Dr. Martín-Rioboó y Dr. García Matarín. 13º Congreso Andaluz de Médicos de Atención Primaria. SEMERGEN Andalucía. Fuengirola Málaga 24-26 de mayo 2018

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RESUMEN PARA PÁGINA WEB En España se calcula que entre 800.000-1.000.000 de personas están anticoagulados.

Dado la edad media de estos pacientes y su co-morbilidad, es frecuente que tengan que someterse en algún momento de su vida a procedimientos diagnósticos o terapéuticos susceptibles de producir una hemorragia1. Hasta el momento existen pocas evidencia y escaso consenso sobre la actitud a seguir en estos pacientes y dudas sobre si continuar o no la anticoagulación, cuando se va a realizar una prueba diagnóstica o terapéutica con potencial efecto hemorrágico, y sobre la necesidad de heparinizar durante el período de suspensión de los mismos (también llamado “puenteo”).

En nuestro país, aunque existen numerosos protocolos locales, o regionales, e incluso intra-servicios dentro del mismo hospital, pero no existía hasta ahora ningún documento de consenso nacional donde cada uno de los profesionales que participan en las técnicas diagnóstico-terapéuticas expusieran su opinión sobre qué técnicas son susceptibles de realizar sin necesidad de suspender la anticoagulación, así como los datos específicos al respecto (días de suspensión, necesidad de “puenteo”, reinicio de la anticoagulación con o sin

“puenteo”, etc.). Muy recientemente la Sociedad Española de Cardiología (SEC) ha liderado un documento

consensuado entre 24 Sociedades Científicas de nuestro país, para homogeneizar la práctica clínica, que estimamos debería ser de obligada lectura, y seguimiento por parte de todos los implicados2.

La decisión de suspender un anticoagulante para una intervención diagnóstica o terapéutica se estima en función de cuatro variables claramente diferenciadas: la probabilidad de sangrado durante la realización de la técnica elegida, el riesgo tromboembólico del paciente, el riesgo hemorrágico del paciente (comorbilidades asociadas, polifarmacia, la función renal del paciente, etc.) y otros factores inherentes al fármaco anticoagulante usado (la eliminación renal o hepática del mismo, el nivel de INR previo a la intervenciónen los antivit.k, etc.). Se ha consensuado que las técnicas que tienen un riesgo de sangrado inferior al 1% y que, además, este sangrado no se produce en una localización vital, siendo de fácil abordaje por el sanitario, serían las de elección para continuar con la anticoagulación durante el procedimiento2,7-10. Si la decisión de suspender el anticoagulante depende del riesgo de sangrado, la decisión de iniciar una terapia puente depende del riesgo tromboembólico del paciente. Este riesgo se basa habitualmente en la puntuación CHADS2-VASc (en el caso de FA), el tipo y posición de la prótesis valvular, de la existencia de una coagulopatía de alto riesgo trombótico, y de la reciente cronología del episodio tromboembólico (enfermedad tromboembólica) o del ictus.

En Atención Primaria, no es infrecuente la necesidad de valorar si un paciente tiene que continuar o no con la anticoagulación en procesos que no precisan una cirugía mayor (técnicas de cirugía menor, oftalmología con anestesia local, odontología, etc.), o incluso ante técnicas diagnósticas (gastroscopia, colonoscopia, implantación de anticonceptivo subcutáneo o de realizar un holter). El médico de atención primaria es el responsable último del paciente y está en primera línea de la pirámide sanitaria, con acceso total para la población en numerosas ocasiones. Por esto habitualmente se descarga en nosotros esta responsabilidad decisoria, aunque teóricamente, el responsable último debería ser el profesional que indica y realiza la técnica.

Según las últimas guías y consensos publicados3-10, y sobre todo el documento referencia en este momento en nuestro país2, la constatación del riesgo de sangrado de una técnica debe ser consensuado por la Sociedad representativa de los sanitarios encargados de la misma.

En la tabla 1 se especifica las situaciones en las que se puede continuar con la anticoagulación

En la tabla 2 se especifican el riesgo tromboembólico asociado a diferentes patologías tratadas con anticoagulantes

Una vez decidido en qué pacientes debe suspenderse la anticoagulación (riesgo moderado o alto de sangrado), se debe establecer cuantos días hay que suspenderla, previamente a la realización de la

técnica, siendo conveniente es conveniente realizar un INR 7 días antes (en los pacientes con antivit. K)

para establecer esta decisión (Figura 1).

La siguiente decisión sería consensuar qué pacientes se beneficiarían de realizar heparinización con HBPM durante el tiempo en el que no se utilizarán los anticoagulantes. De forma unánime, todas las guías consultadas, incluida la de referencia, opinan que únicamente los pacientes de alto o muy alto riesgo tromboembólico deben utilizara el puenteo con HBPM (tabla 2). Aunque en la guía nacional 2 existe un vacío a la hora de comentar aspectos relacionados con el puenteo, en otras guías de práctica clínica5-10, si se especifica que la dosis a utilizar sería la dosis terapéutica, esto es el equivalente a enoxaparina 1 mg/kg/12 horas o 1,5 mg/kg/24 horas (Figura 2).

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Si se administra un régimen de HBPM dos veces al día, la dosis nocturna de la noche anterior a la intervención se omite, mientras que, si se administra un régimen de una vez al día, la mañana del día anterior a la cirugía se administrará la mitad de la dosis diaria total5.

En el caso de los ACOd, todos los consensos coinciden en que no se debe utilizar “puenteo” con HBPM (siendo opcional para los casos aislados en que haya que suspender los ACOd más de 2-3 días).

El reinicio de la anticoagulación se realizará 24 horas después del procedimiento, si la técnica era de bajo riesgo de sangrado, o 48-72 horas en el caso de alto riesgo de sangrado, o retraso en el inicio de la ingesta oral (cirugía digestiva, etc.), siempre que se haya asegurado una correcta hemostasia. Considerar terapia puente en el post-operatorio sólo para los antivit. K, en caso de alto riesgo tromboembólico (Figura 3).

Figura 12.-

Figura 2.-

ACOd

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Figura 3.-

Tabla 1.(Referencia 2)

Consenso Nacional Up To Date 2018 EHRA 2018 ANESTESIA:

Infiltración local

CARDIOLOGÍA INTERVENCIONISTA

Coronariografía diagnóstica transradial o transfemoral

ICP transradial

Estudio electrofisiológico diagnóstico

Implante subcutáneo transvenoso de MCP, DAI, TRC

Implante de Holter subcutáneo

Recambio de generador de MCP, DAI, TRC

Cateterismo cardiaco derecho

Dispositivos cardíacos implantables (marcapasos, cardioversor-desfibrilador) Procedimientos endovasculares y ablación con catéter (angioplastia, ablación con catéter y endarterectomía)

CIRUGÍA GENERAL Cirugía menor de piel y tejido

subcutáneo

Procedimientos cutáneos (cirugía menor, biopsia de piel, escisiones, infiltraciones articulares, etc.)

Cirugía superficial (p ejem, incisión de absceso, pequeña dermatología, escisión.

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Diagnóstico (EGD, colonoscopia, sigmoidoscopia

flexible) con biopsia de la mucosa

Endoscopia sin biopsia o resección

ODONTOLOGIA Y CIRUGIA MAXILOFACIAL

Radiografía convencional (panorámica, periapicales, etc.).

Exploración dental

Procedimientos de odontología restauradora: obturaciones («empastes»), reconstrucciones, incrustaciones, inlays, onlays, carillas, etc.

Procedimientos de prostodoncia: fija («coronas o puentes») o removible («dentaduras»)

Procedimientos de prótesis maxilofacial: Procedimientos de ortodoncia

Procedimientos de endodoncia: Tratamiento

de conductos

Procedimientos dentales (excepto extracciones múltiples)

Intervenciones dentales Extracción de 1-3 dientes Cirugía paradontal Incisión de absceso Posicionamiento de implantes

OFTALMOLOGIA Procedimientos con anestesia

tópica peribulbar

Cirugía de cataratas (anestesia tópica)

Intervención de catarata o glaucoma

TRAUMATOLOGÍA Punción articular y

artrocentesis

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Tabla 2 (Referencia 2)

Bibliografía. -

1. Kristensen SD, et al. ESC/ESA Guidelines on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management: The Joint Task Force on non-cardiac surgery: cardiovascular assessment and management of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur Heart J. 2014; 35:2383-2431.

2. Vivas D et al. Manejo perioperatorio y periprocedimiento del tratamiento antitrombótico: documento de consenso de SEC, SEDAR, SEACV, SECTCV, AEC, SECPRE, SEPD, SEGO, SEHH, SETH, SEMERGEN, SEMFYC, SEMG, SEMICYUC, SEMI, SEMES, SEPAR, SENEC, SEO, SEPA, SERVEI, SECOT y AEU. Rev

Esp Cardiol. 2018. https://doi.org/10.1016/j.recesp.2018.01.001.

3. Ilustre Consejo General de Colegios de Odontólogos y Estomatólogos de España. Protocolo de seguridad

hemostática de los procedimientos odontológicos en pacientes tratados con anticoagulantes. Disponible en:

http://www.consejodentistas.es/pdf/monitorizacion.pdf.

4. Management of Dental Patients Taking Anticoagulants or Antiplatelet Drugs. Dental Clinical Guidance. Scottish Dental Effectiveness Program. August 2015 Disponible en: http://www.sdcep.org.uk/published-guidance/anticoagulants-and-antiplatelets/

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6. Egocheaga I Martín-Rioboo E. Algoritmos para la práctica clínica en anticoagulación con dabigatrán. Madrid. Jarpyo Editores; 2015.

7. Douketis JD, et al. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl): e326S-e350S.

8. Steffel J et al. The 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation. Eur Heart J. 2018; 39:1330-1393. doi: 10.1093/eurheartj/ehy136.

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