Temas de examen: 1.clasificacion schatzker 2.fracturas de tercio distal de femur 3.pseudoartrosis 4.luxacion de cadera 5.osteomielitis, diagnostico diferencial 6.artritis septica 7.clasificacion de cierny - mader 8.liquido sinovial 9.antibioticoterapia en artritis septica y osteomielitis 10. condroblastoma 11. osteoma, osteoma osteoide 12. osteosarcoma 13. condroma 14. enf de ollier 15. sind de mafucci 16. sind de mc cune - albright 17. lesiones deportivas de rodilla 18. esguince de tobillo 19. luxacion de hombro 20. sarcoma de ewing hasta hoy mas lo que veamos en dias futuros FRACTURA DE FMUR DISTAL Pueden ser supracondileas, intercondileas o condileas y supraintercondileas (Clasificacin Mller) Clasificacin AO/ASIFTipo A: estrictamente extra-articulares Tipo B: unicondleas o parcialmente articularesTipo C: fracturas con compromiso articular Causa: accidentede trfico en jvenes, cadas casuales en pacientes con osteopenia en edad avanzada. Imgenes:AP Rx LateralTC con reconstruccin 3D Tratamiento-Nodesplazadas>Brace,inmovilizadoroyeso(sincomplicacin:cuandoson condileas no apoyar) -Desplazadas:osteosntesisconclavoretrogradointramedularoplacamnima invasiva y tornillo. El clavo debe estar bloqueado en la parte superior e inferior.Fractura unicondilea tornillos percutneos canulados, clavos de kishner, placa Facturasupracondleaseunenloscndilosentresconclavos,uneloscndilosala dafisis con placa. Al hablar de dinamizar el clavo (se hace en fractura compleja para asegurar que los bordes secontactenylograrconsolidacinyevitarpseudoartrosis),implicasesaqueeltornillo estticodelladoqueestaeltornillodinmico(ageroovalado),haciendoquese contacten los bordes por el peso.Cuandoelclavoendomedularnovabienpuedeusarseplacasautobloqueadasque consisten en que el tornillo se enrroscan el hueso y la placa y se manda apoyo temprano a las 3 semanas. En las placas convencionales se manda apoyo a las 6 semanas con carga parcial (muletas) y 12 semanas carga total Tornillo de compresin dinmica. FRACTURAS DE MESETA TIBIAL Fracturaslateral:sedanporvalgoforzado,lotpicoeseltraumatismoencaralateralderodilla por el parachoque en un atropello Fracturas mediales: por varo forzado, son de mayor energa se asocian a lesin del nervio peroneo por elongacin de este durante el traumatismo SE HACEN LAS RADIOGRAFIAS (ap, lateral, oblicuas a 40), TC, RM ARTERIOGRAFA ; SI HAY DUDAS PERO NO SE CUENTA CON RM SE REALIZA LA ARTROCENTESIS.SI SE VE SANGRE SACAR Y VER SI HAY GRASA PORQUE ES PATOGNOMONICA DE FRACTURAS.(NO SIEMPRE SEPIDEARTROCENTESIS PARA IDENTIFICARFRACTURA YAQUE AHI SELO CONVIERTE EN GUSTILO I) CLASIFICACION DESCHATZKER: Tratamiento:Osteosntesiscontornillocanuladoatravsdelamesetayplacaconarandelahacetopeyel tornillo no se desplaza dentro del hueso. Se utiliza en malolo y trocnterSe utiliza fijador externo de Ilizarov en la fractura Schatzker tipo VI.Cuando hay hundimiento (Schatzker II) se hace una ventana en la cortical de la tibia, se levante, se desimpacta y se coloca injerto seo.*Los tornillos en la meseta tibial deben estar totalmente perpendicular a la meseta tibial. *Cuidado con los meniscos en estas fracturas porque pueden hacer que sea irreductible DIAFISIS TIBIAL Suelen der por baja energa espiroideas Alta energa transversas conminuta Se presentan usualmente como abiertas.Se debe realizar un estudio neurovascular en el examen fsico: pulsos, tibial posterior y pedio y la exploracin del nervio citico poplteo. TTO Conservador:Inmovilizacinconyesoinguinopdicodurantetressemanasyluegosecambiaa yeso corto por otras tres semanas. Quirurgico: clavo endomedular (al realizar la dinamizacin del clavo se debe hacer una fractura de peron si es que no la hay) Placa y tornillo percutnea: fractura conminuta o cuando hay algn defecto seo.Fijador externo en fracturas abiertas. Clasificacin de Ashurst y Bromer Basada en los mecanismos de produccin de las fracturas de tobillo. Tres grupos: a) Fracturas por rotacin externa. b) Fracturas por abduccin. c) Fracturas por adduccin. Complicaciones:Ausenciadeconsolidacin(msenfracturasdistalesconpocasinsercionesmuscularesyescasa vascularizacin) Consolidacin en mala posicin: ocasiona cambios degenerativos a largo plazo en rodilla y tobillo.Sndrome compartimental: tpico en fracturas proximales localizadas en grandes compartimientos musculares. FRACTURA DE CABEZA DE PERON *CITICOPOPLTEOEXTERNO:aldaarseproducedebilidadparalaextensindelosdedos,y extensinyeversindelpieoriginandocadadelmismoymarchaensteppageconalteraciones sensorialesentodoendorsodelpieydedos,yenlapartelateraldistaldelapierna.SIEST LESIONADO NO PUEDE HACER DORSIFLEXIN DEL PIE *LIGAMENTOCOLATERALPERONEO:Origen:epicndilolateraldelfmur.Insercin:caralateral de la cabeza del peron.PRODUCE AVULSIN DE UN FRAGMENTO DE LA CABEZA DE PERON. Ligamento colateral tibial: Origen: epicndilo medial de fmur. Insercin: parte superior de la cara medial de la tibia. Diagnstico : Rx AP, lateral y TC Tratamiento : inmovilizacin a 30 FRACTURA AISLADA DE PERON Nios tallo verde Pedir Rx AP y lateral de tibia EF pulso pedial y tibial posterior Slo fractura de tibia savar 1cm de peron o fracturarlo para dinamizar Fractura de tibia y peron perfecto ya que puede dinamizar *osteotoma cortar hueso *ostectoma cortar parte del hueso Tratamiento : clavo intramedular (1er opcin), placa percutnea (2da opcin).Solo el clavo puede ser dinamizado, la placa no. TOBILLO CLASIFICACION DE WEBBER: TipoA:Infrasindesmales:puedeiracompaadadefracturademalolointerno.Nohaylesin ligamentosa. Indemnidad deligamento tibioperoneos inferiores y dela membrana intersea. Por lo general son avulsiones aisladas de peron. TipoB:Transindesmales:Fracturaespidoideadelperon,aniveldelasindesmosis,puedeir acompaadaporarrancamientodelmalolotibialorupturadelligamentodeltoideo.Considerar posiblerupturadeligamentotibioperoneoinferior.Lafracturabimaleolaresconfrecuenciase presentan con tobillo luxado lateralmente llamando Fractura de Dupuytren o fractura luxacin de tobillo. TipoC:Suprasindesmales:fracturapuedeencontrarseenel1/3inferior,enel1/3mediodela difisis o a nivel del cuello del peron + lesin del ligamento deltoideo (fractura de Maisonneuve) Clasificacin de Lauge-Hansen Estaclasificacindividelosmecanismoslesionalesdelaarticulacindeltobilloencuatro categoras principales:Supinacin adduccin, Supinacin-eversin (supinacin-rotacin externa),Pronacin-eversin (pronacin-rotacin externa) Pronacin-abduccin La estabilidad del tobillo depende de la integridad de 2 complejos osteoligamentosos distales:Complejo medial: malolo medial y ligamento deltoideo.Complejo lateral: ligamento colateral lateral y peron en toda su extensin. LasuperficiedistaldelatibiasedenominaPILONTIBIALyeltercioposteriordestatercer malolo. La fractura de pilon tibial suele producirse en traumatismos axiales en los que el astrgalo impacta el pilon y provoca una fractura conmiuta requiere reduccin abierta y osteosintesis En el examen fsico se aprieta a cabeza del peron duele el tobillo. Imgenes: AP normal y AP corregida (20 de rotacin interna para ver sindesmosis si hay diastasis), lateral, oblicua TTO Reduccin abiertay osteosntesis con tornillo de compresin interfragmentaria con placa neutra.Tightrope En fracturas de un solo complejo y fracturas desplazadas se tratan de forma conservadoras. ASTRGALO CLASIFICACION DE HAWKINSLlamadasfracturasdeaviador.Se producenprohiperflexindorsal.Su vascularizacin es precaria.TTO. Nodesplazadas:Yesosincarga (conservadora) Desplazadas:Reduccinabiertay osteosntesis Tripleartrodesis:uneastrgalocon tibia,calcneo,peronyfijacincon tornillo COMPLICACIONES:Necrosis avascular del cuerpo y ausencia de consolidacin (mal pronostico) ArtrosisClaudicacinDolor Signo de Hawking: Resorcin subcondral en el cuerpo del astrgalo (rx de buen pronstico) *Luxacin subastragalina entre calcneo y astrgalo CALCNEO Sustenculum tali: sostiene el astrgalo sino lo tiene pie plano, pedir rx y hacer ortopedia Son las ms frecuentes del tarsoSe producen por cadas de altura con traumatismo axial.*fractura de calcneo hace pie plano traumtico TTONo desplazadas: conservador PoravulsindelainsercindeltendndeAquilesoenlengetarequierenreducciny osteosntesis con clavo en flexin plantar para relajar el Aquiles. Bota de Yeso: flexin plantar. No apoyar hasta despus de 2 semanas COMPLICACIONES Artrosis Tenosinovitis Compresion de ramas nerviosas sensitivas InfeccinSindrome compartimental. Fracturas por stress: RM ARTRITIS SEPTICA Proceso inflamatorio agudo articular producido por invasin y multiplicacin de microorganismos pigenos. Mayor incidencia 2 a 6 aos.Mas frecuente en varones que en mujeres(2:1). Afecta con mayor frecuencia miembros inferiores. Especialmente rodilla en nios y adolescentes. Cadera en lactantes. FACTORES PREDISPONENTES Artritis preexistente Traumatismo penetrante Ciruga y/o inyecciones intraarticulares Enf crnicas, hemopatas, neo, dbt, Antecedentede infeccin resp2 sem previas. Infecciones cutneas Estados de inmunosupresin/ inmunosupresores drogadiccin ETIOLOGA S. aureus es el patgeno ms comn. 40% de casos no se identifica. ARTRITIS BACTERIANA NO GONOCOCICA Riesgo aumentado en pts con: AR, DM, Glucocorticoides, Hemodilisis, NEO, Drogas IV.se encuentra foco extra-articular 25% 90% monoarticular: Rodilla, cadera, tobillo, hombro, mueca, codo Consumidores drogas IV: art. vertebrales, sacroilicacas. y esternoclaviculares.75% cocos gram + (estafilococo) Infeccin de Prtesis articular: es una complicacin del 1-4% de los recambios articulares. suele ser adquirida intra o periopertatoriamente (80 aos, D.mellitus, prtesis articular (cadera, rodilla), infeccin piel. Compromiso mono-articular. DIAGNSTICO Clnica LQUIDO SINOVIAL: artrocentesis (anlisis y cultivo de lquido sinovial) oLquido sptico cuando >100000 cel/mm3, es inflamatorio cuando es >50000 cel/mm3 (90% PMN, glucosa baja y LDH alta en relacin a la cifras sricas) oCristales de urato y pirofosfato clcico, su existencia excluye artritis sptica oEl gonococo puede aislarse en: liquido sinovial, lesiones cutneas, exudados rectal, uretral y farngeo. oTincion gram y cultivo Pruebas complementarias:oCultivos de biopsia sinovial oHEmocultivos oPCR oHemograma: leucocitosis, aumento de VSG y PCR Pruebas de imagenoRx simple oEcografa oGammagrafa oTC oRM Diagnostico diferencial No gonoccicasGonococicas Fiebre reumtica Bursitis sptica Osteomielitis metafisiaria aguda Celulitis cercana a la articulacin AR Artritis crnica juvenil monoarticular Artritis psoriasica Sindrome de reiter Artropatia sarcoidea Sinovitis villonodular Sinovitis transitoria de cadera Epifisiolisis femoral proximal aguda Necrosis avascular Fiebre reumtica Sindrome de reiter Meningococcemia aguda Streptobacillus moniliformis TRATAMIENTO ANTIBIOTICOTERAPIA OSTEOMIELITIS Infecciones osteoarticulares Aguda OM HematgenaoHuesos largos (nios) oVertebras (adultos) oLocalizaciones inusuales (adictos a drogas IV: vertebras, articulaciones sacroiliaca, esternoclaviculares y snfisis pbica) Artritis spticaoSobre artropata previa oPost artroscopia Crnica OM por contigidad oSin insuficiencia vascular asociada oCon insuficiencia vascular asociada Osteomielitis por inoculacin directa oPostquirrgica Sin implante Con implanteoPostraumaticaSin implante Con implante Infeccin localizada o extendida del hueso que afecta: MO, cortical, periostio o tejidos circundantes.Hacer diagnstico precoz Ostetis: infeccin que compromete el tejido seo con nulo o escaso compromiso del componente mioreticular. Mielitis/Medulitis: infeccin de tejido conjuntivo mieloreticular, etapa inicial de osteomielitis. Periostitis: inflamacin del periostio por agente infeccioso, traumatismo y tumor. FISIOPATOLOGA Vas de llegada:HEMATGENA: de un foco infeccioso preexistente (piodermitis, fornculo, ntrax, faringoamigdalitis, neumonitis) bacteriemia hueso en metfisis donde enlentece flujo sanguneo y se anida bacteria. DIRECTA: a travs de herida, es osteomielitis focalizada. Infeccin reaccin inflamatoria supurativa en matriz y trabculas seas obliteracin vascular e isquemia necrosis y OSTELISIS tb activacin de proliferacin osteoblastica OSTEOESCLEROSIS la ostelisis y osteoesclerosis se llama SECUESTRO SEO (caracterstico de osteomielitis crnica) Las bacterias que causan osteomielitis puede: adherirse a superficies seas y a implantes, forman biofilm (dificulta llegada de atb y crea resistencia) CLASIFICACIONES WALDVOGEL (segn duracin de la enfermedad) Aguda (hematgena) Crnica (necrosis sea) Secundaria a infeccin de foco continuo: puede ser con/sin infeccin generalizada *los focos osteomielticos en metstasis no se hace artritis sptica atravesando la barrera epfisis metfisis si no que va por la cpsula. Se asocia a la presencia de trauma: Aguda: 2 sem post al trauma Subaguda: 1 mes post al trauma Crnica: varios meses post al trauma CIERNY-MADER Orienta a la necesidad de ciruga. No se aplica en: infeccin de prtesis, implantes, infeccin en huesos pequeos, osteomielitis vertebral. TIPO ANATMICO Estado 1 Osteomielitis medular Estado 2 Osteomielitis superficial Estado 3 Osteomielitis localizada Estado 4 Osteomielitis difusa Clase fisiolgica Hospedero A Saludable Hospedero B Bs: compromiso sistmico Bl: compromiso local Bls: compromiso local y sistmico Hospedero CEl tratamiento resulta ms grave que la enfermedad OSTEOMIELITIS AGUDA Por lo general hematgena del nio-adolescente (10-20 aos), excepcional en adultos.Fc en varones, por traumatismo esquelticos directos o indirectos. 90% agente causal estafilococo aureus b hemoltico. Foco primario: infecciones dentales, vas urinarias, respiratorias, otras SNTOMAS Inicio agudo/subaguda rpido y progresivo, fiebre, malestar gral, cefalea, adinamia, posteriormente dolor y aumento de temperatura local sobre determinado segmento esqueltico. Otros hechos anatomoclnicos: Absceso intaseo: cavidad dentro del hueso de contenido purulento y sptico. Secuestro: segmento seo sin vascularizacin o necrtico, aislado en el interior o en la superficie del hueso Involucro: cavidad que contiene al secuestro Foramina: perforaciones de segmentos seos, que vacan el contenido del involucro o secuestro. DIAGNSTICO DIFERENCIAL Artritis aguda SARCOMA DE EWING: son similares en se localizan en metfisis en nios entre 7-15 aos, afecta estado general y aumenta VSG, dolor, signos inflamatorios.Se diferencia de la osteomielitis aguda en que radiolgicamente en el sarcoma de Ewing aparece osteoporosis difusa, aumenta la fosfatasa alcalina y provoca metstasis. Estn en otro libro: Fiebre reumtica: predominantemente articular, afectacin cardaca y hemocultivos negativos Poliartritis reumatoide: predominio articular, poliarticular Traumatismos: mediante radiologa convencional Tuberculosis: de predominio epifisiario y articular Sinovitis transitoria de cadera: sin afectacin general y regresin a los pocos das Tratamiento Precoz, abrir ventana sea para drenar, atb OSTEOMIELITIS CRNICA Infeccin crnica sea secuela de una osteomielitis aguda o de una provocada por va directa (fractura expuesta o ciruga infectada) Factores que reagudizan: traumatismo directo, contusiones, fracturas, ciruga sea local, mal estado nutritivo, alcoholismo, diabetes, fro, humedad, sin causa aparente. Sntomas Si est inactivo es asintomtico.Si se reactiva hay signos de inflamacin, si sigue evolucionando puede haber signos de celulitis, absceso subcutneo, fistulizacin y vaciamiento de contenido purulento, fiebre, malestar gral, adinamia, leucocitosis, sedimentacin elevada.Nunca se cura, se puede reactivar siempre Diagnstico HC EF: dolor, edema de partes blandas. Laboratorio (VSG poco especfica, se normaliza a las 3 semanas, 25% no se eleva.PCR aumenta en las primeras 8H, llega a su pico a los 2 das y sirve para diferenciar las formas complicadas.GB 60% positivo para osteomielitis aguda) Imgenes: Rx (se ve aumento de partes blandas y/o atenuacin de las lneas grasas situadas entre los msculos, los signos de peristio, formacin de hueso nuevo o destruccin osea tardan en ser visibles), TC, US, RM (mejor mtodo para detectar pequeos focos de gas intramedular, areas de erosin, destruccin corical, reaccin peristica y cambios de tejidos blandos), Gammagrafa osea tecnecio 99 (se captan en las zonas de actividad osteoblstica) Etiologa90% de casos es por S. aureus TRATAMIENTO Antibiticos por 4 semanas Quirrgico Drenaje y debridamiento del tejido infectado, borrar el espacio muerto creado por la extraccin de tejidos (mioplastia, transferencia de tejido libre, uso de vendas con atb), cierre de la herida y estabilizacin de fractura.Posterior al debridamiento continuar tto atb para infeccin de tejidos blandos cuando haya.Fracasa tto si no se hace debridamiento No poner material de osteosntesis en osteomielitis.Si se infecta hay que sacar todo el material de osteosntesis y reemplazarlo por fijador externo Pronstico Depende de: factores del husped, modalidad de tto, agente patgeno.Mayor recurrencia en diabetes y enfermedad vascular perifrica. Seguimiento con Rx, PCR, VSG, hemograma al mes, 6 meses, anual. *CIDO HIALURNICA: funciones en ortopedia nutre el cartlago, lo fortalece y funcin del cartlago *ETAPAS INFLAMATORIAS ARTICULARES 1) sinovitis (color, dolor, rubor); 2) flegmn capsular; 3) compromiso seo (condrlisis, ostelisis, anquilosis sea) *CUADRO CLNICO aumento de temperatura >39.5, escalofros, anorexia, posicin antilgica, signos de inflamacin, enfermedad sistmica como neumona, amigdalitis. *HISTORIA DE artritis sptica, >80 aos, infecciones en piel (erisipela), fiebre y escalofros. *DIAGNSTICO examen de lquido sinovial (turbio opaco purulento?, baja viscosidad; PMN >50000, complemento aumentado, si sale sangre puede se mal hecha la puncin), hemocultivo/urocultivo; ecografa no es normal, ante sospecha artrocentesis.TC y RM solo si hay abscesos. *TRATAMIENTO Si se infecta se extrae y se pone una prtesis de cemento con ATB por 6 meses que sirve como separador. Farmacologico ceftriaxona IV 2g/24H cocos gram , vancomicina 1g c/12H gram + *Factores de mal pronstico : < 1 ao, infeccin de cadera y hombro *Hacer cultivo y hemocultivo.Identificar secuelas (artrosis del cartlago sufre por hiperP articular, dsminuye cido hialurnico LESIONES DEPORTIVAS Lesinproducidaporlaprcticadelaactividadfsicaconfinesrecreativosocompetitivosyque pueden ser causadas por trauma o sobreuso. Elobjetivodeltratamientodeestetipodelesioneseslarecuperacindelafuncionalidadenel menortiempoposible,yaquelaseguridadyxitodelretornodeunatletaasunivelde rendimiento previo a una lesin es el deseo de la medicina deportiva. Las lesiones pueden ser: Agudas:producidaporelmacrotraumaqueimplicauntraumasbitodirectooindirecto queproduceunalesininmediatamentedetectable,incluyedesgarros,esguince, luxaciones, y fracturas en uno o varios sitios del cuerpo. Crnicas:producidaporelmicrotraumaqueimplicauntraumarepetitivoyreferidoa lesiones por sobreuso (es el trastorno msculoesqueltico recurrente o de larga duracin quenofueproducidoporunalesinaguda,resultadodemicrotraumasrepetitivosque disminuyen la capacidad propia del tejido a recuperarse). Epidemiologa Lesionespor sobreuso 30-50%fc en individuos de larga trayectoria deportiva queestn entrelos 20-29 aos Lesiones del manguito rotador 11.7% Lesiones en la regin patelofemoral 10.6% Laspatologasmasfrecuentesendeportistasconmayortiempodeentrenamientosonla tendinopatas y en jvenes las fracturas por estrs. MujeresHombres Rodilla 29% Tobillo 10% Espalda baja 9% Muslo posterior 6% Metatarso 3% Dedos 3% Pierna 3% Tendn de Aquiles 3% Planta del pie 3% Cadera 3% Rodilla 27% Tobillo 10% Hombro 9% Muslo posterior 7% Tendn de Aquiles 7% Espalda baja 4% Cadera 3% Codo 3% Taln 3% Pierna 3% Etiologa de las lesiones deportivas Factores intrnsecosFactores extrnsecos Malaalineacinsegmentaria(anatmica): comoporejemplodiscrepanciaenlalongitud delosmiembrosinferiores,anormalidadesdel alineamientodelarodilla(genuvaru,genu valgoorecurvatum),posicindelarotula,pie plano. Imbalance muscular: es la diferencia mayor del 8%enlafuerzacomparativadegrupos musculares similares. Flexibilidadinadecuada,segnlosrangosde movilidadarticularconsideradoscomo normales Debilidadmuscular:disminucincomparativa dela fuerza de los grupos musculares respecto a valores considerados como normales Inestabilidad:movimientoinadecuadollevado acaboporunaarticulacincondaoensu estructura por lesin previa Tipo de deporte Escenariosdeportivos(calidady mantenimiento adecuado) Equipamiento deportivoCondiciones climticas Caractersticas del entrenamientoEstrategia del deporte Fisiopatologa Fase inflamatoria: la inflamacin es la respuesta inicial del organismo al trauma que desencadena larespuestalocalysistmicadelprocesodereparacin,estofinalizarconlacicatrizaciny reparacindeltejidodaadoyconlarestauracinfinaldelafuncin.Lalesinprimariaes productodelafuerzatraumticaqueafectalaintegridadfsicaylamatrizdeltejido,yse acompaa de la respuesta inflamatoria que se conoce como lesin secundaria o hipoxia del tejido yestiniciadapormediadoresqumicosquealteraneltonovascularylapermeabilidadcapilar.Las clulas muertas por la hipoxia liberan mediadores qumicos como bradicinina e histamina que alteranlapermeabilidadcapilaryatraenclulasplasmticasyproteinasalinteriordeltejido generandoedema.Posteriomenteseconcentranelementosdedefensaenelsitiodelalesin entre ellos los macrfagos encargados de limpiar los residuos celulares que pueden interferir con el proceso de reparacin. Fasereparativa:lostejidosnoviablessonreemplazadosatravsdeunprocesodeproliferacin fibroblsticayunadensareddecapilaresypuestesdetejidoconectivo,posteriormentese sintetizacolgenoenellugarqueocupabalamatrizdeltejidolesionado,estoestaltamente vascularizado,alaumentarlacantidaddecolgenodisminuyeelnumerodefibroblastos.Seda unacarreraentrereparacin(reemplazodetejidolesionadoportejidocicatrizal)yregeneracin (reemplazo de tejido lesionado por tejido similar). Fase de maduracin: alineacin organizada de las fibras de colgeno y aumento de la fuerza tensil.Lareparacindeltejido,laremodelacinylamaduracinsonseguidosporuntejidoconectivo ms vascularizado y continuo. TIPOS DE LESIONES MUSCULARES Contractura:acortamientoproducidoporunacontraccinreflejadelasfibrasmusculares ocasionado por un trauma directo o una elongacin brusca. Distensin:elongacindeltejidomusculardondesepuedenpresentarpequeasrupturas microscpicas de fibras musculares, que son ocasionadas por una elongacin brusca. Desgarro:rupturaparcialototaldefibrasmuscularesocasionadaporunafuerzaviolentaouna elongacin brusca. Calambre: contraccin brusca y sostenida del msculo debida a mltiples causas como la fatiga. TENDN Entesitis/tendinopatainsercional:inflamacindelossitiosdeinsercindeltendn,debidaa fuerzas tensiles aumentadas o continuas. Tendinitis/tendinosis: inflamacion de las fibras tendinosas en su trayecto desde la insercin hasta launinmiotendinosayesdebidoalaaccindefuerzasdetraccinrepetitivas.Tendinosis incluye degeneracin de las fibras de colgeno a otras de menor calidad. Peritendinitis,paratenonitisoparatendinitisytenosinovitisotenovaginitis:inflamacionesdela envoltura del tendn con presencia de lquido inflamartorio producidas por sobreuso. Rupturas: total o parcial, relacionadas con las fuerza internas o externas aplicadas al tendn. Calcificaciones:resolucindeunhematomasintratamientoqueseasociaadepsitosdecalcio debidos a la hemorragia y a la inadecuada reparacin del tejido. HUESOS Periostitis: inflamacin de la cortical del hueso debido a fuerzas de traccin o por trauma directo. Fracturas:prdidadesolucindecontinuidaddeltejidoseodebidaatraumaviolento;cuando son ocasionadas por el sobreuso se conocen como fracturas por estrs. CARTLAGO Rupturas:lesionesproductodelatraccinviolentaoeltraumadirectosobreelcartlago.Hay prdida de la sustancia y proceso cicatrizal. Arrancamiento: producidos por traccin violenta sobre el cartlago, limitan la funcin. Hernias:debidoadeformidadesodesgastesdelamatrizcartilaginosayaumentobruscodela presin sobre el tejido. LIGAMENTOS Esguices:rupturaparcialototaldelasfibrasdelligamentodebidasalaaccindeunafuerza violenta. Grado IElongacindelligamentoorupturadepequeasfibras,producedolor moderadoytolerable,edemaocasional,ensumayoranoesnecesaria inmovilizacin. Grado IIRupturaparcialdefibras,edemanotorio,equimosis,muchalimitacindela funcin, inmovilizar y terapia fsica. Grado IIIRupturacompletadeligamento,dolor(perosinocomprometelacpsula articularpuedenohabertantodolor),inestabilidadarticular,limitacin funcional total. Algunos requieren tratamiento qx. Ligamentosmscomprometidos:ligamentoscolateralesmedialylateraldela rodilla, ligamento peroneo-astragalino y peroneo-calcneo del tobillo. NERVIOS Sntomas como parestesias, paresias, dolor, y si continua con la exposicin al trauma inflamacin crnica que lleve a anoxia local y lesin nerviosa permanente. CODO La EPICONDILITIS o codo de tenista es un cuadro inflamatorio en la insercin comn proximal de la musculatura extensora-supinadora del antebrazo. Diagnstico Clnico: incremento del dolor a nivel de cara lateral del codo al realizar la flexin del codo, sobre todoconpesos,yalrealizarlasupinacindelamanotambinmsintensocuandoes contraresistencia. La palpacin del epicndilo es doloros ENTESITIS:Inflamacinenelpuntodondeseinsertantendonesyligamentosenelhueso.Los sntomasmsfrecuentessondolor,inflamacinyenrojecimientoenelpuntodoloroso. Generalmente sediagnostica como una tendinitis ya quepresenta los mismos sntomas pero con el dolor ms localizado o referido BURSITIS Inflamacin de la bursa del codo. Causas: Una lesin, como una cadaEl uso excesivo del codoLa presin en los codos Una infeccin bacterialProblemas como la artritis reumatoide o la gota LaEPITROCLETIS,EPICONDILITISMEDIALocododegolfesuncuadrosimilarqueafectaala insercin comn proximal dela musculatura flexora-pronadora del antebrazo.secaracteriza por dolor en la cara interna del codo, sobre la epitrclea, debido al sobreuso o estrs repetitivo de la insercin muscular en esta zona.En esta zona se producira la lesin, especficamente en el origen del msculo pronador redondo y flexor radial del carpo. Lospacientesrefierendolorenlaregininternadelcodo,elcualempeoraalrealizarflexinde mueca y pronacin del antebrazo contra resistencia.Tratamiento:conservador(ortesisdedescarga,antiinflamatoriosoralesyusoocasionalde infiltraciones locales con anestsicos y corticoides), ocasional se necesita qx HOMBRO Ante hombro doloroso se debe descartar: Causas de dolor referido: isquemia miocardica, lcera grastroduodenal, esofagitis. Patologa de la columna cervical: se acompaa de sntomas radiculares Patologadelaarticulacinglenohumeral:artrosis,enfermedadesinflamatorias,osteonecrosis, secuelas de fracturas, etc. Sndrome de atrapamiento subacromial Tendinitis calcificante Capsulitis adhesivaLesiones SLAP SNDROME DE ATRAPAMIENTO SUBACROMIAL Es una causa frecuente de hombro doloroso. El espacio subacromial est entre la articulacin glenohumeral (inf) y el arco coracoacromial (sup, formadoporacromion,articulacinacromioclavicularyligamentocoracoacromial),poreste espacio pasan los tendones del MANGUITO DE LOS ROTADORES MANGUITO ROTADOR SUBESCAPULAR rotacin interna SUPRAESPINOSO abduccin INFRAESPINOSO rotacin externa REDONDO MENOR rotacin externa EL TENDN DE LA PORCIN LARGA DEL BCEPS QUE ES CONSIDERADOFUNCIONALMENTE PARTE DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES.Se insertan en el troquter humeral Laprincipalfuncindelmaguitoesmantenercentradalacabezahumeralsobrelaglenoides durante los movimientos de hombro, se encarga de la abduccin y de las rotaciones del brazo. Lostendonesdelmanguitosonasientofrecuentedepatologapor:sobrecargay microtraumatismoderepeticin,tendenciaacambiosdegenerativos(tendinosis),zonade vascularizacincrticaentre1-2cmantesdesuinsercinhumeral,estrechamientodelespacio dondepasanporenvejecimientopordesarrollodeosteofitos(ACROMINGANCHOSO)enla articulacin acromioclavicular y zona inferior del acromion. Puede tener tendinitis, rotura del espesor parcial o total. Por lo general la rotura se da en paciente de mayor edad. Clnica:dolordecomienzoinsidiosoypredominionocturnomovilidadpasivaconservada, movilidadactivalimitadapordolory/odebilidad,doloraumentaalbajaractivamenteelbrazo especialmenteentrelos120y80deelevacin,doloraumentaconlaelevacinpasivamxima delhombroalchocarelmanguitoconlaparteanterioinferiordelacromion(signodeneer)yla infiltracin de anestsico alivia el dolor. Diagnstico: AP de hombroAP corregida de hombro Rx de Zanca (para ver la parte inferior de la articulacin acromioclavicular) Tratamiento: Conservador:antiinflamatorios,periodosbrevesdereposo,rehabilitacinyfortalecimientodel manguitoconejerciciosactivosresistidos,evitarposicionesquesobrecarguenelmanguito,sino calma1-3infiltracionesconcorticoides,anestsicosenelespaciosubacromial,plasmaricoen plaquetas, ondas de choque. Quirrgico: tras no respuesta al tto conservador luego de 6 meses o en jvenes con rotura aguda delmanguito(porluxacindehombro).ValoracinpreviaconecooRM.Elprocedimientoes acromioplastiaabiertaoartroscopica,sihayrupturadelostendonesdelmanguitosesuturan. Posterioralprocedimientodebentenerrehabilitacinintensa.Silalesinesgrandepuede optarsepordebridamientodebordestendinososenpacientesmayoresyportransferenciade tendones(pectoralmayor,dorsalancho,triceps)enjvenes.Algunospacientesconlesiones extensasydelargaevolucinpuedendesarrollarcambiosdegenerativossecundarioscomo artropata del maguito u hombro de Milwaukee que puede requerir atroplastia de hombro. INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: ESTABILIDADFUNCIONALDELAARTICULACIONGLENOHUMERAL:Mantencindel alineamientodelcentrodelacabezahumeraldentrodelacavidadglenoideaduranteel movimiento,logradomediantelasincronizacinprecisademecanismosestticos (pasivos) y dinmicos (activos). Estticos:presinintraarticularnegativa,adhesinycohesindelassuperficies articulares, tamao, forma y orientacin de la fosa glenoidea y el complejo cpsulo-labral (ms importante) Dinmicos: tendones del manguito rotador y el tendn de la porcin larga del bceps. INESTABILIDADIMPLICASUBLUXACINOLUXACINSINTOMTICADELACABEZA HUMERALproduciendoprdidadelarelacinarticularentrelacabezahumeralyla cavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolor y limitacin funcional. MICROINESTABILIDAD:sndromedolorosonterosuperioracompaadodelimitacin funcionalenelhombroatltico.Enlamicroinestabilidadnoexisteantecedentede luxacinglenohumeraldocumentada.Enelatleta,elmicrotraumatismo repetitivo puede generar elongacin ligamentosa e hiperlaxitud adquirida. Enestospacientespuedenexistirdiversaslesionesmenores,quetambinpuedenestar presentesenaquellosconantecedentesdeluxacinglenohumeralnteroinferior, incluyendolesionesdellabrumsuperior(tipoSLAP),especialmentedellabrum psterosuperior,lesionesdellabrumsuperiorasociadasconlesionesdelmanguito(tipo SLAC), lesiones del intervalo, roturas de la superficie articular del supraespinoso y lesiones del ligamento glenohumeral superior. CLASIFICACIN DE LA INESTABLIDAD: Grado: Luxacin o subluxacinDireccin: Unidireccional: Anterior, Posterior, Superior, Inferior. Multidireccional.Cronologa:oCongnita oAguda (< 72 horas) oCrnica (> 72 horas) oInveterada: sin diagnostico al menos 3 semanas oRecidivante: varios episosios de inestabilidadEtiologa oTraumtica oAtraumtica oMicrotraumtica Clinico-Radiolgica o TUBS: Traumtica, Unidireccional, Bankart, Ciruga.oAMBRI: Atraumtica, Multidireccional, Bilateral, Rehanilitacin, IntervalooAIOS: Adquirida, Inestabilidad, Sobreuso, Ciruga INESTABILIDAD ANTERIOR:Generalmente es secundaria a traumatismo agudo y constituye la forma ms frecuente de luxacin traumtica (95%).Pacientespuedenpresentarseconlesionesseas(BankartyHill-Sachs),lesiones ligamentosas, capsulares y/o condrales, LESIONES SEAS Lesin Hill- Sachs: Fractura por compresin con impactacin del margen psterolateral de lacabezahumeral.SonfcilesdeidentificarenimgenesradiogrficasyenRM convencional.Debeincluirseenelestudiosecuenciassensiblesallquidoparadetectar edema sea (contusin reciente) Bankartseo:fracturadelmargennteroinferiordelaglenoidesincluyetambinel fragmento seo. Puede aparecer consolidada o evolucionar como falta de unin LESIONES CAPSULOLOLIGAMENOSAS Bankart: afectacin del rodete glenoideo, el cual ante una luxacin anterior es arrastrado detrs y acaba desinsertndose junto a la capsula y periostio.EnlaevaluacinconRMesmsevidenteenposicindeabduccinyrotacinexterna (ABER) LPSA(anteriorlabroligamentousperiostealsleeveavulsion):desgarrodellabrumydel ligamentoglenohumeralinferior,asociadosadesprendimientodelperiostiocon integridaddelmismo,quesedesplazanyrotanmedialeinteriormente,originandoun tejido cicatricial que finalmente puede sinovializarsePerthes:labrumdesgarradopuedeaparecernormalmentesituado,aunque funcionalmentecomprometido.Elperiostioescapularanteriorseobservadespegado, pero ntegro. LESIONES LIGAMENTOSAS, CONDRALES HAGL(humeralavulsionoftheglenohumeralligament):desgarrodelligamento glenohumeral inferior, en el sitio de su insercin en el hmero. Asociado o no a Bankart GLAD(glenoidlabrumarticulardisruption)oGARD(glenoidarticularrimdivot): Desgarroparcialdellabrumglenoideoanterior,conundefectocondralenelcartlago articular glenoideo adyacente.Desgarrodelligamentoglenohumeralinferior(IGL):discontinuidaddelasfibrasdel ligamento glenohumeral inferior en su porcin media (intrasustancia). De las luxaciones traumticas anteriores Vasculares Nerviosas RecidivadelaInestabilidad:engeneralesdeun30%,peroenlosmayoresde40 aos disminuye hasta los 10-15% Artropata de la Inestabilidad LESIN TRAUMTICA POSTERIOR:Secundariaaunacontraccinmuscularviolenta,habitualmenteunacrisisconvulsivao una descarga elctrica.Estos pacientes pueden mostrar diversas lesiones:Desgarrolabralocpsulo-labralposterior(Bankartreverso):correspondeauna lesindelanilloglenoideo/cpsula/labrumposterior,secundarioaunaluxacin posterior de hombro Lesin capsular, erosiones, esclerosis o formacin de hueso heterotpico (lesin de Bennett)Fracturas de Me Laughlin o Hill-Sachs reverso. Complicaciones: Fracturas CLINICA:Conocer el mecanismo de la lesin EXAMEN FISICO: INESTABILIDAD AGUDA: Luxacinanterior:HOMBROENCHARRETERA(perdidadelrelievenormal redondeado del hombro al faltar la cabeza humeral) Luxacin posterior: Limitacin en la rotacin externa. FALTA INESTABILIDAD MULTIDIRECCIONAL DIAPOS LESIONES SLAP (SUPERIOR LABRUM FROM ANTERIOR TO POSTERIOR) Sonlesionesdellabrum(tejidoconectivodensoquesefijaenelbordedelacavidadglenoidea) desde su zona anterosuperior hasta su zona posterosuperior, en torno a la insercin de la porcin larga del bceps Ocurreendeportistasjvenescomonadadoresylanzadores;ocasionadolorenlaparte posterosuperior del hombro, acompaado de chasquidos Clasificacin Tipo I: degeneracin de la regin labral Tipo II: desinsercin labral y del bceps de la regin superior de la cavidad glenoidea Tipo III: desgarro en asa de cubo del labrum superiorTipo IV: desagarro en asa de cubo y la afectacin se extiende al anclaje bicipital Diagnstico:RMArtroscopia ArtroRM Tratamiento:debridamiento(IyIII)osuturadelalesin,dependiendodesuextensin.Estabilizacin complejo bceps-labral por artroscopia (II y IV) RODILLA Interrogatorio: Investigar el mecanismo de lesinLesiones de ligamento cruzado anterior se relaciona con actividades deportivas y cadas Lesionesdelligamentocruzadoposterioraisladasocombinadas(LCAyLCP)seasociancon accidentes automovilsticos y traumas directos en rodilla EF Buscardatosclnicos:tumefaccin,aumentodevolumen,discapacidadfuncional,hemartrosis (sntoma principal de ligamentos cruzados) Maniobras clnicas: Pruebadestress envalgo:pacienteendecbitodorsal,larodillaenflexinde30yextensin a 0, una mano se coloca lateral a la rodilla y la otra soporta el tobillo, se realiza abduccin o valgo enstressaplicadoenlarodillaycuandolamanoquesostieneeltobillorotaexternamentees positivo.Lainestabilidada30deflexinindicalesindelcompatimientomedial:ligamento colateral tibial, ligamento colateral medial, capsula medial o combinados.El valgo en stress a 0 indicalesindeestructurasposterioresdelarodilla:capsulaposterior,ligamentocruzado posterior y estructuras mediales, esquina posteromedial. Cajon posterior: paciente en decbito dorsal, cadera con flexin a 45, rodilla con flexin a 90, la superficie anteriorde la tibia sepalpa 10mm anterior en relacin al cndilo medial femoral, y en unapruebapositivaparacajnposteriordecrecelaprominenciatibialcomparadaconlarodilla contralateral, indica lesin del ligamento cruzado posterior. PruebadeLachman:pacienteendecbitodorsal,conrodillaenflexina30yrotacinneutra.Conunamanosesostienefirmementeelfmur,mientrasqueconlaotraseaplicaalatibia proximal una fuerza en direccin anterior, traduce avance global de los dos compartimentos, debe compararse con la contralateral. PruebadePivotshift(pivote):pacienteendecbitodorsalyrodillaexploradaconflexiny rotacin interna de la tibia se efecta flexo extensin y valgo presentando positividad a la prueba al evidenciarse subluxacin anterior de la tibia o reduccin a la posicin anatmica. Prueba de stress en varo: paciente en decbito dorsal, rodilla en flexin de 30 y extensin de 0, unamanosecolocamedialalarodillaylaotrasoportaeltobillo,serealizavaroenstress.La inestabilidadenvaroa30sugierelesindelcompartimientolateral:ligamentoperoneolateral, tractoiliotibialycapsulalateral.Laextensina0indicadisrupcincapsuloligamentarialateral: ligamentocolaterallateral,tendndelbceps,bandailiotibialycomplejoarcuatopoplteoy ligamentopoppliteoperoneo,ligamentocruzadoanterioryenocasionesligamentocruzado posterior. Imgenes: RX: solicitar si se sospecha de fractura asociada US: en pacientes con lesiones ligamentaria en los ligamentos colaterales medial y lateral o lesiones meniscales RM: en sospecha de ruptura en LCA y LCP HIDROARTROS La presencia de derrame articular es un dato importante al explorar una rodilla traumtica aguda. Alainspeccinlarodillatendraspectoglobulosoyalapalpacinestarelsignosdeltmpano queconsisteenpresionarlartulaconlarodillaenextensindesciendesuavementehasta contactar con el fmur.Ante un derrame importante debe hacerse artrocentesis para mejorar los sntomas del paciente y para ver el aspecto del lquido (ejemplo: en lesiones meniscales es seroso, enlesionesdelligamentocruzadoanteriorhemartros,lapresenciadegotasdegrasa sobrenadando har sospechar de fractura articular) LESIONES MENISCALES Se producen en accidentes deportivos de jvenes o accidentes casuales en ancianos con menisco degenerativo.El mecanismo es la rotacin de la rodilla apoyada.Su localizacin frecuente es el el cuerno posterior del menisco medial o interno. Clnica:dolordifuso,derramearticularserosoosinovial(seinstauraentre18-24H),atrofia cuadricipital (al ceder el episodio agudo), episodios repetidosde fallos y bloqueos de rodilla, dolor conlaflexindelarodillayrotacindelapiernaenlaparteposteriordelainterlineaarticular afectada(la rotacin externa explora el menisco medial y la interna el menisco lateral) Otros test:Test de McMurray: se rota la pierna con diferentes grados de flexin de la rodilla Test de Steinmann: se rota la pierna con la rodilla flexionada a 90 y el paciente sentado. TestdeApley:rotacindelapiernaconelpacienteendecbitopronoconcompresinsobreel taln(dueleenlesinmeniscalyligamentosa)odistraccindelapierna(dueleenlesin ligamentosa) Siemprevalorarlesinligamentosa(colateralmedialycruzadoanterior).Triadadesgraciadade O`Donoghueleslesindelmeniscomedial+lesindelligamentocolateralmedialycruzado anterior. RM:losmeniscossonhipointensos,lalesinseconfirmaporlaaumentolinealdesealenel interior meniscal que contacta con la superficie meniscal. Tipo de lesiones meniscales: radiales, circunferenciales, en pico de loro, en asa de cubo (estas mas fc causan bloqueos e incapacidad) Tratamiento:Meniscectoma completa (antes, ya no porque produce artrosis) Sutura meniscal abierta o artroscopia Meniscectoma parcial artroscopica (en lesiones sin posibilidad de cicatrizacin) Trasplantemeniscal(enpacientesconantecedentesdemeniscectomatotalosubtotal,cambios degenerativos y dolor en la interlnea) Debridamientoartroscopicoenlesionesmeniscalesdegenerativas(enpacientesmayoressolosi hay sntomas) LESIONES LIGAMENTOSAS Ligamento colateral medial La lesin se da por valgo forzado, por lo general en accidentes jugando futbol o practicando esqu.No suele haber derrame articular. EF: Dolor e inestabilidad al forzar el valgo a 30 de flexin. Tratamiento: consevador (yeso u ortesis y descarga durante 4-6 semanas) Ligamento cruzado anterior La lesin seda por traumatismos con hiperextensin o valgo y rotacin dela rodilla.El paciente percibe un chasquido en el interior de la rodilla y desarrolla hemartros en 1 o 2 horas. EF:Lachman,Cajonanterior,Pivot-Shift,inestabilidadalforzarvalgoovaroconlarodillaen extensin. Rx: poco frecuentepero caracterstica esla asociacin con fractura por avulsin demargen tibial anterolateral (fractura de Segond- asociada a rotura de LCA y lesin de menisco interno) RM: para valorar lesiones asociadas Tratamiento: consevador, qx (si el paciente desea reanudar su actividad deportiva y no puede por su inestabilidad) Ligamento cruzado posterior La lesin seda por traumatismo directo sobre la tibia con rodilla en flexin (puedeasociarsecon luxacin de cadera) EF: cajn posterior (excesivo desplazamiento de la tibia hacia posterior, con la rodilla en flexin de 90), recurvatum (si es crnico, hiperextensin de rodilla al no existir tope del ligamento cruzado posterior), aumento de rotacin externa pasiva si hay inestabilidad posterolareral Tratamiento:conservador(potenciacindelcuadriceps),qx(enpacientesconinestabilidadque impida la practica deportiva o con diferencias mayor de 8-10mm forzando el cajn posterior) Lainestabilidadposteriorsueleasociarseaunalesindeunaomsdelasestructuraslaterales como ligamento colateral lateral, cpsula posterolateral, tendn poplteo, bceps, produciendo un patrn de inestabilidad posterolateral ms invalidante. Ligamento colateral lateral La lesin se da por varo forzado. EF: dolor e inestabilidad al forzar el varo a 30 de flexin y aumento de rotacin externa pasiva si hay inestabilidad posterolateral Rx: puede haber a veces avulsin de estiloides del peron. Tratamiento: cuando la lesin es aislada (raro) es qx Tratamiento bsico inicial (PRICEMMS) Proteccin Reposo relativo que se alterna con actividad y descarga progresiva del peso Ice: aplicacin de fro local Compression: aplicacin de vendaje elstico Elevacin de la extremidad afectada a 30 Medicamentos analgsicos y antiinflamatorios Motion: ejercicios de movilidad pasiva o activa Strenghthening: ejercicios de fortalecimiento contrarresistencia TOBILLO Son lesiones frecuentes. Elligamentocolateralmedialodeltoideoraramenteselesionadeformaaisladaporloque antedolorytumefaccinenlacaramedialdeltobillosedebedescartarunafrcaturade peron proximal asociada (fractura de Maisonneuve) Elcomplejoligamentosolateral(ligamentoperoneoastragalinoanterior,peroneocalcaneoy peroneoastragalinoposterior;porordendefrecuenciaenqueselesionan)selesionacon frecuencia,poraccidentesdeportivosportraumaeninversinforzada,aumentandoen gravedad mientras ms ligamentos estn comprometidos. El paciente refiere dolor brusco que cedi de forma casi completa y comenz a aumentar unas horas mas tarde siendo continuo desde entonces. EF: dolor, edema, equimosis (depende del grado de esguince) Maniobras: Cajonanterior:setomaeltalnysetratadedesplazarloensentidoanterioryposterior, puede desplazarse hasta 5mm si es mayor a 10mm es patolgico. Signo de Bostezo: llevar el pie en inversin forzada para evidenciar compromiso del ligamento lateral;cuandoespositivaprovocainclinacinobllicuadelastrgalo,conaperturadellado exterior de la interlnea articular.

Tratamiento Tratamiento bsico inicial (PRICEMMS) Tratamiento definitivo Grado I: conservador (inmovilizacin durante 3-4 semanas) Grado II: conservador (inmovilizacin durante 6 semanas, con un vendaje de yeso permitiendo apoyo) Grado III: quirrgico