• Se adm. în PR

• Reacţii adverse specifice: creştere transaminaze, diaree, rush cutanat, greaţă, infecţii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR, pancitopenie şi boli limfoproliferative

MYCOPHENOLAT MOFETIL (CellCept)

• Inhibă proliferare limfocite T, inhibă sinteza purine, creşte nivel IL10

• Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi

• Se adm. în vasculite, în colagenoze

• Reacţii adverse: hematurie, stare pseudo-gripală, febră, dureri toraco-abdominaleTACROLIMUS (Prograf, FK506)

• Inhibă limfocitele Th CD 4+

• Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi

• Se adm. în vasculite, în colagenoze, în afecţiuni oculare: iridociclită, uveită

• Reacţii adverse: dureri abdominale, anxietate, convulsii, halucinaţii, stări pseudo-gripaleReacţii adverse comune

• Supresie medulară cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medulară)

• Rezistenţă scăzută la infecţii

• Tulburări digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)

• Alopecie

• Sterilitate; azospermie; anovulaţie

• Efect teratogen

• Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)TERAPIA BIOLOGICĂ - MEDICAMENTELE IMUNO MODULATOARE

Definiţie:

• Medicamentele imunomodulatoare blochează selectiv şi inhibă fie activitatea anormală a limfocitelor T, fie răspunsul inflamator – procese ce au un rol cheie în declanşarea afecţiunilor reumatice.

• Denumirea agenţilor biologici sugerează structura moleculară a fiecăruia:

– terminaţia „mab” – desemnează Ac monoclonali• a) „ximab” – Ac monoclonali chimerici (şoarece+om) – induc sinteza de Ac neutralizanţi ce le reduc eficienţa• b) „zumab” – Ac monoclonali umanizaţi– terminaţia „cept” – indică fuziunea dintre un receptor şi porţiunea Fc a Ig G1 umane.

Ţinte terapeutice biologice

• Citokinice:

114

– IL1,6,18,15

– TNF alfa

• Noncitokinice:

– molecule costimulatoare: CTLA4, CD28

– mitogeniTipuri de agenţi biologici

• Antagonişti de receptori:

– IL1 – Anakinra

• Receptori solubili:

– RANK-Fc – Etanercept

• Anticorpi monoclonali antireceptori:

– anti IL6 R

• Anticorpi monoclonali anticitokine:

– Infliximab, AdalimumabAnticorpi anti-TNF alfa

• Infliximab (Remicade)

• Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa

• Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) în pev timp de 2-3 ore în săptămânile 0,2,6 apoi din 8 în 8 săptămâni

• Indicaţii: PR, SA, AP, maladia Crohn

• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite), intoleranţă la produs

• Reacţii adverse:

– infecţii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, greaţă, febră, bronhospasm

– formare de Ac antinucleari şi ADN dublu catenar

• Se administrează cu MTX pentru a scădea capacitatea de a induce autoAc antiRemicadeAnticorpi anti-TNF alfa

• Adalimumab (Humira)

• Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa

• Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dată la 2 săptămâni (pentru eficacitate maximă + MTX)

• Indicaţii: PR

• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice

• Reacţii adverse:

– rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburări gastro-intestinale

– imunosupresie

– inflamaţie la locul injectăriiAnticorpi anti-TNF alfa

• Etanercept (Enbrel)

• proteină de fuziune între receptorul p75 pentru TNF alfa şi Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)

• Mod de administrare:

– 25 mg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la adult

– 0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/săptămână, la copil mai mare de 4 ani

• Indicaţii: PR, artrita cronică juvenilă, AP, SA

115

• Contraindicaţii: infecţii severe, antecedente de TBC netratat, sarcină, alăptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite), afecţiuni demielinizante, intoleranţă la produs

• Reacţii adverse:

– infecţii, citopenie severă,

– erupţie şi durere la locul injectării,

– afecţiuni demielinizante SNC,

– inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)Antagonist receptor IL1

• Anakinra (Kineret)

• Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)

• Indicaţii: PR severă la pacienţii cu vârstă mai mare de 18 ani

• Contraindicaţii: infecţii acute şi cronice, alte medicamente biologice

• Reacţii adverse:

– imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)

– cefalee

– tulburări gastro-intestinale

– inflamaţie la locul injectăriiEFECTE FARMACOLOGICE

• reduc semnele şi simptomele de boală

• scad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedită prin examene Rx)

• îmbunătăţesc calitatea vieţii

– Agenţii biologici acţionează selectiv asupra componentei celulare a răspunsului imun, de aceea se consideră improbabil să determine afecţiuni organice (ficat, rinichi)

– Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecţii severe

SarcoidozaGabriela Udrea

Sarcoidoza boala sistemica, cronica, granulomatoasa de etiologie necunoscuta adultii tineri 20-30 de ani afecteaza plamanii cu predominenta, dar poate afecta aproape orice organ, mimeaza orice suferinta reumatica care se asociaza cu febra, artrita, uveita, miozita, rash sau deficite neurologice.

SarcoidozaPatogenie

Cauza necunoscuta, Raspunsul imun - rol central in patogeneza. Granuloame necazeoase diseminate. Granulomul sarcoid = folicul central inconjurat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurate de limfocite, macrofage, monocite si fibroblaste. Plaman - initial alveolita cu LT helper CD4 ale caror citokine recruteaza alte celule pentru formarea granuloamelor.Caracterul si intensitatea alveolitei este reflectata in lichidul de lavaj bronhoalveolar, care arata o crestere a limfocitelor si un raport inalt al LT CD4/CD8. Granuloamele: plaman (86% ), ggl limfatici (86%), ficat (86%), splina (63%), cordul (20%), rinichiul (19%), maduva osoasa (17%) si pancreas (6%). Granuloamele :

- comprima tesuturile- citokinele eliberate produc simptome constitutionale, - - elibereaza factori de crestere care determina fibroza, - monocitele activate in granuloame convertesc precursorii de vitamina D LA 1, 25 dihidroxivitamina D, care cresc absorbtia

intestinala a calciului si determina hipercalcemie. Sangele periferic imunitate celulara scazuta si o imunitate humorala crescuta. Depresia imunitatii celulare limfopenie, un raport scazut LT helper/supresor si anergie cutanata.

116

Imunitatea umorala crescuta gamapatie policlonala si productie de anticorpi.Care este modalitatea cea mai frecventa de prezentare in sarcoidoza ?

90 % - modificari radiologice pulmonare: adenopatie hilara, infiltrate pulmonare sau ambele

Stadializarea aspectelor Rx pulmonare Stadiul I ( 50% ) Adenopatie toracica Parenchim pulmonar normal

Stadializarea apectelor Rx pulmonare Stadiul III ( 15% ) Parenchim pulmonar anormal. Fara adenopatie Stadiul IV ( 20% ) Fibroza pulmonara permanenta

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei Cele mai frecvente: cutanata si oculara Afectarea cutanata (30% cz):

- eritem nodos ( acuta)- noduli subcutanati, papule, placi, lupus pernio ( cronica)

Afectarea oculara (20% cz):- conjunctiva- glanda lacrimala- tractul uveal

Leziunile cutanate din sarcoidozaManifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei

Hepatomegalia(30% ) Splenomegalia (10%) Marirea de volum a glandelor parotide (10%)xerostomie Neurologic : paralizia unilaterala de n.facial (5%) Afectarea cardiaca : (5%) aritmii, IVS, pericardita Afectare renala: nefrocalcinoza

Artrita acuta / cronica sarcoidotica (50%)

117

<20%Infiltrate pulm + insuf pulmonara

3

30-50%Adenopat hilara bilater +Infiltrate pulm

2

60-80%Adenopatiehilara bilater.

1

-Normal 0

Rata deremisiune

Modific Rx pulmonare

Stadiul

PrezentAbsenteLeziuni osoase distructive

CronicaBenigna/self limitataEvolutia clinica

Granulom sarcoidoticHiperplazie sinoviala fara infiltr inflamator

Biopsia sinoviala

InflamatorUsor inflamatorLichidul sinovial

Se asociaza cu boala pulmonaraFrecventaAdenopatia pulmonara

Asociata cu boala pulmonaraSimetrica:glezne,genunchi, pumni, IFP

Afectarea articulara

AbsentFrecventManifestarea clinica initiala

Artrita cronicaArtrita acutaAspecte

Sindromul Lofgren

Triada : - artrita acuta ( genu + glezne) - eritem nodos - adenopatie hilara bilaterala

Excelent raspuns la corticosteroizi 90% rata de remisie

Modificarile osoase din sarcoidoza (14%) Leziunile osoase asociate cu boala cutanata cronica si afectarea multi-organ Falangele mainilor frecv afectate Artic. MCF, MC, pumni nu sunt afectati Rx : - tumefactie parti moi

- osteopenie periarticulara - ingustare spatiu articulara - chiste osoase - eroziuni excentrice - scleroza/reactie periostala - fracturi patologice - fragmentare falangiana

Modele Rx de afectare osoasa in sarcoidoza

Afectarea musculara in sarcoidoza Frecv la pacientii cu afectare multiorgan Frecv asimptomatica 3 modalitati de prezentare:

- nodulara ( rara, jonct musculotend)- miozitica acuta ( rara)- miopatica cronica (cel mai frecv

slabiciune musculara proximala simetrica EMG, enzime musculare, biopsie musculara

Diagnostic Sarcoidosis – dificil de diferentiat de alte boli ( fungice, tbc, unele tipuri de limfom) Diagnosticul de sarcoidoza: clinic, radiologic si histologic . Testele de laborator rareori importante in diagnostic.

Diagnostic Radiografie pulmonara Teste functionale respiratorii Biopsie tisulara ( bronsica, pulm, cutanata, etc) Lavaj bronhoalveolar Examinare oculara Evaluarea angiotensinconvertazei serice TC scan Testul Kweim

Laborator

Angiotensin convertaza serica – crescuta in sarcoidoza ( test nespecific, insensibil ) Lavajul bronhoalveolar –alveolita cu LT CD4+ ( cu raport CD4/CD8), monocite-macrofage si rare LB. Biopsia transbronsica _ granuloame necazeoase la 54-88% din pacienti. >10% din pacienti au hipercalcemia. Hipercalcuria este mai frecventa decat hipercalcemia. Limfocitopenia, eozinofilia, VSH crescut si hiperglobulinemia sunt frecv dar nespecifice.

118

Studiile de functie pulmonara : initial normale, in boala avansata modificari ca urmare a bolii interstitiale difuze ( restrictie si obstructie )

Tratamentul sarcoidozei *Corticoterapia ( 1mg/kg/zi) – cea mai eficienta

- Indicatie corticoterapie : afectare semnificativa ( plaman, cord, ochi, rinichi, creier), hipercalcemia*Afectare musc. + artic :

- artrita acuta : AINS + cortico 0.5 mg/kg/zi + Colchicina - artrita cronica : Hidroxiclorochina, MTX

*Afectarea cutanata cronica: Cortico oral/topic, HCQ, MTX, AZA*Afectare cardiaca, neuro : CF, cortico, MTX

Manifestari reumatice in alte boli

Artropatii asociate bolilor endocrine Artropatii asociate bolilor hematologice Artropatii asociate malignitatilor

Artropatii asociate bolilor endocrine Semnele si simptomele care necesita evaluare pentru o endocrinopatie oculta:

- sindromul de canal carpian- condrocalcinoza- mialgia difuza +/- slabiciune musc.- fenomenul Raynaud

Afectiunile endocrine asociate cu manifestari reumatice Diabetul zaharat Hipotiroidismul Hipertiroidismul Hipoparatiroidismul Hiperparatiroidismul Acromegalia Sindromul Cushing

Diabetul zaharatSindroame reumatologice

Complicatii intrinseci:- cheiroartropatia diabetica- artropatia neuropatica ( artic Charcot)- amiotrofia diabetica

Conditii asociate cu frecventa crescuta in DZ:- capsulita adeziva- distrofie simpatica-reflexa- tenosinovita flexoare a mainilor- contractura Dupuytren- sindrom de canal carpian- hiperostoza scheletala difuza- osteomielita/artrita septica

Cheiroartropatia diabetica Debut insidios Contracturi in flexie artic mici IFDIFPproximal ( depunere de colagen in derm periarticular,; dif de scleroderma) Coreleaza cu :

- durata bolii- controlul glicemiei- afect microcirc renale/retiniene

Ex fizic: incapacitatea extensie completa a degetelor semnul rugaciunii Tratament: ex fizic + control diabet

Artropatia Charcot 1% din pacientii cu DZ de peste 10 ani, prost controlat, cu neuropatie diabetica, varsta > 40 ani Clinic:

119

- tumefactie si deformare a piciorului fara durere zona tarso-metatarsiana- pielea de pe proeminentele osoase ulceratie infectie

Rgf : 5 D Tratament : pantofi adecvati, prevenirea si trat ulceratiilor , in cazurile severe amputatia

Artropatie diabetica Charcot 5D:DistructieDensitate crescutaDetritusuriDezorganizareDislocare

Amiotrofia

Durere severa si disestezie la nivelul musculaturii proximale coapsa, bilat Frecvent neuropatie senzitiva simetrica distala EMG: Neuropatie

Biopsie musculara: atrofie f musc fara inflamatieEtio: monnevrita femurala acuta +/- vasculopatie inflamatorie ?

Tratament : controlul durerii+ terapie fizicalaBoala tiroidiana: sindr. reumatologice

Hipotiroidism: Sindr de canal carpian Fenomen Raynaud Dureri musculare Slabiciune musculara proximala cu CK crescuta Hipertiroidism: Acropatie tiroidiana Slabiciune musculara nedureroasa Osteoproza ( f. frecv) Capsulita adeziva

HipertiroidismAcropatia tiroidiana

Complica in 1% boala Graves eutiroidian Tumefactie de parti moi maini Degete patrate Periostita falangiana si metacarpiana Asociata cu oftalmopatia + mixedem pretibial Fara tratament!!!

Miopatia : inflamatorie/hipo/hipertiroidie

Hiperparatiroidism primarSindroame reumatologice;

Slabiciune musc proximala nedureroasa cu enzime normale si EMG neuro/miopatica Condrocalcinoza cu atacuri de pseudoguta

120

NUsorNcrescutscazutHipertiroidism

NUsorcrescutscazutcrescutHipotiroidism

InflamUsor-sever

crescutNNMiopatie inflamat

BiopsieSlabMuscprox

CKT4TSH

(15% din pacientii cu condrocalcinoza au hiparPTH primar si 50% din cei cu hiparPTH primar vor avea modif rx de condrocalcinoza)

Osteoporoza Calcificari ectopice in tesuturile moi

Acromegalia: sindr. reumatologice Artropatia (74%) Boala artrozica – cea mai frecventa Mainile pun in evidenta aspectele caracteristice Sindr. reumatologice: Sdr canal carpian (50%) Slabiciune musc cu EMG si enzime N Fenomen Raynaud (33%) Condrocalcinoza ( rara)

Modificari Rx ale mainii in acromegalie Ingrosarea partilor moi Largirea falangelor terminale in cazma Cresterea spatiului articular Deformarea epifizelor cu patratirea falangelor Apozitie periostala a oaselor tubulare

Sindromul Cushing: sindr. reumatologice Sindroame reumatologice: Slabiciunea musc proximala Osteonecroza Osteoporoza (>10mg/zi prednison) Sdr renuntarii la corticosteroid Miopatia :

- enzime N- EMG: N- biopsie: atrofie f.m.

Sdr renuntarii la cortizon:- mialgii- artralgii- letargie- subfebrilitate

Artropatii asociate afectiunilor hematologice Hemartroza = extravazarea de sange in articulatie, sinovie Cauze de hemartroza:

- trauma- tulb de coagulare ( hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia, anticoagularea excesiva)- tumori sinoviale- mixte ( siclemie, hbpatii, etc)

Manifestari reumatice in hemofilie Hemartroza acuta Artropatia subacuta, cronica Artropatia in stadiu final Hgie in t. musc sau parti moi Artrita septica

Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?Cum o tratam?

Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?

Prodrom : redoare, caldura locala Hgiecapsula se destinde durere cu limit miscarii <5%din activitatea N a factorului- hemartroze recurente spontane sau dupa traume minime >5%din activitatea N a factorului- hemartroze mai putin frecvente, apar dupa traume majore Cum tratam hemartroza acuta din hemofilie? Se pune artic in repaus Aplic locala gheata Analgezice Inlocuirea factorului de coagulare deficitar ptr a atinge un nivel > 30%

121

ArtrocentezaConsecintele pe termen lung al hemartrozelor recurente?

Consecinte pe termen lung: In perioada adulta hemartrozele se raresc Hemartrozele repetatesinovita proliferativadistr. cartilajuluitumef. cr. a artic. nedureroasa cu limit a miscariiatrofie muscularacontractura musc.artropatie hemofilica cronica Modificari Rx caracteristice: Acut: tumef parti moi + colectie Cronic: trasat inflam + degenerative

Hemartroze recurenteconsecinte Articulatie tumefiata cronic nedureroasa Limitarea miscariilor Atrofie musculara periarticulara Contractura articulara Deformare articulara Crepitatii

Tratamentul artropatiei hemofilice cronice Pev profilactica cu factor VIII ptr preventia hemartrozei Repaus ptr a permite regresia sinovitei Terapie fizicala ptr ameliorarea stabilit artic Glucocortic intraartic pt reducerea simpt Analgezice ptr durere Sinovectomie artroscopica ptr sinovita cronica neresponsiva la trat conservator Artropatie totala in faza terminala

Siclemia :sdr reumatologice Sdr mana-picior Infarct osos Necroza aseptica Colectii sinoviale in proximitatea zonelor cu crize osoase Inflamatie cronica articulara Hiperuricemia si guta Hemartroza Artrita septica /osteomielita

Siclemie:

Sindromul mana-picior = dactilita din siclemie Durere si tumefactie difuza a degetelor ca prima manifestare a bolii la copil Se asociaza cu febra si leucocitoza ischemia maduvei osoase locale Rgf periostita a MC sau MT la 2 sapt dupa episodul acut dispare spontan Necroza aseptica (febra+ durere osoasa) Frecv :

- capul femural (10%)- capul humeral- platoul tibial- fibula- radiusul- ulna

Malignitatea asociata blilor reumatice Poliartrita – manifestare a neoplaziei oculte:

- relatie temporala stransa (10 luni) intre debutul unei artrite seronegative si dg de neoplazie- ameliorarea artritei cu tratamentul oncologic- recurenta artritei cu recurenta tumorii- debutul tardiv al artritei- afectarea articulara asimetrica MI- debutul exploziv- absenta FR si a nodulilor reumatoizi

Sindroame neoplazice asociate cu neoplazia

122

Boli de tesut conjunctiv asociate cu neoplazii

Agenti imunosupresivi/ Potentialul de malignitate

123

F>MAdenocarcinom, tumori carcinoide

Sclerodermia

80% din femei au cancer de sanTumorile solide sau hematologice

Poliartrita carcinomatoasa

Sdr de liza tumoralaBolile limfoproliferativeGuta secundara

26% din amiloidoza primara este asociata cu mielomul multiplu

Mielomul multipluAmiloidoza

Cancerul pulmonar este cel mai frecvent !!

Variate tipuriOsteoartropatia hipertrofica

Cancerul poate precede, coincide sau urma dg de miopatie

AdenocarcinomDermato/polimiozita

Asociere clinicaNeoplazieSdr paraneoplazice

Varsta >, F>MAdenocarcinomBoli limfoproliferative

DermatomiozitaPolimiozita

Fibroza pulmonara

metaplazia Barett

Carcinom bronhoalveolarAdenocarcinom esofagianCancer de san ?

Sclerodermie

Primar sau secundarSdr Sjogren

Boli limfoproliferativeSdr Sjogren

Adenopatie, splenomegalieBoli limfoproliferativeLES

Asociere clinicaNeoplazieBoala de tesut conjunctiv

Limfom asociat cu imunosupresia

Methotrexatul

limfom nonhodgkinian, cancer de piele

Azatioprina

Carcinom de VU, limfom nonhodgkinian, leucemie, cancer de piele

Ciclofosfamida

NeoplazieTratament

POLIARTRITA REUMATOIDĂ(PR)

Asist. Univ. Dr. Mihaela MilicescuDEFINIŢIE

Boală sistemică, cronică, inflamatorie, cu etiologie necunoscută, cu patogenie autoimună, manifestată predominant prin artropatii periferice cu caracter inflamator şi mai rar cu manifestări viscerale

EPIDEMIOLOGIE

• Incidenţă – influenţată de zona geografică

• Raportul femei:bărbaţi = 3,4:1

• Vârsta:

– Vârful incidenţei: 35-50 ani

– Artrita reumatoidă juvenilă: <16 ani

– PR a vârstnicului: >65 aniETIOLOGIE

• Necunoscută, multifactorială:

– Factori genetici

– Factori endocrini

– Factori de mediu

– Factori endogeni1.Factorii genetici

• Studii familiale

• Corelaţii cu Ag. de histocompatibilitate

Studiile familiale

124

• Agregare familială a bolii

• Incidenţă > 2-3 ori în familia bolnavului

• Gemeni monozigoţi > dizigoţi

• Rude consanguine – anomalii imune (FR)

Antigeni de histocompatibilitate

• Tipuri HLA DR4 şi DR1

• Forme severe de PR: HLA DR4 90%

2.Factorii endocrini

• PR mai frecventă la femei în perioada activă hormonală

• Boala se ameliorează în sarcină

3.Factorii de mediu

• Incriminate:

– bacterii

– virusuri

– mycoplasme

– proteine de şoc termic (HSP 70 şi 60 kD)

– superantigene (enterotoxina stafilococică şi a streptococului de grup A)

Mycoplasma

• Inducere experimentală poliartrită asemănătoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat

Virusuri

• Epstein-Barr

– 80% din bolnavi au în ser Ac specifici

– nr. crescut de limfocite B infectate viral

– limfocitele B au receptori membranari pentru virus

– rol de activator policlonal al limfocitelor B (Ig, FR)

– produce şi întreţine procesul inflamator sinovial ?4.Factorii endogeni

• Prezenţa în serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucţia cartilajului)

• IgG insuficient glicozilată => Ac împotriva ei (IgM-FR)

Patogenia – autoimună

• La nivel articular :

– iniţial – sinovită inflamator-exudativă

– sinovită proliferativă şi infiltrativă

– leziuni cu caracter progresiv

125

• La nivel extra-articular :

– depozite tisulare de IgG, IgM, C3

– în ser CIC, FR şi C3

Patogenia – nivel articular (1)

• La apariţia şi întreţinerea bolii participă:

– celulele (în special din sinovială)

– sistemele biologice umoralePatogenia – nivel articular (2)

• Celulele participante la procesul inflamator:

• celule sinoviale de tip A şi B

• celule prezentatoare de Ag

• limfocite T, B şi plasmocite

• leucocite PMN

• celule endoteliale vascularePatogenia – nivel articular (3)

• Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:

– sistemul complementului

– leucotriene şi prostaglandine

– monokine, limfokine, proteinaze, factori de creştere, Ig

• TNF-á ºi IL1 – rol central în patogenia boliiPatogenia – nivel articular (4)

• Afectarea articulară are 3 momente evolutive:

– Sinovita inflamatorie:

- leziunea celulelor endoteliale

- edem

- infiltrare cu celule mononucleare

- Distrucţia cartilajului, a osului subcondral, capsulă, ligamente, burse prin panusul articular (ţesut sinovial hipertrofiat, excesiv vascularizat)

- Fibroza şi anchiloza (calcificare panus)

Manifestări clinice - debut

• insidios

126

• declanşat de infecţii, traumatisme, stress, frig

• simptome generale: inapetenţă, scădere ponderală, subfebră, mialgii

• poate fi afectată orice articulaţie diartroidală

• manifestările articulare sunt expresia inflamaţiei sinoviale Manifestări articulare la debut (1)

• dureri, tumefacţii, limitarea mişcărilor la nivelul articulaţiilor

• dureri cu caracter inflamator: se accentuează noaptea, se ameliorează cu exerciţiul

• redoare articulară matinalăManifestări articulare la debut (2)

• MÂINI:

– Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV – degete fusiforme

– Metacarpofalangiene (MCF) II, III

– Radiocubitocarpiene (RCC)

• PICIOARE:

– Metatarsofalangiene (MTF) I, V

– Tibiotarsiene (TT)

Debutul atipic

• Debutul acut : febră şi artrită poliarticulară simetrică, fixă, aditivă

• Debutul cu artralgii : articulaţii mici, redoare matinală, accentuare nocturnă

• Debutul monoarticular - dg. diferenţial dificil

• Debutul de tip reumatism palindromic Manifestări clinice - perioada de stare

• Manifestări generale

• Manifestări articulare

• Manifestări periarticulare

• Manifestări extraarticulare

2. Manifestări articulare

• Pot fi afectate toate articulaţiile ce au sinovială

• Semne obiective: tumefacţie, căldură, durere, fără modificări de culoare

• Evoluţie centripetă

• Afectare simetrică

Modificări la nivelul mâinii în perioada de stare

• Degete fusiforme

127

• Subluxaþii MCF ¨ deviaþie cubitalã�

• Dorsul mâinii cu aspect de ”spate de cãmilã”

• Degete în M, Z, în gât de lebãdã, în butonierã

• IFD neafectate

• Funcþional este afectatã prehensiunea digitopalmarã

Afectarea coatelor

• Frecvent afectate în PR

• Artroza la nivelul coatelor e rară

• Este afectată extensia - coatele se fixează în flexie

Afectarea umerilor în perioada de stare

• De regulă sunt afectaţi tardiv

• Pot fi afectaţi de la debut

• Mişcările în articulaţie sunt dificile

Afectarea piciorului în perioada de stare

• MTF: generează aspect de “degete în ciocan”

• Subluxaţia MTF: prăbuşirea bolţii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV

• Afectarea MTF I - halus valgus

Afectarea genunchilor în perioada de stare

• Este frecventă de la debut

• Se fixează în flexie - la început este poziţie antalgică

• Generează dificultăţi la mers

Afectarea articulaţiilor coxofemurale în perioada de stare

• se numeşte coxită reumatoidă

• sunt afectate mai rar şi mai târziu

128

Afectarea articulaţiilor coloanei cervicale

• E rară

• Inflamaţia bursei dintre axis şi ligamentul transvers al atlasului => subluxaţie atlanto-axoidiană

• Artrita articulaţiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

Alte articulaţii afectate în perioada de stare

• Artrita temporomandibulară ¨ ¨alimentare dificilă� �

• Artrita cricoaritenoidiană

• Artrita sterno-claviculară

• Artrita acromioclaviculară

3.Manifestări periarticulare

• Tenosinovite dorsale şi palmare

• Tenosinovite retromaleolare interne şi externe - instabilitate la mers

• Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburări senzitive şi motorii)

• Chist Baker popliteu

• Bursita retrocalcaneană

4. Manifestări extraarticulare

• Noduli reumatoizi subcutanaţi

• Manifestări pleuropulmonare

• Manifestări cardiovasculare

• Manifestări oculare

• Manifestări oculare

• Manifestări renale

• Poliadenopatia

• Splenomegalia

• Manifestări musculareNodulii reumatoizi subcutanaţi

• Criteriu de diagnostic şi pronostic

• Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori şi extensori degete, tendon achilian

• Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroşi, se pot infecta şi pot fistuliza

Manifestări pleuro-pulmonare: pleurezia

129

• uni- sau bilaterală

• mai frecventă la bărbaţi

• PR veche

• lichidul pleural:

– exudat serocitrin

– FR şi LDH crescute

– complement şi glucoză scăzute

• evoluţie favorabilă cu prednisonManifestări pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari

• opacităţi macro-nodulare unice sau multiple

• asimptomatici

• se pot suprainfecta

• se pot rupe în pleură – pneumotorax

• sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expuşi la siliciu

Manifestări pleuro-pulmonare: fibroza pulmonară interstiţială

• generează disfuncţie respiratorie restrictivă prin bloc alveolo-capilar

• clinic: tuse, dispnee progresivă

• radiologic: aspect reticulo-nodular / fagure de miere în bazele pulmonare

Manifestări cardiovasculare

• Afectarea inimii (rar decelabilă clinic):

– pericardită

– tulburări de conducere

– valvulopatii

• Afectarea vasculară:

– sindrom Reynaud

– vasculită reumatoidă (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)

– afectarea vasa nervorum (polinevrită senzitivo-motorie paralizantă la membrele inferioare)

Manifestări oculare

• Apar mai frecvent la femei

• Tipuri:

– irită

130

– iridociclită

– sclerită

– scleromalacia perforans

– cherato-conjunctivitaManifestări renale

• Glomerulonefrită mezangială / membranoasă – fără expresie clinică

• Amiloidoza renală (în PR cu evoluţie îndelungată)

• Afectare în cadrul tratamentului de fond (săruri de Au, D-penicilamină, ciclosporină, AINS)

Poliadenopatia

• În vecinătatea articulaţiilor afectate

• Ganglionii sunt hipertrofiaţi reactiv

• Regresează în perioadele de remisiune

Manifestări musculare

• Miozită de cauză inflamatorie

• Atrofii în vecinătatea articulaţiilor afectate

• Atrofia musculară poate fi indusă de:

– repausul articular prelungit

– unele medicamente (cortizon, antimalarice de sinteză)

F orme clinice de PR

• Sindromul Felty

• Sindromul Sjögren

• Boala Stilla adultului

Sindromul FELTY (1)

• Manifestări clinice principale:

– PR

– Splenomegalie

– Leucopenie cu trombocitopenie – rezistenţa scăzută la infecţiiSindromul FELTY (2)

• Manifestări clinice secundare:

– Poliadenopatie

– Hepatomegalie

– Ulcere gambiere

– Pigmentarea brună a tegumentelor descoperite

131

– Anemie / trombocitopenieSindromul SJÖGREN

• Definiţie: inflamaţie cronică a glandelor salivare şi lacrimale cu scăderea secreţiei lor ce duce la cheratoconjunctivită şi xerostomie

• Patogenia autoimună

• 2 forme:

– primară (afectări extraglandulare frecvente)

– secundară (asociat cu boli autoimune)Manifestări clinice la nivel ocular

• Simptome:

– Senzaţie de corp străin

– fotofobie

– lipsă de lacrimi

• Obiectiv:

– congestie conjunctivală

– cheratită filamentoasă

– eroziuni corneene

– hipertrofie de glande lacrimaleManifestări clinice la nivel bucal

• Simptome:

– uscăciunea gurii

– dificultăţi la deglutiţie

• Obiectiv:

– fisuri orale

– atrofie papilară

– hipertrofia neregulată şi uneori dureroasă a parotidelorAlte glande afectate în sindromul Sjögren

• mucoasa nazală: dureri, tulburări de miros, epistaxis

• modificări ale vocii

• tuse cronică

• atrofia mucoasei gastrice şi esofagiene

Tratamentul sindromului Sjögren

• Xeroftalmia:

– instilaţii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloză

• Xerostomia

– alimentaţie păstoasă / lichide

– badijonări cu antibiotice şi nistatin

– bromhexin

– AINS / cortizon / imunosupresive

132

Explorări paraclinice în PR (1)

• Hemoleucograma:

– anemie normocromă normocitară (inflamaţie cronică / inhibiţie medulară)

– anemie hipocromă microcitară feriprivă

– anemie hemolitică (forme severe de PR)

• Leucocitele

– crescute (cortizon)

– scăzute (sdr. Felty)

– eozinofilie (în pusee)

• Trombocite

– normale / crescuteExplorări paraclinice în PR (2)

• Teste de inflamaţie:

– VSH creşte în pusee

– CRP – cel mai fidel test de inflamaţie în PR

– fibrinogen

– alfa-2 şi gama-globuline Teste imunologice de depistare a FR

• Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

– testul Waler-Rose (WR): serul bolnavului aglutinează hematiile de oaie sensibilizate anterior cu ser antihematie de oaie preparat la iepure; diluţia >1/80 e test pozitiv– testul latex : particulele latex inerte biologic, tratate cu gama globulină umană denaturată sunt puse în contact cu serul bolnavului. FR din ser reacţionează cu Ig de pe latex şi apare aglutinarea.

• Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):

– teste radioimunologiceAlte anomalii imune în PR

– FAN: 20%

– celule lupice

– CIC - în forme severe

– C3 în ser de regulă crescutExamenul lichidului sinovial

• celularitate bogată > 200 elemente / ml

• ragocite (PMN cu granulaţii ce înglobează CI, FR, gama-globuline, fracţiuni complement

• C3 scăzut

• latex, WR pozitive

133

Biopsia sinovială

• utilă în diagnosticul diferenţial al monoartritei

Artroscopia

• permite sinoviectomie terapeutică

• apreciază extensia leziunilor înaintea intervenţiei chirurgicale

Examenul radiologic

• Radiografia mâinilor permite stadializarea radiologică a bolii:

– stadiul 0: aspect normal

– stadiul 1: demineralizare epifizară

– stadiul 2: îngustarea spaţiului articular

– stadiul 3: geode, eroziuni

– stadiul 4: carpită (fuziunea oaselor carpului), subluxaţii, telescopări, anchiloză osoasăDiagnostic pozitiv în PR

• ARA 1987 - 7 criterii:

– Redoare matinală minim 60 min.

– Artrită cu tumefactie a cel puţin 3 articulaţii

– Artrită a mâinii, pumnului, MCF, IFP

– Artrită simetrică,simultană a articulaţiilor

– Noduli reumatoizi

– FR prezent

– Semne radiologice tipice

– criteriile 2-4 să dureze minim 6 săptămâni

• 4 criterii => dg. pozitivDiagnostic diferenţial al PR

• Cu LES: sindrom reumatoid identic

• Diferenţe:

– febră mare

– erupţie “în fluture”

– poliserozită

– atingere renală

– leucopenie

– FAN, celule lupice titru mare

– Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Diagnostic diferenţial al PR

• Cu reumatismul articular acut

134

• Diferenţe:

– antecedente de angină streptococică

– artrită migratorie

– afectare de articulaţii mari

– semne de cardită, coree, eritem marginat, modificări EKG

– titrul ASLO ridicatDiagnostic diferenţial al PR

• Cu polirtrita psoriazică

• Diferenţe:

– leziuni psoriatice cutanate şi unghiale

– afectare preferenţială de IFD

– liză osoasă importantă: radiologic aspect de”toc în călimară”Diagnostic diferenţial al PR

• Cu guta cronică poliarticulară

• Diferenţe:

- atacuri de gută în antecedente

- tofi gutoşi

- hiperuricemie

- test terapeutic la colchicină pozitivDiagnostic diferenţial al PR

• Cu spondilita anchilozantă - forma periferică

• Diferenţe:

– afectare articulară asimetrică

– preferinţă pentru articulaţiile mari, membre inferioare

– HLA B27 pozitiv

– sacroileită bilaterală - criteriu obligatoriuDiagnostic diferenţial al PR

• Cu artritele reactive

• Diferenţe:

– antecedente de uretrită şi diaree

– artrită de articulaţii mari

– preferinţă pentru membrele inferioare

– se asociază cu conjunctivita şi uretrita Diagnostic diferenţial al PR

• Cu polimialgia reumatică

• Diferenţe:

- boală a vârstnicilor

- febră

- impotenţă funcţională în centuri

- VSH > 100 mm/oră

- răspunde la doze mici de cortizonDiagnostic diferenţial al PR

• Cu osteoartropatia hipertrofică pneumică

135

– Caracteristici:

• poliartrită asemănătoare cu PR

• hipocratism digital

• periostită osifiantă a oaselor lungi din vecinătatea articulaţiilor afectate

– Apare în neoplasmul bronhopulmonar şi supuraţii pulmonareDiagnostic diferenţial al PR

• Cu:

– Artrita TBC

– Artrite virale / artrite septice

– Neoplazii: limfoame, leucemii

– Consum de contraceptive orale

– Hipo / Hipertiroidia

– Fibromialgia

– Periartrita calcifiantă

– Pseudoguta

– Artropatia hemofilică

– Oprirea bruscă a corticoterapieiEvoluţia PR

• Cronică, cu pusee şi remisiuni

• Clasificarea funcţională a PR:

– Stadiul I: nici o restricţie în activităţile zilnice

– Stadiul II: restrictie moderată

– Stadiul III: restricţie mare

– Stadiul IV: imobilizare la pat sau în căruţComplicaţiile PR

• Ale bolii:

– infecţii prin depresie imună

– moarte subită (luxaţia atlanto-axoidiană)

– amiloidoza renală

– complicaţii vasculitice

• Ale tratamentuluiTratamentul PR

• Scopuri:

– reducerea inflamaţiei şi durerilor articulare

– oprirea leziunilor distructive articulare

– menţinerea funcţiei articulare

• Principii de tratament:

– diagnostic precoce

– tratament de fond precoce

– terapie de fond agresivă / combinată

– terapie biologică anticitokineDe ce tratament precoce şi agresiv ?

136

• Rată mare a mortalităţii (35% la 20 ani)

• Declin rapid al statusului funcţional (6 ani)

• Modificări radiologice precoce (2 ani)

• Costuri economice mari pe termen lung

• Terapia de fond poate schimba cursul natural al bolii1. Tratamentul igienico-dietetic

• kinetoterapie

• evitarea poziţiilor vicioase

• regim bogat în vitamine, oligoelemente, acizi graşi polinesaturaţi omega-3, omega-6

• restricţie de sare (cortizon, AINS)

2. Tratamentul medicamentos

• Medicamente cu acţiune rapidă, de scurtă durată – AINS, analgezice, corticosteroizi

• Medicamente cu acţiune lentă, ce pot induce remisiunea – tratament de fond

Tratamentul cu AINS în PR

• AINS:

- neselective

- cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)

• Reacţii adverse:

- digestive

- renale

- cardiovasculareFactori de risc pentru toxicxitatea AINS

• vârsta înaintată

• istoric de ulcer (± H. pylori)

• utilizare concomitentă de cortizon şi anticoagulante

• trombocitopenie / anomalii plachetare

• sarcina

• insuficienţa cardiacă / ciroza / insuficienţa renală

• astm / polipoză nazală

• alergii

Corticoterapia în PR - indicaţii

• forme severe, cu vasculită, afectare viscerală, febră mare

137

• doză mică zilnică în forme moderat active

• terapie unică în sarcină

• toxicitatea tratamentului de fond

Corticoterapia locală

• preparat utilizat: diprophos

• forme mono / oligo-articulare

• maxim 3 administrări / an

• se evacuează excesul de lichid articular

• maximă asepsie - risc de artrită septică

Pulse-terapia cortizonică

• cu metilprednisolon

• forme severe, răspuns insuficient la tratamentul de fond

• perfuzii 3-5 zile la rând

• 100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)

• se repetă lunar – până la evoluţie favorabilă

• între pulsuri - doze mici de prednison oral

• nu înlocuieşte tratamentul de fond

Tratamentul de fond al PR

• 1. Antimalarice de sinteză

• 2. Săruri de aur

• 3. D-penicilamina

• 4. Salazopirina

• 5. Imunosupresivele

• 6. Terapia biologică

1. Antimalaricele de sinteză-Hidroxiclorochina

• utilizare: forme uşoare / la debut / LES?

• 400 mg/zi – atac, 200 mg/2 zile-întreţinere

• Reacţii adverse (R.A.):

– depozite corneene şi tulburări de acomodare reversibile

– retinopatie ireversibilă

– erupţii cutanate

– miopatie

• monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

138

2. Sărurile de aur

• injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

• orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)

• se administrează progresiv

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A:

– stomatită / ulcere bucale / erupţii cutanate (se opreşte tratamentul şi se reia cu doze mici)

– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie

– renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie

– r.a. hematologice şi renale impun oprirea definitivă a tratamentului şi administrarea de cortizon

• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni3. D-penicilamina

• PR asociată cu hepatopatii

• administrare progresivă: 250- 750 mg/zi (p.o.)

• efectul terapeutic apare în 2-3 luni

• R.A.: mai frecvente decât la săruri de aur

– digestive:stomatită / epigastralgii / vărsături

– ageuzie

– cutanate: erupţii / pemfigus bulos

– hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie

– renale: proteinurie / hematurie / cilindrurie

– induce boli autoimune: LES / miastenie / polimiozită

• monitorizare: hemograma şi sumar urină la 2 săptămâni

4. Salazopirina

• comprimate enterosolubile de 500 mg

• administrare progresivă până la 2-3 g/zi

• efectul se instalează în 1,5 luni

• R.A. rare, e bine tolerată:

– cutanate

– digestive

– hepatice

– hematologice

– neuropsihice

5. Imunosupresivele

• Metrotrexat

• Leflunomid

• Azatioprină

• Ciclofosfamidă

139

• Ciclosporină

• Tacrolimus

Metotrexatul (1)

• acţiune antifolică:

– scade sinteza de FR

– scade secreţia de IL1

– efect antiinflamator propriu

• pulse-terapie săptămânală: 7,5-20 mg

• efectul se instalează în 4-5 săptămâni

• administrarea concomitentă de acid folic previne R.A., dar scade eficienţaMetotrexatul (2)

• Reacţii adverse (RA):

– digestive: greţuri,vărsături, diaree

– hepatice: hepatocitoliză, fibroză hepatică

– pulmonare: fibroză interstiţială

– cutaneo-mucoase: ulceraţii bucale, rash

– efect osteopenizant

– efect teratogen

– favorizează infecţiile

– cefalee

– căderea părului

• Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 săptămâni Azatioprina

• doza de atac e de 2,5 mg/kg corp

• R.A.:

– inhibiţie medulară - neutropenie

– reacţii cutaneo-mucoase

– pancreatită

– favorizează infecţiileCiclofosfamida

• în forme severe, cu vasculită

• administrare:

– oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

– pulse-terapie lunară alături de pulse-terapie cu metilprednisolon

• R.A.:

– cistită hemoragică / neoplasm de vezică urinară

– inhibiţie medulară / risc de hemopatii maligne

140

– alopecie

– amenoree / sterilitateCiclosporina

• doza: 3-5 mg/kg corp

• indicaţii: forme active, rezistente la tratament de fond

• toxicitate renală mare (riscantă asocierea cu AINS) – scade filtrarea glomerulară

Leflunomidul (Arava)

• inhibitor al secreţiei de pirimidină

• reduce progresia leziunilor radiologice

• doza: 100 mg-3 zile, apoi 20 mg/zi

• efectul se instalează în 2 săptămâni

• R.A.:

– digestive: greaţă, diaree

– hepatice: hepatocitoliză

– alopecie

– rash6. Tratamentul biologic

• Anticorpi (Ac) anti-TNF-á

– Infliximab (Remicade)

– Adalimumab (Humira)

– Etanercept (Enbrel)

• Anticorpi (Ac) anti-IL1

– AnakinraReacţii adverse la tratamentul anti-TNF-á

• infecţii bacteriene severe

• infecţii oportuniste

• reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)

• creşte riscul de limfoame şi neoplazii

• demielinizare, nevrită optică, scleroză multiplă (regresează la oprirea tratamentului)

• reacţii alergice imediate şi la distanţă

• sindrom lupoid

• efect teratogenInfliximab (Remicade)

• Ac monoclonal de origine umană şi murină ce ţinteşte specific TNF-á

• se dã în PR neresponsivã la tratament de fond (preferabil în asociere cu metotrexat)

141

• se administreazã în perfuzie la 0-2,4 apoi din 8 în 8 sãptãmâni

• doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)

• ameliorarea apare dupã 2 sãptãmâni – stopeazã progresia radiologicã a bolii

Adalimumab (Humira)

• anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-á

• reduce progresia radiologică a bolii

• la bolnavi neresponsivi la metotrexat

• doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lună

Etanercept (Enbrel)

• este un dimer al unei proteine himerice produsă prin inginerie genetică

• primul inhibitor TNF-á aprobat de FDA în tratamentul PR

• doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sãptãmânã

• administrat cu metotrexat

Anakinra

• proteină antagonistă de receptor IL1

• injecţii subcutanate -100 mg/zi

• se administrează alături de tratamentul de fond, la pacienţi fără răspuns la anti-TNF-á

3. Tratamentul chirurgical în PR

• precoce: sinoviectomie

• tardiv:

– corectare deformări

– proteze

142