C Coulon. 12/06/2014

CAPUCINE COULONHÔPITAL JEANNE DE FLANDRE

CHRU LILLEGROUPE D’ETUDE EN

NEONATALOGIE12 JUIN 2014

Retard de croissance intra-utérin

C Coulon. 12/06/2014

Contexte RPC

RCIU: situation à risque de:Mort in utéroComplications néonatalesComplications à long terme

Dépistage difficile et insuffisant (20-30% des RCIU)

Hétérogénéité Définitions du RCIU Pratiques de dépistage

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Définitions

Fœtus petit pour l’âge gestationnel « PAG »

<10ème percentile PAG<3ème percentile:

PAG sévère

RCIU: altération pathologique de la croissance, non obtention du potentiel de croissance, +/- anomalies Doppler ou oligoamniosCritère dynamique sur plusieurs mesures

Accord professionnel

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Définitions

Ne plus employer Hypotrophie fœtale RCIU harmonieux/dysharmonieux RCIU symétrique/ asymétrique

Préférer PAG/RCIUA pôle céphalique conservé ou non

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Dépistage

Mesure de la hauteur utérine (grade C)Performance de l’échographie pour le dépistage

des PAG faible (sensibilité 22%)

Mesures biométriques décrites par le CNTE recommandées dans l’évaluation de la croissance fœtale (AP)

Formule de Hadlock (PC, PA, LF) Grade BIntervalle minimum entre deux examens

biométriques de 3 semaines (< si décision d’extraction éventuelle)

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Facteurs influençant le poids de naissance attendu

EthnieTaille et poids maternelsParitéSexe du fœtus

Courbes individualisées avec ajustement du poids de naissance attendu en diagnostic (en dépistage?)

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Conséquences néonatales

Morbimortalité augmentéeMortalité néonatale X 2 à 4 par rapport aux

fœtus non PAGRisque périnatal augmenté: anoxo ischémieRisque néonatal précoce: hypothermie,

hypoglycémieRisque néonatal tardif: dysplasie

bronchopulmonaire, entéropathieMauvaise adaptation néonatale précoce:

appel anticipé du pédiatre si PAG<3ème pNiveau de preuve 2 à 3

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Conséquences à long terme

Score neurodéveloppemental plus faible à 2 ans

Allaitement maternel: meilleur développement mais croissance staturale inférieure

Plus de déficits cognitifs mineurs/hyperactivité/difficultés scolaires

Plus de risque de développer diabète, HTA, obésité, dyslipidémie à l’âge adulte

Pas de répercussion sur qualité de vie, insertion professionnelle ou estime de soi

Niveau de preuve 2 à 3Intrication avec les conséquences de la

prématurité+++

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Examens complémentaires

Sérologie CMV à proposer en l’absence d’arguments vasculaires (avis d’experts) Infections impliquées dans 5 à 15% des RCIU

Seule une sérologie négative permet d’exclure une infection fœtale

Diagnostic difficile des réinfections

Cordier, J Gynecol Obst Biol Reprod, 2011

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Examens complémentaires

Prélèvement invasif? Aneuploïdies souvent signes échographiques Anomalies de structure (4p, 5p): malformations

associées plus discrètes ou absentes N’est pas systématique et doit être discuté au CPDPN

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« Pour » un prélèvement « Contre » un prélèvement

RCIU précoce RCIU sévère Anomalie échographique associée LA augmenté Risque T21 intermédiaire ou

augmenté Absence d’anomalie du Doppler

ombilical et/ou utérin ATCD enfants eutrophes avec le

même procréateur Demande parentale Prélèvement susceptible de

modifier la prise en charge

RCIU tardif Morphologie normale Anomalies Doppler Liquide amniotique en rapport Contexte vasculaire maternel Marqueurs sériques avec profil

«vasculaire » (PAPP-A et/ou βHCG bas au T1)

Autre cause maternelle pouvant expliquer le PAG

ATCD perso et fam de PAG Parents ne souhaitant pas de

diagnostic prénatal invasif

AMNIOCENTESE?

Salomon, J Gynecol Obst Biol Reprod,, 2013

RPC CNGOF

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CGH array

Pouvoir de résolution 10 à 1000 fois supérieur à celui du caryotype

Application de la CGH en prénatal délicate car impact des anomalies chromosomiques dépistées est difficile à prédire

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CGH et RCIU

Etude rétrospective2858 grossesses avec au moins un signe

d’appel échographique à caryotype standard normal

Significant copy number alteration (CNA)Etude CGH rétrospectiveSigne échographique CGH array anormale

1 signe d’appel 5.6%2 signes d’appel 9.5%

RCIU isolé 2.6%Signes mineurs « soft

marker »2.6%

Shaffer, Prenat Diagn, 2012

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Groupe de travail prénatal du réseau national AchroPuces (laboratoires effectuant les CGH array) septembre 2013

Proposer une étude en CGH array RCIU isolé inférieur < 3ème percentile RCIU + anomalie morphologique associée

La prescription se fait dans le cadre d’un avis d’un CPDPN en lien avec un généticien

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Surveillance RCIU

Analyse du RCF ERCF conventionnel

Elément clé de la surveillance des fœtus PAG/RCIU (AP) Importante variabilité inter-observateur

RCF informatisé et VCT VCT mesure quantitative Pas de supériorité par rapport au RCF conventionnel Pas d’argument pour recommander ou non une

surveillance systématique des fœtus RCIU (Grade C) Aide à la décision d’extraction pour RCIU<32 SA (avis

d’expert)

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Surveillance RCIU: LA Manning

Mesure de quantité de LA Valeur prédictive de l’oligoamnios pour une issue

défavorable reste modérée (NP2)

Score biophysique En cas de RCIU, la valeur prédictive des scores

biophysiques pour une issue défavorable est faible (NP3)

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Doppler ombilical et RCIU

Dans population RCIU ou à haut risque de RCIU, le DO permet de distinguer les fœtus à haut risque périnatal.

VPP élevée du risque d’acidose (NP3)

Quand le DO est pathologique, surveillance renforcée Poids de naissance plus bas AG à la naissance plus faible Nb de césariennes pour ARCF plus grand Score d’Apgar plus bas Admissions en réa néonat plus fréquente Décès périnatals plus fréquents

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Doppler ombilical et RCIU

DO: outil de surveillance de première ligne pour les fœtus PAG et RCIU (AP)

VPN du DO élevée 80-90%: permet d’alléger la surveillance quand le DO est normal (AP)

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Doppler cérébral et RCIU

VPP élevée du DC sur la prédiction de la morbidité des RCIU

Permet de sélectionner de façon plus pertinente les fœtus à risque d’hypoxie que le DO avec peu de faux négatifs

A proposer de façon systématique en cas de PAG/RCIU, même si le DO est normal (grade C)

Pas d’essai randomisé

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Doppler veineux

Evaluation + précise de l’hémodynamique fœtale Indicateurs + précis pour l’évaluation de la

tolérance fœtale à l’hypoxieRCIU: séquence de détérioration des indices

Dopplers artériels, veineux puis du RCF pas toujours respectée

Séquence variable d’un fœtus à l’autre

Aide à la décision d’extraction pour les fœtus porteurs de RCIU avant 32 SA (Grade C)

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Prise en charge du RCIU

Hospitalisation non systématique. Dépend de l’organisation locale (Grade C)

TIU recommandé en mater IIB ou III en cas de RCIU sévère entre 25 et 32 SA (grade B) Avant 32-34 SA et/OU EPF<1500g niveau III (Grade C) Après 32-34 SA et EPF>1500g niveau IIB CI si ARCF

Corticoïdes : une cure recommandée si extraction fœtale envisagée avant 34 SA (Grade C) Effet sur le RCF (2 à 5 jours), baisse de la VCT et perte des

accélérations

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Prise en charge du RCIU

MgSO4: recommandée dans les heures précédant la naissance avant 32-34 SA (grade A) Réduction significative des paralysies cérébrales à 18-24 mois

chez les prématurés de moins de 32-34 SA Idéalement dans les heures précédant la naissance

Aspirine: pas d’indication après Dc de RCIU (Grade C)

Activité physique Eviction activité importante (+ de 50h de W par semaine, port de

charges lourdes, station debout prolongée) justifiée en cas de RCIU (Grade C)

Pas d’indication à un repos strict au lit (Grade C)

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Surveillance RCIU

Surveillance de la biométrie, intervalle d’au moins 15j (idéalement 3 semaines)

DO diastole normale, répété toutes les 2 à 3 semaines, avec DC et biométrie.

DO pathologique (IR ), Surveillance hebdomadaire DO, DC, RCF, ou plurihebdomadaire selon sévérité du RCIU. Possibilité de surveillance ambulatoire

DO diastole nulle ou reverse flow: Hospit, corticoïdes, surveillance et/ou naissance. RCF quotidien

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Prise en charge RCIU> 34 SA

Sans altération de la vitalité fœtale Césarienne systématique non recommandée (Grade C) Déclenchement ou expectative possibles (Grade B)

Reverse flow ou diastole nulle permanente Accouchement envisagé (Grade C)

DO normal ou IR Surveillance renforcée par DO, DC et RCF de façon

plurihebdomadaire recommandée. Possible en ambulatoire (AP)

Accouchement peut être envisagé à partir de 37 SA, selon les conditions maternelles et obstétricales (Grade C)

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Voie d’accouchement

Recours à la césarienne systématique non recommandé (Grade C)

Terme précoce ou anomalie Doppler sévère (DN RF) Césarienne fréquente Pas de données contre voie basse si conditions

favorables (AP)A l’approche du terme

Anomalies DO (DN RF) Voie basse discutée selon conditions obstétricales (AP) Test à l’ocytocine non recommandé (AP)

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Voie d’accouchement RCIU

Pas d’argument scientifique pour contre indiquer un déclenchement sur RCIU (Grade C) Même sur col défavorable Même avant terme

Sur col défavorables peuvent être utilisés (AP) PG intracervicales, intravaginales, ballonnet

intracervical

Surveillance poursuivie au delà de 2h (AP)

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Voie d’accouchement RCIU

Surveillance RCF continue pendant la phase active du W (AP)

Techniques de seconde ligne pH au scalp examen de référence >34 SA En cas d’ARCF sévère ne doit pas retarder l’extraction

Extraction instrumentale ou épisiotomie systématiques non recommandées (AP)

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Voie d’accouchement RCIU

Pas d’argument pour CI une voie basse chez une patiente en travail pour fœtus RCIU + siège (AP)

Risques Procidence du cordon Rétention de tête dernière sur col incomplètement

dilatéPrise en compte dans l’accord VB

Importance du RCIU Conditions obstétricales Accord de la patiente

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Analgésie

Analgésie locorégionale préférable en cas de tentative de VB ou de césarienne programmée en cas de RCIU (AP)

En cas de césarienne programmée sous rachianesthésie Maintient de la PA Raccourcir le délai entre induction-naissance

(obstétricien sur place à l’induction) (Grade B)

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Prise en charge du RCIU

Aucun traitement du RCIUTrouver le meilleur compromis risque in

utero/prématuritéAvant 32 SA

Envisager traitement conservateur même si DO pathologique L’arrêt de croissance n’est pas en soi, un critère d’extraction ARCF et anomalie DV sont des critères indépendants

d’extractionAprès 32 SA

Si DO pathologique: surveillance renforcée (RCF) En cas de diastole nulle ou inversée après 34 SA: envisager la

naissance Naissance envisagée ≥ 37 SA (selon croissance, DO, RCF)

Grade B AP

Grade C Grade C

AP

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Prévention du RCIU

Avant toute grossesse Arrêt du tabac Limiter les grossesses multiples (AMP) Objectif IMC 18-30 kg/m2

En cas d’ATCD de RCIU (risque X 4) Recherche d’anticorps antiphospholipides en cas

d’ATCD de RCIU sévère et naissance < 34 SA (ACL, ACC, anti-β2GP1)

Aspirine faible dose Avant 16 SA Au moins 8 h après le réveil (meilleure biodisponibilité) 100 à 160 mg/j

Grade AGrade AAP

Grade A

AP

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Conclusion

Introduction notion PAGBilan invasif RCIU à discuter en lien avec un

CPDPNSurveillance Dopplers

DO + DC même si DO normalMgSO4 dans les heures précédant la naissance

<34 SA?<32 SA traitement conservateur même si

anomalie DO/DC>32 SA extraction si anomalie Doppler>37 SA accouchement à envisager