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Reabilitação Respiratória da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica

Resumo

Este trabalho baseia-se na revisão de artigos sobre o impacto da reabilitação respiratória na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica.

Os objectivos iniciais consistiram na obtenção de conclusões sobre a sua beneficência, as vantagens e eventuais contra-indicações da sua utilização.

Foram, para isso, revistos os artigos mais recentes sobre o tema abordado, tendo-se recorrido igualmente a interpretação de dados e ao seguimento de um pequeno número de pacientes.

As conclusões obtidas são que, de acordo com os artigos revistos, há, de facto uma melhoria, nos pacientes, ao nível do aumento da performance física e da qualidade de vida, bem como da diminuição da dispneia e dos custos com cuidados de saúde.

Resume

This work is based on a review of articles about the impact of respiratory rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease.

The initial objectives were to obtain conclusions about its charity, the advantages and possible contra-indications for its use.

I, therefore, reviewed the most recent articles on the subject addressed, and interpreted some data and followed a small number of patients.

The findings are that, in accordance with the articles reviewed, there is in fact an improvement, in patients, of their physical performance and quality of life, and the reduction of dysnea and costs with healthcare.

Palavras-chave

Exercício físico, plano terapêutico, capacidade funcional, dispneia, doença pulmonar obstrutiva crónica, fadiga, endurance, qualidade de vida

Pedro José Carvalho Pinto de Sousa

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Revisão

A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma doença broncopulmonar incapacitante e irreversível.

É um estado patológico que se caracteriza por limitação do débito aéreo, resultante da obstrução das vias aéreas, associada normalmente a reacção inflamatória anómala dos pulmões a inalação de partículas ou gases nocivos, com eventual destruição de alvéolos, diminuindo as actividades do quotidiano dos pacientes.

Estima-se que a sua epidemiologia seja de 5,42% na nossa população entre os 35 e 69 anos, sendo mais frequente entre os homens. Anualmente morrem 8,7 por 100.000 habitantes devido a esta afecção.

A grande maioria é causada pelo fumo do tabaco, tendo os fumos químicos, poeiras orgânicas e inorgânicas um papel também importante. Os fumadores têm uma taxa de diminuição anual de FEV1 (volume de gás expirado no primeiro segundo de uma expiração forçada) maior e uma prevalência mais alta de DPOC que a população em geral. O consumo de tabaco altera a motilidade ciliar, inibe a função dos macrófagos e produz hiperplasia e hipertrofia glandular assim como aumento agudo da resistência da vida aérea por constrição da musculatura lisa de origem vagal. São factores predictivos a idade com que se começa a fumar, o número de cigarros fumados/ ano e a situação actual. Entre os fumadores, 15%desenvolvem DPOC clinicamente significativa. Filhos de pais fumadores têm uma maior prevalência de sintomas e doenças respiratórias e incluso de certas deficiências nos testes funcionais. O abandono do tabaco não leva a uma recuperação da função pulmonar perdida mas lentifica a queda anual do FEV1.


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Sexo, raça e nível sócio-económico. A taxa de mortalidade por DPOC é mais elevada em brancos, homens e relaciona-se de modo inverso com situação sócio-económico. Vários estudos documentaram a associação entre história de doença das vias respiratórias baixas (infecções recurrentes, tosse crónica e sibilâncias) e uma diminuição da função pulmonar.

Entre os factores genéticos, o défice de alfa-1-antitripsina(AAT), glucoproteína sérica produzida no fígado, codificada por um gene no cromossoma 14, conduz a DPOC representando 1% dos casos. A de ficiência grave de AAT conduz a enfisema prematuro, frenquentemente com bronquite crónica e por vezes com bronquiectasias.

É uma doença de instalação lenta e progressiva, iniciando-se por

episódios de tosse acompanhada de expectoração não valorizáveis, posteriormente evoluindo para quadros de infecções respiratórias e bronquite aguda. Surge então cansaço fácil para esforços que se vai agravando ao logo do tempo, instalando-se mais tarde dispneia para pequenas tarefas, tais como higiene diária.

Inicialmente o pulmão consegue-se adaptar, mas à medida que a doença evolui a sua função diminui, o oxigénio que chega ao sangue vai-se situando em níveis cada vez menores e o anídrico carbónico acumula-se, iniciando-se um quadro de insuficiência respiratória.

Neste âmbito a intolerância ao exercício é um dos aspectos que maioritariamente limita a participação dos indivíduos em actividades do dia-a-dia.

A principal sintomatologia que condiciona a capacidade física consiste em dispneia como resultado da limitação do fluxo aéreo, principalmente na fase expiratória, hiperinsuflação dinâmica que leva ao encurtamento das fibras musculares do diafragma, astenia, fadiga e insuficiência respiratória.

A reabilitação respiratória surge como uma acção multidisciplinar baseada em evidências, dirigida a pacientes sintomáticos, devendo constituir um tratamento individualizado. Tem como objectivos reduzir as manifestações sintomáticas da doença, especialmente a dispneia e aumentar a resistência à fadiga, diminuindo também as exacerbações, contribuindo ainda para que os pacientes tenham um melhor conhecimento da sua doença, acesso a treinos de exercícios físicos, educação, programa nutricional e apoio psicológico.

Ansiedade e fraca motivação são também muitas vezes mencionadas em associação com a intolerância ao esforço. No entanto, apesar de ser aceite que possa ter impacto na percepção de sintomas, uma directa associação entre a estabilidade emocional e incapacidade física carece de comprovação (1) (2). Concluiu-se que o estado emocional dos pacientes é caracterizado por um elevado nível de tensão psicológica, ansiedade e depressão mas isso não afecta a tolerância ao exercício objectivada pelo teste de marcha


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de seis minutos. Será necessário prosseguir a investigação nesta área para desvendar uma potencial interacção entre humor e distúrbios no exercício.

Torna-se, por isso, extremamente difícil definir um factor como o principal potenciador de intolerância ao exercício. De uma forma directa ou indirecta inúmeros factores contribuem para isso, não podendo nunca ser dissociados.

Esta doença está associada a uma elevada morbilidade secundária: insuficiência ventilatória e alteração das trocas gasosas, disfunção muscular periférica, alterações cardíacas, nutricionais, psicossociais e de estratégias de auto-organização.

A abordagem terapêutica, baseada na prevenção tabágica, exige habitualmente medicamentos broncodilatadores e anti-inflamatórios inalatórios. No entanto, a estas medidas deve ser associada a reabilitação pulmonar como plano terapêutico do paciente. Este deverá ser estabelecido desde o início do aparecimento dos sintomas e não como um último recurso, tomada em conjunto com outras medidas e não isolada. A mortalidade não é alterada, mas a morbilidade pode ser significativamente modificada.

Durante a prática de exercícios a frequência ventilatória aumenta. A falta de condição física e a hipóxia contribuem para o aumento da ventilação, por activação directa de quimioreceptores periféricos e indirectamente pela produção de ácido láctico, resultando numa limitação ventilatória, relacionada com a diminuição do espaço morto pulmonar e atraso do esvaziamento pulmonar que se expressa mais significativamente em doentes com DPOC e que poderá ser prevenida pelos exercícios respiratórios.

A limitação do fluxo aéreo decorre da diminuição da retracção elástica do parênquima pulmonar, da hipersecreção de glândulas da mucosa e da inflamação das vias aéreas provocando fibrose e estreitamento destas vias e aumento do espaço morto aéreo. A obstrução das vias aéreas pode também resultar da contracção da musculatura lisa dos brônquios. Por fim, as alterações na relação V/Q provocam hipoxémia e hipercapnia com défices associados às trocas gasosas. É típico de pacientes enfisematosos o atraso no esvaziamento pulmonar durante a expiração. A máxima ventilação pulmonar está também limitada durante o exercício por constrangimentos mecânicos impostos pela fisiopatologia do pulmão.

Os pacientes sob estudo nos artigos revistos tiveram um programa de intensidade e duração específicas para a adaptação esquelética poder funcionar. Este foi definido consoante as necessidades, os problemas e as limitações de cada um.

O programa foi dirigido para os membros superiores ou inferiores. Decorreu por um período mínimo de 4 semanas com ou sem educação e suporte psicológico.

Os exercícios incluíram ergómetro para o braço, pesos livres, bandas elásticas, treinos de endurance (pelo menos 30 minutos de sessões a 60% da capacidade individual, ou treino


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intervalado para quem tenha dificuldades em conseguir) e treinos de força para melhorar a massa muscular.

Segundo um dos trabalhos revistos um programa consistindo em 12 minutos diários a andar ou subir e descer escadas resultou numa melhoria na distância percorrida em 24% dos 33 doentes avaliados (3)

Exercício aeróbio leva a adaptações musculares, relacionadas com o aumento da actividade de enzimas oxidativas (4) No entanto a nível das resistências, doentes crónicos são incapazes de se exercitarem a uma intensidade necessária para obtenção de resposta ao treino, o que parece estar associado a alterações nas enzimas musculares (5). Mas, mesmo perante níveis de lactatos ausentes para se atingir a eficácia do treino, num grupo de 25 pacientes com DPOC, aumentou-se em 26% a média de capacidade de trabalho e 77% a resistência após um programa de 6 semanas de ergómetro cíclico.

Mesmo pacientes com DPOC severa associada a baixa performance física podem ser submetidos a exercício físico adaptado com resultados benéficos.

O treino muscular para os braços torna-se contraditório no que toca à obtenção de resultados. Segundo alguns autores a falência respiratória pode ser devido a fadiga dos músculos ventilatórios, que pode ser combatida com exercícios que aumentem a sua resistência (6), sendo que pacientes com fibrose quística apresentam já uma maior resistência respiratória devida a um stress crónico relacionado com a ventilação contra uma carga respiratória.

Os programas de elevada intensidade são aqueles que conduzem a elevados níveis de lactatos no sangue, no entanto a grande maioria dos pacientes portadores de DPOC dificilmente conseguem atingir esta alteração fisiológica devido à sua disfunção respiratória. Considera-se que uma intensidade que exceda em 60% a capacidade máxima empírica é considerada capaz de obter efeitos fisiológicos. (7)

Existem também treinos de resistência e de força. No primeiro sob a forma de ciclismo ou caminhadas. Em condições óptimas estes consistem em longas sessões a elevados níveis de intensidade, sendo que o total de treino deve exceder os 30 minutos. Estes são descritos como benéficos a nível cardiovascular, redução de factores de risco como por exemplo a diabetes, aumento da esperança de vida e estado de saúde. No entanto, muitos dos pacientes não conseguem atingir estes objectivos pelo que devem ser prescritos treinos intervalados, onde as longas sessões de treino são substituídas por inúmeras pequenas sessões, separadas por períodos de descanso ou actividade física de baixa intensidade, produzindo efeitos semelhantes em magnitude com aqueles de sessões contínuas. (8)

Os treinos de força aliviam a perda de força e massa muscular tipicamente associada ao envelhecimento e inactividade. Benefícios adicionais como aumento da saúde óssea,


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estabilidade postural e flexibilidade e redução do risco de osteoporose. A nível cognitivo e psicológico também são apresentados muitos aspectos positivos. No entanto não aumentam sempre necessariamente a performance, VO2 máximo, capacidade mitocondrial oxidativa mas comprovadamente dão aos pacientes uma vida mais saudável e um estilo de vida independente. (9)

Os programas de exercícios são tradicionalmente centrados na metade corporal inferior, muitas vezes usando um treadmill ou cicloergômetro estacionário. Contudo, muitas actividades de vida diária envolvem os grupos musculares superiores, sendo que muitas vezes grupos de exercícios específicos são também incorporados, como cicloergômetro, pesos livres, elásticos e bandas (10) Este tipo de exercícios diminuem a dispneia durante actividades que requeiram a sua utilização, assim como a ventilação e necessidades metabólicas naquelas que necessitem da elevação do braço. (11)

O músculo quadrícepe é o mais amplamente estudado, por ser um músculo de fácil acesso e importante na deambulação. Segundo estudos, a falta de força dos pacientes com DPOC atribui-se a atrofia muscular, havendo correlação entre a força do quadrícepe e o grau de obstrução aérea sugerindo que inactividade crónica e falta de condição física muscular são importantes na perda muscular, assim como a sua força. (12) Em estudos em que se quantificaram potenciais determinantes como capacidade de exercício e máximo consumo de oxigénio e a sua relação com a fadiga dos músculos periféricos, concluiu-se que esta e a função pulmonar são determinantes na capacidade que os pacientes demonstram para a realização de exercícios. (13). No entanto, a eficiência do músculo quadricipede não é relacionada com a do músculo braquial, do trabalho respiratório ou mesmo função pulmonar, sendo que os grupos musculares superiores e inferiores não são, de igual forma, afectados numa DPOC, pelo que daqui resulta uma importante questão sobre a verdadeira necessidade de um plano de exercícios para fortalecimento muscular. (14) Para acentuar esta posição comprovou-se que a capacidade oxidativa do músculo deltóide é relativamente preservada ou mesmo aumentada mesmo em casos de DPOC severa. (15) É certo que uma reduzida capacidade aeróbia influencia a tolerância ao exercício, sendo que, elevados níveis de ácido láctico são normalmente encontrados para exercícios do quotidiano, levando a uma necessidade de aumento de frequência respiratória. Mas isto resulta de uma prematura acidose, muitas vezes exacerbada pela retenção de CO2 durante os exercícios, sendo, por isso, importante programas que melhorem a capacidade aeróbia dos músculos periféricos mas não tantos programas de fortalecimento muscular.

Isto poderá eventualmente ser importante nos grupos musculares inferiores, na medida da sua importância na deambulação dos pacientes e por isso mesmo relevantes variáveis limitantes da capacidade física, condicionando eventual aparecimento de fadiga muscular. (16)


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Quanto aos grupos musculares superiores, a DPOC severa pode condicionar dispneia mesmo para actividades mínimas, requerendo os membros superiores um aumento do VO2 máximo e ventilação por minuto, pelo que muitos programas incluem exercícios para esses grupos musculares.

A grande resistência apresentada pelo diafragma resulta de uma adaptação a uma sobrecarga crónica, apresentando, por isso, para idênticos volumes uma capacidade de gerar força bem superior aos indivíduos saudáveis (17). Mas ao mesmo tempo são também sujeitos a uma maior insuflação, o que provoca nos músculos uma desvantagem mecânica, logo, um comprometimento da força muscular e resistência inspiratórias. Tudo isto acarreta hipercapnia, dispneia, desaturação nocturna de oxigénio e redução do desempenho físico. A ele está sempre associado um aumento das resistências vasculares sistémicas terminando tudo numa disfunção da musculatura respiratória.

Estudos concluíram que treino para o membro superior diminui VO2 máximo e ventilação por minuto, possivelmente através de sincronização e coordenação da acção dos músculos acessórios durante actividades com o braço não amparado. (18)

Rigorosos treinos de exercícios para pacientes com DPOC severa acarretam maior eficiência na respiração e diminuem a ventilação por minuto, estando isto associado a maior tolerância ao exercício. (19)

Treinos de resistência melhoram a ventilação e actividade muscular periférica (20), enquanto os de força têm mais potencial para melhorar a força e massa muscular, dois aspectos importantes que são apenas modestamente melhorados com treinos de resistência. No entanto, também é relevante mencionar que não acarretam melhorias tão significativas na qualidade de vida como os de resistência. (21) O ideal será possivelmente um programa que combine os dois como estratégia terapêutica. (22)

A adição de treinos para os músculos inspiratórios aos exercícios tradicionais nos pacientes com força diminuída dos músculos inspiratórios, revelou melhoria da capacidade para o exercício, bem mais do que o treino de exercícios isolado, melhorando a dispneia, aumentando a capacidade para caminhar e reduzindo as necessidades metabólicas aderentes ao exercício (23) Os tipos de exercícios aplicados são treinos de resistência inspiratória, threshold loading e normocapnic hiperpneia, sendo que este benefício apenas é significativo em pacientes que revelem fraqueza dos músculos inspiratórios.

O sistema cardiovascular é afectado directamente por doenças pulmonares, nomeadamente pelo aumento do afterload no ventrículo direito devido a uma maior resistência vascular pulmonar provocado por lesões vasculares directa, vasoconstrição em hipóxia e efectivo aumento da resistência vascular pulmonar por eritócitose. Tudo isto


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traduz-se numa hipertrofia ventricular, que na ausência de tratamento pode levar à sua falência. Um compromisso ventricular esquerdo está muitas vezes associado afectando a capacidade de o coração responder às necessidades impostas por exercícios. Taquiarritmias resultantes de um miocárdio aumentado são também frequentes. Ficou comprovado que, mesmo após pequenas actividades, os níveis de lactato em pacientes portadores de DPOC era substancialmente elevada em relação ao normal, podendo estes obter efeitos fisiológicos através da realização de actividade física. (24) Esta desencadeia uma mais rápida resposta cinética ao consumo de oxigénio, produção de dióxido de carbono e relação da frequência ventilatória e cardíaca. (25) Pelo contrário, a inactividade fomenta disfunção cardiovascular.

O exercício físico pretende também melhorar a condição física geral, sendo que a intolerância ao exercício é a maior condicionante à realização de actividades da vida quotidiana. Com isto tenciona-se obter uma importante melhoria na qualidade de vida e na funcionalidade e uma maior participação familiar, social e profissional. Por último pretende-se que as despesas com saúde ao nível de internamentos, consultas e serviços de urgência sejam reduzidas.

Técnicas adjuvantes

Como estratégias potenciadoras da performance na realização de exercícios temos a oxigenoterapia em suplementação aos exercícios respiratórios durante a prática dos mesmos em pacientes hipóxemicos e mesmo não hipóxemicos, o que possibilita que sejam realizados a uma maior intensidade por mecanismos como redução dose-dependente na dinâmica da hiperinsuflação, diminuindo a frequência respiratória, a pressão arterial pulmonar e mesmo a produção de ácido láctico (26). Pacientes com limitações ao fluxo aéreo beneficiam de broncodilatadores na obtenção de redução da dispneia e tolerância ao exercício, o que acontece por uma menor resistência à passagem de ar e redução da normal hiperinsuflação observada nestes pacientes e aumento da capacidade inspiratória. (27) Porém pacientes que revelem fadiga muscular contráctil não beneficiam tanto do seu uso. (28)

O doente deve também aprender a controlar a respiração, a tossir de forma eficaz e a efectuar actividades sem apresentar apreciável cansaço, assim como realizar treino muscular. Os exercícios respiratórios incluem desde expiração activa, respiração diafragmática, adaptação de certas posições corporais respiratórias e coordenação de respiração com actividades quotidianas. As estratégias respiratórias que consistem em prolongamento da expiração activa previnem o colapso das vias aéreas, reduzindo a frequência respiratória, a pressão de CO2 e a dispneia.

As técnicas de respiração diafragmática requerem que o paciente mova a parede abdominal para fora durante a inspiração de forma a reduzir a “upper rib cage motion”. O


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objectivo é melhorar a mobilidade da caixa torácica e a distribuição da ventilação, e assim diminuir os gastos energéticos com a respiração. No entanto, estas técnicas suscitaram muita controvérsia, na medida em que, segundo um estudo, elas reduzem a eficiência respiratória. (29). A inclinação do tronco para a frente tem sido a posição postural mais defendida e com melhores benefícios efectivos na DPOC. (30) As técnicas e posturas devem ser sempre individualizadas a cada paciente.

Um aspecto muito importante foi que contrariamente ao que seria suposto, treinos de respiração diafragmática diminuem a eficiência mecânica respiratória assim como aumentam a sensação de dispneia nos pacientes (31)

Formas de ventilação mecânica não invasiva reduzem a sensação de esforço respiratório nos pacientes. A administração de uma pressão aérea positiva contínua serviria para aliviar a carga dos músculos inspiratórios e atenuar a compressão dinâmica na expiração, acarretando uma maior sensibilidade respiratória. (32)

Em relação à estimulação eléctrica neuromuscular, esta envolve uma estimulação passiva para despertar os benefícios dos exercícios. É usada em pacientes com grandes deficiências funcionais dos músculos periféricos como hipotonia e hipertrofia, melhorando a sua força muscular, diminuindo os dias necessários para transferir os pacientes da cama (33), podendo também ser utilizada no domicílio.

Nutrição

Há uma estreita relação entre depleção nutricional e funcionalidade respiratória e dos músculos esqueléticos em pacientes portadores de DPOC, sendo que a depleção de tecido é concomitante com baixos valores respiratórios e de força muscular e um baixo valor no coeficiente de transferência do monóxido de carbono. Os estudos revelaram baixos valores de massa magra, característica de caquexia, associados a doenças pulmonares crónicas e a elevados volumes residuais intratorácicos, da capacidade pulmonar total e do volume residual. (34)

Estima-se que cerca de 30% dos pacientes com DPOC sofram de perda de peso involuntária, assim como diminuição da massa muscular periférica, sendo esta também muitas vezes atribuída a inactividade e por consequência a apoptose muscular. (35)

Suplementação calórica é, por isso, indicada para equiparar os elevados requerimentos energéticos de forma a manter ou restaurar o peso corporal e a massa muscular. Uma adequada ingestão proteica é necessária para a estimulação da síntese proteica de forma a manter a massa muscular magra não só em pacientes com peso inferior ao normal mas também em pacientes com peso normalizado. A reabilitação pulmonar é efectiva na melhoria da performance física e estado de saúde em pacientes com DPOC. No entanto, o papel do suporte nutricional em ajudar a melhorar os benefícios dos exercícios não foi de


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todo explorado. Um estudo sugere que dos exercícios resulta um balanço energético negativo que pode ser suplantado por uma boa nutrição e que, em pacientes seleccionados, isto poderá melhorar a sua performance. (36)

Há uma associação entre perda de peso e incremento da mortalidade, sendo que se intensifica em pacientes com FEV1 superior a 47% e que após ajuste do mesmo peso corporal existe uma forte correlação positiva com a capacidade para exercício. O peso corporal é também um forte preditor da capacidade de difusão em pacientes com o mesmo FEV1. Os resultados suportam a hipótese que factores relacionados com o status nutricional são uma influência independente no curso da DPOC. (37)

Um bom aporte proteico traduz-se numa melhor eficiência mecânica dos exercícios. Insuficiência proteica acarreta uma disfunção respiratória assim como incompetência imunitária. Deverão, por isso, ser sujeitos a uma suplementação calórica todos os pacientes com IMC abaixo de 21, que perderam mais de 10 % nos últimos 6 meses. Esta deverá ser aplicada em conjunto com uma série de exercícios supervisionados.

Esta perda poderá ser atribuída a um aumento de energia e a metabolismos de substratos ou a um diminuído importe nutricional e a um gasto muscular na consequência da falta de equilíbrio entre síntese e degradação proteica. Hipermetabolismo pode ser consequência de uma inflamação sistémica low-grade em pacientes com DPOC. Há um aumento no gasto de energia mesmo em repouso e por consequentes níveis elevados de proteínas reactivas de fase aguda e citocinas inflamatórias. (38) Isto assume maiores proporções em pacientes sedentários.

Vitamina C e E têm sido sugeridas com potenciadoras da capacidade pulmonar em fumadores.

Psicologia/ Educação

Apesar dos benefícios que possam advir da reabilitação respiratória através de treinos supervisionados, continua um desafio prolongar e promover uma aderência a longo termo de auto controlo e de exercícios em casa. Aqui entram a confusão e a depressão como principais factores que se opõem à sua sustentabilidade. Doenças respiratórias crónicas estão associadas para além destas duas debilidades, a ansiedade e desordens de ordem mental. Por essa razão um suporte social e psicológico é importante no ajuste do processo de tratamento, encorajando pensamentos e comportamentos adaptativos e levando pacientes a diminuir as suas emoções negativas, promovendo um suporte emocional positivo. Medo e ansiedade são sintomas que muitas vezes acontecem mesmo por antecipação ou mesmo associação com episódios de dispneia (39) podendo agravar os episódios. Frustração advinda da incapacidade de realizar actividades de vida diária


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podem ser apresentadas sob a forma de irritabilidade, pessimismo e uma atitude hostil perante os outros, associado a menor cooperação na reabilitação. Segundo um estudo, pacientes envoltos num bom ambiente social de suporte sofrem menos de depressão e ansiedade. (40)

Deve-se iniciar a reabilitação com uma avaliação psicossocial onde o paciente deverá de forma aberta esclarecer os agentes de saúde pública sobre as suas preocupações e o que acha que a doença pode implicar a nível de ajustes na sua vida diária, motivação e aderência. Sempre que, ao longo da reabilitação respiratória, se notar que este fique psicologicamente deprimido, deverá receber suporte psicológico. (41)

A educação que se pretende induzir nos pacientes é no sentido de aumentar as responsabilidades destes, da família e dos promotores de saúde. O estilo de ensino deve ser bem mais que meras lições teóricas passando a ser aulas didácticas de aprendizagem de auto manipulação. O formador fornece informações detalhadas ao paciente sobre o seu estado, assim como da sua terapia e ensina a ter um controlo sobre a doença através da modificação de comportamentos de saúde, com o objectivo de assim também aumentar a aderência às técnicas de tratamento. Estudos revelaram que programas de ensino de auto monitorização eram mais efectivos que aqueles que se limitavam a fornecer informação aos pacientes, havendo mesmo redução de custos despendidos com artrite e asma. É visto, por isso, como algo extremamente prioritário nos cuidados primários. (42) Os requerimentos educacionais bem como os objectivos da educação, devem ser estipulados inicialmente aquando do diagnóstico e constantemente revistos e remodelados ao longo do programa de reabilitação. As intervenções dos pacientes no seu próprio controlo são forma de estes se adaptarem às necessidades da sua doença na sua vida quotidiana.

Exemplos de técnicas educacionais

Estratégias respiratórias

Ensino sobre normal funcionamento pulmonar e fisiopatologia da doença

Ensino sobre uso apropriado da medicação incluindo oxigénio

Técnicas de higiene brônquica

Ensino dos benefícios do exercício e da manutenção da prática de actividades físicas

Ensino de formas de conservação de energia e técnicas de simplificar os trabalhos diários

Ensino de meios próprios de se alimentarem


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Ensino de formas de evitar se irritarem, incluindo cessar qualquer actividade tabágica

Prevenção e precoce tratamento de exacerbações respiratórias

Fornecimento de indicações sobre quando deverá chamar um promotor de saúde pública

Esclarecimentos sobre leitura, viagens e sexualidade

Cooperação com doenças pulmonares crónicas e planificação do fim de vida

Controlo de ansiedade e pânico, incluindo técnicas de relaxe e controlo de stress

A nível educacional todos os pacientes devem receber instruções no que concerne a medicação, deixar de fumar, oxigenoterapia, preservação de saúde e nutrição. Deverão ser concedidos, de forma didáctica e como prestação de ensino, conselhos e ajustamento de comportamentos para que cada paciente se adapte melhor às suas próprias condições e capacidades.

Auto controlo deverá incluir instruções para prevenir e tratar precocemente uma exacerbação respiratória. Uma exacerbação implica uma sustentada degradação dos sintomas para além do normal do dia-a-dia. Um plano de acção aplicado atempadamente reduz as exacerbações assim como as suas complicações. Sendo que estas podem provocar um mais rápido declínio da função pulmonar (43), aumento da fraqueza muscular periférica e decréscimo da qualidade de vida, aumentando os custos com cuidados de saúde e mortalidade.

Ficou, por outro lado, comprovado que uma terapia precocemente instituída acelera a recuperação de qualquer exacerbação que os pacientes possam sofrer, reduzindo os riscos de hospitalização (44), devendo, por isso, todos os pacientes ter um plano que activariam em resposta a qualquer exacerbação. Esse plano poderia consistir de medicação de urgência para determinada situação.

O nível educacional e um passado ligado à prática de exercícios então relacionados de forma positiva com a manutenção a longo prazo da reabilitação respiratória. Pelo contrário a percepção de fragilidade e mau status de saúde são as duas grandes barreiras à sua contínua prática. As mais consistentes razões de desistência de um grupo levado a estudo foram infecções respiratórias e exacerbações da doença.

Esta educação deve ser interpretada como um complemento e nunca como uma substituição do exercício físico. (45)

A DPOC é, muitas vezes, supostamente, causa de depressão nos doentes, o que poderia agravar sintomas como ansiedade ou fadiga. (46)


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No entanto, não apenas o apoio psicossocial, como também uma boa educação e a realização de exercícios respiratórios e de relaxamento revelam uma boa eficácia relativamente ao stress e à ansiedade.

No que toca a técnicas de higiene bronquiolar, a hipersecreção de muco e a dificuldade de drenagem mucociliar são adjuvantes distintivos da doença pulmonar. Daí a importância da higiene bronquiolar assim como do ensino de técnicas de drenagem para estes pacientes. Um estudo conclui que a drenagem postural, percussão e expiração forçada melhoravam o fluxo aéreo mas não a função pulmonar em pacientes com bronquiectasias. (47) O uso de uma máscara de pressão expiratória positiva e tosse assistida eram mais eficazes que tosse por si só em pacientes durante exacerbações. No entanto, ainda não há estudos completamente esclarecedores sobre o benefício da aspiração de secreções bronquiolares em pacientes com fibrose quística. (48)

Conclusão.

A reabilitação pulmonar é uma ferramenta que procura atingir os seus objectivos terapêuticos através de uma permanente alteração dos hábitos de vida. Devem ser sujeitos a esta terapia todos os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica que têm sintomatologia persistente, limitados nas suas actividades e incapazes de se adaptarem à doença, apesar da medicação a que possam estar sujeitos. É genericamente considerada um componente necessário antes e depois de os pacientes serem submetidos a operação de redução do volume pulmonar e a transplantação. (49)

Como critérios de exclusão temos os problemas ortopédicos e neurológicos que reduzam a mobilidade e cooperação com o treino. A coexistência de problemas psiquiátricos, assim como doenças cardíacas instáveis podem limitar a participação dos pacientes tornando-os em maus candidatos.

Pacientes com DPOC têm baixa tolerância ao exercício comprovada pela distância percorrida durante 12 min (50) e VO2 máx. (51) A força muscular periférica está também reduzida, sendo que a perda de massa magra se relaciona com a força dos músculos respiratórios.

Aqueles com peso inferior ao esperado apresentam pior qualidade de vida traduzida num aumento da dispneia (52) e em maior mortalidade, independentemente do grau de obstrução do fluxo respiratório.

Pelo contrário, aumento de peso acima do IMC superior a 25kg/m2 associou-se a menor mortalidade (53) mas o melhor preditivo de mortalidade será mesmo a massa muscular e não o peso corporal.

Por tudo isto a reabilitação respiratória sob a forma de exercício físico mostrou-se benéfica para os pacientes.


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A nível de duração e frequência constatou-se que programas bi ou trisemanais durante quatro semanas revelaram menos benefícios que o mesmo programa durante sete semanas. (54) No entanto, ainda falta objectivar a duração óptima exacta. Pacientes submetidos a programas de curta duração mas intensos, correspondente a vinte sessões condensadas num período de três ou quatro semanas, revelaram aumento da mobilidade e energia física e resistência aos exercícios. (55) Numa avaliação global, casos severos de DPOC apenas revelaram melhorias significativas quando o programa se estendia por, pelo menos, seis meses. Em casos ligeiros a moderados quer perante programas de curta ou média duração, resultados benéficos foram obtidos. Sumarizando, pacientes submetidos a reabilitação apresentaram melhorias na sua capacidade física, quando os programas continham no mínimo exercícios dirigidos aos grupos musculares dos membros inferiores. (56)

Relativamente á suposta duração dos programas existem diversas opiniões, sendo que o objectivo de uma reabilitação respiratória é que o paciente obtenha o máximo proveito da sua respiração. Por isso, enquanto a nível educacional, o paciente se considera preparado após algumas sessões, a nível físico torna-se necessária a sua manutenção para não haver recaídas. O contacto permanente com técnicos de saúde permite uma maior ligação aos pacientes, fazendo com que estes se sintam mais incentivados e menos desistentes.

Confirma-se assim, que os pacientes deverão realizar um mínimo de três sessões semanais, de preferência sob supervisão, de forma a atingir benefícios físicos e psicológicos importantes. (57) (58).

Apesar de ambos os programas, quer de fraca ou de elevada intensidade, produzirem melhoria dos sintomas e na realização de tarefas da vida diária, estes últimos afiguraram-se mais efectivos (59), promovendo mesmo uma indução psicológica positiva nos pacientes. Mas apesar de tudo isto, os programas de baixa intensidade revelaram-se mais importantes a nível de aderência por parte dos pacientes e de benefícios de saúde para um leque maior de população doente.

No que toca à duração do benefício da reabilitação pulmonar, estudos sugerem que estes se mantêm durante um período de um ano, decaindo a partir de então. (60)

Com o interesse de manter os seus efeitos, surgiram três caminhos distintos: a continuação da reabilitação pulmonar, tendo apresentando muito poucas vantagens (61); programas de manutenção, como manutenções mensais, que parecem revelar-se bastante úteis e ainda a repetição de cursos, que parece ter a vantagem de conseguir os resultados de curta duração obtidos com os programas de reabilitação, mas falha na obtenção dos benefícios a longo prazo. Novos estudos são necessários no sentido de


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averiguar a melhor forma de manter os resultados obtidos nos pacientes após o programa de reabilitação pulmonar a que são sujeitos.

A reabilitação pulmonar, quando associada a outras terapêuticas como deixar de fumar, optimização dos gases sanguíneos com oxigenoterapia e medicação com broncodilatadores, oferece a melhor resposta possível a pacientes DPOC sintomáticos.

Suporte ventilatório não invasivo proporciona treinos a maiores intensidades, levando a uma máxima capacidade de praticar exercício e evidência de adaptações fisiológicas. (62) Segundo um estudo, a sua aplicação nocturna em conjunto com reabilitação respiratória obteve melhorias, presumivelmente por permitir o descanso de músculos inspiratórios durante a noite. (63)

Pacientes já anteriormente tratados com oxigenoterapia devem manter essa terapêutica, podendo, no entanto, vir a apresentar maiores necessidades. Em paciente com hipoxémia a tolerância ao esforço foi aumentada e a dispneia diminuída. (64) Em outros não hipoxémicos a oxigenoterapia permitiu treinos a intensidades mais elevadas, melhorando a performance, mesmo sem dessaturação, provavelmente traduzindo uma menor resposta ventilatória. (65)

Os broncodilatadores reduzem a constrição mecânica, aumentam a capacidade inspiratória e diminuem o desconforto respiratório e o aumento da resistência. (66)

Uma óptima utilização de broncodilatadores em sinergia com reabilitação pulmonar acarreta melhorias mais significativas, provavelmente ao permitir que os pacientes se exercitem a uma maior intensidade (67), sendo que a sua aplicação deve ser realizada antes da prática de exercícios. Quando os pacientes atingem uma óptima broncodilatação, a primeira causa que limita o exercício deixa de ser dispneia para ser fadiga das pernas.

É o caso de pacientes com asma que beneficiam de treinos de elevada intensidade mas para que o broncoespasmo produzido por este seja reduzido são indicados broncodilatadores e um prévio aquecimento.

Doentes com fibrose quística obtêm muito bons resultados a nível de qualidade de vida, aumentando a sua mobilidade, participação em actividades sociais e do quotidiano, assim como, a sua própria auto-confiança. (68) Deverão, no entanto, se exercitar afastados uns dos outros para prevenir riscos de contaminação com bactérias resistentes a antibióticos.

Também nos portadores de bronquiectasias há melhorias após programas de exercícios respiratórios e físicos. (69) Nas doenças pulmonares intersticiais o principal objectivo centra-se na conservação de energia, porque a dispneia pode ser severa e a dessaturação de oxigénio durante os exercícios difícil de corrigir.


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Por tudo isto, pacientes que sejam hipoxémicos em repouso ou com exercícios não deverão ser excluídos do programa mas antes provisionados com oxigénio ambulatório durante as sessões de exercícios. O oxigénio servirá como promotor da segurança do paciente e dos níveis de intensidade do treino. Há mesmo estudos que defendem que pacientes não hipoxémicos beneficiam com oxigenioterapia. (70)

Caminhadas e exercícios dentro de água podem ser ideais para pacientes severamente obesos. Pacientes com doenças neuromusculares associadas podem necessitar equipamento assistido adaptado para optimizar o status funcional. Exercício deverá ser efectuado de forma a manter a condição muscular evitando entrar em estado de fadiga. (71)

Todos os artigos referem que a capacidade funcional e a dispneia foram reduzidas. No entanto ficou por provar a diminuição da necessidade de cuidados médicos, uma vez que todo o processo é bastante dispendioso a nível de infra-estruturas e pessoal médico, sendo, no entanto de realçar a atitude preventiva que se projecta.

Na realidade, é difícil aceitar o tratamento da DPOC apenas com medidas terapêuticas farmacológicas dirigidas ao aparelho respiratório, uma vez que a esta doença estão muitas vezes associadas isquémia cardíaca, disfunções músculo-esquelética, disritmias e outras alterações.

Malnutrição pode ser um factor extremamente complicado em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crónica, sendo que, malnutrição e deterioração da função pulmonar estão interligadas, uma afectando a outra. Quando se submete os pacientes a um programa nutricional em associação com reabilitação respiratória, denotam-se melhorias quer no peso corporal, quer na função respiratória e tolerância ao exercício, quer ainda na massa muscular corporal. (72)

Suplementação calórica deve ser considerada em pacientes com IMC inferior a 21kg/m2, perda de peso involuntária superior a 10% nos últimos seis meses ou mais de 5% no último mês. Esta deve consistir, inicialmente, na adaptação dos hábitos dietéticos dos pacientes e na administração de suplementos energéticos densos.

De acordo com um estudo, suplementação oral dietética, sem exercício foi capaz de restaurar o balanço energético e restituir o peso em pacientes com baixo peso. (73)

Programas que visam o ensino dos pacientes no seu auto controlo respiratório e de rotinas quotidianas melhora o status de saúde e reduz os serviços de saúde necessários em muitas das doenças crónicas.

Mesmo a nível de stress psicológico e depressão, os pacientes devem, desde início, ser ensinados para a sua detecção precoce e auto controlo e ainda para a procura atempada de ajuda. Escutas activas, exercícios de relaxe, guias antecipatórios podem prever os problemas e ajudar a solucioná-los.


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Conclui-se, por isso que, a evidência de melhorias na resistência aos exercícios, na dispneia, na capacidade funcional e na qualidade de vida, é bastante mais pronunciada pela reabilitação respiratória e superior a qualquer outra terapia que possa ser usada na Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica. Como primeiro objectivo futuro deveria estar a possibilidade de que todos os pacientes a possam ter ao seu dispor. Depois, cada paciente deveria ser tratado como uma individualidade, procedendo-se ao seu estudo e aplicação de uma reabilitação respiratória individualizada quantos aos níveis de intensidade e duração óptima dos exercícios.

Estratégias adjuntas como hormonoterapaia, oxigenoterapia e ventilação não invasiva devem ser, também, sempre vistas como uma possibilidade. Os pacientes deverão, ao longo do tempo que dura a reabilitação, ser avaliados e submetidos a rigorosos testes que permitam verificar os benefícios do tratamento a que estão a ser sujeitos, podendo sofrer a qualquer momento pequenas alterações ou adaptações.

Como perspectiva, presume-se que o grande objectivo esteja centrado na descoberta da melhor forma de conseguir manter os resultados, efeitos e benefícios da reabilitação respiratória, principalmente sob a forma de manter o auto controlo e aderência aos exercícios que deverão ser realizados em casa, durante longos períodos de tempo. Deverá também ser completado o estudo das razões de não aderência e não participação dos pacientes para poder combater essa lacuna.

Por fim, interessará saber qual o melhor factor preditivo da sobrevivência, a fim de o poder combater. Se a dispneia ou a obstrução ao fluxo aéreo, uma vez que a existência de qualquer uma está bastante relacionada com elevada mortalidade.

Muitos estudos concluíram ser a prova da marcha de 6 minutos o maior preditivo de mortalidade em comparação com qualquer outro, tornando-se a sua medição um valor de importância para a compreensão da avaliação dos pacientes. No entanto, juntamente a estes três factores é imprescindível associar sempre o índice de massa gorda corporal.

Seguimento de Pacientes sujeitos a Rebailitação Respiratória.

1. IntroduçãoDurante três meses segui, no Hospital de Vall d’Hebron, distintos grupos de pacientes portadores de Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) submetidos a reabilitação respiratória.Quando usamos o termo DPOC de forma genérica, estamos nos referindo a todas as doenças pulmonares obstrutivas crónicas mais comuns: bronquite crónica, enfisema pulmonar, asma brônquica e bronquiectasias.


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Para efectuar o diagnóstico de DPOC foram questionados os doentes se tinham tosse persistente, expectoração, falta de ar, cansaço para médios e pequenos esforços.O meio de diagnóstico mais eficaz é a realização de um exame intitulado de Espirometria. Trata-se do meio mais objectivo, padronizado e facilmente reprodutível de medir o grau de obstrução das vias aéreas. A espirometria permite também avaliar a gravidade da doença e orientar a adequada prescrição médica. Cria, ainda, a oportunidade de adopção de medidas para o controlo de sintomas e prevenção de exacerbações, reduzindo consultas, internamentos hospitalares e absentismo laboral, bem como para a preservação da qualidade de vida do doente.Quanto mais precocemente for feito o diagnóstico, mais possibilidade haverá de se retardar a evolução natural da doença.

No primeiro dia em que os pacientes iniciam a reabilitação respiratória é tida, com eles, uma pequena conversa, onde são esclarecidos em que consiste a sua doença e em que se baseará o seu tratamento.É possibilitado aos doentes colocar qualquer tipo de dúvida que tenham, para serem ajudados a viver com maior comodidade com a sua doença, e que objectivo do tratamento é aliviar os sintomas e prevenir o agravamento da mesma, com um mínimo de efeitos secundários.

2. DesenvolvimentoO primeiro grupo, composto por oito doentes portadores de enfisema pulmonar encontrava-se internados no hospital. Tinham dado entrada por agudização do seu quadro clínico. Realizavam diariamente uma sessão de reabilitação respiratória, consistindo esta de numa sequência de exercícios intervalados com descanso. Essa sessão Iniciava-se por exercícios respiratórios que consistiam em:- inspirações profundas e prolongadas, denominadas respirações abdomino/diafragmáticas que têm como objectivo activar e aumentar o trabalho diafragmático na respiração, um dos músculos mais importantes, e deitar o ar fora devagar para evitar o colapso prematuro das vias aéreas; - inspirações profundas e manutenção do ar inspirado por um longo período de tempo nos pulmões para que este possa arejar e se distribui a uma extensa área pulmonar;- expiração por um tubo, denominado este exercício por aceleração do fluxo expiratório, que se realiza para ajudar a eliminar mucosidade e secreções que são bastante abundantes neste tipo de doentes.

Era notório que, quase sempre, após a realização deste exercício o doente expulsava secreções e, posteriormente, na auscultação notava-se que os seus campos pulmonares ficavam mais “limpos”.

Em seguida realizavam-se, por um curto período de tempo, exercícios de força muscular para braços e pernas, sincronizados com inspirações e expirações, que permitia a


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manutenção da massa muscular, que se perde imenso com a idade e em grande número de pacientes portadores desta doença.Ensinava-se os pacientes a controlar a respiração ao mesmo tempo que realizavam exercícios permitindo-lhes uma melhor adaptação do seu esforço com a sua respiração.

O segundo e terceiro grupos eram constituídos por doentes que tinham estados internados anteriormente e a quem já lhe tinha sido concedida alta, iniciando por isso um programa de reabilitação respiratória em ambulatório.A única diferença entre eles era que um realizava um programa de duas vezes por semana e o outro de três. Eram constituídos por seis e dez pacientes, respectivamente.O seu programa consistia inicialmente em trinta minutos de bicicleta, ao ritmo de cada um, sendo a sua frequência cardíaca controlada de forma a não ultrapassar 100/minuto, realizando uma ligeira pausa sempre que isso se verificava.O treino acabava por ser mais um treino intervalado que de resistência pura.Em seguida procedia-se a treino respiratório, no qual, aos exercícios acima descritos se adicionava ligeiro peso/resistência de acordo com as capacidades de cada paciente, e se realizavam os mesmos exercícios em posições mais variadas. Passava-se, de seguida, a um treino de inspirações através de um inspirómetro com o objectivo de obter inspirações de máximo volume.Por fim, terminava-se com exercícios de musculação geral para os membros superiores e inferiores.

Este programa de reabilitação ambulatória tinha como objectivo inicial manter uma vigilância mais ou menos apertada dos pacientes que recentemente tinham tido alta, porque se tinha comprovado que após saída do hospital, e com a sensação de melhora, era quando havia maior descuido dos doentes, não se preocupando minimamente com a sua recuperação, tendo incidências agudas muito pouco tempo depois.Para além disso, assim obtinha-se de uma forma mais progressiva e não tão drástica a adaptação do paciente à sua doença e a sua postura na sociedade e vida quotidiana. Pequenos erros eram também, assim, melhorados e corrigidos. Finalmente comprovou-se que, sem este programa reabilitatório, apenas 10% dos pacientes se matinha a realizar o programa previsto de forma voluntária e espontânea.

Todos os doentes se encontravam a ser seguidos por um pneumologista e cardiologista, dada a interligação da DPOC com as doenças cardiovasculares.A oxigenioterapia era estratégia paralela à vida destes doentes, estando sujeitos a ela durante todo o dia, não me permitindo avaliar se haveria vantagem ou desvantagem na sua utilização.


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Este programa permitia também um convívio agradável entre doentes que partilhavam a mesma doença, fazendo com que eles se sentissem melhor, menos isolados e mais compreendidos, assim como partilha de experiências.Procurava-se que os pacientes se tornassem, cada vez mais, independentes, dos serviços de saúde, promovendo comportamentos de auto monitorização.

Quanto à nutrição, os pacientes de todos os grupos seguidos foram informados e educados sobe os riscos de uma eventual depleção nutricional e a sua associação com uma diminuição da funcionalidade expiratória e incremento da mortalidade.Foram, por isso, seguidos atentamente.Do grupo internado 69% mantiveram o mesmo peso corporal, 11% diminuíram e os restantes 20% aumentaram.

0

10

20

30

40

50

60

70

%

Diminuiram Mantiveram Aumentaram

Variação do peso corporal

Do segundo e terceiro grupo em conjunto, 72% mantiveram o seu peso corporal ao longo da duração da reabilitação respiratória, 14% diminuíram e os restantes 14% aumentaram.Nenhum dos pacientes apresentava IMC inferior a 21% uma perda de peso superior a 10% nos últimos seis meses.

Uma boa alimentação, e manter um peso saudável, são também partes importantes da reabilitação das pessoas com DPOC.

3. Conclusões

Sendo a DPOC uma enfermidade crónica e de reduzida reversibilidade, os problemas crónicos não são alterados com a reabilitação respiratória, sendo que os parâmetros funcionais se mantêm de certa forma dentro dos mesmo valores.


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No entanto, o seu objectivo é a diminuição das manifestações sintomáticas da doença e nisso, o objectivo, é, segundo o meu entender, conseguido.

Inicialmente há uma grande relutância da parte dos doentes à realização do programa. Isso foi notório nos doentes internados que tiveram pela primeira vez contacto com essa realidade.Os exercícios levavam-nos a estados de fadiga e dispneia fazendo com que eles não se sentissem muito à vontade e daí alguma recusa na realização de todos eles.No entanto, ao longo das semanas era notória que, após confirmação dos benefícios que obtinham, a adesão terapêutica subia substancialmente. Os pacientes sofrem menos agudizações por infecções respiratórias, recorrendo menos vezes por ano ao hospital. Notou-se que a redução passou de uma média de 7 vezes/ano para 1,8/ano.E, mesmo quando essas exacerbações ocorrem, o conhecimento da sua fisiopatologia promove uma recuperação acelerada e sem ser necessário recorrer a internamento.

O principal factor de risco para esta doença é o tabaco, estando presente em mais de 54% das situações clínicas analisadas.Há evidência científica de que parar de fumar é a única medida que contraria, efectivamente, a evolução da DPOC e a que tem melhor relação custo/benefício.

Todos os doentes fumadores foram incentivados a deixar de fumar, sendo que isso se conseguiu em 86%, dos quais 72% diz que para isso contribuiu como principal factor a educação sobre a sua doença que obtiveram nos programas de reabilitação respiratória.

Deixaram de fumar84%

Continuaram a fumar

16%

No que se refere aos quadros de dispneia, esta não sofre grandes alterações.Sendo que 98% dos pacientes refere que não notou melhorias, necessitando de oxigénio para as suas actividades quotidianas, no entanto, referem, que este programa lhe possibilitou uma adaptação melhor a essas actividades, encarando-as com naturalidade.


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É compreensível, dado que se trata de uma doença crónica de evolução lenta que se caracteriza por níveis cada vez mais reduzidos de oxigénio que chegam ao coração e para os quais os exercícios reabilitatórios não oferecem tratamento.

A Espirometria deve ser efectuada o mais cedo possível, pois poderá confirmar o grau da limitação obstrutiva do fluxo aéreo. Esta limitação ventilatória não é totalmente reversível após a administração de um broncodilatador, o que é compatível com a obstrução pouco reversível das vias aéreas e com a fisiopatologia desta entidade nosológica. A oxigenoterapia de longa duração é a segunda medida, a seguir a parar de fumar.

O estado emocional e apoio psicológico dos pacientes não foram avaliados como interferentes na tolerância ao exercício.No entanto, notou-se, ou pelo menos deu-me a entender, que os 63% que possuíam apoio familiar e realizavam o programa reabilitatório em casa, para além de no hospital, tinham menos internamentos por agudização da sua doença.

Mensalmente os pacientes realizaram um Walking Test, sendo que a distância percorrida pelos mesmos aumentou em 21%, se manteve em 67% e diminuiu em 22%, que, como era expectável pela leitura e análise de artigos sobre esta matéria, doentes crónicos eram incapazes de se exercitarem a uma intensidade necessária para obtenção de resposta ao treino. No entanto, dentro do grupo de doentes a que tive acesso, pode-se concluir que o treino aeróbio, ao qual eu preferiria chamar intervalado, produziu adaptações musculares.

Distância Percorrida (mensalmente)

Diminuiu22%

Manteve 57%

Aumentou21%

Quanto ao treino muscular para os braços, os resultados obtidos permitiram-me concluir que não é da fraca resistência deste grupo muscular e consequente fadiga dos músculos ventilatórios mas do verdadeiro processo crónico pulmonar do qual padece o doente que


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o leva a uma ventilação deficiente, sendo que a verdadeira melhoria se observa quando os programas melhoram a capacidade aeróbia dos músculos e não tanto quando melhoram a força muscular.

Quanto à referência de que os treinos de respiração diafragmática diminuíam a eficiência respiratória e aumentavam a sensação de dispneia, notei que, no que concerne ao grupo que se encontrava a realizar reabilitação respiratória 3 vezes por semana, 72% diziam sentir que “espiavam mais a de cada vez “, sentindo por isso que esta era mais eficiente e que se inicialmente, quando começaram a realizar este exercício, sim sentiam mais dispneia, neste momento, 65% diz não sentiu alguma vez essa sensação.

Há evidências que os doentes que beneficiam de programas de exercício físico melhoram os sintomas de dispneia e reduzem o grau de fadiga. O tratamento da doença está directamente dependente da vontade e da capacitação do doente para aplicar o controlo recomendado.

O nível cognitivo e psicológico dos pacientes não foram avaliados, assim como também não procurei estabelecer comparações entre o sistema cardiovascular e a evolução destes pacientes. No entanto, não me pareceu ter trabalhado com nenhum doente com algum défice cognitivo. O desafio de prolongar e promover a aderência a longo termo enfrenta dificuldades no Inverno onde as agudizações acrescem e os pacientes têm menos vontade de se deslocarem.Para isso o Hospital de Vall d’Hebron, onde realizei este trabalho, dispunha de uma ambulância para recolher e levar os pacientes a casa, assim como apostava fortemente numa boa educação dos pacientes, porque, quanto melhor eles souberem realizar os exercícios, mais e melhores vezes o farão em casa. Por outro lado, o apoio família é importante pelo que se procurou que estes tivessem uma parte activa no processo.

Com tudo isto a melhoria mais significativa observada centra-se na condição física geral e, por consequência, numa melhoria da qualidade de vida.Os pacientes dizem respirar melhor, saber tossir e controlar a sua fadiga para cada actividade do dia-a-dia, coisa que não conseguiam e podiam fazer antes.

Penso, poder assim concluir, que há benefícios na realização de reabilitação respiratória nos pacientes com DPOC, na medida em que lhes permite ter uma significativa melhoria na qualidade de vida, embora os parâmetros funcionais não sofram grandes alterações.É necessário atender a que a redução das hospitalizações se apresenta como o objectivo em melhores condições atingido, proporcionando também ao Sistema Nacional de Saúde melhor relação custo/benefício com as mesmas.


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Será, portanto importante conseguir que os pacientes se transformem em promotores da sua própria saúde e que ao longo do processo se tornem cada vez mais independentes. Na minha opinião, após ser diagnosticada DPOC e ser dada alta aos pacientes será importante sujeitar os mesmos a programas de reabilitação por um período o mais alargado possível.Vejo por isso que, com o passar do tempo é importante que o doente se torne auto-suficiente mas que nunca abandone a reabilitação por completo.

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