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MÓDULO 2: INTERVENCIÓN NUTRICIONAL EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

INTRODUCCIÓN

Como hemos visto en el módulo anterior, la desnutrición es

la alteración con mayor prevalencia en los pacientes onco-

lógicos, variando según el momento del diagnóstico y el tipo

tumoral1 . Por ello es imprescindible una valoración precoz

del estado nutricional de estos enfermos con los cribados y

métodos de valoración existentes y validados. Si el estado nu-

tricional está alterado o existe riesgo de desnutrición la ins-

tauración de un soporte nutricional debe ser inmediata.

Los objetivos globales del soporte nutricional en los pa-

cientes con cáncer son los siguientes:

• Mejora del estado nutricional:

- Prevenir o corregir las deficiencias nutricionales.

- Conservar la masa corporal magra.

- Proteger el estado inmunológico.

• Mejora de la eficiencia de los tratamientos oncológicos

(cirugía, quimioterapia y radioterapia):

- Mejorar su tolerancia, evitando o minimizando los

efectos secundarios.

- Aumentar la respuesta a los mismos.

• Mejora del estado funcional:

- Mejorar la calidad de vida.

- Disminuir el tiempo de estancia hospitalaria.

- Prolongar la supervivencia.

ESTRATEGIA NUTRICIONAL

Una vez conocida la situación nutricional del paciente, en

función del tipo y extensión tumoral, de la clínica inicial, y

del tratamiento antineoplásico al que se va a someter (véase Módulo 1, Tabla IX), se indicará la actuación nutricional más

adecuada.

Las nuevas guías de práctica clínica de la Sociedad Europea

de Nutrición Enteral y Parenteral (ESPEN) 20162, pendien-

tes de publicar, respaldan estas estrategias de intervención

en el paciente oncológico. Estas guías presentan un nue-

vo sistema de clasificación, el método GRADE (Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation)

donde la calidad de la evidencia se clasifica, inicialmente, en

alta o baja, según provenga de estudios experimentales u ob-

servacionales; posteriormente, según una serie de conside-

raciones, la evidencia queda en alta, moderada, baja y muy

baja. Finalmente gradúa la fuerza de las recomendaciones en

dos únicas categorías (recomendaciones fuertes o débiles).

En la Tabla I se resumen las recomendaciones de ESPEN en el

apartado de indicación de Intervención nutricional.

Requerimientos nutricionales del paciente oncológicoComo se ha dicho anteriormente, antes que nada, debere-

mos conocer las necesidades o requerimientos nutricionales

del paciente oncológico. En las últimas Guías Clínicas de ES-

PEN se estima que las necesidades energéticas del paciente

oncológico oscilan entre 25-30 kcal/kg/día2. Pero pueden

variar, estar disminuidas o aumentadas, dependiendo funda-

mentalmente del tipo de tumor, la respuesta inflamatoria del

organismo y el tratamiento oncológico. En cuanto a las nece-

sidades de proteínas en el paciente oncológico las mismas

guías establecen que se encuentran entre 1-1,5 g/kg/día2

pudiendo llegar a hasta 2 g/kg/día en función del nivel de

4

estrés metabólico, inactividad o presencia de inflamación

sistémica. Véase ejemplo en Tabla II para paciente de 70 kg.

Algoritmos de decisión de soporte nutricionalExisten diferentes algoritmos de evaluación y tratamiento nutri-

cional del paciente oncológico que ayudan a la toma de decisiones.

Algoritmos según posibilidad o no de terapia oncológica

Paciente con posibilidad de terapia oncológicaEl algoritmo para pacientes con posibilidad de terapia oncológi-

ca3 está basado en el riesgo nutricional (valoración subjetiva glo-

bal A, B o C), véase Módulo 1 del curso, los requerimientos nutri-

cionales especiales, y el tipo de terapia que va a recibir (Figura 1).

Tabla I. Indicación de la intervención nutricional según las guías de la ESPEN 2016 2

RecomendaciónFuerza de

recomendaciónNivel de

evidencia

Se recomienda la intervención nutricional para aumentar la ingesta oral en pacientes con cáncer que son capaces de comer, pero están desnutridos o en riesgo de desnutrición. Esto incluye consejo dietético, tratamiento de los síntomas y complicaciones que dificultan la ingesta, y ofrecer suplementos nutricionales orales.

Fuerte Moderada

Recomendamos nutrición enteral si la nutrición oral sigue siendo insuficiente a pesar del consejo nutricional y los suplementos orales, y nutrición parenteral si la enteral es insuficiente o no es posible.

Fuerte Moderada

En los pacientes con cáncer candidatos a cirugía en situación de riesgo nutricional o desnutrición se recomienda soporte nutricional tanto durante el ingreso hospitalario como al alta.

Fuerte Moderada

Recomendamos que durante la radioterapia (RT) de cabeza y cuello, tracto gastrointestinal y tórax, se debe garantizar una ingesta adecuada con consejo nutricional y/o suplemento oral, con el fin de evitar el deterioro nutricional, mantener la ingesta y evitar las interrupciones de la RT.

Fuerte Moderada

Recomendamos la alimentación por sonda, nasogástrica o gastrostomía, en la mucositis severa inducida por RT o en los tumores de cabeza y cuello obstructivos.

Fuerte Baja

Durante el tratamiento con quimioterapia, si la ingesta de alimentos por vía oral es insuficiente a pesar de los consejos dietéticos y suplementos orales, se recomienda iniciar nutrición enteral, y si no es suficiente o posible, nutrición parenteral.

Fuerte Baja

Tabla II. Ejemplo de requerimientos nutricionales

Paciente 70 kg

• 1.750-2.100 kcal/día • 70 g-140 g proteínas/día

5


Figura 1. Algoritmo de recomendaciones nutricionales en el paciente oncológico adulto en función del grado de desnutrición 3

Valoración nutricional

ABien nutrido

Terapia de bajo riesgo

Terapia de bajo riesgo

Terapia de riesgo moderado

Terapia de riesgo

moderado

Terapia de alto riesgo

Terapia de alto riesgo

BMalnutrición moderada o riesgo de malnutrición

CMalnutrición grave,

independientemente del tipo de terapia

SÍNO

Algoritmo del paciente paliativo

Reevaluación a los 15 días

Estable Estable EstableCon

mejoríaCon

mejoríaCon

deterioroCon

deterioro



Nutrición Enteralo

Nutrición Parenteral

- Recomendaciones dietéticas específicas

- Control de síntomas - Dieta hiperproteica - Suplementos nutricionales

- Educación nutricional básica

- Recomendaciones dietéticas generales

- Control de síntomas




- Control de síntomas - Dieta hiperproteica

Control periódico

Control periódico

Nutrición Enteral

oNutrición

Parenteral

Nutrición Enteral

oNutrición

Parenteral

Suplementos Suplementos Suplementos

Paciente oncológico adulto

¿Posibilidad de terapia oncológica?

6

• Los pacientes con buen estado nutricional asociados a

tratamientos de bajo riesgo deberán recibir unas reco-

mendaciones dietéticas relativas a la dieta equilibrada.

• Cuando el estado nutricional esté levemente deteriora-

do con tratamientos más agresivos, se darán recomen-

daciones específicas para paliar las complicaciones y se

valorará la necesidad de introducir suplementos nutri-

cionales para complementar la dieta.

• En caso de desnutrición moderada con tratamientos

agresivos o desnutrición grave, será necesario instaurar

nutrición enteral siempre y cuando el tracto gastrointes-

tinal sea funcionante. En caso de no ser así se recurrirá a

la nutrición parenteral.

Paciente sin posibilidad de terapia oncológicaEn pacientes en fase terminal y con tratamiento paliativo,

la intervención irá encaminada a disminuir la morbilidad y

mantener la máxima calidad de vida posible, procurando

el máximo confort (Figura 2).

La supresión del tratamiento nutricional debe realizarse

cuando no aporta ningún beneficio al paciente y su retirada

no sea interpretada por el paciente como abandono4.

Algoritmo según necesidades cubiertas por la alimenta-

ción habitual

Las diferentes medidas de soporte nutricional deben indi-

vidualizarse en cada paciente, adaptándose a las necesi-

dades de cada uno de ellos. El siguiente algoritmo5 indica

las diferentes opciones de soporte nutricional, según la

capacidad que presenta el paciente para cubrir sus reque-

rimientos nutricionales únicamente con la ingesta habitual

(Figura 3).

En resumen, los pacientes con cáncer son pacientes con un

alto riesgo de presentar malnutrición en algún momento de

su enfermedad, por lo que es necesario evaluar su estado

nutricional de una forma evolutiva, con un seguimiento de

mayor o menor frecuencia según el riesgo de su tratamien-

to oncológico o su estado nutricional, instaurando en todo

momento el tratamiento nutricional que se estime oportuno

según su evolución.

Por último, es importante tener en cuenta la combinación

del soporte nutricional con la realización de actividad fí-

sica, para así mantener la masa corporal magra, la función

física y el estado metabólico del paciente con cáncer2.

RECOMENDACIONES DIETÉTICAS

En la mayor parte de los pacientes la vía oral es la opción

más segura y eficaz de alimentación. Para ello hay que ase-

gurarse de que el aparato digestivo es normofuncionante, y

que el enfermo, a través de la encuesta dietética, es capaz de

mantener una adecuada ingesta calórica y proteica, llegando

a ingerir al menos el 75% de los requerimientos nutricionales

con la alimentación habitual.

El consejo dietético debe realizarse de forma precoz y se

debe adaptar según la evolución de la enfermedad y los efec-

tos secundarios de las terapias oncológicas.

El papel de la enfermería irá encaminado a educar al pacien-

te para que este realice las oportunas modificaciones en su

dieta oral evitando o minimizando los efectos secundarios

del tumor o de los tratamientos asociados al mismo.

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Figura 2. Algoritmo de soporte nutricional en paciente con cuidados paliativos

Paciente oncológico adulto sin posibilidad de terapia

oncológica

¿Expectativa media de vida 3-6 meses?

¿Posibilidad de ingesta oral?

Reevaluación en 30 días ¿Disfagia?

Recomendaciones dietéticas

específicas

Hidratación subcutánea o intravenosa

Paciente últimos días

SÍ


- Suplementos - Valorar Nutrición Enteral



SINO

NO

SÍNO

VGS - GP

CDesnutrición

grave

BDesnutrición moderada o riesgo de desnutrición

ABuen estado nutricional

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Figura 3. Algoritmo de soporte nutricional en pacientes oncológicos en función de la ingesta 5

Valoración Estado nutricional previo, requerimientos actuales, enfermedad primaria,

pronóstico, tratamiento, duración estimada del soporte nutricional

Alimentación insuficiente Indicación de soporte nutricional

75-50% de las necesidades.

Dieta y consejos

NE - Suplementos Orales

< 50% de las necesidades.

Dieta y consejos

NE por sonda

< 4-6 semanas < 7 días

Nasogástrica o nasoentérica

NP Periférica

> 75% de las necesidades

nutricionales

Dieta normal y consejo nutricional

Nutrición enteral (NE) inviable o insuficiente

Nutrición parenteral

> 4-6 semanas > 7 días

Gastrostomía o yeyunostomía

NP Central

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Tabla III. Recomendaciones dietéticas generales

• Repartir la ingesta en 5-6 tomas en pequeños volúmenes de alto contenido nutricional.

• Evitar la exposición a olores durante la preparación de las comidas, ya que puede producir aversión a los alimentos.

• Evitar que sea el propio paciente el que prepare la comida.

• Cocinar los alimentos de manera sencilla evitando las grasas en exceso, las temperaturas extremas y los alimentos ácidos y muy condimentados.

• Moderar el consumo de grasa animal. Consumir preferentemente pescados y aves.

• Consumir 5 raciones de fruta y verdura al día.

• Siempre que sea posible realizar ejercicio antes de las comidas.

• Beber un mínimo de 2 litros de líquidos al día (agua, infusiones…), preferiblemente fuera de las comidas.

• Evitar dietas restrictivas que limiten la ingesta del paciente.

• Mantener un ambiente tranquilo y relajado a la hora de comer.

Recomendaciones dietéticas generalesLa finalidad de estas recomendaciones es dar una noción de

alimentación saludable, adecuada a las necesidades, prefe-

rencias y sintomatología. Las recomendaciones generales se

recogen en la Tabla III.

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Anorexia

· Aprovechar los momentos del día en que se tenga más apetito para consumir los alimentos con mayor contenido de energía y proteína.

· Utilizar alimentos de alta densidad energética: frutos secos, lácteos enteros, pasta, arroz, frutas deshidratadas… · Enriquecer nutricionalmente los platos y bebidas: huevo duro, frutos secos, queso, leche en polvo. · Aumentar el número de tomas, pero con raciones pequeñas. · Evitar el consumo de alimentos bajos en calorías. · Tomar los líquidos fuera de las comidas.

Náuseas y vómitos

· Realizar comidas con frecuencia, pero de pequeños volúmenes. · Comer despacio. · Tomar preferentemente alimentos templados o fríos: helados, sorbetes de fruta, ensaladas de pasta, arroz o patata. · Tomar alimentos secos: galletas, tostadas, palitos de pan, tostadas, bocadillos. · Consumir alimentos con bajo contenido en grasa y poco condimentados. · Evitar alimentos grasos, muy dulces, ácidos y muy condimentados. · Tomar los líquidos fuera de las comidas. · Las bebidas carbonatadas (agua con gas, refrescos de cola, gaseosa), a pequeños sorbos, pueden facilitar la

digestión. · Tomar las verduras cocidas. · Comer en un ambiente fresco libre de olores. · Después de las comidas mantenerse en posición incorporada.

Mucositis y xerostomía

· Mantener una adecuada higiene bucal. · Derretir en la boca cubitos de hielo o polos de sabores. · Tomar las comidas frías o a temperatura ambiente. · Evitar los alimentos secos y fibrosos (frutos secos, galletas, carne a la plancha…) y los pegajosos (pan de molde, puré,

caramelos…). · Evitar las bebidas alcohólicas y con gas. · Se toleran mejor los alimentos blandos. · Evitar los alimentos ácidos (tomate, limón, kiwi, naranja…) y picantes. · En caso de xerostomía, pueden ser útiles los preparados de saliva artificial.

Recomendaciones específicas para manejar los efectos secundarios del tratamiento oncológicoExisten situaciones en las que la ingesta oral va a estar alte-

rada por los efectos causados por el tratamiento de quimio

y radioterapia. Por ello, es necesario dar recomendaciones

específicas según la sintomatología que presente el paciente

(Tabla IV).

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Tabla IV. Recomendaciones específicas según sintomatología del paciente

Alteraciones del gusto y

olfato

· Sustituir las carnes rojas por otros alimentos proteicos (aves, pescado, huevos, quesos). · Evitar alimentos que desprenden olor fuerte (café, ajo, cebolla, vinagreta, coliflor…). · Para eliminar el sabor metálico o amargo es recomendable hacer enjuagues antes y después de las comidas con té,

zumo de fruta…; así como emplear caramelos o chicles (menta, limón…). · Usar cubiertos de plástico. · Preparar platos templados o fríos, usando técnicas de cocinado que desprendan pocos olores (microondas, vapor,

papillote). · Procurar que sean otras personas las que preparen la comida. · Usar condimentos como la menta, limón, perejil albahaca, tomillo o laurel.

Diarrea

· Evitar alimentos con alto contenido en grasa y fibra insoluble (verdura, fruta con piel, alimentos integrales...). · Ingerir de forma abundante líquidos a pequeños sorbos (agua, infusiones, bebidas de soja, bebidas isotónicas,

caldos desgrasados de arroz, zanahoria…). · Evitar alimentos y líquidos a temperaturas extremas. · Comidas en pequeñas cantidades y con frecuencia. · Tomar alimentos como: manzana rallada, plátano maduro, membrillo, fruta sin piel cocida o en almíbar. · Sustituir la leche y productos lácteos por leche sin lactosa y yogures desnatados. · Evitar el café, chocolate, alcohol, refrescos y condimentos irritantes como la pimienta.

Estreñimiento

· Ingerir cantidad adecuada de líquidos. · Tomar alimentos con alto contenido en fibra (integrales, legumbres, verduras, frutas, frutos secos… · Evitar alimentos astringentes como: membrillo, plátano, té, arroz, manzana, canela… · Realizar ejercicio físico en la medida de lo posible. · Puede ser útil tomar en ayunas zumo de naranja sin colar, café caliente, un vaso de agua tibia o un kiwi.

Disfagia

· Adaptar las texturas según el tipo de disfagia. Puede ser de utilidad los productos de alimentación básica adaptada (ABA). - Disfagia a líquidos: usar aguas gelificadas o espesantes para conseguir la textura necesaria. - Disfagia a sólidos: uso de dietas muy blandas o trituradas.

· Asegurar una postura correcta a la hora de comer. · Fraccionar las ingestas. · Evitar varias texturas en el mismo plato, así como alimentos pegajosos o que se deshacen en la boca.

ALIMENTACIÓN BÁSICA ADAPTADA (ABA)

Cuando con la alimentación tradicional no se puede conseguir

un adecuado aporte de nutrientes vía oral, vía oral o compro-

mete la seguridad, a pesar del consejo dietético, puede ser útil

recurrir a la ABA. La línea ABA incluye una serie de productos

elaborados por la industria farmacéutica que se adaptan a

las necesidades del paciente en cuanto a nutrientes, textura

y sabor, bajo volumen, fáciles y rápidos de preparar, con as-

pecto de plato casero y seguros microbiológicamente.

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La ABA comprende:

• Dietas trituradas de alto valor nutricional: purés (ela-

borados a base de carnes, pescados, aves, huevos y hor-

talizas), cremas de cereales, compotas y postres de frutas.

• Modificadores de texturas: espesantes y aguas gelifi-

cadas.

• Enriquecedores de la dieta: módulos de proteínas, hidra-

tos de carbono, MCT, fibra, vitaminas y minerales.

NUTRICIÓN ENTERAL ORAL O POR SONDA

La nutrición enteral puede definirse como el aporte de una

fórmula enteral a estómago, duodeno o yeyuno, a través de

una sonda o mediante ingesta oral a intervalos regulares.

La localización del tumor a diferentes niveles del aparato

digestivo puede originar, desde problemas para deglutir

como en el cáncer de esófago y cabeza y cuello; hasta obs-

trucciones parciales o totales, fenómenos de malabsorción,

enteropatías y cuadros de “dumping” asociado a resecciones

gástricas. Los tratamientos de quimio y radioterapia añaden,

además, síntomas de mucositis, náuseas, diarreas, así como

disfagia o xerostomía. Todo ello condicionará el tipo de so-

porte nutricional enteral de recomendaciones específicas y

de fórmula a administrar.

Indicaciones del soporte nutricional oral o por sondaSuplementos nutricionales orales

Los suplementos nutricionales orales se definen como aque-

llos preparados nutricionales, completos o no en cuanto a su

composición, que completan una dieta oral insuficiente. Es

decir, cuando el paciente solo es capaz de ingerir el 50-75%

de sus requerimientos con la alimentación habitual o pre-

senta desnutrición.

El papel de enfermería será dar recomendaciones al pacien-

te que faciliten la adherencia al tratamiento prescrito por el

médico, teniendo en cuenta las características organolépti-

cas que mejor se adapten al gusto del paciente.

Nutrición enteral por sonda

Fórmula enteral es toda mezcla definida de nutrientes que,

utilizada como única fuente alimentaría, resulta suficiente

para cubrir los requerimientos nutricionales. La vía enteral

por sonda es de elección cuando, siendo la función digestiva

correcta:

• El paciente ingiera menos del 50% de los requerimientos

durante más de cinco días consecutivos (por ejemplo en

pacientes con cáncer de cabeza y cuello debido a obstruc-

ción del tumor en la vía digestiva, o por mucositis grave

debido a la radioterapia).

• El paciente está con desnutrición moderada a severa, o

en riesgo de desnutrición y sometido a terapias de alto

riesgo.

El papel de enfermería será:

• Administrar la nutrición enteral según prescripción del

médico.

• Asegurar unos adecuados cuidados del paciente y son-

da para evitar posibles complicaciones derivadas de la

nutrición enteral.

• Detectar de forma precoz las posibles complicaciones.

13


• En el caso de pacientes con nutrición enteral domiciliaria,

adiestrar al paciente y/o cuidador en el manejo de dicha

nutrición.

Tipos de fórmulas Generalidades

En la actualidad no existe una fórmula única para todos

los pacientes oncológicos. Sin embargo, por las caracte-

rísticas de estos enfermos podemos recomendar que sean

dietas poliméricas, hipercalóricas e hiperproteicas con

o sin fibra.

Aunque en las guías de ESPEN no se hace mención especial a

la fibra, se debe mencionar que la presencia o no y el tipo de

fibra dependerá de la sintomatología que presente el pa-

ciente. Si el paciente presenta estreñimiento y no presenta

ninguna contraindicación a la toma de fibra, se recomienda

administrar fórmulas con mezcla de fibras (solubles/insolu-

bles) para favorecer la regulación del tránsito intestinal. Si

el paciente, debido al tratamiento antineoplásico que recibe

presenta diarrea, la fibra soluble, por ejemplo, goma guar

parcialmente hidrolizada, ha demostrado ser eficaz en el

tratamiento coadyuvante de la misma. Algunos tipos de fibra

soluble, además, son capaces de estimular la proliferación de

bacterias beneficiosas en detrimento de las perjudiciales, re-

cibiendo el nombre de fibra prebiótica, por ejemplo, los fruc-

tooligosacáridos6.

En la Tabla V se muestra una clasificación de las fórmulas nu-

tricionales, en función de los principales criterios utilizados7.

Tabla V. Clasificación de fórmulas nutricionales 7

Densidad calórica (kcal/mL)Hipocalóricas:

0,5-0,75 kcal/mL.Normocalóricas:

1-1,2 kcal/mL.Hipercalóricas

>1,2 kcal/mL

Contenido proteico (% VCT)Hipoproteicas

<12% VCT

Normoproteicas: 12-18% del VCT

Hiperproteicas >18% del VCT

Osmolaridad (mOsm/L)Isotónicas

<300 mOsm/LModeradamente hipertónicas:

300-470 mOsm/LHipertónicas

>470 mOsm/L

Complejidad del aporte proteico

Elementales o monoméricas: aminoácidos libres.

Oligoméricas; péptidos de cadena corta

Poliméricas: proteínas complejas.

Contenido en grasas (%VCT)Libre

<5% del VCTBaja:

5-20% del VCTEstándar

>20% del VCT

Fibra Sin fibraCon fibra: fermentable (soluble), no fermentable

(insoluble) o mezcla.

VCT: Valor calórico total.

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Fórmulas con nutrientes específicos para el paciente

oncológico

Las fórmulas nutricionales indicadas para el paciente onco-

lógico pueden estar enriquecidas con nutrientes específi-

cos capaces de regular las alteraciones metabólicas de los

pacientes con cáncer y que, en parte, son responsables de la

caquexia tumoral8. Por ello, los suplementos pueden estar

enriquecidos con ácidos grasos poliinsaturados ω-3, ácido

eicosapentaenoico (EPA) y el docosahexaenoico (DHA), ar-

ginina, nucleótidos y glutamina, recibiendo el nombre de nu-

trientes inmunomoduladores.

Fórmulas con ácidos grasos ω-3: EPALos ácidos grasos ω-3 son unos de los nutrientes más estudia-

dos en pacientes oncológicos. El EPA es un ácido graso poliin-

saturado de la familia de los ω-3, abundante en los aceites de

pescado, que puede contribuir a normalizar algunas de las al-

teraciones metabólicas observadas en la patogenia de la ano-

rexia/caquexia tumoral. A nivel experimental, el EPA inhibe

el crecimiento de tumores en animales de experimentación,

tiene un efecto protector sobre el desarrollo y la progresión

de distintos modelos tumorales y actúa como un agente con-

trarregulador de los mediadores de la caquexia9.

La dosis recomendada es > 1,5 g/día y sus efectos más espe-

cíficos van dirigidos a mantener y recuperar la masa magra

en pacientes con cáncer avanzado y pérdida de peso, como en

tumores de páncreas y del aparato digestivo superior, donde

favorecen el aumento de peso y de apetito, mejoran la ca-

lidad de vida y disminuyen la morbilidad postquirúrgica10.

La evidencia de la eficacia del EPA en el tratamiento de la pérdi-

da de peso inducida por el tumor también se ha visto en estudios

de pacientes con cáncer colorrectal, donde se ha descrito que la

ingesta nutricional y el EPA aumenta el peso, el índice de masa

corporal (IMC) y la calidad de vida11. Por ellos las guías ASPEN

2009 recomiendan con un grado B el soporte con ácidos gra-

sos ω-3 en los pacientes oncológicos ya que pueden ayudar

a estabilizar la pérdida de peso progresiva12. Aunque las guías

ESPEN 2016 apoyan el uso del EPA en pacientes sometidos a

quimioterapia con riesgo de pérdida de peso, para estabilizar/

mejorar el apetito, la ingesta, la masa corporal magra y el peso

corporal, con un nivel débil de recomendación y un nivel de evi-

dencia moderado2. Existen otras revisiones10 y estudios poste-

riores a 201013 no incluidos en la revisión, que apoyan el uso del

EPA por los beneficios que muestran en este tipo de pacientes.

Fórmulas con arginina, ácidos grasos ω-3 y nucleótidosEn pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer de cabe-

za y cuello y pacientes sometidos a cirugía mayor por cáncer

gastrointestinal se recomienda el uso perioperatorio de fór-

mulas nutricionales enriquecidas en arginina, ácidos grasos

ω-3, nucleótidos y antioxidantes, independientemente del es-

tado nutricional, ya que su uso se ha asociado a una disminución

de las complicaciones posquirúrgicas y de la estancia hospitala-

ria. Se puede iniciar 5-7 días antes de la intervención quirúrgica

y mantener hasta una semana tras la cirugía14,15.

Fórmulas para situaciones específicas

Si existen problemas concomitantes hay que considerar la

indicación de una fórmula específica para dicha patología/

sintomatología:

• En situaciones de maladigestión/malabsorción o intole-

rancia a las fórmulas poliméricas se recomiendan las fór-

mulas oligoméricas (péptidos, MCT, maltodextrinas).

15


• Si el paciente presenta hiperglucemia debido a los trata-

mientos antineoplásicos o por estrés metabólico, o bien es

un paciente diabético se recomienda fórmulas diabéticas.

• Como se ha indicado en el apartado de generalidades si

el paciente presenta diarrea se recomienda fórmulas con

fibra soluble, por ejemplo: goma guar parcialmente hidro-

lizada (PHGG).

A modo de resumen se propone el algoritmo de la Figura 4.

Consejos para la administraciónSuplementos nutricionales orales

Los suplementos han de administrarse de forma que no dismi-

nuya el apetito del paciente a la hora de las comidas principa-

les, por lo que puede resultar útil tomarlo en tomas intermedias,

como la media mañana, merienda o antes de acostarse. Según

las preferencias del paciente podremos optar por la presen-

tación líquida o polvo y según los problemas de deglución

adecuar la textura de los suplementos añadiendo espesan-

tes comerciales.

Una forma de mejorar la adherencia terapéutica para los pa-

cientes con problemas de saciedad elevada es administrar

suplementos de volumen reducido de 125 mL. O bien, cuan-

do los pacientes presentan requerimientos energéticos muy

aumentados, por ejemplo, en pacientes con cáncer de cabeza

y cuello, se pueden utilizar fórmulas energéticas en 300 mL

que permiten reducir el número de envases a administrar. El

concepto que debe quedar claro es que estas medidas suple-

mentan a la dieta y en ningún caso la sustituyen.

En la Tabla VI se dan consejos para mejorar la tolerancia a la

suplementación oral.

Nutrición enteral por sonda

Dependiendo de la duración de la nutrición artificial y de la

afectación del tubo digestivo se utilizará una vía de adminis-

tración u otra. Si se prevé que la nutrición artificial no se va

a prolongar más de 4-6 semanas, se recomienda como vía

de acceso la sonda nasal (nasogástrica, nasoenteral). En caso

de que se prolongue más allá del periodo anterior, lo que es

frecuente en pacientes oncológicos, se debe utilizar un acce-

so enteral permanente, siendo el más habitual la gastros-

tomía. Esta puede ser quirúrgica, realizada en el momento

de la intervención del tumor, mediante endoscopia (PEG) o

mediante control radiológico.

Como se ha indicado anteriormente, este tipo de acceso

suele ser necesario en los tumores esofágicos y de cabeza y

cuello, bien por la disfagia o por la mucositis secundaria a la

radioterapia, que puede continuar hasta 4 semanas después

de finalizar el tratamiento.

Dado que la nutrición enteral no se considera una medida

extraordinaria, las únicas contraindicaciones que presenta

son aquellas derivadas de patología gastrointestinal, en

las que sea necesario el reposo del tracto digestivo.

NUTRICIÓN PARENTERAL

Su uso estaría indicado para aquellos pacientes malnutridos,

candidatos a tratamiento oncológico activo y en los que la

nutrición enteral esté contraindicada por aparato digestivo

no funcionante: diarrea o malabsorción severas, obstruc-

ción intestinal, perforación intestinal, hemorragia digestiva

intestino corto (cómo única forma de soporte nutricional),

16

Figura 4. Elección de fórmula

FÓRMULA DE ELECCIÓN

¿Existe maldigestión o intestino corto moderado?

CIRUGÍA

DISFAGIA

DIARREA

DIABETES/ HIPERGLUCEMIA

¿Hay patologías/situaciones o síntomas concomitantes al

cáncer susceptibles de un aporte nutricional específico?

¿Existe caquexia tumoral/pérdida involuntaria de peso?

FÓRMULA OLIGOMÉRICA

FÓRMULA POLIMÉRICA ESPECÍFICA RICA EN EPA

FÓRMULA POLIMÉRICA HIPERPROTÉICA HIPERCALÓRICA

FÓRMULA POLIMÉRICA ESPECÍFICA

FÓRMULA POLIMÉRICA

enriquecida en arginina, ac. grasos ω-3, nucleótidos


DIABÉTICA


CON FIBRA PHGG

Suplementos +

espesantes

SÍ

SÍ

SÍ

NO

NO

NO

17


náuseas o vómitos incoercibles, fístula gastrointestinal alta

y de alto débito y otras situaciones en las que sea preciso el

reposo del tracto digestivo.

La nutrición parenteral puede aportarse por vía periféri-

ca, si se emplea como refuerzo de otro tipo de nutrición.

Para soportes nutricionales que se prolonguen más de

una semana, es preferible la utilización de accesos cen-

trales.

Aunque existen fórmulas comerciales, lo ideal es formular la

composición de forma individualizada para adaptarnos a las

necesidades del paciente.

CONCLUSIONES POR TIPO DE PACIENTE

Hemos visto en este módulo la importancia de una instau-

ración precoz del soporte nutricional. A modo de conclu-

siones, se resumirá la intervención nutricional según el tra-

tamiento oncológico que recibe el paciente.

CirugíaEn los pacientes oncológicos, tanto el propio tumor como la

cirugía realizada, pueden interferir en la alimentación normal

del paciente, lo que podría ocasionar cierto grado de desnu-

trición y, como consecuencia, la aparición de complicaciones:

alteración de la cicatrización, fístulas, infecciones, ingresos

prolongados… La actuación irá encaminada a mantener un

Tabla VI. Recomendaciones de consumo de suplementos orales

• Tomar el suplemento fuera de las comidas principales y a pequeños sorbos.

• Elección del sabor que más le guste, u optar por la opción multi sabor para no aborrecerlos.

• Sobre todo, a los de vainilla, se les puede añadir café soluble, cacao en polvo o canela para darle un toque diferente.

• Pueden emplearse en combinación con otros alimentos o en la preparación de platos: postres, batidos, cremas…

• Adaptar la textura del suplemento a las necesidades del paciente.

• Pueden tomarse fríos, en forma de helados o templados, sin que por ello e modifique su sabor o composición, pero se debe evitar someterlos a altas temperaturas.

18

estado nutricional óptimo tanto pre como postoperato-

riamente y, siempre que sea posible, es preferible usar la vía

enteral frente a la parenteral.

• Preoperatoriamente, el soporte nutricional está indica-

do en pacientes normonutridos en los que se prevé que

no van a ingerir alimentos o su ingesta es inferior al 50-

60% de los requerimientos en al menos los 7 días previos

a la cirugía y en pacientes gravemente desnutridos du-

rante al menos los 10 días previos, aunque esto ocasione

una demora de la cirugía.

• En el postoperatorio, el soporte nutricional está indicado

en pacientes con alto grado de desnutrición, normonutri-

dos que no van a alcanzar una adecuada ingesta de nutrien-

tes vía oral hasta al menos pasados 7-10 días de la cirugía

y en pacientes intervenidos de cáncer de cabeza y cuello,

cirugía mayor abdominal o tracto gastrointestinal alto.

En el caso de utilizar fórmulas con inmunonutrientes, dicho

soporte debería iniciarse unos 5-7 días previos a la cirugía y

mantenerlo hasta pasados al menos otros 5-7 días después

de la cirugía.

QuimioterapiaLa quimioterapia en pacientes oncológicos puede suponer

un alto riesgo nutricional debido a los efectos secundarios

de la misma, unido a otros factores como la edad, el estado

general del paciente o la existencia de otros tratamientos

concurrentes o previos.

Los efectos adversos pueden ser muy variados: náuseas,

vómitos, alteraciones del gusto y el olfato, dolor abdominal,

diarrea, estreñimiento, íleo,… y la severidad de los mismos

dependerá del tipo de citostáticos empleados, dosis, número

de ciclos y respuesta individual.

El consejo dietético irá encaminado a aliviar o solucionar

todos estos síntomas que, con frecuencia, impiden una

alimentación adecuada en los pacientes. En el caso de pre-

cisar soporte de nutrición artificial, contemplar la vía y la

fórmula más adecuadas a la sintomatología que muestra el

paciente.

RadioterapiaLos efectos secundarios del tratamiento con radioterapia

varían en función de la localización del tumor, la dosis sumi-

nistrada y la duración del mismo; así como de la existencia de

otros tratamientos oncológicos concurrentes o previos. Los

tumores tratados con radioterapia que van a tener mayor re-

percusión en la nutrición son los de cabeza y cuello, tracto

digestivo y torácicos.

Los efectos secundarios pueden manifestarse en fases tem-

pranas o de forma tardía y la sintomatología irá en función de

la zona radiada:

• Cabeza y cuello: mucositis, disfagia, xerostomía, esofagitis.

• Abdomen: náuseas y vómitos, gastritis, diarrea, anorexia,

obstrucción intestinal.

• Pélvica: dolor abdominal, diarrea.

Al igual que en la quimioterapia, las recomendaciones nutri-

cionales pueden ayudar a evitar o aliviar dichos síntomas

y el soporte de nutrición artificial debe adaptarse a las ne-

cesidades del paciente en cuanto a vía de administración y

fórmula más adecuada.

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