BAB II

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Najib

Usia : 18tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Dompu

Suku : Samawa

Agama : Islam

Status : belum menikah

Pendidikan : SMP

No. RM : 15 – 40 – 06

MRS : 04Oktober 2015

Tgl Periksa : 05 Oktober 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sesak napas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dateng ke IGD RSUP dengan keluhan sesak nafas, sesak nafas memberat sejak

tadi pagi, sesak memberat ketika beraktivitas, sesak nafas disertai dengan nyeri dada

seperti rasa ditusuk hingga tembus ke punggung, pasien juga mengeluhkan cepat lelah,

Pasien mengeluhkan dada berdebar sejak pagi.Dada dirasakan berdebar tiba-tiba tanpa

dipicu oleh aktivitas berat, emosi dan stress. Pasien merasakan dada berdebar hingga

MRS secara terus menerus. Keluhan biru pada bibir, tangan dan kaki disangkal.

Menurut pasien untuk meringankan keluhan, pasien beristirahat dan posisi berbaring.

Selain itu pasien juga mengeluhkan ada rasa tidak nyaman di dada sebelah kiri

bersamaan dengan dada yang berdebar.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien pernah mengeluhkan sesak dan batuk kering yang muncul ketika duduk

dibangku SMP dan sempat dirawat di rumah sakit Bima. Pasien mengaku keluhan

tersebut sering berulang lagi sejak kuliah semester II, dan pasien mengaku cepet lelah,

berdebar, serta keluar keringat malam ketika pasien beraktivitas berat dan berolahraga

(sepak bola). Pasien mengaku tidak pernah mengeluh bibirnya berwarna biru ketika

berolahraga dan beraktivitas berat. Riwayat Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-),

penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), riwayat kuning (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa pada keluarga pasien. Riwayat

Hipertensi (-), Diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), riwayat

kuning (-).

Riwayat Alergi :

Alergi terhadap obat (-), makanan (-), cuaca (-).

Riwayat pengobatan :

Pasien sebelumnya pernah masuk rumah sakit di Bima ketika pasien masih duduk di

bangku SMP, keluarga pasien mengaku bahwa pasien masuk rumah sakit karena sesak

dan batuk kering serta keluarga pasien mengaku tidak tau obat yang diberikan di rumah

sakit Bima, setelah SMP pasien tidak pernah mngeluhkan kembali keluhannya.

Riwayat Sosial :

Pasien merupakan mahasiswa unram semester III, yang hobi bermain sepak bola.

Pasien menyangkal memiliki riwayat merokok (-), pasien kadang-kadang minum kopi

(+).

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis

Keadaan Umum: sedang

Kesadaran: compos mentis

GCS : E4V5M6

Status Gizi

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 160 cm

BMI : 19,6(underweight)

Vital Sign

Tekanan Darah :120/80mmHg

Nadi :108 x/menit, reguler

Frekuensi Nafas :24 x/menit, regular,torakoabdominal

Suhu aksiler : 36,8ºC

Status Lokalis :

1. Kepala :

a. Ekspresi wajah : normal

b. Bentuk dan ukuran : normal

c. Rambut : berwarna hitam

d. Edema : (-)

e. Malar rash : (-)

f. Parese N VII : (-)

g. Hiperpigmentasi : (-)

h. Nyeri tekan kepala : (-)

2. Mata :

a. Simetris

b. Alis normal

c. Exopthalmus : (-/-)

d. Retraksi kelopak mata : (-/-)

e. Lid Lag : (-/-)

f. Ptosis : (-/-)

g. Nystagmus : (-/-)

h. Strabismus : (-/-)

i. Edema palpebra : (-/-)

j. Konjungtiva : anemis (-/-), hiperemia (-/-)

k. Sclera : ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

l. Pupil : Rp +/+, isokor Ø3mm/3mm, bentuk dbn

m. Kornea : normal

n. Lensa : keruh (-/-)

o. Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

3. Telinga :

a. Bentuk : normal, simetris

b. Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

c. Nyeri tekan tragus : (-/-)

d. Pendengaran : kesan normal

4. Hidung :

a. Simetris

b. Deviasi septum : (-/-)

c. Perdarahan : (-/-)

d. Sekret : (-/-)

e. Penciuman : kesan normal

5. Mulut :

a. Simetris

b. Bibir : Sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips breathing (-)

c. Gusi : Hiperemis (-), perdarahan (-)

d. Lidah : Glositis (-), atropi papil lidah (-),kemerahan di pinggir (-),

lidah kotor (-).

e. Gigi : Caries (-), gigi tanggal (-)

f. Mukosa pucat : (-)

6. Leher :

a. Kaku kuduk (-)

b. Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

c. Trakea : ditengah

d. Peningkatan JVP (-)

e. Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)

f. Pembesaran nodul thyroid (-)

7. Thorax :

Inspeksi

a. Bentuk dada : simetris, barrel chest (-), tampak bulging

b. Ukuran : normal

c. Pergerakan dinding dada: simetrisfossa jugularis: deviasi (-)

d. Fossa supraclavicularis, fossa infraclavicularis: cekung

e. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-), penyempitan ICS (-), arah tulang iga normal.

f. Penggunaan otot bantu nafas: SCM aktif (-), hipertrofi (-)

g. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi

(-), vena kolateral (-), massa (-), ginekomasti (-)

h. Tipe pernapasan: torako abdominal, frekuensi nafas 24 kali per menit

i. Ictus cordis : tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

a. Posisi mediastinum: deviasi trakea (-)

b. Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-)

c. Pergerakan dinding dada simetris, gerakan tertinggal (-)

d. Fremitus vocal:

Depan : Belakang :

e. Ictus cordis teraba di ICS V MCL sinistra, teraba thrill

Perkusi

Densitas

Batas jantung:

Atas : ICS III mid clavicula line sinistra

Bawah : ICS V mid clavicula line sinistra

Kiri : ICS V anterior axillary line sinistra

Kanan : ICS IV para sternal line dextra

Auskultasi

Cor : S1 S2 regular, murmursistolik dan diastolic di ICS V mid clavicula line sinistra,

gallop (-)

Pulmo :

N N

N N

N N

N N

N N

N N

S S

S S

S S

S S

S S

S S

Suara napas

Depan Belakang

Rhonki

Depan Belakang

Wheezing

Depan Belakang

Abdomen :

Inspeksi

a. Kulit :sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas

operasi (-), hematome (-)

b. Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)

c. Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa(-)

d. Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi

Bising usus (+) 12 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy(-)

Perkusi

Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)

Palpasi

Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (-), hepar dan lien tidak teraba. Defans

muscular (-)

1. Ekstremitas :

V V

V V

V V

V V

V V

V V

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

- -

Ekstremitas Atas

a. Akral hangat : -/-

b. Deformitas : -/-

c. Edema : -/-

d. Sianosis : -/-

e. Petekie : -/-

f. Clubbing finger : -/-

g. Koilonikia : -/-

h. Sendi : dbn

i. CRT : < 2 detik

Ekstremitas Bawah

a. Akral hangat : -/-

b. Deformitas : -/-

c. Edema : -/-

d. Sianosis : -/-

e. Petekie : -/-

f. Koilonikia : -/-

g. Sendi : dbn

h. Ulkus : -/-

i. Atrophy disuse : -/-

IV. Pemeriksaan Penunjang EKG

Intepretasi: Sinus Takikardi

1. Irama sinus

2. Frekuensi : 120x/menit

3. Gelombang P : positif di lead I, aVF, V2-V6 morfologi

4. Interval PR : 0,12 detik

5. Aksis kompleks QRS: Aksis deviasi kekanan

6. Morfologi kompleks QRS : 0,12 durasi

7. Segmen ST : isoelektrik, tidak ditemukan ST elevasi ataupun ST depresi

8. Gelombang T : inversi di aVR, positif di V1-V6

Kesimpulan LVH karena S di V1= 30 mV, P mitral di V1= 5 mm berdasarkan

ESTES kriteria apabila skor ESTES lebih sama dengan 5 maka dikatakan LVH. Pada

pasien tersebut nilai ESTESnya yaitu 6

Ekokardiografi1. Katup : MR berat, AR berat, TR ringan PHT ringan2. Dimensi ruang jantung :

a. LA dilatasib. LV dilatasi, LV secc. RV dilatasi

Trombus (-) LV sec (+)3. Fungsi sistolik LV menurun

Fungsi diastolik LV 4. Global5. LVH eks

V. Hasil laboratorium

ParameterHasil

(04/10/15) Nilai Rujukan

HGB 13.9 13,0 – 18,0 g/dL

RBC 4.89 4,5 – 5,5 x 106 /µL

HCT 40.4 40,0 – 50,0 %

MCV 82.6 82,0 – 92,0 fl

MCH 28.4 27,0 – 31,0 pg

MCHC 34.4 32,0 – 37,0 g/dL

WBC 13,04 4,0 – 11,0 x 103 /µL

PLT 257 150 – 400 x 103 /µL

VI. Diagnosis

Mitral Regurgitasi/Aorta Regurgitasi Berat.

VII. Tatalaksana

Infus RL 7 tpm

Inj ondansentron 1 gr/8 jam

Lasix 1 amp

Spironolakton 25 mg 1-0-0

Candesartan 8 mg 0-0-1/2

Bisoprolol 1,25 mg 1-0-0