renal vasculitis

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Health & Medicine

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  • LES VASCULARITES RENALES01 juin 2008Service de mdecine interne Hpital Habib thameur

  • INTRODUCTIONLes vascularites systmiques primitives sont un groupe de maladies inflammatoires dtiologies inconnues et gnralement fatales si non traites.Harmonisation de la classification lors des dernires annes.Urgence diagnostic et thrapeutiqueLe traitement actuel permet de sauver des organes et des vies.Mais: La mortalit et le passage au stade dIRCT sont leves rechutes > 50 % et toxicit mdicamenteuse importante.

  • Classification des vascularites Classification de Chapel Hill tablie en 1993

    Elle se base sur la taille des plus petits vaisseaux impliqus.

  • Nouvelle entit..Vascularites systmiques associes aux ANCA AASV ANCA associated systemic vasculitides :Granulomatose de Wegener (GW)Polyangite microscopique (PAM)Syndrome de Churg et StraussVascularites limites au rein.

    AD Booth Nephrol Dial Transpl Juin 2004

  • Priartrite noueuseInflammation ncrosante des artrioles de petit et de moyen calibre sans glomrulonphrite, sans capillarite pulmonaire ou une atteinte des artrioles, capillaires ou veinules.

  • Artriographie rnale dans un cas de PAN montrant des microanvrysmes

  • La granulomatose de WegenerEst caractrise par un granulome inflammatoire cellules gantes des voies ariennes ou de linterstitium rnal.Cependant le diagnostic est souvent pos en labsence de granulome sur certains signes cliniques particulirement vocateurs.

  • La polyangite microscopiqueVascularite sans granulome, ni asthme, ni osinophilie, Parfois limite au rein: GN pauci-immune.Existence parfois dartrites ncrosantes des artrioles de petit et moyen calibre.GN ncrosante Capillarite pulmonaire

  • Syndrome de Churg et StraussInflammation granulomateuse et riche en osinophiles de lappareil respiratoire.Vascularite ncrosante atteignant les vaisseaux de petit et moyen calibre.Hyperosinophilie (> 1,5 109/l)Gnralement associ un asthme.

  • Distinction avec les autres vascularites

    PANMPAGWSCSSymptmes systmiques ++++ANCA-+++Granulome ncrosant--++Asthme et osinophilie---+

  • Quelques remarques..Le terme de vascularite limite au rein ou GNRP idiopathique se rapporte une GN ncrosante focale isole rsultant dune vascularite touchant uniquement les petits vaisseaux du rein.Les causes secondaires des vascularites incluent la PAR et le LES

  • EPIDEMIOLOGIE

  • Caractristiques dmographiques de 807 patients avec vascularites

  • Epidmiologie des Vascularites rnales (1)Incidence des vascularites primitives : 7-15 nouveaux cas/M/anLes vascularites des petits Vx: les plus frquentes.La vascularite rnale: la manifestation svre la plus commune des AASVSurvient dans 50 % la dcouverte de la vascularite et dans 70 85 % au cours de lvolution. AASV: cause majeure des AASV dans 80 % des cas et responsables de 5 % des patients en IRCT.

  • Age avanc : 65-74 ansRace caucasienneSaison: hiverExposition mdicamenteuse: propylthiouracil, penicillamine, hydralazine (AASV)Facteur gntique

  • Taux de survie cumul : 82 % 1 an et 76 % 5 ansIRCT: 28 %Au moins une rechute est observe dans 34 % des cas dans un dlai moyen de 13 mois aprs le diagnostic.

    Epidmiologie des Vascularites rnales (2)

  • Cas familiaux de vascularites systmiques (Wegener)

  • Cas familiaux de vascularites systmiques (PAM)

  • Cas familiaux de vascularites systmiques sujets non apparents

  • PATHOGENIE DES VASCULARITES RENALES(AASV)

  • ANCAGranulomatose de Wegener85 %Polyangite microscopique70 %Syndrome de Churg et strauss75 %Priartrite noueuse Hpatite B positive11 % Hpatite B ngative 20 %Maladie de Kawasaki23 %

  • Les ANCA sont gnralement des IgG mais parfois des IgM la phase aigu de la maladie Dirigs contre des protines contenues dans les granules des PN Les 2 principales spcificits antigniques reconnues par les ANCA

    Protinase 3 Myloperoxidase (MPO)

  • Protinase 3 Poids molculaire: 29 kDDans les granules primaires des granulocytes et des monocytesHomologie avec les lastases et la cathepsin GInduit un emphysme chez les hamsters Bactriostatique.Marqueur de la diffrentiation des myloblastesNeutralise par l 1 antitrypsine

  • C-ANCAFluorescence cytoplasmique granuleuse sur les neutrophiles fixs lAlcool

  • Myloperoxidase Poids molculaire: 140 kD

    Gnratrice dacide hypochlorique partir de H2O2 et du chlore

    Bactriostatique

    Inhibiteur naturel: ceruloplasmine

  • P-ANCAFluorescence prinuclaire en raison de la redistribution de leur cible antignique autour du noyau aprs fixation lalcool

  • Il nexiste pas de corrlation parfaite entre spcificit Ag et expression clinique de la maladie Toutefois: la plupart des patients prsentant une GW ont des AC antiPR3 alors quune proportion plus importante des patients prsentant une MPA ou une GNEC idiopathique a des AC anti MPO

  • PR3 circulante dans les vascularites systmiques

    *La spcificit des ANCA pour les vascularites systmiques approche 99 %

  • Expression de mPR3: Risque de Wegener%% de neutrophiles avec mPR3 Schreiber JASN 2005, 16: 2216-24

  • Relation mPR3 et rechute de vascularite Rarok, JASN 2002; 13: 2232

    Expression de PR3 membranaireFaibleMoyenneForteRechute= 062 %32 %35 %Rechute 138 %68 %65 %

    *Une ascension des Taux dANCA prcde gnralement la rechute clinique et les patients sans ANCA dtectable ne prsentent en principe pas de rechute

  • Relation mPR3 et rechute de vascularite

    Rarok, JASN 2002; 13: 2232

  • Priming des neutrophiles par des cytokines inflammatoires translocation des Ag cibles des ANCA la surface des cellules Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

  • Stimulation par les ANCA des PN Jennette, Lab Invest 1994; 70: 135

  • Production de radicaux libres doxygne et dgranulation denzymes protolytiquesJennette, Lab Invest 1994; 70: 135

  • Lsions des cellules endothlialesJennette, Lab Invest 1994; 70: 135

  • Le niveau dexpression des Ag cibles la surface des PN pourrait constituer un facteur de risque de la maladieJennette, Lab Invest 1994; 70: 135

  • MaisLa cause de lapparition des ANCA reste souvent inconnue ????

  • Trouble de la balance protase/antiprotaseHubbard Am J Med 1988; 84 (6A):52

  • Les manifestations rnalesGNRP avec une dgradation en quelques semaines de la fonction rnale: oligo-anurie et dpt urinaire actif Hmaturie parfois macroscopique Protinurie rarement nphrotique.LHTA prsente dans 50 % des cas surtout dans les formes svres.

  • Glomrulonphrites avec ANCAGW, MPA, SCSSeules les 2 premires sont associes des GNRP

  • URGENCE PONCTION BIOPSIE RENALE +

    TESTS SEROLOGIQUES (ANCA)

    *Ce tableau doit conduire effectuer une PBR mais aussi une enqute srologique avec en particulier la recherche dANCA qui permet dorienter rapidement le diagnostic. Certains patients prsentent toutefois une installation insidieuse de la maladie avec des pousses successives pouvant passer inaperues

  • Ponction biopsie rnale Glomrulonphrite ncrosante segmentaire et focale Dans les formes actives volues: les lsions diffuses (tous les glomrules).Il peut sy ajouter une prolifration extracapillaire et la formation de croissants dans la capsule de BowmanDes lsions dge diffrent peuvent tre observes : coexistence de modifications inflammatoires rcentes et de lsions chroniques. IF: pas de dpts dIg et de composants du complment.

  • Les stades de formation du croissantLa lsion initiale est la formation de trous dans la membrane basale des capillaires glomrulaires. Ceux-ci sont secondaires lactivation et au recrutement des leucocytes circulants qui vont adhrer aux cellules endothliales des capillaires glomrulaires et librer des protases capables de dgrader la membrane basale.Les perforations de la MBG vont permettre le passage de molcules solubles (cytokines, fibrinogne, ) et des cellules circulantes dans la chambre urinaire, ce qui va induire une prolifration des cellules pithliales paritales (cellules bordant la capsule de Bowman) avec formation de croissants

  • Stade initial de la constitution du croissant

    *Croissant un stade prcoce. A. Coloration deJones ( 250) : rupture des basales capillaires (flche), irruptionde fibrine dans lespace urinaire (double flche). B. Colorationau trichrome ( 250) : multiplication des cellules pithlialesparitales mles de la fibrine (flche), afflux de leucocytes (double flche).

  • Croissant segmentaire floride

    *Figure 2 Croissant segmentaire floride, coloration au trichrome( 160). En priphrie, importante prolifration pithlialemle quelques leucocytes ; en surface, abondantrseau fibrineux. Le flocculus est refoul par ce croissant.

  • Flocculus dtruit par un croissant circonfrentiel

    *Le passage de fibrinogne dans lespace urinaire est responsable de la prsence de plaques de fibrine, qui sont visibles en I.F des biopsies rnales et qui sont trs caractristiques. i.Le passage des GR est lorigine dune hmaturie qui est pratiquement constante au cours de ces affections.Figure 3 Flocculus dtruit par un croissant circonfrentiel ;coloration au trichrome ( 160).

  • Croissant semi-circonfrentiel FibreuxFibro-cellulaire

    *Dans un 3me temps: les cellules pithliales sorganisent, produisent des protines de la matrice extra-cellulaire et lvolution se fait vers lorganisation fibreuse du croissant.Croissant semi-circonfrentiel fibrocellulaire droite e