Return on Investment vandisease managementprogramma’sH.J.M. Vrijhoef,1,2 L.M.G. Steuten3, 4

Over de return on investment (ROI) vandisease management programma’s isweinig gepubliceerd in de literatuur.Voorzover deze gegevens wel beschik-baar zijn, komen die uit de VerenigdeStaten en is de ROI niet positief. Moge-lijke verklaringen hiervoor zijn: de aardvan disease management programma’s,de te verwachten impact ervan, en hetevalueren van ROI van disease manage-ment programma’s.

Inleiding

Ingegeven door de toename van hetaantal patienten met chronische aan-doeningen, zoals COPD, depressie, dia-betes mellitus en/of hartfalen, alsook desuboptimale kwaliteit van chronischezorg wordt geexperimenteerd met di-verse nieuwe organisatieconcepten.Zonder uitputtend te zijn, gaat het omdisease management, managed care,case management, integrated care,stepped care, transmurale zorg en ke-tenzorg. Deze concepten lijken met namete verschillen in hun primaire aangrij-pingspunt voor verbetering (patient,zorgverlener of beiden) en de daarbijgehanteerde strategieen (onder andereinformeren, motiveren, planmatig wer-ken en/of samenwerken). Tegelijkertijdkennen de concepten ook overeenkom-sten in hun samenstellende componen-ten: maatregelen ter versterking van hetzelfmanagement door patienten, reorga-nisatie van het proces waarop de zorgwordt verleend, het gebruik van evidence

based richtlijnen en/of de toepassingvan informatiesystemen.1 Niet verras-send is dat deze concepten door elkaarworden gehaald. Zo hanteert ZONMWtermen als disease management, (zorg)-keten en integrale zorg als gelijken in hetonlangs gelanceerde programma ‘Disea-semanagement chronisch ziekten’.2

Een belangrijke vraag die zich hierbijaandient is: wat is de return on invest-ment van disease management pro-gramma’s? Antwoorden op deze vraagzijn vooralsnog afkomstig uit de Ver-enigde Staten (VS). Wat return on in-vestment is, hoe die antwoorden uit deVS luiden en wat we daarmee in Neder-land kunnen, zijn vragen die in dit artikelworden beantwoord op basis van eenselectie van recent verschenen publica-ties.

Dit artikel is een schriftelijke weer-gave van delen uit plenaire lezingen doorde eerste auteur op het 4th Annual WorldHealth Care Congress Europe 2008 en deSingapore Disease Management Confe-rence 2008.

Return on Investment

(ROI)

Return on investment is een vorm vaneconomische analyse die ook wordt aan-geduid als kosten-baten analyse. Dezeanalyse is geschikt als een investeerderprobeert te achterhalen hoe beperkt be-schikbare financiele middelen in te zet-ten om de meeste financiele baten tekunnen genereren.

De reikwijdte van het hierbij gehan-teerde perspectief wordt aldus bepaalddoor de investeerder. Een andere keuzebij een economische evaluatie met im-plicaties voor de betekenis van de resul-taten is de tijdshorizon. Wordt gekekennaar de opbrengsten van de investeringover enkele maanden, enkele jaren of de

tijdsperiode van een mensenleven? Ookvan belang is de waardering van de batenen de kosten en de ermee gapaardegaande mate van onzekerheid.

ROI wordt uitgedrukt als een percen-tage en is de ratio van de opbrengst (ba-ten minus kosten) en de daarvoor ge-maakte kosten.3 Een ROI van bijvoor-beeld 15% betekent dat de opbrengst15% groter is dan de gemaakte kosten(het geınvesteerde bedrag).

ROI van disease

management

programma’s

Voor het geven van een antwoord op devraag wat de ROI is van disease mana-gement programma’s, is gebruik ge-maakt van de resultaten van vier recentepublicaties, allen afkomstig uit de Ver-enigde Staten.

Ofman et al. kijken in hun review naarklinische en economische uitkomstenvan disease management programma’s.4

Disease management is opgevat als eensystematische benadering van zorg metdiverse modaliteiten om een chronischeaandoening te voorkomen of te mana-gen. In totaal zijn 102 studies geınclu-deerd over programma’s voor diverseziektebeelden (9 voor astma, 6 voorCOPD, 2 voor chronische pijn, 20 voordepressie, 22 voor diabetes, 9 voor

Forum biedt

onder meer plaats

aan ingezonden

commentaren

en reacties,

korte praktijkbijdragen,

congresverslagen

en boekbesprekingen.

Aanwijzingen inzake

lengte, opmaak

en wijze van inzending

(per e-mail)

zijn verkrijgbaar

bij het redactiesecretariaat.

De redactie behoudt

zich het recht voor

om te redigeren

en/of te bekorten. Forum

1 Universiteit Maastricht, Vakgroep Health andNursing Science

2 Academisch Ziekenhuis Maastricht, EenheidTransmurale Zorg

3 Universiteit Maastricht, Vakgroep Beleid,Economie en Organisatie van Zorg

4 Brunel University West London, Health EconomicsResearch Group

TSG 86 / nummer 5 231

tsg jaargang 86 / 2008 nummer 5 forum - pagina 231 / www.tsg.bsl.nl

hartfalen, 6 voor hart- en vaatziekten, 6voor hyperlipidemie, 7 voor hypertensie,9 voor reumatoıde artritis en 6 voor rug-pijn). Disease management programma’shebben bescheiden effecten op hetzorgproces en intermediaire uitkomstenen minimale effecten op klinische uit-komsten. Hierbij scoren de programma’svoor diabetes, depressie, hart- en vaat-ziekten, hypertensie, en hyperlipidemiebeter dan die voor de andere ziektes.Resultaten voor economische effectenzijn weinig voorhanden en bovendienzeer bescheiden en inconsistent. Gecon-cludeerd wordt dat de ROI van diseasemanagement programma’s ter discussiestaat. Kanttekeningen worden geplaatstbij de gehanteerde definitie van diseasemanagement en dat sprake kan zijn vanpublicatiebias waardoor negatieve uit-komsten niet kunnen worden meegeno-men.4

Een van de weinige reviews met re-sultaten over ROIs is die door Goetzel etal.5 Voor de selectie van studies werd dedefinitie van de Disease ManagementAssociation of America (DMAA) gehan-teerd, die een disease management pro-gramma definieert aan de hand van achtkenmerken. De resultaten zijn beschre-ven per ziektebeeld en gemiddelde ROI’szijn berekend per studiedesign (bijv. voorgerandomiseerde studies), alsook perziektebeeld. In totaal selecteerden Goet-zel et al. 44 studies over programma’svoor diverse ziektebeelden (12 voor ast-ma, 12 voor hartfalen, 8 voor diabetes, 8voor depressie en 4 voor meerdere ziek-tebeelden). Geconcludeerd werd datprogramma’s voor patienten met hartfa-len en die gericht op meerdere ziekteneen positieve ROI hebben terwijl de re-sultaten voor de programma’s gericht opastma of diabetes niet eenduidig zijn endie voor depressie een negatieve ROIhebben. Voor hartfalen werd een gemid-delde ROI per patient gevonden van278% ($3884-$1399/$1399*100%). Au-teurs melden diverse tekortkomingenvan hun review, zoals de variatie in deinhoud van disease management pro-gramma’s (enkele tot meerdere elemen-ten), de kleine aantallen patienten in ge-selecteerde studies (van enkele tiental-len tot een paar duizend), variatie intijdshorizon (tussen 3 maanden en 5jaar), en de robuustheid van de kosten-calculatie- en waarderingsmethoden.5

Luck et al. kijken niet slechts naar

disease management programma’s,maar ook naar de business case voorandere strategieen ter verbetering van dekwaliteit van de zorg voor chronisch zie-ken.6 Van een gunstige business casewordt gesproken bij een positieve ROI. Indeze review zijn de resultaten van 20meta-analyses of reviews besproken.Geconcludeerd wordt dat de literatuurgeen bewijs oplevert voor een gunstigebusiness case voor interventies, waaron-der disease management programma’s.Een belangrijk reden hiervoor is volgensLuck et al. dat dergelijke resultaten am-per gepubliceerd zijn.6

Mattke et al. hanteerden een brederedefinitie dan die van de DMAA door ookstudies toe te laten die zijn gericht opprimaire preventie.7 Geselecteerd wer-den 10 meta-analyses en 16 reviews, en 3grootschalige studies die gezamenlijk deresultaten van 317 individuele studiesbevatten. De studies waren gericht opdiverse ziektebeelden: hartfalen, hart- envaatziekten, diabetes, astma, COPD en/of depressie. Voor alle aandoeningenbehalve astma en COPD werden verbe-teringen gevonden in het zorgproces.Betere intermediaire uitkomsten werdengevonden voor programma’s gericht ophartfalen, hart- en vaatziekten, diabetesen depressie. Geen effecten werden ge-vonden voor lange termijn uitkomsten.Inconsistente resultaten werden gevon-den voor het effect van programma’s opzorggebruik met twee uitzonderingen:verminderde ziekenhuisopnames bijhartfalen en meer zorggebruik bij de-pressie. Naast de constatering dat kos-tengegevens zeer beperkt voorhandenzijn, wordt geconcludeerd dat bij eengeschatte uitgave van $1.8 miljard in2008 door de disease management in-dustrie de programma’s niet resulteren ineen gunstige ROI.7

Betekenis van

onderzoek naar ROI van

disease management

programma’s

Opvallend is de schaarste aan gepubli-ceerde resultaten over de ROI van dis-ease management programma’s. Zelfs inde US waar een vermogen wordt uitge-geven aan disease management pro-gramma’s worden die sporadisch aan

economische evaluaties onderworpen.Als kostengegevens wel worden gepubli-ceerd, luidt de conclusie in drie van devier reviews dat disease managementprogramma’s en soortgelijk interventiesgeen positieve ROI kennen. De betekenishiervan voor Nederland wordt be-schouwd aan de hand van de aard vandisease management programma’s, de teverwachten impact ervan op ROI, en hetevalueren van ROI van disease manage-ment programma’s.

De betekenis van disease manage-ment is niet eenduidig. Diverse definitiesvan disease management (programma)zijn in omloop, het begrip lijkt gebruikt teworden terwijl andere concepten wordenbedoeld, en disease management pro-gramma’s zoals toegepast in de US (doorcommerciele bedrijven en gericht opcommunicatie met patienten door inzetvan callcentra) bestaan (nog) niet in Ne-derland. Dit vereist dat gebruikers vaneen innovatief zorgconcept deze aller-eerst scherp definieren. Alleen dan kanvergelijking en uitwisseling van ervarin-gen ermee zinvol zijn.

De te verwachten impact van diseasemanagement programma’s op hun ROIhangt samen met de omschrijving vanhet programma. Tegen de achtergrondvan disease management programma’sin de US wordt gesteld dat, door het be-ter implementeren van evidence basedrichtlijnen voor de behandeling vanchronische ziekten, deze resulteren inmeer contacten met zorgverleners enmeer medicatiegebruik.8 Gezien de groterelatieve bijdrage van ligdagen enspoedhulp aan de uitgaven aan chroni-sche zorg ligt het voor de hand het pro-gramma hierop te richten indien een po-sitieve ROI wenselijk is.8 Als het pro-gramma in staat blijkt te zijn het zorgge-bruik terug te dringen, dient tegelijkertijdaandacht te bestaan voor de ontwikke-ling van de prijs van dit gebruik. Immers,kosten zijn het product van gebruik (vo-lume) en prijs, waarbij door een afnamevan het gebruik andere krachten kunnenresulteren in een prijsstijging. Hiermeedient rekening te worden gehouden in deeconomische analyse.

Het evalueren van ROI van een com-plexe interventies zoals disease mana-gement programma’s staat nog in dekinderschoenen. Diverse keuzes dieworden gemaakt bij een economischeevaluatie zijn contextafhankelijk. ROI’s

Forum

TSG 86 / nummer 5 232

tsg jaargang 86 / 2008 nummer 5 forum - pagina 232 / www.tsg.bsl.nl

van interventies uit de VS zijn niet zo-maar geldig voor Nederland. Voordatwordt overgegaan tot een economischeevaluatie stelt Linden voor prospectiefeen inschatting te maken van de potentievan een programma om een positieveROI te behalen.8 Als van het programmawordt verwacht dat het ziekenhuisopna-mes vermindert, dient voor aanvang er-van een ‘number needed to decrease’analyse worden uitgevoerd. Op basis vanhistorische data van een populatie overhet aantal ziekenhuisopnames, gemid-delde ligduur, dagprijs ziekenhuisopna-me, en prijs van het disease managementprogramma kan dan worden bepaald watnodig is om een positieve ROI te realise-ren.

Gezien de gelijkenis tussen de bespro-ken reviews is het onwaarschijnlijk dateen meer gestructureerde review tot an-dersoortige antwoorden zal leiden op devraag wat de ROI is van disease mana-gement programma’s. Die is vooralsnogonbekend en, voorzover de literatuur welresultaten geeft, inconsistent. Mogelijkdat een meer gestructureerde review

leidt tot een gedetailleerder inzicht in deimpact van disease management pro-gramma’s op het zorgproces, de inter-mediaire uitkomsten en de voorwaardenwaaronder die kunnen worden gereali-seerd.

Het ZONMW programma ‘Diseasema-nagement voor chronische ziekten’ stelthet veld in staat te experimenteren metinnovatieve zorgconcepten voor chro-nisch zieken en hun impact te evalue-ren.2 Gezien de schaarse kennis hieroverkan Nederland een significante bijdrageleveren aan deze ontwikkeling. Hierbijdienen de in dit artikel geıdentificeerdetekortkomingen in acht te worden geno-men.

Literatuur

1. Vrijhoef HJM, Steuten LMG. Innovatieve

zorgconcepten op een rij: afrondend

overzicht (8). Tijdschr Gezondheidswet

2006;84:246-7.

2. ZONMW. Diseasemanagement chronische

ziekten. Den Haag, 2008.

3. Stone PW. Return-on-investment models.

App Nurs Research 2005;18:186-9.

4. Ofman JJ, Badamgarav E, Hennings JM et

al. Does disease management improve

clinical and economic outcomes in

patients with chronic diseases? A syste-

matic review. Am J Med 2004;117:182-92.

5. Goetzel RZ, Ozminkowski RJ, Villagra VG,

Duffy J. Return on investment in disease

management: a review. Health Care Fin

Rev 2005;26:1-19.

6. Luck J, Parkerton P, Hagigi F. What is the

business case for improving care for

patients with complex conditions? J Gen

Intern Med 2007;22(Suppl 3):396-402.

7. Mattke S, Seid M, S Ma. Evidence for the

effect of disease management: is $1 bil-

lion a year a good investment? Am J

Manag Care 2007;13:670-6.

8. Linden A. What will it take for disease

management to demonstrate a return on

investment? New perspective on an old

theme. Am J Manag Care 2006;12:217-22.

Correspondentieadres

H.J.M. Vrijhoef, Postbus 616, 6200MD Maastricht, tel. 043-3881544,e-mail: bvrijhoef@zw.unimaas.nl

Good practices met de Nurse Practitioner enPhysician Assistant op de mammapoli

Praktijkervaring met taakherschikking

Yvonne ten Hoeve,1 Petrie Roodbol1

Ingegeven door een verwacht capaci-teitstekort in de zorg worden de laatstejaren verpleegkundigen en andere HBOopgeleide gezondheidswerkers gestimu-leerd om taken van artsen over te ne-men. In dit kader zijn in Nederland tweenieuwe typen professionals opgeleid: deNurse Practitioner (NP) en de PhysicianAssistant (PA). Bij de introductie vandeze nieuwe professionals werd veron-dersteld dat zij door overname van art-sentaken een bijdrage kunnen leverenaan de continuıteit en de kwaliteit van dezorg. In dit artikel wordt beschreven hoe

betrokkenen (hulpverleners en patien-ten) de bijdragen van de NP en de PAaan de zorg voor borstkankerpatientenervaren. Op basis hiervan worden, aande hand van vooraf vastgestelde bestpractice criteria en landelijke richtlijnen,uitspraken gedaan over de best moge-lijke werkwijze.

Inleiding

Met 12.500 nieuwe gevallen in 2005 isborstkanker de meest voorkomendevorm van kanker bij vrouwen.1 De kans

op het krijgen van een mammacarcinoomis bij een vrouw ongeveer 10%. Doorvroegdetectie, vooral in het kader vanbevolkingsonderzoek en adjuvante be-handeling in aansluiting op chirurgie, isde prognose de laatste jaren verbeterd.2

Door de invoering van het bevolkingson-derzoek op borstkanker kunnen begin-stadia worden opgespoord en is een be-tere behandeling mogelijk.

Borstkankerpatienten kenmerken zichdoor hun grote behoefte aan voorlichtingen begeleiding, zaken waar de arts doorde hoge werkdruk vaak onvoldoende tijdvoor heeft. De vraag naar nieuwe pro-fessionals die deze zorg wel kunnen le-

Forum

1 Wenckebach Instituut, UMCGroningen

TSG 86 / nummer 5 233

tsg jaargang 86 / 2008 nummer 5 forum - pagina 233 / www.tsg.bsl.nl