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  • REVISO

    Resumo A hemorragia ps-parto uma complicao presente em mais de 18% dos nascimentos e responsvel por cerca de 25 a 30% das mortes maternas no mundo. Nas ltimas dcadas,

    vrias tcnicas conservadoras visando o controle hemorrgico no perodo ps-parto tm sido relatadas, com

    destaque para as ligaduras vasculares, suturas uterinas compressivas, embolizao arterial, bales intrauterinos

    e a interrupo do ato operatrio com laparostomia, empacotamento plvico e posterior abordagem cirrgica.

    O presente artigo apresenta uma reviso das suturas uterinas compressivas, com destaque para a cronologia

    de criao das tcnicas de execuo, e as publicaes em peridicos. So descritas as suturas de Schnarwyler,

    B-Lynch, Cho, Hayman, Bhal, Pereira, Ouabha, Hackethal, Meydanli, Marasinghe-Condous, Matsubara-Yano,

    Zheng e a tcnica de Halder. Foram detalhadas tambm as indicaes, as tcnicas associadas e as complicaes.

    Abstract Postpartum hemorrhage is present in over 18% of births and accounts for 25 to 30% of maternal deaths worldwide. In the last decades, several conservative techniques direct at controlling

    hemorrhage in the postpartum period have been reported, principally vascular ligatures, uterine compression

    sutures, arterial embolization, intrauterine balloons and surgery interruption with laparostomy, pelvic packing

    and subsequent surgical intervention. This article presents a review of uterine compression sutures, especially

    the chronology of creation of the execution techniques and publications in journals. Schnarwyler, B-Lynch, Cho,

    Hayman, Bhal, Pereira, Ouabha, Hackethal, Meydanli, Marasinghe-Condous, Matsubara-Yano, Zheng and Halder

    sutures were reviewed. Indications, associated techniques and complications were also detailed.

    lvaro Luiz Lage Alves1

    Lucas Barbosa da Silva2

    Victor Hugo Melo3

    Palavras-chaveHemorragia ps-parto

    HisterectomiaComplicaes do trabalho de parto

    Mortalidade materna

    KeywordsPostpartum hemorrhage

    HysterectomyObstetric labor complications

    Maternal mortality

    Estudo realizado na Faculdade Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil.1Mdico Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Professor Assistente da Faculdade de Cincias Mdicas de Minas Gerais (FCMMG) Belo Horizonte (MG), Brasil. 2Mdico Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Ginecologista do Hospital das Clnicas da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil. 3Mdico Especialista em Ginecologia e Obstetrcia. Professor do Programa de Ps-graduao em Sade da Mulher da Faculdade de Medicina da UFMG Belo Horizonte (MG), Brasil.Endereo para correspondncia: lvaro Luiz Lage Alves Rua Caraa, 507 / 400 Serra CEP: 30220-260 Belo Horizonte (MG), Brasil E-mail: alvarolalves@task.com.brConflito de interesses: no h.

    Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia ps-parto

    Use of uterine compression sutures in postpartum hemorrhage

  • Alves ALL,Silva LB,Melo VH

    266 FEMINA | Novembro/Dezembro 2014 | vol 42 | n 6

    Introduo

    A hemorragia ps-parto (HPP) uma complicao presente

    em mais de 18% dos nascimentos e responsvel por cerca de

    25 a 30% das mortes maternas1 (D). conceituada como uma

    perda sangunea superior a 500 mL no parto vaginal ou a 1 L na

    cesrea. A atonia uterina a etiologia em 75 a 90% dos casos.

    A taxa de bitos nos pases em desenvolvimento estimada em

    1 para 1.000 nascimentos2 (B).

    O controle da HPP deve ser efetuado por uma sucesso de

    procedimentos farmacolgicos e cirrgicos antes de se recor-

    rer histerectomia. Vrias tcnicas conservadoras tm sido

    relatadas, com destaque para as ligaduras vasculares, suturas

    uterinas compressivas, embolizao arterial, bales intraute-

    rinos e a interrupo do ato operatrio, efetuada atravs da

    laparostomia associada ao empacotamento plvico e posterior

    abordagem cirrgica3 (C).

    Diante de instabilidade hemodinmica ou da falha no

    controle hemorrgico com massagem uterina, uterotnicos,

    bales intrauterinos ou embolizao arterial, as abordagens

    cirrgicas se encontram indicadas. Nas ltimas dcadas as

    suturas uterinas compressivas passaram a integrar o arsenal

    teraputico conservador para o controle da HPP observando-se

    o surgimento de diversas tcnicas. Entretanto, ainda no existe

    consenso quanto melhor estratgia. Por serem tcnicas no-

    vas, os dados relativos segurana ainda so limitados4 (B).

    O presente artigo apresenta uma reviso das suturas uterinas

    compressivas, com destaque para as tcnicas de execuo e as

    cronologias de inveno e publicaes.

    Metodologia

    Foi realizada uma busca bibliogrfi ca utilizando a base

    dedados MEDLINE, disponibilizada pelo PubMed, e a

    basede dados Cochrane. O termo selecionado para busca em

    portugus foi sutura uterina compressiva com descritor

    correspondente em ingls uterine compression sutures. Foram

    encontrados 90 artigos publicados em peridicos cientfi cos.

    Adicionalmente, foram realizadas consultas em sites de

    colgios de especialistas, em anais de eventos cientfi cos e

    na Internet, em busca de outros documentos, guidelines e de

    inquritos confi denciais, o que resultou na aquisio de mais 2

    documentos adicionais, totalizando 92 divulgaes cientfi cas.

    A busca das melhores evidncias cientfi cas disponveis foi

    realizada entre essas publicaes, que ocorreram entre 2005

    e 2013, e que foram classifi cadas de acordo com seu nvel e

    grau de recomendao.

    A seleo inicial dessas publicaes foi realizada com base

    em seus ttulos e resumos e, quando relacionados ao assunto,

    buscou-se o texto completo. Deu-se prioridade s mais recentes,

    aquelas com o maior nvel de evidncia, as revises narrativas

    e os consensos de sociedades mdicas baseados em evidncias.

    Alguns artigos mais antigos foram mantidos, devido sua re-

    levncia para o tema. Para a presente reviso foram selecionadas

    50 publicaes.

    Descrio dos tipos de suturasuterinas compressivas mais utilizadasna hemorragia ps-parto

    Sutura de Schnarwyler

    A primeira tcnica de sutura uterina compressiva foi relata-

    da em 1996 por Schnarwyler etal. em Zurique, na Sua5(C).

    Aplicando vrias suturas invertidas no fundo uterino, eles

    evitaram a histerectomia em uma paciente com atonia uterina

    grave (Figura 1).

    Figura 1 - Sutura uterina compressiva de Schnarwyler. Ilustrao de Felipe Lage Starling (autorizada).

    Ilustrao: Felipe L. Starling

  • Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia ps-parto

    267FEMINA | Novembro/Dezembro 2014 | vol 42 | n 6

    Sutura de B-Lynch

    Em 1997, Cristopher B-Lynch descreveu sua tcnica, que

    se apresenta hoje como a mais popular e com maior acmulo

    de publicaes6,7 (C,B). Sua efi ccia tem sido exaustivamente

    comprovada por meio de estudos de sries de casos e observa-

    cionais8 (B).

    A tcnica preconiza a exteriorizao uterina seguida de

    compresso bimanual, no intuito de prever o sucesso da

    sutura atravs da observao simultnea do sangramento.

    Inclui tambm a execuo de histerotomia segmentar trans-

    versa para retirada dos cogulos e facilitao da aplicao

    da sutura. Aparede anterior transfixada 3 cm abaixo da

    borda inferior da histerotomia, a 3 cm da margem lateral

    direita do tero e emerge 3 cm acima da borda superior

    da histerotomia, a 4 cm da margem lateral direita uterina.

    O fio percorre externamente o corpo do tero, no sentido

    longitudinal, e passa a aproximadamente 3 a 4 cm do corno

    uterino direito. Na face posterior, o fio desce longitudi-

    nalmente at o nvel da histerotomia. A parede posterior

    transfixada do lado direito para o esquerdo. O fio sobe pela

    face posterior esquerda do tero, percorre externamente

    o trajeto inverso ao do lado direito, contorna 3 a 4 cm do

    corno uterino esquerdo e desce longitudinalmente face

    anterior. Nosentido inverso, a parede anterior novamente

    transfixada 3 cm acima da borda superior da histerotomia, a

    4 cm da margem lateral esquerda do tero, e emerge 3 cm

    abaixo da borda inferior da histerotomia, a 3 cm da margem

    lateral esquerda do tero. Acompresso bimanual deve ser

    mantida durante todas as etapas. A sutura finalizada com

    um n duplo seguido de dois ns simples e histerorrafia

    (Figuras2 e 3)6 (C). A recomendao para uso do fio

    Monocryl1(polyglecaprone 25) montado em agulha ma-

    nual cilndrica de 70 mm, fabricado especificamente para o

    procedimento, e cujo perfil de absoro de 60% da fora

    original aps 7 dias, 20% aps 14 dias, 0% aps 21 dias e

    absoro mxima entre 90 e 210 dias9 (C).

    Para pacientes com placenta prvia, recomenda-se a apli-

    cao independente de pontos em fi gura de oito ou de pontos

    transversos no segmento uterino baixo. Esses pontos devem ser

    aplicados no compartimento anterior, no posterior ou em ambos,

    a depender da locao placentria6 (C).

    O princpio da sutura de B-Lynch o mesmo da massagem

    uterina, pois promove o dobramento das paredes uterinas em

    direo ao segmento uterino, sem atravess-las no sentido

    anteroposterior9 (C).

    Um nmero elevado de pequenas sries de casos foi

    publicado, sendo a atonia uterina a etiologia da maio-

    ria7,10 (B,C). As maiores sries so as de Elhassan et al.

    com 37casos e a de Enriquez etal. com 150 casos11,12 (C).

    Tambm j foram divulgadas vrias pequenas sries em que

    a sutura foi aplicada para o controle