Resumen de clases

Semiología Neurológica

Dr Parajeles Vindas

• Historia clínica .

• Exploración estado mental .– Exploración lenguaje .

• Pares craneales .

• Motor .

• Sensitivo .

Historia clínica

• Dónde está la lesión ?

• Pensar neuroanatómicamente .

• La observación es la clave .

• Los estudios neurológicos son guiados por la historia y la exploración neurológica .

Situaciones en que los testigos son fundamentales

• Crisis convulsivas

• Alteración del sensorio

• Déficit cognitivo

• Disfasias

Situaciones con exploración neurológica normal

• Epilepsias primarias gzdas

• ICT

• Migraña

WNL

• WITHIN NORMAL LIMITS

• WE NEVER LOOKED

• Debe saberse como efectuar una exploración neurológica completa

• En Costa Rica : DLN

Examen mental

• Pedirle permiso al paciente • Lenguaje :

– Parkinson– Disfasias

• Estados de ánimo– Depresión ( PK , Huntington ,AVC derechos )– Manía - a veces en lesiones hemisf no dominante

• Trastornos en la percepción– Alucinaciones e ilusiones ( delirio ,

encefalopatÍas )

• Pensamiento– Delirio , Obsesión , compulsión , fobia – Preguntar si tiene poderes especiales .– Bloqueos de pensamiento , asociación laxa

de ideas , vuelo de ideas .

Historia clínicaDónde está la lesión ?

Cortical

Subcortical

Tallo cerebral

Cerebelo

Médula espinal

Sistema nervioso central

• Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .

• Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .

• Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D )

• Cerebelo : incoordinación .• Médula espinal : triada paraparesia , esfínteres y

nivel sensitivo horizontal

Cortical : disfasias y déficits sensitivo-motores focales . Crisis convulsivas .

Subcortical : déficits motores densos y proporcionados .

Tallo cerebral : par craneal y vías largas( síndrome alterno , las cuatro D : diplopia , disartria , disfagia , disfonía )

Dónde está la lesión en el Sistema Nervioso Periférico ?

• Raíz• Nervio• Unión

neuromuscular• Músculo

• Raíz : dolor

• Polineuropatía : debilidad distal y patrón en guante y calcetín .

• Unión neuromuscular : debilidad fluctuante .

• Miopatía : debilidad proximal sin déficit sensitivo .

Exploración neurológica

• Porqué es considerada difícil ?

Semiología

• Difícil recordar toda la exploración .

• No estar seguros de lo que están buscando .

• Dificultad describir los hallazgos .

Diagnóstico

• Sindrómico .

• Topográfico .

• Etiológico

Sindrómico

• Meníngeo.

• Parkinsonismo.

• Enfermedad de la motoneurona.

Topográfico

• Una lesión .– Territorio de una arteria .– Territorio anatómico: Ej cerebelo .

• Múltiples lesiones : – M.S .

• Difuso: – Encefalopatía

Etiológico

• Vascular .• Infeccioso .• Neoplásico.• Metabólico .• Inflamatorio .• Degenerativo.• Hereditario.• Traumático • Psicógeno .

Términos

• Encefalopatía .

• Encefalitis .

• Mielopatía.

• Radiculopatía .

• Polirradiculopatía .

• Polineuropatía .

• Miopatía .

Historia

• Los neurólogos aprenden más de una buena historia clínica que de la exploración .

• Si el paciente no da una historia confiable completarla con los parientes o testigos .

Interrogatorio

• Aclarar términos dados por el paciente .

• Que el paciente defina el grado de discapacidad .

• Definir el perfil del padecimiento .

• Anotar claramente la evolución del cuadro .

Interrogatorio

• Factores precipitantes .

• Factores que alivian los síntomas .

• Tratamientos previos .

• Estudios previos .

Cuidados con la historia

Es la historia del paciente y no la historia de las valoraciones médicas previas

Exámen general

• Soplo carotídeo .

• Artritis / Nódulos reumatoideos .

• Fascies ( Hipotiroideo ) .

• Masa en mamas .

• Rash en heliotropo .

Lenguaje

LENGUAJE

Proceso Trastorno

Audición Sordera

Entender Disfasia

Pensamiento y encontrar palabras

Disfasia

Producción de voz

Disfonía

Articulación Disartria

Area de

Wernicke

Audición

Area de concepto

Area de Broca

Fascículo arcuato

Disfasias

Producción de voz y articulación

Giro angular

Area de

Wernicke

Audición

Area de concepto

Area de Broca

Fascículo arcuato

Disfasias

Producción de voz y articulación

Giro angular

COMPRENSIONCOMPRENSIONExpresiónExpresión

Repetición

Nombrar objetos

AREA DE WERNICKE

AUDICION

AREA DE CONCEPTO

AREA DE BROCA

FASCICULO ARCUATO

Disfasia de Wernicke

PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION

COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION

GIRO ANGULAR

NOMBRAR OBJETOS

AREA DE WERNICKE

AUDICION

AREA DE CONCEPTO

AREA DE BROCA

FASCICULO ARCUATO

Disfasia de Broca

PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION

COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION

GIRO ANGULAR

NOMBRAR OBJETOS

AREA DE WERNICKE

AUDICION

AREA DE CONCEPTO

AREA DE BROCA

FASCICULO ARCUATO

Disfasia conductiva

PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION

COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTE

REPETICIONREPETICION

GIRO ANGULAR

NOMBRAR OBJETOS

AREA DE WERNICKE

AUDICION

AREA DE CONCEPTO

AREA DE BROCA

FASCICULO ARCUATO

Disfasia nominativa

PRODUCCION VOZ Y ARTICULACION

COMPRENSIONCOMPRENSIONFLUENTEFLUENTEREPETICIONREPETICION

GIRO ANGULAR

NOMBRAR OBJETOS

Evaluando afasiaNombre Fluencia (NO

Contenido)

Veloc y ritmo

Comprende Repite Daño focal Problemas asociados

Broca No fluente Sí No Lóbulo frontal dominante

Hemiparesia derecha

Wernicke Fluente No No Lóbulo temporal dominante

Campos visuales sin debilidad

Conductiva Fluente Sí Cortas frases

Fibras entre Broca y Wernicke : fascículo Arcuato

Campos visuales debilidad leve

La Disfasia nominativa entiende y explica la función de las palabras pero no las puede decir

Exploración neurológica

• Examen mental : lenguaje

• Pares craneales .

• Motor .

• Sensitivo

PARES CRANEALES

• OBJETIVOS– Como se exploran .– Qué es lo normal .– Interpretación de hallazgos .

NERVIO OLFATORIO

Se toma algún objeto con olor y se valora en cada fosa nasal .

Anosmia en ambas fosas : resfriado , trauma , edad , PK .

Anosmia unilateral : fosa nasal bloqueada , lesión frontal unilateral rara ( meningioma , glioma )

NERVIO OPTICO

• Fondo de ojo

• Campimetría

• Agudeza visual

FONDO DE OJO

Técnica

Nervio

Vasos

Retina

PAPILEDEMA

Papiledema

PAPILEDEMA NEURITIS OPTICA

NEURITIS RETROBULBA

R

PACIENTE VE NO VE NO VE

EXPLORADOR VE VE NO VE

CampimetríaTécnica

Hallazgos

Agudeza visual

Cartel de Snellen – a 6 metros-

Carta de visión cercana . 30 cms

Cuenta dedos

Movimientos

Percibe luz

III, IV Y VI PAR

III PAR

• III PARPUPILA MIDRIATICA Y FIJA

OJO DESVIADO LATERAL Y HACIA ABAJO

PTOSIS PALPEBRAL

PUPILAS

PUPILAS

SEMIOLOGIA V PAR

SENSITIVO

RAMA OFTALMICA

RAMA MAXILAR

RAMA MANDIBULAR

SEMIOLOGIA V PAR

MOTOR

MUSCULO TEMPORAL

MUSCULOS DE LA MASTICACION

VII PAR CRANEAL

Parálisis facial

PERIFERICACENTRAL

VIII PAR

• AUDICION• EQUILIBRIO

TEST DE WEBER

• AUDICION NORMAL,DEBE ESCUCHARSE EN AMBOS LADOS IGUAL

TEST DE RINNE

• CONDUCCION OSEA

• CONDUCCION AEREA

SORDERA

TEST NORMAL ALTERACION CONDUCTIVA

ALTERACION NEURO-SENSORIAL

WEBER NO LATERALIZACION

LATERALIZACION A OIDO LESIONADO

LATERALIZACION A OIDO SANO

RINNE CONDUCCION AEREA SE ESCUCHA MAS TIEMPO QUE LA OSEA 2:1

CONDUCCION OSEA SE ESCUCHA MAS EN OIDO AFECTADO QUE LA COND. AEREA

CONDUCCION AEREA MAS LARGA QUE LA OSEA, PERO MENOR A 2:1

SCHWABACH SE EXAMINA EXPLORADOR Y PACIENTE

PACIENTE ESCUCHA MAS QUE EL EXAMINADOR

EXAMINADOR ESCUCHA MAS QUE PACIENTE

VERTIGO

• PERIFERICO NAUSEA, EMESIS, PALIDEZ

DIAFORESIS, NISTAGMUS CON FASE RAPIDA AL OIDO SANO, NO TIENE OTRAS ANLS NEUROLOGICAS

• CENTRALSE ASOCIA POR LO GENERAL

CON DISARTRIA, DIPLOPIA, PARESTESIAS,,CEFALEA, DEBILIDAD, ATAXIA

NISTAGMUS DE CUALQUIER FORMA (NO SE INHIBE CON LA FIJACION)

GENERALMENTE NO ES TAN SEVERO COMO EL PERIFERICO, PUEDE NO ACOMPANASE DE TINIYUS NI PERD. AUDITIVA

IX Y X PAR CRANEAL

• ELEVACION SIMETRICA DE PALADAR

• FONACION

• SENSIBILIDAD FARINGE POSTERIOR

• REFLEJO NAUSEOSO

XI PAR CRANEAL

TRAPEZIO

ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO

XII PAR CRANEAL

• MOTILIDAD LINGUAL

HIPOGLOSO

• NMS (SUPRANUCLEAR)

• Paresia de hemilengua al lado opuesto

• Al sacarla se desvia al lado afectado

• NMI (NUCLEAR)

• Al abrir la boca la lengua esta desviada al lado sano y se desvia al lado afectada al sacarla

• Fasciculación

Sensibilidad

Dr . Parajeles Vindas Alexánder .

Médico- neurólogo

Consideraciones

• Patrón subjetivo del déficit .• Factores o maniobras que modifican el

trastorno .• Explicar la prueba .• Explorar cada modalidad en forma separada • Corroborar la atención y la sugestibilidad del

paciente.

Consideraciones

• Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama.

• Pensar al explorar en las vías anatómicas .

• Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .

Propiocepción

• Tercer o cuarto dedo ( menor representación cortical ) .

• Lo normal 0 errores .

• Respuesta opuesta indica propiocepción intacta .

Romberg – Técnica -

• Talones juntos .

• Primero ojos abiertos .

• Luego ojos cerrados .

• Colocarse detrás del paciente , atento a sostenerlo en caso necesario .

Interpretación

• Normal: nunca caer , leve balanceo .• Histérico : puede caer contra un soporte

conveniente . Hacer prueba D-D-N .• Patología vestibulocerebelosa : aumento leve

del balanceo , pero no cae .• Lesión cordón posterior : aumento importante y

puede caer .

• 1.Marcar el área del déficit en el paciente o en un diagrama .2.Comparar los hallazgos con patrones ya conocidos .

Factores o maniobras que modifican el trastorno .

Explorar cada modalidad en forma separada

Pensar al explorar en las vías anatómicas

Síntomas acompañantes

Importancia de la normalidad en su exploración

Modalidades superiores

• Stereognosia( Sterereoagnosia )

• Grafognosia. (Grafoagnosia )

• Nosognosia. ( anosognosia )

• Prosopoagnosia .

Marchas

But the expression of a well made man appears not only in his

face,

I is in his limbs and joints also, it is curiously in the joints of his hips

and wrists.

It is in his walk, the carriage of his neck, the flex of his waist, and

knees…

To see him pass conveys as much as the best poem, perhaps

more.

Walt Whitman (1819-1892).

• Que exploraría el médico si pudiese explorar una sola cosa del examen neurológico?

• Marcha normal necesita integridad neurológica

• Observar desde que el paciente entra.• Verlo sentarse, ponerse de pie, la

postura y marcha, los movimientos asociados, y la ausencia de movimientos.

• Poner al paciente a caminar libremente.• Que camine de puntillas y de talones.• Marcha en tandem.• Que se arrodille.• Que salte en un pie y otro, y que corra.• Revisar la suela de los zapatos

Marcha apraxica

• Lesiones frontales o Hidrocefalia normotensiva– Pies magnéticos

Marcha histérica-psiquiatrica

• Astasia-Abasia– No se pone de pie– No camina

Marcha tabética

• Compromiso del conocimiento de la posición de sus extremidades

Marcha como expresión de la orientación biológica y sexual

Pares craneales

• I .Edad avanzada , Trauma de cráneo , Tumores de la base frontal , Sarcoidosis.

• II.Near-card.Campimetría por confrontación.Fondo de ojo .Pupila de Marcus Gunn.

• III-IV-VI : – diferencia pupilar de 1 mm : nl. Pupila de

Argyll- Robertson:neurolúes , DMNID , neuropatía autonómica .

– Horner

• Déficit asimétrico bilateral de MEO :– Graves o Miastenia

• V– Reflejo maseteriano : importancia sólo si está

aumentado .– Reflejo corneal

• VII– Del lado afectado el ojo se observa más gde

• VIII– Explorarlo rozando los dedos

• IX– Reflejo nauseoso– Sin clínica el reflejo nauseoso aumentado o

ausente no tiene trascendencia

• X– Unilateral : puede no tener problemas de

deglusión– Bilateral : regurgitación y disfagia

• XI

• XII– Lesiones bilaterales NMS disminuyen la

rapidez de los movimientos

Sistema sensitivo

• Side to side and proximal –to-distal comparisons

Sistema motor / cerebelo

• Reflejos

• Marcha :– Levantarse de una silla : PK , miopatía,

lumbalgia .– Dar giros al caminar : ganglios basales ,

cerebelo , laberinto .– Estabilidad postural

Exploración pediátrica

• Babinski : normal hasta 1 año de edad .

• Exploración sensitiva : se trata de evitar