PAHA BENGKAK

RESUME SKENARIO 4

Oleh

Kelompok B1. (092010101003)2. (092010101009)3. (092010101011)4. (092010101018)5. (092010101021)6. (092010101030)7. (092010101032)8. (092010101040) 9. (092010101044)10. (092010101045)11. (092010101050)12. (092010101056)13. (092010101062)14. (092010101062)15. Kristia Yudha Bayu M. (092010101077)16. (082010101062)17. (082010101062)18. (082010101062)

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS JEMBER

2011

1

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL....................................................................................... i

DAFTAR ISI.................................................................................................... ii

SKENARIO..................................................................................................... v

KEYWORD..................................................................................................... v

PERMASALAHAN........................................................................................ vi

ANALISIS MASALAH

TUMOR

1. Tumor Secara Umum

1.1. Definisi........................................................................................ 1

1.2. Insidensi...................................................................................... 1

1.3. Klasifikasi................................................................................... 1

1.4. Diagnosis..................................................................................... 3

1.5. Diagnosis Banding...................................................................... 6

1.6. Grading dan Staging.................................................................. 6

1.7. Prinsip-Prinsip Pengelolaan...................................................... 8

1.8. Metode Pengobatan................................................................... 8

2. Tumor Secara Khusus

2.1. Tumor Jinak

2.1.1. Osteoma........................................................................... 9

2.1.2. Osteoid Osteoma.............................................................. 10

2.1.3. Osteoblastoma.................................................................. 11

2.1.4. Kondroma........................................................................ 12

2.1.5. Osteokondroma................................................................ 13

2.1.6. Kondroblastoma............................................................... 14

2.1.7. Fibroma Kondromiksoid.................................................. 15

2.1.8. Hemangioma.................................................................... 16

2.1.9. Limfangioma.................................................................... 17

2.1.10. Tumor Glomus................................................................. 18

2.1.11. Fibroma Desmoplastik..................................................... 18

2.1.12. Lipoma............................................................................. 18

2.1.13. Neurofibroma dan Neurilemoma..................................... 19

2

2.1.14. Kista Soliter..................................................................... 19

2.1.15. Kista Aneurisma............................................................... 20

2.1.16. Kista Juxta Artikular........................................................ 21

2.1.17. Defek Metafisis................................................................ 21

2.1.18. Granuloma Eosinofilik..................................................... 22

2.1.19. Dysplasia Fibrosa............................................................. 23

2.1.20. Miositis Osifikans............................................................ 24

2.1.21. Tumor Brown................................................................... 24

2.2. Tumor Ganas

2.2.1. Osteosarkoma................................................................... 25

2.2.2. Kondrosarkoma................................................................ 28

2.2.3. Osteoklastoma.................................................................. 35

2.2.4. Sarcoma Ewing................................................................ 37

2.2.5. Sarcoma Retikulum.......................................................... 38

2.2.6. Limfosarkoma.................................................................. 39

2.2.7. Myeloma Multiple........................................................... 39

2.2.8. Angiosarkoma.................................................................. 41

2.2.9. Fibrosarkoma................................................................... 41

2.2.10. Liposarkoma.................................................................... 42

2.2.11. Mesenkinoma Ganas........................................................ 42

2.2.12. Sarcoma Tak Berdeferensiasi.......................................... 42

2.2.13. Kordoma.......................................................................... 43

2.2.14. Adamantinoma Tulang Panjang....................................... 43

INFEKSI

1. Infeksi Secara Umum......................................................................... 45

2. Infeksi Secara Khusus

2.1. Selulitis ....................................................................................... 45

2.2. Osteomielitis Hematogen Akut................................................. 46

2.3. Osteomielitis Hematogen Subakut........................................... 51

2.4. Osteomielitis Kronis................................................................... 51

2.5. Osteomielitis Pasca Operasi...................................................... 54

2.6. Arthritis Supuratif..................................................................... 54

2.7. Tuberculosis tulang (Spondilitis).............................................. 58

2.8. Tuberculosis Sendi..................................................................... 65

3

2.9. Penyakit Caffey.......................................................................... 69

2.10. Infeksi Spirochaeta.................................................................... 69

2.11. Bruselosis.................................................................................... 70

DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 72

4

SKENARIO 4

PAHA BENGKAK

Seorang anak umur 11 tahun bersama ibunya dating berobat ke praktek dokter karena

bengkak pada paha kaki kananya. Dari anamnesis, tidak didapatkan riwayat trauma

sebelumnya, selain itu ibunya mengatakan bengkak pada paha kaki kanan anaknya sudah

hampir ½ tahun yang lalu, lalu sudah berobat 2 kali ke dokter umum, oleh dokter sebelumnya

dia diberi obat dan surat pengantar untuk foto “Ro”, tetapi belum dilaksanakan dengan alasan

belum punya biaya. Semakin lama bengkak semakin besar dan sering muncul rasa nyeri.

KEYWORD

1. Anak 11 tahun

2. Bengkak paha kaki kanannya hampir ½ tahun yang lalu

3. Tidak didapatkan riwayat trauma sebelumnya

4. 2 kali berobat ke dokter umum

5. Dokter memberikan obat dan surat pengantar untuk foto “Ro” tapi belum

dilaksanakan

6. Bengkak semakin besar dan sering muncul rasa nyeri

5

PERMASALAHAN

TUMOR

1. Tumor Secara Umum

1.1. Definisi

1.2. Insidensi

1.3. Klasifikasi

1.4. Diagnosis

1.5. Diagnosis Banding

1.6. Grading dan Staging

1.7. Prinsip-prinsip Pengelolaan

1.8. Metode Pengobatan

2. Tumor Secara Khusus

2.1. Tumor Jinak

2.1.1. Osteoma

2.1.2. Osteoid Osteoma

2.1.3. Osteoblastoma

2.1.4. Kondroma

2.1.5. Osteokondroma

2.1.6. Kondroblastoma

2.1.7. Fibroma Kondromiksoid

2.1.8. Hemangioma

2.1.9. Limfangioma

2.1.10. Tumor Glomus

2.1.11. Fibroma Desmoplastik

2.1.12. Lipoma

2.1.13. Neurofibroma dan NEURILEMOMA

2.1.14. Kista Soliter

2.1.15. Kista Aneurisma

2.1.16. Kista Juxta Artikular

2.1.17. Defek Metafisis

2.1.18. Granuloma Eosinofilik

2.1.19. Dysplasia Fibrosa

2.1.20. Miositis Osifikans

6

2.1.21. Tumor Brown

2.2. Tumor Ganas

2.2.1. Osteosarkoma

2.2.2. Kondrosarkoma

2.2.3. Osteoklastoma

2.2.4. Sarcoma Ewing

2.2.5. Sarcoma Retikulum

2.2.6. Limfosarkoma

2.2.7. Myeloma Multiple

2.2.8. Angiosarkoma

2.2.9. Fibrosarkoma

2.2.10. Liposarkoma

2.2.11. Mesenkinoma Ganas

2.2.12. Sarcoma Tak Berdeferensiasi

2.2.13. Kordoma

2.2.14. Adamantinoma Tulang Panjang

INFEKSI

1. Infeksi Secara Umum

2. Infeksi Secara Khusus

2.1. Selulitis

2.2. Osteomielitis Hematogen Akut

2.3. Osteomielitis Hematogen Subakut

2.4. Osteomielitis Kronis

2.5. Osteomielitis Pasca Operasi

2.6. Arthritis Supuratif

2.7. Tuberculosis tulang (Spondilitis)

2.8. Tuberculosis Sendi

2.9. Penyakit Caffey

2.10. Infeksi Spirochaeta

2.11. Bruselosis

7

TUMOR

3. TUMOR SECARA UMUM

3.1. Definisi

Tumor dalam arti yang sempit berarti adalah benjolan, sedangkan setiap

pertumbuhan yang baru dan abnormal disebut neoplasma. Tumor tulang merupakan

kelainan pada system muskuloskletal yang bersifat neoplastik.

Tumor dapat bersifat jinak atau ganas. Tumor ganas tulang dapat bersifat

primer yang berasal dari unsur-unsur tulang sendiri atau sekunder dari metastasis

(infiltrasi) tumor-tumor ganas organ lain ke dalam tulang.

3.2. Insidensi

Dari seluruh tumor tulang primer : 65,8% bersifat jinak dan 34,2% bersifat

ganas. Tumor ganas menempati urutan kesebelas dari seluruh tumor ganas yang ada

dan hanya 1,5% dari seluruh tumor ganas organ.

Table Insiden tumor jinak dan ganas pada tulang

Tumor Jinak Tumor Ganas

Jenis Insidens Jenis Insidens

Osteoma 39,3% Osteogenik Sarkoma 48,8%

Osteokondroma 32,5% Giant cell tumor 17,5%

Kondroma 9,8% Kondrosarkoma 10%

Tumor jinak lainnya 18, 4% Tumor ganas lainya 23, 7%

3.3. Klasifikasi

Klasifikasi Tumor Tulang Berdasarkan Kriteria Histologik Tumor Tulang

(WHO Tahun 1972). Tabel Klasifikasi Tumor Tulang Menurut WHO tahun 1972

ASAL SEL JINAK GANAS

Osteogenik

Osteoblastoma

Osteoma

Osteoblastoma

Parosteal Osteosarkoma

Osteoid osteoma

Osteosarkoma

Kondrogenik Kondroma Kondrosarkoma

Kondrosarkoma

8

Fibroma

Kondromiksoid

Osteokondroma

Fibroma kondromiksoid

jukstankortikal

Kondrosarkoma mesenkim

Giant cell tumor Osteoklastoma

Miogenik Sarkoma Ewing

Sarkoma Retikulum

Limfasarkoma

Mieloma

Vaskuler

Intermediate :

Hemangioma-

endotelioma

Hemangio-

perisitoma

Hemangioma

Limfangioma

Tumor glomus

Angiosarkoma

Jaringan Lunak Fibroma dermoplalstik

Lipoma

Fibrosarkoma

Liposarkoma

Mesenkim ganas

Sarkoma tak

berdiferensiasi

Tumor lain Neurinoma

Neurofibroma

Kordoma

Adamantinoma

Tumor tanpa

klasifikasi

Kista soliter

Kista aneurisma

Kista juksta-artikuler

Defek metafisis

Granuloma eosinofil

Dysplasia fibrosa

Miositis osifikans

Tumor brown

hiperparatidoisme

3.4. Diagnosis

9

Untuk menetapkan diagnosis tumor tulang diperlukan beberapa hal, yaitu :

a. Anamnesis

Anamnesis penting untuk mengetahui riwayat kelainan atau trauma sebelumnya.

Perlu pula ditanyakan riwayat keluarga apakah ada yang menderita penyakit

sejenis. Beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam anamnesis :

1. Umur untuk mengetahui kekhasan sifat tumor.

Misalnya : osteogenik sarcoma ditemukan pada anak sampai sebelum dewasa

muda, kondrosarkoma pada umur 40 tahun, giant cell tumor jarang ditemukan

di bawah umur 20 tahun.

2. Lama dan Perkembangan Tumor progresifitas

Tumor jinak biasanya berkembang secara perlahan dan bila perkembanganya

sangat cepat patut dicurigai adanya keganasan.

3. Nyeri

Adanya nyeri menunjukkan tanda-tanda ekpansi yang cepat dan penekanan ke

jaringan sekitar.

4. Pembengkakan

Suatu pembengkakan yang timbul secara perlahan-perlahan dalam jangka

waktu yang lama atau secara tiba-tiba.

b. Pemeriksaan Klinik

Hal-hal yang perlu diperhatikan :

1. Lokasi beberapa tumor mempunyai tempat predileksi yang menunjukkan

kekhasan mereka seperti di daerah epifisis, metafisis tulang, atau menyerang

tulang-tulang tertentu.

2. Besar, bentuk, batas dan sifat tumor

Tumor yang kecil kemungkinan suatu tumor jinak, sedangkan tumor yang

besar kemungkinan adalah tumor ganas. Bila disertai pelebaran pembuluh

darah atau ulkus yang merupakan karasteriktis suatu tumor ganas.

3. Gangguan pergerakan sendi

Pada tumor yang besar di sekitar sendi akan memberikan gangguan pada

pergerakan sendi.

4. Spasme otot dan kekakuan tulang belakang

Apabila tumor terdapat pada daerah tulang belakang,baik jinak atau ganas,

dapat memberikan spasme/kekakuan otot tulang belakang.

5. Fraktur patologis

10

Tumor ganas dapat memberikan komplikasi fraktur patologis oleh karena

terjadi kerapuhan pada tulang sehingga penderita akan dating dengan gejala

fraktur.

c. Pemeriksaan Neurologi

Bila terdapat gejala gangguan neurologis pada penderita, maka pemeriksaan

neurologis perlu dilakukan secara cermat untuk menentukan apakah gangguan ini

timbul oleh karena penekanan pada saraf tertentu.

d. Pemeriksaan Radiologi

Dilakukan foto polos local pada lokasi lesi atau foto survey seluruh tulang apabila

dicurigai adanya tumor yang bersifat metastasis atau tumor primer yang dapat

mengenai beberapa bagian tulang :

Foto polos tulang dapat memberikan gambaran tentang :

Lokasi lesi yang akurat

Apakah tumor bersifat soliter atau multiple

Jenis tulang yang terkena

Dapat memberikan gambaran sifat-sifat tumor yaitu :

Batas : apakah berbatas tegas atau tidak, mengandung kalsifikasi atau tidak

Sifat-sifat tumor : apakah bersifat uniform atau bervariasi, apakah

memberikan reaksi pada periosteum

Sifat lesi : apakah berbentuk kistik atau seperti gelembung sabun

Pemeriksaan radiologis lain yang dapat dilakukan :

Radionuklida Scanning pada lesi yang kecil

CTScan informasi tentang keberadaan tumor apakah intraseus atau

ekstraoseus

MRI informasi keberadaan tulang , apak berekspansi ke sendi atau

jaringan lunak

Pemeriksaan Laboratorium

Darah meliputi Laju endap darah, hemoglobin, serum alkali fosfatase,

serum elektroforesis protein, serum asam fosfatase yang memberikan nilai

diagmostik pada tumor ganas tulang

Urin pemeriksaan protein Bence-Jones

e. Pemeriksaan Biopsi

11

Tujuan biopsy adalah memperoleh material yang cukup untuk pemeriksaan

histology, untuk membantu diagnosis dan staging tumor. Waktu pelaksanaan

biopsy sangat penting sebab dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan radiologis

yang dipergunakan untuk staging. Apabila pemeriksaan CT-scan dibuat setelah

dilakukan biopsy, maka akan nampak perdarahan pada jaringan lunak yang

memberikan kesan gambaran suatu keganasan pada jaringan lunak.

Dikenal dua metode biosi :

1. Biosi tertutup

Biopsi tertutup dengan menggunakan jarum halus untuk melakukan

sitodiagnosis, merupakan salah satu cara untuk melakukan diagnose tumor.

Keuntungan-keuntungan :

Tidak perlu perawaran penderita

Resiko komplikasi dapat dihindarkan

Mecegah penyebaran

Dapat diambil material dari beberapa bagian tumor

Hasil awal dapat diketahui dalam 15-20 menit setelah biopsi

Dapat untuk menentukan pemeriksaan selanjutnya

Indikasi biopsy tertutup :

Tumor sumsung tulang

Konfirmasi pada metastasis suatu tumor

Mendiagnosis suatu kista tulang yang sederhana

Membedakan infeksi dan penyakit granuloma eosinofil

Konfirmasi penemuan histologik sarcoma

Konfirmasi rekuren local

Yang perlu diingat adalah biopsy tertutup dengan jarum tidak dianjurkan pada

tumor ganas tulang primer lainya.

2. Biopsi terbuka

Biopsy terbuka adalah metode biopsy melakukan tindakan operatif.

Keunggulanya yaitu dapat diambil jaringan yang lebih besar untuk

pemeriksaan histologik dan pemeriksaan ultramikroskopik, mengurangi

kesalahan pengambilan jaringan, dan mengurangi kecenderungan perbedaan

diagnostic tumor jinak dan tumor ganas seperti enkondroma dan

kondrosarkoma. Biopsy terbuka tidak boleh dilakukan bila dapat

menimbulkan kesulitan pada operasi berikutnya.

12

Biopsy terbuka dapat dilakukan dengan beberapa cara :

1. Biopsy insisional

Biopsy insisional dilakukan pengambilan sebagian jaringan tumor

2. Biopsy eksisional

Dilakukan dengan mengeluarkan seluruh tumor baik dengan hanya seluruh

jaringan tumor saja atau dikeluarkan bersama-sama dengan anggota gerak

(amputasi).

3.5. Diagnosis Banding

Diagnosis banding perlu dilakukan dengan sangat hati-hati karena kelainan lain

seperti infeksi, miositis osifikans, hematoma dapat memberikan gambaran klinis dan

gambaran radiologic yang menyerupai gambaran seperti tumor ganas. Kelainan yang

dapat memberikan gambaran klinis dan gambaran radiologic yang menyerupai tumor:

a. Hematoma subperiosteal atau pada jaringan lunak yang memberikan gambaran

benjol disertai nyeri

b. Osteomielitis dapat memberikan gejala seperti osteosarkoma atau tumor ganas

Ewing

c. Fraktur stress

d. Miositis osifikans

e. Artritis gout

3.6. Grading dan Staging

Grading

1. Grading secara histolgik

Grading ini ditetapkan berdasarkan tingkat anaplasi sel, dibagi dalam :

Tingkat I anaplasia sangat minimal, sangat sulit dibedakan dengan

jaringan normal. Diperlukan pemeriksaan tambahan

Tingkat 2 anaplasia pada tingkat sedang. Anaplasia diketahui sebagai

tumor ganas hanya dengan pemeriksaan sitologis

Tingkat 3 anaplasia yang hebat dimana terlihat banyak perubahan sel

yang besar dengan nuclei yang besar serta mitosis yang banyak

2. Grading secara biologic

Grading ini untuk menentukan potensi letal atau kecepatan metastasis dari tumor

13

Tingkat 1 pertumbuhan dan metastase tumor sangat lambat, kurang

dari 10% dalam 5 tahun.

Tingkat 2 pertumbuhan tumor sangat cepat dan metastase antara 11-

50% dalam 5 tahun

Tingkat 3 pertumbuhan sangat cepat, dalam 5 tahun lebih 50% sudah

bermetastasis.

Staging

1. Secara klinis

Staging secara klinis membantu dalam memberikan informasi tentang adanya

perluasan keganasan sebelum operasi dilakukan. Staging berdasarkan sifat alami

tumor ganas, besarnya, batas serta ada/tidaknya penyebaran melalui kelenjar

limfe atau metastase jauh.

Tujuan staging :

Membantu evaluasi prognosis

Mengadakan kerangka perencanaan pengobatan

Membuat metodologi standar

2. Staging operasi

Criteria ditentukan atas :

Grading operasi

Yang masuk dalam G1 adalah low grade malignant misalnya periosteal

sarcoma

Yang masuk dalam G2 adalah high grade malignant misalnya sarcoma

Ewing

Lokasi operasi

Intrakompartemen (T1)

Ekstrakompartemen (T2)

Ekstensi

Bila belum metastasis dimasukkan dalam M0

Bila sudah terdapat metastase maka tumor dikelompokkan dalam M1

3.7. Prinsip-prinsip Pengelolaan

a. Tumor jinak

14

Penatalaksanaan tumor jinak umumnya lebih mudah dibandingkan dengan yang

ganas. Apabila tidak membahayakan tidak perlu dilakukan tindakan khusus.

Apabila diragukan maka perlu dilakukan pemeriksaan biopsy

b. Tumor ganas

Apabila suatu lesi pada tumor primer dicurigai sebagai suatu keganasan maka

perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk menegakkan diagnosis dan

merencanakan pengobatan selanjutnya.

3.8. Metode Pengobatan

a. Operasi

Eksisi tumor dengan cara operasi dapat dilakukan dengan beberapa tehnik :

Intralesional atau intrakapsuler

Dilakukan dengan cara eksisi/kuretase dan tidak dianjurkan pada tumor

ganas dan biasanya dilakukan pada low grade malignant

Eksisi marginal

Adalah pengeluaran tumor dari kapsulnya. Biasa dilakukan pada tumor

jinak atau tumor ganas jenis low grade malignant

Eksisi luas

Pada metode ini, tumor dikeluarkan secara utuh disertai jaringan sekitar

tumor yang berupa pseudo kapsul atau jaringan yang bereaksi di luar

tumor. Dilakukan pada tumor ganas yang biasanya dikombinasi dengan

pemberian kemoterapi atau radioterapi yang lain

Operasi radikal

Dilakukan pada eksisi luas dan ditambah dengan pengeluaran seluruh

tulang atau sendi dan jaringan sebagai satu bagian yang utuh. Cara ini

biasa disebut dengan amputasi anggota gerak.

Dengan staging yang tepat serta pemberian kemoterapi untuk mengontrol

penyebaran tumor, tindakan amputasi dapat dihindarkan dengan tehnik limb-

sparing surgery yaitu berupa eksisi luas disertai dengan penggatian anggota gerak

dengan mempergunakan bone graf atau protesis.

b. Radioterapi

Radiasi dengan energy tinggi merupakan suatu cara untuk eradikasi tumor-tumor

ganas yang radiosensitive dan dapat juga sebagai pengobatan awal sebelum

15

tindakan operasi dilakukan. Kombinasi dapat dilakukan bersama dengan

radioterapi.

c. Kemmoterapi

Kemoterapi merupakan suatu pengobatan tambahan pada tumor ganas tulang dan

jaringan lunak. Obat-obatan yang dipergunakan adalah metotreksat, adrimiasin,

siklofosfamid. Pemberian kemoterapi biasanya dilakukan pada pasca operasi.

4. TUMOR SECARA KHUSUS

4.1. TUMOR JINAK

4.1.1. OSTEOMA

Merupakan tumor jinak yg paling sering d temukan (39,3%) dari seluruh

tumor jinak tulang. Terutama pada usia 20-40tahun. Bentuknya kecil tapi

dapat menjadi beasr tanpa menimbulkan gejala2 yg spesifik.

Lokasi

Kelainan ini d temukan pada talang tengkorak pt maksila, mandibula,

palatum, sinus parnasalis, dan dapat pula pada tulang2 panjang spt tibia,

femur dan falangs.

Pemerikasaan radiologis

Pada foto rongen osteoma berbentuk bulat dgn batas yg tegas tanpa adanya

destruksi tulang. Pada pandangan tangensial osteoma terlihat spt kubah.

Patologi

Dapat d ttemukan lesi pada tulang kompak dgn system haversian atau pada

trabekula tulang dengan sumsumnya yang disebut spongiosteoma.

Srtukturnya terdiri atas jaringan tulang dewasa yg d dominasi oleh struktur2

lamelar dgn prtumbuhan yg agak lambat. Osteoma yg berlokasi pada tulang

panjang terutama bersifat multiple dan merupakan bagian dari sindrom

gardner.

Diagnosis banding

1. Osteokondroma

2. Parosteal osteosarkoma

3. Periostitis osifikans

Pengobatan

Bila osteoma kecil dan tdk memberikan keluhan tdk prlu tindakan khusus.

16

Pada osteoma besar yg memberikan gangguan kosmetik atau penekanan thd

jaringan sekitarnya shg menimbulkan keluhan sebaiknya d lakukan eksisi.

4.1.2. OSTEOID OSTEOMA

Osteoid Osteoma adalah tumor yang sangat kecil, yang biasanya tumbuh di

lengan atau tungkai, tetapi dapat terjadi pada semua tulang. Lesi jinak ini

pertama kali diterapkan oleh JAFFE pada tahun 1935. Oleh sebagian ahli,

neoplasma ini dianggap lesi reaktif, bukan neoplasma tulang.

Lokasi

Dapat mengenai semua tulang, tetapi biasanya pada tulang panjang seperti

Femur dan Tibia. Caput femur merupakan salah satu tempat yang paling

sering didapat.

Gambaran klinis

Didapatkan terutama pada kaum pria muda berumur antara 10-25 tahun

dengan keluhan utama nyeri pada tulang yang bersangkutan. Biasanya akan

menimbulkan nyeri yang memburuk pada malam hari dan berkurang dengan

pemberian aspirin dosis rendah. Kadang otot di sekitar tumor akan mengecil

(atrofi) dan keadaan ini akan membaik setelah tumor diangkat.

Pemeriksaan

Radiologi : Tampak sebagai daerah nidus radiolusen yang dikelilingi oleh

pinggir sklerotik. Lesi terletak di bagian tengah dari garis tulang. Ukuran lesi

tidak lebih dari 1-2 cm.

Patologi : Didapat sebagai jaringan yang seluler, banyak vaskularisasinya.

Jika nidus diangkat, terlihat gambaran lingkaran merah tulang trabekular

biasanya kurang dari 1 cm.

17

Gambaran radiologis ditemukan daerah nidus radiolusen dan gambaran patologis dimana ditemukan lingkaran merah tulang trabekular

Terapi

Operatif, dengan melakukan eksisi lengkap daripada nidus.

Tulang sklerotik di sekitar nidus tidak perlu dieksisi, karena dengan eksisi

nidus, dengan sendirinya tulang skelerotik tersebut menghilang.

4.1.3. OSTEOBLASTOMA

Osteblastoma disebut juga osteoid osteoma raksasa.

Gambaran Klinik

Seperti osteoid osteoma ditemukan terutama pada dewasa muda dan lebih

sering pada laki-laki daripada wanita. Gejala nyeri lebih ringan daripada

osteoid osteoma dan lebih jarang terjadi. Kelainan ini merupakan 2,5% dari

seluruh tumor jinak tulang.

Lokasi

Pada tulang belakang dan tulang-tulang ceper lainnya, seperti ilium, iga

tulang jari, dan tulang kaki.

Pemeriksaan Radiologi

Terlihat daerah osteolitik dengan batas yang jelas serta adanya bintik-bintik

kalsifikasi. Diameter lesi bervariasi bias sampai beberapa cm.

Patologi

Gambaran patologis mirip osteoid osteoma tetapi gambaran sel dan

vaskularisasinya lebih menyolok.

Diagnosis Banding

18

Osteoid osteoma

Osteogenik sarcoma

Pengobatan

Eksisi tumor, kemudian rongga yang terjadi diisi dengan tulang dari tempat

lain (bone graft).

4.1.4. KONDROMA

Definisi

Lesi jinak yang terdiri atas tulang rawan hialin matur yang paling sering

timbul di tulang kecil tangan dan kaki.

Insidensi

Paling sering muncul pada decade 3-5 kehidupan,tetapi dapat pula muncul

di semua usia, tunggal atau jinak.

Frekuensi: 9,8% dari seluruh tumor jinak tulang.

Beberapa sindrom berkaitan dengan kondroma multiple:

1. Penyakit ollier:kondroma multiple mengenai satu sisi tubuh.

2. Sindrom maffuci:kondroma multiple dan tumor vascular

jinak(angiomioma)di jaringan lunak.

Patologi

Lesi batas tegas, biasanya tumbuh didalam rongga medular tulang

terutama pada tulang tangan,kaki,iga, dan tulang2 panjang. Jarang tapi

dapat di permukaan tulang.

Gejala biasanya benjolan yang tidak nyeri.

Mikroskopis: terdiri dari tulang rawan hialin matur,hiposeluler, dan

dipenuhi oleh kondrosit polos.

Kondroma soliter:hampir selalu tidak berbahaya.

Kondroma multiple:1/3 dari pasien condrosarcoma.

Pemeriksaan Radiologis

Daerah radiolusen yang bersifat sentral (enkondroma)antara metafisis dan

diafisis,mungkin dapat ditemukan sedikit ekspansi dari tulang. Pada tulang

yang matur dapat ditemukan adanya bintik2 kalsifikasi pada daerah lusen.

Terapi

19

Tidak selalu diperlukan. Apabila tumor bertambah besar atau ditemukan

adanya fraktur patologis maka tumor sebaiknya dikeluarkan melalui kuretase

kemudian diisi dengan jaringan tulang dari tempat lain(bone graft)

4.1.5. OSTEOKONDROMA

Figure 21-10 The development of an osteochondroma, beginning with an outgrowth from the epiphyseal cartilage.

Gambaran Klinis

Ditemukan pada remaja yang pertumbuhannya aktif dan pada dewasa muda.

Gejala nyeri bila terdapat penekanan pada bursa atau jaringan lunak sekitar.

Bejolan yang keras dapat ditemukan pada daerah sekitar lesi.

Lokasi

Biasanya pada daerah metafisis tulang panjang, khususnya femur distal, tibia

proksimal dan humerus proksimal. Juga dapat ditemukan pada tulang skapula

dan ilium.

Soliter dasar lebar atau kecil seperti tangkai

Multipel dikenal sebagai eksostosis herediter multipel atau diafisial

aklasia yang bersifat herediter dan diturunkan secara dominan gen mutan.

Pemeriksaan Radiologis

Ditemukan adanya penonjolan tulang yang berbatas tegas sebagai eksostosis

yang muncul dari metafisis tetapi terlihat lebih kecil dibanding pada

pemeriksaan fisik karena sebagian besar tumor diseliputi tulang rawan.

Tumor dapat bersifat tunggal atau multipel tergantung jenisnya.

Patologi

20

Ditemukan adanya tulang rawan hialin di daerah sekitar tumor dan terdapat

eksostosis yang berbentuk tiang di dalamnya. Lesi yang besar dapat

berbentuk gambaran bunga kol dengan degenerasi dan kalsifikasi di

tengahnya.

Pengobatan

Gejala penekanan pada jaringan lunak misalnya pembuluh darah atau saraf

atau tumor tiba-tiba membesar disertai nyeri perlu tindakan operasi

secepatnya, terutama bila pada orang dewasa.

4.1.6. KONDROBLASTOMA

Merupakan tulang jinak yang jarang ditemukan dan sering pada umur 10-25

tahun, lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan

perbandingan 2:1. Dan merupakan salah satu dari dua neoplasma dengan

deferensiasi inkomplit tulang lunak, noplasma yang sejenis adalah

chondromiksoid fibroma. Insidensi kurang lebih 10 % dari semua neoplasma

tulang. Tahun 1931 Ladman mengklasifikasikan kondroblastoma sebagai

suatu variasi dari Giant cell tumor.

Lokasi

Kondromablastoma jinak berasal dari daerah epifisis dan berkembang ke arah

metafisis. Tumor terutama ditemukan pada tulang panjang, terutama epifisis

tibia proksimal, femur distal dan humerus proksimal.

Gambaran klinis

Pertumbuhan tumor ini sangat lambat. Gejala nyeri merupakan gejala gejala

yang utama khususnya pada sendi. Ada penulis yang menganggap bahwa

50% dari tumor ini dapat menjadi ganas.

Pemeriksaan

Pemeriksaan Radiologis :Pada foto Rontgen plain terlihat rekfaksi yang

jelas pada tulang kanselosa yang dapat melebar di luar dari daerah garis

epifisis. Bentuknya eksentrik dengan korteks yang tipis tetapi penetrasi keluar

jarang terjadi. Batas-batas tumor bersifat ireguler, tidak tegas disertai dengan

bintik-bintik kalsifikasi sebagai gambaran adanya deposisi kalsium. Tidak

ada bukti adanyanya metastasis, dan korteks intak.

21

Patologi : Gambaran patologi ditandai dengan gejala-gejala karakteristik dari

sel-sel yang banyak dan bersifat tidak berdiferensiasi dengan sel-sel yang

bulat atau poligonal dari sel-sel yang menyerupai kondroblas dengan sel-sel

raksasa inti banyak dari sel osteoklas yang diatur secara sendiri-sendiri atau

kelompok. Hanya ditemukan sedikit jaringan seluler dari jaringan matriks

tulang rawan yang disertai dengan kalsifikasi fokal dan jaringan retikulin.

Gambaran radiologis dengan batas tumor yang irreguler, tidak jelas dan adanya kalsifikasi, gambaran patologis ditemukan sel-sel bulat atau poligonal dan sel raksasa dengan inti banyak.

Terapi

Pengobatan yang biasanya dilakukan berupa kuretase diikuti bone graft.

4.1.7. FIBROMA KONDROMIKSOID

22

Gambaran Klinik

Merupakan tumor jinak yang jarang ditemukan dan sering pada umur 10-25

tahun, lebih sering pada laki-laki daripa wanita. Pertumbuhan sangat lambat.

Gejala khusus nyeri pada sendi. 50 % bias menjadi ganas.

Lokasi

Berasal dari daerha epifisis dan berkembang kea rah metafisis. Terutam

ditemukan pada epifisis tibia proksimal, femur distal, dan humerus proksimal.

Pemeriksaan Radiologis

Pada foto rontgen terlihat rarefaksi yang jelas pada tulang kanselosa yang

dapat melebar di luar dari daerah garis epifisis. Bentuk eksentrik dengan

korteks yang tipis tetapi penetrasi keluar jarang terjadi. Batas tumor bersifat

irregular, tidak tegas disertai dengan bintik-bintik kalsifikasi sebagai

gambaran adanya deposisi kalsium.

Patologi

Ditandai dengan gejala-gejala karakteristik dari sel-sel yang banyak dan

bersifat tidak berdeferensiasi dengan sel-sel yang bulat atau polygonal dari

sel-sel yang menyerupai kondroblas dengan sel-sel raksasa inti banyak dari

sel osteklas yang diatur secara sendiri-sendiri atau kelompok. Hanya

ditemukan sedikit jaringan seluler dari jaringan matriks tulang rawan yang

disertai dengan kalsifikasi fokal dan jaringan retikulin.

Pengobatan

Kuretase diikuti bone graft

4.1.8. HEMANGIOMA

Hemangioma adalah salah satu jenis kelainan pembuluh darah. Orang lebih

mengenalnya sebagai tanda lahir, sebenarnya hemangioma adalah tumor

pembuluh darah, tetapi tidak berbentuk benjolan. Hemangioma ini bisa

dijumpai pada bayi baru lahir.

Hemangioma, sekitar 60 % berada di sekitar kepala dan leher. Sekitar 25 %

berada di tubuh, dan 15 % terdapat di lengan atau kaki. Hemangioma juga

bisa muncul di lapisan bawah kulit ataupun organ dalam tubuh, seperti hati,

saluran pencernaan, dan otak.

23

Secara pasti, sampai saat ini belum diketahui apa yang menyebabkan

hemangioma ini. Akan tetapi, penyakit ini lebih cenderung menyerang:

1. Hemangioma lebih sering terjadi pada perempuan daripada laki-laki.

2. Lebih sering terjadi pada anak kembar.

3. Lebih sering dijumpai pada ras Kaukasia daripada ras Asia atau

Afrika

Tanda-Tanda

1. Tampak seperti tanda lahir, tetapi pertumbuhannya terjadi secara

cepat pada usia 6-12 bulan.

2. Pertumbuhan ini mulai menyusut dan melambat pada usia 1-7 tahun

dan tumor ini menciut pada usia 10-12 tahun, kebanyakan ada pula

yang menghilang pada usia 10-13 tahun.

3. Adanya pola merah terang yang timbul, terkadang dengan permukaan

bertekstur (kadang disebut hemangioma stroberi karena berwarna

merah seperti buah stroberi).

4. Pembuluh darah vena yang menyebar dari tumor juga bisa terlihat di

bawah kulit. Saat hemangioma mulai menyusut, warna merahnya

akan memudar. Bekas warna akhir itu umumnya akan hilang saat

anak berusia 7 tahun.

5. Untuk hemangioma yang muncul pada lapisan kulit lebih bawah

(hemangioma dalam), terlihat seperti lebam atau kebiru-biruan pada

kulit tapi terkadang juga malah tidak tampak sama sekali. Lebam ini

biasanya terlihat pada saat anak berusia 2-4 bulan.

Pencegahan

Untuk mendeteksi timbulnya hemangioma secara dini mungkin agak sulit.

Akan tetapi, jika anak telah lahir dan terlihat ada kelainan pada kulitnya,

seperti keterangan yang disebutkan pada tanda-tanda hemangioma, sebaiknya

segera berkonsultasi dengan dokter untuk mengatasi atau mencegah

perkembangan hemangioma lebih lanjut.

4.1.9. LIMFANGIOMA

Limfangioma merupakan tumor jinak yang berlokasi pada tulang dan

terbentuk dari saluran-saluran limfe, ditemukan terutama dalam bentuk kistik

24

yang berdilatasi. Bersifat multiple pada tulang dan mungkin disertai

limfangioma pada jaringan lunak.

4.1.10. TUMOR GLOMUS

Tumor jinak dangan sel-sel bulat yang uniform disertai denga struktur

vaskuler. Kemungkinan tumor berasal dari glomus neuro-mioarterial dengan

diameter tumor yang sangat kecil (0,5-1 mm), badan glomus terdapat pada

stratum retikulare kulit, yang berfungsi untuk mengontrol hubungan

pembuluh darah arteri dan vena. Sering terjadi pada falang terminal di bawah

kuku, memberi rasa nyeri yang hebat dan nyeri tekan pada falangs terminal.

Di bawah kuku mungkin ditemukan daerah kebiruan dengan nyeri tekan yang

hebat. Pemeriksaan radiologis mungkin ditemukan adanya erosi tulang

falangs terminal akibat tekanan pada tulang.

4.1.11. FIBROMA DESMOPLASTIK

Tumor jinak mengenai anak-anak dan dewasa, terutam pada tulang panjang

dan tulang pipih. Gejala pembengkakan dan nyeri.

Pemeriksaan radiologis ditemukan daerah trabekulasi yang berbatas tegas.

Salah satu atau seluruh korteks akan mengalami penipisan dan eskpansi.

Secara histologist tumor mirip tumor desmoid jaringan lunak lainnya.

Jaringan sangat kurang mengandung sel dengan nucleus yang ovoid dan

memanjang. Tumor cenderung mengalami rekurensi local setelah eksisi

sehingga perlu eksisi luas diikuti bone graft.

4.1.12. LIPOMA

Definisi

Tumor jaringan lumak yang sering ditemukan di jaringan subkutis orang

dewasa. Terkadang, tumor ini dapat timbul di dalam otot, organ abdomen,

toraks, dan susunan saraf pusat.

Pemeriksaan fisik

25

Bersifat soliter dan sporadic, jika kasus familial sifatnya dominan

autosomal lesi multiple.

Massa membesar perlahan dan jarang menimbulkan kesulitan pada pasien.

Makros: Massa kuning yang lunak

Letaknya superficial berbatas tegas, jika letaknya profundus batasnya

tidak tegas.

Pemeriksaan PA

Jaringan adipose matur yang tidak dapat dibedakan dengan jaringan lemak

normal.

Terapi

Eksisi total biasanya menyembuhkan.

4.1.13. NEUROFIBROMA DAN NEURILEMOMA

Neurofibroma merupakan tumor jinak pada tulang yang berkembang dari

jaringan saraf. Bedakan dengan neurofibromatosis pada jaringan lunak

(penyakit Von Recklinghausen).

Neurilemoma merupakan tumor jinak pada tulang yang dikenal schwannoma.

Jaringan terdiri atas jaringan fibrosa berinti kecil dan sitoplasma sinsial

dengan jaringan matriks yang tersusun atas jaringan retikuler yang longgar.

Lokasi terutama pada volar lengan bawah dan paergelangan tangan.

4.1.14. KISTA SOLITER

Penyebab tidak diketahui, mungkin akibat trauma atau gangguan

perkembangan.

Insidens

Jarang, hanya sekitar 6-8% tumor jinak, terutama pada umur 3-14 tahun

(80%) dan lebih sering pada pria dari wanita yaitu 2:1.

Pathogenesis

Belum diketahui.

Gambaran klinis

Sering dijumpai dengan fraktur patologis

Lokasi

26

Pada tulang panjang, terutama bagian atas.

Pemeriksaan Radiologis

Kista tampak di bagian tengah dan terdapat penipisan korteks tulang dan

ekspansi kista ke segala arah. Tampak radiolusen dan biasanya tidak

ditemukan pembentukan tulang baru.

Patologi

Metafisis bagian proksimal tulang humerus dan femur. Dinding kista terdiri

atas material seperti fibrin serta kalsifikasi jaringan ikat dan kadang trabekula

tulang.

Diagniosis Banding

Kista aneurisma tulang

Tumor sel raksasa

Dysplasia monostotik fibrosa

Pengobatan

Kuretase diikuti bone grafting sebagai pengobatan kuratif dan sekitar 40%

kista mengalami rekuransi. Radioterapi kurang bermanfaat dan dapat

berbahaya pada penderita remaja.

4.1.15. KISTA ANEURISMA

Insidens

Jarang ditemukan, 3-8% dari tumor jinak, terutama usia 10-20 tahun dan

ditemukan baik pria dan wanita.

Lokasi

Tulang belakng dan tulang panjang. Pada tulang panjang, daerah metafisis

kaput femur merupakan predileksi tersering pada tulang panjang.

Patologi

Ujung metafisis tulang pnajang. Bila mengenai remaja mengakibatkan

gangguan pertumbuhan.

Gambaran klinis

Lesi menonjol dan membengkak, bias tanpa nyeri. Nyeri pada vertebra dapat

menyebabkan nyeri kiriman (referred pain) pada sarat sensoris dan motoris

yang bersangkutan.

Pemeriksaan radiologis

27

Terlihat kista di bagian pinggir metafisis atau diafisis tulang panjang. Dapat

terlihat destruksi dan penipisan tulang. Pada bagian meduler batas tumor

dengan bagian yang normal tampak jelas.

4.1.16. KISTA JUXTA ARTIKULAR

Atau ganglion intraoseus merupakan suatu kelainan jinak yang bersifat kistik

dan biaasanya berisfat multilokuler yang teridiri atas jaringan fibrosa dengan

perubahan mukoid berlokasi pada tulang subkondral dekat pada sendi,

terutama bagian distal tibia atau humerus.

Insidens

Pada usia pertengahan. Lebih sering pada wanita daripada pria.

Patologi

Sebagai suatu kista sinovia tetapi tidak ditemukan lapisan sinovia di

dalamnya. Gambaran histology sama seperti ganglioan pada jaringan lunak.

Pemeriksaan radiologis

Daerah osteolitik berbatas tegas yang dilinhkari oleh daerah sklerosis.

Pengobatan

Kuretase dari kista dan diisi dengan bone graft.

4.1.17. DEFEK METAFISIS

Insidens

Jarang ditemukan dan terutama pada kelompok umur 10-20 tahun.

Lokasi

Tersering pada metafisis tulang femur distal.

Gambaran klinis

Rasa nyeri ringan pada lesi dan bengkak akibat secara spontan atau trauma.

Gejala berlangsung singkat kemudian fase tanpa gejala.

Pemeriksaan radiologis

Radiolusen menyebar pada sisi korteks samapai ke bagian tengah medulla

tulang. Terdapat pula trabekulasi dan penipisan tulang. Batas tumor ditandai

dengan jaringan sklerotik tipis, permukaan luar tulang mengalami erosi.

Patologi

28

Terdapat nodus-nodus dari jaringan fibrosa yang keras. Nodus ireguler

dipisahkan oleh jaringan sklerotik tulang atau tepi jaringan fibrosa ynag

keras. Korteks mengalami destruksi parsial atau komplit tapi juga mungkin

densitasnya bertambah dan diasumsikan terjadi penyembuhan yang tidak

komplit dari defek.

Diagnosis Banding

Periosteal kondroma

Tumor sel raksasa pembungkus tendon

Osteoid osteoma

Abses tulang kortikal

Tumor sel raksasa

Pengobatan

Kuretase diiikuti bone graft dan rekurensi jarang terjadi

4.1.18. GRANULOMA EOSINOFILIK

Insidens

Remaja (90%) usia 10-20 tahun, lebih sering pria dari wanita yaitu 2:1.

Lokasi

70% lesi pada tulang pipih seperti tulang tengkorak, rahang bawah , tulang

belakang, iga dan sisanya terjadi pada tulang panjang.

Gambaran Klinis

Lesi terlokalisir. Bila lesi dekat kulit dapat ditemukan penonjolan massa

(lunak). Demam ringan serta kemerahan pada daerah lesi, sehingga kadang

didiagnosis sebagai osteomielitis.

Pemeriksaan Radiologis

Terdapat destruksi tulang. Batas tumor jelas dan tidak jelas dan pada bagian

tepi tumor dapat terlihat reaksi sklerosis tulang setempat.

Diagnosis Banding

Penyakit Hodgkin

Limfoma non Hodgkin

Juvenile xantogranuloma

Non-ossifying granuloma

Pengobatan

29

Tumor jinak yang dapat sembuh dengan baik setelah kuretase sederhana atau

injeksi local steroid.

4.1.19. DYSPLASIA FIBROSA

Insidens

Jarang, hanya 4-6%, terutama pada anak-anak dan dewasa muda, lebih sering

pada wanita dari pria yaitu 3:1. Jenis monostotik lebih sering dari poliostotik.

Lokasi

Lesi monostotik sering pada femur, tibia, iga dan tulang rahang. Lesi

poliostotik sering pada anggota gerak bawah.

Gambaran Klinis

Bervariasi dari nyeri ringan samapi deformitas dan kecacatan. Jika terdapat

pada lutut dan panggul maka dapat terjadi fraktus patologis.

Pemeriksaan Radiologis

Terlihat opak, jarinngan fibrosa tampak lebih tranlusen, korteks tulang

menipis dan eksentrik. Dapat terjadi erosi pada tulang.

Patologi

Jaringan ikat fibrosa mengandung trabekula tulang seperti pusaran dari sel

spindle.

Diagnose Banding

Kista soliter tulang

Kondroma soliter

Enkondromatosis multiple

Osteogenik sarcoma

Pengobatan

Rasa nyeri dan adanya deformitas merupakan indikasi utama untuk tindakan

bedah. Kuretase dan grafting dilakukan pada lesi di daerah tulang panjang.

Reseksi komplit pada lesi yang terlokalisir, misalnya pada tulang iga.

Manipilasi dan imobilisas dilakukan untuk mencegah fraktur patologis.

4.1.20. MIOSITIS OSIFIKANS

30

Merupakan kalus jaringan lunak. Kalus terbentuk pada fraktur tulang, tetapi

kalus disini merupakan penyimpangan yang jarang terjadi akibat reaksi

jaringan lunak terhadap suatu trauma.

Gambaran Klinis

Massa lembek dan membesar dalam beberapa hari sampai beberapa minggu

dengan rasa nyeri akut dengan pertumbuhan cepat (khas).

Insidens

Lima kali lebih sering disbanding osteosarkoma, usia 10-80 tahun tapi

50%dari penderita berusia 20-30 tahun (90% menyerang usia di atas 30

tahun) dan 2/3 dari penderita dalah pria.

Lokasi

Tersering pada ekstremitas, tapi lesi pada muskulus gluteus dan jaringan

paravaginal akibat trauma persalinan. Umumnya pada lapisan otot, dapat pula

subkutan.

Patologi

Hemoragik fokal dan deposisi fibrin akibat trauma. Kemudian terjadi

proliferasi sel sebagai bagian dari proses penyembuhan. Bagian tengah luka

diasosiasikan sebagai jaringan nekrotik, hemoragik, dan fibrotic.

Pemeriksaan Radiologis

Gambaran osifikasi pada bagian perifer lesi pada minggu ke-23. Minggu ke-6

atau lebih osifikasi pada seluruh daerah mulai perifer samapai ke bagian

tengah lesi.

Diagnosis Banding

Bedakan dengan osteosarkoma jaringan lunak.

Pengobatan

Pertumbuhannya berkurang cepat setelah minggu ke-4 dan pertumbuhan

berhenti setelah minggu ke-6 dan ke-7. Bila massa tetap membesar setelah

lebih dari 8 minggu, diagnosis ke osteosarkoma atau proses lain.

4.1.21. TUMOR BROWN

Manifestasi lanjut patologik-radiologik dari suatu hiperparatiroidisme. Istilah

tumor brown beasal dari warna tumor yang mengandung osteoklast berwarna

31

coklat. Tumor sel raksasa juga ditemukan pada penyakit paget dan tahap awal

tumor sel raksasa epifisis, sehingga terkadang agak sulit membedakannya.

Insidens

Jarang ditemukan, 20 kali lebih jarang disbanding tumor sel raksasa.

Patologi

Osteklast mirip sel raksasa daan stroma sel. Sel raksasa lebih banyak di

daerah hemoragik dan fibrosis disbanding sel raksasa pada keganasan.

Pemeriksaan histologik dapat dibedakan dengan penyakit paget.

Bila ditemukan saluran resorbsi atau tunneling maka diagnosis mengarah ke

hiperparatiroidisme. Bila Nampak gambaran mozaik pada penipisan trabekula

tulang maka diagnosis pada penyakit paget.

Pengobatan

Kuretase meskipun rekurensinya cukup tinggi. Eksisi lebar pada lesi

dianjurkan dengan menggunakan teknik mikrosurgeri untuk mengurangi

kemungkina rekurensi.

4.2. TUMOR GANAS

4.2.1. OSTEOSARKOMA

Merupakan tumor yang pembentukannya berasal dari seri osteoblastik dari

sel-sel mesenkim primitif. Neoplasma mesnkim ganas yang sel neoplastiknya

menghasilkan osteoid. Jenis :

1. Primer muncul de novo

2. Sekunder timbul sebagai komplikasi proses yang lebih mendasar,

seperti penyakit paget pada tulang atau terpapar radiasi.

Gambaran Klinis

Tumor ini sangat ganas dan menyebar sangat cepat pada periosteum dan

jaringan ikat di luarnya.

Ditemukan terutama pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada pria.

Gejala pertama yang muncul adalah nyeri yang bersifat konstan dan

bertambah hebat pada malam hari. Biasanya datang dengan tumor yang besar

atau karena fraktur patologis. Gejala umum lain seperti anemia, penurunan

berat badan serta nafsu makan berkurang.

32

Osteosarkoma sekunder timbul pada kelompok usia yang lebih tua daripada

primer. Paling sering terbentuk berkaitan dengan penyakit paget pada tulang

atau terpapar radiasi dan walaupun jarang displasia fibrosa, infark tulang atau

osteomielitis kronis. Tumor ini sangat agresif dan kurang berrespon terhadap

terapi yang ada saat ini.

Lokasi

Sering di daerah metafisis tulang panjang terutama pada femur distal dan

tibia proksimal dan dapat pula ditemukan pada radius distal dan humerus

proksimal.

Pemeriksaan Radiologis

Tergantung kelainan yang terjadi:

a. Tipe osteolitik proses destruksi lebih menonjol

b. Tipe osteoblastik pembentukan tulang lebih menonjol

c. Tipe campuran terdapat proses osteolitik dan osteoblastik seimbang

Pertumbuhan tumor yang cepat mengakibatkan destruksi tulang dan reaksi

periosteum. Dari reaksi periosteum, hanya sisanya yaitu pada bagian tepi

yang masih terlihat yang memberikan gambaran radiologik khas sebagai

sudut segitiga, yaitu segitiga codman. Juga ditemukan adanya bagian korteks

yang terputus dan tumor menembus ke jaringan sekitarnya dan membentuk

garis pembentukan tulang yang radier ke arah luar yang berasal dari korteks

dan dikenal sebagai sunburst appereance.

Sering kali diperlukan pemeriksaan radiologis lainnya seperti CT-Scan dan

MRI. Pemeriksaan foto toraks dilakukan sebagai prosedur rutin sekaligus

untuk follow up adanya metastasis pada paru-paru.

Patologi

Secara histologis mempunyai gambaran dari jaringan tulang atau osteoid

serta gambaran pleomorf jaringannya. Tulang dan osteoid akan menghasilkan

jaringan lunak atau jaringan miksoid. Dan juga mungkin ada daerah jaringan

tumor dengan sel-sel spindle. Pembentukan jaringan tulang harus dibedakan

dari pembentukan reaksi tulang. Pembentukan osteoid oleh sel mesenkim

ganas tersebut terlihat dalam bentuk pulau trabekulae primitif yang dikeliling

oleh cincin osteoblas ganas. Jumlah osteoid sangat bervariasi pada tumor

yang berlainan tetapi harus ada untuk menegakkan diagnosis osteosarkoma.

Sel mesenikim neoplastik munglin berbentuk lonjong dan seragam atau

33

pleomorfik, dengan nukleus aneh hiperkromatik disertai banyak gambaran

mitotik. Sel raksasa yang kadang-kadang disangka osteoklas sering

ditemukan. Pemeriksaan histokimia dapat menunjukkan adanya aktivitas

alkali fosfatase.

Figure 21-9 Osteosarcoma. A, Mass involving the upper end of the tibia. The tan-white tumor fills most of the medullary cavity of the metaphysis and proximal diaphysis. It has infiltrated through the cortex, lifted the

periosteum, and formed soft tissue masses on both sides of the bone. B, Histologic appearance, with coarse, lacelike pattern of neoplastic bone (arrow) produced by anaplastic tumor cells. Note the wildly aberrant mitotic

figures (arrowheads).

Diagnosis Banding

1. Osteomielitis kronis

2. Osteoblastoma

3. Fraktur stress

4. Osteoid osteoma

5. Parosteal osteoma

Pengobatan

Pengobatan terbaik adalah amputasi tulang di atas tumor atau persendian di

atas tumor dan dilkukan disartikulasi. Pengobatan tambahan yang dapat

diberikan berupa kemoterapi atau radioterapi atau kombinasi keduanya.

Prognosisnya sangat jelek, dimana 90% penderita meninggal sebelum tiga

tahun dengan cara pengobatan apapun yang dilakukan. Biasanya terjadi

metastasis melalui sirkulasi darah.

4.2.2. KONDROSARKOMA

34

Kondrosarkoma ialah tumor ganas dengan ciri khas pembentukan jaringan

tulang rawan oleh sel-sel tumor. Tumor ganas ini merupakan tumor ganas

tulang primer terbanyak kedua setelah osteosarkoma, yakni 10% dari semua

tumor ganas tulang. Kondrosarkoma terdiri dari sel-sel kartilago (tulang

rawan) anaplastik yang berkembang menjadi ganas. Kondrosarkoma biasanya

ditemukan pada daerah tulang femur, humerus, kosta dan bagian permukaan

pelvis. Tumor ini memiliki banyak ciri dan bentuk perkembangan. Dari

pertumbuhan yang lambat hingga pertumbuhan metastasis yang agresif.

Kondrosarkoma dapat dibagi menjadi kondrosarkoma primer dan sekunder.

Untuk keganasan yang berasal dari kartilago itu sendiri disebut

kondrosarkoma primer. Sedangkan apabila merupakan bentuk degenerasi

keganasan dari penyakit lain seperti enkondroma, osteokondroma dan

kondroblastoma disebut kondrosarkoma sekunder. Kondrosarkoma sekunder

kurang ganas dibandingkan kondrosarkoma primer. Kondrosarkoma dapat

diklasifikasi menjadi tumor sentral atau perifer berdasarkan lokasinya di

tulang.

Epidemiologi

Kondrosarkoma lebih sering ditemukan pada pria daripada wanita. Meskipun

tumor ini dapat terjadi pada seluruh lapisan usia, namun terbanyak pada usia

30-45 tahun. Tujuh puluh enam persen, kondrosarkoma primer berasal dari

dalam tulang (sentral) sedangkan kondrosarkoma sekunder banyak ditemukan

berasal dari tumor jinak seperti osteokondroma atau enkondroma yang

mengalami transformasi. Pasien dengan ollier’s disease (enkondromatosis

multipel) atau maffucci’s syndrome (enkondroma multipel + hemangioma)

memiliki resiko lebih tinggi untuk menjadi kondrosarkoma daripada orang-

orang normal dan sering sekali muncul pada dekade ketiga dan keempat.

Predileksi

Berdasarkan bentuk tulang, kondrosarkoma dapat mengenai tulang pipih dan

bagian epifisis tulang panjang. Kondrosarkoma dapat terkena pada berbagai

lokasi namun predileksi terbanyak pada lokasi proksimal seperti femur,

pelvis, dan humerus. Selain itu dapat pula mengenai rusuk, tulang

kraniofasial, sternum, skapula dan vertebra. Tumor ini jarang mengenai

tangan dan biasanya merupakan bentuk keganasan atau komplikasi dari

sindrom enkondromatosis multipel.

35

Etiologi

Etiologi kondrosarkoma masih belum diketahui secara pasti. Bberdasarkan

penelitian yang terus berkembang didapatkan bahwa kondrosarkoma

berhubungan dengan tumor-tumor tulang jinak seperti enkondroma atau

osteokondroma sangat besar kemungkinannya untuk berkembang menjadi

kondrosarkoma. Tumor ini dapat juga terjadi akibat efek samping dari terapi

radiasi untuk terapi kanker selain bentuk kanker primer. Selain itu, pasien

dengan sindrom enkondromatosis seperti Ollier disease dan Maffucci

syndrome, beresiko tinggi untuk terkena kondrosarkoma.

Patofisiologi

Patofisiologi kondrosarkoma primer maupun sekunder adalah terbentuknya

kartilago oleh sel-sel tumor tanpa disertai osteogenesis. Sel tumor hanya

memproduksi kartilago hialin yang mengakibatkan abnormalitas

pertumbuhan tulang dan kartilago. Secara fisiologis, kondrosit yang mati

dibersihkan oleh osteoklas kemudian dareah yang kosong itu, diinvasi oleh

osteoblas-osteoblas yang melakukan proses osifikasi. Proses osifikasi ini

menyebabkan diafisis bertambah panjang dan lempeng epifisis kembali ke

ketebalan semula. Seharusnya kartilago yang diganti oleh tulang di ujung

diafisis lempeng memiliki ketebalan yang setara dengan pertumbuhan

kartilago baru di ujung epifisis lempeng. Namun pada kondrosarkoma proses

osteogenesis tidak terjadi, sel-sel kartilago menjadi ganas dan menyebabkan

abnormalitas penonjolan tulang, dengan berbagai variasi ukuran dan lokasi.

Proses keganasan kondrosit dapat berasal dari perifer atau sentral. Apabila

lesi awal dari kanalis intramedular, di dalam tulang itu sendiri dinamakan

kondrosarkoma sentral sedangkan kondrosarkoma perifer apabila lesi dari

permukaan tulang seperti kortikal dan periosteal. Tumor kemudian tumbuh

membesar dan mengikis korteks sehingga menimbulkan reaksi periosteal

pada formasi tulang baru dan soft tissue.

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan

pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan

meliputi pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi.

Diagnosis klinis

36

Manifestasi klinis kondrosarkoma ini sangat beragam. Pada umumnya

penyakit ini memiliki perkembangan yang lambat, kecuali saat menjadi

agresif.

Gejala kondrosarkoma

Berikut adalah gejala yang bisa ditemukan pada kondrosarkoma:

1. Nyeri

Nyeri merupakan gejala yang paling banyak ditemukan. Sekitar 75%

pasien kondrosarkoma merasakan nyeri. Gejala nyeri yang

ditimbulkan tergantung pada predileksi serta ukuran tumor. Gejala

dini biasanya berupa nyeri yang bersifat tumpul akibat pembesaran

tumor yang perlahan-lahan. Nyeri berlangsung lama dan memburuk

pada malam hari. Saat istirahat nyeri tidak menghilang. Nyeri

diperberat oleh adanya fraktur patologis.

1. Pembengkakan

Pembengkakan lokal biasa ditemukan.

2. Massa yang teraba

Teraba massa yang diakibatkan penonjolan tulang.

3. Frekuensi miksi meningkat

Manifestasi klinis ini ditemukan pada kondrosarkoma di pelvis.

Namun semua manifestasi klinis ini tidak selalu ada di setiap kondrosarkoma.

Gejala yang ditimbulkan tergantung dari gradenya. Pada grade tinggi, selain

pertumbuhan tumor cepat juga disertai nyeri yang hebat. Sedangkan pada

grade rendah, pertumbuhan tumor lambat dan biasanya disertai keluhan orang

tua seperti nyeri pinggul dan pembengkakan.

Pemeriksaan radiologi

Pemeriksaan radiologi merupakan pemeriksaan penting dalam usaha

penegakan diagnosis tumor. Pada kondrosarkoma, pemeriksaan radiologi

yang dapat dilakukan meliputi foto konvensional, CT scan, dan MRI. Selain

itu, kondrosarkoma juga dapat diperiksa dengan USG dan Nuklear Medicine.

Foto konvensional

Foto konvensional merupakan pemeriksaan penting yang dilakukan untuk

diagnosis awal kondrosarkoma. Baik kondrosarkoma primer atau sentral

memberikan gambaran radiolusen pada area dekstruksi korteks. Bentuk

destruksi biasanya berupa pengikisan dan reaksi eksternal periosteal pada

37

formasi tulang baru. Karena ekspansi tumor, terjadi penipisan korteks di

sekitar tumor yang dapat mengakibatkan fraktur patologis. Scallop erosion

pada endosteal cortex terjadi akibat pertumbuhan tumor yang lambat dan

permukaan tumor yang licin. Pada kondrosarkoma, endosteal scalloping

kedalamannya lebih dari 2/3 korteks, maka hal ini dapat membedakan

kondrosarkoma dengan enkondroma. Gambaran kondrosarkoma lebih agresif

disertai destruksi tulang, erosi korteks dan reaksi periosteal, jika

dibandingkan dengan enkondroma.

Tidak ada kriteria absolut untuk penentuan malignansi. Pada lesi malignan,

penetrasi korteks tampak jelas dan tampak massa soft tissue dengan

kalsifikasi. Namun derajat bentuk kalsifikasi matriks ini dapat dijadikan

patokan grade tumor. Pada tumor yang agresif, dapat dilihat gambaran

kalsifikasi matriks iregular. Bahkan sering pula tampak area yang luas tanpa

kalsifikasi sama sekali. Destruksi korteks dan soft tissue di sekitarnya juga

menunjukkan tanda malignansi tumor. Jika terjadi destruksi dari kalsifikasi

matriks yang sebelumnya terlihat sebagai enkondroma, hal tersebut

menunjukkan telah terjadi perubahan ke arah keganasan menjadi

kondrosarkoma.

CT scan

Dari 90% kasus ditemukan gambaran radiolusen yang berisi kalsifikasi

matriks kartilago. Pada pemeriksaan CT scan didapatkan hasil lebih sensitif

untuk penilaian distribusi kalsifikasi matriks dan integritas korteks. Endosteal

cortical scalloping pada tumor intramedullar juga terlihat lebih jelas pada CT

scan dibandingkan dengan foto konvensional. CT scan ini juga dapat

digunakan untuk memandu biopsi perkutan dan menyelidiki adanya proses

metastase di paru-paru.

Pemeriksaan patologi anatomi

Gambaran makroskopis pada kebanyakan tumor memperlihatkan sifat

kartilaginosa; besar dengan penampilan berkilau dan berwarna kebiru-biruan.

Secara mikroskopis, beberapa tumor berdiferensiasi baik dan sulit dibedakan

dengan enkondroma bila hanya berdasakan pada gambaran histologis saja.

Kecurigaan kearah keganasan apabila sel berinti besar, inti multipel dalam

suatu sel tunggal atau adanya beberapa kondroblas dalam satu lakuna.

38

Diantara sel tersebut terdapat matriks kartilaginosa yang mungkin disertai

dengan kalsifikasi atau osifikasi.

Konfirmasi patologi anatomi diperlukan untuk diagnosis dan optimalisasi

manajemen terapi. Biopsi sering dilakukan sebagai langkah awal penanganan.

Biopsi perkutaneus dengan tuntunan imaging akan sangat membantu pada

beberapa kasus tertentu. USG dilakukan sebagai penuntun biopsi jarum halus

pada soft tissue, sedangkan CT scan digunakan sebagai penuntun untuk

biopsi jarum halus pada tulang. Perubahan patologis antara tumor jinak dan

tumor ganas grade rendah sangat sulit dinilai. Biopsi jarum halus kurang baik

untuk memastikan diagnostik patologis dan biasanya sering dikonfirmasi

dengan biopsi bedah terbuka.

Klasifikasi kondrosarkoma berdasarkan patologi anatomi:

1. Clear cell chondrosarcoma:

Clear cell chondrosarcoma termasuk grade rendah dengan

pertumbuhan yang lambat dan secara khas terdapat di epifisis tulang-

tulang tubular terutama pada femur dan humerus.

Sesuai dengan namanya, biopsi dari tumor ini akan menunjukkan

clear cell dengan banyak vakuola besar. Akan tampak pula lobular

cartilaginous di dalam clear cells, multinucleated giant cells, mitosis

sedikit, dan susunan matriks menjadi sedikit disertai kalsifikasi fokal.

2. Mesenchymal chondrosarcoma

Di bawah mikroskop, selnya berbentuk lingkaran kecil/oval dari

spindled neoplastic cells dengan gumpalan ireguler kromatin dan

nukleoli. Terjadi peningkatan perubahan mitosis dan penipisan

kartilago.

3. Dedifferentiated chondrosarcoma

Dediffentiated chondrosarcoma sekitar 10% dari seluruh tipe

kondrosarkoma. Sifat khasnya adalah gabungan antara grade rendah

kondrosarkoma dan proses keganasan degeneratif, di mana terjadi

keganasan soft tissue yang utuh sehingga tidak dapat diidentifikasi

lagi sebagai keganasan kartilago. Biasanya pada pasien berusia 60

tahun ke atas.

39

Pada gambaran patologi anatomi tampak ikatan antara sel kartilago

dan nonkartilago, stroma kondroid, sel kondrosit mengecil dan

nukleus padat dengan disertai beberapa pembesaran.

4. Juxtacortical chondrosarcoma

Juxtacortical chondrosarcoma merupakan 2% dari seluruh

kondrosarkoma. Lesi umumnya terletak pada bagian metafisis femur,

jarang pada diafisis.

Figure 21-11 Chondrosarcoma. A, Islands of hyaline and myxoid cartilage expand the medullary cavity and grow through the cortex to form a sessile paracortical mass. B,

Anaplastic chondrocytes within a chondroid matrix.

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan kondrosarkoma merupakan bentuk kerja tim antara dokter

dengan profesional kesehatan lainnya. Para radiologist, diperlukan untuk

40

melihat faktor- faktor untuk evaluasi kecepatan perkembangan tumor,

diagnosis spesifik, dan pembesaran tumor. Perawat dan ahli gizi, terlibat

menjelaskan kepada pasien efek samping dari penanganan kondrosarkoma

dan memberikan dorongan kesehatan makanan untuk membantu melawan

efek samping tersebut.

Jenis terapi yang diberikan kepada pasien tergantung pada beberapa hal

seperti:

1. Ukuran dan lokasi dari kanker

2. Menyebar tidaknya sel kanker tersebut.

3. Grade dari sel kanker tersebut.

4. Keadaan kesehatan umum pasien

Pasien dengan kondrosarkoma memerlukan terapi kombinasi pembedahan

(surgery), kemoterapi dan radioterapi.

1. Surgery

Langkah utama penatalaksanaan kondrosarkoma pembedahan karena

kondrosarkoma kurang berespon terhadap terapi radiasi dan

kemoterapi. Variasi penatalaksanaan bedah dapat dilakukan dengan

kuret intralesi untuk lesi grade rendah, eksisi radikal, bedah beku

hingga amputasi radikal untuk lesi agresif grade tinggi. Lesi besar

yang rekuren penatalaksanaan paling tepat adalah amputasi.

2. Kemoterapi

Kemoterapi, meskipun bukan yang paling utama, namun ini

diperlukan jika kanker telah menyebar ke area tubuh lainnya. Terapi

ini menggunakan obat anti kanker (cytotoxic) untuk menghancurkan

sel-sel kanker. Namun kemoterapi dapat memberikan efek samping

yang tidak menyenangkan bagi tubuh. Efek samping ini dapat

dikontrol dengan pemberian obat.

3. Radioterapi

Prinsip radioterapi adalah membunuh sel kanker menggunakan sinar

berenergi tinggi. Radioterapi diberikan apabila masih ada residu

tumor, baik makro maupun mikroskopik. Efek samping general

radioterapi adalah nausea dan malaise. Efek samping ini dapat

diminimalkan dengan mengatur jarak dan dosis radioterapi.

Prognosis

41

Prognosis untuk kondrosarkoma ini tergantung pada ukuran, lokasi dan grade

dari tumor tersebut. Usia pasien juga sangat menentukan survival rate dan

prognosis dari penyakit ini. Pasien anak-anak memiliki mortalitas yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pasien dewasa.

Penanganan pada saat pembedahan sangat menentukan prognosis

kondrosarkoma karena jika pengangkatan tumor tidak utuh maka rekurensi

lokal bisa terjadi. Sebaliknya apabila seluruh tumor diangkat, lebih dari 75%

penderita dapat bertahan hidup. Rekurensi kondrosarkoma biasa terjadi 5–10

tahun setelah operasi dan tumor rekuren bersifat lebih agresif serta bergrade

lebih tinggi dibanding tumor awalnya. Walaupun bermetastasis, prognosis

kondrosarkoma lebih baik dibandingkan osteosarkoma.

4.2.3. OSTEOKLASTOMA

Gambaran Klinis

Osteoklastoma merupakan tumor tulang yang mempunyai sifat dan

kecenderungan untuk berubah menjadi ganas dan agresif sehingga

dikategorikan sebagai tumor ganas.

Sering ditemukan pada umur 20-40 tahun dan lebih sering pada wanita.

Gejala utama adalah nyeri serta pembengkakan terutama pada lutut dan

mungkin ditemukan efusi sendi serta gangguan gerakan pada sendi. Mungkin

juga penderita datang dengan gejala fraktur.

Lokasi

Terutama pada daerah epifisis tulang panjang, khususnya pada daerah lutut

yaitu tibia proksimal, femur distal, humerus proksimal, radius distal. Sisanya

pada daerah pelvis dan sakrum.

Pemeriksaan radiologis

Terlihat daerah radiolusen, lesi kistik yang eksentrik pada ujung-ujung tulang

yang dibatasi oleh tulang subkondral. Korteks tulang tampak menipis dan

menggembung (berbentuk balon) biasanya pada satu sisi permukaan sendi.

Bayangan tumor bersifat radiolusen dan dapat ditemukan adanya trabekulasi

berbentuk seperti gelembung sabun.

Patologi

42

Tumor sel raksasa yang konvensional merupakan lesi soliter dan ditemukan

sel raksasa multinukleus menyerupai osteoklas, serta sel stroma pada daerah

epifisi pada tulang orang dewasa, bersifat agresif dengan sel-sel atipik dan

gambaran mitosis. Ditemukan jaringan yang kaya vaskularisasi tapi hanya

sedikit jaringan kolagen.

Figure 21-15 Benign giant-cell tumor showing abundant multinucleated giant cells and a background of mononuclear cells.

Diagnosis Banding

a. Hiperparatiroidisme

b. Granuloma yang sudah sembuh

Kedua kelainan ini dapat membingungkan karena terdapat perdarahan, sel-sel

raksasa serta destruksi tulang.

Pengobatan

Tergantung dari staging tumor.

Berbatas tegas, pertumbuhan lambat, sifat histologis jinak dengan

kuretase yang baik dan ruang yang tersisa dapat diisi dengan bone graft

atau semen metilmetakrilat.

43

Lebih agresif dan cenderung mengalami rekurensi eksisi dan diikuti

dengan bone graft atau pemakaian protesis.

GCT ini mempunyai sifat ganas dan cenderung bermetastasis sehingga

diperlukan reseksi radikal atau amputasi.

4.2.4. SARCOMA EWING

Gambaran klinis

Sarkoma ewing adalah tumor ganas yang berasal dari sumsum tulang dengan

frekuensi sebanyak 5% dari seluruh tumor ganas tulang, terutama ditemukan

pada umur 10-20 tahun dan lebih sering pada laki-laki daripada perempuan.

Gejala terutama berupa nyeri dan pembengkakan pada daerah tumor dan

terdapat gejala umum lainnya seperti kaheksia, nyeri tekan pada tumor dan

laju endap darah. Tumor ini ganas, berkembang secara cepat dan penderita

meninggal dalam 3-18 bulan pertama.

Lokasi

Tumor ini terdapat pada daerah diafisis dan metafisis tulang panjang seperti

femur, tibia, humerus dan fibula atau pada tulang pipih seperti pada pelvis

dan scapula.

Pemeriksaan radiologis

Terlihat destruksi pada daerah lesi terutama pada diafisis disertai dengan

pembentukan tulang baru sepanjang diafisis tulang panjang berbentuk

fusiform di luar lesi yang merupakan suatu tanda khas yang disebut onion

skin appearance. Tumor dapat meluas sampai ke jaringan lunak dengan

garis-garis osifikasi yang berjalan radier disertai dengan reaksi periosteal

tulang yang memberikan gambaran yang disebut sunray appearance serta

terdapat segitiga Codman sehingga tumor dapat disalahinterpretasikan

sebagai osteogenik sarcoma. Pemeriksaan radiologis lain yang dapat

dilakukan adalah scanning radioisotope dimana daerah lesi akan

memperlihatkan peninggian aktivitas.

Patologi

Tumor terdri atas jaringan dengan gambaran histologist uniform dengan sel

kecil dan nucleus yang bulat yang sulit ditentukan batasnya dengan batas

44

sitoplasma. Sel-sel ini berbentuk polihidral tanpa aturan da tidak ditemukan

substansi dasarnya.

Figure 21-14 Ewing sarcoma. Sheets of small round cells with scant, cleared cytoplasm.

Diagnosis banding

1. Osteomielitis

2. Granuloma eosinofilik

3. Sarcoma sel reticulum tulang

4. Osteogenik sarcoma

5. Metastasis dari neuroblastoma

Terapi

Radioterapi merupakan pilihan pertama dan tindakan amputasi dapat

dipertimbangkan. Pemberian sitostatika dapat dilakukan tetapi hasilnya

biasanya mengecawakan.

4.2.5. SARCOMA RETIKULUM

Gambaran Klinis

45

Dapat terjadi pada setiap umur terutama di atas 20 tahun (30-40 tahun).

Gejala yang menonjol adalah nyeri serta fraktur patologis.

Lokasi

Pada tulang panjang.

Pemeriksaan Radiologis

Bintik-bintik destruksi tulangpada daerah sumsum tulang. Lesi multiple pada

pemeriksaan radioisotope.

Patologi

Sel bulat pleomorf dengan batas sitoplasma jelas. Nucleus bentuk tapat kuda

terlihat jelas. Jaringan stroma kadang mengandung serabut retikuler dan

terletak secara uniform di antara sel-sel tumor.

Diagnosis Banding

Osteomielitis

Granuloma eosinofilik

Sarcoma sel reticulum tulang

Osteogenik sarcoma

Metastasis dari neuroblastoma

Pengobatan

Kemoterapi dan reseksi radikal

4.2.6. LIMFOSARKOMA

Tumor ganas tulang yang jarang sekali ditemukan dan harus dibedakan

dengan tumor tulang sekunder akibat limfosarkoma.

4.2.7. MYELOMA MULTIPLE

Insidensi

Tumor ganas tulang yang sering ditemukan yaitu 17% dari seluruh tumor

ganas organ tubuh serta menempati peringkat ketiga dari tumor ganas tulang.

Ditemukan terutama pada umur 40-70 tahun, jarang dibawah 30 tahun dan

lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan

2:1.

Lokasi

46

Tumor ini berasal dari sumsum tulang dan menyebar ke tulang yang lain.

Lokasi yang paling sering terkena adalah tulang belakang, panggul, iga,

sternum, dan tengkorak.

Patologi

Gambaran patologis mieloma multiple memperlihatkan adanya kelainan

bersifat multiple yang difus pada tulang dengan karakteristik sel-sel bulat dari

sel plasma dengan bentuk dan tingkat maturasi yang berbeda.

Gambaran Klinis

Nyeri yang menetap

Nyeri pinggang kadang-kadang disertai nyeri radikuler serta

kelemahan anggota gerak

Anemia, kakheksia, anoreksia, muntah-muntah, gangguan psikis dan

kesadaran

Disertai fraktur patologis terutama pada vertebre karena proses

destruksi yang keras

Pemerikasaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologis

Densitas tulang terlihat berkurang akibat osteoporosis dengan daerah-daerah

osteolitik yang bulat dan rarefaksi pada sumsum tulang. Gambaran ini bisa

berbentuk lubang-lubang pukulan yang kecil (punched out) yang bentuknya

bervariasi serta daerah radiolusen yang berbatas tegas. Mungkin ditemukan

penipisan korteks tulang.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan biopsi sumsum tulang

2. Pemeriksaan darah yaitu apusan darah akan memperlihatkan sel-sel

palsma

3. Pemeriksaan urine Bence-Jones positif < 50%

Terapi

Radioterapi dan Kemoterapi yang akan mengurangi gejala nyeri dan dapat

memperpanjang usia penderita. Bila terdapat fraktur patologis dilakukan

fiksasi interna dan rongga yang terjadi diisi dengan semen metil metakrilat.

Prognosis

Harapan hidup dalam 5 tahun hanay 10% dan penderita umumnya meninggal

dalam 2 tahun setelah didiagnosis.

47

4.2.8. ANGIOSARKOMA

Angiosarkoma sangat jarang ditemukan. Lesi pada kelainan ini merupakan

lesi multiple pada satu tulang, kemudian dengan sangat cepat akan metastasis

ke tulang sekitarnya atau menuju ke paru

Lympangioma yang tumbuh cepat dapat mengakibatkan destruksi tulang luas

(massive osteolysis) dan memberikan gambaran X-Ray dissapearing bone

atau phantom bone

Lokasi

Terutama pada tulang panjang pada diafisis tulang

Klinis: nyeri yang berat pada bagian diafisis tulong terutama tulang

ekstremitas bawah

Radiologi: terdapat gambaran lesi pada mid-diafisis ataupun ipsilateral tulang

CT Scan thorak menunjukkan nodule pada paru, jika dilakukan biopsy akan

ditegakkan diagnosis angiosarkoma derajat tinggi.

Terapi

Jika sudah ditemukan metastasis jauh, maka terapi pembedahan bukan lagi

terapi pilihan, terapi hanya untuk menghindari fraktur patologis.

Terapi dengan radiasi dan adjuvant dapat diberikan.

Prognosis

Jika tumor tidak menunjukkan respon terhadap radiasi, maka dimungkinkan

pasien hanya dapat bertahan sampai 1 tahun setelah diagnosis ditegakkan

4.2.9. FIBROSARKOMA

Definisi

Tumor ganas yang berasal dari jaringan lunak endosteal dan menghasilkan

kolagen.

Dapat bersifat primer dan sekunder (karena penyakit Paget).,

Insidennya 5-7% dari seluruh tumor ganas tulang.

Ditemukan pada umur 20-60 tahun.

Umumnya penderita dating dengan keluhan pembengkakan atau fraktur

patologis.

48

Lokasi

Metafisis femur dan tibia, dapat meluas ke epifisis.

Umumnya bersifat sentral, tetapi kadang-kadang bersifat eksentrik.

Pemeriksaan Radiologis

Tumot terlihat berbentuk lobulasi dan trabekulasi irregular (melting away).

Reaksi subperiosteal tulang, tetapi tidak terdapat pembentukan tulang baru.

Bisanya terdapat pada bagian sumsum, tapi dapat juaga mengenai korteks

yang mengakibatkan erosi dan penipisan korteks tulang dan ditemukan

gambaran osteolitik.

Pemeriksaan PA

Sel-sel tumor yang membentuk serabut-serabut kolagen.

Tidak ditemukan adanya pembentukan tulang dan tulang rawan.

Terapi

Kurang sensitig terhadap radioterapi disbanding dengan osteogenik sarcoma,

tetapi radioterapi dapat digunakan sebagai pengobatan tambahan selain

operasi.

4.2.10. LIPOSARKOMA

Tumor ganas yang sangat jarang ditemukan. Kelainan ditandai dengan

adanaya diferensiasi lipoblastik dimana ditemukan lipoblas yang atipik

dengan tingkat diferensiasi yang berbeda.

4.2.11. MESENKINOMA GANAS

Tumor ganas yang berasal dari jaringan ikat dengan tingkat differensiasi serta

gambaran struktur sel yang multiple yang secara normal tidak ditemukan

pada tulang.

4.2.12. SARCOMA TAK BERDEFERENSIASI

Tumor ganas dengan struktur sel spindle yang pleomorf dan tidak ditemukan

bentuk-bentuk diferensiasi histologik yang spesifik.

49

4.2.13. KORDOMA

Gambaran Klinis dan Lokasi

Tumor ganas yang berasal dari notokord, pada usia dewasa mudda dan

berkembang secara progresif pada daerah sacrum dan koksigis (50%). Pada

tulang belakang memberikan nyeri pinggang bawah. Pada sacrum

menimbulkan obstruksi uretra/rectum dan pada tingkat lanjt dapat timbul

gejala-gejala neurologis.

Pemeriksaan Radiologis

Radiolusen pada daerah sacrum. Dengan CT scan dan MRI dapat dilihat

penyebaran dan pembesaran tumor intrapelvik.

Patologi

Pengaturan lobuler drai jaringan yang terbentuk dari sel-sel yang banyak

mengandung vakuola (sel fisaliporus) dengan material mukoid interseluler.

Pengobatan

Reseksi local. Tumor biasanya menginfiltrasi jaringan lunak sekitarnya tapi

jarang melakukan metastasis. Prognosis baik dan jarang terjadi rekuren.

4.2.14. ADAMANTINOMA TULANG PANJANG

Gambaran Klinis

Jarang ditemukan, biasanya pada diafisis tulang tibia (90%) umur 20-25

tahun. Termasuk tumor low grade dan bermetastasis secara lambat.

Gambaran histologik sama dengan adamantinoma pada rahang. Pemeriksaan

hostologik ditemukan sel pulau menyerupai epithelial dengan jaringan sel

spindle interseluler.

Pemeriksaan Radiologis

Gelembung khas berupa defek pada korteks anterior tibia. Ditemukan pula

penebalan tulangsekitarnya. Dengan CT scan adanya penyebaran tumor ke

dalam medulla atau penyebaran di luar periosteum.

Pengobatan

Eksisi local yang luas dengan mengambil bagian sekitar tulang yang normal.

Sebelum operasi lakukan pemeriksaan CT scan untuk melihat dalamnya

penetrasi tumor. Bilalesi meluas sampai ke permukaan endostela maka

50

sebaiknya eksisi dilakukan pada seluruh segmen tulang dan ruang kosong

yang tertinggal diisi dengan bone graft yang bervaskularisasi.

INFEKSI

51

3. INFEKSI SECARA UMUM

Proses inflamsi merupakan reaksi jaringan yang disebabkan oleh bahan iritan

(Boyd), dapat berupa agen biologis, kimia, maupun fisik seperti inflamasi akibat trauma,

dengan manifestasi klinis berupa rubor (kemerahan), tumor (pembengkakan), kalor

(panas), dolor (nyeri), dan funtiolaesa (gangguan fungsi).

Rubor dan kalor terjadi akibat dilatsi pembuluh darah sebagai akibat respon

vaskuler terhadap inflamasi. Tumor terjadi karena adanya pembentukan eksudat sebagai

akibat peningkatan tekanan hidrostatik dan permeabilitas kapiler yang disertai migrasi

leukosit dari kapiler. Dolor terjadi karena adanya peningkatan tekanan pada jaringan.

Function laesa terjadi karena adanya nyeri dan pembengkakandan juga karena kombinasi

destrksi tulang rawan dan jaringan ikat lainnya.

Karakteristik dan reaksi jaringan yang terdapat pada musculoskeletal perlu

diketahui agar memudahkan kita mengenal manifestasi klinik, radiologic, dan

laboratorium.

4. INFEKSI SECARA KHUSUS

4.1. SELULITIS

Adalah infeksi non supuratif pada jaringan konektif (kulit) dan lapisan subkutan

pada kulit yang paling banyak disebabkan oleh Streptocoocus beta hemolitikus dan

Stafilokokus aureus

Patogenesis.

Bakteri-bakteri yang berperan seperti Streptokokus beta hemolitik dan Stafilokokus

memproduksi enzim yang dapat memecah barier interselular sehingga dapat

menyebar. Bakteri yang menyebar memicu pelepasan sitokin IL-1 dan TNF dari sel

langerhans di kulit. Hal ini menyebabkan meningkatnya proses fagositosis dan

pembersihan bakteri. Timbullah respon inflamasi.

Gejala klinis.

Daerah lesi mengalami nyeri yang hebat, panas, edema, kadang-kadang disertai

limfangitis jika tidak ditangani dengan baik. Selulitis juga biasanya disertai dengan

gejala demam, toksemia pada penderita dan pada umumnya tidak terjadi abses lokal.

52

Advanced cellulitis.

Pemeriksaan penunjang

Laboratorium:

Leukosistosis

Neutrofilia (shift to the left)

Kultur darah positif

LED meningkat

Differential Diagnosis (DD)

Fascitis nekrotik

Deep venous trombosis (DVT)

Terapi

Pemeberian antibiotic secara intravena atau parenteral selama 24-72 jam pertama.

Pada kasus yang ringan dapat diberikan dicloxacillin atau cephalexin 250-500 mg 4

kali dalam sehari selama 5-10 hari. Apabila pemberian secara intravena tidak dapat

diberikan, dapat melalui oral diberikan antibiotik dengan meningkatkan dosis

mencapai 750 mg-1000 mg.

4.2. OSTEOMIELITIS HEMATOGEN AKUT

Merupakan infeksi tulang dan sum-sum tulang akut yang disebabkan oleh bakteri

piogen dimana mikroorganismenya berasala dari focus tempat lain dan beredar

melalui sirkulasi darah. Kelainan ini sering ditemukan pada anak dan sangat jarang

pada orang dewasa.

Etiologi

Faktor predisposisi osteomielitis hematogen akut adalah

Umur; terutama mengenai bayi dan anak

Jenis kelamin; laki-laki lebh serin dibanding perempuan (4:1)

53

Trauma;hematoma akut sering terjadi didaerh metafisis,merupakan salah satu

factor predisposisi terjadinya osteomielitis hetagogen akut

Nutrisi; lingkungan dan imunitas yang buruk serta adanya focus infeks

sbelumnya(seperti bisul,tonsillitis) merupakan factor predisposisi terjadinya

osteomielitis hematogen akut.

Osteomielitis hematigen akut dapat disebabkan oleh:

Stafilokokus aureus hemolitikus (koagulasi positif) sebanyak 90% dan jarang

streptokokus hemolitikus

Hemofilus influenza (5-50%)pada anak dibawah umur 4tahun

Organisme lain seperti B.colli, B.aerogenus,Pnemokokus,salmonella tifosa,

Pseudomnas aureogenus, Proteus mirabilis.

Patologi dan Patogenesis

Penyebaran Osteomielitis melalui 2 cara

1. Penyebaran umum

a. Melalui sirkulasi darah berupa bakterimia dan septicemia

b. Melalui embolus infeksi yang menyebabkan infeksi multifocal pada daerah

lain

2. Penyebaran local

a. Superiostal abses akibat penerobosan abses melalui periost

b. Selulitis akibat abses sub periostal menembus sampai bawah kulit

c. Penyebaran kedalam sendi sehingga terjadi atritis septic

d. Penyebaran kemedula tulang sekitarnya sehingga system sirkulasi dalam

tulang terganggu. Hal ini menyebabkan kematian tulang local dengan

terbentunya tulang mati yang disebut sekuestrum.

Teori terjadinya infeksi pada daerah metafisis yaitu

a. Teori vaskularisasi

Pembuluh darah pada daerah metafisis berkelok-kelokdan membentuk sinus

sinus sehingga menyebabkan aliran darah menjadi lambat. Aliran darah yang

lambat pada daerah ini memudahkan bakteri untukberkembang biak.

b. Teori vagositosis

Daerah metafisis merupaka system pembentukan retikuloendotelial. Bila terjadi

infeksi, bakteri akan difagosit oleh sel-sel fagosit ditempat ini. Meskipun

demikian ditempat ini terdapat juga sel-sel fagosit imatur yang tidak dapat

54

mefagosit bakteri sehingga beberapa bakteri tidak difagosit dan berkembang

ditempat ini.

c. Teori trauma

Bila trauma atrifisial pada binatang percobaan maka akan terjadi hematoma

pada daerah lempeng epifisis. Dengan menyuntikan bakteri secara intravena,

akan terjadi infeksi pada derah hematoma tersebut.

Gambaran Patology

1. INFLAMASI

Reaksi inflamasi acute

Disertai kongesti vascular : exudasi cairan dan infiltrasi oleh PMN

luecocytes

Tekanan “ intra osseous “ meningkat cepat :

Obstruksi vascular : thrombosis – timbul rasa nyeri yang luar biasa

2. SUPPURATION

Pada hari ke 2 atau ke 3

Terbentuk pus dalam tulang dan memaksa keluar melalui kanal Volkmann ;

terjadi abses sub periosteal.

3. NEKROSIS

Pada hari ke 7

Akibat peningkatan tekanan intra osseous ; vascular stasis ; thrombus yang

terinfeksi dan lepasnya periosteal.

Kerusakan jaringan tulang juga akibat toksin bakteri dan enzym leucocyt.

Terbentuk squester

4. NEW BONE FORMATION ( KHAS PADA INFEKSI PYOGENIC )

Terbentuk dari lapisan profundus periosteum

Tampak jelas pada minggu ke 2

Terbentuk involucrum yang membungkus jaringan terinfeksi dan squester

Bila infeksi menetap pus terus keluar melalui “ CLOACAE “ pada

involucrum disalurkan keluar kulit melalui sinus.

Keadaan ini disebut osteomyelitis kronis

5. RESOLUSI :

Bila infeksi bisa dikontrol dan tekanan intra osseous dibebaskan pada

awalnya maka tahapan-tahapan diatas tidak terjadi. Terjadi sclerosis

55

(pengerasan) dan penebalan tulang. Pada beberapa kasus terjadi remodeling

atau terjadi deformitas tulang

Gambaran Klinis

Gambaran klinis pada anak-anak :

Terutama pada bayi : tampak lemah tetapi sangat peka ( iritable )

Perhatikan pada bayi dengan kesulitan waktu lahir ;; nyeri daerah metaphyse

Gambaran klinis pada dewasa :

Paling sering vertebra thoraco lumbal

Tindakan-tindakan pada kelainan urology

Perhatikan pada penderita d.m ; mal nutrisi ; addiksi obat-obatan ; therapy

immunosupresiart atau kelemahan fisik.

Diagnosa

Anamnesa

Klinis ( pemeriksaan fisik )

Penunjang

o Radiologi

X-Ray

2mgg periosteal new bone formation ( pyogenic infection )

Rarefaction on metaphysis

Regional osteoporosis

USG

Sub periosteal abses

Radioscintigraphy

99mTC – HDP( pemeriksaan ini sangat sensitive ) Tampak

peningkatan aktifitas fase perfusi dan fase tulang.

MRI : extremely sensitive

o Laboratorium

Diagnose pasti : Aspirasi pus dari metaphyseal sub periosteal abscess. atau

smear pada object glass untuk menemukan sel-sel dan organisme dengan

pewarnaan Gram.

Data laboratorium :

W.B.C. ää

C reactive protein ää

56

E.S.R. ää

Cultur darah Å : ( hanya 50% kasus )

Titer antibody Anti Staphylococcus ää

D.D.

Cellulitis : superfisial infeksi

Acute suppurative arthritis

Acute Rheumatism

Sickle – Cell Crisis

Gaucher ‘s desease

Treatment

1. Supportive : untuk nyeri dan dehydrasi

1. Analgesic

2. Infus

2. Pemasangan bidai ; mengurangi neri, cegah kontraktur dan dislokasi

3. Antibiotika

1. Broad spectrum sesuai empiris

2. Sesui hapusan pus ( gram + / - )

3. Sesuai kulture

4. Surgical drainage

Bila AB cepat diberikan, op tidak perlu

Indikasi :

36 jam tx, klinis & lab tidak membaik

Pengumpulan pus nyata ( swelling, oedem dan fluktuasi / abses ) drilling +

Complications

Sepsis , kematian

Metastatic infection ; joint, other bone, other organ

Supurative arthritis

Altered bone growth ( kerusakan epifisis )

Cronic osteomyelitis

4.3. OSTEOMIELITIS HEMATOGEN SUBAKUT

Insidensi hampir sama dengan osteomielitis hematogen akut, tetapi gejala lebih

ringan oleh Pkarena organisme penyebabnya kurang purulen dan penderita lebih

57

resisten. Biasanya disebabkan Stafilokokus aureus. Umumnya berlokasi di distal

femur dan proksimal tibia. Biasa pada anak atau remaja.

Patologi

Terdapat cavitas dengan batas tegas pada tulang kanselosa dan mengandung cairan

seropurulen. Cavitas dilingkari oleh jaringan granulasi yang terdiri atas sel – sel

inflamasi akut dan kronik dan biasanya terdapat penebalan trabekula.

Gambaran klinis

Atrofi otot

Neri lokal

Sedikit pembengkakan

Bisa jadi pasien pincang

Nyeri sendi selama beberapa minggu atau berbulan – bulan.

Suhu tubuh pasien biasanya normal

Pemeriksaan laboratorium

Leukosit umumnya normal

LED ↑

Diagnosis

Rontgen cavitas berdiameter 1-2 cm terutama pada daerah metafisis dari tibia

dan femur atau kadang pada daerah diafisis tulang panjang

Tata laksana

Antibiotik selama 6 minggu. Bila diagnosis ragu – ragu dapat dilakukan biopsi dan

kuretase

4.4. OSTEOMIELITIS KRONIS

Definisi

Osteomielitis kronis merupakan lanjutan dari osteomielitis akut yang tidak

terdiagnosis atau tidak diobati dengan baik. Dapat juga terjadi setelah fraktur

terbuka atau setelah tindakan operasi pada tulang.

Etiologi

Staphylococcus aureus (75%)

E coli

Proteus

Pseudomonas

58

Staphylococcus epidermidis (penyebab utama osteomielitis kronis pada operasi

ortopedi yang menggunakan implant)

Patologi dan patogenesis

Infeksi tulang dapat menyebabkan terjadinya sekuestrum yang menghambat

terjadinya resolusi dan penyembuhan spontan yang normal pada tulang. Sekuestrum

ini merupakan benda asing bagi tulang dan mencegah terjadinya penutupan kloaka

pada tulang dan sinus pada kulit. Sekuestrum diselimuti oleh involucrum yang tidak

dapat keluar/dibersihkan dari medula tulang kecuali dengan tindakan operasi. Proses

selanjutnya terjadi destruksi dan sklerosis tulang yang dapat terlihat pada foto

rontgen.

Lama-kelamaan akan terjadi influks sel radang kronis ke dalam fokus osteomielitis

yang mengawali reaksi pemulihan berupa pengaktifan osteoklas, proliferasi

fibroblas, dan pembentukan tulang baru. Tulang nekrotik yang tersisa, yang disebut

sekuestrum dapat direabsorpsi olehaktivitas osteoklas. Sekuestrum yang lebih besar

akan dikelilingi oleh suatu cincin tulang reaktif yang disebut involukrum. Jika suatu

cincin tulang sklerotik mengelilingi sisa abses, lesi yang terbentuk ini kadang-

kadang disebut abses Brodii. Organisme dapat bertahan hidup di daerah yang

mengalami sekuestrasi selama bertahun-tahun setelah infeksi awal. Osteomielitis

kronis dapat dipersulit oleh timbulnya sinus drainase yang membuka ke kulit di

atasnya dan oleh fraktur patologis.

Gambaran klinis

Penderita sering mengeluhkan adanya cairan yang keluar dari luka/sinus setelah

operasi yang bersifat menahun. Kadang disertai demam dan nyeri lokal yang hilang

timbul di daerah anggota gerak tertentu. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya

sinus, fistula, atau sikatriks bekas operasi dengan nyeri tekan. Mungkin dapat

ditemukan sekuestrum yang menonjol keluar melalui kulit. Biasanya terdapat

riwayat fraktur terbuka atau osteomielitis pada penderita.

Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya peningkatan laju endap darah,

leukositosis serta peningkatan titer antibodi anti-staphylococccus. Pemeriksaan

kultur dan uji sensitivitas diperlukan untuk menentukan organisme penyebab.

Pemeriksaan radiologis

1. Foto polos

59

Pada foto rontgen dapat ditemukan adanya tanda porosis dan sklerosis tulang,

penebalan poriost, elevasi periosteum dan mungkin adanya sekuestrum

2. Radioisotop scanning.

Radioisotop scanning dapat membantu menegakkan diagnosis osteomielitis

kronis dengan memakai 99mTCHDP.

3. CT dan MRI

Pemeriksaan ini bermanfaat untuk membuat rencana pengobatan serta untuk

melihat sejauh mana kerusakan tulang yang terjadi.

Pengobatan

Pengobatan osteomielitis kronis terdiri atas:

1. Pemberian antibiotik

Osteomielitis kronis tidak dapat diobati dengan antibiotik semata-mata.

Pemberian antibiotik ditujukan untuk:

Mencegah terjadinya penyebaran infeksi pada tulang sehat lainnya

Mengontrol eksaserbasi akut

2. Tindakan operatif

Tindakan operatif dilakukan bila fase eksaserbasi akut telah reda setelah

pemberian ntibiotik yang adekuat.

Operasi yang dilakukan bertujuan untuk:

Mengeluarkan seluruh jaringan nekrotik, baik jaringan lunak maupun

jaringan tulang (sekuaetrum) sampai ke jaringan sehat sekitarnya.

Selanjutnya dilakukan drainase dan dilanjutkan irigasi secara kontinu selama

beberapa hari. Kadang diperlukan penanaman rantai antibiotik di dalam

bagian tulang yang infeksi.

Sebagai dekompresi pada tulang dan memudahkan antibiotik mencapai

sasaran dan mencegah penyebaran osteomielitis lebih lanjut.

Komplikasi

1. Kontraktur sendi

2. Penyakit amiloid

3. Fraktur patologis

4. Perubahan menjadi ganas pada jaringan epidermis (karsinoma epidermoid, ulkus

Marjolin)

5. Kerusakan epifisis sehingga terjadi gangguan pertumbuhan.

60

4.5. OSTEOMIELITIS PASCA OPERASI

Terjadi setelah operasi tulang (tertutama operasi yang menggunkan implan), yang

disebabkan oleh kontaminasi bakteri pada pembedahan. Gejala infeksi dapat timbul

segera setelah operasi atau beberapa bulan kemudian.

Yang paling ditakuti adalah pascaoperasi antroplasti. Pada keadaan ini pencegahan

lebih penting daripada pengobatan.

4.6. ARTHRITIS SUPURATIF

Etiologi

Terutama disebabkan oleh Stafilokokus aureus, sedangkan pada bayi terutama oleh

Hemofilus influenza. Penyebab lainnya adalah Streptokokus, E. Colli, dan Proteus.

Jika penyakit ini terjadi pada orang dewasa perlu dicurigai adanya infeksi

gonokokus.

Mekanisme terjadinya infeksi pada sendi dapat melalui:

1. Secara langsung melalui luka pada sendi baik oleh karena luka trauma,

injeksi atau tindakan artroskopi

2. Penyebaran osteomielitis kronis yang menembus masuk ke dalam sendi

3. Metastasis dari tempat lain melalui sirkulasi darah

Patologi

Kelainan ini biasanya dimulai pada jaringan sinovia berupa reaksi inflamasi akut

dengan cairan serosa atau cairan seropurulen, kemudian terjadi efusi pus didalam

sensi. Tulang rawan kemudian akan mengalami erosi, destruksi dan desintegrasi

(kondrolisis) yang disebabkan oleh enzim bakteri dan enzim leukosit. Pada tahap

selanjutnya timbul jaringan granulasi (panus) yang menutupi tulang rawan dan

menghambat nutrisi ke jaringan sinovia sehingga terjadi kerusakan tulang rawan.

Pada bayi dapat terjadi kerusakan pada epifisis yang sebagian besar merupakan

tulang rawan. Pada anak-anak terjadi oklusi vaskuler yang menyebabkan nekrosis

epifisis, sedangkan pada orang dewasa terjadi kerusakan tulang rawan sendi.

Proses selanjutnya dapat terjadi beberapa kemungkinan, yaitu:

1. Sembuh sempurna

2. Terjadi kerusakan pada sebagian tulang rawan sendi disertai fibrosis sendi

3. hilangnya tulang rawan sendi dan terjadi ankilosis tulang

61

4. destruksi tulang rawan sendi disertai deformitas sendi

Gambar skematis perjalanan artritis supuratif akut

Keterangan: A = terjadi sinovitis akut disertai efusi sendi

B = sudah mengenai tulang rawan

C = telah mengalami kerusakan total tulang rawan sendi

D = ankilosis tulang

Gambaran Klinis

Gambaran klinisnya dibagi menurut umur penderita, yaitu:

1. Pada Bayi

Gejala yang paling menonjol pada bayi adalah septikemia, bayi sangat rewel

dan tidak mau menetek disertai panas yang tinggi. Pemeriksaan secara teliti

dilakukan terutama pada sendi panggul dan adanya kemungkinan sumber

infeksi dari tali pusat.

2. Pada Anak

Gambaran pada anak biasanya berupa nyeri pada sendi besar (terutama

panggul), mungkin disertai panas tinggi, gerakan sendi menjadi sangat terbatas

atau sama sekali hilang akibat nyeri dan spasme.

3. Pada Dewasa

Pada orang dewasa umumnya mengenai lutut, pergelangan tangan dan

pergelangan kaki. Gejala- gejala yang dapat ditemukan berupa nyeri,

pembengkakan serta gejala-gejala inflamasi sendi yang bersangkutan, gerakan

sendi menjadi terbatas dan terdapat nyeri tekan.

Diagnosis

1. Anamnesis

Perlu ditanyakan tentang riwayat infeksi Gonorrhea atau adiksi obat-obatan.

2. Inspeksi

62

Ditemukan hambatan gerak, demam, menggigil, malaise. Pada sendi

ditemukan tanda bengkak, panas, hidrops.

3. Palpasi

Ditemukan nyeri tekan pada daerah sekitar sendi yang terkena.

Pemeriksaan Laboratorium

1. Pemeriksaan darah

2. Ditemukan peningkatan leukosit dan laju endap darah. Pemeriksaan kultur

darah mungkin positif.

3. Pemeriksaan radiologis

4. Pada foto rontgen sendi ditemukan adanya pembengkakan jaringan lunak

sekitar sendi, pelebaran ruang sendi akibat efusi sendi atau tanda-tanda

subluksasi. Pada tingkat lanjut baru terlihat adanya destruksi pada tulang dan

tulang rawan.

Gambar radiologik artritis akut ruang sendi terlihat menyempit dan permukaan tulang rawan sendi menjadi tidak rata

Diagnosis Banding

1. Osteomielitis akut

2. Sinovitis traumatik atau hemartrosis

3. Transient sinovitis

4. Perdarahan pada penyakit hemofilia

5. Demam reumatik

6. Penyakit gout dan pseudogout

7. Penyakit Gaucher

Pengobatan

63

Aspirasi cairan sendi (cairan keruh, nanah dengan bakteri) yang dicurigai

untuk pemeriksaan pewarnaan dan kultur sel-sel dilakukan agar pemberian

antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab. Dimana pengobatannya terdiri atas;

1. Terapi suportif pemberian analgetik atau cairan intravena apabila terdapat

dehidrasi

2. Pemasangan bidai untuk mengistirahatkan sendi. Untuk mencegah dislokasi

mungkin perlu dilakukan traksi dalam posisi abduksi dan fleksi 30o.

3. Pemberian antibiotik sesuai dengan bakteri penyebab terbanyak sambil

menunggu hasil pemeriksaan bakteriologis.

4. Drainase sendi dilakukan jika ditemukan efusi sendi terutama efusi sendi

oleh cairan seropurulen/purulen.

5. Pembedahan untuk debrideman dan dekompresi sendi disini sangat

dianjurkan.

Komplikasi

Komplikasi yang mungkin terjadi dibagi menjadi dua, yaitu:

1. Komplikasi dini

Kematian karena septikemia

Destruksi tulang rawan sendi

Dislokasi sendi

Nekrosis epifisi, terutama pada sendi panggul

2. Komplikasi lanjut

Degenerasi sendi di kemudian hari

Dislokasi yang menetap

Ankilosis yang bersifat fibrosa

Ankilosis karena kerusakan tulang

Gangguan pertumbuhan akibat kerusakan lempeng epifisis

Prognosis

Prognosisnya tergantung pada diagnosis dini.

4.7. TUBERCULOSIS TULANG (SPONDILITIS)

Definisi

Tuberkulosis tulang belakang atau dikenal juga dengan spondilitis tuberkulosa

merupakan peradangan granulomatosa yang bersifat kronik destruktif yang

64

disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosa. TB tulang belakang selalu merupakan

infeksi sekunder dari focus ditempat lain dalam tubuh. Percivall Pott (1973) adalah

penulis pertama tentang penyakit ini dan menyatakan bahwa terdapat hubungan

antara penyakit ini dengan deformitas tulnag belakang yang terjadi, sehingga

penyakit ini disebut juga sebagai penyakit Pott.

Spondilitis TB disebut juga penyakit Pott bila disertai paraplegi atau defisit

neurologis. Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra Th 8-L3 dan

paling jarang pada vertebra C2. Spondilitis TB biasanya mengenai korpus vertebra,

sehingga jarang menyerang arkus vertebra.

Tuberkulosis pada vertebra ini sering terlambat dideteksi karena hanya terasa nyeri

punggung/pinggang yang ringan. Pasien baru memeriksakan penyakitnya bila sudah

timbul abses ataupun kifosis.

Etiologi

Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di

tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mikobakterium tuberkulosis tipik (2/3

dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mikobakterium tuberkulosa

atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap

asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam

(BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan

hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman

ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.

Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan

lumbal atas sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosis traktus

urinarius yang penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena para vertebralis.

Patofisiologi

Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada

saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi

basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru,

hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga 8 minggu kemudian, respons imunologik

timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak

aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering

terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang korpus

vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi

berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial korpus vertebra.

65

Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan

perlunakan korpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus

intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan korpus ini

akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan

infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis

akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya.

Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis

serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal

anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat

menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis

ligament yang lemah.

Pada daerah servikal, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan

menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat

mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai

abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea,

esophagus, atau kavum pleura.

Abses pada vertebra torakalis biasanya tetap tinggal pada daerah toraks setempat

menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform.

Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia.

Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan

muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat

menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah

femoralis pada trigonum skarpei atau regio glutea.

Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah

vertebra torakalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering

pada vertebra torakalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan

nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis10 sedang yang non

paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut :

arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen torakal paling sering

terdapat pada vertebra torakal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini

akan menyebabkan paraplegia.

Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla

spinalis dengan kanalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-

kira setinggi vertebra torakalis 10, sedang kanalis vertebralis di daerah tersebut

66

relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, kanalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh

karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal

ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi

setinggi vertebra torakal 10.

Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor

yaitu :

1. Penekanan oleh abses dingin

2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis

3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya

4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak

Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu:

1. Stadium implantasi.

Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita

menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama

6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada

anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra.

2. Stadium destruksi awal

Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra serta

penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6

minggu.

3. Stadium destruksi lanjut

Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk

massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang tejadi 2-

3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum

serta kerusakan diskus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji

terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan korpus vertebra,

yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus.

4. Stadium gangguan neurologis

Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi

terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini

ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra

torakalis mempunyai kanalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan

neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan

neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu :

67

Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah

melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini

belum terjadi gangguan saraf sensoris.

Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita

masih dapat melakukan pekerjaannya.

Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi

gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia.

Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan

defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia

dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan

penyakitnya.

Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan

ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum

tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang

sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang

kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari

jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan

dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler

vertebra.

5. Stadium deformitas residual

Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi.

Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang

massif di sebelah depan.

Manifestasi Klinis

Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala

tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat

badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta

sakit pada punggung. Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam

hari.

Pada tuberkulosis vertebra servikal dapat ditemukan nyeri di daerah belakang

kepala, gangguan menelan dan gangguan pernapasan akibat adanya abses

retrofaring. Kadang kala penderita datang dengan gejala abses pada daerah

paravertebral, abdominal, inguinal, poplitea atau gluteal, adanya sinus pada daerah

68

paravertebral atau datang dengan gejala paraparesis, paraplegia, keluhan gangguan

pergerakan tulang belakang akibat spasme atau gibus.

Pemeriksaan laboratorium

1) Pemeriksaan darah lengkap :leukositosis, LED meningkat

2) Uji mantoux (+) TB

3) Uji kultur : biakan batkeri

4) Biopsi, jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional

5) Pemeriksaan hispatologis : dapat ditemukan tuberkel

Pemeriksaan Radiologis

a. Foto toraks melihat adanya tuberkulosis paru

Foto polos vertebra ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus

vertebra, disertai penyempitan diskud intervertebralis yang berada di antra

korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses

paravertebral.

Foto AP abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung, di

daerah torakal berbentuk bulbus, dan pada daerah lumbal berbentuk fusiform.

Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga menimbulkan

kifosis.

b. Pemeriksaan foto dengan zat kontras

c. Pemeriksaan mielografi bila terdapat gejala penekanan sumsum tulang

d. CT scan atau CT dengan mielografi

e. MRI

Diagnosis

Dapat ditegakkan berdasarkan gambaran klinis dan pemeriksaan radiologis. Untuk

melengkapkan pemeriksaan, maka dibuat standar pemeriksaan pada penderita

tuberkulosis tulang dan sendi, yaitu:

1. Pemeriksaan klinik dan neurologis yang lengkap

2. Foto tulang belakang posisi AP dan lateral

3. Foto polos toraks posisi PA

4. Uji Mantoux

5. Biakan sputum dan pus untuk menemukan basil tuberkulosa

Penatalaksanaan Medis

69

Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera

mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.

Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :

1. Pemberian obat antituberkulosis

2. Dekompresi medulla spinalis

3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi

4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)

Pengobatan terdiri atas :

1. Terapi konservatif berupa:

a. Tirah baring (bed rest)

b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra

c. Memperbaiki keadaan umum penderita

d. Pengobatan antituberkulosa

Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah :

Kategori 1

Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam

2 tahap ;

- Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan

Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan

pertama (60 kali).

- Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali

seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali).

Kategori 2

Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan,

termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan

dalam 2 tahap yaitu :

- Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin

450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini

diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60

kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).

- Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol

1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5

bulan (66 kali).

70

Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita

bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala

klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik

ditemukan adanya union pada vertebra.

2. Terapi operatif

Indikasi operasi yaitu:

• Bila dengan terapi konservatif tidak terjadi perbaikan paraplegia atau malah

semakin berat. Biasanya tiga minggu sebelum tindakan operasi dilakukan,

setiap spondilitis tuberkulosa diberikan obat tuberkulostatik.

• Adanya abses yang besar sehingga diperlukan drainase abses secara terbuka

dan sekaligus debrideman serta bone graft.

• Pada pemeriksaan radiologis baik dengan foto polos, mielografi ataupun

pemeriksaan CT dan MRI ditemukan adanya penekanan langsung pada

medulla spinalis.

Walaupun pengobatan kemoterapi merupakan pengobatan utama bagi penderita

tuberkulosis tulang belakang, namun tindakan operatif masih memegang

peranan penting dalam beberapa hal, yaitu bila terdapat cold abses (abses

dingin), lesi tuberkulosa, paraplegia dan kifosis.

Abses Dingin (Cold Abses)

Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat

terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang

besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa,

yaitu:

a.Debrideman fokal

b. Kosto-transveresektomi

c.Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

Paraplegia

Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:

a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata

b. Laminektomi

c. Kosto-transveresektomi

d. Operasi radikal

e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang

Operasi kifosis

71

Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat,. Kifosis

mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan

operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal.

Operasi PSSW

Operasi PSSW adalah operasi fraktur tulang belakang dan pengobatan tbc tulang

belakang yang disebut total treatment.

Metode ini mengobati tbc tulang belakang berdasarkan masalah dan bukan

hanya sebagai infeksi tbc yang dapat dilakukan oleh semua dokter. Tujuannya,

penyembuhan TBC tulang belakang dengan tulang belakang yang stabil, tidak

ada rasa nyeri, tanpa deformitas yang menyolok dan dengan kembalinya fungsi

tulang belakang, penderita dapat kembali ke dalam masyarakat, kembali pada

pekerjaan dan keluarganya.

Komplikasi

Komplikasi dari spondilitis tuberkulosis yang paling serius adalah Pott’s paraplegia

yang apabila muncul pada stadium awal disebabkan tekanan ekstradural oleh pus

maupun sequester, atau invasi jaringan granulasi pada medula spinalis dan bila

muncul pada stadium lanjut disebabkan oleh terbentuknya fibrosis dari jaringan

granulasi atau perlekatan tulang (ankilosing) di atas kanalis spinalis.

Mielografi dan MRI sangatlah bermanfaat untuk membedakan penyebab paraplegi

ini. Paraplegi yang disebabkan oleh tekanan ekstradural oleh pus ataupun sequester

membutuhkan tindakan operatif dengan cara dekompresi medulla spinalis dan saraf.

Komplikasi lain yang mungkin terjadi adalah ruptur dari abses paravertebra torakal

ke dalam pleura sehingga menyebabkan empiema tuberkulosis, sedangkan pada

vertebra lumbal maka nanah akan turun ke otot iliopsoas membentuk psoas abses

yang merupakan cold abscess.

4.8. TUBERCULOSIS SENDI

Tuberculosis sendi merupakan manifestasi local penyakit tuberculosis dari focus di

tempat lain. Kelainan ini umumnya bersifat monoartikuler ( 80% ) dan hanya 20%

yang bersifat poliartikuler. Sendi yang terserang terutama sendi lutut, panggul,

pergelangan kaki, dan kadangkala sendi bahu. Arthritis tuberkulosa selalu disertai

osteomielitis tuberkulosa yang merupakan penyebaran dari tuberculosis pada

epifisis.

72

Apley membagi tuberculosis sendi menjadi tiga stadium, yaitu :

1. Stadium aktif

Pada stadium ini ditemukan peradangan local berupa kemerahan dan

pembengkakansendi serta atrofi otot. Pada foto rontgen ditemukan adanya

rarefaksi tulang.

Pada stadium dini terjadi peradangan sinovium ( sinovitis ),

pembengkakan sinovium dan belum terdapat kerusakan tulang rawan. Focus

pada epifisis / metafisis selanjutnya menyebar ke permukaan sendi sehingga

terjadi panus ( jaringan granulasi ) pada permukaan sendi, membrane sinovia

membengkak, edema, menebal, dan berwarna abu-abu. Basil kemudian

menembus tulang rawan sendi serta tulang subkondral dan selanjutnya

terjadi erosi yang hebat pada sendi.

Apabila tuberculosis berlanjut, akan terjadi kaseosa pada sendi yang

dapat menyebar ke jaringan lunak sekitarnya atau melalui sinus menembus

ke permukaan kulit.

2. Stadium penyembuhan

Terjadi penyembuhan secara berangsur-angsur. Gejala klinis seperti

panas dan nyeri menghilang serta terjadi kalsifikasi pada tulang.

3. Stadium residual

Bila penyembuhan penyakit sebelum ada kerusakan pada sendi,

maka akan terjadi penyembuhan sempurna, tetapi bila telah terjadi

kerusakan pada tulang rawan sendi maka akan terdapat gejala sisa / sekuele

yamg bersifat permanen berupa fibrosis dan deformitas pada sendi.

TUBERKULOSIS SENDI PANGGUL

Gejala-gejala dari tuberculosis sendi panggul tergantung dari derajat patologis

yang terjadi. Pada tingkat awal gejala sangat minimal, mungkin hanya ditemukan

nyeri dan pembengkakan sendi panggul serta penderita sedikit pincang.

Pada tingkat selanjutnya pembengkakan dan nyeri bertambah berat dan

terdapat deformitas sendi. Pada stadium lanjut pincang merupakan kelainan yang

sering ditemukan dan dapat pula ditemukan atrofi otot.

Gambaran klinis

Tuberculosis sendi panggul sering ditemukan pada anak-anak umur 2-5

tahun dan pada remaja. Gerakan sendi panggul menjadi sangat terbatas dan pada

73

tingkat lanjut terjadi ankilosis / deformitas yang menetap pada panggul yang pada

pemeriksaan menurut Thomas hasilnya positif dan mungkin ditemukan cold abses /

fistel di daerah panggul.

Pada tingkat awal perjalanan penyakit, foto rontgen menunjukkan rarefaksi

dan mungkin penebalan jaringan lunak di sekitar panggul dan pada tingkat lanjut

ditemukan penyempitan ruang sendi, destruksi kaput femoris dan asetabulum,

osteoporosis, osteolitik, dan mungkin dislokasi panggul.

Diagnosis

Diagnosis tuberculosis sendi panggul ditegakkan berdasarkan :

1) Pemeriksaan klinik

2) Pemeriksaan laboratorium

3) Pemeriksaan radiologis

Pengobatan

1) Pengobatan yang diberikan meliputi :

2) Istirahat selama 3-6 minggu

3) Pemberian obat tuberkulostatika selam 9-12 bulan

4) Traksi kulit

5) Artrodesis panggul dilakukan apabila ada kerusakan sendi yang lanjut

Diagnosis banding

1) Transient sinovitis

2) Penyakit legg-calve-perthes

3) Arthritis rheumatoid

4) Arthritis akut

5) Arthritis subakut

6) Arthritis hemoragik

7) Dislokasi panggul bawaan

TUBERKULOSIS SENDI LUTUT

Insidennya menempati urutan kedua setelah tuberculosis sendi panggul. Pada

tingkat awal ditemukan efusi cairan / abses dalam sendi dan pada tingkat lanjut

mungkin ditemukan fistel pada kulit.

Gejala klinik tuberculosis sendi lutut berupa pembengkakan dan nyeri sendi

lutut, gerakan sendi menjadi terbatas serta atrifi otot. Pemeriksaan foto rontgen pada

tingkat awal menunjukkan rarefaksi pada seluruh daerah persendian dan pada

74

tingkat lanjut ditemukan penyempitan ruang sendi serta gambaran osteolitik akibat

erosi pada tulang subkondral.

Diagnosis

Diagnosis didasarkan pada :

1) Pemeriksaan klinik

2) Pemeriksaan laboratorium

3) Pemeriksaan radiologis

4) Pemeriksaan biopsi

Pengobatan

1. Pada tingkat awal diberikan obat antituberkulosa berupa :

o Rifampisin + INH + etambutol / pirazinamid, selama 8 minggu secara

bersama-sama.

Etambutol bersifat toksik sehingga tidak dapat dipergunakan untuk

jangka waktu lama.

o Rifampisin + INH selama 6-12 bulan.

2. Lutut diistirahatkan dengan menggunakan gips / bidai

3. Pada tingkat lanjut bila terdapat penebalan sinovia yang hebat, dilakukan

sinovektomi serta artrodesis pada lutut

Diagnosis banding

1. Osteoartritis

2. Arthritis rheumatoid dan gout

3. Arthritis hemoragik oleh karena hemophilia

4. Arthritis septic

5. Arthritis oleh kausa gonokokus

6. Sinovitis pasca trauma

Infeksi parasit pada otot TRIKINOSIS

Suatu penyakit yang disebabkan oleh ingesti daging setengah matang yang

mengandung kista Trichinella spirallis

Daging penyebab umumnya adalah daging babi.

Daging yang terinfeksi tertelan manusia dinding kista tercerna larva

Trichinella melekat ke dinding duodenum dan jejunum larva jadi matang

dan menghasilkan larva lain migrasi dari usus ke sirkulasi sistemik

75

paru, SSP, jantung, otot rangka larva membesar dan membentuk kapsul

reaksi peradangan dengan gejala bervariasi

Manifestasi klinis:

- Gangguan saluran cerna

- Nyeri otot

- Kelemahan otot

- Edema wajah

4.9. PENYAKIT CAFFEY

Definisi:

Salah satu jenis infeksi yang mengenai periostium yang mengenai anak umur 6

bulan.

Etiologi:

Belum diketahui dengan pasti

Manifestasi Klinis:

Malaise, nyeri disertai dengan pembengkakan pada tulang panjang, kadangkala pada

mandibula dan scapula

Pemeriksaan:

Radiologis ditemukan adanya pembentukan periosteal berupa tulang baru.

Terapi:

Biasanya sembuh secara spontan dalam beberapa bulan.

Pemberian penisilin 10-14 hari memberikan hasil yang memuaskan.

4.10. INFEKSI SPIROCHAETA

Sifilis Kongenital

Etiologi:

Treponema pallidum

Manifestasi klinis:

Bayi kelihatan sakit dan sangat rewel

Gejala pertama pada tulang adalah pembengkakan pada tulang panjang terutama

pada tibia dan sukar digerakkan karena terasa sakit (pseudoparalisis).

76

Gejala tingkat lanjut: berubah menjadi sifilis kongenital.

Pemeriksaan Laboratorium:

Pemeriksaan serologis positif baik pada bayi maupun pada ibu penderita

(Wassermann)

Pemeriksaan Radiologis:

Ditemukan dua kelainan:

1) Periostitis terjadi pembentukan tulang baru pada periost sepanjang

diafisis dengan gambaran onion peel

2) Metafisitis dan erosi trabekular pada daerah juxta epifisial

Pada sifilis tingkat lanjut, ditemukan punched out pada diafisis dengan daerah-

daerah destruksi serta penebalan dan sklerosis dari tulang panjang yang disertai

dengan pembentukan tulang endosteal dan periosteal (sabre tibia)

4.11. BRUSELOSIS

Merupakan suatu infeksi subakut atau ktonik granulomatosa pada tulang dan sendi.

Ada tiga spesies yang ditemukan pada manusia:

1. Brucella melitensis

2. Brucella abortus

3. Brucella suis

Bruselosis sering ditemukan di daerah mediteranian atau Negara-negara afrika dan

india. Biasanya terdapat pada petani yang sering kontak dengan binatang. Infeksi

dapat terjadi melalui susu dan produk-produknya melalui kulit dan permukaan

mukosa menyebar melalui pembuluh limfe dan dialirkan ke dalam darah.

Patologi

Fokus infeksi biasanya pada korpus vertebrae atau pada sinovia sendi-sendi besar.

Kelainan khas yang ditemukan adalah: GRANULOMA yang disertai dengan

infiltrasi sel-sel bulat dan sel-sel raksasa. Mungkin dapat ditemukan adanya nekrosis

dan pembentukan kaseosa seperti pada tuberculosis lainnya. Abses yang terjadi

dapat menyebar ke jaringan sekitarnya.

Manifestasi klinis

Demam

Nyeri kepala

Badan lemah atau lesu

77

Rasa nyeri pada sendi dan tulang belakang

Pembengkakan serta rasa nyeri pada sendi disertai keterbatasan gerakan

sendi ke segala arah.

Pemeriksaan Radiologis

Ditemukan tanda-tanda arthritis subakut dan penyempitan ruang sendi.

Tahap lanjut ditemukan destruksi tulang dan osteoporosis periartikular. Pada

tulang belakang (mungkin) ditemukan kolaps korpus vertebrae serta penyempitan

diskus intervertebralis.

Pemeriksaan laboratorium

1. Uji aglutinasi positif > 1/80

2. Biopsi dan aspirasi sendi untuk pemeriksaan biakan

Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan atas:

1. Pemeriksaan klinis

2. Pemeriksaan laboratorium

3. Pemeriksaan radiologis

Terapi

Gold terapi: tertasiklin + streptomisin selama 3-4 minggu.

Bila terdapat abses maka perlu dilakukan drainase untuk mengeluarkan jaringan

nekrotik.

Diagnosis Banding

Tuberkulosis

Penyakit Reiter

DAFTAR PUSTAKA

Authors: Staheli, Lynn T.Title: Practice of Pediatric Orthopedics, 2nd Edition. Copyright

©2006 Lippincott Williams & Wilkins

78

Current Diagnosis and Treatment in Orthopedics is the Fourth Edition of the orthopedic

surgery contribution to the Lange Current Series

Greene: Netter's Orthopaedics, 1st ed.Copyright © 2006 Saunders, An Imprint of Elsevier

Edited by:Walter B. Greene, MDOrthoCarolina Charlotte, North Carolina

Rashaj, hairudin.2007. ilmu bedah ortopedi. Jakarta: PT.Yarsif watampone

Appley, graham.1995. ortopedi dan fraktur system edisi 7. Jakarta : Widya medika

Price, Sylvia A. dan Wilson, Lorraine M.. 2005. Patofisiologi Edisi 6 Volume I1. Jakarta:

EGC

Dr. Nasronudin, dr., SpPD, K-PTI, “Penyakit Infeksi di Indonesia”, 2007, Air langga

University Press, Surabaya

79